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El paciente con enfermedad renal
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El paciente con enfermedad renal

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  • 1.  La psiquiatría de enlace en nefrología puede ser compleja, ya que muchos síntomas de la enfermedad renal son similares a los síntomas de patologías psiquiátricas.
  • 2.  Los síntomas iniciales de la Insuficiencia renal aguda puede ser similares a los de un trastorno depresivo (Por ejemplo: decaimiento, apatía, fatiga, letargo, alteraciones de la memoria).
  • 3.  La progresión de la insuficiencia renal lleva a un franco delirio, con alteraciones del estado de consciencia, desorientación, alteración de la memoria y síntomas psicóticos.
  • 4.  También puede presentarse manía secundaria a la uremia, encefalopatía dialítica o infección durante la diálisis.
  • 5.  Las enfermedades crónicas afectan a los sujetos que las padecen de manera global, en su aspecto físico, emocional y social.  Los pacientes con insuficiencia renal crónica se sienten atrapados entre la vida dependiente de un procedimiento de recambio y la muerte.
  • 6.  Padecer una insuficiencia renal crónica implica: ◦ Estar permanentemente enfermo. ◦ Con alto riesgo de morir. ◦ Dependiente de terapia de recambio renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis).
  • 7.  Los pacientes con IRC deben afrontar este proceso de cambios en: ◦ Su vida familiar ◦ Su vida laboral ◦ Su vida social ◦ Necesidad de tener controles de salud más estrechos.
  • 8. IRC No Tx Tx Expectativa de muerte Expectativa de muerte aplazada Consecuencias Biopsicosociales BIOLOGICAS •Pérdida del funcionamiento corporal normal •Deterioro físico •Complicaciones causadas por la diálisis •Estado de salud inestable PSICOLOGICAS •Rabia •Dolor •Ansiedad •Depresión •Deterioro de la autoimagen •Anfrontamiento positivo •Percepción de enfermedad SOCIALES •Percepción de la enfermedad por parte de los demás •Perdida de sueños, aspiraciones y estilo de vida •Perdida de opciones •Aislamiento social •Cambios en las relaciones familiares y laborales •Inversión de tiempo en diálisis •Cambios en los roles familiares y sociales
  • 9.  Cada individuo al enfrentar su diagnóstico lo hará empleando los mecanismos de soporte que le permitan hacerlo menos difícil.  Los sentimientos pueden ser manifestados en diferentes momentos ya que no muestran un orden establecido para su aparición.
  • 10.  Los sentimientos varían de acuerdo a su intensidad de un individuo a otro.  Dichos sentimientos forman parte de la naturaleza humana.  Puede que no todos los pacientes los presenten todos, pero sus descripciones son útiles para comprender al paciente mejor.
  • 11.  Negación de la enfermedad  Rabia y sentimientos agresivos  Depresión  Ansiedad  Molestias por cambios en roles familiares  Incomodidad por transición independencia dependencia  Ideación fantástica sobre una vida sin tx
  • 12.  Confianza en una cura milagrosa  Miedo e inseguridad sobre un futuro incierto  Irritabilidad dirigida hacia el personal  Conductas regresivas o inapropiadas  Sentir que la vida no vale la pena  Decisión impulsiva de morir sin tx  Explosiones de ira  Comportamientos histéricos
  • 13.  RETO No darse por vencido  EXPERIENCIA Tomar consciencia de la VALIOSA propia fortaleza  ALIVIO Por tener ER y no algo más grave  ESTRATEGIA Para afrontar la enfermedad de la mejor manera
  • 14.  PERDIDA Por cambios en el estilo de vida  DEBILIDAD Para enfrentar la nueva situación  FUERZA Sentir que la vida tiene ENEMIGA “algo en su contra”  CASTIGO Por errores del pasado
  • 15.  Salud  Libertad  Imagen corporal  Hábitos diarios  Autonomía  Autoestima  Bienestar físico  Rol familiar
  • 16.  Rol como pareja  Sexualidad  Trabajo  Tiempo libre  Vida comunitaria  Sueños y aspiraciones  Estilo de vida  Capacidad de elegir
  • 17. Duelo Elizabeth Kübler-Ross (1969)  Negación y aislamiento  Rabia e ira  Negociación  Depresión  Aceptación
  • 18.  NITROGENO DE UREA (BUN) ◦ Aunque el BUN refleja el grado de daño renal y se correlaciona con las alteraciones neuropsiquiátricas, el valor absoluto de la urea no es el parámetro principal a evaluar. ◦ Las afecciones psiquiátricas se correlacionan mas con los cambios en el BUN, mas que en el valor absoluto como tal.
  • 19.  ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) ◦ El EEG se transforma en anormal aproximadamente 48 horas después del inicio de la falla renal. ◦ Estas anormalidades pueden persistir por lo menos 3 semanas después del inicio de la diálisis. ◦ En pacientes con delirium se observa:  Actividad alfa organizada  Enlentecimiento difuso
  • 20.  CREATININA ◦ El BUN no siempre es una medida confiable de la función renal debido a que sus niveles dependen de:  Estado de hidratación del paciente  Ingesta de proteínas  Catabolismo ◦ Por ejemplo, en ancianos o pacientes debilitados puede haber niveles de BUN bajos pueden sugerir una función renal normal a pesar de que el paciente presente una insuficiencia renal significativa.
  • 21.  CREATININA ◦ Los niveles de creatinina son un mejor parámetro, aunque también variable porque sus niveles dependen no solo de la función renal sino también de la masa muscular. ◦ El clearance de cretinina es la medida clínica mas útil para evaluar la función renal y las complicaciones neuropsiquiatricas.
  • 22.  Al descender la tasa de filtración glomerular en un 10% se desarrolla la encefalopatía urémica.  Su patogenia es compleja y no solo puede atribuirse a la acumulación de urea.  Hay: ◦ Enlentecimiento del metabolismo cerebral ◦ Disminución del consumo de oxigeno y ATP ◦ Enlentecimiento del EEG
  • 23.  Evolución oscilante a lo largo del día.  Periodos de lucidez y obnubilación.  Alteración de la capacidad de concentración y atención.  Cefalea moderada.  Fatiga.
  • 24.  Apatía o irritabilidad.  Alteraciones en la percepción.  Alteraciones del sueño.  Cambios en la actividad psicomotora y en las emociones.
  • 25.  El cuadro varia de paciente a paciente debido a que la falla renal en general es parte de una falla multisistemica: ◦ Hipertensión ◦ Hipotensión ◦ Hipoxia
  • 26. ◦ Alteraciones metabólicas ◦ Alteraciones nutricionales ◦ Alteración de los electrolitos séricos  Si solo hay anomalías de los electrolitos el cuadro se presenta con anomalías inespecíficas:  Disforia  Ansiedad  Confusión
  • 27.  Papel de la Albumina:  La hipoalbuminemia se correlaciona fuertemente con la duración del delirium.  Incluso mas que los niveles elevados de urea o creatinina, o la hipoxia.
  • 28.  A medida que progresa la uremia, las alteraciones cognitivas se hacen mas presentes: ◦ Confusión y desorientación ◦ Fallas en la memoria, cálculo y abstracción ◦ Afecto lábil. Al paciente se le percibe como malhumorado o indiferente. ◦ Actividad motora inquieta y errática, empeorando al atardecer, siendo seguida en general por insomnio. ◦ Psicosis franca con alucinaciones e ideas delirantes mal estructuradas
  • 29.  El apetito se altera: ◦ Anorexia ◦ Nauseas y vómitos
  • 30.  Los pacientes inicialmente presentan inquietud y temblor fino e irregular – que es un indicador importante de la encefalopatía urémica.  Asterexis  Sacudidas mioclónicas  Convulsiones  Estupor Coma
  • 31.  Diagnóstico:  Cuadro clínico  Anomalías de la química sanguínea  Creatinina > 2 mg/  EEG  No conclusivo  Bajo voltaje inicialmente, seguido por picos paroxísticos y ondas lentas.
  • 32.  La falla renal causa: ◦ Aumento del fósforo sérico. ◦ Disminución de la Degradación de la PTH. ◦ Hiperparatiroidismo ◦ Hipercalcemia ◦ Alteraciones neuropsiquiatricas (3-63%)
  • 33.  Alteraciones Neuropsiquiatricas: ◦ Apatía moderada ◦ Cambios en la Personalidad ◦ Déficit en la función visuoespacial ◦ Déficit en la atención ◦ Psicosis  La paratiroidectomía mejora estas condiciones en el paciente con hiperparatiroidismo secundario, no en el primario.
  • 34.  65 - 70 % de los hombres con IRC tienen: ◦ Disminución de la libido ◦ Impotencia  50 – 80 % de las mujeres con IRC tienen: ◦ Disminución de la libido ◦ Dificultades para lograr el orgasmo  Solo 10 % tienen menstruación normal. ◦ De estas solo 10 % puede llevar un embarazo a feliz término.
  • 35.  Las alteraciones descritas son secundarias a: ◦ Disminución de la testoterona libre en el suero. ◦ Aumento en la globulina que se une a las hormonas sexuales. ◦ Aumento del aclaramiento de testosterona. ◦ Incremento de la PTH.
  • 36.  Tratamiento: ◦ No funciona administrar testosterona. ◦ Transplante renal ◦ Clomifeno ◦ Eritropoyetina ◦ Paratiroidectomía ◦ Diálisis (aunque la hemodiálisis reduce también la testosterona libre en el suero)
  • 37.  La depresión es la anomalía psiquiátrica más común en pacientes con IRC.  Las alteraciones neurobioquimicas de la uremia pueden influir en el desarrollo de la depresión.  En cuanto al tipo de tratamiento, hay mas depresión en los pacientes en hemodiálisis que los de diálisis peritoneal.
  • 38.  También es mayor la depresión en los pacientes a la espera de un transplante.  Los niveles mas altos de depresión se han observado en aquellos pacientes que han hecho un rechazo del riñón transplantado.
  • 39. PERDIDAS SUCESIVAS DUELOS MAL ELABORADOS DEPRESION
  • 40.  La depresión complica el curso de la enfermedad.  Usualmente el paciente se siente: ◦ Con una valía disminuida ◦ Con sentimientos hostiles ◦ Con frustración ◦ Desconsuelo
  • 41.  Los pacientes deprimidos con IR: ◦ Disminuyen su adherencia al tx. ◦ Alteran sus relaciones personales y afectivas. ◦ Se perciben a si mismos como abandonados, o que nadie los quiere. ◦ Perciben que la interferencia de la enfermedad en su calidad de vida es grande. ◦ Tienen una mayor mortalidad.
  • 42.  Riesgo de suicidio: ◦ Riesgo de suicidio 15 veces mayor que para la población en general.  Hay mayor riesgo de suicidio si la IRC se asocia a: ◦ Raza blanca. ◦ Edad > 65 anos ◦ Comorbilidad con diabetes mellitus
  • 43.  La superposición de síntomas de la depresión y aquellos causados por una enfermedad terminal complica la tarea del diagnóstico.
  • 44.  Síntomas mas comunes:  Tristeza persistente.  Llanto fácil.  Desesperanza.  Anhedonia – Difícil de discernir en pacientes con actividades físicas limitadas por la enfermedad.
  • 45.  Síntomas mas comunes:  Perdida de interés o placer  Culpa inapropiada o excesiva.  Sensación de valer poco.  Ideación suicida
  • 46.  Se utilizan los mismos criterios diagnósticos para el Trastorno depresivo. ◦ CIE-10 ◦ DSM-V
  • 47.  Los síntomas y signos vegetativos de la depresión (fatiga, insomnio, anorexia) pueden confundirse con los que son asociados a la IRC. ◦ Algunos postulan que tienen utilidad diagnostica si no pueden explicarse por los efectos de la enfermedad física, medicamentos o por el ambiente hospitalario.  Preguntar por antecedentes familiares positivos de depresión, ya que esto incrementa la posibilidad de presentar un trastorno depresivo.
  • 48.  Delirium o encefalopatía urémica.  Trastornos de ansiedad
  • 49.  La prevalencia de ansiedad es alta, sobre todo en pacientes que esperan un transplante o esperan su ingreso a la terapia de recambio (diálisis peritoneal o hemodiálisis).  Usualmente además de la queja de angustia o nerviosismo, el paciente presenta trastornos del sueño, inquietud, impaciencia, poco cooperadores al tx y miedo.
  • 50.  Factores de riesgo: ◦ Ambiente hospitalario ◦ Aislamiento de la familia ◦ Sensación de pérdida de control ◦ Amenazas a la integridad corporal  La ansiedad puede interferir con la habilidad del paciente en permanecer hospitalizado y de cooperar con los cuidados médicos por lo cual si se presenta debe ser tratada.
  • 51.  Diagnostico diferencial: ◦ Angina ◦ Arritmias ◦ Efectos de medicamentos ◦ Alteraciones metabólicas ◦ Pobre ventilación
  • 52.  Las anomalías del SNC ocurren con frecuencia en el paciente urémico.  Aunque no hay un solo factor etiológico que predomine, se asocian como factores contribuyentes: ◦ Anemia ◦ Endocrinopatias ◦ Hipertensión ◦ Enfermedad cardiovascular
  • 53.  Cambios agudos en el estado mental requieren evaluación cuidadosa para descartar: ◦ Hemorragia cerebral ◦ Convulsiones ◦ Desequilibrio dialítico  El uso de anticoagulantes (para mantener la viabilidad de los shunts) y la función plaquetaria anormal (secundaria a la IRC) predisponen a los pacientes en diálisis a tener hematomas subdurales.
  • 54.  Cambios en el estado mental, cuando se acompañan de síntomas de aumento de presión intracraneal o síntomas neurológicos focales, requieren evaluación de emergencia.
  • 55.  El desequilibrio dialítico es un estado de delirio agudo que ocurre durante o después de la hemodiálisis.  Es causado por una corrección vigorosa de la azoemia, lo que lleva a un desbalance osmótico y cambios rápidos en el pH.  El desarrollo de edema cerebral probablemente causa esta sintomatología (Lockwood 2000).
  • 56.  Es un trastorno transitorio caracterizado por: ◦ Cefaleas ◦ Nausea ◦ Calambres musculares ◦ Irritabilidad ◦ Agitación ◦ Somnolencia ◦ Convulsiones ◦ Puede haber Psicosis.  Los síntomas aparecen a la tercera o cuarta hora de la diálisis, aunque también pueden aparecer 8-48 horas después de terminada la diálisis.
  • 57.  Se le llama también encefalopatía dialítica.  Es un cuadro progresivo y fatal.  Ocurre rara vez, usualmente en pacientes que se han dializado por lo menos por 1 año.
  • 58.  El síndrome se inicia con alteraciones en el lenguaje (enlentecimiento) que progresan a disartria, en ocasiones con periodos de mutismo.  Posteriormente la demencia se hace global, con preservación del estado de consciencia.  Los síntomas progresan a: ◦ mioclonus focal y generalizado ◦ convulsiones focales y generalizadas ◦ cambios en la personalidad ◦ ideación delirante ◦ alucinaciones
  • 59.  En su patogénesis esta implicada la toxicidad por aluminio.  El contenido de aluminio en la sustancia gris del cerebro de pacientes con demencia dialítica se ha reportado 11 veces por arriba de lo normal.
  • 60.  La prevención esta centrada en evitar la toxicidad del aluminio en los fluidos de la diálisis y sales de aluminio utilizadas para regular los niveles séricos de fosfato.  Estas medidas preventivas hacen a la demencia dialítica una patología rara.
  • 61.  Tratamiento:  Terapia de quelación con deferoxamina.  Una vez establecido el síndrome evoluciona de forma progresiva en un periodo de 1 a 15 meses.  La muerte ocurre 6-12 meses después de que aparecen los síntomas.
  • 62.  A pesar de los cambios fisiológicos complejos que se dan en la falla renal, son pocos los medicamentos que requieren ajuste de dosis. ◦ Uno de ellos es el litio.  A pesar de lo anterior, los pacientes con falla renal son clínicamente mas vulnerables a los efectos adversos a dosis terapéuticas.  Se aplica la regla empírica de dos tercios. ◦ Se usa 2/3 de la dosis para evitar riesgo de toxicidad.
  • 63.  Absorción:  Disminuye la absorción en el intestino delgado, a pesar de tener intacto el metabolismo hepático.  El exceso de urea que tiene un efecto alkalinizante gástrico puede se responsable de este problema. ◦ Los antiácidos interfieren con la absorción gástrica de los psicofármacos.
  • 64.  Volumen de distribución:  Los pacientes con IRC pueden presentar: ◦ Perdida de masa muscular ◦ Ascitis ◦ Edema ◦ Deshidratación  Todo lo anterior afecta el volumen de distribución de los medicamentos y requiere cambios en las dosis para mantener niveles terapéuticos.
  • 65. Situación Clínica Efectos en el VOD Efectos en los niveles séricos de los medicamentos Estrategia terapéutica para compensar Ascitis, Edema Dosis para evitar dilución Deshidratación, perdida de masa muscular Dosis para evitar toxicidad
  • 66.  Proteínas y unión a proteínas:  La mayoría de los psicofármacos (excepto litio y gabapentina) son: ◦ Lipofilicos (solubles en lípidos). ◦ Se unen fuertemente a proteínas. ◦ No son extensamente excretados por el riñón.
  • 67.  Proteínas y unión a proteínas:  El litio y la gabapentina son: ◦ Hidrofilicos (solubles en agua). ◦ No se unen a proteínas. ◦ Son excretados sin cambios por el riñón.
  • 68.  Proteínas y unión a proteínas:  Estos cambios afectan: ◦ La relación de droga libre / unida a proteínas. ◦ La dializabilidad de la droga ◦ La tasa de filtración renal de la droga  La diálisis remueve a casi todos los medicamentos hidrofilicos (por ejm.,litio y gabapentina), pero no a los medicamentos lipofilicos (Todos los otros psicofármacos).
  • 69.  Los IRSS son considerados el tratamiento de primera línea para la depresión y la ansiedad.  Fluoxetina: ◦ Es el medicamento mas estudiado. ◦ Dosis usual = 20 mg ◦ Se aplican:  Regla de los 2/3 y  “Start slow, go slow”.  Sertralina: ◦ Utilizado ampliamente en esta población ◦ Su farmacocinética y unión a proteínas no se afectan en los pacientes con enfermedad renal.
  • 70.  Citalopram / Escitalopram: ◦ Son medicamentos extensamente metabolizado por lo que se excreta sin cambios en la orina en cantidades mínimas. ◦ No se requiere ajuste de dosis. ◦ Aunque hay pocos estudios, seguro en la IR.  Paroxetina y Venlafaxina: ◦ Ambos requieren disminuir las dosis.
  • 71.  Warfarina e IRSS: ◦ Se debe monitorizar la warfarina y los IRSS. ◦ La mayoría de los pacientes recibe terapia anticoagulante. ◦ Los IRSS (incluyendo citalopram y escitalopram) afectan el control de la anticoagulación cuando son agregados a tratamientos previos con warfarina.
  • 72.  Medicamentos que reducen el umbral convulsivo: ◦ Se debe monitorizar el umbral convulsivo. ◦ El desequilibrio hidroelectrolitico predispone a convulsiones y esta tendencia puede exacerbarse por medicamentos que reducen el umbral convulsivo.  Bupropion se excreta por el riñón. Su acumulación en pacientes con IRC puede hacer al paciente mas vulnerable a convulsiones.
  • 73.  Medicamentos con rangos terapeuticos estrechos: ◦ Muchos medicamentos que se usan en la IRC (tacrolimus, sildenafil, y ciclosporina) son sujetos de la inhibición del citocromo P450 3A4 por psicofármacos como nefazodone, fluvoxamina, fluoxetina/norfluoxetina, sertralina, paroxetina, y acido valproico (inhibidores débiles).
  • 74.  Terapia electroconvulsiva: ◦ No hay contraindicaciones para usarla en pacientes con IRC.  Psicoestimulantes: ◦ No hay literatura que evalue su uso en la IRC.
  • 75.  La IRC cuadruplica la vida media de las benzodiazepinas. ◦ Por ello hay que darlos con cautela.  Loracepam, oxacepam: ◦ Se prefiere su uso ya que no tienen metabolitos activos (sino metabolitos inactivos). ◦ NO son removidos con la diálisis, debido a su amplia unión a proteínas.  Otras benzodiazepinas con metabolitos inactivos son: ◦ Clonazepam ◦ Temazepam
  • 76.  Alprazolam: ◦ Los pacientes de diálisis son mas sensibles a sus efectos sedantes, sobre la memoria y efectos psicomotores. ◦ A pesar de que su vida media no se altera en la IRC< tiene metabolitos activos.
  • 77.  Otras benzodiazepinas no tienen cambios en su vida media en la IRC, sin embargo, tienen metabolitos activos por lo que no es recomendable su uso.  Entre estos están: ◦ Diazepam ◦ Clordiazapoxido ◦ Clorazepato ◦ Prazepam ◦ Halazepam ◦ Flurazepam
  • 78.  Buspirona: ◦ Se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones. ◦ En la Insuficiencia Renal se incrementan sus niveles plasmáticos y se aumenta su vida media. ◦ Su uso en pacientes con insuficiencia renal o hepática no es recomendada. ◦ Adicionalmente causa mareos que pueden empeorar los mareos propios de la hipotensión postural común en pacientes con IRC.
  • 79.  En pacientes con IRC comúnmente se reporta: ◦ Insomnio ◦ Síndrome de piernas inquietas ◦ Apnea del sueno  Puede usarse en la IRC zalepla o zolpidem.
  • 80.  Hay pocos estudios disponibles para los atípicos.  Se mantiene la regla de los dos tercios. ◦ Bajar una tercera parte de la dosis usual del medicamento para compensar la mayor sensibilidad a los efectos adversos.
  • 81.  Se disminuye su aclaramiento en un 60 %.  Reducir dosis en pacientes nefrópatas.  Dosis inicial = 0,5 mg BID  Incrementos de dosis no mayores de 0,5 mg BID.  Esperar por lo menos 1 semana antes de aumentar la dosis de 0,5 mg BID en los siguientes casos: ◦ Ancianos o pacientes debilitados ◦ IRC severa o con afección hepática ◦ Pacientes con hipotensión.
  • 82.  Debido a que la olanzapina es altamente metabolizada antes de su excreción y solo el 7 % de la droga se excreta sin cambios, la disfunción renal sola no tiene mayor impacto en su farmacocinética.  Una preocupación con su uso es la posibilidad de agravar o causar diabetes mellitus (una comorbilidad común en pacientes con IRC).
  • 83.  Su aclaramiento se reduce en un 25 %, aunque sus niveles plasmáticas se mantienen sin cambios.  No se necesita ajustar la dosis.
  • 84.  Es altamente metabolizada, menos del 15% de la droga se excreta sin cambios.  La falla renal sola, por lo tanto, no afecta su metabolismo.  La ziprasidona no se hemodializa.  Uno de sus componentes de la presentación intamuscular (cyclodextrina) se elimina por filtración renal y no se ha estudiado el efecto de esto en pacientes con IRC. ◦ Uso con cautela de ziprasidona im.  Estudios recientes recomiendan no usarla en esta población debido a (Cohen 2004): ◦ Causa vulnerabilidad a cambios en los electrolitos en la IRC. ◦ Tiene tendencia a prolongar el intervalo QT
  • 85.  No hay datos de su uso en IRC.  Debido a su alto riesgo de desarrollar agranulocitosis, su uso debe reservarse para la esquizofrenia resistente.
  • 86.  No se requiere ajustar su dosis.  Hay muy poca información disponible en cuanto a su uso en estos pacientes.
  • 87.  Haloperidol:  Su uso es seguro en la IRC.  No requiere modificaciones, sin embargo empíricamente se recomienda reducir su dosis para minimizar sus efectos adversos.  El haloperidol no es dializable.
  • 88.  Fenotiazinas:  Su uso no esta estrictamente contraindicado, sin embargo deben usarse con precaución por su riesgo de sedación, toxicidad cardiovascular y anticolinergica, retención urinaria e hipotensión.  Las fenotiazinas no son dializables.
  • 89.  La acatisia ha sido tratada con propanolol.  La dosis de amantadina debe reducirse.  Aunque la difenhidramina no requiere ajustes de dosis, sus efectos adversos como la sedación y boca seca son mal tolerados por los pacientes con IRC.
  • 90. Litio y Riñón
  • 91.  Los reportes de daño renal secundario a litio aparecieron a finales de los 70 e inicio de los 80.  Posterior a esta época hay pocos reportes de daño renal por litio.  El litio no es dañino para la mayoría de los pacientes, particularmente si se mantienen niveles terapéuticos en rangos bajos a moderados, con monitoreo cuidadoso.
  • 92.  Intoxicación por litio (a mayor numero de episodios, mayor riesgo).  Niveles séricos en rango terapéutico alto (> 1.0 mEq/L).  Uso concomitante de otros medicamentos.  Enfermedad física crónica.  Incremento de la edad. (Recordar que la función renal disminuye con la edad, independientemente del uso de litio).
  • 93.  Afecta la función tubular renal causando déficit en la capacidad de concentrar la orina.  Poliuria (Volumen de orina de 24 horas > 3000 ml) es un efecto adverso frecuente con el litio.  Como consecuencia hay disminución de la sensibilidad a la hormona antidiuretica en los túbulos colectores.  A la larga esto causa diabetes insípida nefrogénica que usualmente es temporal, aunque en 5-10 % de los pacientes se hace irreversible.
  • 94.  La función glomerular, en contraste, se afecta en raras ocasiones.  Por ello es raro encontrar en urianálisis de rutina proteinuria.
  • 95.  Realizar mediciones basales de creatinina, BUN, electrolitos y función tiroidea.  Realizar mediciones basales de tasa de aclaramiento de creatinina y volumen de orina en 24 horas en pacientes con riesgo de insuficiencia renal (diabéticos, hipertensos, adictos a alcohol y drogas).  Minimizar los episodios de toxicidad por litio, que aumentan el riesgo de desarrollar disfunción renal.
  • 96.  Medir rutinariamente la creatinina cada 6 meses. ◦ Si la creatinina aumenta > 1.6 mg/100 ml, solicitar evaluación por especialista. Considerar cambiar a otro estabilizador del humor.  Evaluar electrolitos y litemia frecuentemente durante la titulación de la dosis, y luego periódicamente para detectar diabetes insípida nefrogénica.  Es permitido administrar diuréticos en pacientes para corregir la diabetes insípida nefrogénica en pacientes tratados con litio
  • 97.  Preguntar al paciente rutinariamente sobre el volumen urinario.  La poliuria y la nicturia son indicadores relativamente sensibles de la capacidad de concentración renal.  Si se detecta poliuria:  Evaluar volumen de orina en 24 horas y referir al nefrólogo.  Ajustar niveles de litio, litemias ente 0,5 – 0,8 mEq/L, y monitorizar al paciente por recaídas.
  • 98. Efecto adverso potencial Medicamento Toxicidad por Litio Inhibidores de la ECA Amiloride Beta – bloqueadores Ciclosporina Diureticos de asa Metildopa AINES Espironolactona Diureticos tiazidicos Verapamilo Niveles de litio subterapéuticos Bloqueadores de los canales de calcio: Isradipina Nifedipina
  • 99.  El litio esta contraindicado en la insuficiencia renal aguda.  Puede usarse en la IRC en dosis conservadores y con monitoreo cuidadoso de la litemia y la función renal.
  • 100.  En pacientes con insuficiencia renal, pero no en diálisis: 1.Obtener un estimado de la tasa de filtración glomerular (GFR) por el nefrólogo. 2.Estimar la dosis de mantenimiento de litio pre-falla renal y la dosis objetivo. 3.Ajuste de la dosis de litio de acuerdo a la filtración glomerular.
  • 101. Vida media (horas) GFR (mL/min) Normal IRC >50 10-50 < 10 Litio 14-28 40 No ajustar dosis Reducir dosis al 50-75% Reducir dosis al 25-50%
  • 102.  En pacientes con insuficiencia renal en diálisis: 1. Asumir que el litio se excreta 100% por el riñón. Si la GFR=0, el aclaramiento del litio=0. Asi, los niveles de litio permanecen estables en los periodos interdialisis. 2. Asumir que el litio es 100 % dializado. Por ello, el litio post-dialisis=0 3. Administrar el litio después de la diálisis. 4. Monitorizar la litemia pre-dialisis por varias semanas inicialmente, y luego mensualmente, mantener los niveles de litio mas bajos que sean efectivos para prevenir la recaída de la manía.
  • 103.  Se asocia a hiponatremia.  Riesgo de desarrollar síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiuretica (SIADH).  Se recomienda monitorizar el sodio durante los 3 primeros meses de tx.  Útil en crisis complejas parciales asociadas a IRC.
  • 104.  Su metabolismo es hepático.  Se ha reportado una reducción del aclaramiento del valproato libre en un 27%.  La hemodiálisis reduce su concentración en 20 %.  No se requiere ajustar dosis.  La unión a proteínas en estos pacientes esta disminuida, por lo que la monitorización de los niveles séricos del medicamento puede arrojar datos no validos.
  • 105.  Se excreta casi exclusivamente por el riñón.  Se requiere ajustar dosis.  Pocos estudios de su uso.
  • 106.  Se elimina casi en un 90% por el riñón cuando no se usa en conjunto con medicamentos inhibidores enzimáticos.  Si se usa en conjunto con medicamentos inhibidores enzimaticos, cerca de 30 % se metaboliza en el hígado.  Se requiere ajustar dosis en la insuficiencia renal.

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