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Dossier: Migration & Gesundheit

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Die Migrationserfahrung ist für viele MigrantInnen ein einschneidendes Erlebnis und unabhängig von den Ursachen und der Motivation einer der prägendsten Lebensabschnitte in ihrer Biografie. Das …

Die Migrationserfahrung ist für viele MigrantInnen ein einschneidendes Erlebnis und unabhängig von den Ursachen und der Motivation einer der prägendsten Lebensabschnitte in ihrer Biografie. Das Verlassen der Heimat und das Ankommen in einer neuen Gesellschaft erfordern oft die Überwindung vorgegebener Barrieren und die emotionale Bewältigung von neuen Herausforderungen. Die Verarbeitung der damit verbundenen Trauer- und Loslöseprozesse verlangt von ihnen viel Kraft und hat entsprechend Einfluss auf ihre körperliche, emotionale und psychische Gesundheit.

Neben der Verarbeitung der Migrationserfahrungen sind weitere Faktoren wie die sozio-ökonomische Position, die ethnisch-kulturellen und geschlechtsspezifischen Einstellungen und Erfahrungen wichtig für ihre Gesundheit. Denn die Erfahrungen von sozialer Ungleichheit, Ungerechtigkeit, Rassismus und Diskriminierung greifen in den körperlichen und seelischen Nahbereich des Menschen ein und beschränken seine Möglichkeiten zur individuellen Lebensgestaltung und gesellschaftlichen Partizipation.

Gesundheit und der gleichberechtigte Zugang zum Gesundheitssystem sind entscheidende Schlüssel für gesellschaftliche Inklusion. Bereits 1946 wurde das Recht auf höchstmögliche körperliche und geistige Gesundheit sowie auf Zugang zu medizinischer Versorgung als individuelles Menschenrecht anerkannt. Eine Gesellschaft, die sich für die gesellschaftliche Inklusion und Teilhabe aller BürgerInnen, auch der Minderheiten, entscheidet, hat diese menschenrechtlichen Standards bei der Gesundheitsversorgung der MigrantInnen (unabhängig von ihrem aufenthaltsrechtlichen Status) einzuhalten.

Gleichberechtigter Zugang zum Gesundheitssystem bedeutet vor allem eine Gewährleistung des allgemeinen Standards, aber auch eine adäquate Versorgung, die eine interkulturell kompetente Betreuung gewährleistet. Um dies zu erreichen und das Verständnis für die besonderen Bedürfnisse der PatientInnen aus anderen Kulturkreisen zu entwickeln, ist die interkulturelle Sensibilisierung des Fachpersonals im Gesundheitswesen unerlässlich. Zur interkulturellen Öffnung des Systems gehören auch die Entwicklung zielgruppenspezifischer Angebote sowie die verstärkte Einbeziehung von Fachkräften mit Migrationserfahrung.

In diesem Dossier werden die Belastungs- und Risikofaktoren, die die Gesundheit von MigrantInnen beeinflussen sowie die besonderen Bedürfnisse und die Versorgungssituation verschiedener in Deutschland lebender MigrantInnengruppen analysiert. Besonderer Schwerpunkt wird auf das Selbstverständnis der trans- bzw. interkulturellen Psychiatrie und Psychologie gelegt, die im Umgang mit psychisch Kranken aus anderen Kulturkreisen besonders herausgefordert sind. Schließlich werden Projekte der Gesundheitsförderung und -prävention für Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund vorgestellt.


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  • 1. Info zum Bildschirmlesen Migration & Gesundheit DOSSIER
  • 2. Impressum Herausgeber Heinrich-Böll-Stiftung Schumannstraße 8 10117 Berlin www.boell.de Das Online-Dossier wurde veröffentlicht auf www.migration-boell.de im April 2009. Direktlink: http://www.migration-boell.de/web/integration/47_2075.asp V.i.S.d.P. Olga Drossou, MID-Redaktion, Heinrich-Böll-Stiftung Redaktion: Dr. Martha Escalona-Zerpa Dr. Martha Escalona Zerpa wurde 1993 an der Humboldt Universität zu Berlin im Bereich der Kreativitätspsychologie promoviert. 2004 gewann sie den „ISA-Innovationspreis“ für das Partizipationsprojekt für Kinder- und Jugendliche „Das Berliner Stadtforum“, 2006 führte sie als wissenschaftliche Stipendiatin im Rahmen eines Frauenförderungsprogramms der Humboldt Universität zu Berlin eine qualitative empirische Studie zum Thema „Sexuelle Diversität, lesbische Identität und Migration“ durch. Sie arbeitet als selbständige Journalistin, freiberufliche Trainerin und Referentin in der Erwachsenenbildung Titelbild: Ipek Mursaloglu (Istanbul) Das gesamte Dossier und die einzelnen Beiträge stehen unter einer Creative Commons Lizenz. Sie dürfen verbreitet, vervielfältigt oder öffentlich zugänglich gemacht werden unter folgenden Bedingungen: • Namensnennung – Sie müssen den Namen des Autors/der Autorin und des Rechteinhabers (Heinrich- Böll-Stiftung) sowie die URL des Werks (Direktlink) nennen. • Keine kommerzielle Nutzung - Dieses Werk darf nicht für kommerzielle Zwecke verwendet werden. • Keine Bearbeitung - Dieses Werk darf nicht bearbeitet, abgewandelt oder in anderer Weise verändert werden. Abweichungen von diesen Bedingungen bedürfen der Genehmigung des Rechteinhabers. Lesen Sie den ausführlichen Lizenzvertrag unter http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/3.0/de/legalcode This project has been funded with support from the European Commission. This publication reflects the views only of the authors, and the Commission cannot be held responsible for any use which may be made of the information contained therein. DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 3. Inhalt Vorwort 4 I Risiken, Bedürfnisse & Gesundheitsversorgung 5 NIVEDITA PRASAD Gewalt und Rassismus als Risikofaktoren für die Gesundheit von Migrantinnen 6 GABRIELE DENNERT Gesundheit und Gesundheitsversorgung lesbischer und schwuler MigrantInnen in Deutschland 10 JOSEPHINE JENSSEN UND ELÈNE MISBACH Gesundheitsversorgung Illegalisierter. Integration in die Regelversorgung statt Entwicklung weiterer Parallelsysteme 15 ROSALINE M’BAYO Die Gesundheitsversorgung afrikanischer MigrantInnen Über die Arbeit von Afrikaherz 18 FEYZA PALECEK Ältere Migrantinnen - Soziale Lage und Gesundheit 22 II Seelische Gesundheit & interkulturelle Psychologie/Psychiatrie 26 WIELANT MACHLEIDT Interkulturelle Psychiatrie/Psychotherapie und Integration psychisch kranker MigrantInnen 27 ISAAC BERMEJO UND ALESSA VON WOLFF Gesundheitliche Versorgung von MigrantInnen und transkulturelle Psychologie 34 ELIF DUYGU CINDIK Migration, psychische Gesundheit und transkulturelle Psychiatrie 38 JAN ILHAN KIZILHAN Subjektive Krankheitswahrnehmung bei MigrantInnen aus familienorientieren Gesellschaften 42 III Gesundheitsförderung & Projekte 48 INGRID PAPIES-WINKLER Kinderbeteiligung für eine gesunde und zukunftsfähige Stadt Kinder mit Migrationshintergrund als Kiezdetektive unterwegs 49 RÜDIGER SCHMOLKE Konsumkompetenzen stärken! Konsum- und Suchtverhalten junger Menschen mit Migrationshintergrund und Präventionstrategien 54 SABINE OLDAG Die Relevanz der Dolmetscherdienste in der Gesundheitsversorgung: Der Gemeindedolmetschdienst Berlin 60 Linkliste zum Thema Migration und Gesundheit 64 DOSSIER Migration & Gesundheit 3
  • 4. Vorwort Die Migrationserfahrung ist für viele MigrantInnen ein Minderheiten, entscheidet, hat diese menschenrechtli- einschneidendes Erlebnis und unabhängig von den chen Standards bei der Gesundheitsversorgung der Ursachen und der Motivation einer der prägendsten MigrantInnen (unabhängig von ihrem aufenthaltsrechtli- Lebensabschnitte in ihrer Biografie. Das Verlassen der chen Status) einzuhalten. Heimat und das Ankommen in einer neuen Gesell- schaft erfordern oft die Überwindung vorgegebener Gleichberechtigter Zugang zum Gesundheitssystem Barrieren und die emotionale Bewältigung von neuen bedeutet vor allem eine Gewährleistung des allgemei- Herausforderungen. Die Verarbeitung der damit ver- nen Standards, aber auch eine adäquate Versorgung, bundenen Trauer- und Loslöseprozesse verlangt von die eine interkulturell kompetente Betreuung gewährleis- ihnen viel Kraft und hat entsprechend Einfluss auf ihre tet. Um dies zu erreichen und das Verständnis für die körperliche, emotionale und psychische Gesundheit. besonderen Bedürfnisse der PatientInnen aus anderen Kulturkreisen zu entwickeln, ist die interkulturelle Sensi- Neben der Verarbeitung der Migrationserfahrungen bilisierung des Fachpersonals im Gesundheitswesen sind weitere Faktoren wie die sozio-ökonomische Posi- unerlässlich. Zur interkulturellen Öffnung des Systems tion, die ethnisch-kulturellen und geschlechtsspezifi- gehören auch die Entwicklung zielgruppenspezifischer schen Einstellungen und Erfahrungen wichtig für ihre Angebote sowie die verstärkte Einbeziehung von Fach- Gesundheit. Denn die Erfahrungen von sozialer Un- kräften mit Migrationserfahrung. gleichheit, Ungerechtigkeit, Rassismus und Diskrimi- nierung greifen in den körperlichen und seelischen In diesem Dossier werden die Belastungs- und Risiko- Nahbereich des Menschen ein und beschränken seine faktoren, die die Gesundheit von MigrantInnen beein- Möglichkeiten zur individuellen Lebensgestaltung und flussen sowie die besonderen Bedürfnisse und die Ver- gesellschaftlichen Partizipation. sorgungssituation verschiedener in Deutschland leben- der MigrantInnengruppen analysiert. Besonderer Gesundheit und der gleichberechtigte Zugang zum Schwerpunkt wird auf das Selbstverständnis der trans- Gesundheitssystem sind entscheidende Schlüssel für bzw. interkulturellen Psychiatrie und Psychologie gelegt, gesellschaftliche Inklusion. Bereits 1946 wurde das die im Umgang mit psychisch Kranken aus anderen Recht auf höchstmögliche körperliche und geistige Kulturkreisen besonders herausgefordert sind. Schließ- Gesundheit sowie auf Zugang zu medizinischer Ver- lich werden Projekte der Gesundheitsförderung und - sorgung als individuelles Menschenrecht anerkannt. prävention für Kinder und Jugendliche mit Migrationshin- Eine Gesellschaft, die sich für die gesellschaftliche tergrund vorgestellt. Inklusion und Teilhabe aller BürgerInnen, auch der Olga Drossou Dr. Martha Escalona Zerpa MID-Redaktion Dossier-Redakteurin Heinrich-Böll-Stiftung 4 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 5. I Risiken, Bedürfnisse & Gesundheitsversorgung Gewalt, Rassismus oder gesellschaftliche Ausgren- gesellschaftlich wenig wahrgenommen und erforscht zung sind für die Gesundheit wichtige Faktoren, die in werden. den meisten Analysen außer Acht gelassen werden. Sie spielen zweifellos eine wichtige Rolle bei Migrant- • Eléne Misbach und Josephine Jenssen beschäfti- Innengruppen, die wegen ihrer sexuellen Orientierung, gen sich mit der schwierigen Aufgabe der medizini- einer Erkrankung an HIV und AIDS, ungeklärtem recht- schen Versorgung illegalisierter Menschen, die kei- lichen Aufenthaltsstatus oder ihrem Alter besonderer nen Zugang auf Bildung, Arbeit und Gesundheitswe- gesellschaftlicher Diskriminierung und Ausgrenzung sen in Deutschland haben. ausgesetzt sind. • Rosaline M’bajo berichtet über ihre Erfahrungen als • Nivedita Prassad analysiert den Einfluss von Ge- Gesundheits- und Sozialberaterin und die besonde- walterfahrungen, Rassismus und anderen Diskrimi- ren Probleme an HIV- und AIDS erkrankter afrikani- nierungsformen sowie ausländerrechtlicher Ein- scher MigrantInnen. schränkungen auf das Wohlbefinden und die Ge- sundheit von MigrantInnen. • Feyza Palacek erläutert die verschiedenen Erforder- nisse, die in der Altenhilfe bei der Betreuung und im • Gabriele Dennert befasst sich mit der Gesund- Falle der Pflegebedürftigkeit älterer MigrantInnen zu heitsversorgung von homosexuellen MigrantInnen, beachten sind. die gesellschaftlich wenig wahrgenommen und er- DOSSIER Migration & Gesundheit 5
  • 6. Nivedita Prasad Gewalt und Rassismus als Risikofaktoren für die Gesundheit von Migrantinnen Über die gesundheitliche Versorgung von Migrantinnen sowie dem Gefühl der Scham umgehen.“ (Ferreira ist in den vergangenen Jahren sehr viel geschrieben, 2004) diskutiert und geforscht worden. Während manche Arbeiten schon in Titeln wie „Macht Migration krank?“ So untersucht Ferreira in diesem Text u.a. die Be- Migration an sich pathologisieren, konzentrieren sich schimpfung mit dem Wort "Neger" als eine Form von andere auf tatsächliche oder konstruierte Unterschiede Trauma. Sie geht von der ursprünglichen Bedeutung zwischen Frauen mit und ohne Migrationshintergrund. des Wortes Trauma aus, was soviel wie 'Wunde' oder Die Unterschiede werden in der Regel als „kulturelle“ 'Verletzung' bedeutet. Ferreira macht deutlich, analysiert. „dass in der Psychoanalyse ein Trauma durch sei- Viele AutorInnen verlieren sich in „kulturspezifischen ne Intensität, die es unmöglich macht, adäquat zu Betrachtungen“ mit entsprechenden Handlungsemp- reagieren, definiert wird. Es beinhaltet die Idee ei- fehlungen oder Anleitungen im Umgang mit dem kon- nes gewalttätigen Schocks, der plötzlich die Be- struierten Anderen (zum Beispiel die Website ziehung mit anderen und mit der Gesellschaft aus- www.kultur-gesundheit.de). Im Gegensatz hierzu sind einander reißt. Ebenso ist es die Idee einer unbe- „Erkrankungen durch psychosoziale Belastungen infol- schreiblichen Wunde, auf die man/frau keine Wor- ge der Trennung von der Familie oder politischer Ver- te und Symbole zum Reagieren hat. Es hinterlässt folgung im Herkunftsland“ (Razum/Zeeb/Schenk 2008), psychologische Narben in Form von Ängsten, Alb- der Einfluss von ausländerrechtlichen Rahmenbedin- träumen und 'Flashbacks' oder hat zusätzliche gungen und Rassismus als gesundheitlicher Risikofak- körperliche Auswirkungen.“ (Ferreira 2004) tor weniger häufiger thematisiert. Die fortdauernde Begegnung mit solchen sprachlichen und anderen rassistischen Entgleisungen, die Schwie- Rassismus als Trauma? rigkeit der „angemessenen“ Reaktion und vor allen Din- Dass Rassismus und andere Diskriminierungsformen gen der nachhaltige Einfluss dieser Konfrontationen auf das Leben von MigrantInnen maßgeblich beeinflussen Migrantinnen lassen das Konzept von Rassismus als können, ist bekannt. Viele MigrantInnen und andere traumatisierend und damit auch als krankmachend People of Color erleben Rassismus in all seinen vielfäl- durchaus als realistisch erscheinen. tigen alltäglichen Ausprägungen und haben unter- schiedlichste Formen des Umgangs hiermit gefunden. Dies deckt sich mit den Untersuchungen der amerikani- Diese Erlebnisse jedoch als möglicherweise traumati- schen Professorin Nancy Krieger die einen eindeutigen sierend zu analysieren, ist vergleichsweise jung und Zusammenhang zwischen Rassismus und einer erhöh- nicht ganz unumstritten. Eine der wenigen, die dieses ten gesundheitlichen „Vulnerabilität“ (Anfälligkeit) fest- Konzept sehr überzeugend darstellt, ist die Psycholo- gestellt hat gin Grada Kilomba Ferreira, die davon ausgeht, dass „die Absenz der Benennung von Rassismus als Gewalt gegen Migrantinnen Trauma daran liegt, dass die Geschichte der ras- Neben dem tatsächlichen Erleben von Diskriminierung sistischen Unterdrückung und deren psychologi- kann die Angst, Rassismus zu schüren, zu besonders schen Auswirkungen innerhalb des westlichen fatalen Situationen führen; dies betrifft u.a. Migrantin- Diskurses bisher vernachlässigt wurden. Men- nen, die innerethnische Gewalt erlebt haben (siehe schen der Afrikanischen Diaspora sind damit je- hierzu auch Prasad 2006). Eine neuere Studie des Bun- doch tagtäglich konfrontiert. Sie müssen nicht nur desministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Ju- auf einer individuellen Ebene, sondern auch auf gend Gesundheit-Gewalt-Migration von 2009 zur Häu- einer historischen und kollektiven Ebene mit den figkeit von Gewalterlebnissen bei Frauen mit und ohne Traumata der Sklaverei und des Kolonialismus Migrationshintergrund bestätigt dies. Sie weist darauf 6 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 7. hin, dass Migrantinnen „sich schwer aus Gewaltsituati- ständlich und für die Praxis fatal, denn im Leben von onen lösen können, weil sie durch soziale und psychi- MigrantInnen sind die Regelungen im Aufenthaltsgesetz sche Diskriminierung in Deutschland geschwächt und entscheidend für den Zugang zum Hilfesystem, zu Sozi- beeinträchtigt werden.“ alleistungen etc. Der Aufenthaltstatus kann variieren zwischen keinem vorhandenen Status und einer Nieder- Das Thema „Gewalt gegen Migrantinnen“ ist von be- lassungserlaubnis; entsprechend unterschiedlich sind sonderer politischer Brisanz. In der öffentlichen Wahr- auch die verschiedenen Interventionsmöglichkeiten bzw. nehmung entsteht der Eindruck, es handele sich hier- die Möglichkeit der Inanspruchnahme von gesundheitli- bei ausschließlich um innerethnische Gewalt in Com- chen Leistungen. Dies hat natürlich einen direkten Ein- munities, die als muslimisch konstruiert werden. Inter- fluss auf den tatsächlichen Gesundheitszustand. ethnische Gewalt, insbesondere die Beteiligung deut- scher Männer ohne Migrationshintergrund an Gewalt „Personen ohne rechtlich gesicherten Aufenthaltsstatus an Migrantinnen, wird dagegen vernachlässigt. Diese sind besonders vulnerabel, über ihre gesundheitliche einseitige Sicht bietet die Möglichkeit der politischen Situation sind aber kaum belastbare Daten verfügbar.“ Instrumentalisierung des Themas, um Einwande- ((Razum/Zeeb/Schenk 2008). Die einzige mir bekannte rungsmöglichkeiten zu beschränken. deutschsprachige Studie zu diesem Thema ist bezeich- nenderweise keine deutsche, sondern eine Schweizer Besonders deutlich wurde dies bei der letzten Ver- Studie von 2004, die eindeutig feststellte, dass schärfung des Aufenthaltsgesetzes im August 2007. Hier wurden mit der Begründung, Gewalt gegen „die Mehrheit der Migrantinnen ihren unsicheren Migrantinnen – insbesondere Zwangsheirat – verhin- Aufenthaltstatus als ihre psychosoziale Gesund- dern zu wollen, sehr diskriminierende Maßnahmen heit beeinträchtigend wahrnehmen. Der negative verabschiedet, die die Migration von HeiratsmigrantIn- Einfluss eines unsicheren Status auf Gesundheit nen maßgeblich erschwert haben. ist umso größer, je weniger externe Ressourcen einer Migrantin zur Verfügung stehen. Eine unsi- Die überproportionale Präsenz von Migrantinnen in chere Aufenthaltssituation ist mit so vielen Schwie- Frauenhäusern spielte in dieser Hinsicht eine wichtige rigkeiten verbunden, dass die vorhandenen inter- Rolle. Je nach politischem Hintergrund kann diese nen Ressourcen nicht als Schutz für die Gesund- statistisch belegte Realität unterschiedlich gewertet heit eingesetzt werde können“ (Hunkeler/Müller werden. Häufig werden jedoch auch hier kulturalisie- 2004 S. 6). rende Deutungen präferiert, mit denen suggeriert wird, dass es sich bei Gewalt um eine kulturell akzeptierte Im Einzelnen kommen die Autorinnen zu dem Ergebnis, Normalität handele. Stefan Gaitanides beispielsweise dass „Menschen in einer unsicheren Aufenthaltssituation trägt mit seiner Analyse zu einer neuen Deutung dieser Menschen in sicheren Aufenthaltsverhältnissen auf allen statistischen Tatsache bei. Er weist daraufhin, “dass Ebenen der Lebensgestaltung unterlegen sind.“ (ebd. mit der Überrepräsentation in den ‚Endstationen’ der S.166). Sie stellen auch fest, dass es einen Zusammen- sozialen Arbeit – wie zum Beispiel in Frauenhäusern – hang zwischen einer unsicheren Aufenthaltserlaubnis eine Unterrepräsentation von Migranten vor allem in und der Wohn- bzw. Arbeitssituation gibt (ebd. S. 172). den präventiven Bereichen der sozialen Dienste ein- Besonders deutlich dürfte dies werden, wenn wir uns die hergeht.“ (Gaitanides 2007, S. 38). Gewalt gegen Lebensbedingungen von Menschen ohne Papiere Migrantinnen und der Einfluss von Rassismus, der u.a. (PICUM), Flüchtlingen (Flüchtlingsrat Berlin) und Betrof- dafür sorgt, dass Migrantinnen in gewalttätigen Situati- fenen des Menschenhandels (Ban-Ying) vor Augen onen verbleiben, sind Faktoren, die sich negativ auf die führen. Gesundheit von Migrantinnen auswirken. Aber auch andere Gruppen von Migrantinnen sind auf- enthaltsrechtlichen Rahmenbedingungen unterworfen, Aufenthaltsstatus und Gesundheit die der körperlichen wie psychischen Gesundheit nicht Der Aspekt der strukturellen Diskriminierung – insbe- zuträglich sein dürften. Ein eklatantes Beispiel hierfür sondere der Einfluss der aufenthaltsgesetzlichen bietet § 31 Aufenthaltsgesetz. Dieser sieht vor, dass Rahmenbedingungen –, der das Leben von MigrantIn- nichtdeutsche EhepartnerInnen mindestens 2 Jahre nen maßgeblich beeinflusst, wird in Studien manchmal nach Ausstellung ihres – von der Ehe abhängigen – erwähnt, aber häufig nur am Rande. Dies ist unver- Aufenthaltsstatus mit dem deutschen Ehepartner zu- DOSSIER Migration & Gesundheit 7
  • 8. sammenleben müssen. Diese Ehebestandszeit von 2 flüchtlingen, die unter schweren posttraumatischen Jahren muss im Zweifel nachgewiesen werden. Sollte Belastungsstörungen leiden (siehe hierzu auch Veran- die Ehe vor Ablauf dieser Zeit scheitern, müssen die staltungsdokumentation Krankheit als Abschiebehinder- nicht-deutschen EhepartnerInnen und ihre nicht- nis). Eine Genesung in solchen Fällen hat notgedrungen deutschen Kinder ausreisen. Wenn die Fortsetzung der die Abschiebung zur Folge. Gesundheit in solchen Fäl- Ehe „eine besondere Härte“ bedeutet, ist es theore- len wieder herzustellen, ist meiner Ansicht nach nicht tisch möglich, vor Ablauf dieser 2 Jahre einen eigen- nur nicht leistbar; vielmehr erscheint eine solche Rege- ständigen Aufenthaltsstatus zu erhalten. So kann Ge- lung besonders geeignet, den Gesundheitszustand walt in der Ehe als Härte anerkannt werden, sofern weiter zu verschlechtern. Auch dies deckt sich mit den diese nachgewiesen werden kann, was in der Praxis Ergebnissen von Hunkeler/Müller, die darauf hinweisen, allerdings sehr schwierig ist. Das Gesetz ist natürlich dass „die Unsicherheit des Aufenthaltsstatus sich zuerst geschlechtsneutral formuliert, aber wenn es um Gewalt auf der psychischen, später auf der physischen Ebene in der Ehe geht, sind in der Regel die Frauen die Leid- zeigt.“ (Hunkeler/Müller 2004, S. 172). tragenden, sodass dieses Gesetz, welches – zwar unintentional –Frauen überproportional betrifft. Ausblick Gesundheit wird von der WHO definiert als „ein Zustand Die Regelungen des § 31 AufenthaltG machen es des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen vielen Migrantinnen beispielsweise unmöglich, vom Wohlergehens und nicht nur als das Fehlen von Krank- Gewaltschutzgesetz zu profitieren. Dieses Gesetz heit und Gebrechen“ (WHO 1946). Das Recht auf Ge- ermöglicht es u.a., dass der Gewalttäter – zumindest sundheit im Sinne der WHO ist in vielen Menschen- vorübergehend – der gemeinsamen Wohnung verwie- rechtsdokumenten festgeschrieben – so auch in Artikel sen wird. Diese Wegweisung und damit auch eine – 12 des UN-Sozialpakts, wo das Recht auf höchstmögli- zumindest vorübergehende – Trennung des Ehepaa- che körperliche und geistige Gesundheit sowie das res sind damit aktenkundig. Dies hat zur Folge, dass Recht auf medizinische Versorgung für jeden Menschen die Mindestehebestandszeit als nicht erfüllt gilt und der bestimmt ist. nicht-deutsche Ehepartner in der Regel die Aufent- haltserlaubnis verliert. Nach der Auslegung des UN Ausschusses für wirtschaft- liche, soziale und kulturelle Rechte beinhaltet dieses In einer besonders schwierigen Situation sind Kinder Recht nicht nur die Verfügbarkeit von quantitativ ausrei- von Migrantinnen, die vom deutschen Stiefvater sexu- chenden und qualitativ genügenden öffentlichen Ge- ell missbraucht wurden. Zwar ist sexueller Missbrauch sundheitseinrichtungen, sondern auch den diskriminie- von Kindern explizit als Härtefall genannt – aber auch rungsfreien Zugang zu den vorhandenen Gesundheits- dieser muss nachgewiesen werden. Es entsteht also einrichtungen (Allgemeine Erklärung General Comment die fatale Situation, dass die betroffenen Kinder ge- Nr. 14 des Ausschusses für WSK-Rechte) . zwungen werden, über sexuelle Gewalt zu sprechen, um den eigenen Aufenthaltstitel und den der Mutter Es stellt sich also die Frage, ob MigrantInnen in nicht zu gefährden. Die Folge dieser Regelung ist, Deutschland in den Genuss dieser – ihnen zustehenden dass viele von Gewalt betroffene Migrantinnen sich – Menschenrechte kommen oder nicht. Bei undokumen- entschließen, die Gewalt in Kauf zu nehmen, bis sie tierten MigrantInnen dürfte die Verneinung dieser Ant- den Anspruch auf einen eigenständigen Aufenthalts- wort leicht fallen, ebenso bei Asylsuchenden und Betrof- status haben. Auf diese spezifische Vulnerabilität wei- fenen des Menschenhandels, die per Gesetz (§ 4 Asyl- sen auch Hunkeler/Müller hin, die zudem davon aus- bewerberleistungsgesetz) nur einen Anspruch auf limi- gehen, dass „diese Vulnerabilität auch für die Anfällig- tierte gesundheitliche Leistungen haben. Bei anderen keit für physische und psychische Beeinträchtigungen Gruppen von MigrantInnen ist es schwerer, diese Frage gilt.“ (Hunkeler/Müller 2004, S. 166). zu beantworten. Die absurdeste Verknüpfung zwischen einem Aufent- Natürlich kann der Staat für die rassistische Diskriminie- haltsstatus und dem Gesundheitszustand eines Men- rung einzelner privater AkteurInnen nur sehr begrenzt schen wird hergestellt, wenn der Aufenthaltsstatus verantwortlich gemacht werden. Dennoch bin ich der eines Migranten bzw. einer Migrantin auf einer ernst- Ansicht, dass hierzulande von einem diskriminierungs- haften Erkrankung und/oder Traumatisierung basiert, freien Zugang zu vorhandenen Gesundheitseinrichtun- wie zum Beispiel im Fall von bosnischen Bürgerkriegs- 8 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 9. gen keine Rede sein kann. Auch die weitgehende schiedliche Risiken, in Deutsches Ärzteblatt 2008 Ignoranz von Rassismus als krankmachenden Aspekt http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft& id=62423 ist in diesem Zusammenhang nicht nachvollziehbar. Hunkeler, Brigitte & Müller, Eva: Aufenthaltsstatus und Gesundheit, Lizentiatsarbeit der Universitär Zürich, Am schwersten ist aber vorstellbar, dass Migrantinnen Forschungsbericht im Auftrag des Bundesamtes für mit ungesichertem Aufenthaltsstatus bzw. einem Auf- Gesundheit Verfügung Nr. 03.001058, September 2004. enthaltsstatus, der sich beispielsweise direkt von ei- Gaitanides, Stefan 2007: „’Interkulturelle Öffnung der nem Ehemann ableitet, sich in einem Zustand des sozialen Dienste’ – Visionen und Stolpersteine“ in: vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Rommelspacher, Birgit & Kollack, Ingrid (Hrsg.): Interkul- Wohlergehens befinden. Vielmehr wurde hier eine turelle Perspektiven für das Sozial- und Gesundheitswe- Situation geschaffen, in der von Gewalt betroffene sen. Frankfurt. S. 35-58. Migrantinnen in Lebensbedingungen ausharren, die Prasad, Nivedita 2006: „Migrantinnen und sexualisierte ihnen physisch wie psychisch Schaden zufügen. Für Gewalt“ in: Olympe. Feministische Arbeitshefte zur Poli- diese Regelung hingegen kann der Staat verantwort- tik, Heft 24/06. Zürich. S. 39–49. lich gemacht werden, sodass die Frage nach dem Dies. 2008: „Gewalt gegen Migrantinnen und die Gefahr Genuss des Menschenrechts auf Gesundheit für viele ihrer Instrumentalisierung im Kontext von Migrations- Gruppen von Migrantinnen verneint werden muss. beschränkung.“ Dr. Nivedita Prasad ist wissenschaftliche Mitarbeiterin Literatur bei Ban-Ying - Beratungs- und Koordinationsstelle ge- Grada Kilomba Ferreira 2004: Don´t You Call Me gen Menschenhandel und arbeitet als Dozentin für ver- Neger schiedene Unis zu den Themen wie Rassismus, Migrati- on, Diskriminierung und Menschenrechte. 2008 wurde Razum, Oliver; Zeeb, Hajo; Schenk, Liane 2008: Mig- sie zum Thema „Gewalt gegen Migrantinnen“ promo- ration und Gesundheit: Ähnliche Krankheiten, unter- viert. DOSSIER Migration & Gesundheit 9
  • 10. Gabriele Dennert Gesundheit und Gesundheitsversorgung lesbischer und schwuler MigrantInnen in Deutschland Migration bedeutet mehr als die Überwindung von migrantischen Familien – über die Hälfte sind deutsche Landesgrenzen. Der Prozess des Ankommens in der Staatsangehörige. Hinzu kommen noch Lesben und neuen Gesellschaft setzt die Überwindung etlicher Schwule, die als sog. irreguläre MigrantInnen mangels weiterer Barrieren voraus. Sowohl aus der Sicht der Aufenthaltstitel in den Statistiken nicht geführt werden. Gesellschaft als auch aus der Perspektive des migrier- ten Individuums spielt die Frage der „Gesundheit“ Aufgrund der Marginalisierung lesbischer und schwuler dabei eine wesentliche Rolle: Zum einen haben Migra- Lebensweisen und von MigrantInnen, werden die Anlie- tionserfahrungen Auswirkungen auf die persönliche gen und Bedürfnisse von migrierten Lesben und Schwu- körperliche und psychische Gesundheit, zum anderen len gesellschaftlich kaum wahrgenommen und diskutiert. ist der gleiche Zugang zur Gesundheitsversorgung für Dabei kommt Fragen der gesellschaftlichen Inklusion alle BürgerInnen eine zentrale Frage gesellschaftlicher und Partizipation in Zeiten der kulturellen Pluralisierung Ein- und Ausschlüsse. Dies wird besonders wichtig, – sei es durch Migrationsprozesse oder die Diversifizie- wenn es um die Situation von MigrantInnen geht, die rung von sexuellen Lebensweisen und Geschlechterrol- als Lesben und Schwule einer weiteren Minderheit len – eine große Bedeutung für soziale Gerechtigkeit angehören. und Kohäsion einer Gesellschaft zu. Das Gesundheits- wesen ist hierfür ein zentraler Ort: „Gesundheitssysteme und all ihre beteiligten Personen und Kräfte können Recht auf Gesundheitsversorgung ohne Dis- genauso analysiert werden im Hinblick auf deren Aus- kriminierung wirkung auf die Würde des Menschen, Gleichheit und Im Artikel 35 der „Charta der Grundrechte der Europäi- Freiheit wie im Hinblick auf die Fähigkeit, Krankheiten zu schen Union“ heißt es: „Jede Person hat das Recht auf verhindern und zu behandeln.“ (Fabeni & Miller, 2007, Zugang zur Gesundheitsvorsorge und auf ärztliche 93; Übersetzung G.D.) Versorgung nach Maßgabe der einzelstaatlichen Rechtsvorschriften und Gepflogenheiten“ (Europäische Union 2000, 16). Gleichberechtigter Zugang zu einer Lesben und Schwule im Migrationsprozess fachgerechten Gesundheitsversorgung soll die Grund- Migration und das nachfolgende Ankommen in der neu- lage für gute Gesundheit aller BürgerInnen schaffen, en Gesellschaft sind wichtige Erfahrungen in der per- die als eine Voraussetzung für die Teilhabe am sozia- sönlichen Biographie und eröffnen neue Lebensmög- len, wirtschaftlichen und politischen Leben angesehen lichkeiten, die geschlechtsspezifisch geprägt sind wird. Artikel 21 derselben EU-Grundrechtecharta ver- (Espin, 1997). Bildungs- und Ausbildungsmöglichkeiten, bietet folgerichtig die Diskriminierung, unter anderem Berufstätigkeit und die Anforderungen an die persönli- aufgrund von Geschlecht, ethnischer oder sozialer che Rolle im öffentlichen wie privaten Raum verändern Herkunft und auch der sexuellen Orientierung. sich. Das Coming-out als Lesbe oder Schwule mag vor der Migration geschehen oder danach erlebt worden sein oder sogar die treibende Kraft hinter dem Migrati- Lesben und Schwule mit Migrationshin- onswunsch gewesen sein. Immer ist eine Integration tergrund von verschiedenen Erfahrungen, gesellschaftlichen, Lesbische und bisexuelle Frauen, schwule und bisexu- familiären und sozialen Anforderungen im persönlichen elle Männer sind Teil der weltweiten Migrationsbewe- Lebensentwurf nötig. gungen. Unter den 15,3 Millionen Menschen mit Migra- tionshintergrund in Deutschland (Mikrozensus 2005, Dabei sehen sich lesbische Migrantinnen und schwule vgl. Berens, Spalek, & Razum, 2008) befinden sich, Migranten einerseits von fördernden Einflüssen – z.B. wenn man die übliche Schätzung von 5% Homosexuel- möglicherweise verbesserten Bildungschancen für Mäd- ler zugrunde legt, ungefähr 765.000 Lesben und chen, der Möglichkeiten einer eigenständigen Berufstä- Schwule. Zwei Drittel der 15,3 Millionen MigrantInnen tigkeit für Frauen oder das Vorhandensein einer les- sind selbst eingewandert, ein Drittel stammt aus bisch/schwulen Subkultur – unterstützt. Anderseits wer- 10 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 11. den sie auch durch Diskriminierung in Form von Ras- Homosexualität bekannt wird, riskieren sie ablehnen- sismus, Sexismus oder Ablehnung gegenüber Homo- de Reaktionen und sozialen Ausschluss. sexuellen behindert. • Die Unterbringung in Flüchtlingsunterkünften, teilwei- se in Mehrbettzimmern, setzt Schwule und Lesben in Die Situation verfolgter Lesben und Schwuler im Asyl- hohem Maße dem Risiko von Gewalt durch andere verfahren BewohnerInnen und auch das Personal aus (zum Thema sexuelle Gewalt gegen Frauen durch Perso- Die wenigsten Lesben und Schwulen, die nach nal vgl. Link http://thevoiceforum.org/node/1075 ). Deutschland einwandern, migrieren auf der Flucht vor • Die Anforderung des Asylverfahrens, in Asylantrag Verfolgung aufgrund ihrer sexuellen Orientierung. und Anhörungsverfahren stimmige und offene Anga- Aufgrund ihrer besonderen rechtlichen und sozialen ben zu ihrer Verfolgungsgeschichte machen zu kön- Lage stellen Lesben und Schwule im und nach dem nen, stellt eine große Barriere dar für Menschen, die Asylverfahren jedoch eine Gruppe dar, bei der hoher oft selbst ihre sexuelle Identität aufgrund der erlebten Bedarf für Verbesserungen der Lebenssituation be- gesellschaftlichen Ausgrenzung nicht akzeptieren steht. können. Zudem setzt sie ein Konzept von homosexu- eller Identität voraus, das zwar in Mitteleuropa ver- Häufig Verfolgung – selten Asyl breitet ist, jedoch nicht mit Selbstkonzepten und Iden- Prinzipiell besteht die Möglichkeit, dass verfolgten titäten der Ursprungskultur übereinstimmen muss (del Lesben und Schwulen in Deutschland Asyl gewährt Mar Castro Varela, 1999). wird – sie also einen Aufenthaltsstatus erlangen kön- • Für Frauen sind weltweit die Möglichkeiten für ein nen. Eine kleine Anfrage im Bundestag im Jahr 2006 unabhängiges Leben außerhalb einer Ehe mit einem hat ergeben, dass beim Bundesamt für Migration und Mann und das Selbstbestimmungsrecht über ihren Flüchtlinge (BAMF) keine Statistik geführt wird, Homo- Körper und ihre Sexualität eingeschränkt (Rothschild, sexualität nach Einschätzung des BAMF “eher selten“ 2005). Viele Menschenrechtsverletzungen an Lesben im Asylverfahren als Begründung vorgebracht wird – von der Psychiatrisierung, dem Ausschluss vom (Bundesregierung, 2006). Erwerbsleben, über familiäre Gewalt bis zur Zwangs- verheiratung durch die Familie – bleiben undokumen- Leider ist dies kein Hinweis darauf, dass die Verfol- tiert und werden nicht als solche anerkannt. gung aufgrund der sexuellen Orientierung und Le- bensweise weltweit nur selten auftritt: In 7 Ländern und Problematische Rolle der Sexualmedizin: „Irre- Regionen wird männliche und/oder weibliche Homose- versible“ Homosexualität xualität mit der Todesstrafe bestraft, in weiteren 92 Ländern strafrechtlich verfolgt (ILGA, 2008). Hinzu Spezifisch für Männer und Frauen, die Asyl wegen Ver- kommen Verfolgung und Gewalt durch nicht-staatliche folgung aufgrund ihrer homosexuellen Orientierung Gruppierungen bis hin zur eigenen Familie, deren beantragen, ist das Begutachtungsverfahren zur Ausmaß teilweise enorm ist: So gaben in einer südafri- „Glaubhaftmachung“ des Fluchtgrundes. Sie können nur kanischen Befragung 10% der Schwarzen und 4% der dann Asyl erhalten, wenn ihre Homosexualität „irreversi- weißen Lesben an, alleine im Zweijahreszeitraum bel“ ist eine „unentrinnbare schicksalhafte Festlegung 2002/03 sexuelle Gewalt erlebt zu haben (ILGA, 2006). auf homosexuelles Verhalten bzw. Triebbefriedigung“ vorliegt (LSVD 2009). Oft werden deshalb sexualmedi- zinische Gutachten vom Bundesamt für Migration und Barrieren für Lesben und Schwule auf der Flucht Flüchtlinge eingefordert, die Asylbewerberinnen selbst Die bekannten Hürden, denen sich Frauen, Männer, bezahlen müssen (Frank, 2009). Jugendliche und Kinder auf der Flucht und im Asylver- fahren gegenüber sehen, nehmen für Lesben und Das Medizinsystem nimmt hier – bei gleichzeitig fehlen- Schwule eine spezifische Gestalt an: dem Zugang zu einer psychotraumatologischen Versor- gung – für Lesben und Schwule im Asylverfahren eine • Menschen im Asylverfahren sind auf die Zusam- höchst problematische Position ein. menarbeit und die Unterstützung durch Mitflüchtlin- ge angewiesen, um an Informationen zu gelangen und sozialer Isolation entgegenzuwirken. Wenn ihre DOSSIER Migration & Gesundheit 11
  • 12. Migration – sexuelle Orientierung – Gesund- durch eine Migrationserfahrung und deren Auswirkun- heit gen – vermittelt. Diese Ebenen sind (1) Erfahrungen von Soziale Ungleichheiten und Ungerechtigkeiten haben Diskriminierung und Gewalt, (2) die Befürchtung von direkte Auswirkungen auf die Gesundheit von Frauen Diskriminierungs- und Gewalterlebnissen, (3) das Ver- und Männern und greifen damit in den körperlichen bergen der eigenen sexuellen Orientierung und Le- und seelischen Nahbereich von Menschen ein. Dies bensweise und (4) die Verinnerlichung negativer gesell- beeinflusst wiederum ihre Möglichkeiten zur individuel- schaftlicher Bewertungen über lesbische und schwule len Lebensgestaltung und auch gesellschaftlichen Lebensweisen. Partizipation. Lesben und Schwule sind in etlichen Studien und Veröffentlichungen als unter- und fehlver- Psychosoziale Situation von lesbischen und sorgte Gruppe im Gesundheitswesen identifiziert wor- schwulen MigrantInnen den mit erhöhten Gesundheitsrisiken, insbesondere im Für Lesben und Schwule mit Migrationshintergrund kann Bereich psychischer Gesundheit und Suchterkrankun- dies bedeuten, dass sie für ihre unterschiedlichen Le- gen, und einem speziellen Versorgungsbedarf z.B. in benszusammenhänge verschiedene Formen von Bewäl- der HIV-Prävention und Therapie. Auch werden Les- tigungshandeln entwickeln müssen, die sich auch wider- ben und Schwule von Präventions- und Früherken- sprechen können: So kann eine lesbische Frau sich in nungsangeboten in der Regel weniger erreicht – sei es ihrer migrantischen Community entscheiden, ihre Le- durch Nichtraucherkampagnen oder der Krebsfrüher- bensweise nicht zu thematisieren und damit unsichtbar kennung. (Gay and Lesbian Medical Association, zu bleiben, während sie in der – von der Mehrheitskultur 2001). dominierten – Lesben-Community darum kämpfen muss, als Migrantin und Lesbe wahr- und ernst genom- Nancy Krieger hat beschrieben, wie soziale Ungleich- men zu werden. heiten in den Körper und die Psyche „eingeschrieben“ werden und Krankheit sowie Gesundheit von Gruppen Auf der anderen Seite kann ein Migrationsprozess eine und Individuen beeinflussen (Krieger, 2005). Ethnizität, starke Ressource für ein erfolgreiches Coming-out sein Migrationserfahrung, sozioökonomische Position und (Escalona Zerpa, 2007) – und damit zur körperlichen Geschlecht interagieren als soziale Determinanten von und psychischen Gesundheit beitragen (Wolf, 2004). Gesundheit – und in der Folge findet sich ein deutlicher Gradient im Gesundheitszustand zwischen gesell- Saideh Saadat (Saadat, 2001) hat als migrantinnenspe- schaftlich privilegierten und marginalisierten Gruppen zifisches Thema in der Lesbenberatung einerseits (Davey Smith, 2003). Schwierigkeiten mit dem Coming-out in der Herkunfts- familie – mit möglichen Folgen wie soziale Isolation – Minoritäten-Stress durch Homophobie und andererseits die Suche nach Kontakt zu lesbischen Für Lesben, Schwule und andere sexuelle Minderhei- Migrantinnen und einem Ort für einen Austausch inner- ten liegt mit dem Minoritäten-Stress-Modell (Meyer, halb der Ursprungskultur beschrieben. 2007) ein theoretisches Verständnis vor, wie Diskrimi- nierung und Vorurteile gegen Menschen mit einer Daten zur Gesundheitslage von lesbischen und nicht-heterosexuellen Orientierung als Stressoren auf schwulen MigrantInnen die psychische Gesundheit von Lesben und Schwulen MigrantInnen stellen international innerhalb der wach- wirken. Stressoren sind Herausforderungen an Einzel- senden Forschungslandschaft zu Lesben- und Schwu- ne, die kurzzeitig oder dauerhaft sein können, und lengesundheit eine bisher vernachlässigte Gruppe dar einen Energieaufwand bei der Bewältigung erfordern – (Gay and Lesbian Medical Association, 2001). In einer oder auch die persönlichen Bewältigungsmöglichkeiten US-amerikanischen Studie von Mays (Mays, Yancey, überfordern können. Minoritätenstress erfordert dem- Cochran, Weber, & Fielding, 2002) zeigte sich z.B., dass nach dauerhaft eine höhere Bewältigungsleistung von Lesben innerhalb ethnischer Minoritäten und migranti- Lesben und Schwulen mit möglichen negativen Folgen scher Gruppen mehr gesundheitliches Risikoverhalten für die psychische und körperliche Gesundheit. zeigten und weniger von Vorsorgeprogrammen erreicht wurden als heterosexuelle Frauen dieser Minderheiten. Die von Meyer konzeptualisierten Ebenen des Minori- tätenstresses für Lesben und Schwule werden wesent- lich durch das soziale Umfeld – und damit z.B. auch 12 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 13. Nur wenige Forschungsergebnisse für Deutschland fasster HIV-Infektion ihrem Anteil an der Gesamtbevöl- An der einzigen bisher verfügbaren Befragung lesbi- kerung, jedoch unterscheidet sich die Verteilung der scher Frauen in Deutschland zu ihrer Gesundheitssitu- Herkunftsländer davon. Nichtdeutsche, HIV-infizierte ation (Dennert, 2005) nahmen auch 8% Migrantinnen MSM stammen bevorzugt aus westeuropäischen Län- der ersten und zweiten Generation teil (44 von 578 dern, Nord- und Südamerika (Robert-Koch-Institut, Befragten). Sie unterschieden sich in psychischer und 2006). körperlicher Gesundheit, Inanspruchnahme der Ge- sundheitsversorgung oder Gesundheitsverhalten nicht Forderungen an eine akzeptierende Gesund- von den Frauen ohne Migrationserfahrung. Aufgrund heitsversorgung der Studienmethodik können keine Aussagen getroffen Diskriminierungsfreie Versorgung werden, ob und inwiefern die Lebenssituation als lesbi- Lesben und Schwule sehen sich etlichen Barrieren im sche Migrantin einen Einfluss auf die psychische oder Gesundheitswesen gegenüber, die ihren Versorgungs- körperliche Gesundheit hat. Aber es ist festzuhalten, zugang behindern. Insbesondere mangelndes Fachwis- dass es offensichtlich etliche lesbische Migrantinnen sen zu lesben- und schwulenspezifischen Fragestellun- gibt, die Zugang zur lesbischen Community und zu gen, Diskriminierung und Homophobie seitens der Me- Ressourcen für ihre Gesundheitsförderung und - dizinerInnen und eine Unterversorgung mit akzeptieren- aufrechterhalten gefunden haben. Es wäre spannend den Versorgungsangeboten wurden als Probleme identi- und bedarf weiterer Forschung, zu erfahren, wie ihnen fiziert (Dennert & Wolf, 2009). Lesben und Schwule dies in einer Situation der mehrfachen Marginalisierung verhandeln und entscheiden deshalb – soweit möglich – gelingt. in Situationen, in denen sie besonders verletzlich sind, ob und wie sie sich outen – und die Situation, in einer Die Migrantinnen in der Lesbenbefragung hatten ge- gesundheitlich bedürftigen Lage und auf Versorgung nauso häufig Diskriminierung und Gewalt im Gesund- angewiesen zu sein, ist eine solche. heitswesen erlebt und ihre Zufriedenheit mit ÄrztInnen war ähnlich groß wie bei den Nicht-Migrantinnen. Ins- Die oben dargestellten Ergebnisse unterstützen die gesamt outeten sie sich weniger häufig als nicht- Annahme, dass bei lesbischen und schwulen MigrantIn- migrantische Lesben – und sahen sich in der Folge nen dieser Aushandlungsprozess spezifisch verläuft: Die auch tendenziell weniger aufgrund ihrer sexuellen Bedenken, sich zu outen sind größer – Versorgungssi- Orientierung in der Gesundheitsversorgung diskrimi- tuationen müssten für sie also erkennbar sicher vor niert. Lesben mit Migrationshintergrund gaben für alle homophoben und rassistischen Diskriminierungen sein, Bereiche – der Herkunftsfamilie, den Arbeitsplatz und um ein offenes Auftreten und damit den Zugang zu einer die Gesundheitsversorgung vom Hausarzt bis zur adäquaten Gesundheitsversorgung zu ermöglichen. Psychotherapeutin – an, weniger offen als Lesben aufzutreten. Sie gaben auch mehr Gründe an, die sie von einem offenen Auftreten im Gesundheitswesen Fachwissen und –kompetenz fördern abhielten, insbesondere die Befürchtung, Dritte könn- Um lesbische und schwule MigrantInnen nicht- ten von Ihrer Homosexualität erfahren. Obwohl die diskriminierend und qualitativ hochwertig medizinisch befragten Migrantinnen genauso viel sexuelle Erfah- und psychotherapeutisch zu versorgen, bedarf es eines rungen mit Frauen und sogar etwas weniger mit Män- spezifischen Fachwissens und kommunikativer und nern hatten als die nicht-migrierten Frauen, bezeichne- interpersoneller Kompetenz bei BehandlerInnen. Hierzu ten sie sich selbst doppelt so häufig als bisexuell. erscheint es sinnvoll, bereits in Ausbildungsgänge und Studiengänge die notwendigen Kenntnisse und Fertig- Männer, die Sex mit Männern haben, und HIV keiten zu vermitteln. Differentielle Einflüsse von Migrationserfahrung und Lebensweise auf die Gesundheit werden auch bei Zielgruppenspezifische Angebote ausbauen schwulen Männern deutlich. Hier liegen Daten vor Für lesbische und schwule MigrantInnen gibt es kaum allem für den Bereich der HIV/Aids vor. Die neuerfass- zielgruppenspezifische Angebote. Die Lesbenberatung ten Infektionen mit HIV steigen seit 2001 wieder an, Berlin erhielt auf 55 Anfragen bei MigrantInnenprojekten überproportional bei Männern, die Sex mit Männern in Berlin zu Beratungsmöglichkeiten für Lesben nur 2 haben (MSM). Laut Robert-Koch-Institut entspricht Antworten und konstatierte: „Lesbische Migrantinnen zwar der Anteil von nichtdeutschen MSM mit neuer- werden in unserem psychosozialen Versorgungssystem DOSSIER Migration & Gesundheit 13
  • 14. nicht mitgedacht.“ (Saadat, 2001). Auch die Online- (Ed.), Ethnic and cultural diversity amond lesbians and Plattform der Deutschen Aids-Hilfe zur HIV-Prävention gay men , 191-215. Thousand Oaks: Sage. bei Männern, die Sex mit Männern haben, entbehrt Europäische Union: Charta der Grundrechte der Euro- gegenwärtig noch Rollenmodelle mit Migrationshin- päischen Union (2000). (2000/C 364/01). tergrund. Fabeni, S. & Miller, A. M. (2007). The Importance of Being Perverse: Troubling Law, Identities, Health and Neben der Berücksichtigung von lesbischen und Rights in Search of Global Justice. In I.H.Meyer & M. E. Northridge (Eds.), The Health of Sexual Minorities. Pub- schwulen MigrantInnen den bestehenden Versor- lic Health Perspectives on Lesbian, Gay, Bisexual and gungsstrukturen bedarf es eines Ausbaus spezialisier- Transgender Populations. 93-129. New York: Springer. ter Angebote. Dies nicht nur eine Förderung von ziel- Frank, Charlotte: Immer auf der Flucht. Süddeutsche gruppenspezifischen Angeboten, sondern auch eine Zeitung, 16.1.2009, 3. verstärkte interkulturelle Öffnung des Gesundheitssys- Gay and Lesbian Medical Association (GLMA): Healthy tems für Fachkräfte mit Migrationshintergrund. Son- people 2010. Companion document for lesbian, gay, derbedarfszulassungen für PsychotherapeutInnen mit bisexual, and transgender health (2001). San Francisco verschiedenen Sprachkenntnissen und einer Qualifizie- ILGA: Lesbian and bisexual women´s health: Common rung für lesbische und schwule Belange erscheinen als concerns, local issues (2006). Geneva eine mögliche und sinnvolle Maßnahme. ILGA: ILGA publishes State-sponsored Homophobia report. (2008) Literatur Krieger, Nancy (Hrsg.): Embodying Inequality (2005). Berens, E., Spalek, J., & Razum, O. (2008). Amityville: Baywood Publishing. Mighealthnet Länderbericht Deutschland. LSVD: Asylrecht für Lesben und Schwule. (2009). Bundesregierung (2006). Antwort der Bundesregierung Mays, V. M., Yancey, A. K., Cochran, S. D., Weber, M., auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Dr. Barbara & Fielding, J. E. (2002). Heterogeneity of health dispari- Höll, Sevim Dagdelen, Karin Binder, weiterer Abgeord- ties among African American, Hispanic, and Asian Ame- neter und der Fraktion DIE LINKE. - Drucksache rican women: unrecognized influences of sexual orienta- 16/1824 - Die rechtliche Situation homosexueller tion. American Journal of Public Health, 92, 632-639. Flüchtlinge in Deutschland und die Lage der Bürger- und Menschenrechte von Lesben, Schwulen und Meyer, I. H. (2007). Prejudice and Discrimination as Transsexuellen in Afghanistan, Iran und Irak (Drucksa- Social Stressors. In I.H.Meyer & M. E. Northridge (Eds.), che 16/2142). Deutscher Bundestag. The Health of Sexual Minorities. Public Health Perspec- tives on Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Popu- Castro Varela, M. d. M. (1999). Queer the Queer! lations (pp. 242-267). New York: Queer Theory und politisch Praxis am Beispiel Lesben im Exil. In Lesbenleben quer gelesen. beträge zur Robert-Koch-Institut: HIV und AIDS (2006). Berlin. feministischen theorie und praxis 52, 29-40. Rothschild, C. (2005). Written out. How sexuality is used Davey Smith, George (Hrsg.): Health inequalities. to attack women's organizing (Updated) New York: In- Lifecourse approaches (2003). Bristol: The Policy ternational Gay and Lesbian Human Rights Commissi- Press. on; Center for Women's Global Leadership. Dennert, G. (2005). Die gesundheitliche Situation les- Saadat, S. (2001). Zwischen den Stühlen - Auf der Su- bischer Frauen in Deutschland. Herbolzheim: Centau- che nach psychosozialen Angeboten für lesbische rus. Migrantinnen in Berlin. In J.u.S.F.f.g.L.Senatsverwaltung für Schule (Ed.), Lebenswelten von Migrantinnen und Dennert, G. & Wolf, G. (2009). Gesundheit lesbischer Migranten in Berlin (pp. 66-68). Berlin: Senatsverwal- und bisexueller Frauen. Zugangsbarrieren im Versor- tung für Schule, Jugend und Sport Berlin. gungssystem als gesundheitspolitische Herausforde- rung. Femina Politica, 1/2009 (in print). Wolf, G.: Erfahrungen und gesundheitliche Entwicklun- gen lesbischer Frauen im Coming-Out-Prozess. Her- Escalona Zerpa, Martha: Die Sichtbarkeit lesbischer bolzheim: Centaurus. Migrantinnen in der BRD. In G.Dennert, C. Leidinger, & F. Rauchut (Eds.), In Bewegung bleiben 100 Jahre Politik, Kultur und Geschichte von Lesben. 302-303. Berlin: Querverlag. Dr. Gabriele Dennert ist promovierte Ärztin und Master of science (Public Health). Sie arbeitet als wissenschaft- Espin, O. M. (1997). Crossing borders and boundaries: liche Mitarbeiterin der Arbeitsgruppe Biologische Krebs- The narratives of immigrant lesbians. In B.Greene therapie in Nürnberg und administriert die Internetplatt- form www.lesbengesundheit.de/. 14 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 15. Josephine Jenssen und Elène Misbach Gesundheitsversorgung Illegalisierter. Integration in die Regelversorgung statt Entwicklung weiterer Parallelsysteme Zwischen 500.000 und einer Millionen Menschen leben dadurch Abschiebehaft und letztlich Abschiebung dro- in Deutschland ohne geregelten Aufenthaltsstatus, hen. Aus Angst vor Aufdeckung, Inhaftierung und Ab- davon etwa 100.000 in Berlin. Ihre Migrationsgründe, schiebung nehmen Illegalisierte die ihnen zustehenden insbesondere die Gründe für ein Leben in der Illegali- Leistungen nach AsylbLG faktisch kaum in Anspruch; tät, sind sehr unterschiedlich. Gemeinsam ist ihnen, ÄrztInnen werden meist erst aufgesucht, wenn dies dass sie durch die bestehende Gesetzeslage im Alltag aufgrund von Komplikationen und Chronifizierungen vom regulären Zugang zu Bildung, Arbeit und Gesund- unvermeidbar geworden ist. heitsversorgung ausgeschlossen werden. In Berlin wird derzeit gemeinsam mit der Senatsverwaltung für Ge- Die Chance für eine frühzeitige Diagnose und Therapie sundheit durch die geplante Einführung anonymisierter wird dadurch vertan. Der Verlauf einer Krankheit droht Krankenscheine an einer strukturellen Verbesserung schwerer zu werden. Infektionskrankheiten werden nicht der medizinischen Versorgung gearbeitet. ausreichend therapiert, Krebserkrankungen zu spät erkannt, bei chronischen Leiden entstehen Folgeschä- den an anderen Organen, Impfungen und Vorsorgeun- Recht auf Gesundheit tersuchungen werden nicht in Anspruch genommen. Bereits Mitte der 1990er Jahre wurden in Hamburg und Illegalisierte kommen so in gesundheitsschädliche oder Berlin die ersten Büros für medizinische Flüchtlingshil- sogar lebensbedrohliche Situationen, die an sich ver- fe (www.medibuero.de) gegründet, um dem Problem meidbar wären. zu begegnen, dass eine wachsende Zahl von Men- schen ohne Aufenthaltsstatus – im Folgenden Illegali- sierte – in Deutschland äußerst unzureichenden Zu- Parallelstrukturen sind keine Lösung gang zu medizinischer Versorgung hatte. Mittlerweile Seit Jahren ermöglichen in Berlin – ähnlich auch in an- gibt es in den meisten größeren Städten medizinische deren Städten – das Büro für medizinische Flüchtlings- Flüchtlingshilfen sowie in einigen Städten Anlaufstellen hilfe (Medibüro) und die Malteser Migranten Medizin mit der Malteser Migranten Medizin. den jeweils kooperierenden Netzwerken eine anonyme und kostenlose oder kostengünstige Gesundheitsver- An der rechtlichen Situation hat sich seither allerdings sorgung ohne Datenweitergabe an die Behörden. Beide nichts geändert, das dringliche Problem des Aus- Unterstützungsstrukturen basieren – beim Medibüro schlusses von Illegalisierten aus der regulären Ge- vollständig, bei der Malteser Migranten Medizin in Teilen sundheitsversorgung besteht weiterhin. Auf dem Pa- – auf der unentgeltlichen Arbeit der MitarbeiterInnen), pier steht ihnen medizinische Versorgung nach dem privaten Spendengeldern und der Kooperation mit vielen Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) zu. Die §§ 4 ÄrztInnen, Hebammen und anderen Fachleuten im Ge- und 6 AsylbLG ermöglichen allerdings nur Behandlun- sundheitsbereich, die bereit sind, Illegalisierte kostenlos gen bei akuten und schmerzhaften Erkrankungen so- zu behandeln, sowie der Zusammenarbeit mit engagier- wie Leistungen, die zur Aufrechterhaltung der Gesund- ten Krankenhäusern, die stationäre Therapien zu redu- heit unerlässlich sind. zierten Sätzen ermöglichen. Gefahrlos können Illegalisierte ihr Recht jedoch nicht in Diese Parallelstrukturen sind inzwischen von offiziellen Anspruch nehmen: Um die eingeschränkten Leistun- Stellen anerkannt und hoch gelobt, können jedoch keine gen überhaupt wahrnehmen zu können, müssen sie Lösung sein. Zum einen wird die Einlösung des Men- sich für die Kostenübernahme an das zuständige Sozi- schenrechts auf Gesundheit in Deutschland zivilgesell- alamt wenden. Das Sozialamt ist als öffentliche Stelle schaftlichen Initiativen und der kostenlosen Arbeit von nach § 87 Aufenthaltsgesetz (AufenthG) verpflichtet, ÄrztInnen übertragen. Der Staat und die öffentliche die Ausländerbehörde über die Kenntnis vom uner- Hand entziehen sich elegant ihrer Verantwortung. Zu- laubten Aufenthalt einer Person zu unterrichten und die dem besteht innerhalb solcher Parallelstrukturen kein Personendaten zu übermitteln. Den Betroffenen kann individueller Rechtsanspruch auf angemessene und DOSSIER Migration & Gesundheit 15
  • 16. nachhaltige Gesundheitsversorgung. Die Betroffenen schen ohne Papiere in Deutschland (...) defizitär“ und sind letztlich von den Beteiligten in den Netzwerken weder aus medizinischer noch aus menschenrechtlicher abhängig. Sicht zu verantworten ist. Als eine zentrale Handlungs- empfehlung wird die Einschränkung der Übermittlungs- Zum anderen sind Parallelstrukturen trotz des hohen pflicht nach § 87 AufenthG hervorgehoben. Dadurch Engagements der beteiligten MitarbeiterInnen und könnten Illegalisierte ohne Angst vor Abschiebung die Fachkräfte strukturell nicht in der Lage, in allen Fällen ihnen rechtlich zustehenden Leitungen nach dem eine ausreichende Prävention, Diagnostik und Thera- AsylbLG wahrnehmen (vgl. Pressemitteilung DIMR). pie zu erbringen. Die finanziellen und fachlichen Res- sourcen sind begrenzt, eine der Regelversorgung In Berlin bewegt sich was… gleichwertige medizinische Versorgung ist nicht ge- Nachdem die Politik das Problem der Gesundheitsver- währleistet. sorgung jahrelang ignoriert oder negiert, im „besten Fall“ durch die Würdigung der Arbeit von Medibüros und Politisches und öffentliches Interesse steigt Malteser Migranten Medizin als gelöst wahrgenommen Das öffentliche Interesse und politische Bewusstsein hat, wird in Berlin endlich gehandelt. Im für die Lebenssituation von Illegalisierten haben sich in Integrationskonzept des Berliner Senats von 2007 wer- den letzten Jahren deutlich erhöht. So lassen sich den Illegalisierte das erste Mal explizit als Zielgruppe beispielsweise bezüglich der arbeitsrechtlichen Situati- benannt. Die Gesundheitssenatorin Katrin Lompscher on von Illegalisierten erste Erfolge mit der Einrichtung hat sich die strukturelle Verbesserung der medizinischen von zwei Anlauf- und Beratungsstellen für „undoku- Versorgung Illegalisierter zu Eigen gemacht und ge- mentierte“ (illegalisierte) Arbeitnehmer(innen) in Ham- meinsam mit dem Staatssekretär für Gesundheit Dr. burg und Berlin verbuchen. In Hamburg wurde im Mai Benjamin-Immanuel Hoff und in ressortübergreifender 2008 die erste gewerkschaftliche Anlaufstelle für Men- Kooperation bereits einige Verbesserungen erzielt: schen ohne gesicherten Aufenthalt errichtet, ver.di Berlin-Brandenburg hat Anfang März 2009 in Zusam- Verlängerte Duldung für Schwangere menarbeit mit dem Berliner Arbeitskreis „Undokumen- Die Senatsverwaltung für Inneres hat im August 2008 tiertes Arbeiten“ nachgezogen. die Ausländerbehörden schriftlich angewiesen, Frauen drei Monate vor der Entbindung sowie drei Monate da- Auch im Bereich der Gesundheitsversorgung tut sich nach regelmäßig eine Duldung zu gewähren. Zuvor nach jahrelanger beharrlicher Öffentlichkeitsarbeit wurde sich an der gesetzlichen Mutterschutzfrist (sechs durch diverse Wohlfahrtsverbände, Büros für medizini- Wochen vor und acht Wochen nach der Geburt) orien- sche Flüchtlingshilfe und kirchliche Organisationen tiert. etwas. Dazu hat insbesondere die Bundesarbeitsgruppe Gesundheit/Illegalität beigetra- Klärung der Rechtslage für Krankenhäuser und ÄrztIn- gen, die 2006 vom Katholischen Forum „Leben in der nen Illegalität“ in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Institut für Menschenrechte (DIMR) ins Leben gerufen Die Senatsverwaltung für Gesundheit hat im November wurde. Fachleute aus Wissenschaft, Praxis, kommuna- 2008 in einem Schreiben an die Geschäftsführungen der ler Verwaltung, Kirchen, Wohlfahrtsverbänden und Berliner Krankenhäuser in öffentlicher, freigemeinnützi- nichtstaatlichen Organisationen haben sich intensiv mit ger und privater Trägerschaft bestehende rechtliche dem Problem der medizinischen Versorgung von Men- Unsicherheiten bei der medizinischen Behandlung von schen ohne legalen Aufenthaltsstatus beschäftigt. Illegalisierten beseitigt und ihre Rechtsauffassung in Bezug auf eine etwaige Datenübermittlungspflicht klar- Auch das Berliner Büro für medizinische Flüchtlingshil- gestellt: ÄrztInnen, die Illegalisierte behandeln, machen fe hat in der Arbeitsgruppe mitgearbeitet und seine sich weder strafbar, noch sind sie verpflichtet, Daten an Erfahrungen eingebracht. die Ausländerbehörde zu übermitteln. Auch die Verwal- tungen der Krankenhäuser sind nicht zur Datenweiter- Der 2007 veröffentlichte Bericht der Arbeitsgruppe gabe verpflichtet. „Frauen, Männer und Kinder ohne Papiere in Deutsch- land- Ihr Recht auf Gesundheit“ kommt zu dem Schluss, dass die „Gesundheitsversorgung von Men- 16 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 17. Integration in die Regelversorgung durch anonymisier- realisiert den individuellen Rechtsanspruch auf Gesund- te Krankenscheine heitsversorgung im Gegensatz zur rein humanitären Eine bundesweite Gesetzesänderung in Bezug auf Hilfe, die geleistet werden kann, aber nicht muss. Damit eine Einschränkung der Meldepflicht (§ 87 AufenthG) wäre ein wichtiger Schritt weg von einem weiteren Aus- erscheint in naher Zukunft politisch nicht durchsetzbar. bau der bestehenden Parallelsysteme hin zu Eingliede- Daher schlägt die Bundesarbeitsgruppe Gesund- rung in und perspektivisch möglichst einem Ausbau von heit/Illegalität in ihrem Bericht als einen pragmatischen Regelversorgungssystemen gemacht. Eine Lösung für Verbesserungsansatz auf lokaler Ebene die Vermitt- alle Probleme kann dieses Modell jedoch auch nicht lung von geschützten Krankenscheinen vor. Darauf liefern. aufbauend hat das Büro für medizinische Flüchtlings- hilfe ein Konzept für die Umsetzung eines anonymisier- Das Modell basiert auf dem reduzierten Versorgungsan- ten Krankenscheins in Berlin erarbeitet. Bei der Se- spruch nach AsylbLG. Daraus ergibt sich erstens, dass natsverwaltung für Gesundheit wurde unter der Leitung die grundsätzliche und breite Kritik an diesem Gesetz von Staatssekretär Dr. Benjamin-Immanuel Hoff eine der Ungleichbehandlung, die von der Bundesärztekam- Arbeitsgruppe gebildet, die derzeit die Umsetzungs- mer, über Menschenrechtsorganisationen bis zu anti- möglichkeiten in Berlin prüft. Neben der Senatsverwal- rassistischen Initiativen reicht, selbstverständlich fortge- tung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz setzt werden muss. Eine zweite Konsequenz ist, dass ist die Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und nichtversicherte EU-BürgerInnen, die momentan durch Soziales, das Büro des Integrationsbeauftragten und alle sozialrechtlichen Netze fallen und inzwischen einen das Büro für medizinische Flüchtlingshilfe beteiligt. großen Teil der Klientel darstellen, in diesem Modell keine Berücksichtigung finden. Reisefreiheit und Anglei- Das Konzept sieht vor, dass eine ärztlich geleitete chung sozialer Standards klaffen drastisch auseinander. Anlaufstelle die Daten der Betroffenen erhebt, die Hier muss auf anderen Ebenen schnellstmöglich eine Bedürftigkeit prüft und einen anonymisierten Kranken- Lösung gefunden werden. schein ausstellt. Mit diesem kann die ambulante und stationäre Behandlung nach AsylbLG mit dem Sozial- Der Berliner Senat ist nun aufgefordert, seinen mehrfach amt abgerechnet werden. Da die Datenerhebung unter erklärten politischen Willen in die Praxis umzusetzen. Es ärztlicher Schweigepflicht erfolgt, besteht keine Über- ist längst an der Zeit in Deutschland eine nachhaltige mittlungspflicht an die Ausländerbehörde. Für die Pati- Gesundheitsversorgung für illegalisierte Menschen ein- entInnen würde die Anlaufstelle darüber hinaus eine zuführen. Berlin kann hier einen ersten Schritt gehen, in Case-Management- und Lotsenfunktion übernehmen, vielen anderen Städten wünscht man sich einen solchen bei Bedarf Termine in geeigneten Praxen und Kran- „Startschuss“. kenhäusern koordinieren, Sprachvermittlung ermögli- chen und eine Rechtsberatung anbieten. Elène Misbach, Diplompsychologin, und Josephine Jenssen, Medizinstudentin an der Charité, sind aktiv Dieses Konzept ermöglicht die Integration von Illegali- beim MediBüro Berlin, einem antirassistischen Projekt sierten in die ambulante und stationäre Regelversor- von kooperierenden MedizinerInnen, Hebammen, Psy- chologInnen, KrankengymnastInnen und Dolmetsche- gung sowie eine Kostenübernahme durch staatliche rInnen. Stellen ohne Gefährdung der Datenweitergabe. Es DOSSIER Migration & Gesundheit 17
  • 18. Rosaline M’bayo Die Gesundheitsversorgung afrikanischer MigrantInnen Die Arbeit von Afrikaherz Durch meine fast zehnjährige Tätigkeit als Gesund- Prozent davon bei Frauen. Im Vergleich dazu waren es heits- und Sozialberaterin beim Projekt Afrikaherz des 27 Prozent Frauen bei den Deutschen (RKI 2007:4). Verbandes für interkulturelle Arbeit Berlin/Brandenburg e.V. (VIA) konnte ich umfangreiche Erfahrungen im Afrikaherz hat in den letzten Jahren etwa 65 HIV- Hinblick auf ethnische, menschliche und rechtliche positive AfrikanerInnen betreut, darunter auch drei Mäd- Probleme im Bereich Gesundheit und Migration sam- chen und einen Junge im Alter von 8 bis 17 Jahren. Die meln. Täglich werde ich mit Schicksalen konfrontiert, Mehrheit der HIV-positiven Erwachsenen waren Frauen. die mit menschlichem Leid und großer Verzweiflung verbunden sind. Die Arbeit im Bereich Gesundheitsin- Die HIV-Infizierten werden in Schwerpunktpraxen und formation und Aufklärung afrikanischer MigrantInnen Krankenhäusern in Berlin behandelt. Doch kulturell bietet die Möglichkeit, viel über die Probleme dieser bedingte Vorstellungen von Krankheit und Krankheitsur- Menschen zu erfahren, da das Verständnis von Ge- sachen bei HIV/AIDS, beschränkte Kenntnisse über das sundheit und Krankheit im afrikanischen Kontext sehr deutsche Gesundheitssystem sowie strukturelle und vielfältig ist. rechtliche Barrieren, besonders bei undokumentiert lebenden Menschen ohne Krankenversicherung, führen Zunächst werde ich die Gesundheitsprobleme afrikani- dazu, dass in Bezug auf die Einschätzung der HIV- scher MigrantInnen schildern und auf die besonderen Neudiagnosen MigrantInnen nicht in gleichem Maße wie Probleme von HIV/Aids Betroffenen eingehen. An- Deutsche Zugang zum HIV-Test haben bzw. Gebrauch schließend werde ich die besonderen Probleme afrika- von diesem machen (RKI 2007:4). Zudem mangelt es nischer Frauen thematisieren. an fundiertem Wissen über die Übertragungswege und Schutzmöglichkeiten. Es ist deswegen davon auszuge- hen, dass manche MigrantInnen erst in fortgeschritte- Die KlientInnen von Afrikaherz nem Erkrankungsstadium von ihrer HIV-Infektion erfah- Laut Statistischem Landesamt lebten in 2006 in Berlin ren. rund 11.290 Menschen aus Subsahara-Afrika. Die AfrikanerInnen, die bereits die deutsche Staatsbürger- schaft besitzen, sind hier nicht erfasst. Nur ein knap- Einstellungen zu Gesundheit und Krankheit pes Drittel der erfassten AfrikanerInnen hat einen gesi- In afrikanischen Gesellschaften bestehen unterschiedli- cherten Aufenthaltsstatus (Statistisches Landesamt che Vorstellungen über die Verursachung von Krankheit. Berlin, 2006). Deswegen kann keine verallgemeinernde Aussage über das Verständnis von Krankheit und Gesundheit getrof- Unsere Beratungsstelle Afrikaherz besuchen jährlich fen werden. Durch Gespräche mit meinen KlientInnen durchschnittlich 150 MigrantInnen aus Afrika, die ü- aus verschiedenen afrikanischen Ländern habe ich berwiegend erst seit kurzer Zeit in Deutschland leben jedoch bestimmte Ähnlichkeiten feststellen können. und über einen unsicheren Aufenthaltsstatus verfügen. Meist wird Gesundheit und Krankheit in engem Zusam- Sie haben daher begrenzte Möglichkeiten, die Angebo- menhang mit Gott und den Ahnen betrachtet. te der öffentlichen Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Rund zwei Drittel unserer KlientInnen sind Bei manchen ethnischen Gruppen wird Krankheit als Frauen zwischen 18 und 55 Jahren, die überwiegend Strafe Gottes angesehen. Dies gilt besonders bei der aus Kenia, Ghana, Nigeria und Kamerun stammen. HIV/AIDS-Erkrankung, und dies hat Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung dieser Menschen. Durch HIV und Aids ist unter den afrikanischen MigrantInnen den Glauben, dass Gott Krankheiten verursacht, er- ein großes Problem. Nach Angaben des Robert Koch scheint den Menschen das eigene Risikoverhalten we- Institutes (RKI) sind zwischen 2001 und 2007 12 Pro- niger bedeutungsvoll (Muluneh/Waka 1999:34). zent der HIV-Neudiagnosen in Deutschland bei MigrantInnen aus Subsahara-Afrika gestellt worden, 32 18 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 19. So basiert auch die traditionelle afrikanische Medizin Bereich der Zuständigkeit der jeweiligen Ausländerbe- auf der Vorstellung, „dass der einzelne Mensch unlös- hörde bewegen dürfen, stark eingeschränkt. Das ist bar in einen kosmologischen Zusammenhang einge- insbesondere in den Fällen schwierig, in denen eine bettet ist.“ (Nzimegne-Gölz 2003:12f.). Meine KlientIn- Beratungsstelle oder ein Krankenhaus nicht im unmittel- nen wenden traditionelle Medizin, soweit es ihnen baren Zuständigkeitsbereich liegen. Lange Reisen zum möglich ist, auch in Deutschland an, bevor sie einen Arzt müssen in Kauf genommen werden, da Umvertei- Arzt aufsuchen. Auch führt Unwissen und Leichtgläu- lungsanträge meist abgelehnt werden. bigkeit dazu, zu glauben, dass schwere Krankheiten wie HIV/AIDS mit traditionellen Mitteln heilbar seien. Die Einnahme der Kombinationstherapien erfolgt in Häufig gibt es deshalb Missverständnisse. Dadurch Asylunterkünften meist heimlich und immer verbunden nehmen meine KlientInnen Beratung und medizinische mit der Angst vor einer Entdeckung. Zudem ist die Ge- Hilfe erst zu spät in Anspruch. fahr eines unfreiwilligen Therapieabbruchs durch eine Ablehnung des Asylantrags und die dann folgende Aus- reiseaufforderung immer gegeben. Eine oft jahrelange Aufenthaltsrechtliche Barrieren Wartezeit auf Gerichtsentscheidungen nimmt den Frau- Das grundlegende Problem eines Großteils der en jede Möglichkeit einer Perspektivenentwicklung und MigrantInnen - nicht nur afrikanischer Herkunft - ist die Lebensplanung, sie müssen mit der ständigen Unge- rechtliche Ungleichbehandlung. Hierbei spielt der Auf- wissheit und Angst vor Ablehnung des Asylantrags le- enthaltsstatus eine vorrangige Rolle: Menschen mit ben. ungeklärtem Aufenthaltsstatus haben kein Recht auf Zugang zu Behandlung und Therapie. Wegen eines unsicheren Aufenthaltsstatus werden viele in Abschiebehaft genommen. Durch Hilfe von Rechts- Abhängig vom Aufenthaltsstatus ist auch die Über- anwältInnen und ärztliche Gutachten konnte bei einigen nahme der Arzt- und Krankenhauskosten durch die Patientinnen eine Abschiebung verhindert werden Krankenkassen (Mohammadzadeh 2000:82ff). Im Falle (Deutsche AIDS Hilfe 2000:41). Nicht wenige der asyl- einer AIDS-Erkrankung besteht nach den Bestimmun- suchenden Frauen haben zusätzlich frauenspezifische gen des Gesetzes aber keine eindeutige Rechtsgrund- Fluchtgründe, die leider bisher vor Gericht nicht aner- lage für eine medizinische Behandlung. Erst bei einer kannt werden. Traumatisierungen durch Vergewaltigun- bereits begonnenen antiretroviralen Therapie besteht gen, Gefängnisaufenthalte und andere Kriegs- und Ge- die Möglichkeit, eine Duldung und eventuell eine Auf- walterfahrungen belasten die Frauen zusätzlich zu ihrem enthaltserlaubnis aus humanitären Gründen zu be- Dasein als Flüchtling. Das positive HIV-Testergebnis ist kommen. Menschen, deren Immunstatus noch stabil dann ein weiterer belastender Faktor für diese Frauen. ist, benötigen keine Behandlung und haben daher keine Chance in Deutschland zu bleiben, um eventuell bei einer Erkrankung an einer Therapie teilnehmen zu Unkenntnisse über Angebote im Gesundheits- können (Khaled/M’bayo 2004:55). und Sozialsystem Wie die meisten anderen Migrantinnen, so kennen sich Für Asylbewerber und Kriegsflüchtlinge sind der Ge- afrikanische Frauen nicht mit den Strukturen im deut- sundheitsversorgung in Deutschland zudem enge schen Gesundheits- und Sozialbereich aus und wissen rechtliche Grenzen gesetzt (Mohammadzadeh, nicht, an welche Einrichtung sie sich mit ihren Fragen 2003:118). Das seit 1993 geltende Asylbewerberleis- wenden können. Viele Afrikanerinnen haben sozialrecht- tungsgesetz bildet die gesetzlichen Rahmenbedingun- liche Probleme, die nicht selten auf Informationsmangel gen für die gesundheitliche Versorgung von MigrantIn- zurückzuführen sind. Zum Beispiel wissen AIDS-kranke nen mit unsicherem Aufenthaltsstatus. So bedeutet afrikanische Frauen oft nicht, dass sie Anspruch auf jeder Besuch der Ausländerbehörde tagelange Angst Mehrbedarf beim Sozialamt oder Anspruch auf mehr vor möglicher Nicht-Verlängerung des meist unsiche- Wohnraum haben. Auch fehlt es an Informationsmate- ren Status bzw. vor Abschiebung. Der Status der Dul- rialien in der jeweiligen Muttersprache. Die zurzeit ver- dung bzw. die Angst vor Abschiebung belastet unsere fügbaren werden nicht gelesen, weil sie zu unverständ- KlientInnen sehr. lich sind oder ganz andere, für MigrantInnen kaum rele- vante Fragen, ansprechen. Die Bewegungsfreiheit von AsylbewerberInnen ist zudem durch eine Regelung, nach der sie sich nur im DOSSIER Migration & Gesundheit 19
  • 20. Durch unterschiedliche kulturelle Sicht- und Herange- Doch auch Kinderwunsch und Schwangerschaft stellen hensweisen und Schwerpunktsetzung sind viele Frau- vor dem Hintergrund einer HIV/AIDS-Erkrankung für en nicht in der Lage, über ihre Situation zu sprechen afrikanische Migrantinnen ein besonderes Problem dar. und ihre Probleme verständlich zu machen. Auch wenn Kinder sind in afrikanischen Ländern der Mittelpunkt BeraterInnen sie auf Englisch ansprechen, werden einer Familie. Ohne Kinder ist die Familie unvollständig. vieles Wichtige nicht verstanden bzw. missverstanden. Da Schwangerschaft und Kinder einen wichtigen Be- standteil des gesellschaftlichen Lebens darstellen, sind sie für das Selbstbewusstsein und die soziale Stellung Isolation afrikanischer Frauen überaus wichtig. Selbst wenn eine Viele HIV-positive MigrantInnen leben isoliert. Die Frau von HIV oder AIDS betroffen ist, wird sie sich kaum meisten sind in traditionellen afrikanischen Großfamili- dazu entschließen, keine Kinder zu bekommen, da der en aufgewachsen, in denen die gesamte Großfamilie gesellschaftliche Druck enorm groß ist. Freud und Leid gemeinsam teilt. Das Fehlen dieses sozialen Netzes ist besonders für die Frauen eine Doch aufgrund eines großen allgemeinen Informations- große Belastung. Denn viele von ihnen, die von ihren mangels haben viele HIV-positive afrikanische Migran- Familien getrennt leben, müssen nicht nur ihre eigene tinnen große Ängste, überhaupt schwanger zu werden, Isolation in der Fremde bewältigen, sondern sehen obwohl sie gleichzeitig den großen Wunsch haben, ein sich verantwortlich und sorgen auch für das Wohl ihrer Kind zu bekommen. Wird ein Baby geboren, stellt sich Familie - Kinder, Ehemann, Eltern - im Herkunftsland. die Frage nach einer möglichen HIV-Infektion des Kin- (Muluneh/Waka 1999:40). des. Ist das Kind nach Ablauf von 18 Monaten nicht positiv und hat die Frau ihrerseits eine Therapie noch HIV-Positive und AIDS-Kranke afrikanische MigrantIn- nicht begonnen, droht eine Abschiebung. Bei bereits nen haben zudem Angst von der eigenen Community bestehender Schwangerschaft besteht nicht selten die ausgegrenzt zu werden. Sie verheimlichen daher ihre Angst, den Partner durch Abschiebung oder auf Grund HIV-Infektion, denn diese wird mit Homosexualität im seines unsicheren Aufenthaltsstatus zu verlieren und Falle der Männer und Prostitution im Falle der Frauen das Neugeborene allein großziehen zu müssen. Bei sich gleichgesetzt. Dadurch ist die Annahme von medizini- wiederholenden kurzzeitigen Krankenhausaufenthalten schen und psychosozialen Angeboten für viele mit (z.B. Infusionstherapie) besteht der Bedarf einer Kinder- HIV/AIDS Erkrankte mit zusätzlichen Schwierigkeiten betreuung. verbunden (Muluneh/Waka 2000:164). Schlussfolgerungen für das Gesundheitssys- Frauenspezifische Probleme tem in Deutschland Über die allgemeinen aufenthaltsrechtlichen, finanziel- Obwohl das deutsche Krankenversicherungssystem als len, sozialen und kulturellen Problemlagen hinaus sind vorbildlich gilt, zeigen sich in der Praxis beim Umgang afrikanische Migrantinnen zusätzlich mit genderspezifi- mit dem einzelnen Menschen Defizite. Die meisten Afri- schen Problemen und Risikofaktoren konfrontiert. So kanerinnen sehen das Sprachproblem als Hindernis bei sind afrikanische Frauen aufgrund kultureller Praktiken der Inanspruchnahme von Gesundheitsangeboten an. einem erhöhten Infektionsrisiko mit HIV ausgesetzt. Es ist ihnen ohne Sprachkenntnisse oder mit nur man- Z.B. tragen kulturell und religiös verankerte Praktiken gelhaften deutschen Sprachkenntnissen kaum möglich, wie weibliche Beschneidung und Polygamie zur Gefahr vorhandene Informationen aufzunehmen oder eigene einer HIV-Infektion bei und verhindern darüber hinaus Befindlichkeiten darzustellen. Ein Gespräch mit einem eine erfolgreiche Aufklärungs- und Präventionsarbeit. Arzt gestaltet sich schwierig, wenn man die Symptome Zwar ist in den letzten Jahren bei vielen Afrikanerinnen der Krankheit sprachlich nicht artikulieren kann. In der ein neues Bewusstsein zum Thema Beschneidung Kommunikation mit dem Ratsuchenden ergeben sich entstanden, doch immer noch wird Beschneidung in 28 jedoch auch Probleme, die nicht nur sprachliche, son- afrikanischen Ländern praktiziert. Die Mehrfachbenut- dern auch geschlechtspezifische oder in der Religion zung unsteriler Gegenstände bei der Beschneidung begründete Ursachen haben oder die kulturell, politisch kann zu einem erhöhten HIV-Infektionsrisiko führen, oder durch die Schichtzugehörigkeit bedingt sind (ebd. jedoch gibt es darüber keinerlei gesicherte wissen- 2000:88). schaftliche Daten. 20 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 21. Unwissenheit über fremde Kulturen kann zu Missver- Mohammadzadeh Z (2003) Gesundheit und Integration, ständnissen und Verletzungen der persönlichen Würde Gesundheit durch Integration. In Beauftragte der Bun- desregierung für Migration, Flüchtling und Integration führen. Dieses Unverständnis ist häufig gepaart mit (Hrsg.) Gesunde Integration. Dokumentation der Fach- Unsensibilität, die bis zum Rassismus reichen kann, tagung. Berlin, S 118 was zu Angst auf Seiten der MigrantInnen führt. Diese Muluneh A, Waka A (1999) Afrikanische Communities in Angst wird verstärkt durch das Wissen, dass in Deutschland. Eine Bestandsaufnahme zur Entwicklung Deutschland medizinische Leistungen an Papiere eines kulturspezifischen Konzepts für die HIV- und gebunden sind. Das betrifft sowohl Papiere zur Kran- AIDS-Prävention. Deutsche AIDS Hilfe, VIA Ber- kenversicherung als auch Papiere zum Aufenthaltssta- lin/Brandenburg (Hrsg.) Berlin. tus. In Deutschland wurden bis zum heutigen Tag Nzimegne-Gölz S (2002) HIV und AIDS. Umgang mit keinerlei umfassende Aufklärungsstrategien zum The- Patienten aus Schwarzafrika. GSK GlaxoSmithKline ma HIV für Migrantinnen etabliert. (Hrsg.) Pressemitteilung des Statistischen Landesamtes vom Die Angst vor einem Arztbesuch, ähnlich wie bei einem 20. 08. 2006. Stichtag der 30. Juni 2006. Behördengang, muss abgebaut werden. So kommt es http://www.statistik-berlin.de/framesets/berl.htm (20.01.2008) vor, dass jemand Angst vor einem Arztbesuch hat, weil er fürchtet, danach wegen seines illegalen Aufenthal- Robert Koch Institut (2007) Epidemiologisches Bulletin. tes abgeschoben zu werden. Menschen ohne gesi- Sonderausgabe B Aktuelle Daten und Informationen zu Infektionskrankheiten und Public Health Stand cherten Aufenthaltstatus und ohne finanzielle Absiche- 01.09.2007 http://www.rki.de/ (11.02.2008) rung haben große Schwierigkeiten, innerhalb des Spaine R (2002) Kinderwunsch und Schwangerschaft deutschen Krankenversicherungssystems ausrei- bei HIV-positiven Migrantinnen aus psychosozialer chend versorgt zu werden. Oftmals nehmen MigrantIn- Sicht. In: HIV und Schwangerschaft. 2. Interdisziplinäres nen mit HIV-Infektion aus Angst vor Abschiebung erst Arbeitstreffen in Eltville, S. 20f. im akuten Krankheitsfall Kontakt zu medizinischen Statistisches Landesamt Berlin (2006) www.statistik- Institutionen auf. berlin-brandenburg.de (09.02.2008) Thomas-Khaled C, Mbayo R (2004) Verband für inter- Meine KlientInnen legen Tag für Tag Zeugnis ab, dass kulturelle Arbeit VIA e. V. Regionalverband Ber- für ihre Gesundheitsversorgung nach menschenrecht- lin/Brandenburg (Hrsg.) Gesundheit und Migration lichen Standards noch viel getan werden muss. HIV/AIDS Prävention für Afrikanerinnen und Afrikaner in Berlin. Dokumentation, S. 55 Literatur Rosaline M’bayo ist Dipl. Sozialpädagogin. Sie koordi- Mohammadzadeh Z (2000) Probleme und Perspekti- niert das Projekt „Afrikaherz“ für soziale und gesundheit- ven der Interkulturellen Beratung in der AIDS-Hilfe. In: liche Betreuung, Aufklärung und Information afrikani- Deutsche AIDS Hilfe (Hrsg.) AIDS- FORUM DAH Band scher MigrantInnen, VIA - Verband für interkulturelle 41. AIDS und Migration. Berlin, S.82 ff. Arbeit. DOSSIER Migration & Gesundheit 21
  • 22. Feyza Palecek Ältere Migrantinnen - Soziale Lage und Gesundheit In Deutschland leben 486.039 MigrantInnen über 65 Leichtlohnsektor (Straßenreinigung, Putzkräfte etc.). Jahre. Davon sind 211.856 Frauen (Statistisches Bun- Gerade in diesem Bereich sind in den letzten Jahren desamt Dez. 2006). AussiedlerInnen und Deutsche mit viele Arbeitsplätze durch Rationalisierungen, Produkti- Migrationshintergrund sind dabei nicht mitgerechnet. onsverlagerungen usw. weggefallen. Dadurch hat sich Den Migranten/die Migrantin gibt es nicht. Zu berück- der Druck auf die verbleibenden Arbeitskräfte enorm sichtigen sind: Herkunftsland, Städtische oder ländli- erhöht. Da der Verdienst dieser MigrantInnen oft im che Herkunft, religiöser Hintergrund, gesellschaftliche unteren Lohnbereich lag, war auch ihre Wohnraumsitua- Funktion, Bildung/Ausbildung, Hintergründe der Migra- tion schlecht. tion, Zeitpunkt der Migration, Status in Deutschland, Sprachkenntnisse und Kontakte nach Außen. Innerfamiliäre Generationskonflikte Innerhalb der Familien gibt es häufig Generationskonflik- Migration bedeutet Entwurzelung, massiven Kultur- te mit der 2. und 3. Generation, die hier aufgewachsen bruch und Identitätsverlust. Migration ist ein subtiler, sind. Die Jüngeren sind in beiden Kulturen verwurzelt. langsamer, generationenübergreifender Prozess (oft Es wurden und werden Denkweisen der Mehrheitsge- über fünf Generationen). Das Spektrum und die Ge- sellschaft übernommen, die der ersten Generation fremd wichtung der Belastungen ändern sich im Laufe der sind und ihnen das Gefühl der Entfremdung gegenüber Generationen durch Trennungserfahrungen, Sprach- den eigenen Kindern geben. probleme, Motivation, Zukunftssorgen in der Migration und Orientierungslosigkeit. Ungenügende Sprachkenntnisse Durch ungenügende Sprachkenntnisse und den daraus Belastungsfaktoren im Alter resultierenden Verständigungsproblemen kann es zu Folgende Faktoren spielen im Leben von MigrantInnen einer Isolation im Alter kommen. Wenn der tägliche eine Rolle und gelten im Alter als Vorbelastung: Kontakt mit den ArbeitskollegInnen im Ruhestand weg- fällt und nicht vorher Kontakte zu Gleichgesinnten auf- Emotionale Belastungen aus der Migrationserfahrung gebaut wurden, ist die Gefahr der Isolation, ähnlich wie Die besonderen emotionalen Belastungen aus der bei deutschen RentnerInnen, sehr groß. Mangelnde Migrationserfahrung wirken sich auf die psychische Sprachkenntnisse erschweren die Annahme von Infor- und physische Befindlichkeit von MigrantInnen aus. mation und Beratung über die Dienste der Altenhilfe. Migration in der westlichen Industrienation heißt Tren- nung vom Heimatland und vom sozialen Beziehungs- Medizinische Versorgung netz. Gewohnte, vertraute Orientierungen werden Es bestehen nach wie vor Zugangsbarrieren zu medizi- zugunsten einer ungewissen Zukunft im fremden Land nischer Versorgung. Sei es wegen mangelnder Sprach- aufgegeben und bewirken Erfahrungen von Trauer und kenntnisse, oder sei es wegen nicht genügender Infor- Schmerz, die als „sozialer Tod“ bezeichnet werden mationen über die Versorgungsstrukturen der Altenhilfe. können. Für viele MigrantInnen besteht eine große Hemm- schwelle, die Angebote der Altenhilfe zu nutzen bzw. Lebens- und Arbeitsbedingungen ihre Rechte bei Krankheit oder Bedürftigkeit anzumel- Die Lebens- und Arbeitsbedingungen waren und sind den. geprägt von erhöhter Gesundheitsgefährdung durch schlechte Arbeitsbedingungen, drohende Arbeitslosig- Bilanzierungskrise keit und die oft unzureichende oder schlechte Wohn- Gerade im Ruhestand wird den MigrantInnen die große qualität. Die meisten MigrantInnen der 1. Generation Diskrepanz zwischen ihrer Lebensplanung und ihrer sind als ungelernte Arbeitskräfte nach Deutschland Lebenswirklichkeit bewusst. Die Rückkehr ins Herkunfts- gekommen und haben entweder in der Produktion am land hat vielleicht aus finanziellen oder persönlichen Fließband und im Akkord gearbeitet oder im sonstigen Gründen nicht geklappt. Den Kindern konnten nicht so 22 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 23. gute Bedingungen geboten werden, wie man es sich chemischen Toxinen –, starke Lärm- und Hitzebelas- gewünscht hätte, und man selber ist u.U. zu krank und tung). Aus Unkenntnis, mangelnder Information und zu arm, um sich wenigstens im Alter noch einige Wün- mangelnden Alternativen, nahmen sie häufig Arbeiten sche zu erfüllen. an, die mit Gesundheitsrisiken verbunden waren. Erho- lungsphasen gab es kaum, stattdessen wurden über Eindruck der Ausgrenzung lange Jahre hinweg eine hohe Zahl von Überstunden gemacht. Die Bedingungen der Migration und des Le- Behördenwillkür, Gesetzgebung und persönliche Er- bens in der Fremde, die biographischen Brüche und fahrungen von Rassismus verstärken das Gefühl, in kulturellen Ambivalenzen waren selbst häufig eine Quel- Deutschland auch nach 40 Jahren nicht willkommen zu le von Stress, dessen gesundheitlich belastende Aus- sein. Wie sich diese Faktoren auf die Einzelnen aus- wirkungen sich im Alter als Krankheit manifestieren. wirken, hängt in großem Maße davon ab, wie der bio- graphische Prozess verarbeitet werden kann, wie die Diese können zu Frühinvalidität, vermehrten Berufs- ökonomische Situation ist und ob den Betroffenen krankheiten, Arbeitsunfällen und allgemeinen gesund- wenigstens jetzt Anerkennung und Akzeptanz entge- heitlichen Beeinträchtigungen führen. Hinzu kommen gengebracht werden. psychosomatische Krankheiten, die aus der Migration- serfahrung resultieren. Soziale Lage Die meisten RentnerInnen mit Migrationshintergrund Zusätzliche Stressfaktoren dabei sind: haben in schlecht bezahlten Berufen gearbeitet, waren • Aufenthaltsstatus hohen gesundheitlichen Gefährdungen ausgesetzt und • sozioökonomischer Status haben oft in schlechten Wohnverhältnissen gelebt. • geschlechts- und altersspezifische Entwicklungen Durch ihre Tätigkeit im Niedriglohnsektor ist ihre öko- • soziale Netzwerkstrukturen nomische Situation in der Rente eher schwierig. • prä-, trans-, postmigratorische Stressoren Hinzu kommt, dass viele EinwandererInnen kürzere Studien und Praxisberichte zeigen, dass Probleme der Versicherungsverläufe haben, da sie aufgrund ihres Über- und Unterversorgung dicht nebeneinander beste- Alters zu Beginn der Migration im Vergleich zu den hen. Einerseits werden Hausärzte häufiger als von deutschen ArbeitsnehmerInnen erst spät in die Ren- Deutschen aufgesucht, Notfallambulanzen der Kranken- tenversicherungen eingezahlt haben oder bei zwi- häuser häufiger in Anspruch genommen, erfolgen Ein- schenzeitlicher Rückkehr und Arbeitslosigkeit die Ein- weisungen ins Krankenhaus häufiger, ist die Verweil- zahlungen unterbrachen. dauer höher und werden mehr Medikamente verordnet. Andererseits sind MigrantInnen in der fachärztlichen Die unterschiedlichen Versicherungsverläufe führen Versorgung – insbesondere bei PsychiaterInnen und dazu, dass MigrantInnen generell niedrigere Renten- NeurologInnen – sowie in Präventions- und Rehabilitati- anwartschaften haben als Deutsche. Viele sind davon onsmaßnahmen deutlich unterrepräsentiert. ausgegangen, dass sie lediglich einige Jahre in Deutschland bleiben und dann wieder zurückkehren. Immer wieder wird von spezifischen Barrieren berichtet, Diese Vorstellung, im Alter wieder ins Herkunftsland die den Zugang von MigrantInnen zu medizinischen und zurückzugehen, hat dazu geführt, dass Gespartes dort pflegerischen Leistungen behindern. Dazu gehören investiert wurde. Durch die veränderte Lebenssituation sprachliche, soziale und kulturelle Verständigungsprob- – die Kinder wollen hier bleiben, Verwandte im Her- leme, unzureichende Informationen und mangelnde kunftsland gibt es kaum noch oder man hat sich von Informationsmöglichkeiten über Versicherungsansprü- ihnen entfremdet – hat sich diese Perspektive jedoch che, über Finanzierungsfragen und über das Versor- oftmals zerschlagen. gungsangebot sowie Leistungshindernisse, die nicht mit den kulturellen und sozialen Wertvorstellungen, Lebens- stilen und lebensweltlichen Bedürfnissen der MigrantIn- Gesundheitliche Lage nengruppen übereinstimmen. Im Verlauf ihres Arbeitslebens kam es bei den meisten MigrantInnen der ersten Generation zu einer Anhäu- Strukturelle Probleme im Zusammenhang einer man- fung gesundheitlicher Belastungsfaktoren (Akkord- und gelnden Anpassung unserer eher monokulturellen ge- Schichtarbeit, körperlich schwere Arbeit – häufig mit sundheitlichen Versorgungseinrichtungen an die kultu- DOSSIER Migration & Gesundheit 23
  • 24. relle Vielfalt der zu versorgenden PatientInnen, aber ihre Bedürfnisse und eventuellen Sprachschwierigkeiten auch interkulturelle Kommunikations- und Interaktions- genügend eingegangen wird. störungen auf der individuellen Ebene stehen einer adäquaten und effektiven gesundheitlichen Versorgung Schlussfolgerungen im Wege. (Ünal 1999) Gleichwohl haben MigrantInnen der ersten Generation eine hohe Integrationsleistung vollbracht, haben hier Mangelnde interkulturelle Kompetenz und strukturell ihre Kinder aufgezogen, versucht ihnen eine bessere unzureichende Möglichkeiten, diese Kompetenz, dort Bildung zu ermöglichen und haben nicht unerheblich wo es sie gibt, auch einzusetzen – insbesondere Zeit- den wirtschaftlichen Aufschwung mit gestaltet. Durch sie mangel –, blockieren nicht nur die Inanspruchnahme. sind viele Selbstorganisationen entstanden und es wur- Sie können auch die Wirksamkeit der erbrachten me- den breite Netzwerke geschaffen, in denen sich Migran- dizinischen und pflegerischen Leistungen wesentlich tInnen engagieren. beeinträchtigen oder gar ins Gegenteil verkehren – am deutlichsten wird dies bei Fehldiagnosen, die nicht nur Trotz der oftmals schwierigen Lebens- und Arbeitsbe- durch sprachliche Verständigungsprobleme, sondern dingungen verfügen MigrantInnen im Alter über viele auch durch Fehlinterpretationen der Befindlichkeit Ressourcen. Aber ihren Wünschen und Hoffnungen für aufgrund unterschiedlicher kultureller Hintergründe des ein selbstbestimmtes Älterwerden in Deutschland, wird Krankheits- und Heilungsverständnisses zustande nicht genügend Rechnung getragen. Um die Schlagwor- kommen. (Zeman-Expertise, 2005) te „Aktives Altern“ und Lebenslanges Lernen“ auch für MigrantInnen zugänglich zu machen, müssen die Ange- Versorgung bei Pflegebedürftigkeit bote der Altenhilfe stärker als bisher den Erfordernissen Die meisten Menschen wünschen sich im Alter so in angepasst werden. die Familie eingebunden zu sein, dass eine Versor- gung im Alter gewährleistet ist. Dies ist bei MigrantIn- Dazu gehören: nen aufgrund der kulturellen Bedingungen im Her- • Altenservicezentren mit Angeboten, die auch das kunftsland noch stärker ausgeprägt. Aber durch die Interesse von MigrantInnen abdecken zunehmende Auflösung der Familienbande auch bei • Informationen über die Versorgungsstrukturen der MigrantInnen und ungenügenden Wohnverhältnissen Altenhilfe, auch in den jeweiligen Herkunftssprachen für generationsübergreifendes Wohnen, ist eine solche • muttersprachliche Pflegekräfte in ambulanten Diens- Versorgung nur schwer durchzuführen. Der Hilfebedarf ten und der stationären Altenhilfe, die auch kultur- und die Inanspruchnahme von Hilfen ist einerseits kompetent ausgebildet sind durch objektive Probleme, anderseits durch die subjek- • Zusammenarbeit mit Selbstorganisationen und Netz- tive Wahrnehmung der eigenen Hilfsbedürftigkeit und werken der MigrantInnen durch die Hilfeerwartung bestimmt. • kulturkompetente Ausbildung von Fachkräften in der Altenhilfe Hilfestellung von außen anzunehmen, fällt MigrantIn- nen oft sehr schwer. Zum einen, weil sie nicht wissen, Mit den entsprechenden Konzepten, Projekten und der wo sie solche Hilfe erlangen können und zum anderen, Zusammenarbeit aller, die am Integrationsprozess und weil sie nicht sicher sein können, dass genügend auf der Altenhilfe beteiligt sind, werden Möglichkeiten ge- ihre kulturellen, religiösen und ethnischen Bedürfnisse schaffen, dass auch MigrantInnen an den Angeboten eingegangen wird. Im Falle der Notwendigkeit stationä- der Altenhilfe partizipieren können und ihren Lebens- rer Betreuung haben MigrantInnen noch stärker den abend ausgefüllt, unter bestmöglicher gesundheitlicher Eindruck „abgeschoben“ zu werden und Angst, nicht Versorgung gestalten können. gut versorgt zu sein. In den stationären Einrichtungen hingegen fehlt es nach wie vor oftmals an mutter- sprachlichen Kräften und Strukturen, die es MigrantIn- Literatur nen ermöglichen würden, sich wohl zu fühlen. Hinzu Beauftragten der Bundesregierung für Migration, Flücht- kommt, dass momentan in den meisten Altenheimen linge und Integration: 7. Bericht über die Lage der Aus- fast ausschließlich Deutsche leben und somit Migran- länderinnen und Ausländer in Deutschland, Dezember tInnen hier nicht davon ausgehen können, dass auf 2007 24 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 25. Kuratorium Deutsche Altershilfe: Für eine kultursensib- Philip Anderson: Ein bisschen dort, ein bisschen le Altenpflege, Handreichung, Arbeitskreis Charta für hier….“, Eine Studie über ältere Migrantinnen und eine kultursensible Altenpflege, Köln, Juni 2002 Migranten in München, München 2007 DIE-Projekt: Migrant/inn/en in der Altenpflege – Be- Ünal, A.: Die Pathologie der Gastfreundschaft. Erfah- standsaufnahme, Personalgewinnung und Qualifizie- rungen der Migranten im Sozialstaat Deutschland. Vor- rungen in NRW, November 2004 trag im Rahmen der Fachtagung Migration und Gesund- heit. Perspektiven der Gesundheitsförderung in einer Jens Friebe: Pflegeperspektiven in einer globalisierten multikulturellen Gesellschaft am 19./20.11.1999 in Göt- Welt, DIE, Dezember 2005 tingen Dr. Peter Zeman: Ältere Migranten in Deutschland Befunde zur soziodemographischen, sozioökonomi- schen und psychosozialen Lage sowie zielgruppenbe- Feyza Palecek ist Dipl. Soz. Pädagogin und seit 16 Jahren Leiterin des Projekts DONNA MOBILE. Sie koor- zogene Fragen der Politik- und Praxisfeldentwicklung, diniert dort die Bildungsarbeit sowie Selbsthilfegruppen Expertise im Auftrag des Bundesamtes für Flüchtlinge zur Gesundheitsberatung für MigrantInnen und ihre und Migration, Deutsches Zentrum für Altersfragen, Familien. Berlin, November 2005 DOSSIER Migration & Gesundheit 25
  • 26. II Seelische Gesundheit & interkulturelle Psychologie/Psychiatrie Im Vergleich zu anderen Ländern, wie Schweden, die • Isaac Bermejo Bragado und Alessa von Wolff USA oder England sind transkulturelle psycho- erörtern die unterschiedlichen Aspekte, die aus der medizinische Ansätze in Deutschland noch unterentwi- Sicht der transkulturellen Psychologie zur gesundheit- ckelt. Aus diesem Grund weist die psychotherapeuti- lichen Versorgung von MigrantInnen berücksichtigt sche Behandlung von Menschen aus anderen Kultur- werden müssen. kreisen noch große Defizite und Versäumnisse auf. Eine bisher nicht gleichwertige und kompetente Ver- • Elif D. Cindik geht auf Segregationstendenzen von sorgung von MigrantInnen stellt die Psychiatrie, Psy- MigrantInnen, auf die psychologischen Phasen der chologie und Psychotherapie in Deutschland daher vor Migration und deren Bewältigungsstrategien ein. die Herausforderung, transkulturelle Kompetenzen zu entwickeln und zu fördern. • Jan Ilhan Kizilhan beschäftigt sich mit den unter- • Wielant Machleidt stellt die „12 Sonnenberger schiedlichen subjektiven Krankheitswahrnehmungen, Leitlinien“ vor, die Leitsätze für eine angemessene die türkische PatientInnen über ihre Krankheiten bzw. Versorgung von MigrantInnen und die notwendigen körperlichen Symptome haben. Schritte für ihre Umsetzung. 26 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 27. Wielant Machleidt Interkulturelle Psychiatrie/Psychotherapie und Integration psychisch kranker MigrantInnen Die Notwendigkeit der Öffnung des Gesundheitswe- insbesondere bei der schwierigen Artikulation seelischer sens für die Versorgung von ZuwandererInnen wird Befindlichkeiten, aber selbst in Großstädten wie Berlin nicht zuletzt durch die Tatsache unterstrichen, dass ein bei weitem noch nicht flächendeckend darstellbar (s.a. Fünftel der Bevölkerung in Deutschland einen Migrati- Berliner Initiative und Erklärung). onshintergrund hat. Psychische Störungen nehmen bei der Morbidität in westlichen Gesellschaften besonders Fragestellungen und Ziele der interkulturellen in Deutschland eine vorrangige Rolle ein und stellen Psychiatrie/Psychologie und Psychotherapie eine Herausforderung für ein modernes psychiatrisch- Seit ihrer Begründung als kulturvergleichende Psychiat- psychotherapeutisches Gesundheitssystem dar. Die rie Anfang des 20. Jahrhunderts werden die Fragen im seelische Gesundheit von MigrantInnen und deren Grundsatz unverändert wie folgt gestellt: Integration in das Versorgungssystem ist Aufgabe der • Gibt es die Krankheiten, die die Psychiatrie heraus- interkulturellen Psychiatrie/Psychologie und Psycho- gearbeitet hat, überall in der Welt? therapie. • Kommen psychische Störungen in gleicher Häufigkeit in verschiedenen Kulturen vor? Was versteht man unter interkultureller oder • Welche psychischen Erscheinungen werden in den transkultureller Psychiatrie und Psychothera- verschiedenen Kulturen als pathologisch, welche als pie? normal eingestuft? Unter interkultureller oder transkultureller Psychiat- • Werden psychische Störungen in verschiedenen rie/Psychologie und Psychotherapie versteht man eine Kulturen unterschiedlich behandelt? Ausrichtung der psychologisch medizinischen Kompe- • Haben psychische Störungen unterschiedliche Ver- tenzbereiche, die sich mit den kulturellen Aspekten der läufe in verschiedenen Kulturen? Entstehung, der Häufigkeit und der Art psychischer Erkrankungen sowie mit der Behandlung und Nachbe- Der Fokus des Interesses hat sich in den letzten beiden handlung der Kranken innerhalb gegebener kultureller Jahrzehnten, in denen sich in Deutschland, wie schon in Gruppen befasst. PsychiaterInnen und Psychothera- früheren Jahrhunderten, das Bewusstsein gebildet hatte, peutInnen sind die jeweils kulturtypischen Vertreter ein Einwanderungsland zu sein, jedoch auf die Zuwan- ihres Faches und können Menschen aus dem eigenen dererInnen verlagert. Heute steht die Förderung der Kulturkreis und mit derselben Ethnizität fraglos am seelischen Gesundheit von MigrantInnen aus den unter- besten einschätzen und vielleicht auch behandeln. In schiedlichen europäischen und außereuropäischen mehrkulturellen Gesellschaften, wie der deutschen, Kulturen im Vordergrund. Ergänzend treten deshalb entsteht die Herausforderung für einheimische Thera- folgende Fragestellungen hinzu, die der interkulturellen peutInnen, sich den Erfordernissen kulturübergreifen- Psychiatrie/Psychologie und Psychotherapie eine zu- der Behandlungen zu stellen. nehmende Bedeutung in der alltäglichen Versorgungs- praxis zuweisen: Es geht für Einheimische darum, die Kompetenz zu • Welche psychischen Erkrankungen entwickeln erwerben, psychische Erkrankungen unter einem ge- MigrantInnen in den Aufnahmekulturen und mit wel- wandelten kulturellen Erscheinungsbild zu erkennen cher Häufigkeit? und unter Berücksichtigung individueller und sozio- • Welche Behandlungsformen der Herkunftsländer kultureller Bedingungen behandeln zu lernen. Daneben erweisen sich bei MigrantInnen mit psychischen Stö- gibt es zunehmend gut ausgebildete FachkollegInnen rungen als wirksam? mit einem Migrationshintergrund der 2. Generation, die ihre – ehemaligen – Landsleute muttersprachlich be- Schwerpunkt Versorgung, aber wie? handeln können. Dies ist bei der Bedeutung der Spra- Dieser veränderte Blickwinkel geht mit einem Wandel che in der „sprechenden Medizin“ und der Psychologie der Gesellschaften in europäischen und außereuropäi- für ca. 70% aller PatientInnen besonders erwünscht, DOSSIER Migration & Gesundheit 27
  • 28. schen Ländern zu multikulturellen Gesellschaften ein- organisationen und -verbänden. Spezielle Behand- her. Die Integration von MigrantInnen in die nationalen lungserfordernisse können Spezialeinrichtungen Gesundheitssysteme kann als ein Beitrag zur Integra- notwendig machen. tion von MigrantInnen in die Aufnahmegesellschaften angesehen werden. Die Rahmenbedingungen für die 5. Beteiligung der Betroffenen und ihrer Angehörigen Integration psychisch kranker MigrantInnen bilden die an der Planung und Ausgestaltung der versorgenden europäische Einwanderungspolitik, das deutsche Zu- Institutionen. wanderungsgesetz und die Politik der interkulturellen Öffnung im deutschen Gesundheitswesen. Auf die 6. Verbesserung der Informationen durch mutter- Behandlung von MigrantInnen mit psychischen Stö- sprachliche Medien und Multiplikatoren über das re- rungen sind die psychiatrisch-psychotherapeutischen gionale gemeindepsychiatrische klinische und ambu- Versorgungssysteme in Deutschland nur ungenügend lante Versorgungsangebot und über die niedergelas- vorbereitet. Ziel ist die Öffnung und Qualifizierung des senen PsychiaterInnen/PsychologInnen und Psycho- Gesundheitssystems im Bereich der psychiatrisch- therapeutInnen sowie AllgemeinärztInnen. psychotherapeutischen Versorgung, um MigrantInnen mit denselben hohen Qualitätsstandards und Heilerfol- 7. Aus-, Fort- und Weiterbildung für in der Psychiat- gen zu behandeln wie Einheimische. rie/Psychologie und Psychotherapie und in der All- gemeinmedizin tätige MitarbeiterInnen unterschiedli- Im Referat für Transkulturelle Psychiatrie der Deut- cher Berufsgruppen in transkultureller Psychiatrie schen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und und Psychotherapie unter Einschluß von Sprachfort- Nervenheilkunde (www.dgppn.de) sind Grundsätze zur bildungen. Förderung der seelischen Gesundheit von MigrantIn- nen erarbeitet worden und in den „12 Sonnenberger 8. Entwicklung und Umsetzung familienbasierter pri- Leitlinien zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Ver- mär- und sekundärpräventiver Strategien für die see- sorgung von MigrantInnen in Deutschland“ formuliert lische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen worden (Machleidt 2002; Machleidt et al. 2006) aus Migrantenfamilien. 9. Unterstützung der Bildung von Selbsthilfegruppen Die 12 Sonnenberger Leitlinien mit oder ohne professionelle Begleitung 1. Erleichterung des Zugangs zur psychiatrisch/ psy- 10. Sicherung der Qualitätsstandards für die Begutach- chologisch-psychotherapeutischen und allgemein- tung von MigrantInnen im Straf-, Zivil-, (Asyl-) und medizinischen Regelversorgung durch Nieder- Sozialrecht. schwelligkeit, Kultursensitivität und Kulturkompe- tenz. 11. Aufnahme der transkulturellen Psychiatrie und Psy- chotherapie in die Curricula des Unterrichts für Stu- 2. Bildung multikultureller Behandlerteams aus allen dierende an Hochschulen. in der Psychiatrie/Psychologie und Psychotherapie tätigen Berufsgruppen unter bevorzugter Einstel- 12. Initiierung von Forschungsprojekten zur seelischen lung von MitarbeiterInnen mit Migrationshintergrund Gesundheit von MigrantInnen und deren Behand- und zusätzlicher Sprachkompetenz. lung. 3. Organisation und Einsatz psychologisch geschulter FachdolmetscherInnen als zertifizierte Übersetze- Migration, Integration und seelische Gesund- rInnen und Kulturmediatoren „face-to-face“ oder als heit TelefondolmetscherInnen. Der Migrationsprozess und seine Folgen Migrationsprozesse haben eine kultur- und situations- 4. Kooperation der Dienste der Regelversorgung im übergreifende Regelhaftigkeit (Abb. 1). Diese findet sich gemeindepsychiatrischen Verbund und der Allge- sowohl bei Vertreibung durch Gewalt wie bei Kriegs- meinmediziner mit den Migrations-, Sozial- und flüchtlingen und politisch Verfolgten als auch bei freiwil- sonstigen Fachdiensten sowie mit Schlüsselperso- ligen Zuwanderern wie ArbeitsmigrantInnen. Es lassen nen der unterschiedlichen MigrantInnengruppen, - 28 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 29. sich sechs Stadien des Migrationsprozesses vonein- der kritischen Integration kann es im Zusammenhang ander unterscheiden, in denen jeweils besondere psy- mit dem Ringen um die Lebensgrundlagen und die Ab- chische Befindlichkeiten und Erkrankungsrisiken auf- sicherung der beruflichen und familiären Existenz zu treten können. einer Ernüchterung und häufig durch übermäßigen Die ersten 3 Stadien sind für die seelische Gesundheit Stress zu psychischen Befindlichkeitsstörungen kom- meist nicht problematisch: Die Vorbereitungsphase, men. Auch geht es darum, die Trauer um den Verlust der Migrationsakt und die erste Begegnung mit dem der Heimatkultur und der vertrauten soziokulturellen Aufnahmeland – der „Honeymoon“. In dem 4. Stadium Vernetzungen zu bewältigen. Abb.1: Die Emotionslogik des Migrationsprozesses besteht regelhaft aus zwei komplexen Abschnitten, dem Migrationsakt mit seinen Vor- und Nachbereitungen und der Akkulturation im Aufnahmeland, verbunden mit den Integrationsleistungen im Rahmen der „Kulturel- len Adoleszenz“. In diesem Zeitabschnitt besteht beim Auftreten von unlösbaren Konflikten und Befindlichkeitsstörungen (s. grüne Punkte) Beratungs- und Behandlungsbedarf. Mit der schrittweisen Entstehung einer bikulturellen Identität wird eine neue Beziehung zur Aufnahmekultur begründet. Aber es geht noch um sehr viel mehr, um etwas, das Es besteht eine Analogie zwischen den Entwicklungs- Einheimische sich nicht genügend vergegenwärtigen, leistungen der MigrantInnen bei der Integration in die nämlich um einen Schritt in der Individualentwicklung, Aufnahmekultur und denen, die Adoleszenten bei der um die „subjektive Seite“ der Migration, die „kulturelle Integration in die Gesellschaft erbringen müssen (Abb. Adoleszenz“: Die Metapher von der „kulturellen Ado- 2) (Machleidt und Heinz, 2008). Wer diese Individuati- leszenz“ geht von der Hypothese aus, dass die Krisen onsleistungen verweigert oder meidet, wird sich statt in der Adoleszenz in vielfacher Hinsicht den Krisen glei- integrierten sozialen Netzwerken in der Segregation, chen, die die Migrationsprozesse auslösen. Ghettoisierung, Parallelgesellschaft oder Marginalisie- rung wiederfinden. DOSSIER Migration & Gesundheit 29
  • 30. Emotionslogik des Migrationsprozesses Migrationsakt „Honeymoon“ Bi-/Multi- kulturalität Vorbe- „Nachbe- reitung reitung“ Kulturelle Adoleszenz Interese / Hunger Phase der kritischen Integration Erfolgs-, (erhöhte Vulnerabilität) Interesse Befriedi- Aggression Freude Schmerz gungs- Mittleres Integra- gefühle Angst Ausei- nander- Trauer um Zeit- tions- vor dem niveau setzung Verluste achse Fremden mit dem Fremden Angst Trauer © Wielant Machleidt MH-Hannover 2009 Abb.: 2: Die spezifischen Unterschiede bei den Grenzüberschreitungen bei Geburt, Adoleszenz und Migration als „kultureller Adoles- zenz“ sind entwicklungspsychologisch und kulturell determiniert. Der Individuationsschritt der Migration findet auf einer konkreten und einer symbolischen Ebene statt, mit der Konsequenz der Ablösung von der Ursprungskultur wie der Muttersprache, dem Vaterland und dem Verlassen des primären kulturellen Raumes. Schließlich werden in der Phase der generationsüber- Kriegsflüchtlingen, Asylsuchenden, politisch Verfolgten greifenden Anpassungsprozesse die tradierten und und illegalen ZuwandererInnen wird aufgrund von familientypischen Stile, Regeln, Sitten, Werte und auch Traumatisierungen im Herkunftsland eine höhere psy- Mythen, die von der Generation der EinwandererInnen chische Morbidität angenommen insbesondere hinsicht- gepflegt werden, von der nachfolgenden Generation, lich posttraumatischer Belastungsstörungen (PTBS). die im Aufnahmeland aufwuchs, in Frage gestellt, ver- ändert und adaptiert. Entsprechend der jeweiligen MigrantInnen aus der Türkei insbesondere auch Ju- Phase des Migrationsprozesses muss für geeignete gendliche haben im Vergleich zu Deutschen eine gerin- Beratung und therapeutische Interventionen Sorge gere Rate an Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit als getragen werden (Abb. 1). AussiedlerInnen aus Osteuropa, die über dem deut- schen Durchschnitt liegen. Depressive Störungen sind Psychische Morbidität vermutlich bei türkischen MigrantInnen häufiger als bei Deutschen, auch mit einer Akzentuierung hinsichtlich In den 70er Jahren lag die psychische Morbidität von körperlicher Ausdrucksformen für seelische Befindlich- „GastarbeiterInnen“ unter der der deutschen Bevölke- keitsstörungen („Somatisierung“: Bauch-, Kopf-, Rü- rung. Dies war auf die Selektion junger gesunder ckenschmerzen etc.). Migrationswilliger zurückzuführen. Heute zeigt sich nach Zuzug der Familien und aufgrund der Alterung In einer europäischen Studie über die Häufigkeit und die ein differenziertes Bild. Es kann davon ausgegangen Risikofaktoren für eine depressive Erkrankung bei älte- werden, dass die psychische Morbidität von MigrantIn- ren türkischen und marokkanischen MigrantInnen in den nen mindestens so hoch ist wie die der einheimischen Niederlanden zeigte sich das Folgende: Die Prävalenz Bevölkerung mit gewissen Abweichungen. Gemäß depressiver Symptome war bei älteren MigrantInnen aus einem international beobachtbaren Trend gleichen sich Marokko 33,6 % und aus der Türkei 61,5 % und damit die Morbiditätsraten der ZuwandererInnen denen der erheblich höher als bei eingeborenen Niederländern mit Einheimischen an. Es müssen jedoch die unterschied- 14,5 %. Darüber hinaus war der Ausbildungsgrad und lichen Migrantengruppen und Migrationsumstände das Einkommen von MigrantInnen sehr niedrig, und sie unterschieden werden. Bei gewaltsam vertriebenen
  • 31. hatten eine hohe Zahl körperlicher Behinderungen und fühle, führende Symptome im euro-amerikanischen chronischer medizinischer Erkrankungen. Die ethni- Bereich, haben im Vorderen Orient und in Asien eine sche Herkunft war allein für sich mit dem Vorliegen geringere Häufigkeit, genauso wie Versündigungsgefüh- bedeutsamer klinischer depressiver Symptome assozi- le. Es lassen sich also durchaus jenseits der depressi- iert (van der Wurff 2004). ven Kernsymptome interkulturelle Symptomvarianten erkennen. Psychotische Störungen, insbesondere Schizophrenie, sind bei weißen EinwandererInnen in England der 1. Somatische Symptome: „Körper-Organ-Metaphorik“ Generation um gut das Doppelte erhöht und abhängig Im euro-amerikanischen Kulturraum gibt es eine typi- von der Hautfarbe bei schwarzen ZuwandererInnen sche „Körper-Organ-Metaphorik“ für psychische Belas- aus der Karibik um bis zum Vierfachen. Dies könnte in tungssyndrome und Befindlichkeitsstörungen (Lynn Deutschland ähnlich sein. Der internationale Trend Payer 1993). Der Körper dient in diesem Kontext inter- besagt, je dunkler die Hautfarbe der ZuwandererInnen, kulturell als Austragungsort für psychische Belastungen umso größer ist das Risiko für die Entwicklung einer und Konflikte. Eine metaphorische Sprache erleichtert psychotischen Störung (normal in Deutschland ca. 1%, durch ihre Bildhaftigkeit den interpersonellen Austausch bei schwarzen MigrantInnen der 2. Generation ca. über die damit assoziierte Belastungsform. Deutsche 4%). Während die meisten bekannten psychischen bevorzugen es, psychische Belastungen mit Beschwer- Krankheitsbilder ubiquitär in allen bekannten Kulturen den des Herzens zu artikulieren, die Franzosen/-innen gefunden werden, gibt es auch solche, die nur in be- mit Beschwerden der Leber („Avoir les foies“, le foie – stimmten Kulturen auftreten. Dies sind die so bezeich- die Leber: „Angst haben“), EngländerInnen mit Be- neten „Kulturgebundenen Syndrome“ (CBS), wie z.B. schwerden des Darms und US-Amerikaner-Innen mit „Brain fag“ (Gehirnermüdung) bei StudentInnen in dem „Virus“. Afrika südlich der Sahara, „Susto“ (Seelenverlust) in Südamerika, etc. Diese Form kultureller Somatisierungsneigung schlägt sich auch auf den Medikamentenverbrauch nieder. Im Beispiel: Depressive Störungen im Kulturver- Spiegel der Arzneimittelstatistik wurden Deutschen gleich sechsmal mehr Medikamente für das Herz verschrieben Psychische Symptome als EngländerInnen und US-AmerikanerInnen, obwohl die Deutschen in der Statistik der Herzerkrankungen mit Als transkulturell verbindliche Kernsymptome depres- den beiden Ländern gleichauf lagen. Ähnlich verhielt es siver Störungen gelten heute intensive „vitale“ Traurig- ich bei den „Organvorlieben“ der Franzosen/-innen und keit, die Unfähigkeit, Freude zu erleben, Interessever- EngländerInnen und den Befindlichkeitsstörungen durch lust und Energielosigkeit, Gefühle eigener Wertlosig- allerlei „Viren“ bei den AmerikanerInnen. Das Wissen keit, Angst sowie kognitive Einbußen wie Konzentrati- um die kulturelle Wahl des Prädilektions- oder Wahlvor- onsstörungen. Dies war auch das Ergebnis einer von gans für psychische Belastungen eröffnet der Diagnostik der WHO initiierten internationalen Studie zur depres- einen breiten interkulturellen Horizont, der über den siven Symptomatologie in verschiedenen Kulturen euro-amerikanischen Kulturraum weit hinausreicht. (Machleidt und Calliess 2009). Zusätzliche psychoti- sche Symptome wie Halluzinationen oder depressiver In der oben zitierten WHO-Studie wurde bei depressiven Wahn werden bei PatientInnen im euro-amerika- iranischen PatientInnen die höchste und bei kanadi- nischen Raum häufiger als in anderen Kulturen ange- schen PatientInnen die niedrigste Rate somatischer geben. Symptome festgestellt. In anderen Ländern ist die Kör- per-Organ-Metaphorik ebenso verbreitet, so dass im Wahninhalte beziehen sich bei Euro-AmerikanerInnen internationalen diagnostischen Klassifikationssystem vorrangig auf die Themen Schuld, Verarmung und DSM-IV darauf explizit Bezug genommen wurde. Bei Krankheit, im Nahen und Fernen Osten eher auf Hypo- SpanierInnen und LatinoamerikanerInnen werden bei chondrie und Verfolgung. Diese müssen sorgfältig von ängstlich depressiven Syndromen über Störungen der traditionellen Glaubensinhalten abgegrenzt werden „nervos“ oder Kopfschmerzen geklagt, in arabischen und magischen Auffassungen, bei denen traditionell Kulturen über Beschwerden des Herzens, bei ChinesIn- Krankheitsverursachungen durch „aggressive Geister“, nen vor dem Hintergrund der antizipierten Ying-Yang- „Ahnengeister“, „Hexerei“, „Fluch“, „bösen Blick“ u.a. Imbalance Schwäche, über Müdigkeit und Kraftlosigkeit. angenommen werden. Wertlosigkeits- und Schuldge- DOSSIER Migration & Gesundheit 31
  • 32. Diese Reihe ließe sich fortsetzen: TürkInnen geben phrenie und je nach Alter und ethnischer Herkunft für häufig Beschwerden des Magen-Darmtrakts (verrückte Suchtstörungen. Das Auftreten psychischer Symptome Organe) an und Schmerzsymptome in unterschiedli- muss in einem frühen Stadium ernst genommen wer- chen Körperregionen, Russen Schmerzen in der Brust den, weil dieses ein Signal dafür ist, dass ein Integrati- etc. Diese Symptome lassen sich prinzipiell in allen onsprozess vom Scheitern bedroht ist. Kulturen finden, allerdings mit großen Unterschieden im Hinblick auf den Sinn und der Bedeutung der Kör- Die folgenden Fakten kennzeichnen die derzeitige Be- persprache für die Art der ausgedrückten Befindlich- handlungssituation im psychiatrisch-psychotherapeuti- keitsstörung. Die Diagnostik ist darauf angewiesen der schen Versorgungssystem: MigrantInnen sind in vielen „irrationalen“ Logik der Körper-Organsprache zu fol- offenen stationären und teilstationären psychiatrischen gen, um deren Bedeutung für seine diagnostischen Bereichen unterrepräsentiert, in den geschlossenen Kategorien in geeigneter Weise zu berücksichtigen. Bereichen und der Forensik inzwischen wie Einheimi- sche repräsentiert (Koch et al. 2007, 2009). MigrantIn- Bei asiatischen, insbesondere chinesischen PatientIn- nen erhalten mehr Notfallleistungen, aber weniger am- nen in Deutschland ist dies z.B. ausgeprägt. Arthur bulante psychotherapeutische sowie rehabilitative Be- Kleinman, der sich besonders eingehend mit psychi- handlungen, deren Qualität häufig unterhalb der Stan- schen Störungen bei ChinesInnen beschäftigt hat, dards bei Einheimischen liegen. Eine Verbesserung der betonte, dass viele depressive ChinesInnen nicht über psychotherapeutischen Versorgung wird gefordert (s. ein Gefühl von Traurigkeit klagen, sondern vielmehr Berliner Initiative 2008). über Langeweile, Unbehagen, Gefühle innerer Span- nung und Symptome wie Schmerz, Schwindel und Als Gründe sind dafür anzuführen: Schamgefühle und Erschöpfung berichten. Diese kulturell kodierten Sym- Stigmatisierungsängste sind bei psychischen Erkran- ptome mögen für die Depressionsdiagnostik bei chine- kungen von MigrantInnen insbesondere MuslimInnen sischen MigrantInnen in Deutschland verwirrend sein nicht geringer als bei Deutschen. Zur Unterrepräsentati- und sollen möglicherweise auch diese Funktion haben. on in den offenen stationären und teilstationären Berei- Chinesische ImmigrantInnen empfinden die Diagnose chen sowie in den Ambulanzen tragen Unkenntnis und einer Depression aus moralischen Gründen als inak- Aversionen gegenüber psychiatrischen und kommuna- zeptabel und von ihrer persönlichen Erlebnisevidenz len Institutionen bei. Ein Teil der Betroffenen kommt her als nicht nachvollziehbar. In China werden solche deshalb nur zur Notfallbehandlung und häufig unter Syndrome deshalb mit Vorliebe unter mehr körperbe- Zwang in die Klinik, andere Betroffene kehren zur Be- zogenen Diagnosen wie Neurasthenie („Erschöpfungs- handlung in ihre Heimatländer zurück oder werden von syndrom“), Hypochondrie oder unter vielfältigen Soma- den Großfamilien selber versorgt (Machleidt 2005). Die tisierungen (Somatoforme Störung), aber nicht unter Institutionen in Deutschland sind noch zu wenig Migran- Depression klassifiziert (Kleinman, 1980). tInnen freundlich (s. WHO Aktion „migrant-friendly hospi- tals“) organisiert und es fehlt u.a. an muttersprachlichen Psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung psy- TherapeutInnen. chisch kranker MigrantInnen In den „Sonnenberger Leitlinien“ zur psychiatrisch- Erklärtes Ziel der Gesundheitspolitik in Deutschland ist psychotherapeutischen Versorgung von MigrantInnen in die Chancengleichheit für MigrantInnen bei der Ge- Deutschland sind, wie oben aufgeführt, die 12 Leitsätze sundheitsversorgung. Die Öffnung und Qualifizierung für eine angemessene Versorgung von MigrantInnen des Gesundheitssystems im Bereich der psychiatrisch- und die dafür notwendigen Umsetzungsschritte formu- psychotherapeutischen Versorgung soll MigrantInnen liert worden. Die folgenden Empfehlungen müssen zur ermöglichen, mit denselben hohen Qualitätsstandards besseren Integration von MigrantInnen in das psychiat- und Therapieerfolgen behandelt zu werden wie Ein- risch/psychologisch-psychotherapeutische Versogungs- heimische. Allerdings ist dies noch nicht alltägliche system regional umgesetzt werden: Die interkulturelle Realität (Machleidt et al. 2007). Es ist plausibel, davon Öffnung der Regelversorgung durch Kultursensitivität auszugehen, dass in Deutschland MigrantInnen eine und Kulturkompetenz der MitarbeiterInnen, die Bildung etwa gleich hohe allgemeinpsychiatrische Morbidität mehrkultureller BehandlerInnenteams, den Einsatz von aufweisen wie Einheimische und eine erhöhte Morbidi- DolmetscherInnen und KulturmediatorInnen, die engere tät für depressive und vielleicht auch somatoforme patientenInnenbezogene Kooperation mit den Migran- Störungen, psychische Traumen sowie für Schizo- tInnengruppen sowie die Verbesserung mehrsprachiger 32 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 33. Informationen über den Aufbau des psychiatrisch- Machleidt W., Behrens K., Calliess I.T.: Integration von psychotherapeutischen Versorgungssystems in Deu- Migranten in die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung in Deutschland. Psychiat. Praxis 34:325- tschland und dessen Aufgaben. 331, 2007 Machleidt W., Heinz A.: Psychotherapie bei Menschen Literatur mit Migrationshintergrund. In: Herpertz S.C., Caspar F., Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Mundt Ch. (Hrsg.): Störungsorientierte Psychotherapie. Störungen DSM-IV. Hogrefe, Göttingen, 1996 Urban und Fischer Elsevier, München, 628-637, 2008 Kleinman A.: Patients and Healers in the Context of Machleidt W., Calliess I.T.: Behandlung von Migranten Culture. Berkeley CA: University of California Press, und transkulturelle Psychiatrie. In: Berger (Hrsg.): Psy- 1980 chische Erkrankungen. Urban und Fischer Elsevier, München, Jena, S. 1119-1143, 2009 Machleidt, W., Die 12 Sonnenberger Leitlinien zur psychiatrisch-psychothera-eutischen Versorgung von Payer L.: Andere Länder, andere Leiden, Campus, Bd. MigrantInnen in Deutschland. In Der Nervenarzt, 73: 1065, 1993 1208-1209, 2002 Wurff van der F.B., Beekman A.T.F., Dijkshoorn H., Machleidt W.: Ausgangslage und Leitlinien transkultu- Spijker J.A., Smits C.H.M., Stek M.L., Verhoeff A. Preve- reller Psychiatrie in Deutschland lance and risk-factors for depression in elderly Turkish http://www.psychiatrie.de/data/downloads/3b/00/00/Bei and Moroccan migrants in the Netherlands, J Affective trag_Machleidt.pdf Disoders 83: 33-41, 2004. Machleidt W., Calliess I.T.: Transkulturelle Psychiatrie und Migration – Psychische Erkrankungen aus ethni- scher Sicht. Die Psychiatrie 2, 77-84, 2005 Prof. Dr. med. Wielant Machleidt war bis 2007 Inhaber des Lehrstuhls für Sozialpsychiatrie an der Medizini- Machleidt W., Salman R., Calliess I.T. (Hg.): Sonnen- schen Hochschule Hannover. Er ist Initiator der "Son- berger Leitlinien. Integration von Migranten, in Psychi- nenberger Leitlinien" zur Früherkennung und –behand- atrie und Psychotherapie. VWB Berlin, 2006 lung psychischer Erkrankungen bei MigrantInnen. DOSSIER Migration & Gesundheit 33
  • 34. Isaac Bermejo und Alessa von Wolff Gesundheitliche Versorgung von MigrantInnen und transkulturelle Psy- chologie Durch die zunehmende Globalisierung und das Ent- aufgrund eines Arbeitskräftemangels zu Beginn der 60er stehen multikultureller Gesellschaften gewinnen kultu- Jahre angeworben wurden, dann aber häufig über 30 relle Aspekte auch in der medizinischen und psycho- Jahre blieben und hier alt geworden sind. Aufgrund der therapeutischen Versorgung zunehmend an Bedeu- hohen Zahl und der besonderen Bedeutung für Deutsch- tung. Nach Schätzung der Vereinten Nationen gab es land und das deutsche Gesundheitssystem beziehen im Jahr 2006 weltweit 200 Millionen MigrantInnen sich die folgenden Ausführungen auf die Situation dieser (Vereinte Nationen, 2007). Unter MigrantInnen werden MigrantInnengruppe. Obwohl viele für immer in Deutsch- Menschen verstanden, die ihren Geburtsort verlassen land bleiben werden, ist ein Großteil bis heute immer und sich innerhalb ihres Landes bewegen (nationale noch nicht adäquat integriert, so dass ein Leben zwi- MigrantInnen) oder ihr Geburtsland (transnationale schen Anpassung und eigener kultureller Identität keine MigrantInnen) verlassen. Seltenheit ist. Zur Gruppe der MigrantInnen zählen in Deutschland Gesundheit und Krankheit im transkulturellen Personen nicht-deutscher Nationalität (etwa 8% der Kontext Gesamtbevölkerung) bzw. „Personen mit Migrations- Im Zeitalter der Globalisierung migrieren immer mehr hintergrund“, wenn mindestens ein Elternteil zugewan- Menschen in andere Länder. Diese Menschen kommen dert ist (16 bis 20% der Gesamtbevölkerung) (Muthny dabei in Kontakt mit einem Gesundheitssystem, das & Bermejo, 2008). Damit handelt es sich um eine sehr häufig anders funktioniert, als sie es aus ihren Her- heterogene Gruppe mit sehr unterschiedlicher kulturel- kunftsländern gewohnt sind. Und auch das Gesund- ler, ethnischer, religiöser und sozialer Herkunft dar. heitssystem selbst steht dabei vor der Aufgabe, auf die veränderte Situation einer multikulturellen Zusammen- Bei der gesundheitlichen Versorgung von MigrantInnen setzung der Gesellschaft zu reagieren (Kizihan/Bermejo, lassen sich eine Reihe Schwierigkeiten feststellen. 2009). So muss das therapeutische Personal in Kliniken, Zum einen existieren unterschiedliche Barrieren zur Praxen und Beratungsstellen zunehmend auf PatientIn- gesundheitlichen Versorgung, zum anderen erschwert nen aus anderen Kulturkreisen eingehen. ein unterschiedliches kulturellgeprägtes Krankheitsver- ständnis oft eine adäquate und effektive medizinische Die Begriffe "Gesundheit" und "Krankheit" und das, was Behandlung. Mangelnde Aufklärung von MigrantInnen darunter verstanden wird, sind eng mit der in einer Kul- über die Angebote des Gesundheitssystems führen tur vorherrschenden Medizintradition und dem entspre- darüber hinaus dazu, dass diese oft sehr spät die rich- chenden Gesundheits- bzw. Krankheitsmodell verbun- tige Behandlung in Anspruch nehmen. den. Die medizinpsychologische Forschung konnte zeigen, dass das Laienverständnis von Erkrankungen, Migrationsprozess und Gesundheit ihren Ursachen, ihrer Entstehung sowie der Wirksamkeit Der Prozess der Migration beinhaltet nicht nur die ihrer Behandlung und Vorbeugung wesentlichen Ein- Verarbeitung vieler neuer Erfahrungen sondern auch fluss auf den Umgang mit der Erkrankung und das Ge- den Umgang mit Verlusten. Diese ziehen häufig lang- sundheitsverhalten hat. Diese Laientheorien werden wierige Akkulturationsprozesse nach sich, die unter dabei in bedeutendem Ausmaß durch kulturelle, sozio- Umständen zu körperlichen und psychischen Be- logische sowie migrationsbezogene Aspekte mitbe- schwerden führen können. Dabei ist es wichtig, Migra- stimmt und beeinflussen ihrerseits die Inanspruchnahme tions- und Akkulturationsprozesse nicht per se als und Wirksamkeit medizinischer Versorgung (Bermejo krankmachend zu betrachten. 1996; Bhui et al. 2003). Sowohl empirische Ergebnisse als auch theoretische Konzepte bestätigen die große In Deutschland stammt ein Großteil der MigrantInnen Bedeutung kultureller und gesellschaftlicher Aspekte für aus südeuropäischen Ländern. Es handelt es sich vor die Gesundheitsversorgung und Prävention (E- allem um ArbeitsmigrantInnen (der sog. „Gastarbeiter- rim/Möllering 2004). generation“) und deren nachgezogene Familien, die 34 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 35. So kommt es bei der Prävention, Diagnose und Be- lassen sich Defizite im Wissensstand bzgl. der Behand- handlung bei MigrantInnen häufig aufgrund kulturspezi- lungsmöglichkeiten erkennen. fischer (z.B. individuelle und gesellschaftliche Gesund- heits- und Krankheitskonzepte), migrationsbezogener Sprachliche Barrieren, die Unkenntnis vorhandener (z.B. Sprachprobleme, Verlust familiärer Bindungen) Beratungs- und Hilfesysteme, der Umgang mit verschie- und versorgungsspezifischer Faktoren (z.B. Zugangs- denen Krankheiten (z.B. Depression und Sucht) und barrieren, mangelnde interkulturelle Fachkompetenz) deren Tabuisierung erschweren die Versorgung. Zusätz- zu einem erhöhten zeitlichen, finanziellen und perso- lich kommt es aufgrund ethnozentrischer Fehldeutungen nellen Ressourcenaufwand (z.B. Fehl- bzw. Endlos- bei MigrantInnen und behandelnder Personen zu weite- diagnostik, Chronifizierungen, verstärkter Einsatz inva- ren Zugangsbarrieren. Menschen mit Migrationshin- siver Therapiemaßnahmen, frühere stationäre Einwei- tergrund werden in der ambulanten wie stationären sungen) (vgl. Lauderdale et al. 2006). Versorgung im Vergleich zu Deutschen weniger ausrei- chend informiert und behandelt (Borde/David 2003; Dies ist besonders relevant, da ein Teil der Migrations- Yildirim-Fahlbusch 2003). bevölkerung großen gesundheitlichen Risiken ausge- setzt ist: Für die MigrantInnenbevölkerung in Deutschland er- scheint es daher wichtig, bei Präventions- und Gesund- • deutlich mehr kritische „live events“ (z.B. fragliche heitsangeboten sowohl migrations- als auch kulturbezo- Zukunftsorientierung/ -perspektiven, Identitätskri- gene Faktoren zu berücksichtigen, diese auch in der sen, Entwurzelungs- und Verlustgefühle u.a.), jeweiligen Muttersprache anzubieten und stärker perso- • unsichere Aufenthaltssituation, oft prekäre Arbeits- nelle und individuelle Konzepte zu fördern. Die Individu- und Wohnsituation und sozioökonomische Proble- alität der Person sollte hierbei immer vor dem kulturellen me, Hintergrund Beachtung finden. Denn nur kultursensitive • sprachliche Schwierigkeiten und hoher Segregati- Interventionen, die auch subkulturelle Aspekte wie regi- onsgrad (v.a. bei der ersten, z.T. aber auch bei der onale/familiäre Gewohnheiten und Bräuche, sowie un- zweiten und dritten Generation), terschiedliche Migrations- und Integrationsprozesse • belastende Spannungssituation zwischen Rückkehr- berücksichtigen, erscheinen erfolgversprechend (Zou- und Verbleib-/Einbürgerungsentscheidung, durch che/Husted 2000]. ethnische/kulturelle Diversifizierung verstärk- te/erschwerte Generationenkonflikte. Psychische Erkrankung im transkulturellen Kontext Eine entscheidende Bedeutung spielt dabei neben Zwar sind sich ExpertInnen einig, dass ein kausaler soziodemographischen und schichtbedingten Faktoren Zusammenhang zwischen Migration und psychischen auch der kulturelle Hintergrund. MigrantInnen in Erkrankungen nicht nachweisbar ist, gleichwohl können Deutschland sind vor allem von Infektionskrankheiten, Belastungsfaktoren festgestellt werden, die mit Migration degenerativ-rheumatischen Erkrankungen und psy- in Zusammenhang stehen und die Entstehung und den chosomatischen Störungen betroffen. Allerdings ist bei Verlauf psychischer Störungen beeinflussen (Bhugra der Interpretation solcher Ergebnisse zu berücksichti- 2006). Die psychiatrisch-psychotherapeutische Versor- gen, dass auch hier Verständnisprobleme und die gung dieser Personengruppen ist jedoch bisher unzurei- unterschiedliche Inanspruchnahme unseres Versor- chend. gungssystems eine Rolle spielen. Hinsichtlich Diagnostik und Behandlung besteht ein Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass einer- Mangel an adäquaten Angeboten bzw. Fachpersonal. seits spezifische Belastungsfaktoren im Zusammen- Insbesondere sprachliche Probleme, kulturelle Missver- hang mit Migration bestehen, die Entstehung und Ver- ständnisse, spezifische religiöse Vorstellungen und lauf von Erkrankungen beeinflussen (Bhugra 2005); mangelnde Kenntnis von Familienstrukturen oder den andererseits aber auch die Gesundheitsversorgung Bedingungen im Herkunftsland erschweren die thera- von Menschen mit Migrationshintergrund unzureichend peutische Arbeit. Dies führt nicht selten zu einer unter- ist. Hinsichtlich Diagnostik und Behandlung besteht ein schiedlichen Beurteilung von Problemlagen zwischen Mangel an adäquaten Angeboten, bzw. Fachpersonal, BehandlerInnn und PatientInnen, in einigen Fällen sogar aber auch bei Menschen mit Migrationshintergrund zu Fehldiagnosen und inadäquaten Behandlungen DOSSIER Migration & Gesundheit 35
  • 36. (Bermejo et al. 2009; Koch 2003; Lay et al. 2005; gen vermeiden, die ihrerseits zu einer Verringerung der Schraufnagel et al. 2006). gesamtgesellschaftlichen finanziellen Belastungen füh- ren (Muthny/Bermejo 2008). Fazit Unter einer transkulturellen Perspektive sind daher Fraglos kann die Migration selbst (bzw. spezielle Be- Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen zur Verbesse- dingungs- und Begleitfaktoren derselben) ein wichtiger rung der Behandlungssituation von MigrantInnen not- Faktor in der Genese körperlicher und/oder psychi- wendig: scher Krankheiten sein. Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht monokausal interpretierbar, sondern dürf- • Stärkerer Einbezug von MigrantInnen bei der Ent- te von einer Vielzahl anderer Faktoren abhängen. In scheidung für und der Durchführung von Maßnahmen einer Gesellschaft, die sich aus vielen verschiedenen (migrationsbezogene Ebene) Kulturen zusammensetzt, existieren auch unterschied- • Kooperation zwischen Institutionen des Gesundheits- liche kulturelle Krankheits- und Gesundheitskonzepte, systems und ausländerspezifischen Einrichtungen die durch Migration in einen dauerhaften und sich (institutionelle Ebene) dynamisch entwickelnden Wechselwirkungsprozess • Sensibilisierung und Fortbildung des Personals für geraten. Bedürfnisse und Spezifika der MigrantInnengruppen (interkulturelle Ebene) Aus vielen Forschungsergebnisse lassen sich in Ab- • Überwindung von kultureller und zeit-räumlicher Zent- hängigkeit des kulturellen Hintergrundes deutliche riertheit, Entwicklung und Umsetzung transkultureller Differenzen bzgl. des Verständnisses von Krankheit Konzepte der Gesundheitsversorgung (transkulturelle und Gesundheit, im Erleben von Symptomen, bei der Ebene) Inanspruchnahme von Angeboten der Gesundheits- • Berücksichtigung sprachlich-kultureller Besonderhei- versorgung sowie hinsichtlich der Akzeptanz und Ef- ten bei Gesundheit, Prävention, Krankheit, Gesund- fektivität primär- und sekundärpräventiver Maßnahmen heitsversorgung (kulturspezifische Ebene) feststellen. Die Ergebnisse nationaler und internationa- ler Studien bestätigen zudem die Notwendigkeit sprachliche und kulturelle Faktoren bei der Behandlung von PatientInnen stärker zu berücksichtigen (Bermejo Literatur et al. 2009; Johnson et al. 2004; Bhugra/Mastrogianni Bermejo, I. (1996). Kultur, Migration und das Verständ- 2004; Jonnolagadda/Diwan 2005). nis von Krebs und Herzinfarkt. Ein transkultureller Ver- gleich von Spaniern und Deutschen. Münster: Lit. Bei der Behandlung von Menschen mit Migrationshin- Bermejo, I., Bursch, S. & Muthny, F. A. (2006). Subjekti- ve Theorien zum Herzinfarkt im transkulturellen Ver- tergrund benötigen sowohl das Fachpersonal, als auch gleich. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische die Gesundheitsinstitutionen spezifische interkulturelle Psychologie, 56, 318-324. Kenntnisse, um diese Gruppe frühzeitig und adäquat Bermejo, I., Kriston, L., Berger, M., & Härter, M. (2009) behandeln zu können, und so z.B. eine Chronifizierung Patients’ language proficiency affects process and out- der Krankheit zu vermeiden (Bermejo et al. 2006). Der come quality of inpatient depression treatment in Ger- entscheidende Schritt zur Verbesserung der Gesund- many. Psychiatric Services (in press) heitssituation von Menschen mit Migrationshintergrund Bhugra, D. & Mastrogianni, A. (2004). Globalisation and ist die Öffnung der Regelangebote im ambulanten und mental disorders. Overview with relation to depression. stationären Gesundheitssystem für transkulturelle The British Journal of Psychiatry 184, 10-20. Aspekte. Dazu ist allerdings der Erwerb von interkultu- Bhugra, D. (2006). Severe mental illness across cul- reller Kompetenz der verschiedenen Berufsgruppen im tures. Acta Psychiatrica Scandinavica 113 (Suppl. 429), Gesundheitssystem Voraussetzung. 17-23. Bhui, K., Stansfeld, S., Hull, S., Priebe, S., Mole, F. & Eine transkulturelle Orientierung kann zu einer verbes- Feder, G. (2003). Ethnic variations in pathways to and serten Versorgung von Menschen mit Migrationshin- use of specialist mental health services in the UK: A tergrund und zu einer Vermeidung von Fehlversorgung Systematic review. British Journal of Psychiatry, 182, 105-116. führen (Bermejo et al. 2009, Murray/Skull 2005). Durch eine adäquatere Versorgung wiederum lassen sich problematische Krankheitsverläufe und Chronifizierun- 36 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 37. Borde T, David M (Hrsg) (2003) Gut versorgt? Migran- Muthny, F.A., Bermejo, I. (Hrsg). (2008). Interkulturelle tinnen und Migranten im Gesundheits- und Sozialwe- Aspekte der Medizin – Laientheorien, Psychosomatik sen. Frankfurt. und Migrationsfolgen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag Erim, Y. & Möllering, A. (2004). Psychologische Murray SB, Skull SA (2005) Hurdles to health: immigrant Betreuung von Migranten. In J. Bengel (Hrsg), Psycho- and refugee health care in Australia. Australian Health logie in Notfallmedizin und Rettungsdienst. Berlin: Review 29; 25-29 Springer. Schraufnagel, T.J., Wagner, A.W., Miranda, J. & Roy- Jonnolagadda, S.S. & Diwan, S. (2005). Health behav- Birne, P.P. (2006). Treating minority patients with de- iors, chronic disease prevalence and self-rated health pression and anxiety: what does the evidence tell us? of older Asian Indian immigrants in the U.S. Journal of General Hospital Psychiatry 28: 27-36 Immigrant Health, 7, 75-83. Vereinte Nationen. „Global estimates“. Kizilhan, J, & Bermejo, I. (2009) Migration, Kultur, http://esa.un.org/migration 23.8.2007 Gesundheit. In. Bengel, J, Jerusalem, M (Hrsg.). Yildirim-Fahlbusch, Y (2003). Türkische Migrantin- Handbuch der Gesundheitspsychologie und Medizini- nen/Migrantinnen/Migranten: Kulturelle Missverständ- schen Psychologie. Bern: Huber (in Druck) nisse. Deutsches Ärzteblatt 100/18, A-1179-1181. Koch, E. (2003). Psychiatrie, Psychotherapie, Psycho- Zoucha, R. & Husted, G,L. (2000). The ethical dimen- somatische Rehabilitation und Migration. In Beauftrag- sions of delivering culturally congruent nursing and te der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und health care. Issues in Mental Health Nursing; 21: 325- Integration (Hrsg.), Gesunde Integration. Dokumentati- 340. on der Fachtagung am 20. und 21. Februar 2003, Berlin. Berlin und Bonn (S. 43-53). Lauderdale, D. S., Wen, M., Jacobs, E. A. & Kandula, N. R. (2006). Immigrant perceptions of discrimination in Dr. phil. Dipl.-Psych. Isaac Bermejo Bragado ist wis- senschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für Psychiat- Health Care. The California Health Interview System rie und Psychotherapie des Uniklinikums Freiburg. 2003. Medical Care, 44, 914-920. Alessa von Wolff studiert Psychologie und ist wissen- Lay, B., Lauber, C. & Rossler, W. (2005). Are immi- schaftliche Hilfskraft ebendort. grants at a disadvantage in psychiatric in-patient care? Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 358-366. DOSSIER Migration & Gesundheit 37
  • 38. Elif Duygu Cindik Migration, psychische Gesundheit und transkulturelle Psychiatrie Bisher scheint Deutschland nur insofern multikulturell, wichtige Faktoren. Bei guter Schulbildung und höherer als MigrantInnen zu einem tragenden wirtschaftlichen beruflicher Stellung und entsprechendem Einkommen Element geworden sind. Trotz zunehmender Aufent- bestehen weniger Segregationstendenzen. haltsdauer und verbesserten Sprachkenntnissen ent- stehen zwischen ZuwandererInnen und Einheimischen Bisherige konzeptionelle Untersuchungen zu zu wenig intensive Beziehungen. Die EinwandererIn- Migration und Gesundheit nen entwickeln sich nicht zu integrierten bikulturellen Als Ursachen für eine erhöhte Vulnerabilität von Migran- Persönlichkeiten mit Verankerung sowohl in der Her- tInnen für psychiatrische Erkrankungen wird die Kombi- kunfts- als auch in der Aufnahmekultur, sondern blei- nation aus hohen Anpassungsanforderungen an die ben in ihren Herkunftskulturen verhaftet. Als Schutz vor neue Lebensumwelt und der Verlust der Anbindung an Assimilation und Verlust der kulturellen Identität wer- das Herkunftsland vermutet. Die psychologischen Pha- den besonders bei Diskriminierung die hergebrachten sen der Migration mit typischem Risiko- und Bewälti- Traditionen enorm wichtig. Religiosität, Sitten und gungsmuster wurden von Sluzki (1979) besonders an- Normen werden in der Diaspora häufig viel orthodoxer schaulich dargestellt. Der Prozess der Immigration hat ausgelegt und intensiver gelebt als im Heimatland. einen kulturübergreifenden Ablauf und wird folgender- maßen eingeteilt: 1. Vorbereitungsphase, 2. eigentlicher Dieser Trend wird Segregation genannt und (lat. Migrationsakt, 3. Phase der Überkompensierung, 4. segregatio: Absonderung, Trennung) beschreibt die Phase der Dekompensation, 5. Phase der meist genera- „Entmischung von Bevölkerungsgruppen“ und das tionsübergreifenden Anpassung. Laut Sluzki ist es weni- Entstehen homogener Nachbarschaften. Das Resultat ger die ethnische Zugehörigkeit als die Phase des ist die Ausbildung charakteristischer Stadtviertel wie Migrationsprozesses, die zu den typischen psychischen z.B. Kreuzberg in Berlin. Über die Ursache herrschen Erkrankungen bei MigrantInnen führt. unterschiedliche Meinungen. Die kulturelle und gesell- schaftliche Marginalisierung und der Bildungsgrad sind Vorbereitungs- Phase der phase Überkompensation Phase der Migrations- Phase der Anpassung akt Dekompensation (Varianten) physiologische Basislinie Abb.1. Phasenverlauf der Migration (n. Sluzki) In den ersten 3 Phasen einer geplanten Einwanderung der die bisherige familiäre und kulturelle Identität in – mit Vorbereitung, Zuzug und Überkompensierung, Frage gestellt wird und eine neue multikulturelle Identität auch „Honeymoon-Phase“ genannt –, werden Psychia- und Zukunftsaussicht noch nicht vorhanden ist, besteht terInnen und PsychotherapeutInnen eher selten kon- ein erhöhter Konsultationsbedarf. Das Risiko für psychi- sultiert. In der vierten Phase der Dekompensation, in atrische Erkrankungen, wie z.B. somatoforme Störun- 38 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 39. gen, Suchterkrankungen, Depressionen und andere dern auch die nötige Sensibilität für andere kulturelle Psychosen, ist dann besonders hoch. Im Durchschnitt Eigenheiten hat, ist kaum vorhanden. Die wenigen mut- wird die Phase der Dekompensation nach ca. 7 Jahren tersprachlichen Fachkräfte in Kliniken wurden meist erreicht, so dass sich MigrantInnen dann erst an das ohne ein migrationsspezifisches Konzept eingestellt. Die deutsche Gesundheitssystem (Haasen 2002) wenden. Serviceleistungen psychiatrischer Einrichtungen sind Meist wenden sich EinwandererInnen an ihre Hausärz- immer noch monokulturell an der einheimischen Klientel tInnen und seltener direkt an eine(n) niedergelasse- orientiert, was zu einer Ungleichheit bei der Inanspruch- ne(n) PsychiaterIn. nahme führt. Das erklärt warum MigrantInnen viel selte- ner in freiwilliger psychiatrischer Behandlung sind, aber In der Dekompensationsphase werden Probleme wie deutlich häufiger per Zwangsmaßnahme eingewiesen die Akkulturation und Entwurzelung, Rollenverluste, werden. Auch sind nur wenige chronisch psychisch Ambivalenz in der Zukunftsplanung (z.B. durch eine kranke MigrantInnen in gemeindepsychiatrischen Ein- aufrechterhaltene Rückkehrillusion) verarbeitet. Bei richtungen betreut. Es gibt wenig muttersprachlich kom- ungenügender Verarbeitung kann eine Depression petente gesetzliche BetreuerInnen. Hier besteht eindeu- entstehen. Besonders die Kinder stehen im Konflikt tig Unterversorgung. Bisherige Aussagen über Inziden- zwischen der elterlichen kulturellen Identität und der zen und Prävalenzen psychiatrischer und psychosoma- außerfamiliär erfahrenen Sozialisation in der Mehr- tischer Erkrankungen müssen also vor dem Hintergrund heitsgesellschaft. Das Nichtbefolgen der elterlichen dieser „Zugangsbarrieren“ interpretiert werden. Wertvorstellungen würde zur Entwertung der Lebens- ziele der Eltern führen. Dieser Widerspruch führt oft zu Eine gestörte Arzt-Patient-Kommunikation führt häufig einer ambivalenten Haltung im Lebenskonzept der zu unnötigen Medikamentenverschreibungen und ver- Zuwandererkinder. Vor diesem Hintergrund sind auch mehrter apparativer Diagnostik. Oft wird bei Verständi- viele „Importheiraten“ von komplett in Deutschland gungsproblemen z.B. bei der Anamneseerhebung, The- aufgewachsenen jungen MigrantInnen zu verstehen. rapieplanung und Aufklärung vor einem Eingriff zum Übersetzen komplizierter medizinischer Inhalte unquali- Hofstede (2004) vergleicht kollektivistisch und indivi- fiziertes Hilfspersonal oder Angehörige der PatientInnen dualistisch orientierte Kulturen. In einer kollektivisti- als „DolmetscherInnen“ eingesetzt. Häufige Folgen schen Gesellschaft ist die Identität im sozialen Netz- dieser Verständigungsschwierigkeiten sind Fehldiagno- werk begründet, man wird in eine Gruppe hineingebo- sen. Da es wenig sprachkompetente TherapeutInnen ren und muss sich loyal verhalten. Beziehungen sind gibt, sollten speziell geschulte DolmetscherInnen einge- wichtig, auch im Arbeitskontext verhält man sich ähn- setzt werden. ÜbersetzerInnen sollten sich als Sprach- lich einer familiären Bindung. Übertretungen von Re- rohr der Beteiligten sehen und nicht selbständig in die geln führen zum Gesichtsverlust nicht nur der Person Behandlung eingreifen. Fachkompetente, inhaltlich ge- selbst, sondern der ganzen Gruppe. In individualisti- naue und wertneutrale Übersetzungen unter Einhaltung schen Kulturen hingegen liegt die Identität im Indivi- der Schweigepflicht sind ihre Aufgaben. duum selbst begründet, kritische Meinungsäußerungen werden als Zeichen einer gefestigten Persönlichkeit Im stationären Setting sind EinwandererInnen innerhalb gesehen. Die Beziehungen in der Arbeitswelt werden der gesamten PatientInnengruppe häufig isoliert und als Vertrag mit gegenseitigem Nutzen definiert. Einstel- von Alltagsgesprächen ausgeschlossen. Sie können lungs- und Beförderungsentscheidungen sollen aus- kaum an deutschsprachigen therapeutischen Gruppen schließlich auf Fertigkeiten beruhen. Übertretungen teilnehmen, verstehen Anleitungen in den Therapie- von Regeln führen zu Schuldgefühlen und Verlust der gruppen nicht. Hier sollten sowohl speziell zugeschnitte- Selbstachtung. Das Individuum ist ausschließlich für ne Angebote (z.B. muttersprachliche Psychoedukation) sich selbst und die Kernfamilie verantwortlich. als auch integrative Gruppen (z.B. gemeinsame Be- schäftigungs- und Bewegungstherapien) angeboten werden. Da MigrantInnen häufig andere Erwartungen an Probleme in der Behandlung von MigrantIn- das Gesundheitssystem haben und anders mit Krank- nen im deutschen Gesundheitssystem heitssymptomen umgehen, ist es nicht verwunderlich Das medizinische Versorgungssystem hat sich noch dass z.B. türkische PatientInnen in einer Allgemeinarzt- nicht genügend auf die stetig wachsende Zahl von praxis sich signifikant häufiger Schmerzmittel verschrei- MigrantInnen als PatientInnen eingestellt. Gutes Fach- ben ließen. Während ein westlicher Arzt die Mitarbeit personal, welches nicht nur Sprachkompetenz, son- und Eigenverantwortung seiner PatientInnen mobilisie- DOSSIER Migration & Gesundheit 39
  • 40. ren will, wünscht sich ein(e) PatientIn mit Migrations- Traditionelles Krankheitsverständnis hintergrund häufig umgehende direktive Hilfe durch die In Abhängigkeit von der kulturellen Herkunft äußern Autorität der ÄrztInnen. Menschen psychische Erkrankungen unterschiedlich. In der westlichen Sicht ist die Diagnostik organbezogen. Der bessere familiäre Zusammenhalt in Migrantenfami- MigrantInnen schildern ihre Symptomatik häufig als lien spendet Geborgenheit und Unterstützung und "Ganzkörperschmerz" und psychische Zusammenhänge sollte in der Behandlung der PatientInnen als wichtige in Form somatischer Sensationen. Im östlichen Krank- Ressource therapeutisch genutzt werden, denn im heitsverständnis kommt die Erkrankung von außen und Vergleich zu Einheimischen sind psychisch erkrankte erfasst den Körper ganzheitlich. Erklärungs- und Hand- MigrantInnen häufiger verheiratet. Suchtprobleme ge- lungsmuster sind oft übernatürlich orientiert. Der/Die hören zu den eindrücklichsten Begleiterscheinungen Erkrankte spricht vom „bösen Blick“, der ihn/sie getroffen der Migration. Auch hier wird das Hilfsangebot der habe, oder von einer Verwünschung oder einem „Be- Einrichtungen kaum genutzt. Gerade männliche junge sessen sein von einem Cin“ (=Geist), dessen Bann nur Migranten sind mit den widersprüchlichen Anforderun- mit einem versierten Geistlichen (z.B. dem muslimischen gen des Elternhauses und der Mehrheitsgesellschaft „Hoca“) gelöst werden könne. Hocas werden besonders überfordert. dann in Anspruch genommen, wenn sich mit naturwis- senschaftlichen, technischen Behandlungsmethoden Die besondere Rolle der Migrantinnen in keine Erfolge zeigen, wie dies gerade bei chronischen Deutschland Krankheiten der Fall ist. Besonders MigrantInnen mit niedrigem Bildungsstand und geringer Urbanisierung In den meisten westeuropäischen Ländern ist derzeit haben diese abergläubischen Vorstellungen. knapp die Hälfte der EinwandererInnen weiblich. In Deutschland sind die meisten Migrantinnen nicht auto- nom sondern begleitend oder nachfolgend migriert. Je Grundlagen der Transkulturellen Psychiatrie nach ihrem Bildungsniveau, ihrer Kinderzahl, ihrer Bereits PsychiaterInnen wie E. Kraepelin haben vor sozialen Stellung im Zuwanderungsland, ihrem Alter mehr als 100 Jahren die Symptomatologie der mitteleu- und den Umständen der Migration, befinden Migrantin- ropäischen psychischen Erkrankungen mit den psychiat- nen sich in sehr unterschiedlichen Lebenssituationen. rischen Auffälligkeiten in exotischen Ländern verglichen. Die Annahme, dass westliche diagnostische Kategorien Nach einer Studie des Bundesinstituts für Berufsbil- kulturunabhängige Variablen seien, konnte somit belegt dung sind die meisten Migrantinnen mit Kindern neben werden. Man wollte Unterschiede beim Vergleich der Familie und Hausarbeit als ungelernte Arbeiterinnen psychiatrischen Erkrankungen in verschiedenen Kultu- beschäftigt. Bei noch klassischer Rollenverteilung in ren identifizieren. Auch wenn diese vergleichende Psy- der Familie sind diese Frauen einer Mehrbelastung chiatrie initial vom kolonialen Denken geprägt war, ent- ausgesetzt. Sie haben es als ausländische Frauen oft wickelten sich im Laufe der Jahre unter dem Einfluss der schwerer auf dem Wohnungs-, Ausbildungs- und Ar- Sozialanthropologie besonders in den USA und in Eng- beitsmarkt. Die Lebensbedingungen im Gastland kön- land neue psychiatrische Ansätze, die unter dem Begriff nen durch den Wegfall des heimatlichen sozialen „Transkulturelle Psychiatrie“ zusammengefasst werden. Netzwerkes zur Vereinsamung führen. Daher durchle- ben viele Migrantinnen nach ihrem Zuzug depressive Auch in Deutschland ist in den letzten Jahren eine Be- Episoden („Heimwehdepression“). Die meisten Arztbe- wegung transkultureller PsychiaterInnen entstanden. suche von Migrantinnen finden im Kontext von Diese Interessensgruppe befasst sich mit den kulturellen Schwangerschaft und Geburt statt, wobei sie auch hier Aspekten der Ätiologie, den Unterschieden in der Phä- im Vergleich zu Einheimischen eher selten untersucht nomenologie, Inzidenz und Prävalenz von Erkrankungen werden und insgesamt erhöhte Säuglingssterblich- unter Einbeziehung soziokultureller Faktoren. 1999 keitsraten aufweisen. ÄrztInnen können das psychi- wurde die transkulturelle Psychiatrie erstmals in medizi- sche Leid einer sich vorstellenden Migrantin aufgrund nischen Lehrbüchern erwähnt. der ihnen fremden Mitteilungsweisen manchmal nicht rechtzeitig erkennen. Gerade in Bereichen, die mit Psychische Erkrankungen von MigrantInnen sind im Scham und Intimität besetzt sind, ist eine vertrauens- Aufeinandertreffen von mindestens 2 verschiedenen volle Behandlung durch Frauen sinnvoll. Kulturen entstanden, dieser Umstand muss in den The- rapiestunden durch eine empathische, reflektierte, und 40 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 41. annehmende Haltung des/der Therapeuten/-in berück- Notwendigkeit einer muttersprachlichen Aufklärung für sichtigt werden. Eine affekt- und kulturneutrale Sicht- den Erfolg einer Behandlung enorm wichtig. Gesund- weise bei scheinbarer Objektivität hilft im Behand- heitsdienstleister, staatliche Behörden und auch die lungsprozess nicht weiter. Ziel ist es den bisherigen Industrie sind hier gefragt, eine muttersprachliche Auf- Ethnozentrismus, der die eigene Kultur als überlegen klärung zu gewährleisten. wertet, zu relativieren. Damit integrierende Versorgung erfolgen kann, ist eine transkulturelle Öffnung und Von großer Bedeutung ist die Qualifikation von Ent- Sensibilisierung notwendig. Therapie mit MigrantInnen scheidungsträgern im Gesundheitswesen. Die Ausbil- erweist sich ohne die Berücksichtigung kultureller Ele- dung von Medizinstudenten, die Schulung des Pflege- mente als wenig erfolgversprechend. personals und die Weiterbildung von Ärzten müssen kultursensible Aspekte der Versorgung von PatientInnen ausländischer Herkunft beinhalten. Bisher mangelt es an Abschließende Bemerkung systematischen Untersuchungen kombiniert mit medizi- Die Zuwanderung nach Deutschland entwickelte sich nischen und sozialwissenschaftlichen Ansätzen. Die lange Zeit ohne Konzept und Steuerung. Die besonde- Qualitätssicherung von speziellen Versorgungsangebo- ren Probleme aber auch die Stärken von Einwandere- ten für MigrantInnen sollte vor allem auf wissenschaftlich rInnen wurden nicht gesehen. MigrantInnen sollten gesicherten, epidemiologischen Ergebnissen beruhen, aber in Planungs- und Entscheidungsprozesse einbe- um Morbidität, Mortalität und Auswirkungen der Versor- zogen und entsprechend gefördert werden (Partizipati- gungsangebote analysieren und verbessern zu können. on und Qualifikation). In einem ersten Bericht über Gesundheit von ZuwandererInnen in NRW ist deutlich geworden, dass es in vielen Bereichen erhebliche Literatur Unterschiede im Verständnis von Gesundheit und Hans-Jörg Assion (Hrsg.): Migration und seelische Ge- Krankheit sowie bei der Inanspruchnahme von ge- sundheit. sundheitsbezogenen Leistungen durch MigrantInnen Theda Borde/Matthias David (Hrsg.): Migration und gibt. Unterschiede zeigen sich bei Schwangerschaft, psychische Gesundheit. Zahngesundheit, Inanspruchnahme rehabilitativer E. D. Cindik: Besondere Gegebenheiten in der medizini- Leistungen, bei Unfällen, Berufskrankheiten und bei schen Versorgung von Migrantinnen. psychoneuro der psychischen Gesundheit. 2007; 33: S. 174-176. E. D. Cindik: Besonderheiten in der medizinischen Ver- Es gibt Zugangsbarrieren durch unzureichende sprach- sorgung von PatientInnen mit Migrationshintergrund. Bayerisches Ärzteblatt, Ausgabe Mai (5) 2008, S. 336. liche und kulturelle Verständigungsmöglichkeiten, nicht zuletzt durch Unkenntnis der MigrantInnen über die Eckhardt Koch/Renate Schepker/Suna Taneli (Hrsg.): Leistungen des Versorgungssystems (z.B. Mutter- Psychosoziale Versorgung in der Migrationsgesellschaft. Labertus Verlag, 1. Auflage 09.2000, ISBN 978-3-7841- Kind-Kuren). Der Anteil an MigrantInnen im Gesund- 1283-1. heitssystem ist teils deutlich unter dem Ausländeranteil W. Machleidt: Migration, Kultur und seelische Gesund- in der Bevölkerung. In der Versorgung müssen migra- heit. tionsspezifische Einflussfaktoren wie Bildungsgrad, Aufenthaltsstatus, Akkulturation und Integration im Ramazan Salman/Thomas Hegemann (Hrsg.): Transkul- turelle Psychiatrie, Konzepte für die Arbeit mit Men- Aufnahmeland, Sprachkompetenz, Einwanderungsmo- schen aus anderen Kulturen. 2. Auflage, Bonn 2001, dus, Herkunftsregion, Religion, Einkommen, Wohnver- ISBN 978-3-88414-252-3. hältnisse und Familienrückhalt berücksichtigt werden. Rita Süßmuth: Migration und Integration: Testfall für Es sollten Qualitätskriterien und Leitlinien eingeführt unsere Gesellschaft, ISBN 978-3-423-24583-8. werden. Mit dem Respekt vor anderen Auffassungen sollten eigene kulturelle, soziale und fachliche Annah- men reflektiert werden. Es bedarf multikultureller Dr. Elif Duygu Cindik ist Ärztin für Psychiat- Teams für die Behandlung. Auch Selbsthilfegruppen rie/Psychotherapie und Gesundheitswissenschaftlerin und MigrantInnenorganisationen sollten an der Aus- und arbeitet als Referentin zu den Themen Integration, gestaltung der versorgenden Institutionen beteiligt Migration und Behandlung von PatientInnen mit Migrati- onshintergrund im deutschen Gesundheitssystem. werden. Bei ungenügenden Deutschkenntnissen ist die DOSSIER Migration & Gesundheit 41
  • 42. Jan Ilhan Kizilhan Subjektive Krankheitswahrnehmung bei MigrantInnen aus familienorientieren Gesellschaften Im vorliegenden Beitrag wird dargestellt, wie sich kultu- Veränderung und zu gesundheitlichen Auswirkungen rell bedingte Unterschiede in den subjektiven Krank- subjektiver Krankheitskonzepte führt. Diesem Modell heitskonzepten bei MigrantInnen aus familienorientier- zufolge existieren kognitive und emotionale Krankheits- ten Gesellschaften niederschlagen. Solche Unter- präsentationen, die für die Compliance, den Krankheits- schiede bestehen vor allem in der Religiosität und in verlauf und die Wirksamkeit der Behandlung von Bedeu- der Krankheitswahrnehmung und -bewältigung. Kultu- tung sind. relle Unterschiede haben einen erheblichen Einfluss auf die Krankheitswahrnehmung und -bewältigung wie Bisherige Studien zu subjektiven Krankheitskonzepten auch Krankheitswahrnehmung. Im Folgenden werde türkischstämmiger PatientInnen basieren auf qualitati- ich mich insbesondere auf MigrantInnen aus der Türkei ven Analysen mit wenig strukturierter Befragung und beziehen, da sie die größte MigrantInnengruppe in liefern einige Hinweise auf eine kulturspezifische Krank- Deutschland ausmachen. heitswahrnehmung und -bewältigung türkischstämmiger PatientInnen (David, et al., 2002, Haasen, et al., 2006). Erwähnenswert ist die Pilotstudie von Franz et al. Einleitung (2007), die deutliche Unterschiede der beiden PatientIn- Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes lebten nengruppen in ihren subjektiven Krankheitskonzepten Ende 2006 rund 1.75 Millionen Menschen aus der nachweist: Türkischstämmige PatientInnen haben pes- Türkei in Deutschland. Addiert man zu dieser Zahl die simistischere Krankheitsvorstellungen und schreiben der Flüchtlinge aus der Türkei und die der deutschen Krankheitsursachen in höherem Maße äußeren Um- StaatsbürgerInnen türkischer Herkunft, kann man von ständen zu als Deutsche. etwa 2,7 Millionen EinwohnerInnen mit türkischem Migrationshintergrund ausgehen. Dies entspricht ei- nem Anteil von ca. 2,5% an der Gesamtbevölkerung. Magische Vorstellungen in traditionellen patri- In den 60er Jahren immigrierten vor allem Menschen archalischen Kulturen aus ländlich-islamischen Gegenden der Türkei aus Der Zusammenhang zwischen magischen Vorstellungen wirtschaftlichen Gründen nach Deutschland und brach- z.B. der Existenz von Geistern, Djinnen, Symbolen, ten ihre Werte und Normen und damit ihre subjektiven Ritualen und Krankheit spielte z.B. in den Balkanländern Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit mit. Dies und im Mittleren Osten schon immer eine wichtige Rolle. fand jedoch in der psychiatrisch-psychotherapeu- Noch heute kann man in traditionellen Teilen der nah- tischen Behandlung bisher keine ausreichende Be- östlichen Gesellschaften, aber auch in großen Städten rücksichtigung (Franz et al., 2007), obwohl bekannt ist, die Affinität zur traditionellen Medizin finden. Verschie- dass zwischen den Gesundheitsbegriffen verschiede- dene traditionelle Heiler sind sowohl im Herkunftsland ner Kulturen deutliche Unterschiede bestehen (Barnes als auch im Residenzland aktiv. Bekannt sind z.B. Kno- et al., 2004; Schaefer, 1992). chenheiler, religiöse Heiler, die als Magier oder Zaube- rer tätig sind, die arabischen ÄrztInnen, die in der Tradi- Für die Begriffe Gesundheit und Krankheit gelten Kul- tion der „Vier-Säfte-Lehre“ stehen, Pflanzenheiler und turstandards in besonderem Maße, was auch bedeu- die heilkundigen Frauen, die besonders bei gynäkologi- tet, dass jede Krankheitsäußerung in gewissem Sinne schen und geburtshilflichen Problemen zu Rate gezogen kulturspezifisch ist (Thomas et al., 2003). Der Zusam- werden (Heine et al., 2005). So werden z.B. die Kno- menhang von religiösen und magischen Vorstellungen chenheiler zur Behandlung von Verspannungen, Zer- (z.B. die Existenz von Geistern, Djinnen, Symbolen, rungen, vermeintlichen oder tatsächlichen Knochenbrü- Ritualen) auf der einen und Krankheit auf der anderen chen aufgesucht. Diese religiösen Heiler sind in der Seite spielt noch heute für viele MigrantInnen eine Regel Korankundige. wichtige Rolle (Heine et al., 2005). Levental und Mitar- beiter (1980) gehen allerdings davon aus, dass es Auch nicht-islamische, traditionelle Heiler sind in den einen allgemeinen Prozess gibt, der zu Entstehung, vielen Ländern des Orients zu finden. Im türkischen 42 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 43. Kulturraum werden sie auch „Hodschas“ genannt. Knoten geknüpft, magische Texte aufgeschrieben und Religiöse Heiler werden als befähigt angesehen, magi- gelesen, bestimmte Dinge der Nahrung zugefügt oder sche Einflüsse, wie den „bösen Blick“, böse Geister auch Erde aus Gräbern den Leuten vor die Tür gelegt. oder schwarze Magie als Ursache für eine Erkrankung Es wird vermutet, dass dadurch ein böser Zauber ent- erkennen zu können. Traditionelle Heiler werden auf- steht. Schwarze Magie gilt als Erklärungsmodell für z.B. grund eines breiten Spektrums unterschiedlicher Prob- Missernten, Beziehungskonflikte, Unfälle und verschie- leme aufgesucht, die von psychischen, neurologischen dene Erkrankungen; auch psychische und neurologi- und psychosomatischen Erkrankungen, wie z.B. De- sche Krankheiten werden darauf zurückgeführt. Die pression, Epilepsie oder chronischen Beschwerden bis Existenz von Geistern mit unterschiedlichen Funktionen hin zu familiären, ökonomischen oder beruflichen ist ebenfalls in den Vorstellungen dieser Gesellschaften Schwierigkeiten reichen (Heine et al., 2005). integriert. Die Existenz von guten und bösen Geistern als ein Erklärungsmodell für psychische Störungen wird Vor allem in der Türkei sind seit Jahrhunderten die schon von dem islamischen Propheten Muhammed Begriffe weiße und schwarze Magie bekannt, die in der angenommen (Gün, 2003). Alltagsprache immer wieder verwendet werden. Durch die weiße Magie wird mittels magischer Handlungen Auf der Grundlage der traditionellen Medizin haben Schutz vor den Einflüssen böser Geister oder Mächte Menschen aus familienorientierten Gesellschaften be- gesucht. Sie wird eingesetzt, um die Familienbezie- stimmte Beschwerden ganz spezifischen Organen zu- hungen oder Ehe vor Unheil zu bewahren. Es werden geordnet: Amulette im Haus des Opfers angebracht, magische Ätiologie Beschwerdebild Therapie Assoziationen Schwer heben, in die Bauch- und Magen- Bauch- und Rücken- Schweres Leben, Ver- Nabelfall Höhe springen, schmerzen, Übelkeit, massage, heiße Tel- lust der Mitte schwere Arbeit, Schwindel, Schwäche, ler, Ziehen des Nabels schweres Leben, Müdigkeit an den richtigen Ort, Stress anschließend Ruhe brennende Leber Traurigkeit, Sorgen, Leberschmerzen, Ober- Rezitationen aus dem Kummer, Trauer, Sehn- schweres Leid bauchschmerzen Koran, Einnahme von sucht, Verlust oder Kräutern und Säften Liebeskummer Rückenschmerzen familiäre Konflikte, Stechenden und ziehen- Massagen, wenig Halt, Sitz von Stärke Sorgen, Rollenprob- de Rücken- schmerzen, Bewegung und Ruhe und Ausdauer bei Män- lematik, schwere kaum in der Lage, sich nern, geschwächte Arbeit zu bewegen oder etwas „männliche Identität“ zu heben und zu tragen. (Libidoverlust) Wanderschmerzen Kummer, Sorgen, Müdigkeit, Schwäche, Massage, Ruhe, keine Wenig Akzeptanz in der „Windschmerzen“ Konflikte, Sehnsucht Antriebslosigkeit, jeden Belastung Familie oder Gemeinde, Tag befinden sich die schweres Leben Schmerzen an einer anderen Stelle des Kör- pers Beklemmungs- Kummer, Sorgen, Kopf- und Halsschmer- Hodcha, Arzt, Benut- Ängste, Unsicherheit gefühl Schuldgefühle, Sehn- zen, Enge-, Globus- und zung von „Schutzamu- sucht, Ärger Erstickungsgefühl, Kurz- letten“ atmigkeit Kulturspezifische Syndrome (erweitert nach Petersen, 1995) Somatoforme Störungen Angst sowie häufigen Arztbesuchen und negativen Un- Ein Kernproblem der medizinisch-psychotherapeuti- tersuchungsergebnissen (Koch, 2003; Glier et al. 2007). schen Versorgung von MigrantInnen liegt u.a. in der In der stationären Rehabilitationsbehandlung von Mi- Somatisierung psychisch und sozial bedingter Leiden grantInnen wird die Somatisierungsstörung als eine der in dem bio-medizinisch ausgerichteten Teilsystem der häufigsten Diagnosen gestellt (Kizilhan, 2006; Glier et medizinischen Kultur unserer Gesellschaft. Somato- al. 2007). forme Störungen (F 45) umfassen körperliche Sym- ptome ohne ausreichende somatische Erklärung und Schmeling-Kludas (2005) untersuchte einen Jahrgang eine übermäßige Besorgnis wegen der körperlichen von PatientInnen mit Migrationshintergrund in einer Erkrankung, die häufig einhergeht mit Depression und psychosomatischen Klinik (N=184), 53% davon Frauen. DOSSIER Migration & Gesundheit 43
  • 44. Als häufigste Erstdiagnose für das Jahr 2005 wurde Schmerzen klagen. Besonders auffällig war dieser Un- das Krankheitsbild der somatoformen Störung (62%) terschied bei den allgemeinen Schmerzen (s. Abb.). festgestellt. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch Lediglich knapp 20% der deutschen, aber über 70% der Koch (2003) und Kizilhan (2006). In der Untersuchung türkischstämmigen PatientInnen berichten davon. von Kizilhan (2008) zeigte sich, dass türkischstämmige PatientInnen im Vergleich zu deutschen häufiger über Symptome türkischer und deutscher Patienten 100 Deutsche Pat. (n=38) Türkische Pat.(n=35) 80 **p<.000 **p<.007 60 **p<.010 40 20 0 s d Rü pf ld n hm an O k hö it S t Sc g At rdau it Ap ht Kr hwi f Sc en Üb kel Ge er Ku los g Is ion si l Zu n m eit Ko Sc e te it M en pr ert Ge keit nf Sc hla i tlo de n io sc pet e Se uiz un n tio ss Ko In gke hu c lt Sc rg le ck Ve elk em u ku rz igk z us at De tw n wi hu s re pf er tra ig es ol lb en at nz af Er Allgemeine Schmerzen türkischer und deutscher Patienten (in %). Mehrfachnennungen möglich. Signifikante Unterschiede zwischen deutschen und türkischen Patienten sind eingezeichnet. Berechnet wurde für jedes Symptom ein Vierfelder Chi²-Test mit Kontinuitätskorrektur nach Yates (Kizilhan, 2008). Die Betroffenen sprechen über alle Beschwerden so, im Zusammenhang mit körperlichen Beschwerden als seien sie körperlich, d. h. sie scheinen einer archai- Ohnmachtsanfälle, Lähmungen, Blockaden, hypochond- schen Vorstellung von Krankheit verhaftet zu sein. Das rische Symptome und histrionische Verhaltensweisen subjektive Leiden kann symbolisch mit Müdigkeit, Wei- auf (Koch, 2003; Schmeling-Kludas 2005). Diese starke nen, Laufen mit Gehhilfen etc. ausgedrückt werden; Fixierung auf körperliche Beschwerden, deren Ursache die PatientInnen zeigen sich als gebrochene, schwa- oft schwer zu eruieren ist, führt häufig zu Problemen bei che Menschen. In der Regel halten sie diese regressi- der Diagnosestellung und in der Therapie (Brani et ve und appellative Haltung konsequent durch, so dass al.2000; Koch, 2003; Glier et al. 2007). sie auch in ihrem häuslichen Umfeld nicht mehr aktiv werden. Interkulturelle Diagnostik Seit Jahren wird die Berücksichtigung kulturspezifischer Geschlechtsspezifisch betrachtet klagen männliche Krankheitskonzepte bei der Diagnostik gefordert (Glier Migranten häufig über Rückenbeschwerden, Frauen et al., 2007, Haasen et al. 2005, De Jong, 2001, Oeste- leiden vermehrt unter Kopf- und Unterleibsschmerzen. reich, 2001, Ebener, 2001). Psychometrische Tests sind Häufig bei beiden Geschlechtern sind Beschwerden auf ihre kulturspezifische klinische Validität, die konzep- aus dem rheumatisch-arthritischen Formenkreis sowie tuelle und linguistische Vergleichbarkeit psychischer dem Magen-Darm-Bereich. Unsere Erfahrungen mit Probleme und im Allgemeinen unter Berücksichtigung traumatisierten Flüchtlingen, vor allem mit Folteropfern des fremden Umgangs mit der Testsituation und der aus dem Mittleren Osten, zeigen ein deutlich gehäuftes häufig geringe Schuldbildung zu prüfen (De Jong, 2001). Auftreten von Magenbeschwerden. Es scheint, als Die BehandlerInnen in den psychosomatischen Kliniken reagierten einige ethnische Gruppen bei erheblichen berichten, dass die Tests insbesondere bei MigrantIn- Stressoren eher mit Magenbeschwerden als z.B. mit nen aus ländlichen Gegenden und geringer Schuldbil- Kopfschmerzen (Borchert et al. 1998). Ebenso treten dung ungewohnt sind und hinsichtlich der Diagnosestel- 44 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 45. lung keine ausreichende Aussage gemacht werden Notwendigkeit einer Behandlungsmodifikation können (Koch, 2003, Kizilhan, 2007). für Menschen aus anderen Kulturen Weil PatientInnen aus familienorientierten Gesellschaf- Das Thema der interkulturellen Diagnostik ist eine ten sehr oft über ein auf die somatischen Einflussgrößen große Herausforderung, in der noch ein starker For- reduziertes Schmerzmodell und ein anderes Anatomie- schungsbedarf vorhanden ist. So fordert z.B. Joop De verständnis verfügen, muss das Behandlungssetting für Jong (2001) neben der Überprüfung von kulturellen sie etwas modifiziert werden (so werden z.B. ihre Kau- Normen und Werten im Zusammenhang mit Krankheit sal- und Kontrollattributionen zum Teil durch einfache und Gesundheit, sowohl ICD 10 als auch DSM IV biomedizinische Annahmen und magische Vorstellun- durch eine Kategorie von „atypischen“ oder kulturspe- gen bestimmt). Folglich ist die Entwicklung eines dem zifischen Verhaltensmustern zu erweitern. In diesem Bildungsniveau und den kulturellen Vorstellungen der Zusammenhang sollten dann auch spezifische psy- PatiententInnen entsprechenden Behandlungs- und chometrische Verfahren entwickelt und validiert wer- Erklärungsmodells gemeinsam mit den PatientenInnen den. notwendig. Somit ist die Psychoedukation ein notwendi- ger Bestandteil der Therapie, die geeignet sein soll, die Behandlungskonzepte Selbstwirksamkeitsüberzeugungen zu stärken. Dieses kann u.a. den Einsatz von Medien wie Selbsthilfebro- Bei genauer Betrachtung der Therapiekonzepte z.B. schüren und Videos in der Muttersprache der PatientIn- für türkische PatientInnen an psychosomatischen Re- nen umfassen. Ein wesentliches Ziel der Edukation habilitationskliniken in Deutschland, zeigt sich, dass besteht darin, den PatientInnen die Verschränkung von der Schwerpunkt auf die Verständigung, d.h. mutter- körperlichen und psychischen Prozessen zu verdeutli- sprachliche Behandlung gelegt wird (Koch, 2003, chen. Schmeling-Kludas, 2005). In einem weiteren Schritt geht es um die Berücksichtigung von kulturellen As- Für PatientInnen aus familienorientierten Gesellschaften pekten (siehe Abschnitt 2). Die Grundprinzipien einer ist die gemeinsame Entwicklung eines Erklärungsmo- Psychotherapie, Motivation und offene Grundhaltung, dells ungewohnt; sie erwarten vielmehr, dass der/die Informationen zur Verhaltens- und Bedingungsanalyse TherapeutIn nach der ersten Untersuchungsstunde ein sowie der Definition von Zielen unterscheiden sich vollständiges Erklärungsmodell liefert (Kirmayer et al. nicht von denen der deutschen PatientInnen. 1998; Herzer, 2000), weil das früher bei den traditionel- len Heilern so der Brauch war. Daher ist es hilfreich, den Auf Grundlage der bisherigen Studien zu diesem The- PatientInnen bereits nach der Diagnostik über die für ma kann davon ausgegangen werden, dass zu Beginn sie/ihn ungewohnte Behandlungsstrategie und ihren der Behandlung eine kultursensitive Hinführung not- Sinn zu informieren (Strate et al. 2000). wendig ist (Kizilhan, 2008). Auch bei den türkischen PatientInnen geht es um mögliche Aufarbeitung intra- Mit den Inhalten der Edukation kann die Wirkungsweise psychischer und intrafamiliärer Konflikte (Oestereich, eines Entspannungstrainings verdeutlicht werden. Ent- 2001). Neben den Gemeinsamkeiten gibt es jedoch spannung kann als eine Selbstkontrollmethode zur Ver- spezifische Fragestellungen. Diese ergeben sich auf hinderung von neuen Schmerzepisoden oder zur Redu- der einen Seite aus der Erfahrung der Migration, die zierung eines hohen tonischen Schmerzniveaus ver- oftmals einen radikalen Umbruch der individuellen und standen werden. Hypnoseinduktionen, Tanz und Medita- Familienbiographie darstellt, auf der anderen Seite aus tion sind bekannt und können effektiv eingesetzt wer- der Komplexität der Lebenswelt türkischer MigrantIn- den. Religiös-traditionelle Frauen der ersten Migrations- nen (Ebener, 2001, Moro et al., 2006). Daher scheint in generation bevorzugen eher einen Tanz aus ihrer Kultur der Behandlung türkischer MigrantInnen u.a. die Migra- als Sport, also z.B. Lauftraining (Kizilhan, 2006). tionsgeschichte, ethnische und religiöse Lebenswelten, Familienstruktur, Generationskonflikte, soziales Um- Insgesamt scheint bei einer großen Zahl von PatientIn- feld, mögliche Kulturkonflikte zwischen der Herkunfts- nen aus traditionellen Gesellschaften das Aktivitätsspek- und Residenzkultur und Vorstellung von psychischen trum erheblich eingeschränkt zu sein, so dass ihr Leben und körperlichen Beschwerden besonders wichtig zu nur noch um den Schmerz kreist, der zum Zentrum ihres sein. Denkens und Verhaltens geworden ist. Ihre Annahme, dass der Körper bei Schmerzen ruhen müsse, führt zur DOSSIER Migration & Gesundheit 45
  • 46. einen passiven Schonhaltung. Die Ausweitung des scher Einrichtungen. Dafür müssen Maßnahmen einge- Handlungsspielraumes ist daher eine große Heraus- setzt werden, um das Personal in der Regelversorgung forderung, die zur Aufhebung der behavioralen (gerin- für die transkulturelle Arbeit zu befähigen. Neben der ge Bewegung), emotionalen (Verringerung der De- Förderung der Bildung von multikulturellen Behand- pressivität und Hilflosigkeit) und kognitiven (Einengung lungsteams ist vor allem eine Sensibilisierung aller Mit- auf Schmerzen) Einschränkungen der PatientInnen arbeiterInnen für eine transkulturelle, kultursensitive notwendig ist. Der Abbau von Vermeidungsverhalten Perspektive und die Aus-, Fort- und Weiterbildung zum hat bei der Behandlung somit hohe Priorität. Erwerb transkultureller Kompetenz notwendig. Von großer Bedeutung ist die Abklärung einer etwai- gen funktionalen Rolle, die der psychischen Erkran- Literatur kung zukommt. Diese kann in einer "Belohnung" von Borchert, M., Sommerfeld, J., Bischoff, R. (1998): Soma- z.B. Schmerzverhalten durch die so erlangte Aufmerk- toforme Störungen – Interkulturelle Aspekte von For- samkeit der Familie bestehen oder in einer negativen schung und Gesundheitsversorgung. In: Rudolf, G., Verstärkung, wenn der Schmerz die Vermeidung aver- Henningsen, P. (Hg.), S.249-264. Stuttgart: Schattauer. siver Situationen ermöglicht (Krankschreibung bei Branik, E., Mulhaxha, A. (2000): Zur Rehabilitation von Konflikten am Arbeitsplatz). Die Rolle der Familie, im Patienten aus dem ehemaligen Jugoslawien in der Sinne einer kollektiven Lebensform, ist bei dieser Hochschwarzwald-Klinik St. Blasien. In: Heise, T. Klientel, vor allem der ersten Generation, zentral und (Hrsg.), Transkulturelle Beratung, Psychotherapie und muss bei der Entwicklung eines Behandlungsplans Psychiatrie in Deutschland (S. 185-199). Berlin: Verlag für Wissenschaft und Bildung (VWB). unbedingt berücksichtigt werden. Clade, H. (1996). Gesundheitsstrukturreform/Sparpaket: Neuer Seehofer-Hammer. Deutsches Ärzteblatt, 93(40): Zusammenfassung A-2519 / B-2151 / C-1905. In einer Gesellschaft mit verschiedenen Kulturen existi- De Jong, J. (2001). Klassifizieren oder nuancieren? ren immer auch daran gekoppelte unterschiedliche kul- Psychodiagnostik mit Hilfe von DSM oder ICD. In: T. turelle Krankheits- und Gesundheitskonzepte. Migrati- Hegemann & R. Salman (Hrsg.), Transkulturelle Psychi- atrie (S. 130-151). Bonn: Psychiatrie Verlag. onsprozesse bewirken in der Regel einen dauerhaften und sich dynamisch entwickelnden Wechselwirkungs- Deutsche Rentenversicherung Bund (2006). Leitlinien prozess dieser Krankheits- und Gesundheitskonzepte. für die sozialmedizinische Beurteilung von Menschen mit psychischen Störungen. DRV-Schriften Band 68. Durch den Einbezug sprachlicher, kultureller und Sonderausgabe der DRV. Berlin: DRV. migrationsspezifischer Aspekte in die bestehende Ge- Ebener, G. (2001). Grundlagen transkultureller Begut- undheitsversorgung von PatientInnen ist eine grundle- achtung. In: T. Hegemann & R. Salman (Hrsg.), Trans- gende Verbesserung der Versorgung erreichbar. kulturelle Psychiatrie (S. 232-254). Bonn: Psychiatrie V. Franz, M., Ljic, C., Koch, E., Wüsten, B., Yürük, N. & Bei der Behandlung von Menschen mit Migrationshin- Gallhofer, B. (2007). Subjektive Krankheitskonzepte tergrund benötigen sowohl BehandlerIn als auch die türkischer Migranten mit psychischen Störungen – Be- Gesundheitsinstitutionen spezifische interkulturelle sonderheiten im Vergleich zu deutschen Patienten. Kenntnisse, um diese Gruppe frühzeitig und adäquat Psychiatrische Praxis, 34, 332-338. Stuttgart: Thieme. behandeln zu können und so z.B. eine Chronifizierung Gilson, L., Alilio, M., Heggenhougen, K. (1994). Com- der Krankheit zu vermeiden. In der medizinischen munity statisfaction with primary health care services: an Behandlung von MigrantInnen bestehen wie in ande- evaluation undertaken in the Morogoro Region of Tan- ren Bereichen der Gesundheitsversorgung Defizite im zania. In: Social Science Medicine, 39 (6): 767-780. London: Elsevier. Wissensstand aber auch in den Behandlungskonzep- ten. Sprachliche Barrieren, die Unkenntnis vorhande- Glier, B., Erim, Y. (2007). Schmerz bei Migranten aus ner Beratungs- und Hilfesysteme, der Umgang mit der Türkei. In: B. Kröner-Herwig, J. Frettlöh, R. Klinger, P. Nilges (Hrsg.). Schmerzpsychotherapie (S. 231-243). verschiedenen Krankheiten (z.B. psychische Erkran- Heidelberg: Springer. kungen und Sucht) und deren Tabuisierung erschwe- Gün, A.K. (2003): Psychiatrie, Psychotherapie, Psycho- ren die Versorgung. somatische Rehabilitation und Migration. In: Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Ein erster Schritt wäre die Öffnung der Regeldienste Integration (Hrsg.), Gesunde Integration (S. 36-42). und nicht unbedingt die Schaffung migrantenspezifi- 46 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 47. Berlin: Bundesweiter Arbeitskreis Migration und öffent- Koch, E. (2000). Zur aktuellen psychiatrischen und psy- liche Gesundheit. Berlin. chosozialen Versorgung von Minoritäten in Deutschland – Ergebnisse einer Umfrage. In: E. Koch, R. Schepker & Haasen, C., Kleinmeier, E., Yadirgan, O. (2005). Kultu- S. Tanel (Hrsg.), Psychosoziale Versorgung in der relle Aspekte bei der Diagnostik psychischer Störun- Migrationsgesellschaft. Deutsch-türkische Perspektiven gen. In: J. Assion (Hrsg.), Migration und seelische (S. 55-67). Freiburg: Lambertus. Gesundheit (S.145-153). Heidelberg: Springer. Koch, E. (2003). Psychiatrie, Psychotherapie, Psycho- Hackhausen, W. (2002). Arbeitsmigration und soziale somatische Rehabilitation und Migration. In: Beauftragte Absicherung in Deutschland. In: C. Dettmers, N.-J. der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Albrecht & C. Weiller (Hrsg.), Gesundheit und Migrati- Integration (Hrsg.), Gesunde Integration (S. 43.53). on. Sozialmedizinische Probleme und Aufgaben in der Berlin: Bundesweiter Arbeitskreis Migration und öffentli- Nervenheilkunde (S. 221-239). B. Honnef: DRV Verlag. che Gesundheit. Berlin. Hegemann, T. (2000) Das Bayerische Zentrum für Künzler, E. (2005): Ethnopsychoanalytische Untersu- Transkulturelle Medizin e.V. in München. In: Th. Heise chung bei schmerz- und chronisch kranken Arbeits- (Hrsg.) Transkulturelle Beratung, Psychotherapie und migrantinnen und –migranten sowie Flüchtlingen aus Psychiatrie in Deutschland. Berlin: VWB-Verlag. dem Kosovo. Dissertation an der Universität Zürich. Heine, P., Assion, H.J. (2005). Traditionelle Medizin in Zürich: Studentendruckerei Zürich. islamischen Kulturen. In: J. Assion (Hrsg.), Migration Mika, T. (2006). Potenziale der Migrationsforschung mit und seelische Gesundheit (S. 29-42.). Heidelberg: dem Rentenbestand und dem Rentenzugang. In: DRV- Springer. Schriften Band 55/2006. Deutsche Rentenversicherung Herzer, H. (2000). 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Verhaltensmedizin & Verhaltenstherapie 2008, 29 (4), 352-366. Lengerich: Papst Science Publisher. Kleinman, A. (1980). Patients and Healers in the con- Dr. Jan Ilhan Kizilhan ist Dipl. Psychologe/ psychologi- text of Culture: An Exploration of the Borderland be- scher Psychotherapeut. Er leitet die Arbeitsgruppe Mig- ration und Rehabilitation an der Uni Freiburg und ist tween Anthropology, Medicine, and Psychiatry. Mitarbeiter der Arbeitsgruppe Konflikt und Friedensfor- Berkley-Los Angeles: University of California Press. schung an der Uni Konstanz. DOSSIER Migration & Gesundheit 47
  • 48. III Gesundheitsförderung & Projekte Eine gleichberechtigte und ganzheitliche Gesundheits- • Ingrid Papies-Winkler stellt das Projekt "Kiez- versorgung von MigrantInnen erfordert eine interkultu- Detektive" des Berliner Bezirks Friedrichshain- relle Öffnung der Institutionen im Gesundheitswesen. Kreuzberg vor, das benachteiligte Mädchen und Jun- Dazu gehören unabdingbar Dolmetscherdienste und gen mit Migrationshintergrund befähigt, sich aktiv und die Einstellung von Fachkräften aus anderen Kultur- selbstbewusst an einer gesunderen und gerechteren kreisen in allen Ebenen des Gesundheitswesens, die Gestaltung ihrer unmittelbaren Lebensumwelt zu über die sprachliche hinaus auch eine interkulturelle beteiligen. Verständigung ermöglichen. • Rüdiger Schmolke befasst sich mit den Bedingun- Darüber hinaus spielen gruppenspezifische Angebote gen und Strategien zur Stärkung abstinenten Verhal- und Projekte gesundheitlicher Prävention und Aufklä- tens und Unterstützung eines individuellen Risikoma- rung eine wichtige Rolle. Besonders für Kinder und nagements bei Migrantenkindern und Jugendlichen. Jugendliche mit Migrationshintergrund sind solche Angebote, die sie zu einem aktiven und selbstbewuss- • Sabine Oldag erörtert die zentrale Bedeutung einer ten Umgang mit ihrer körperlichen und seelischen adäquaten sprachlichen und kulturellen Verständi- Gesundheit befähigen, unschätzbar wertvoll für ihre gung gerade auch bei Gesundheitsangelegenheiten individuelle Lebensgestaltung und gesellschaftliche und die Notwendigkeit von professionellen Dolmet- Partizipation. scherdiensten in sozialen Einrichtungen. 48 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 49. Ingrid Papies-Winkler Kinderbeteiligung für eine gesunde und zukunftsfähige Stadt Kinder mit Migrationshintergrund als Kiezdetektive unterwegs Das Leben in der Großstadt lässt Kindern im Alltag oft gestaltung eingebunden werden. Sie erkunden als nur geringen Gestaltungsspielraum. Das zeigt sich „Kiezdetektive“ ihr Lebens- und Wohnumfeld, ermitteln besonders in Stadtteilen mit besonderer sozialer Be- Probleme, aber auch Schätze, dokumentieren diese in lastung und es trifft vor allem Kinder aus sozial be- Form einer Ausstellung und präsentieren die Ergebnisse nachteiligten Familien – oftmals mit Migrationshin- auf einer Kinderversammlung den verantwortlichen tergrund –, die zudem mit gesundheitsfördernden Maß- PolitikerInnen, die mit ihren Verwaltungen, freien Trä- nahmen nur schwer zu erreichen sind. gern und gemeinsam mit den Kindern aufgefordert sind, die Probleme zu bearbeiten. Nach ca. sechs Monaten Mit dem 1997 vom Kinder- und Jugendbüro Marzahn in werden auf einer Folgeversammlung die Umsetzungs- Berlin entwickelten Projekt „Kiezdetektive“ hat das ergebnisse nachgefragt bzw. präsentiert. Bezirksamt Friedrichshain-Kreuzberg 1999 – als Ko- operationsprojekt im Rahmen des Gesunde-Städte- Die Ergebnisse der Kiezerkundungen, werden in be- Netzwerks und der Lokalen Agenda 21 – begonnen, zirkliche Planungs- und Entscheidungsprozesse einbe- den Beweis anzutreten, dass die Mädchen und Jungen zogen. Die Kinderbeteiligung ist als langfristiges Projekt aus sozial benachteiligten Familien und Stadtteilen angelegt. Das Projekt wurde wissenschaftlich begleitet sehr wohl bereit sind, sich konstruktiv mit der Wohn- vom Wissenschaftszentrum Berlin und Gesundheit Ber- und Lebenssituation in ihrem Kiez auseinanderzuset- lin e.V. mit Unterstützung des Bundesministeriums für zen und auch in der Lage sind, ihre Interessen erfolg- Forschung. reich gegenüber Politik und Verwaltung zu vertreten. Ziel des Projektes Beim Vergleich der Bezirke im Berliner Sozialstruktur- Aspekte, die in dem Projekt besonderes Gewicht haben atlas rangiert Friedrichshain-Kreuzberg auf dem letzten sind: Gesunde-Städte-Netzwerk, Kinderbeteiligung, Ge- Platz. Nirgendwo sonst in der Hauptstadt gibt es so sundheitsförderung mit sozial benachteiligten Kindern wenige Grünflächen und so viele Arbeitslose. Beinahe mit Migrationshintergrund, Empowerment, Partizipation, 40 % der Familien mit Kindern – Alleinerziehende Förderung von individuellen und sozialen Kompetenzen. eingeschlossen – leben unterhalb der Armutsgrenze. Hiervon sind auch gerade Familien mit Migrationshin- Ziel des Projektes ist es, Kinder zu befähigen, ihre Le- tergrund betroffen. Die Sozialstatistik zeigt auch: Wer bensumwelt selbstständig zu erforschen, sie zu verste- arm ist, hat ein doppelt so hohes Krankheitsrisiko und hen und zu hinterfragen. Sie sollen lernen, dass es auch eine um bis zu 10 Jahre geringere Lebenserwartung auf sie ankommt – dass sie aktiv ihre Umwelt mit gestal- als BürgerInnen mit höherem Einkommen, wie z. B. im ten und verändern können (Empowerment, Ressour- Bezirk Zehlendorf. censtärkung). Die Kinder werden an die Politik herange- führt und für gesundheits- und umweltbezogene Frage- Trotz niedrigstem Sozialindex Berlins verfügt der Be- stellungen sensibilisiert. Sie erfahren dadurch, dass zirk Friedrichshain-Kreuzberg auch über wertvolle gesunde Wohnbedingungen und ein gesundes Wohn- Ressourcen wie eine reiche Projektelandschaft, einer umfeld wichtige Voraussetzungen für das persönliche Vielfalt von Kulturen, lebendige nachbarschaftliche Wohlbefinden sind. Die Erkenntnis, selbst Einfluss zu Kiezstrukturen, gute Modelle von Stadtplanung und - nehmen und Veränderungen herbeiführen zu können, entwicklung, engagierte BezirkspolitikerInnen und eine stärkt das Selbstbewusstsein der Kinder und ihre Fähig- lange Tradition der Bürgerbeteiligung. keit, eigenverantwortlich zu handeln. Das Projekt „Kiez- detektive“ zielt somit auf das Erleben demokratischen Hier setzt auch das Projekt zur Kinderbeteiligung Handelns ab und stellt demzufolge einen umfassenden „Kiezdetektive“ an. Kinder sollen als ExpertInnen in ei- Ansatz zur Gesundheitsförderung dar. Insbesondere in gener Sache in Planungs- und Entscheidungsprozesse problembelasteten Stadtgebieten – oft mit hohem zur nachhaltigen gesunden Stadtentwicklung und - Migrantenanteil – können durch dieses Projekt Kinder DOSSIER Migration & Gesundheit 49
  • 50. erreicht sowie für gesundheitliche und soziale Belange workshops mit den Kindern und den Begleitpersonen, aktiviert werden. Begleitung der Kiezerkundungen, Vorbereitung der Ausstellung und Kinderversammlung sowie die Er- Zielgruppe gebniskontrolle, Dokumentation und Evaluation. • Die Bereitschaft der Politik, Kinder als wichtige Part- Die Zielgruppe des Projektes sind 6- bis 14-jährige nerInnen in Partizipationsprozesse einzubinden. Kinder, vor allem aus sozial benachteiligten Familien • Eine personelle Kontinuität der PolitikerInnen, um und Stadtteilen. Neben den beteiligten Kindergruppen Vertrauen bei den Kindern aufbauen zu können und mit ihren jeweiligen LehrerInnen, ErzieherInnen und Verantwortlichkeit zu zeigen. SozialpädagogInnen sind häufig auch Schulstationen • Der Wille und die Zuverlässigkeit von Politik und aktiv in die Projektdurchführung eingebunden. Weitere Verwaltung beim Umsetzen von Ergebnissen. Kooperationspartner sind Gesundheit Berlin e.V., • Eine intensive Öffentlichkeitsarbeit, die die Einbezie- Nachbarschaftseinrichtungen, „Quartiersmanager“ im hung weiterer Kinder und BewohnerInnen sowie die Rahmen des Programms Soziale Stadt, Gesundheits-, Diskussion über mögliche Veränderungen befördert. Kinder- und Jugendprojekte freier Träger sowie ehren- amtliche BegleiterInnen. Kiezerkundungen und Ausstellung Bei den Kiezerkundungen erforschen die Kinder, ausge- Als Kiezdetektive unterwegs rüstet mit Fotoapparaten, Notizheften, Kiezdetektiv- Bisher haben sich ca. 700 Kinder aus 7 Kindertages- Stirnbändern und -ausweisen ihr unmittelbares Wohn- stätten, 14 Schulen und 2 Freizeiteinrichtungen betei- umfeld auf Probleme und Schattenseiten, Dinge, Men- ligt. Sie waren überwiegend in den Quartiersgebieten schen und Situation, durch die sie sich belästigt, gestört des Programms Soziale Stadt unterwegs, weil dort der oder gefährdet fühlen, wie z. B. Müll in Form von ge- größte Entwicklungsbedarf gesehen wird und die Kin- brauchten Spritzen, Autobatterien, Hundehaufen, Ziga- der zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen rettenkippen, aber auch sexistische „Anmache“ und können. Ca. 80 % der beteiligten Kinder haben einen rasende AutofahrerInnen oder Spielplätze in schlechtem Migrationshintergrund, bei der Stadtteilbegehung im Zustand. Mai 2004 mit der Nürtingen-Grundschule lag der Anteil der beteiligten SchülerInnen nichtdeutscher Herkunfts- Die kritischen Beweisstücke werden fotografiert und in sprache bei 100 %. Form eines „Denkzettels“ dokumentiert zur Übergabe an die verantwortlichen PolitikerInnen. Aber auch Schätze Herkunftssprachen der Kinder am Beispiel der Nürtin- werden aufgespürt und dokumentiert, wie z. B. eine gen-Grundschule Milchbar als Treffpunkt, der freundliche Gemüsehändler, gelungene Wandbilder oder die Apotheke als Informati- onsquelle. Die Ergebnisse der Kiezbegehungen werden zeitnah im Unterricht, Projektkursen oder Gruppenarbeit ausgewer- tet und das Material wird zu einer Ausstellung aufberei- tet, die der Öffentlichkeit präsentiert wird. Kinderversammlung und Folgeversammlung Die Kinderversammlung stellt als Instrument demokrati- scher, anwaltschaftlicher Praxis einen Kernpunkt des Projektes dar. Die Kinder haben die Möglichkeit, ihre Um das Projekt Kiezdetektive erfolgreich durchzufüh- Interessen und Probleme aktiv einzubringen, mit Politi- ren müssen, folgende Voraussetzungen gegeben sein: kerInnen zu diskutieren sowie Ergebnisse und Verände- rungen einzufordern. Dieser Prozess soll zur Stärkung • Die kontinuierliche Betreuung des Projekts durch der persönlichen Kompetenzen der Kinder, des Empo- eine verantwortliche Projektkoordination. Dazu ge- werments, der Übernahme von Verantwortung und de- hört die Kontaktaufnahme mit den beteiligten Ein- mokratischem Handeln beitragen. An der Kinderversam- richtungen, die Durchführung eines Einführungs- mlung nehmen regelmäßig der Bürgermeister, die De- 50 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 51. zernentInnen für Gesundheit, Soziales und Beschäfti- gesamt, die vielen verschiedenen Kulturen, Blumen, gung, Jugend, Familie und Schule, Stadtentwicklung Grünanlagen und Eisdielen. Durch den aktiven Einsatz und Umwelt, Finanzen und Sport, Wirtschaft und Bür- der Kiezdetektive konnten mittlerweile eine Reihe der gerdienste und die Bezirksverordneten-Vorsteherin als Probleme behoben werden. Hier einige Beispiele: oberste bezirklich politische Repräsentantin teil. Eine ressortübergreifende Kooperation ist somit gewährleis- Im Durchlauf 1999/2000 wurden von den Kiezdetektiven tet. der Kita „Schlesische Straße“ (Hort) die Verwahrlosung der Grünfläche sowie die Zäune zwischen den Grund- Politik und Verwaltung sind aufgefordert, die dokumen- stücken Kita Schlesische Straße, dem Mädchenprojekt tierten Probleme, Vorschläge und Forderungen zu „Rabia e.V.“ und der Seniorenfreizeitstätte Fal- bearbeiten. Nach 6 Monaten kontrollieren die Mädchen ckensteinstraße kritisiert. Die Kinder hatten die Vorstel- und Jungen im Rahmen einer Folgeversammlung, ob lung, dass man die Fläche zu gemeinsamen Aktivitäten die zugesagten Umsetzungen auch tatsächlich reali- nutzen könne. Darüber hinaus bemängelten sie die siert wurden. fehlende Kommunikation mit den Senioren. Es fanden mehrere Begehungen in der Kita und der Seniorenfrei- zeitstätte statt, bei denen die Älteren den Jüngeren aus Umsetzungsmaßnahmen ihrem Leben erzählten und gemeinsame Mahlzeiten Die Erfahrungen der ersten Projektdurchläufe und einnahmen. Der Bürgermeister veranlasste, dass der deren Auswertung machten deutlich, dass eine stärke- bezirkliche Koordinator für das Programm Soziale Stadt re Einbindung der Kinder in die Umsetzung von Ergeb- und das Quartiersmanagement in Zusammenarbeit mit nissen sinnvoll ist, um die Projektziele, den Jugendlichen des Mädchenprojekts „Rabia e.V.“, • den Lebensraum näher kennenzulernen, den älteren Menschen der Seniorenfreizeitstätte und • die Lebenswelt aktiv mitzugestalten, den Kindern des Hortes ein Konzept zur Gestaltung der • Verantwortung zu übernehmen, Freifläche entwickelt. Die finanziellen Mittel stellte das • demokratisches Handeln zu erleben und zu fördern Quartiersmanagement zur Verfügung. Inzwischen ist das Gelände zur gemeinsamen Nutzung umgestaltet. noch nachhaltiger umzusetzen. Eine Mädchengruppe der Lenau-Schule ist auf dem So wurden die Kiezdetektive des Durchlaufs aus der Schulweg von Jungen des „Velo-Fit-Fahrradladen- Nürtingen-Grundschule in ein anschließendes Plan- Projektes“ immer wieder belästigt worden. Als Reaktion ning-for-Real-Verfahren im Rahmen des Programms darauf wurden unter der Moderation einer Mitarbeiterin Soziale Stadt einbezogen. Sie bauten ein Modell ihres des „Fachteams Kinderschutz“ des Bezirksamtes Fried- Stadtteils, in das die Ergebnisse der Kiezbegehung richshain-Kreuzberg Gespräche mit beiden Gruppen integriert wurden. Das Modell wird öffentlich ausgestellt geführt. Thematisiert wurde nicht nur der aktuelle Kon- und diskutiert. Die BewohnerInnen konnten weitere flikt, sondern auch Grundsätzliches zur Kommunikation Vorschläge zu Veränderungen einbringen. Die Kinder und zum Verhältnis Mädchen/Jungen. Abschließend wurden an den weiteren Planungen beteiligt. wurde die Mädchengruppe von der Fahrradgruppe zum Essen und zur Vorstellung ihrer Arbeit eingeladen. Ergebnisse Die Liste ihrer Beanstandungen ist lang: rasende Auto- Die Kiezdetektive des Schülerladens „Klein und stark“ fahrer, fehlende Zebrastreifen, rostige Spielgeräte, bemängelten den Spielplatz der „Kurt-Held-Schule“. Die Hundekot und Taubendreck, Zigarettenkippen im Abteilung Bildung, Verwaltung und Organisation reagier- Sandkasten und gebrauchte Spritzen auf der Wiese im te, indem sie zunächst mitteilte, dass die Haushaltslage Park, ausrangierte Autobatterien und zersplitterte Bier- eine Erneuerung nicht zulässt, dafür aber innerhalb flaschen auf dem Bürgersteig, defekte Straßenlater- einer laufenden Baumaßnahme in der Umgebung der nen, die allgegenwärtigen Graffitis („beschmierte Wän- Schule neue Spielfreiflächen entstehen. Inzwischen de“), Eltern, die ihre Kinder schlagen. wurde die Baumaßnahme realisiert. • Ein Fußball-Verbot im Mendelsson-Batholdy-Park Auf der Liste der „Schätze“ stehen u. a. ein freundli- wurde aufgehoben, ein neuer Bolzplatz wurde einge- cher Gemüseladenbesitzer, der Kinderbauernhof im richtet. Görlitzer Park, Freunde in der Schule, die Schule ins- • Eine islamische Grundschule, die seit langem auf zugesagte Spielgeräte wartete, bekam die Zusiche- DOSSIER Migration & Gesundheit 51
  • 52. rung, dass diese direkt nach Aufhebung der Haus- Die Übertragbarkeit auch auf andere Städte und Regio- haltssperre geliefert werden sollten. nen ist erwünscht und wird vom BKK-Bundesverband • Die Kinder der Fichtelgebirge-Grundschule fühlten unterstützt. Wichtig ist, dass eine Person verbindlich die sich bei ihrer Kiezbegehung 2008 von den Drogen- Koordination des Projektes übernimmt, sowie interes- dealern und Drogenkonsumenten im Görlitzer Park sierte und engagierte PolitikerInnen, die Kinder als wich- und auf einem Spielplatz belästigt, zu dem gibt es tige PartnerInnen sehen. dort viele Betrunkene, die die Kinder ansprechen. Diese Situation stellt für alle AnwohnerInnen und Mit dem Konzept Kiezdetektive ist ein Instrument ge- NutzerInnen eine besondere Belastung dar. Der schaffen, durch das junge Menschen in schwierigen Bürgermeister hat aus diesem Grund die Klassen- sozialen Situationen über Partizipationsmöglichkeiten sprecherInnen aus den Schulen zu einem Extra- demokratisches Handeln erlernen können, durch das sie Gespräch eingeladen, um sich – aus deren Sicht – in ihren persönlichen Kompetenzen gestärkt werden und über die Situation und mögliche Lösungsvorschläge mit dem sie, nicht zuletzt, ihr alltägliches Umfeld im zu informieren. Zusätzlich wurde eine BürgerInnen- Hinblick auf eine gesündere Umwelt verändern können. versammlung abgehalten. Ein gemeinsames Kon- Und dafür gibt es Bedarf in beinahe jeder deutschen zept wird zzt. erarbeitet, um die Drogen-, Kriminali- Stadt. täts- und Müllprobleme anzugehen. Alle Beteiligten werden unterstützt vom Quartiersmanagement des Schwierigkeiten und Hürden Programms Soziale Stadt und einem ABM-Projekt Bei nahezu jeder Begehung wurden als Probleme Ver- „Die Grashüpfer“. Ordnungsamt und Polizei machen schmutzung, Hundekot und die Drogenszene (Spritzen verstärkt Kontrollen. in Parks und auf Spielplätzen) identifiziert. Gerade für • Die SchülerInnen der Galilei-Grundschule haben die vermeintlich „geringfügigen“ Probleme (Graffitis und ihre Erfahrungen aus dem Projekt Kiezdetektive in Hundekot) konnten bislang keine dauerhaften Lösungen ein Zeitungsprojekt mit der „Berliner Zeitung“ einge- gefunden werden. Am Kottbusser Tor, einem Brenn- bracht und vertieft und in einem Sonderdruck veröf- punkt der Berliner Drogenszene, gibt es zurzeit heftige fentlicht. Diskussionen zwischen AnwohnerInnen, Betroffenen, • Von den Kindern der Otto-Wels-Grundschule wur- ExpertInnen und Politik, um eine langfristige Lösung der den u. a. der Hundekot und der viele Müll in den Probleme im Interesse aller zu finden. Grünanlagen bemängelt. Durch hartnäckiges Nach- haken auf der Kinderversammlung wurden vom Ordnungsamt vermehrt Behälter für Tüten installiert. Dokumentation und Evaluation Müll und Schmierereien wurden inzwischen besei- Alle Durchläufe der Kiezdetektive werden dokumentiert. tigt. Die SchülerInnenn selbst hatten Plakate ange- Hierbei werden Alter der Kinder, Geschlecht, Herkunfts- fertigt in verschiedenen Sprachen, auf denen sie die sprache der Eltern sowie alle Ergebnisse der Kiezer- Hundebesitzer aufforderten, sich verantwortlich zu kundungen wie Probleme, Schätze und Umsetzungs- verhalten. Hierfür wurden sie vom Kinderkanal als maßnahmen erfasst. „Helden“ gewürdigt. Mit dem Wissenschaftszentrum Berlin wurde 2007 eine Nachhaltigkeit und Übertragbarkeit partizipative Evaluationsmethode für das Projekt entwi- ckelt. Nach der 2. Kinderversammlung werden mit eini- Das Projekt Kiezdetektive wird regelmäßig einmal gen Kindern der beteiligten Klassen moderierte Fokus- jährlich mit ca. 60 Kindern im Bezirk Friedrichshain- gruppen durchgeführt mit folgenden Leitfragen: Kreuzberg durchgeführt. Durch die Koordination im • Was bedeutet für Dich eine Gesunde Stadt? Rahmen des Gesunde-Städte-Netzwerks sind die • Sind Dir Dinge in Deinem Kiez aufgefallen, die Du Verbindlichkeit und Kontinuität sowie Vernetzung mit vorher nicht gesehen hast? anderen bezirklichen AkteurInnen und Angeboten • Konntest Du zu Veränderungen beitragen? gewährleistet. Durch die Auswahl der Schulen in Stadt- • Fühlst Du Dich für Deinen Kiez jetzt mehr verantwort- teilen mit besonderem Entwicklungsbedarf können lich? sozial benachteiligte Kinder mit Migrationshintergrund • Hast Du das Gefühl, von den PolitikerInnen ernstge- aktiviert werden. nommen worden zu sein? 52 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 53. • Was hat Dir an den „Kiezdetektiven“ gar nicht gefal- Das Projekt erhielt im Juni 2000 den Gesunde-Städte- len? Preis der Bundesrepublik Deutschland, 2007 den Aner- • Was hat Dir besonders gut gefallen? kennungspreis des Deutschen Präventionspreises und den Preis der Konrad-Adenauer-Stiftung „Qualitätsof- Die – erfreulich positiven – Ergebnisse der Befragun- fensive für Familien in Städten und Gemeinden gen liegen als Dokumentation vor. 2008/2009“. Finanzierung Wirksamkeit Das Projekt hat keine Regel- oder Projektfinanzierung. Der Projektansatz zeigt Kindern in sozial schwierigen Durch das Engagement aller Beteiligten konnte das Lebensumständen, dass sie aktiv ihr Lebensumfeld mit Projekt in der Vergangenheit erfolgreich umgesetzt gestalten und verändern können. Sie werden dabei werden. Einzelne Durchläufe wurden unterstützt von sowohl an die Politik herangeführt, als auch für gesund- verschiedenen Kooperationspartnern wie Landesar- heits- und umweltbezogene Fragestellungen sensibili- beitsgemeinschaft Gesundheit Berlin e.V., Gemeinde- siert. Kinder entdecken ihren unmittelbaren Lebensraum dolmetschdienst, AWO-Begegnungszentrum, Stadt- und identifizieren Faktoren, die die Gesundheit fördern teilmanagement Mariannenplatz, MUT. oder schädigen. So werden sie befähigt, durch Kommu- nikation mit der lokalen Politikebene Veränderung zu Eine finanzielle Unterstützung erhielt das Projekt vom initiieren und ihr Umfeld aktiv zu gestalten. Sie haben BKK – Bundesverband, dem Bundesministerium für offensichtlich Spaß daran, sich zu engagieren und sind Gesundheit im Rahmen des APUG-Programms, dem stolz, ernst genommen zu werden. Beauftragten für Integration und Migration des Berliner Senats, der Berufsgenossenschaft für Gesundheit und Wohlfahrtspflege, der Bertelsmann Stiftung im Rahmen Ingrid Papies-Winker ist Politologin und Sozialpädago- gin. Sie arbeitet als Koordinatorin Gesundheitsförderung des Deutschen Präventionspreises 2007 sowie der des Bezirksamtes Friedrichshain-Kreuzberg, ist Vor- Konrad-Adenauer-Stiftung. standsmitglied der LAG und Sprecherin des Arbeitskrei- ses „Migration, Integration und Gesundheit“. DOSSIER Migration & Gesundheit 53
  • 54. Rüdiger Schmolke Konsumkompetenzen stärken! Konsum- und Suchtverhalten junger Menschen mit Migrationshintergrund und Präventionstrategien Zusammenfassung dieses Beitrags wegen seiner Bedeutung für die Frage nach notwendigen Präventionsstrategien vorrangig Das Konsumverhalten und die hierauf bezogen „mitge- konzentriert werden soll – bieten die Ergebnisse der brachten“ Traditionen und Lebensweisen von Migran- ersten Erhebungen im Rahmen des Kinder- und Ju- tInnen unterscheiden sich nicht in allen Belangen, gendgesundheitssurveys (KIGGS 2008) die hier aus- jedoch teilweise erheblich von Menschen in Deutsch- zugsweise herangezogen werden. land ohne Migrationshintergrund. In den unter spezifi- schen Gruppen von MigrantInnen vorherrschenden Demnach rauchen beispielsweise Jugendliche mit beid- Konsummustern lassen sich sowohl gesundheitsför- seitigem Migrationshintergrund deutlich weniger als dernde Ressourcen wie auch Risikofaktoren zur Ent- diejenigen ohne: Insgesamt sind es bei den 11- bis 17- wicklung von Suchtverhalten ausmachen. Jährigen etwa 16 gegenüber 21 Prozent. Bei denjeni- gen, die regelmäßig mindestens einmal in der Woche Suchtprävention und -beratung haben sich in den ver- rauchen, sind es 13 gegenüber 17 Prozent. „Einseitige“ gangenen Jahren deutlich zunehmend, doch noch Jugendliche (die nur ein zugewandertes Elternteil ha- immer auf insgesamt nur geringem Niveau damit be- ben) rauchen hingegen ähnlich wie diejenigen ohne schäftigt, wie sie MigrantInnen adäquatere Angebote Migrationshintergrund. Diese Unterschiede sind nur machen können, die helfen, die gesundheitlichen und teilweise durch soziale Faktoren zu erklären, d. h. dass sozialen Folgen der Entwicklung von Abhängigkeit und auch kulturspezifische Orientierungen zu Buche schla- Sucht einzudämmen. Den meisten Präventions- und gen. Beratungsstellen fehlen jedoch auch heute die not- wendigen interkulturellen Kompetenzen und Struktu- Wichtig ist jedoch, weitere Faktoren im Blick zu behal- ren. Daneben bleibt meist unklar, mit welchen inhaltli- ten: In Bezug auf das Rauchen schlagen bei den chen Strategien gearbeitet werden soll. MigrantInnen geschlechtsspezifische Unterschiede deutlich höher zu Buche: Für die im Vergleich geringe- Der Beitrag arbeitet einige grundlegende Bedingungen ren Raucherzahlen sind allein die Mädchen verantwort- und Strategien für die Stärkung abstinenten Verhal- lich, die insgesamt deutlich weniger rauchen, während tens sowie der Unterstützung beim Erlernen eines die Rate bei den Jungen mit kaum von denen ohne individuellen Risikomanagements heraus. Bei der Migrationshintergrund abweicht. Darstellung von Substanzkonsum durch Menschen mit Migrationshintergrund beschränkt er sich im Wesentli- Zielt man jedoch darauf, geeignete Präventionsstrate- chen auf Kinder und Jugendliche aus den GUS- gien zu entwickeln und die Hilfsangebote für Konsumen- Staaten sowie aus muslimisch geprägten Ländern. tInnen zu verbessern, sind solche verallgemeinernden Aussagen weitgehend nichtssagend, sagen sie doch MigrantInnen konsumieren anders nichts über die einzelnen Gruppen von MigrantInnen Der Konsum von psychoaktiven Substanzen (in die- aus, die wir zumindest grob nach dem Kulturraum unter- sem Beitrag sind damit vor allem Tabak, Alkohol und scheiden müssen. In einer feineren Analyse ließ sich illegale Drogen gemeint) unterscheidet sich vor allem beispielsweise nachweisen, dass Jungen aus den GUS- bei Menschen mit „beidseitigem“ Migrationshintergrund Staaten und Mädchen aus den Balkanländern eine be- aus Staaten außerhalb Westeuropas und Nordameri- sonders hohe Raucherinnenrate aufweisen (letztere kas (d. h. beide Eltern sind aus anderen Staaten zu- liegen damit voll „im Trend“ ihrer „deutschen“ Altersge- gewandert) teilweise stark von dem, was in Deutsch- nossinnen). land tradiert und „Trend“ ist. Nicht überraschend trinken „beidseitig“ muslimische Einen guten und aktuellen Einblick in das Konsumver- Jugendliche beiderlei Geschlechts auch deutlich weni- halten junger Menschen – auf die sich im Rahmen ger regelmäßig (d. h. mindestens einmal in der Woche) 54 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 55. Alkohol: Im Schnitt sind es von ihnen gerade einmal Ressourcen mit sich, die zu einer großen Zurückhaltung sechs Prozent der 11- bis 17-Jährigen, während es bei beim Konsumverhalten führen und somit vor einer Ent- den Gleichaltrigen ohne Migrationshintergrund 41 wicklung von riskantem Konsum, Abhängigkeit und Prozent und bei den „Einseitigen“ etwa ein Drittel sind. Sucht schützen. Nicht so bekannt dürfte hingegen der Befund sein, dass auch nichtmuslimische MigrantInnen-Gruppen in MigrantInnen brauchen spezifische Hilfsange- aller Regel niedrigere Alkoholkonsumraten aufweisen bote als Kinder und Jugendliche in Deutschland ohne Wie also kommt es, dass wir ein teilweise sehr dramati- Migrationshintergrund. Dabei weicht das Konsumver- sches Bild vor Augen haben, das den Handlungsdruck halten von Jugendlichen aus den GUS-Staaten, den beim Thema Migration und Sucht unterstreicht? Die USA und Kanada sowie aus Westeuropa von denen Antwort liegt, wie so oft, in der Differenzierung. Zum ohne oder mit „einseitigem“ Migrationshintergrund einen muss genauer unterschieden werden nach den kaum ab. Doch schon Jugendliche mit Eltern aus Po- ethnischen Zugehörigkeiten. So tragen vor allem einige len oder Mittel- und Südeuropa trinken signifikant we- ältere Jugendliche und junge Erwachsenen aus der niger als ihre deutschen Altersgenossen. Gruppe der SpätaussiedlerInnen aus den GUS-Staaten entscheidende Risikofaktoren mit sich: Die hohe Ohne auf den regelmäßigen Konsum illegaler Sub- Verbreitung von besonders risikoreichen Konsummus- stanzen im Einzelnen eingehen zu können (das Zah- tern in den Herkunftsländern, eine besonders schlechte lenmaterial ist dürftig, die Verbreitungszahlen unter sprachliche Integration, eine meist schlechte Lebenssi- Kindern und Jugendlichen relativ gering), sei hier zu- tuation vor der Immigration und entsprechend geringe sammenfassend wiedergegeben, dass sich auch in Ausbildungs- und Arbeitschancen in Deutschland. Bezug auf Cannabis und synthetische Stoffe ein ähnli- ches Bild wie beim Tabakkonsum zu ergeben scheint: Im Zusammenspiel mit oft unvorbereitet erlebter An- Insgesamt konsumieren junge Menschen mit Migrati- dersartigkeit des Lebens und des Verlusts der sozialen onshintergrund eher weniger als diejenigen ohne – Bindungen in die Herkunftsländer erhält hier Drogen- auch wenn einzelne Gruppen, wie beispielsweise konsum nicht selten ein sinnstiftende Funktion, indem er männlichen Migranten aus den GUS-Staaten, sich hier dazu führt, das eine intensive Bindung an die „Clique“ deutlich abheben (Vgl. Bericht der Landeszentrale für der ebenso Betroffenen geschieht. Dies betrifft nicht nur Gesundheit in Bayern e.V.). Und auch dieses Ergebnis den Konsum illegaler Drogen sondern in ähnlicher Wei- ist im Wesentlichen auf bedeutende Geschlechterun- se auch den von Alkohol – der Umgang mit illegalen terschiede zurückzuführen, denn Mädchen bzw. Frau- Substanzen geht jedoch per se auch mit delinquentem en aus allen Kulturkreisen konsumieren deutlich weni- Verhalten einher und führt auch daher besonders ger illegale Drogen als Jungen und Männer (Vgl. Ge- schnell in eine gesellschaftliche Position, die die Integra- sundheitsberichterstattung des Bundes). tion in Deutschland in aller Regel schnell unmöglich macht. Im Kontrast zu Kulturtraditionen innerhalb der meisten MigrantInnen-Gruppen, die dem Beginn von Konsum Zum anderen muss auch bei der Bewertung „mitge- entgegenwirken und daraus folgend insgesamt eher brachter“ Risiko und Schutzfaktoren genauer betrachtet moderatem Substanzkonsum, sehen sich Teile des werden: So bringt ein Aufwachsen mit muslimischem Suchthilfesystems in Deutschland jedoch gleichzeitig Migrationshintergrund offenbar tatsächlich die gesund- mit einem zunehmenden Hilfebedarf und dramatischen heitsfördernde Ressource mit, ein ablehnendes oder Folgen für Drogenkonsumenten aus bestimmten kritisch-reflektierteres Bild gegenüber dem Alkoholkon- MigrantInnen-Gruppen konfrontiert. Dieses Phänomen sum zu vertreten, als es sonst in Deutschland üblich ist. ist im Folgenden genauer zu untersuchen, um den Gleiches gilt für die meisten Gruppen von Mädchen mit spezifischen Risikofaktoren und Auswirkungen von Migrationshintergrund in Bezug auf das Rauchen und Konsum und Abhängigkeit auf den Grund zu gehen. bei generell den meisten MigrantInnen gegenüber illega- len Drogen. Schaut man auf erhobene Daten und Statistiken, um die Bedarfe der Suchtprävention und -hilfe für Migran- Gleichermaßen folgt jedoch hieraus auch ein Problem: tInnen abzuleiten, so bleibt als erstes Ergebnis jedoch Wenn junge muslimische Frauen (doch) rauchen, Alko- festzuhalten: Ihr Migrationshintergrund bringt für die hol trinken oder illegale Drogen nehmen, und dies even- meisten der MigrantInnen in Deutschland bedeutende DOSSIER Migration & Gesundheit 55
  • 56. tuell sogar regelmäßig, stehen ihnen bedeutend weni- starke Tradierung in Herkunftsfamilie und Herkunftsland ger Bewältigungsressourcen und -strategien zum Um- bzw. (je nach Sichtweise) mangelhafte Integration in gang mit diesen Erfahrungen zur Verfügung. Dies fußt Deutschland für viele MigrantInnen auch suchtauslö- teilweise darin, dass ein allgemeines Verständnis von sende und erschwerende Wirkung hat. Drogen- oder Alkoholabhängigkeit als Krankheit, wie es sich in Nord und Mitteleuropa durch die medizini- Daneben wirkt erschwerend, dass Informationsstellen sche Sichtweise erst in einem langwierigen Prozess und Hilfedienste wie Beratungsstellen und Therapiean- herauskristallisiert hat, in großen anderen Teilen der gebote unter MigrantInnen erheblich weniger bekannt Welt keineswegs verbreitet ist. sind oder auf Grund der „gefühlten“ Stigmatisierung und aus Angst vor Sanktionen nicht in Anspruch genommen In einigen Untergruppen von MigrantInnen (so aus den werden. Denn zum einen herrscht bei vielen Gruppen GUS-Staaten und Teilen Afrikas, bei denen vor allem von MigrantInnen Skepsis und wenig Vertrauen in sozi- das Trinken von Alkohol sehr verbreitet ist) wird die alarbeiterische Institutionen, weil eine strikte Trennung Vorstellung von Substanzabhängigkeit als Zwangs- von öffentlichen Diensten und Angeboten in freier Trä- handlung kaum akzeptiert, sondern Kontrollverlust gerschaft in den Herkunftsländern meist nicht existiert über den Konsum nicht selten als schlichte Willens- und das Bekanntwerden von Drogenkonsum und Ab- schwäche abgetan, eine Sichtweise, die oft die Inan- hängigkeit mit der Furcht vor staatlicher Repression spruchnahme von professioneller Hilfe hinauszögert verbunden wird. Hilfsangebote stehen daher bei ihnen und verhindert. häufig unter Verdacht, Strafverfolgungsorganen zuzuar- beiten oder selbst Zwangs- und Kontrollmaßnahmen In durch islamische Einflüsse geprägten Ländern do- einzuleiten. Diese Angst vor Sanktionen (bis hin zum miniert hingegen oft die Vorstellung von Berauschung Verlust des Aufenthaltsrechts durch Bekanntwerden des durch Alkohol und andere Drogen generell als Sünde Drogenkonsums!) erschwert den Zugang von Hilfsange- und Schande. Dadurch ist aber auch die Kommunikati- boten und die offene Kommunikation über Drogenprob- on über eigene Motivationen und begleitende Proble- leme ganz erheblich (INDRO 2006). me mit Eltern, Freunden und Bekannten oft stark er- schwert. Denn durch die stark pönalisierende Haltung In der Folge kommt es bei vielen MigrantInnen zwar zu vieler Familien drohen den Betroffenen von Eltern und einem späteren ersten Kontakt mit Drogen und späteren Bekanntenkreis Sanktionen bis hin zur radikalen Aus- Beginn regelmäßigen Konsums, aber auch der erste grenzung. Kontakt mit dem Suchthilfesystem liegt meist erheblich später als bei KonsumentInnen ohne Migrationshin- Dies kann nicht nur schwere soziale Folgen nach sich tergrund (Vgl. Thieme eJournals). Dies unterstreichen ziehen, sondern versagt gerade jungen Menschen zum Beispiel Zahlen darüber, wie außerordentlich spät auch die notwendige Unterstützung bei der Reduktion muslimische Alkoholkranke in dauerhafte Beratungs- des Konsums oder auf dem Weg zur Abstinenz. Feh- und Behandlungsangebote integriert werden können, lende Auseinandersetzung führt auch dazu, dass das aber auch in der überdurchschnittlich hohen Quote von drogenbezogene Wissen der Konsumenten und Stra- Herointoten speziell unter Aussiedlern aus den GUS- tegien zur Minderung des Risikos (zum Beispiel die Staaten, die es bei einer Nutzung bereits bestehender Grenzen zu riskanten Trinkmengen oder so genannte Angebote (wie Beratungs- und Substitutionsangebote, Safer-Use-Hinweise beim Gebrauch illegaler Substan- Spritzentausch und Drogenkonsumräume) vermutlich zen) viel weniger als allgemein verbreitet sind. Dies nicht geben würde. wiederum bringt die Gefahr der Verdrängung negativer Folgen und Hochrisiko-Verhaltensmuster (wie der Es wäre allerdings verkürzt, den Grund für die unzurei- frühe Einstieg in intravenösen Konsum und das Teilen chende Nutzung der Drogenhilfeangebote durch Migran- von Spritzen) mit sich (INDRO 2006) tInnen allein auf fehlende Ressourcen und Information zurückzuführen. Vielmehr ist der Hauptgrund für die Unterstützen die Familienmitglieder (was selbstver- geringe Nutzung des Drogenhilfeangebots durch ständlich ebenso wie bei Familien ohne Migrationshin- MigrantInnen immer noch in der fehlenden Ausrichtung tergrund die Regel ist), so tun sie dies meist unter dem der Angebote auf diese Zielgruppe zu sehen: Noch im Anspruch, die Probleme innerfamiliär zu lösen, um Jahr 2002 fanden Boos-Nünning & Otyakmaz in einer Ansehen und Ehre zu wahren (Salman 2004). Daher breit angelegten Untersuchung (in: Bundesministerium muss gleichzeitig hervorgehoben werden, dass die für Gesundheit 2002) lediglich in drei Prozent der be- 56 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 57. fragten Drogenhilfeeinrichtungen spezifische Präventi- seit vielen Jahren das Leitprinzip des Empowerment der onsprogramme für MigrantInnen. Und auch die Dro- Orientierung. Individuen oder Gruppen von Menschen gen- und Suchtkommission beim Bundesministerium zu „empowern“ heißt, ihre eigenen Bedürfnisse und für Gesundheit stellte im gleichen Jahr fest: „An spezi- Ressourcen zur Grundlage des Handelns zu machen, fischen Maßnahmen für Kinder und Jugendliche mit sie soweit wie möglich teilhaben zu lassen an den Pro- Migrationshintergrund fehlt es [sogar] fast völlig.“ zessen in ihrer Umwelt, die Einfluss auf ihre Gesundheit nehmen, und Selbstbestimmung und Selbstwirksamkeit Zwar ist es inzwischen gelungen, die Akzeptanz in den zum Ziel zu machen (Bräunling 2007). Einrichtungen dafür deutlich zu erhöhen, dass die Arbeit mit spezifischen Strategen und in spezifischen Allerdings: Das Ziel, Menschen zu möglichst weitgehend Projekten mit MigrantInnen Sinn macht. Außerdem selbstverantwortlichen Subjekten zu machen, gilt vielen sorgten Initiativen auf Bundes- und Landesebene e- in Bezug auf den Umgang mit psychoaktiven Substan- benso wie von Stiftungen für eine höhere Sensibilisie- zen als nur eingeschränkt möglich – die Kreation des rung für das Thema sowie die Förderung von Praxis- noch vor einigen Jahren unbekannten Wortes „Suchtmit- projekten. Einzelnen Projekten ist es sogar gelungen, tel“ zeugt hiervon. Dieses Tabu gilt es aufzubrechen und Leitlinien und Standards für migrationsspezifische Drogen – legale wie illegale – als das zu sehen, was sie Projekte und Strategien zu entwickeln. Trotzdem fällt sind: Katalysatoren für das Beschreiten des engen Pfa- es den meisten Einrichtungen der Drogenarbeit des zwischen dem Ausleben von Freiheit, Veränderung schwer, Projekte speziell für (geschweige denn mit) des Bewusstsein, Spaß und Risiko. Tut man dies, so MigrantInnen zu realisieren. ergibt sich auch in der Präventionsarbeit ein schmaler Grat zwischen notwendigem Warnen vor Leichtfertigkeit und Entlassen in eigene Verantwortung, zwischen dem Moderne Suchtprävention und -beratung ist Aufzeigen drastischer gesundheitlicher und sozialer emanzipativ! Folgen und unvoreingenommener, die unmittelbaren Welche Präventions- und Interventionsansätze müssen Bedürfnisse möglicher KonsumentInnen anerkennenden also künftig angelegt und verfolgt werden, um das Motive. Wissen von MigrantInnen über Drogen zu erhöhen, das Verständnis für die Entwicklung von riskanten Jedoch: Zur Strategie, den Menschen ein möglichst Konsummustern und Abhängigkeit zu verbessern und hohes Maß an Autonomie und Eigenverantwortlichkeit Strategien zu vermitteln, die der Risikoreduktion die- auch im Umgang mit Drogen zu übertragen, gibt es nen? Welche Strategien machen es betroffenen Kon- keine Alternative. Denn allzu lang hat die Drogen- und sumentInnen und deren sozialen Bezugspersonen Suchtarbeit sich von Vertretern eines autoritär- möglich, auf geeignete Unterstützung zurückgreifen zu kontrollierenden Ansatzes vereinnahmen lassen, die mit können? Hilfe überzeichneter und dämonisierender Bilder das Ziel einer weitgehenden Verhinderung von Substanz- Für die Beantwortung dieser Fragen müssen wir uns konsum vor Grundrechte von KonsumentInnen und zunächst einiger Grundsätze des Handelns der Sucht- Abhängigen setzten und rationale Problemlösungspro- prävention und -beratung vergewissern, die sich als zesse außer Kraft setzten (Uhl 2003). Drogenpolitik und effektiv erwiesen haben. Ganz allgemein gilt in der Drogenarbeit gaben mit drakonischen Strafmaßnahmen Sucht und Drogenarbeit: Auch wenn wir in vielerlei und einer aus einem pathologisch-defizitorientierten Hinsicht noch nicht ganz verstanden haben, welche Modell des Drogenkonsums gefolgerten Bewahrungs- Faktoren die Gesundheit fördern – eines wissen wir: pädagogik auf diese Weise lange Zeit ein Spiegelbild Wenn Menschen von Gesundheitsförderung profitieren dessen, woran es im Bereich der Integrationspolitik sollen, dann vor allem dadurch, dass sie lernen, für maßgeblich auch heute noch krankt. Hauptergebnis hier sich selbst Wege zur Bewältigung von Stresssituatio- wie da: Geringe Eigenständigkeit und Selbststeuerung nen und negativen Stimmungen zu finden – den Krank- derjenigen, um die es eigentlich geht; und andererseits heitsauslösern Nummer eins. eine nur geringe Motivation, staatlich geförderte Institu- tionen als Partner und Ressource anzusehen. Allen großen Themenbereichen der Gesundheitsförde- rung: dem Umgang mit Stress, der Förderung von Der manipulativ-repressiven Strategie, die man leider Bewegung, Sport und gesunder Ernährung, dem Aus- auch heute noch häufig in Anti-Drogen-Kampagnen leben altersgerechter Sexualität und vielem mehr, dient antrifft, ist aus gesundheitsfördernder Sicht Empower- DOSSIER Migration & Gesundheit 57
  • 58. ment entgegenzusetzen. Für neue Strategien der Strategien der Prävention für MigrantInnen: Suchtprävention und -intervention heißt dies die Ver- Bedürfnisse von MigrantInnen sind anders! mittlung von Kompetenzen für einen möglichst folgen- Was heißt dies nun im Speziellen für die Arbeit mit und gefahrlosen Konsum, und weniger die Verhinde- MigrantInnen? Zur Beantwortung dieser Frage sollten rung jeglichen Konsums. Dem Grundsatz „Risikofakto- wir wiederum die vorherrschenden kulturellen Bedin- ren schwächen und Schutzfaktoren stärken“ folgend gungen (in Bezug auf Konsum) der wichtigsten Migran- rückt moderne Drogenarbeit dabei die Entwicklung tInnen-Gruppen einbeziehen, ohne dabei der Gefahr gesundheitsfördernder Ressourcen und Lebenskompe- erliegen zu wollen, diese unzulässig zu verallgemeinern. tenzen, die Unterstützung gesunder Verhaltensweisen sowie die Vermittlung von Handlungskompetenzen im • In vielen Familien aus muslimischen Kulturkreisen Umgang mit Konsummitteln in den Mittelpunkt (Uhl, stößt Alkoholkonsum sowie Tabakkonsum von Mäd- 2003). Dass diese Strategien eine bedeutendere Rolle chen und Frauen auf strikte Ablehnung, dabei spielen spielen sollten, verdeutlicht auch die Tatsache, dass auch religiöse Begründungen eine entscheidende das Verhalten der individuellen Freunde in der Peer Rolle. Dies erhöht den sozialen Druck zur Abstinenz Group inzwischen eine deutlich entscheidendere Rolle und führt zu geringeren Konsumraten. Diesen Vorteil einnimmt, als das Vorbildverhalten der Eltern. gilt es in der präventiven Arbeit zu nutzen und, an- knüpfend an die kulturellen und religiösen Motive, Auch der Empowerment-Ansatz darf natürlich nicht diejenigen darin zu bestärken, die diese Traditionen verkennen, dass risikoreiche Konsummuster und die bewahren wollen. Entwicklung von Missbrauchs- und Abhängigkeitsmus- tern die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender körperli- • Umgekehrt kommt es bei den MigrantInnen aus den cher und psychosozialer Schädigungen beträchtlich osteuropäischen Ländern (insbesondere aus der erhöhen. Insofern gilt es, Strategien zu finden, die GUS) ebenso wie bei den Mittel und Nordeuropa- Kindern ebenso wie Erwachsenen Tipps geben, warum stämmigen darauf an, sie beim Hinterfragen ihres und wie sie am besten jeden Drogenkonsum vermei- meist unkritischen Umgangs mit Alkohol zu unterstüt- den, aber gleichzeitig Offenheit für unbequeme Wahr- zen, die Funktion des Alkohols auf die Demonstration heiten und konkretes Handwerkszeug zur Risikomini- von Rollenbildern zu prüfen usw. mierung für diejenigen bereit stellen, die sich (zeitwei- se) für Konsum entscheiden oder in Abhängigkeits- • Stärker als bislang sollte Suchtprävention und hilfe probleme geraten. dabei trotzdem darauf Wert legen, nicht nur „unspezi- fisch“ aufzuklären, sondern auch diejenigen, die (evtl. Bei aller inhaltlichen Weiterentwicklung darf auch nicht später) Rauchen oder Alkohol trinken (werden), zur verkannt werden, dass grundlegende strukturelle Be- aktiven Auseinandersetzung mit den pharmakologi- dingungen ursächlich dafür sind, dass MigrantInnen schen Wirkungen und Risiken etc. anzuregen. bislang von Suchtprävention und hilfe nicht genügend erreicht werden. Denn auch wenn es im Zuge der • Hier geht es also darum, ein Nebeneinander der Verbreitung spezifischer Konzepte in den (im Vergleich Bestärkung ablehnender Haltungen und gleichzeitig zur Suchtprävention relativ gut ausgestatteten) Sucht- die „Drogenkultur“ des jeweiligen Stoffes, seine Ge- beratungs- und Behandlungsstellen in den letzten schichte, Gebrauchsweisen und gesellschaftliche In- Jahren zu einer deutlichen Öffnung des Zugangs zu tegration (oder ihr gesellschaftlicher Ausschluss) Angeboten und Verbesserung der Anbindung gekom- möglichst lebendig zu vermitteln, um die Wissensba- men ist, fehlt es im Allgemeinen vor allem am fehlen- sis über Wirkungen und Risiken von Substanzen zu den Fachpersonal mit ausreichenden interkulturellen erhöhen. Kompetenzen. Wichtige Ziele bleiben daher die Förde- rung von Mehrsprachigkeit in den Einrichtungen, der • Damit steht Drogenarbeit mit MigrantInnen vor einem Ausbau kultureller Kompetenzen, die Etablierung von Dilemma, einerseits die kulturell tradierten Vorstel- Dolmetscherdiensten und ähnliches (Vgl. Bericht der lungen akzeptieren zu wollen und nicht bevormun- Landeszentrale für Gesundheit in Bayern e.V). Wich- dend aufzutreten, andererseits aber auch Tabus in tigstes Ziel struktureller Veränderungen muss jedoch den Herkunftsfamilien zu durchbrechen und verein- sein, dass Drogenarbeit aktiv auf MigrantInnen zugeht fachte Denkmuster aufbrechen zu wollen. Dies erfor- – vor allem (und sehr viel stärker als bisher) durch dert vor allem auch den Mut, sich in Diskussionen niedrig-schwellige und aufsuchende Ansätze. 58 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 59. über Wertvorstellungen (in diesem Fall zunächst: Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.) 2002: Migra- über psychoaktive Subtanzen) einzulassen, die zu- tion und Sucht – Expertise im Auftrag des Bundesminis- teriums für Gesundheit. Baden-Baden: Nomos nächst fremd und vereinfacht erscheinen – eben wie in jeder Integrationsarbeit! Indro 2006: Sabine Suhr/Anne Koopmann: Drogenkon- sumierende Migranten aus der GUS - Skizzierung der aktuellen Situation und der Zugangsprobleme in der Vielleicht die wichtigste Aufgabe von Suchtprävention ambulanten Drogenhilfe in Deutschland, herausgegeben und Drogenhilfe wird es aber sein, sich selbst inhaltlich von INDRO e.V., 2006 stärker in Richtung eines emanzipativen, bei der Er- Haasen, Christian et al: Psychosoziale Aspekte der langung auf weitgehender Autonomie unterstützenden Sucht bei Migranten, in Thieme eJournals 2001, Ansatzes zu verorten und dabei die Durchsetzung Stefan Bäunling: Empowerment als Good-Practice- grundlegender vertrauensbildender Standards voran- Kriterium in der Gesundheitsförderung und Prävention zutreiben. bei Jugendlichen, Berlin März 2007 Alfred Uhl, Wie viel Freiheit braucht Suchtprävention – wie viel Zwang verträgt sie?, 2003 Literatur KiGGS 2008: Kinder- und Jugendgesundheitssurvey 2003–2006: Kinder und Jugendliche mit Migrationshin- Rüdiger Schmolke hat Politikwissenschaften und Pub- tergrund in Deutschland, Bericht im Auftrag des Bun- lic Health studiert. Er war bei verschiedenen Institutio- desministeriums für Gesundheit, herausgegeben vom nen im Bereich der Gesundheitsförderung, Suchtpräven- Robert Koch Institut, 2008 tion und Drogenforschung tätig, seit 2007 leitet er die Suchtpräventionsfachstelle „Chill out“ in Potsdam. (www.spf.chillout-pdm.de) DOSSIER Migration & Gesundheit 59
  • 60. Sabine Oldag Die Relevanz der Dolmetscherdienste in der Gesundheitsversorgung: Der Gemeindedolmetschdienst Berlin Globalisierung, demografischer Wandel und der zu- hohen Stellenwert in Strategien, Konzepten und der nehmend wachsende Anteil von Menschen mit Migra- täglichen Praxis bekommen. tionshintergrund in Deutschland führen im Gesund- heits- und Sozialwesen in Bereichen der sprachlichen Verringerte Möglichkeiten der Aufklärung und und kulturellen Verständigung zu neuen Herausforde- Information für MigrantInnen rungen. In einer Weltstadt wie Berlin kommen über 180 Im Bereich des Gesundheitswesens beispielsweise Nationalitäten und damit viele verschiedene Kulturen wurden bisher bei Verständigungsschwierigkeiten über- an einem Ort zusammen. Was im alltäglichen Mitein- wiegend „Laiendolmetscher“ – Kinder, Angehörige, ander manchmal zur Erheiterung aller Beteiligten führt, Bekannte, Reinigungspersonal oder Pflegekräfte – he- kann in gesundheitlichen und sozialen Beratungs- und rangezogen. Dies führte regelmäßig zu qualitativen Behandlungssituationen schwerwiegende Probleme Verlusten in der Behandlung, da Verwandte und Be- schaffen: Missverständnisse und kulturelle Unterschie- kannte selten in der Lage sind, die jeweiligen Inhalte de. fachgerecht und unparteiisch zu vermitteln. Auch bilin- guales Pflegepersonal ist mit der zusätzlichen Rolle Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund, dass sich des/der Dolmetschers/In in der Regel überfordert. Ihnen die gesundheitliche Lage von MigrantInnen deutlich sind die Fachbegriffe zwar im Deutschen geläufig, eine von jener der übrigen Bevölkerung unterscheidet, ernst genaue Übersetzung scheitert jedoch überwiegend am zu nehmen. Die gesundheitliche Situation von Zuwan- fehlenden Wissen um die Fachterminologie in der ande- dererInnen „stellt sich im Vergleich zur Mehrheitsbe- ren Sprache. völkerung in einigen Bereichen (z.B. bei der Säug- lingssterblichkeit, Unfällen im Straßenverkehr, bei der Ein Einsatz professioneller DolmetscherInnen findet Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchun- zumeist aus Kostengründen nicht statt. Außerdem erfül- gen) deutlich ungünstiger dar“, so fasst der jüngste len nur Wenige die besonderen Anforderungen im psy- Gesundheits-Basisbericht der Berliner Senatsverwal- chosozialen, medizinischen und sozialen Bereich. Diese tung die Ergebnisse zusammen. für alle Beteiligten unbefriedigende Situation kann zu erheblichem Mehraufwand führen, da auf Grund des Nicht- oder Falschverstehens häufiger der/die Arzt/Ärztin Darüber hinaus haben viele MigrantInnen aufgrund gewechselt wird, Beratungen oder Behandlungen wie- sprachlicher und soziokultureller Barrieren Schwierig- derholt werden müssen oder gar Fehldiagnosen mit keiten, sich im deutschen Versorgungssystem zurecht- weitreichenden Folgen entstehen können. Im Ergebnis zufinden. Fehlendes Wissen um präventive Gesund- wird das Gesundheits- und Sozialwesen durch kosten- heitsförderungsangebote sowie mangelnde Informatio- und zeitintensiven Mehraufwand zusätzlich belastet, nen über die eigenen Verbraucher- und Patientenrech- ohne dabei eine Verbesserung der Versorgung zu erzie- te führen dazu, dass deren Nutzung und Inanspruch- len. Ähnliches gilt auch für die Kommunikation mit Be- nahme nur unzureichend ist. MigrantInnen lassen sich hörden, Schulen, Kindertagesstätten und den verschie- seltener impfen, nehmen weniger Vorsorgeuntersu- densten sozialen Einrichtungen. chungen in Anspruch und haben bei der Versorgung chronischer Erkrankungen einen Nachholbedarf. Viele europäische Länder haben bereits sehr erfolgreich Lösungsansätze zur Bewältigung dieses Problems kon- Für den öffentlichen Gesundheitsdienst heißt das: zipiert und umgesetzt – zu nennen ist hier beispielswei- Sowohl bei Angeboten der Information, der Prävention se die Schweiz. In Deutschland diskutierte die Fachöf- als auch der Versorgung sind Schritte nötig, um mehr fentlichkeit seit vielen Jahren unterschiedliche Ansätze gesundheitliche Chancengleichheit zu erreichen. Ge- zur Verbesserung der gesundheitlichen und sozialen lingende Kommunikation ist eine entscheidende Vor- Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund. aussetzung dafür und muss einen entsprechenden Neben den Forderungen nach fremdsprachigem Perso- 60 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 61. nal und einer Stärkung von interkulturellen Kompeten- geben unklare Antworten und verfügen oft über zu ge- zen wurden in einigen Städten Sprach- und Kulturmitt- ringe Sachkenntnisse und Kenntnisse von Fachbegrif- ler, gelegentlich auch als IntegrationsmittlerInnen be- fen. zeichnet, durch Gemeindedolmetschdienste ausgebil- det und vermittelt. Dies wird als bedeutender Beitrag Mehr als zwei Drittel gaben zudem an, dass Begleitper- zur qualitätsgerechten Verbesserung der gesundheitli- sonen gestellte Fragen selbst beantworten, anstatt den chen und sozialen Versorgung von MigrantInnen an- KlientInnen die Möglichkeit zu geben, für sich selbst zu gesehen. sprechen. Kinder als LaiendolmetscherInnen sind dabei ein besonderes Problem, „weil diese unweigerlich in die Rolle von Erwachsenen gedrängt werden, mit Themen Der Bedarf an Sprach- und Kulturmittlung in und Fragestellungen konfrontiert werden, die nicht al- Berlin tersgemäß sind und sich ihren Eltern gegenüber in einer Zur Ermittlung des Bedarfs an Sprach- und Kulturmitt- ungewohnten Machtposition befinden, welche das fami- lung im medizinischen und sozialen Bereich wurden in liäre Gleichgewicht gefährden kann“ – so Johanna Ue- Berlin zwei Studien durchgeführt, um zu ermitteln, in belacker in ihrem Resümee der Befragung im Bezirk welchen Bereichen und in welchem Umfang in Berlin Friedrichshain-Kreuzberg. GemeindedolmetscherInnen benötigt werden. Kommunikationsbarrieren führen nach Meinung fast Die erste, von Dr. Susanne Deininger und Stefanie aller befragten MitarbeiterInnen aus den Kreuzberger Brandt, Senatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Ämtern dazu, dass Möglichkeiten der Aufklärung und Verbraucherschutz, im Jahr 2004 durchgeführte Studie Information beschränkt sind, ein erhöhter Zeitaufwand stützte sich auf eine Umfrage an Berliner Krankenhäu- entsteht und Hinweise und Empfehlungen nicht ausrei- sern, bei der es zum Beispiel darum ging, Angaben zur chend eingehalten werden. Zur Überbrückung dieser Verständigung mit nicht deutschsprachigen PatientIn- Barrieren plädieren sie für den Einsatz professioneller nen zu erfassen und zu analysieren. Es zeigte sich, Sprach- und KulturmittlerInnen, eine der jeweiligen Mut- dass mit etwa 5 Prozent dieser PatientInnen eine Ver- tersprache entsprechenden Betreuung oder das Hinzu- ständigung nur schlecht oder gar nicht möglich war. ziehen externer Sprach- und KulturmittlerInnen nach Dies entspricht etwa 34.000 Fällen pro Jahr. Bedarf. Leider werden diese Wege in Deutschland viel zu selten beschritten, weil die Rechtslage, Kostenfakto- Die zweite Studie von Johanna Uebelacker, Alice- ren und mangelnde Infrastruktur entscheidende Hemm- Salomon-Fachhochschule Berlin, betrifft die soziale nisse bilden. Auch heute noch wird das Feld der Sprach- Kommunikation in sozialen Einrichtungen und erbrach- und Kulturmittlung in Hannover, München und Berlin in te ähnliche Ergebnisse wie die erste Studie. Die Befra- der Hauptsache von Nichtregierungsorganisationen gung von MitarbeiterInnen aus dem Jugend-, Gesund- getragen. heits-, Sozial- und Bürgeramt des Bezirksamtes Fried- richshain-Kreuzberg von Berlin ergab, dass 95 Prozent In Berlin konnte die Landesarbeitsgemeinschaft für der befragten MitarbeiterInnen KlientInnen betreuen, Gesundheitsförderung – Gesundheit Berlin e.V. – zu- die Schwierigkeiten haben, sich auf Deutsch zu ver- sammen mit der Plan- und Leitstelle Gesundheit des ständigen. Bezirksamtes Friedrichshain-Kreuzberg ab dem Jahr 2002 einen Gemeindedolmetschdienst durch eine ei- Der Anteil, bei dem ein Dolmetscheinsatz notwendig gens entwickelte Qualifizierung für MigrantInnen auf- wäre, wird in Kreuzberg auf 32 Prozent geschätzt. bauen. Als Modell hierfür diente das Konzept der Dol- Versuche, Kommunikation in „vereinfachtem Deutsch“ metschzentralen in den Niederlanden. Finanzielle Un- zu führen, sind aber mit Problemen verbunden: Miss- terstützung ermöglichte eine EQUAL-Partnerschaft beim verständnisse, mangelhafte Vermittlung komplizierter Integrationsbeauftragten von Berlin. Sachverhalte, Unsicherheiten darüber, wie viel die Klienten wirklich verstehen und erhöhter Zeitaufwand Da die Bedeutung der Unterschiedlichkeit der Kulturen für Gespräche. Häufig wird dann die sprachmittlerische hinsichtlich Gesundheitsbewusstsein und Krankheits- Hilfe durch Begleitpersonen genutzt, insbesondere verständnis immer deutlicher erkannt wurde, begann durch Kinder, Ehepartner, Verwandte oder Freunde. man in Berlin seit 1996 mit der Planung eines interkultu- Doch auch hier sind die Gespräche nur selten unprob- rellen Gesundheitsnetzwerks, wofür das Ethno-Medi- lematisch: Begleitpersonen übersetzen unvollständig, zinische Zentrum in Hannover Pate stand. Hier sollten DOSSIER Migration & Gesundheit 61
  • 62. im Wesentlichen Forderungen nach einer verbesserten fanden, die Arbeitsweise der GemeindedolmetscherIn- Beratung und Versorgung von MigrantInnen (Gesund- nen kennen. heitsberatung, Multiplikatorenschulung, Vernetzung) umgesetzt werden. Dazu gehörte auch die Einrichtung GemeindedolmetscherInnen sind in der Lage, interkultu- eines Gemeindedolmetschdienstes in Berlin. relle Kommunikation und Verständigung zwischen Ge- sprächspartnerInnen unterschiedlicher Herkunft in ver- Im Jahre 2002 gelang es dem Stadtbezirk Friedrichs- trauensvoller Atmosphäre. Sie stellen eine fachliche hain-Kreuzberg, insbesondere der Plan- und Leitstelle Kommunikation sicher durch die in der Ausbildung er- Gesundheit, die Finanzierung eines wesentlichen Be- worbenen Kenntnisse und sind im Gegensatz zu Famili- standteils eines solchen Zentrums, nämlich die Qualifi- enangehörigen neutral und an die Schweigepflicht ge- zierung von GemeindedolmetscherInnen, durch finan- bunden. zielle Unterstützung der Europäischen Gemeinschaft zu erreichen. Diese „Anschubfinanzierung“ sollte die Etablierung und Ausbau des Gemeindedol- Institutionalisierung eines Gemeindedolmetschdienstes metschdienstes ermöglichen, wobei die Trägerschaft (Kommune, Land Zur Qualitätssicherung wurde zeitgleich mit der Etablie- Berlin, private Träger) seitens der EU-Förderer offen rung der Vermittlungstätigkeit auch die organisatorische blieb. Angesiedelt wurde die Qualifizierungsmaßnahme Seite der Tätigkeit des GDD entwickelt, indem ein Sys- bei der Landesarbeitsgemeinschaft für Gesundheits- tem der statistischen Erfassung aller Einsätze geschaf- förderung „Gesundheit Berlin e.V.“, die bis heute die fen und erprobt wurde. Darüber hinaus wurden interne Trägerschaft des Gemeindedolmetschdienstes inne Auffrischungs- und Weiterbildungsveranstaltungen so- hat. wie Erfahrungsaustausche und Supervisionen organi- siert und angeboten. Seit 2003 wurde der Gemeindedolmetschdienst Mo- dellprojekt im Rahmen einer Entwicklungspartnerschaft Trotz des zunehmenden Bekanntheitsgrades des Ge- von der EU durch das Programm EQUAL gefördert. meindedolmetschdienstes ist die Lobbyarbeit und Ak- Diese Förderung umfasste als erste Phase die Ausbil- quise neuer KundInnen eine ständige Aufgabe des dung und Qualifizierung von 81 muttersprachlichen GDD. Viele in Berlin stattfindende Fachtagungen, aber TeilnehmerInnen und als zweite Phase die feste Etab- auch Printmedien sowie Rundfunk und Fernsehen wur- lierung des Gemeindedolmetschdienstes als wichtiges den und werden genutzt, um den Gemeindedolmetsch- Werkzeug zur Integrationsförderung von MigrantInnen. dienst und die von ihm angebotenen Leistungen vorzu- stellen. Daneben bestehen auch Kontakte zu ähnlichen Qualifizierung von Gemeindedolmetscher Einrichtungen in anderen Bundesländern. Sie werden Im Lehrplan der Kurse fanden sich unter anderem mit dem Ziel gepflegt, Erfahrungen auszutauschen, eine Unterrichtseinheiten zu den Themen: Verstetigung und Nachhaltigkeit der Sprach- und Kul- • Dolmetsch-, Übersetzungs- und Kommunikations- turmittlung zu erreichen und schließlich ein einheitliches, techniken anerkanntes Berufsbild "Sprach- und Integrationsmittler" • medizinische und psychologische Fachterminolo- bundesweit zu etablieren. Nur wenn man von der Not- gien wendigkeit überzeugt ist, dass im Bedarfsfall qualifizierte • gesundheitswissenschaftliche, sozialwissenschaftli- Sprach- und KulturmittlerInnen einbezogen werden, che und psychologische Grundlagen kann ein gleichberechtigter und adäquater Zugang zum • Aufbau und Struktur des Gesundheits- und Sozial- Versorgungsangebot ermöglicht werden. wesens in Deutschland • Migrationssoziologie Sprachangebot und Einsatzfelder • Interkulturelle Kompetenz Der Gemeindedolmetschdienst bietet aktuell mutter- • Recht und Ethik sprachliche Kommunikation in mehr als 34 Sprachen für den Großraum Berlin an. Das Angebot beinhaltet neben Die Ausbildung schloss dazu mehrere Praxisphasen den stark nachgefragten Sprachen Türkisch, Arabisch, ein, in denen sich die Auszubildenden in ihrer zukünfti- Russisch, Vietnamesisch und Albanisch auch seltene gen Tätigkeit praktisch erproben konnten. Gleichzeitig Sprachen wie Bengalisch, Urdu oder Punjabi an. lernten die Institutionen, in denen diese Praktika statt- 62 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 63. In den vergangenen beiden Jahren konnte die Zahl der raum Berlin und eine größere Sensibilisierung für Ver- Einsätze gegenüber dem Vorjahr jeweils um 40 Pro- ständigungsschwierigkeiten im Gesundheits- und Sozi- zent gesteigert werden. So werden Gemeindedolmet- albereich erreicht sind. Die größte Herausforderung ist scherInnen zurzeit für Einrichtungen des öffentlichen und bleibt jedoch, den Vermittlungsbedarf so gut wie Gesundheitsdienstes (ÖGD) und für die Jugendämter möglich zu decken, um eine bessere Gesundheit für alle der Bezirke (etwa 40 Prozent der Einsätze), sowie für zu gewährleisten und Menschen mit Migrationshin- den Krankenhausbereich (ebenfalls etwa 40 Prozent) tergrund eine umfangreichere Teilhabe am gesellschaft- vermittelt. Hinzu kommen Einsätze bei freien Trägern lichen Leben zu ermöglichen. Seit dem 1. Juli 2008 ist aus dem Sozial- und Gesundheitsbereich (etwa 20 "Gesundheit Berlin" zusätzlich Fachstelle für Prävention Prozent). Mehr als zwei Drittel aller Krankenhausein- und Gesundheitsförderung und wird in dieser Eigen- sätze finden derzeit im Bereich der Psychiatrie statt, schaft von der Senatsverwaltung für Gesundheit, Um- wo der Sprach- und Kulturmittlung – mit steigender welt und Verbraucherschutz gefördert. In diesem Rah- Tendenz – eine unverzichtbare Bedeutung im Zugang men erhält auch der Gemeindedolmetschdienst eine zur medizinisch-psychiatrischen Versorgung zukommt. Teilfinanzierung. Bislang gibt es hier in Deutschland noch kein „Recht auf Verständigung“, wie es in den USA, Großbritannien Sabine Oldag ist Diplom-Sozialpädagogin und Gesund- heitswissenschaftlerin (MPH). Sie arbeitet als Koordina- oder auch Schweden der Fall ist – die Erfahrungen torin des Gemeindedolmetschdienstes bei Gesundheit jedoch zeigen, dass die gesetzten Ziele, nämlich die Berlin e.V., der Landesarbeitsgemeinschaft für Gesund- Schaffung eines Vermittlungsdienstes für den Groß- heitsförderung. DOSSIER Migration & Gesundheit 63
  • 64. Linkliste zum Thema Migration und Gesundheit Arbeitskreis: "Transkulturelle Medizin, Migration und Gesundheit" MIGHEALTHNET - Informationsnetzwerk Migration und Gesundheit Arbeitsgemeinschaft Ethnomedizin (AGEM) Medizinische Hochschule Hannover -Arbeitskreis Transkulturelle Psychiatrie Wissensportal zum Thema Kultur und Gesundheit Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Deutsch-Türkische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie Schweiz: Bundesstrategie «Migration und Gesundheit 2008 - 2013» lernundenter: Transkulturell lernen - pflegen und begleiten Forum Interkulturelles Leben und Lernen e.V. - Arbeitskreis "Migration und Gesundheit" Transkulturelle Psychiatrieprogramm im deutschsprachigen Raum Informationsdienst der Informations- und Kontaktstelle für die Arbeit mit älteren MigrantInnen (IKoM) - ein Projekt von AKTIONCOURAGE - SOS Rassismus Demenz-Servicezentrum für Menschen mit Zuwanderungsgeschichte NRW Landesarbeitsgemeinschaft für Gesundheitsförderung Berlin-Brandenburg Entwicklung & Chancen (E&C): Publikationen zu Themen Migration und Gesundheit bzw. Gesundheit & Gesundheitsför- derung Zeitschrift nah & fern, Nr. 41 Schwerpunkt Migration und Gesundheit 64 DOSSIER Migration & Gesundheit
  • 65. www.migration-boell.de DOSSIERS MIGRATION DOSSIER Border Politics - Migration in the Mediterranean * DOSSIER Migration & Entwicklung DOSSIER European Governance of Migration DOSSIER Leben in der Illegalität * DOSSIER Europa 2007: Chancengleichheit für alle! INTEGRATION DOSSIER Migration & Gesundheit * DOSSIER Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?* DOSSIER Starke Jugend - Lebenswelten junger MigrantInnen DOSSIER Religiöse Vielfalt & Integration * DOSSIER Schule mit Migrationshintergrund DOSSIER Der Nationale Integrationsplan auf dem Prüfstand DOSSIER Muslimische Vielfalt in Deutschland DOSSIER Wirtschaftliche Potenziale von Migration & Integration DOSSIER HipHop zwischen Mainstream und Jugendprotest DOSSIER Multikulturalismus: Vision oder Illusion? DOSSIER Fußball & Integration * DIVERSITY DOSSIER Politics of Diversity * DOSSIER Medien und Diversity DOSSIER Managing Diversity - Alle Chancen genutzt? DOSSIER Das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz DOSSIER Schwarze Community in Deutschland Die MID-Dossiers erscheinen als Online-Dossiers, zu finden unter http://www.migration-boell.de/web/sonstige/747.htm Die mit * gekennzeichneten Dossiers können auch als pdf heruntergeladen werden. Stand September 2009
  • 66. PDF4web Mit Acrobat / Reader  Mit dem Rechteck‐Werkzeug kann  kommentieren  man größere Abschnitte zum Austausch mar‐ kieren. Bei Acrobat (nicht im Reader) kann  man in den Grundeinstellungenfestlegen  Wenn umfangreiche Publikationen als PDF am   (Strg+K, K), dass umrandete oder markierte  Bildschirm gelesen und der Austausch über  Texte in das zugehörige Kommentarfeld ko‐ das Internet erfolgen soll, kann das Kommen‐ piert werden. Mit Acrobat kann man so Text‐ tarwerkzeug von Adobe Acrobat/Reader eine  auszüge herstellen. (Im Kommentare‐Fenster  wertvolle Hilfe sein.  bei > Optionen mit der Funktion Kommentare  Mit dem Kommentarwerkzeug kann in PDF‐ zusammenfassen.)  Dateien ähnlich wie auf einer gedruckten Pa‐ piervorlage markiert, redigiert und kommen‐ tiert werden.  Bei umfangreichen Dokumenten  Datei als Kommentar anhängen, er‐ entsteht nebenbei im Kommentare‐Fenster  möglicht das Einfügen einer extra Datei,  eine persönliche Navigation im Kommentare‐ z.B.eines gescannten Zeitungsausschnittes  Fenster   zum Thema.  Das Notizwerkzeug  ist am gebräuchlichsten.  Mit dem Stempelwerkzeug und der Auswahl  Geöffnet besteht es aus einem Fenster in das  Bild aus der Zwischenablage als Stempel ein‐ Text geschrieben oder über die Zwischenabla‐ fügen  können Bildinhalte eingefügt und an‐ ge einkopiert werden kann. Solche Notizfens‐ schließend mit einem zugehörigen Kommen‐ ter gehören auch zu fast allen anderen Kom‐ tar versehen werden.   mentar‐Werkzeugen hinzu.    PDF‐Kommentare können mit dem Button  „Kommentar senden“ vom Dokument ge‐ trennt, per E‐Mail verschickt und vom Emp‐ fänger in die eigene Fassung der Datei impor‐ tiert werden  Wenn Sie einen solchen Kommentar beant‐ worten wollen, benutzen Sie die Antwortfunk‐ tion: Mit der rechten Maustaste auf den  Kommentar klicken, Antworten wählen.   Nebenstehend ein Ausschnitt des Werkzeug‐ Fenster, mit dem man im Menü >Werkzeuge  >Werkzeugleiste anpassen die Kommentarty‐ pen für den eigenen Bedarf auswählt. Die Ha‐ ken zeigen eine  Werkzeug ‐ Auswahl.  Das Hervorhebe‐Werkzeug eignet sich  wie auf dem Papier für das Hervorheben kur‐ zer Textstellen.