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AMADIM Hacia un Uso Racional de las Insulinas Disponibles en México Dr. Agustín Guzman Blanno
 

AMADIM Hacia un Uso Racional de las Insulinas Disponibles en México Dr. Agustín Guzman Blanno

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Ponencia del Dr. Guzmán Blanno en el Primer Congreso de Diabetes AMADIM 2011.

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    AMADIM Hacia un Uso Racional de las Insulinas Disponibles en México Dr. Agustín Guzman Blanno AMADIM Hacia un Uso Racional de las Insulinas Disponibles en México Dr. Agustín Guzman Blanno Presentation Transcript

    • Dr. Agustín Guzmán BlannoHACIA UN USO RACIONAL DE LASINSULINAS DISPONIBLES ENMEXICOaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 1
    • aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 2
    • Generalidades La secreción fisiológica de la insulina tiene dos componentes principales  1) secreción basal, durante los periodos posabsortivos  2) secreción pulsátil, estimulada por la ingestión de alimentos. Tiene como función la utilización y almacenamiento de los nutrientes producidos por los alimentos: glucógeno en el hígado y músculo; triglicéridos en el tejido graso; síntesis de proteínas y producción de energía La secreción basal de insulina ocurre en ausencia de estímulos exógenos, es pulsátil y sucede cada 5 a 8 minutos y cada 90 a 150 minutos (pulsos ultradianos sobrepuestos) Varía 0.75/1.5 UI/h (18 a 36 UI/24 horas), representa el 50% del total de la insulina en 24 horas aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 3
    • Generalidades La liberación pulsátil de insulina por la célula beta se presenta en dos fases  Fase temprana: al primer minuto posterior a la estimulación por glucosa, pico entre 3 a 5 min, duración máxima de 10 min y representa la insulina almacenada en los gránulos de la célula beta  Fase tardía: A los 10 min, duración de 4 hr (o mientras persista la hiperglucemia), y representa la insulina de nueva síntesis y producción aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 4
    • Insulinas Disponibles En México Y SuPerfil De Acción Son insulinas humanas obtenidas por ingeniería genética. Se presentan en frascos de 10 mL, en donde cada mL contiene 100 unidades de insulina Las insulina de origen animal cada vez caen más en desusoaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 5
    • aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 6
    • Insulinas Disponibles En México Y SuPerfil De Acción Las insulinas y sus análogos se clasifican de acuerdo a su tiempo de acción en  Ultrarrápida: Se forman modificando la secuencia de aminoácidos de la molécula de insulina, al sustituir o intercambiar alguno de ellos. Estos cambios aceleran la absorción, y su aspecto es transparente. Se aconseja administrarlas inmediatamente, antes o durante los alimentos  Insulina Lispro (Humalog)  Insulina Aspart (Novorapid)  Insulina Glulisina (Shorant)aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 7
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    • Rápida: Se le conoce también como cristalina por su semejanza al agua. Por su inicio de acción, se aconseja administrarla 30- 45 minutos antes de los alimentos. Humulin R Novolin Raguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 12
    • Intermedia: En la insulina lente (L), se le ha agregado zinc a la insulina cristalina Su aspecto es turbio, lechoso y Para su aplicación se necesita homogeneizar la solución (rotando entre las manos el frasco) para disolver los cristales de insulina que se precipitan normalmente Por su inicio de acción se aconseja administrarlas de 30 a 45 minutos antes de los alimentos.aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 13
    • Insulinas de acción prolongada o basales Insulina ultralarga  Análogos como insulina glargina (en cuya estructura se ha modificado la secuencia de aminoácidos, además de su punto isoeléctrico) y detemir (se le agrega ácido mirístico para una unión más eficaz a la albúmina)  No pueden mezclarse con otras insulinas en la misma jeringa  Se aconseja administrarlas de 30-45 min antes de los alimentos. En el caso de insulina glargina no hay un horario establecido con relación a los alimentos, sólo se aconseja que la hora de administración sea la misma todos los días La insulina ultralenta, se encuentra actualmente en desuso aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 14
    • aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 15
    • DISPONIBLE EN MEXICOaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 16
    • Otras insulinas Insulina inhalada: Exubera. En desuso Insulina oral: Oral-lyn. En estudios en fase II Pre-mezclas Próximas a salir  Insulinas basales de más de 24 hrs Insulina Degludec: insulina basal que forma multihexámeros solubles mediante inyección subcutánea, dando lugar a la formación de un depósito desde el que se absorbe esta insulina de forma continuada y lenta hasta la circulación. Así consigue disponer de un perfil de acción lento y prolongado Degludec ha demostrado potencial para alcanzar el control glucémico cuando se utiliza tres veces por semana en personas con diabetes tipo 2.aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 17
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    •  Insulinas ultrarrápidas inteligentes:  Insulina lispro + hialuronidasa recombinante humana aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 20
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    • Técnicas de inyección Selección y rotación del sitio de inyección  Es conveniente aplicar la insulina en forma rotativa  El conocimiento de las zonas de inyección y de cómo rotarlas permitirá al paciente realizar inyecciones más seguras, cómodas y eficaces  Cada zona tiene una absorción distinta y para poder predecir el efecto de una dosis de insulina, se debe utilizar la misma zona de inyección cada día a la misma hora.aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 25
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    • Extracción de insulina ytécnica de mezclado Antes de la extracción de la insulina se debe verificar el frasco, la marca y el tipo de insulina apropiado. Asegurarse de que la fecha de caducidad en el frasco de insulina no haya vencido. Una vez que un frasco o vial de insulina ha sido abierto, debe ser utilizado preferentemente durante los 30 días siguientes.aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 27
    • Extracción de insulina ytécnica de mezclado El primer paso, el mezclado, es esencial para favorecer la disolución de los cristales de insulina y homogeneizar perfectamente la insulina, ya que de no realizarse este proceso en las insulinas turbias o lechosas la dosis de insulina administrada puede variar significativamenteaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 28
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    • Variabilidad en el tiempo deacción de las insulinas La variabilidad en el tiempo de acción de las insulinas depende de varios factores  Tiempo de aplicación  Sitio de administración: la aplicación en el brazo y pared abdominal son los sitios de preferencia por su absorción más rápida y homogénea  La disolución de los cristales de la insulina intermedia NPH puede ser insuficiente y modificar su acciónaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 36
    • Variabilidad en el tiempo deacción de las insulinas  El ejercicio favorece una absorción más rápida, sobre todo en las extremidades  Dosis administrada: cuanto mayor es la dosis administrada de cualquier tipo de insulina, la relación volumen-superficie de difusión es menor  A mayor dosis mayor es la duración de acción, a excepción de la insulina glarginaaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 37
    • Variabilidad en el tiempo de acción de las insulinas Profundidad de la inyección Temperatura de la insulina: la degradación depende de la temperatura. Cuando se almacena a temperatura ambiente mayor de 30° C, la degradación es mayor que cuando está a temperatura ambiente Niveles de glucosa: a mayor nivel de glucosa, más tardío es el pico de acción de la insulina aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 38
    • Metas De Tratamiento La reducción del riesgo de desarrollar las complicaciones crónicas de la diabetes está en función de la disminución de los valores de hemoglobina glucosilada A1c logrados por los pacientes en las intervenciones de tratamiento intensivo, ya sea en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 Esta determinación permite evaluar el control glucémico de los tres meses previos, por lo cual es necesario realizarla periódicamente Para alcanzar los objetivos del tratamiento, los pacientes deben poder ajustar por ellos mismos su tratamiento con el monitoreo diario de la glucemia de ayuno, posprandial y en situaciones de riesgoaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 39
    • Metas Glucemias de ayuno de 110 mg/dL Postprandiales menores de 140 mg/dL Colesterol menor de 200 mg/dL Triglicéridos menores de 150 mg/dL HDL mayor de 40 mg/dL Presión arterial menor de 120/80 mmHg Índice de masa corporal menor de 25 Hemoglobina glucosilada menor de 6.5% Glucosa (promedio de 3 meses) = (HbA1c – 2) x 30aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 40
    • Estrategias para lograr lasmetas de control1. Automonitoreo con glucemia capilar2. Tratamiento en situaciones especiales3. Conocimiento y manejo de las complicaciones del tratamiento con insulina  Hipoglucemia  Lipodistrofias por insulina  Resistencia a la insulina  Alergiasaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 41
    • Paciente con Tratamiento con insulina Iniciar Insulina NPH A 0.5 UI/kg/día Distribuida en dos dosis 2/3 antes del desayuno Iniciar mezcla de insulina 1/3 antes de la cena NPH/rápida o ultrarrápida Reforzar automonitoreo de ayuno 3 meses Esquema para ajustar La dosis de insulina < 80 mg/dl: Reducir 2 UI Mantenga el tratamiento 80-110 mg/dl: Sin cambios Alcanzó las metas Sí Nutrición y ejercicio111-140 mg:dl: Aumentar 2 UI de GPA, GPP Educación141-180 mg:dl: Aumentar 4 UI y HbA1c? Automonitoreo > 181 mg:dl: Aumentar 6 UI Orientación sobre hipoglucemia Noaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 42
    • No Insulina NPH 0.6-1.2 UI/kgPIT/día 2/3 antes del desayuno y 1/3 Antes de la cena Reforzar automonitoreo de ayuno Y Posprandial Educación en diabetes Tres meses Sí Mantenga el tratamiento No Alcanzó las metas Nutrición y ejercicioEnviar con el especialista de GPA, GPP Educación y HbA1c? Automonitoreo Orientación sobre hipoglucemia aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 43
    • Uso Del Algoritmo En LaPráctica Clínica En los pacientes que van a iniciar la aplicación de insulina se consideran los siguientes aspectos:  1) Revisar el plan de nutrición  2) Lograr que el paciente cuente con un medidor de glucosa para poder realizar automonitoreo  3) Explicarle al paciente los síntomas de hipoglucemia y su manejo.aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 44
    • Etapas Del Tratamiento Con InsulinaEn Los Pacientes Con Diabetes Tipo 2 Debe promoverse el uso de la HbA1c como indicador de control metabólico, determinándola cuando menos dos veces por año, si el paciente está en control, o cada tres meses si se hacen cambios en su terapéutica debido a que no ha logrado las metas de control. aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 45
    • Abordaje inicial del pacientecon DM Objetivos del tratamiento (Norma Oficial Mexicana, 2001): “…aliviar síntomas, mantener control metabólico, prevenir complicaciones agudas y crónicas, mejorar calidad de vida, y reducir la mortalidad por esta enfermedad y sus complicaciones.”aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 46
    •  NOM: “El Médico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan básico de actividad física o ejercicio, para lo cual se apoyará en el equipo de salud y profesionales en esta materia.” La actividad física debe ser indicada por el Médico junto con un profesional en Educación Física, y deberán estar familiarizados con tipos de ejercicio (principalmente el ejercicio aeróbico) precauciones tanto con las complicaciones agudas (hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis) como crónicas (microangiopatía, neuropatía, retinopatía y nefropatía) que pudiera presentar durante la realización del ejercicio. También deberá tener en cuenta la aptitud física, y los intereses de cada paciente considerado como individuo.aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 47
    • Manejo nutricional NOM: “El Médico de primer contacto debe ser debidamente capacitado para establecer un plan de alimentación saludable para individuos con o sin DM2.” El tratamiento nutricional deberá ser brindado por el Médico, auxiliado por un nutriólogo experimentado. El nutriólogo y el paciente pueden juntos diseñar un plan de alimentación que incorpore las preferencias de alimentación del paciente, y los tiempos de alimentación regulares. Los pacientes deben ser asesorados para comer en tiempos congruentes, un contenido adecuado, en particular con respecto a la ingesta de carbohidratos.aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 48
    • Conclusiones El conocimiento del manejo de insulina en el paciente hospitalizado es necesario en todos los servicios, no sólo en Endocrinología pediátrica. El temor a utilizar la insulina debe desaparecer Existen vías y técnicas para todos los casosaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 49
    • aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 50
    • Ejercicio clínico 1 Varón de 8 años 6 meses que inicia hace 15 días con sintomatología propia de diabetes mellitus, se reporta por laboratorio glucemia de 359 con cetonuria + Peso: 22 kg Talla: 1.28 mt Tanner púbico y testicular Iaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 51
    • Determinar Percentilas de peso y talla para la edad del paciente Peso ideal para la talla Dosis de insulina a iniciar Kcal de dieta a iniciar Distribución de la insulina NPHaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 52
    • Ejercicio clínico 2 Mujer de 13 años 9 meses que inicia hace 15 días con sintomatología propia de diabetes mellitus, se reporta por laboratorio glucemia de 359 con cetonuria + Peso: 40 kg Talla: 1.44 mt Tanner púbico II y mamario IIIaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 53
    • Determinar Percentilas de peso y talla para la edad del paciente Peso ideal para la talla Dosis de insulina a iniciar Kcal de dieta a iniciar Distribución de la insulina NPH/rápidaaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 54
    • Ejercicio clínico 3 Varón de 15 años que inicia hace 15 días con sintomatología propia de diabetes mellitus, se reporta por laboratorio glucemia de 359 con cetonuria + Peso: 53 kg Talla: 1.75 mt Tanner púbico y testicular IVaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 55
    • Determinar Percentilas de peso y talla para la edad del paciente Peso ideal para la talla Dosis de insulina a iniciar Kcal de dieta a iniciar Distribución de la insulina Glargina/lisproaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 56
    • Infusión de insulina Principios generales  Todos los pacientes necesitan insulina  Toma más tiempo revertir la acidosis que tratar la hiperglucemia Infusión de insulina a bajas dosis  Método preferido  Beneficios  Reduce el riesgo de hipoglucemia e hipokalemia  Disminuye el riesgo de edema cerebral  Desventaja: Se debe monitorear constantementeaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 57
    • Infusión De Insulina a BajasDosis Procedimiento Dosis de inicio: 0.1-0.2 UI/Kg/hr Descenso esperado de glucosa: 75-100 mg/dl/hr Monitoreo de glucosa cada hora Cuando se reinicia la insulina subcutánea, continuar el goteo por dos horas después de dar la dosis inicialaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 58
    • Infusión de Insulina Soln fisiológica 0.9% más 6 UI IAR Dext: Más de 240 mg/dl: 50 ml/hr Dext: 180-240 mg/dl: 25 ml/hr Dext: 120-180 mg/dl: 12 ml/hr Dext: 80-120 mg/dl: 6 ml/hr Hipoglucemia (menos de 80): suspender la infusión 15 minutos, y reanudar en función de dextrostix aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 59
    • Ejercicio clínico 4 Mujer de 10 años 9 meses que debuta con cetoacidosis diabética, se reporta por laboratorio glucemia de 359 con cetonuria ++++ Peso: 30 kg Talla: 1.33 mt Tanner púbico II y mamario IIIaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 60
    • Determinar Percentilas de peso y talla para la edad del paciente Peso ideal para la talla Indicación de infusión de insulina Kcal de dieta a iniciar Distribución de la insulina NPH/lisproaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 61
    • Fundamentos de la infusión deinsulina Actuamos como páncreas artificial Por tanto, el esquema anterior debe tomarse con criterio médico La infusión de insulina no sólo sirve en la cetoacidosis Control deseable: euglucemiaaguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 62