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Enfermedades por Reflujo Gastro Esofágico
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Enfermedades por Reflujo Gastro Esofágico

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Ponencia del Dr. Roberto Mendoza Zepeda en el Congreso de AMADIM de Farmacología en ERGE's en Diciembre del 2012

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Enfermedades por Reflujo Gastro Esofágico Enfermedades por Reflujo Gastro Esofágico Presentation Transcript

  • Enfermedad porReflujo Gastro Esofágico Recomendaciones Internacionales de Tratamiento Genval
  • DEFINICIONES ...cuando el bienestar y salud se vean afectados de manerasignificativa debido a los síntomas ocasionados por el reflujo, después de asegurarse la naturaleza benigna de sus síntomasENDOSCOPIA NEGATIVA: sin lesiones de la mucosa esofágica erosión, úlcera, Barrett eritema, edema, friabilidad CLASIFICACION DE LOS ANGELES
  • Calidad de Vida y ERGE Pacientes sin esofagitis (n=845) Pacientes con esofagitis (n=550) Población normal (104) LeveAumentoen Moderadalossíntomas Severa 80 85 90 95 100 105 110 Peor calidad de vida
  • El deterioro en la calidad de vida del paciente dicta la necesidad de terapia efectiva ESTUDIO GENVAL • Impacto negativo de la enfermedad • Lesiones en la mucosa esofágica • Con o sin esofagitis • Pirosis y reflujo como síntoma pivote
  • CLASIFICACION DE LOS ANGELES Esofagitis por Reflujo Grado A Grado B Una o más lesiones Una o más lesiones < 5 mm que no afecta > 5 mm que no afecta a dos bordes de los a dos bordes de los pliegues mucosos pliegues mucosos Grado C Grado D Una o más lesiones Una o más lesiones contínuas entre dos o que afecta al menos el más bordes de los 75% de la pliegues mucosos y circunferencia que afecta < del 75% de esofágica la circunferencia esofágica
  • CLASIFICACION DE LOS ANGELES Esofagitis por Reflujo GRADO AA: Una o más lesiones < 5 mm que no afecta a dos bordes de los pliegues mucosos
  • CLASIFICACION DE LOS ANGELES Esofagitis por Reflujo GRADO BB: Una o más lesiones > 5 mm que no afecta a dos bordes de los pliegues mucosos
  • CLASIFICACION DE LOS ANGELES Esofagitis por Reflujo GRADO CC: Una o más lesiones contínuas entre dos ó mas bordes de los pliegues mucosos y que afecta < 75% de la circunferencia esofágica
  • CLASIFICACION DE LOS ANGELES Esofagitis por Reflujo GRADO DD: Una o más lesiones que afecta al menos el 75% de la circunferencia esofágica
  • El ácido es el centro en los síntomas de la ERGE Ataque ácido-péptico (1) uniones celulares débiles (2) lo que lleva al ensanchamiento de los espacios celulares lo que permite el incremento de la penetración del ácido (3)1 2 3 Unión Acido Ampliación celular Pepsina de la unión Terminación apretada Bicarbonato celular nerviosa ¿? Sales biliares
  • La frecuencia de los síntomas de reflujo gastroesofágico estádirectamente relacionada con el tiempo que el pH esofágico se mantiene por debajo de 4 Exposición esofágica al ácido % de Tiempo pH <4 Síntomas casi contínuos 8 Síntomas diarios 7 Síntomas ocasionales 6 Individuos sanos 5 4 3 2 1 0 6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 3–6 Horas del día
  • La curación de la esofagitis por reflujo está directamente relacionada con la proporción del periodo durante 24 horas en el cual el pH intragástrico sea mantenido por arriba de 4 Pacientes curados despues de 8 semanas % 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 horas Duración del pH >4 intragástrico
  • TRATAMIENTO MEDICOMedidas generalesAntiácidosProcinéticosProtectores mucososBloqueadores receptores H2 histaminaInhibidores de la bomba de protones
  • MEDIDAS GENERALESMedidas posturalesDietaTabaco, alcoholPesoMedicamentos
  • ANTIACIDOSBicarbonato de SodioSales de Aluminio y MagnesioAlginatoMagaldrato
  • PROCINETICOSMetoclopramidaDomperidonaCisapridaTegaserodPrucaloprida
  • PROTECTORES MUCOSOSSucralfatoHidrotalcita
  • HCl CELULA PARIETAL Los bloqueadores H2 de la histamina Ca2+ Ca2+ Liberación de Liberación de Ca2+ desde el Protein Ca2+ Ca2+ desde el almacén cinasas almacén intracelular intracelular AMPc Aco (M3)GASTRINA HISTAMINA ACETILCOLINA
  • BLOQUEADORES RECEPTORES H2 HISTAMINACimetidinaRanitidinaFamotidinaNizatidinaRoxatidina
  • HCl CELULA PARIETAL La bomba de HCl protones es H+ Cl- el paso final K+ en la Cl- secreción del K+ ácido gástrico Ca2+ Ca2+ Liberación de Liberación de Ca2+ desde el Protein Ca2+ Ca2+ desde el almacén cinasas almacén intracelular intracelular AMPc Aco (M3)GASTRINA HISTAMINA ACETILCOLINA
  • INHIBIDORES BOMBA DE PROTONESOmeprazolPantoprazolLansoprazolRabeprazolEsomeprazol.........
  • Síntomas y curación en pacientes con esofagitis por reflujo Omeprazole vs. Ranitidina (meta analisis, n=3242)Pacientes% Curación en pacientes100 Omeprazole 20 mg x 1 sin síntomas Ranitidina 150 mg x 2 curación 80 No curación 60 Omeprazole 20 mg x 1 40 curación 20 No curación 0 Ranitidina 150 mg x 2 Curación Sin pirosisCarlsson 1996
  • Remisión sintomática y endoscópica con Omeprazole, 10 o 20 mg al dia vs. Ranitidina en pacientes con esofagitis por reflujo Pacientes en remisión % 100 Omeprazole 20 mg x 1 Omeprazole 10 mg x 1 80 *** *** Ranitidina 150 mg x 2 ** 60 * vs ranitidina * p=0.03 ** p<0.005 40 *** p<0.001 20 0 Remisión Remisión sintomática endoscópicaHallerbäck 1994
  • EFICACIA DEL TRATAMIENTO DOBLE DOSIS IBP UNA DOSIS IBP MEDIA DOSIS IBPDosis estándar de ARH2 o Cisaprida
  • ERGE LA ERRADICACION DEL H. pylori NO MEJORA O PREVIENE LAS RECAIDAS DE ERGE LA TERAPIA IDEAL INICIAL EN PACIENTES CON ESOFAGITIS CONSISTE EN SUMINISTRAR IBP`S DOSIS DOBLE Y POSTERIORMENTE DISMINUIRLA LA TERAPIA INICIAL MAS EFECTIVA EN ERGE ES TAMBIEN LA QUE OFRECE MEJOR COSTO - EFECTIVIDAD EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEBE REDUCIRSE AL MINIMO INDISPENSABLE QUE CONTROLE LOS SINTOMAS
  • Mantenimiento a largo plazo en ERGE  La mayoría de los pacientes con ERGE necesitarán terapia a largo plazo  La terapia a dosis media de IBP se identifica como mas efectiva que la terapia estándar con antagonistas H2 y cisaprida.
  • Disminuyen la presión del Esfínter Estomago intestino (EEI)  Aminofilina  Anticolinérgicos  Agonistas beta adrenérgicos  Antagonistas alfa adrenérgicos  Benzodiazepinas  Clorpromacina  Bloqueadores de la bomba de calcio  Nitroglicerina  Nicotina
  • Reacciones Adversasde la Terapia de Mantenimiento Malabsorción de vitamina B12 Infecciones Hipergastrinemia Gastritis atrófica
  • Control efectivo a largo plazo a través del espectro la ERGE  Tratamientos diarios para prevenir las recaídas de la esofagitis  Tratamiento requerido como necesidad para el control de los síntomas recurrentes
  • Perspectiva racional en el manejo a largo plazo de la ERGE El tratamiento de mantenimento a largo plazo para esofagitis debe situarse en la dosis mínima que controle los síntomas sin repetir el estudio endoscópicoGenval GERD Guidelines. Dent. Gut April, 4,1999
  • Buscar la mejor alternativa a largo plazo  Medidas generales  Procinéticos  Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida, Tegaserod, Prucalopride  Antagonistas receptores H2  Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina, Famotidina  Inhibidores de la bomba de protones  Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
  • ERGE LOS RESULTADOS A 5 AÑOS DE LA CIRUGIA ANTI- REFLUJO SON EQUIVALENTES A LOS OBTENIDOS CON IBP`S LOS RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO DE LA CIRUGIA ANTIREFLUJO DEPENDEN DE LA EXPERIENCIA Y HABILIDAD DEL CIRUJANO (ojo)
  • ERGEGRACIAS!