• Save
Koncept rizika v zdravotnictve
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
422
On Slideshare
422
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. KONCEPCIA RIZIKA V MEDICÍNEA ETIOLÓGIA NEŽIADUCICH UDALOSTÍ THE CONCEPT OF RISK IN MEDICINE AND ETIOLOGY OF ADVERSE EVENT Branislav Sepeši
  • 2. Komplexnosť a riziko Complexity and risk VEDOMIE RIZIKA PRIPRAVUJE LEKÁRA NA POTENCIÁLNY INCIDENT Boeing-17 Flying fortress „... too much airplane forAWARENESS OF THE one man to fly.“RISK PREPARES APHYSICIAN FOR APOTENTIAL INCIDENT
  • 3. Rizikové správanie Risky behaviour Morová epidémia 1348 Plague outbreak 1348Boží trest alebo dôsledok rizikového správania? God´s punishment or consequence of risky behavior?
  • 4. Rizikové správanie Risky behaviour1. september 1983 Let KAL007 z Anchorage (Aljaška, USA) do Soulu (Južná Korea) Porucha 2 z 3 integrovaných navigačných systémov Flight KAL007 from Anchorage (Alaska, USA) to Soul (South Korea) Malfunction of 2 out of 3 integrated navigation systems
  • 5. Riziko RiskČo je riziko? What´s risk? ... pravdepodobnosť zlyhania ... probability of failure of aktivity alebo systému activity or system leading to smerujúceho k dosiahnutiu zamýšľaného cieľa achieving the intended goal ... má nežiaduce až škodlivé ... has adverse or even harmful dôsledky nielen na samotnú effects not only to the activity aktivitu či systém ale aj na ich or system itself but also on the okolie surroundings Je možné riziko eliminovať? Is it possible to eliminate risk?
  • 6. Riziko RiskNevyhnutnosť rizika Inevitability of risk 1/h = 1/Fd + 1/d 1/h = 1/Fd + 1/d d ... priemerná požiadavka d ... average requirement h ... priemerné riziko h ... average risk Fd ... priemerná miera zlyhania Fd ... average failure rate Pri absencii akýchkoľvek In the absence of any security bezpečnostných opatrení premenná arrangements the variable 1/Fd je prakticky nulová 1/Fd is practically zero ↓ ↓ h=d h=d (POŽIADAVKA INDUKUJE RIZIKO) (REQUIREMENT INDUCES RISK)
  • 7. Univerzálnosť rizika Universality of risk Amoco Cadiz, 1978
  • 8. Univerzálnosť rizika Universality of risk
  • 9. Riziko v zdravotníctve Risk in healthcare Nebezpečné Regulované Bezpečné Dangerous Regulated Ultra-safe (> 1/1000) (> 1/100 000) The total number of lives lost each year Celkový počet životov stratených ročne Zdravotíctvo 100 000 Healthcare Riadenie vozidla Driving 10 000 Pravidelné linkové lety Scheduled airlines 100 Charterové lety Horolezectvo Chartered flights Európske železnice Mountain climbing European railroads 10 Jadrová energetika Chemický priemysel Nuclear power Chemical manufacturing Bungee jumping 1 10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000 Počet stretnutí na každý fatálny prípadModifikované podľa Leapea The number of meetings for each fatal caseModified from Leape
  • 10. Chyba je nesprávnym využitím technológie Error is the wrong way of using technology Nekompetentní ľudia Noncompetent people are predstavujú najviac 1 % responsible for only 1 % of problému. Zvyšných 99 % the problem. Another 99 % chýb spôsobujú ľudia, ktorí of errors are done by people sa snažia poctivo vykonávať doing their work the best svoju prácu a robia pritom they can but with simple triviálne chyby, ale je to mistakes and it´s the system nastavenie systému, ktoré arrangement that forces ich tieto chyby núti robiť. them to do these mistakes Lucian Leape, Harvard School of Lucian Leape, Harvard School of Public Health, Boston, USA Public Health, Boston, USAhttp://www.who.int/patientsafety/research/online_course/en/index.html
  • 11. Neoddeliteľnosť úmyslu a chybyInseparability of intent and error
  • 12. Neoddeliteľnosť úmyslu a chyby Inseparability of intent and errorÚroveň zručností Skill-based level • Automatizovaná senzorimotorická činnosť smerujúca bez vedomej kontroly k zamýšanému cieľu • Využíva kontrolné body • Automated sensorimotor activity directed without conscious control to the intended goal • Uses checkpoints
  • 13. Neoddeliteľnosť úmyslu a chyby Inseparability of intent and errorChyba na úrovni zručnostiSkill-based error
  • 14. Neoddeliteľnosť úmyslu a chyby Inseparability of intent and errorÚroveň pravidiel Rule-based level • Vedomie situáciu analyzuje a v pamäti hľadá vedomostné vzorce použiteľné pre túto situáciu. • The consciousness analyzes the situation and looks for the memory patterns applicable to this situation.
  • 15. Neoddeliteľnosť úmyslu a chyby Inseparability of intent and errorChyba na úrovni pravidiel Ruled-based error• Nesprávna analýza • Incorrect analysis = výber nesprávneho = selection of improper memory pamäťového vzorca pattern• Správna analýza • Correct analysis → aplikácia nesprávneho vzorca → application of the improper → nesprávna aplikácia memory pattern správneho vzorca → incorrect application of the proper memory pattern „Učiť sa, učiť sa, učiť sa!“ “Learn, learn, learn!“
  • 16. Neoddeliteľnosť úmyslu a chyby Inseparability of intent and errorÚroveň vedomostí Knowledge-based level • Neštandardná situácia sa komplikáciou stáva úplne novou a aj riešenie je nutné vypracovať de novo • Unusual situation becomes entirely new and the solution needs to be developed de novo as well
  • 17. Neoddeliteľnosť úmyslu a chyby Inseparability of intent and errorChyba na úrovni vedomostí Knowledge-based error• KB-úroveň je na chyby • KB-level is the most prone to najnáchylnejšia error• Extenzívne využívaná v • Extensively used in medicine medicíne • Influence of stress and• Podiel stresu a vonkajších vplyvov zhoršuje vytváranie external factors worsens the nových myšlienkových creation of new thought štruktúr structures• Nutnosť zohľadnenia • Necessity to take account the infraštruktúry, personálnych infrastructure, staffing pomerov a objemu práce pri conditions and the workload dizajne zdravotníckeho in the design of health care zariadenia facility
  • 18. Neoddeliteľnosť úmyslu a chybyInseparability of intent and error
  • 19. Primeraná kultúra Just culture
  • 20. „Každý pacient je jediný pacient.“ Berwick, 2009