Insuficiencia arterial cronica y aguda

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aspectos anatomicos fisiopatologicos , Dx y Tx.

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Insuficiencia arterial cronica y aguda

  1. 1. Insuficiencia Arterial Aguda.
  2. 2. Insuficiencia Arterial Aguda INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA. Se puede ocasionar por la formación local Es la interrupción brusca del de un trombo, la migración de un flujo sanguíneo en el territorio émbolo, o la aparición de un de una arteria. Sx. Compartimental. Se produce con mayor frecuencia a nivel da las extremidades inferiores. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  3. 3. Insuficiencia Arterial Aguda
  4. 4. Insuficiencia Arterial Aguda ETIOLOGÍA. Émbolos. La oclusión arterial aguda de miembros inferiores se debe a Trombosis. •Arterioespasmos •Traumatismos. •Aneurisma de aorta disecante. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  5. 5. Insuficiencia Arterial Aguda ÉMBOLOS  Cuando las arterias están sanas los émbolos suelen detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis relativas como el conducto de Hunter.  Si las arterias se hallan afectadas por una patología (arteriosclerosis), estos se pueden detener a cualquier nivel. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  6. 6. Insuficiencia Arterial Aguda  Los émbolos más frecuentes que pueden producir una oclusión arterial aguda de miembros inferiores son: 1. Émbolos cardiacos. 2. Ateroémbolos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  7. 7. Insuficiencia Arterial Aguda 1.- Embolos cardiacos:  El corazón es la primera fuente de producción de embolos.  Suelen medir más de 5 mm de diámetro, por lo que se alojan en vasos de diámetro grande como la arteria femoral común. Fibrilación auricular. Su origen se debe a: Infarto del miocardio. Afección valvular Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  8. 8. Insuficiencia Arterial Aguda 2.- Ateroémbolos:  Tiene un tamaño de menos de 5 mm de diámetro por lo que se alojan en vasos de diámetro pequeño como ramas de las arterias digitales que se desprenden de una placa ateroesclerotica o de un trombo proximal. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  9. 9. Insuficiencia Arterial Aguda TROMBOSIS  Casi siempre se producen por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arteriosclerótica.  La formación de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos: Estenosis arterial severa. Hiperviscosidad Hipercoagulabilidad. Bajo gasto cardiaco. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  10. 10. Insuficiencia Arterial Aguda FISIOPATOLOGIA ATEROGENIA
  11. 11. Insuficiencia Arterial Aguda FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos Agregación Células plaquetaria espumosas Alteración de la intima Productos Daño FASE II macrófagos tóxicos endotelial Células de musculo liso Adhesión Lesión plaquetaria fibrosa de la Placas colágeno intima fibrolipidas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  12. 12. Insuficiencia Arterial Aguda Proliferación FASE III Alteraciones en celular de musculo la placa liso Exposición de Aumento del Formación fibrillas de deposito de del trombo colágeno plaquetas Favorece el deposito continuo Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  13. 13. Insuficiencia Arterial AgudaTROMBOGENIA Es la interacción entre 3 vías: coagulación, deposito de plaquetas y trombolisis PROTROMBINA Forma intrínseca Factor XII activa XI X TROMBINA Colágeno, tripsina, endotoxina fibrinopeptido A fibrina COAGULACION Células extrínseca endoteliales tromboplastina dañadas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  14. 14. Insuficiencia Arterial Aguda Daño Glucoproteínas Adherencia de Pared endotelial de adherencia plaquetas vascular Fibronectina, colágeno Libera ac. Araquidonico DEPOSITO DE PLAQUETAS Fosfolipidos Activación de de membrana Prostaglandinas plaquetas G2 y H2 Fibronectina fibrinogeno Enzima ciclooxigenasa Factores 4 de plaquetas Tromboxano A2 Migración de Liberación gránulos a Reacción de del membrana liberación contenido celular Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  15. 15. Insuficiencia Arterial Aguda FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos Agregación Células plaquetaria espumosas Alteración de la intima Productos Daño FASE II macrófagos tóxicos endotelial Células de musculo liso Adhesión Lesión plaquetaria fibrosa de la Placas colágeno intima fibrolipidas Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y
  16. 16. Insuficiencia Arterial Aguda SIGNOS Y SÍNTOMAS  Dolor (Pain).  Parálisis: Por necrosis de músculo estriado  Parestesia: Indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  17. 17. Insuficiencia Arterial Aguda  Palidez: Por la reducción del flujo sanguíneo en una extremidad.  Ausencia de pulso: Indica una oclusión arterial, al examinar todos los pulsos de una extremidad, nos puede ayudar a encontrar la altura de la obstrucción.  Poiquilotermia: La piel moteada que no empalidece a la presión digital nos indica isquemia irreversible y se debe a extravasación de sangre a la dermis por los capilares rotos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  18. 18. Insuficiencia Arterial Aguda DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES VASCULARES TROMBOSIS EMBOLIAS DOPPLER BASAL Disminución o ausencia del Disminución o ausencia del •Sector previo a lesión. reflujo diastólico. reflujo diastólico. •Nivel lesión. Ausencia de flujo. Ausencia de flujo. •Sector distal a lesión. Puede o no existir señal testigo, Ausencia de señal. no hay reflujo diastólico. PRESIONES SEGMENTARIAS Disminución o ausencia, puede Disminución o ausencia. •Sector distal a lesión. ser normal. COLATERALIDAD Suele estar desarrollada Ausente. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  19. 19. Insuficiencia Arterial Aguda  El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnóstico correcto del nivel lesional. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  20. 20. Insuficiencia Arterial Aguda Dx.  La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremidad contralateral; favorecen el diagnóstico de trombosis aguda.  Los factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial, etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de claudicación intermitente orientan hacia un proceso trombótico.  La hiperpulsatilidad poplítea en alguna de las extremidades sugiere un aneurisma poplíteo causante, por su trombosis o capacidad embólica, del cuadro isquémico. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  21. 21. Insuficiencia Arterial Aguda  La localización de la obstrucción es indispensable, para el tratamiento.  La extensión de la zona isquémica no siempre guarda relación con el nivel de la obstrucción vascular, puesto que depende en gran parte de la circulación colateral. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  22. 22. Insuficiencia Arterial Aguda TRATAMIENTO.  En embolia arterial la embolectomia inmediata es el Tx. de elección en casi todos los casos tempranos de embolia en las extremidades.  En la trombosis aguda, si no existe necrosis tisular, se intenta la terapeutica trombolitica, mediante estreptocinasa, urocinasa o activador tisular del plasminogeno Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  23. 23. Insuficiencia Arterial Aguda  Se coloca un catéter proximal a la oclusión, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnóstico.  El catéter debe insertarse dentro del trombo para que el tratamiento sea efectivo.  Durante las primeras 4 horas se administra 4.000 UI/min de urocinasa, seguida de una dosis mas pequeña de 2000UI/min de urocinasa hasta por 48 horas. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  24. 24. Insuficiencia Arterial Aguda  Los arteriogramas se repiten a intervalos regulares para establecer la eficiencia de la lísis del coagulo.  El tratamiento se suspende antes de 48 horas si la lísis es satisfactoria. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  25. 25. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología yCirugía Vascular del Centro MédicoNacional "La Raza"Revista Dolor Clínica yTerapia Revista Dolor Clínica y TerapiaVol. VI/ Num. 1/ 2009
  26. 26. Insuficiencia arterial crónica ConceptoLa obstrucción arterial periférica se caracteriza por lainterrupción del flujo sanguíneo a un determinadoterritorio del organismo como consecuencia de laoclusión crónica de la arteria. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  27. 27. Insuficiencia Arterial Crónica EpidemiologíaPresente en 3-10% de la población mundial•>70 años en el 15-20%–4 veces mas frecuente enhombres•Incidencia anual 2% en >65años•Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10años Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  28. 28. Insuficiencia Arterial Crónica EtiologíaEn los miembros inferiores, el 90-95% de los casos deisquemia crónica, son secundarios a patología arterialde tipo obstructivo y entre estos, las arteriopatíasdegenerativas serán la causa en un 90-95% de loscasos .El otro 5-10% de los casos de isquemia crónica sondebidos a:- arteriopatías inflamatorias.- Cuadros de isquemia aguda compensados,secundarios a trombosis, embolias o traumatismosarteriales previos, no lo suficientemente graves comopara ocasionar una necrosis tisular, aunque siproduzcan una pérdida temporal de la función.
  29. 29. Insuficiencia arterial crónica FisiopatologíaEn los casos de obstrucción arterial crónica el dolorse manifiesta durante el reposo, es de tipo urentey se exacerba con la elevación del miembro debidoa la disminución del flujo arterial. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  30. 30. Insuficiencia arterial crónica FisiopatologíaGeneralmente hay otros trastornos que acompañana este síntoma, como disminución de los pulsosperiféricos, alteraciones tróficas de piel y susanexos, hipotrofia muscular y úlceras crónicas dedifícil cicatrización localizadas en el área afectada yocasionadas por traumatismos mínimos. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  31. 31. Insuficiencia arterial crónica Fisiopatología La trombosis presupone la afectación crónica de la pared arterial (ateroesclerosis) y precipita la oclusión insitu por un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gastocardiaco, desprendimiento de placa de ateroma, eventos traumáticos incluyendo las iatrogénicas y algunas vasculitis como tromboangeítis obliterante, LES (lupuseritematoso sistémico), poliarteritis o SAAF (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos). Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  32. 32. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro ClínicoLa insuficiencia arterial crónica se manifiesta con:–claudicación intermitente (enfermedad de losmirones sentados)•Frio, anemia, caminar en subida–isquemia crítica de una extremidad–insuficiencia arterial aguda.
  33. 33. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro Clínico•Claudicación intermitente–Estimar “altura del dolor”•Estimar distancia deambulando•<aporte de O2•Metabolismo aerobio---->metabolismo anaerobio•Formación de acido láctico
  34. 34. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro ClínicoIsquemia critica de una extremidad–Se define como la presencia de dolor en reposo queno cede a la administración de analgésicos, úlcera queno cicatriza después de 2 semanas de tratamiento eITB <.40.
  35. 35. Insuficiencia Arterial Crónica Cuadro ClínicoHallazgos en la exploración física:–Piel más delgada–Pelos y uñas crecen más lentos–Llenado capilar lento–Extremidad fría.–Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidezextrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto dela vasodilatación compensatoria.–Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos oestán disminuidos–Disminuye la presión sistólica en el tobillo
  36. 36. Insuficiencia arterial crónica DiagnósticoSe realiza con base en los hallazgos clínicos; sutopografía es fácilmente localizable y se guía por laidentificación sistematizada de los pulsosarteriales. Resulta indispensable pensar en laentidad para establecer un diagnóstico depresunción, el cual se puede confirmar medianteexámenes complementarios. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  37. 37. Insuficiencia arterial crónica DiagnósticoÍndice tobillo-brazo. Se determina dividiendo latensión arterial sistólica del tobillo entre la tensiónarterial sistólica del brazo; resulta normal larelación 1:1. Un índice de 0.9 o menos indicaobstrucción y 0.5 o menos sugiere obstrucción demúltiples sitios arteriales. Un índice menor a 0.26traduce un compromiso arterial severo. Lacalcificación de vasos medianos es común enpacientes diabéticos, lo que se manifiesta como Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología yíndices tobillo-brazo iguales o superiores a 1.2-1.3. Cirugía Vascular del Centro MédicoEn estos casos se utiliza la presión NacionalRevistasistólicay Terapia y arterial Dolor Clínica Clínica Terapia "La Raza"Revista Dolordel dedo del pie, cuyo valor normal es mayor a 0.6. Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  38. 38. Óscar Rodríguez, Servicio deAngiología y Cirugía Vascular delCentro Médico Nacional "LaRaza"Revista Dolor Clínica yTerapia Revista Dolor Clínica yTerapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  39. 39. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológicoDoppler color y ultrasonografíaduplex. Permiten medir los vasos y la velocidaddel flujo sanguíneo, estableciendo a través decriterios estandarizados el diagnóstico deenfermedad vascular periférica. Los lechosvasculares tienen formas típicas que al alterarseindican obstrucción. La utilización del flujo-colorsirve para evaluar la oclusión arterial subtotal yaneurismas de vasos tortuosos, determinando laVascular del Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugíadirección del flujo y la localización deCentro Médico Nacional "La las áreas de Raza"Revista Dolor Clínica yestenosis. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  40. 40. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológicoResonancia magnética y arteriografía. Tantouna como otra constituyen técnicas ampliamenteusadas para la evaluación de los vasos sanguíneos.La resonancia magnética es particularmente útil enel diagnóstico de aneurisma, ya que muestra lamorfología de la pared del vaso; sus limitacionesson el alto costo económico, la claustrofobia y laposición en la que debe permanecer el paciente. Laarteriografía es el procedimiento que provee lainformación más útil para el diagnóstico de Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular delenfermedad vascular, pues puede distinguir entre "La Centro Médico Nacional Raza"Revista Dolor Clínica ytrombos y émbolos. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  41. 41. Insuficiencia arterial crónica Diagnóstico radiológicoUltrasonido intravascular (IVUS). A través delultrasonido de alta frecuencia e imágenescomputarizadas permite la reconstruccióntridimensional de los vasos y la evaluación de sumorfología. Es ampliamente utilizado en lasintervenciones vasculares coronarias y periféricas. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  42. 42. Insuficiencia arterial crónica TratamientoConservador. Consiste en la modificación delestilo de vida y la reducción de los factores deriesgo: suspender el tabaquismo, cambio en loshábitos alimentarios, marcha metódica progresiva,control de hiperlipidemia. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  43. 43. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento• Terapia antitrombótica. De acuerdo con laSexta Conferencia Americana de TerapiaAntitrombótica, el paciente con arteriopatíaobstructiva aguda debe recibir en forma inmediataheparina por vía intravenosa, seguida de unainfusión continua. La anticoagulación previene laprogresión del trombo e inhibe la trombosis distalpor hipoperfusión y estasis en el sistema arterial yvenoso. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  44. 44. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento• Antiplaquetarios. Tanto el ácido acetilsalicílico(75 a 325 mg/d) –ticlopidina– como el clopidogrelactúan en la prevención de la enfermedad y sonútiles en la terapia posquirúrgica.• Cilostazol. Actúa como vasodilatador arterial,impidiendo la agregación plaquetaria. Estudiosrecientes han demostrado su eficacia al permitir alos pacientes aumentar las distancias de ladeambulación antes de presentar claudicación. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  45. 45. Insuficiencia arterial crónica Tratamiento• Terapia génica. El campo de la genéticamolecular puede modificar factores de riesgo talescomo la hiperlipidemia o la hiperhomocistinemia,además de ofrecer técnicas que promueven laangiogénesis terapéutica. La transferencia directade ADN con factores de crecimiento a través deinyecciones intramusculares derivan en eldesarrollo de vasos de neoformación y circulacióncolateral en extremidades con arteriascrónicamente obstruidas. Las úlceras isquémicasde cuatro a siete miembros sanaronfavorablemente y se pudo evitar la amputación en de Angiología y Óscar Rodríguez, Servicio Cirugía Vascular del Centro Médicotres de estos paciente luego del tratamientoRaza"Revista Dolor Clínica y Nacional "La con Terapia Revista Dolor Clínica y TerapiaADN. Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  46. 46. Insuficiencia arterial crónica TratamientoTratamiento quirúrgico• Trombectomía o embolectomía con el catéter debalón según Fogarty• Fasciotomía para prevenir el síndromecompartimental.• Bypass: salva un segmento arterial ocluidomediante una reconstrucción arterial a través deun injerto vascular.• Tromboendarectomía: consiste en la eliminacióndel trombo después de la apertura de la arteriajunto con la íntima de la misma. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y• Amputación: en miembros no viables con Raza"Revista Dolor Clínica y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "Laobstrucción irreversible. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  47. 47. Insuficiencia arterial crónica TratamientoTerapia endovascular. El campo de la cirugíavascular no escapa al advenimiento de las técnicasde mínima invasión, pues se realizan angioplastiascon balón, crioterapia, aterectomía intravascular ycolocación de stent vascular para prevenirreestenosis. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
  48. 48. BIBLIOGRAFIA. Schwartz .S, et al ; PRINCIPIOS DE CIRUGÍA: Séptima edición , Vol I, pp; 1017-1024; McGraw – Hill Interamericana; 2000. Veith .F, Hobson .R, Williams .R, Wilson .S; VASCULAR SURGERY PRINCIPLES AND PRACTICE: Second Edition, McGraw-Hill; 1994. De Cecil; Tratado de medicina interna:decimo quinta edición, vol. II; Editorial interamericana, 1983. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009

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