Compendiu de
ghiduri ESC prescurtate
2011
Toate drepturile editoriale aparþin Societãþii Europene de Cardiologie.
Conþinutul ghidurilor Societãþii Europene de Cardi...
Comitetul ESC de Ghiduri de Practicã
Committee for Practice Guidelines 2008-2010
A. Vahanian, FESC, Chairman, France A. Au...
CUPRINS
Prefaþã la a doua ediþie în limba românã ............................................................................
Combinaþii posibile între anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26
Tratamentul a...
Strategii pentru diagnostic ºi imagisticã preintervenþionalã ................................................................
Secþiunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 139
1.

Ghid de management al bolilor ca...
Secþiunea X: Endocardita infecþioasã........................................... 183
1.

Endocardita infecþioasã..............
Vârstinicii..................................................................................................................
Boala de nod sinusal.........................................................................................................
Terapia de resincronizare cardiacã cu funcþie de cardiostimulator/defibrilator la
pacienþii cu insuficienþã cardiacã ºi fi...
Prefaþã la a doua ediþie în limba românã
Sistemul educaþional din întreaga lume este mereu prilej de comentarii pãtimaºe. ...
Prefaþã
În ultimii ani s-a constatat o creºtere a tendinþei optimizãrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate...
Cuvânt înainte
Societatea Europeanã de Cardiologie oferã membrilor ei
Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghid...
Trecerea în revistã a ghidurilor:
retrospectiva anului 2008
Ghidurile ºi documentele de consens ale experþilor îºi propun ...
implementare sunt necesare ºi reprezintã o componentã
importantã a rãspândirii informaþiei. De aceea, sunt organizate într...
Secþiunea I:
Prevenþia bolilor cardiovasculare
1. Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

1
Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1
Ghidul european de prevenþie a bolilor cardiovasculare în
prac...
Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã



4

Ghidul reflectã consensul rezultat dintr-un part...
Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

De ce este necesarã elaborarea unei strategii de prevenþie în practica cli...
Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Care sunt obiectivele prevenþiei BCV?
1. De a ajuta pe...
Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

Cum pot sã estimez rapid ºi uºor riscul de BCV?


Cei cu:
BCV cunoscute,
...
Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Estimarea riscului CV utilizând diagramele SCORE: Cali...
Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare

Riscul de BCV fatale la 10 ani în regiunile Europei cu risc scãzut.

Diagr...
Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Managementul riscului total de BCV: Un
mesaj cheie


...
Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare
Activitatea fizicã


Subliniaþi faptul cã aproape orice creºtere a nivelul...
Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HD...
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Compendiu de ghiduri esc
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Compendiu de ghiduri esc

1,469

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,469
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
100
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Compendiu de ghiduri esc"

  1. 1. Compendiu de ghiduri ESC prescurtate 2011
  2. 2. Toate drepturile editoriale aparþin Societãþii Europene de Cardiologie. Conþinutul ghidurilor Societãþii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaþional ºi personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interzizã traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fãrã permisiunea scrisã a ESC. Permisiunea poate fi obþinutã prin aplicarea unei cereri scrise cãtre ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis Cedex-France. Notã: Ghidurile ESC reprezintã punctele de vedere al ESC formate dupã luarea în considerare ºi atenta procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaþiei. Cadrele medicale sunt încurajate sã le ia în considerare în momentul efectuãrii raþionamentului clinic. Ghidurile nu limiteazã responsabilitatea individualã a cadrelor medicale în privinþa luãrii deciziilor medicale la pacienþi cu caracteristici particulare, þinând cont de opþiunea pacientului sau în cazuri speciale de a cea a aparþinãtorului acestuia. Este de asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile ºi reglementãrile referitoare la diverse medicamente sau dispozitive medicale în momentul prescrierii acestora. Membrii ESC implicaþi în publicarea acestui document: Heith H. McGregor, Director ºtiinþific Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice Catherine Després, Analist cercetãtor, Departamentul de Ghiduri Practice E-mail: guidelines@escardio.org Ediþia în limba Românã îngrijitã de: Prof. Dr. Carmen Ginghinã, Coordonator Naþional Ghiduri Dr. Dan Deleanu, Preºedinte Societatea Românã de Cardiologie E-mail: rscardio@rscardio.ro Redactori: Dr. Cosmin Cãlin, Dr. Cornelia Cãlinescu, Dr. Cãtãlina Diaconu Publicat de Media Med Publicis ISBN: 978-606-92945-1-2
  3. 3. Comitetul ESC de Ghiduri de Practicã Committee for Practice Guidelines 2008-2010 A. Vahanian, FESC, Chairman, France A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) J. Bax, FESC, Netherlands C. Ceconi, FESC, Italy G. Filippatos, FESC, Greece C. FunckBrentano, FESC, France R. Hobbs, FESC, UKP. Kearney, FESC, IrelandT. McDonagh, FESC, UK (HFA)B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) M. Tendera, FESC, Poland P. Vardas, FESC, GreeceP. Widimsky, FESC, Czech Republic (EAPCI)K. McGregor, Scientific Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines Department, ESCC. Despres, Scientific Research Analyst, ESC Committee for Practice Guidelines 2010-2012 J. Bax, FESC, Chairman, Netherlands A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) H. Baumgartner, FESC, Germany C. Ceconi, FESC, Italy C. Deaton, FESC, UK (CCNAP) R. Fagard, FESC, Belgium C. Funck-Brentano, FESC, France D. Hasdai, Israel (WG Acute Cardiac Care) A. Hoes, Netherlands (CCPC) J. Knuuti, FESC, Finland (CCI) P. Kolh, FESC, Belgium (EACTS) T. McDonagh, FESC, UK (HFA) D. Poldermans, FESC, Netherlands B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) A. Torbicki, FESC, Poland A. Vahanian, FESC, France S. Windecker, FESC, Switzerland (EAPCI) C. Moulin, Scientific Affairs Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines Department, ESC C. Despres, Scientific Research Analyst, ESC Adresa de corespondenþã: Departamentul de Ghiduri Practice 2035 Route des Colles Les Templiers – BP 179 06903 Sophia Antipolis Cedex Franþa E-mail: guidelines@escardio.org
  4. 4. CUPRINS Prefaþã la a doua ediþie în limba românã ..............................................................................................................................................................XI Prefaþã ..................................................................................................................................................................................................................................XIII Cuvânt înainte..................................................................................................................................................................................................................XV Trecerea în revistã a ghidurilor: retrospectivã 2008 .....................................................................................................................................XVII Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare ........................................1 1. Ghidul european de prevenþie a bolilor cardiovasculare în practica clinicã ................................................. 3 Cartea Europeanã a Sãnãtãþii Inimii ºi Ghidul de prevenþie a BCV...................................................... 3 De ce este necesarã elaborarea unei strategii de prevenþie în practica clinicã? ........................... 5 Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5 Caracteristicile persoanelor care tind sã rãmânã sãnãtoase ................................................................... 5 Care sunt prioritãþile pentru prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã? ...................... 5 Care sunt obiectivele prevenþiei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6 Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6 De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6 Cum pot sã estimez rapid ºi uºor riscul de BCV?.......................................................................................... 7 Care sunt componentele evaluãrii riscului CV? ............................................................................................ 7 Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7 asimptomatice? Estimarea riscului cardiovascular utilizând diagramele SCORE: calificative ...................................... 8 Zece ani de risc cardiovascular fatal în regiunile cu risc înalt din Europa ........................................ 8 Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9 Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9 Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10 Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10 De ce este dificilã schimbarea stilului de viaþã? ...........................................................................................10 Când este recomandatã asocierea medicaþiei cardioprotectoare la cea indicatã pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei ºi diabetului? ........................................13 Când este necesarã evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13 Care sunt metodele practice de facilitare a implementãrii prevenþiei BCV?..................................13 Secþiunea II: Hipertensiune ..................................................... 15 2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17 Hipertensiunea arterialã .........................................................................................................................................17 Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................18 Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18 Variabile clinice ce trebuie utilizate în stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19 Evaluarea în scop diagnostic ...............................................................................................................................20 Mãsurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20 Mãsurarea tensiunii arteriale în ambulator ºi la domiciliu ......................................................................20 Evaluare în scop diagnostic: anamneza ºi examenul fizic ......................................................................21 Investigaþii paraclinice..............................................................................................................................................21 Identificarea leziunilor subclinice ale organelor þintã ...............................................................................22 Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv......................................................................22 Iniþierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23 Þintele tratamentului ................................................................................................................................................23 Modificãri ale stilului de viaþã ...............................................................................................................................24 Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24 Condiþii ce favorizeazã utilizarea anumitor medicamente antihipertensive faþã de altele ......25 Contraindicaþii la administrarea anumitor agenþi antihipertensivi......................................................25 Monoterapie versus terapia combinatã..........................................................................................................26
  5. 5. Combinaþii posibile între anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26 Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacienþi ....................................................................26 Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28 Sindromul metabolic................................................................................................................................................29 Hipertensiunea rezistentã ......................................................................................................................................29 Urgenþele hipertensive ...........................................................................................................................................30 Tratamentul factorilor de risc asociaþi ..............................................................................................................30 Monitorizarea pacienþilor .......................................................................................................................................30 Cum sã îmbunãtãþim complianþa pacienþilor la terapia de scãdere a tensiunii arteriale .........31 Secþiunea III: Diabetul ºi bolile cardiovasculare .................................... 33 1. Diabetul, prediabetul ºi bolile cardiovasculare...........................................................................................................35 Preambul .......................................................................................................................................................................35 Introducere...................................................................................................................................................................36 Definiþie, clasificare ºi screening al diabetului ºi al modificãrilor prediabetice ale glicemiei ...38 Epidemiologia diabetului, alterarea toleranþei la glucozã ºi riscul cardiovascular ......................40 Identificarea subiecþilor cu risc crescut pentru boala cardiovascularã sau diabet ......................40 Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42 Insuficienþa cardiacã ºi diabetul ..........................................................................................................................45 Aritmiile, fibrilaþia atrialã ºi moartea subitã .....................................................................................................48 Arteriopatia perifericã ºi boala cerebrovascularã .......................................................................................48 Terapia intensivã ........................................................................................................................................................49 Economia medicalã ºi diabetul ...........................................................................................................................50 Bibliografie ....................................................................................................................................................................52 Secþiunea IV: Boala coronarianã ischemicã ....................................... 53 1. Ghid de diagnostic ºi tratament al sindroamelor coronariene acute fãrã supradenivelare de segment ST .................................................................................................................................................................................55 Introducere...................................................................................................................................................................55 Definiþii ............................................................................................................................................................................55 Epidemiologie ºi istorie naturalã.........................................................................................................................56 Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56 Diagnosticul ºi aprecierea riscului......................................................................................................................57 Tratament ......................................................................................................................................................................59 Complicaþii ºi abordarea lor terapeuticã .........................................................................................................63 Populaþii ºi condiþii speciale...................................................................................................................................64 Strategii de management......................................................................................................................................66 2. Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69 Introducere...................................................................................................................................................................69 Primul contact medical ºi ajutorul medical de urgenþã ...........................................................................70 Îngrijirea în pre-spital sau îngrijirea intraspitaliceascã precoce .............................................................70 Îngrijirea în ultima parte a spitalizãrii.................................................................................................................73 Prevenþia secundarã ................................................................................................................................................75 3. Angina stabilã ............................................................................................................................................................................77 Introducere...................................................................................................................................................................77 Diagnostic ºi evaluare .............................................................................................................................................78 Tratament ......................................................................................................................................................................82 Consideraþii diagnostice speciale: angina cu coronare “normale” ....................................................89 4. Revascularizarea miocardicã...............................................................................................................................................91 Introducere...................................................................................................................................................................92 Scorurile de risc ºi stratificarea riscului, impactul comorbiditãþilor ......................................................92 Procesul de luare a deciziilor ºi informarea pacientului ..........................................................................93 Informarea pacientului ...........................................................................................................................................93 Deciziile echipei multidisciplinare (heart team ............................................................................................95
  6. 6. Strategii pentru diagnostic ºi imagisticã preintervenþionalã ..................................................................95 Revascularizarea în boala coronarianã stabilã .............................................................................................96 Revascularizarea în sindromul coronarian acut fãrã supradenivelare ST........................................96 Revascularizarea în infarctul miocardic cu supradenivelare ST............................................................97 Situaþii speciale .........................................................................................................................................................100 Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................100 Revascularizarea miocardicã la pacienþii cu boalã renalã cronicã ..................................................100 Revascularizarea miocardicã la pacienþii care necesitã protezare valvularã ...............................101 Boala arterialã carotidianã/perifericã asociatã ..........................................................................................103 Revascularizarea miocardicã în insuficienþa cardiacã cronicã ...........................................................103 Proceduri de revascularizare mixtã ................................................................................................................104 Aritmii la pacienþii cu boalã coronarianã ischemicã ..............................................................................105 Aspecte privind procedura de by-pass aorto-coronarian ..................................................................105 Aspecte privind procedura de intervenþie coronarianã percutanã................................................106 Farmacoterapia antitromboticã .......................................................................................................................107 Prevenþia secundarã .............................................................................................................................................110 Strategii de urmãrire..............................................................................................................................................112 Secþiunea V: Bolile miocardului................................................ 115 1. Cardiomiopatia hipertroficã .............................................................................................................................................115 Introducere................................................................................................................................................................117 Geneticã .....................................................................................................................................................................117 Mod de prezentare................................................................................................................................................117 Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................117 Diagnostic diferenþial ............................................................................................................................................118 Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................118 Prezentare clinicã....................................................................................................................................................118 Tratament ...................................................................................................................................................................118 Tratamentul medical .............................................................................................................................................118 Opþiuni de tratament la pacienþii refractari la tratamentul medical................................................119 Tratamentul în stadiul terminal al bolii..........................................................................................................120 Profilaxia endocarditei infecþioase ..................................................................................................................120 Sarcina .........................................................................................................................................................................120 Prevenþia morþii subite cardiace.......................................................................................................................121 Recomandãri privind exerciþiul fizic ................................................................................................................121 Screeningul ...............................................................................................................................................................121 Cardiomiopatia hipertroficã la vârstnici........................................................................................................121 Secþiunea VI: Bolile pericardului ............................................... 123 1. Ghid de diagnostic ºi tratament al bolilor pericardului .......................................................................................125 Introducere................................................................................................................................................................125 Pericarditele acute..................................................................................................................................................126 Efuziunile pericardice ºi tamponada cardiacã ..........................................................................................129 Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................131 Pericarditele virale...................................................................................................................................................133 Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................133 Pericarditele în insuficienþa renalã ..................................................................................................................134 Pericardita autoimunã ºi afectarea pericardicã în bolile sistemice autoimune ..........................134 Sindromul post injurie cardiacã: sindromul postpericardiotomie ....................................................135 Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiacã ºi sindrom Dressler) ..................................135 Pericardita posttraumaticã .................................................................................................................................135 Hemopericardul în disecþia de aortã .............................................................................................................136 Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................136 Revãrsatul lichidan pericardic în sarcinã ......................................................................................................136 Efuziunea pericardicã fetalã ..............................................................................................................................136 Pericarditele toxice ºi medicamentoase .......................................................................................................137
  7. 7. Secþiunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 139 1. Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la adulþi .....................................................................141 Evaluarea generalã a pacientului ...................................................................................................................142 Ecocardiografia .......................................................................................................................................................142 Rezonanþa magneticã cardiacã .......................................................................................................................142 Tomografia computerizatã ................................................................................................................................142 Testul de efort cardio-pulmonar ......................................................................................................................142 Cateterismul cardiac (diagnostic ºi intervenþional) .................................................................................142 Tratamentul chirurgical .......................................................................................................................................143 Insuficienþa cardiacã..............................................................................................................................................143 Aritmii ºi moarta subitã cardiacã .....................................................................................................................143 Endocardita infecþioasã .......................................................................................................................................143 Exerciþiul fizic ºi sportul .........................................................................................................................................144 Sarcina, contracepþia ºi consilierea geneticã .............................................................................................144 Patologii specifice ...................................................................................................................................................144 Defectul septal atrial ..............................................................................................................................................144 Defectul septal ventricular..................................................................................................................................145 Canal atrio-ventricular ..........................................................................................................................................146 Persistenþa de canal arterial ...............................................................................................................................146 Leziuni obstructive ale tractului de ejecþie al ventriculului stâng .....................................................147 Coarctaþia de aortã ................................................................................................................................................149 Sindromul Marfan ..................................................................................................................................................149 Leziuni obstructive ale tractului de ejecþie al ventriculului drept .....................................................150 Boala Ebstein ............................................................................................................................................................151 Tetralogia Fallot .......................................................................................................................................................151 Transpoziþia de vase mari ...................................................................................................................................152 Transpoziþia de vase mari corectatã congenital.......................................................................................154 Pacienþii dupã operaþia Fontan .......................................................................................................................154 Conductul ventricul drept-arterã pulmonarã............................................................................................155 Sindromul Eisenmenger ºi hipertensiunea arterialã pulmonarã severã .......................................155 Managementul pacienþilor cianotici..............................................................................................................156 Secþiunea VIII: Sarcina ºi bolile cardiovasculare.................................. 159 1. Sarcina ºi bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................161 Introducere................................................................................................................................................................161 Modificãri fiziologice în timpul sarcinii ..........................................................................................................162 Generalitãþi ................................................................................................................................................................162 Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................162 Sindromul Marfan ºi alte condiþii ereditare care afecteazã aorta .....................................................163 Valvulopatii dobândite.........................................................................................................................................163 Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................164 Aritmiile .......................................................................................................................................................................165 Hipertensiunea arterialã sistemicã ..................................................................................................................165 Secþiunea IX: Valvulopatiile ................................................... 167 1. Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................169 Introducere................................................................................................................................................................169 Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................170 Indicaþii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................171 Protezele valvulare .................................................................................................................................................178 Managementul în timpul intervenþiilor chirurgicale noncardiace ..................................................181 Managemenul în timpul sarcinii ......................................................................................................................181
  8. 8. Secþiunea X: Endocardita infecþioasã........................................... 183 1. Endocardita infecþioasã......................................................................................................................................................185 Introducere................................................................................................................................................................186 Clasificare, definiþie .................................................................................................................................................186 Mãsuri de prevenþie ..............................................................................................................................................186 Diagnostic ..................................................................................................................................................................188 Evaluarea prognosticului la internare...........................................................................................................191 Terapia antimicrobianã: principii ºi metode ...............................................................................................192 Indicaþii ºi momentul operator în endocardita cordului stâng pe valve native ........................194 Complicaþii neurologice ......................................................................................................................................195 Endocardita infecþioasã pe protezã valvularã ...........................................................................................196 Endocardita infecþioasã legatã de dispozitive implantabile ................................................................197 Endocardita infecþioasã legatã de cordul drept drept ..........................................................................198 Secþiunea XI: Ghidul pentru diagnosticul ºi tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 199 1. Ghidul pentru diagnosticul ºi tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................201 Introducere................................................................................................................................................................202 Definiþii .........................................................................................................................................................................202 Clasificarea clinicã a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................203 Hipertensiunea arterialã pulmonarã (Grupul 1) ......................................................................................205 Diagnostic ..................................................................................................................................................................205 Evaluarea severitãþii ...............................................................................................................................................208 Conduita terapeuticã............................................................................................................................................210 Subgrupuri specifice de hipertensiune arterialã pulmonarã .............................................................214 Boalã veno-ocluzivã pulmonarã ºi hemangiomatoza pulmonarã capilarã (Grupul 1’) .......215 Hipertensiunea pulmonarã secundarã afecþiunilor cordului stâng (Grupul 2) ........................216 Hipertensiunea pulmonarã secundarã afecþiunilor pulmonare ºi/sau hipoxiei (Grupul 3) ...216 Hipertensiunea pulmonarã cronicã tromboembolicã (Grupul 4) ..................................................216 Definiþia unui centru de referinþã pentru hipertensiunea arterialã pulmonarã ........................217 Secþiunea XII: Aritmiile ....................................................... 219 1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219 Introducere................................................................................................................................................................221 Evaluare generalã ºi management ................................................................................................................222 Aritmii specifice ........................................................................................................................................................223 Bibliografie .................................................................................................................................................................238 2. Ghid de management al fibrilaþiei atriale ..................................................................................................................239 Introducere................................................................................................................................................................240 Diagnostic si management iniþial....................................................................................................................240 Terapia antitromboticã.........................................................................................................................................242 Controlul acut al frecvenþei ºi ritmului ..........................................................................................................247 Managementul pe termen lung .....................................................................................................................249 Controlul frecvenþei ...............................................................................................................................................250 Controlul ritmului -medicamente antiaritmice ..........................................................................................252 Controlul ritmului -ablaþia la nivelul atriului stâng ...................................................................................255 Controlul ritmului-ablaþia chirurgicalã ..........................................................................................................255 Terapia de substrat ................................................................................................................................................256 Insuficienþa cardiacã..............................................................................................................................................256 Sportivii de performanþã......................................................................................................................................257 Bolile cardiace valvulare .....................................................................................................................................258 Sindroamele coronariene acute......................................................................................................................258 Diabetul zaharat .....................................................................................................................................................258
  9. 9. Vârstinicii.....................................................................................................................................................................259 Sarcina .........................................................................................................................................................................259 Fibrilaþia atrialã postoperatorie .........................................................................................................................259 3. Diagnosticul ºi managementul sincopei....................................................................................................................263 Definiþie, clasificare ºi fiziopatologie, epidemiologie, prognostic ºi impact asupra calitãþii vieþii .........................................................................................................................................................................264 Definiþie .......................................................................................................................................................................264 Clasificare ºi fiziopatologie ..................................................................................................................................265 Epidemiologie ..........................................................................................................................................................265 Prognostic ºi impactul asupra calitãþii vieþii .................................................................................................266 Evaluarea iniþialã, stratificarea riscului ºi diagnostic ................................................................................266 Evaluarea iniþialã .....................................................................................................................................................266 Stratificarea riscului.................................................................................................................................................267 Criterii de diagnostic la evaluarea iniþialã ....................................................................................................268 Trãsãturi clinice care orienteazã diagnosticul la evaluarea iniþialã ..................................................268 Teste diagnostice ....................................................................................................................................................269 Masajul sinusului carotidian.........................................................................................................................269 Ortostatismul activ ............................................................................................................................................269 Testul mesei înclinate ......................................................................................................................................269 Monitorizarea electrocardiograficã ..........................................................................................................270 Studiul electrofiziologic ..................................................................................................................................270 Testul cu adenozin trifosfat ..........................................................................................................................271 Ecocardiografia .................................................................................................................................................271 Testul de efort.....................................................................................................................................................271 Evaluarea psihiatricã........................................................................................................................................271 Evaluarea neurologicã ...................................................................................................................................271 Tratament ...................................................................................................................................................................272 Principii generale de tratament .......................................................................................................................272 Tratamentul sincopei prin mecanism reflex ...............................................................................................272 Tratamentul hipotensiunii ortostatice ...........................................................................................................272 Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace ...............................................................................................272 Indicaþiile implantãrii de cardiodefibrilator la pacienþii cu sincopã de etiologie neprecizatã ºi care au risc înalt de moarte subitã cardiacã ..........................................................274 Situaþii particulare ...................................................................................................................................................274 Sincopa la vârstnic..................................................................................................................................................274 Sincopa la pacienþii de vârstã pediatricã......................................................................................................274 Sincopa ºi ºofatul ....................................................................................................................................................275 Unitatea de management a sincopei ...........................................................................................................275 Obiective ....................................................................................................................................................................275 Elemente esenþiale pentru acordarea standardizatã a îngrijirilor ....................................................275 4. Aritmiile ventriculare ºi prevenþia morþii subite .......................................................................................................277 Introducere................................................................................................................................................................277 Incidenþa morþii cardiace subite ......................................................................................................................280 Prezentarea clinicã a pacienþilor cu aritmii ventriculare ºi moarte cardiacã subitã..................280 Evaluarea generalã a pacienþilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........281 Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................283 Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................283 Aritmiile ventriculare ºi moartea subitã cardiacã asociate unor patologii specifice ................286 Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................288 Insuficienþa cardiacã..............................................................................................................................................289 Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................290 Aritmii ventriculare ºi moartea cardiacã subitã în populaþii specifice .............................................292 5. Pacing cardiac ºi terapia de resincronizare cardiacã ...........................................................................................295 Introducere................................................................................................................................................................295 Cardiostimularea în aritmii..................................................................................................................................296
  10. 10. Boala de nod sinusal.............................................................................................................................................296 Tulburãrile de conducere atrioventriculare ºi intraventriculare ......................................................296 Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................298 Sincopa reflexã.........................................................................................................................................................299 Bolile cardiace congenitale în pediatrie .......................................................................................................300 Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................300 Cardiostimularea în condiþii specifice ............................................................................................................301 Cardiomiopatia hipertroficã...............................................................................................................................301 Terapia de resincronizare cardiacã la pacienþii cu insuficienþã cardiacã ......................................301 Secþiunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 303 1. Definiþia universalã a infarctului miocardic ...............................................................................................................305 Definiþia infarctului miocardic ...........................................................................................................................306 Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................307 Detectarea electrocardiograficã a infarctului miocardic ......................................................................308 Secþiunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 311 1. Diagnosticul ºi managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................313 Introducere................................................................................................................................................................313 Factorii predispozanþi, simptome ºi semne de EP ...................................................................................314 Statificarea iniþialã a riscului ................................................................................................................................315 Evaluarea probabilitãþii clinice ..........................................................................................................................315 Evaluare diagnosticã.............................................................................................................................................316 Stratificarea comprehensivã a riscului ...........................................................................................................317 Tratament iniþial .......................................................................................................................................................319 Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................321 Filtre venoase ...........................................................................................................................................................321 Situaþii specifice ........................................................................................................................................................321 Apendix .......................................................................................................................................................................322 Secþiunea XV: Insuficienþa cardiacã ............................................ 323 1. Diagnosticul ºi tratamentul insuficienþei cardiace acute ºi cronice ...............................................................325 Introducere................................................................................................................................................................325 Definiþie ºi diagnostic ............................................................................................................................................326 Tehnici diagnostice................................................................................................................................................328 Managementul non-farmacologic .................................................................................................................333 Tratament farmacologic ......................................................................................................................................333 Dispozitive ºi chirurgie..........................................................................................................................................337 Aritmii în insuficienþa cardiacã ..........................................................................................................................339 Comorbiditãþi ºi populaþii distinctive ..............................................................................................................340 Insuficienþã cardiacã acutã ................................................................................................................................341 Implementarea ºi distribuirea îngrijirii............................................................................................................349 Secþiunea XVI: Actualizarea recomandãrilor Ghidurilor Societãþii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive în insuficienþa cardiacã.......................................... 351 1. Actualizarea recomandãrilor Ghidurilor Societãþii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive în insuficienþa cardiacã .........................................................................................................................353 Introducere................................................................................................................................................................354 Terapia de resincronizare cardiacã cu funcþie de cardiostimulator/defibrilator la pacienþii cu insuficienþã cardiacã clasa funcþionalã III/IV ...............................................................354 Terapia de resincronizare cardiacã cu funcþie de defibrilator la pacienþii cu insuficienþã cardiacã clasa funcþionalã I/II NYHA .......................................................................................................355
  11. 11. Terapia de resincronizare cardiacã cu funcþie de cardiostimulator/defibrilator la pacienþii cu insuficienþã cardiacã ºi fibrilaþie atrialã permanentã ...............................................357 Terapia de resincronizare cardiacã cu funcþie de cardiostimulator/defibrilator la pacienþii cu insuficienþã cardiacã ºi indicaþie convenþionalã de cardiostimulare................358 Dispozitivele de asistare ventricularã ca terapie pentru pacienþii cu insuficienþã cardiacã severã ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................359 Tabele cu dovezi .....................................................................................................................................................360 Bibliografie .................................................................................................................................................................361 Secþiunea XVII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac ºi managementul cardiac perioperator în chirurgia non-cardiacã ............................................................................ 365 1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac ºi managementul cardiac perioperator în chirurgia noncardiacã .....................................................................................................................................................................................367 Introducere................................................................................................................................................................368 Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ...................................................................................368 Evaluarea practicã preoperatorie a riscului cardiac ...............................................................................368 Evaluarea preoperatorie .....................................................................................................................................371 Electrocardiograma ...............................................................................................................................................371 Teste non-invazive..................................................................................................................................................371 Strategii de reducere a riscului .........................................................................................................................371 Revascularizarea ......................................................................................................................................................374 Patologii specifice ...................................................................................................................................................375 Monitorizarea perioperatorie ............................................................................................................................376 Glicemia ......................................................................................................................................................................376 Anestezia ....................................................................................................................................................................376 Glosar .................................................................................................................................................................................................................................381 Index ...................................................................................................................................................................................................................................384 Adresa site ESC ................................................................................................................................................................................................................xxx
  12. 12. Prefaþã la a doua ediþie în limba românã Sistemul educaþional din întreaga lume este mereu prilej de comentarii pãtimaºe. O atenþie specialã se acordã educaþiei perpetue – incluzând participarea adulþilor la instruire. Conform raportului Comisiei Europene – ponderea adulþilor care învaþã continuu în România este de 1,5% (anii 2008, 2009), în timp ce nivelul mediu al participãrii populaþiei de vârstã activã la învãþãturã în Uniunea Europeanã ar trebui sã atingã 20% în 2020. În acest tablou general – sistemul de educaþie medicalã post-universitarã din þarã face o figurã aparte. Aici existã, prin efortul universitãþilor ºi societãþilor profesionale, o generoasã ofertã de cursuri ºi publicaþii. Editarea celui de-al doilea Compendiu în limba românã a Ghidurilor prescurtate ale Societãþii Europene de Cardiologie se înscrie pe aceastã linie ºi ilustreazã cu asupra de mãsurã aderarea noastrã la sistemul Bologna cu sincronizarea învãþãmântului românesc cu cel european. Ghidurile sunt realizate de Societatea Europeanã de Cardiologie prin efortul Comitetului de ghiduri de practicã ºi Societatea Românã de Cardiologie a aderat la spiritul ºi litera lor. Ghidurile succinte (apãrute iniþial în format de buzunar), care includ un rezumat al recomandãrilor fundamentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de practicieni ºi contribuie substanþial la implementarea imediatã a recomandãrilor. Viteza de acumulare a noilor informaþii ºi de aici – schimbarea ghidurilor – obligã practicianul la o aducere la zi continuã. Pe aceastã linie Compendiul actual include în plus faþã de Compendiul editat în 2009 - ºase ghiduri actualizate („Prevenþia, diagnosticul ºi tratamentul endocarditei infecþioase”, „Diagnosticul ºi managementul sincopei”, „Ghidul pentru diagnosticul ºi tratamentul hipertensiunii pulmonare”, „Ghidul de management al fibrilaþiei atriale”, „Ghidul de management al bolilor cardiace congenitale la adulþi”, „Revascularizarea miocardicã”) ºi douã ghiduri noi („Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac ºi managementul cardiac perioperator în chirurgia non-cardiacã”, „Actualizarea recomandãrilor Ghidurilor Societãþii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive în insuficienþa cardiacã”). Interacþiunea sistemului de învãþãmânt românesc (exprimatã prin noþiunile însuºite de noi în ºcoalã ºi prin practica la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor culturi medicale (autorii ghidurilor aparþin diverselor þãri europene, ideile lor fiind aduse la unison de Societatea Europeanã de Cardiologie) consolideazã mesajul ºtiinþific. Este un model de complementaritate între ideea europeanã ºi ideea româneascã privind instruirea medicilor. Sperãm cã aceastã a doua apariþie editorialã a Compendiului de ghiduri va fi un produs de succes pe „piaþa educaþiei” din România. Dr. Dan Deleanu Preºedinte Societatea Românã de Cardiologie Prof. Dr. Carmen Ginghinã Coordonator Naþional Ghiduri
  13. 13. Prefaþã În ultimii ani s-a constatat o creºtere a tendinþei optimizãrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate pe Dovezi. Una dintre consecinþele acestei abordãri este o creºtere foarte mare a numãrului studiilor clinice, în acest mod creându-se premiza formãrii unui mediu prin care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clinice, sarcinã extrem de dificilã, chiar dacã este vorba de o singurã subspecialitate medicalã. În aceast context, clinicienii au început sã se bazeze din ce în ce mai mult pe ghidurile de practicã clinicã în luarea celor mai potrivite decizii privind managementul pacienþilor ºi alegerea celor mai indicate proceduri diagnostice ºi terapeutice. Societatea Europenã de Cardiologie se angajeazã astfel sã reducã impactul bolilor cardiovasculare în Europa ºi prin urmare considerã cã perfecþionarea Ghidurilor de Practicã este un pas strategic pentru a atinge acest obiectiv. Crearea Ghidurilor de Practicã ale Societãþii Europene de Cardiologie este coordonatã de Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru delegarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri de Lucru ale ESC. Comitetul selecteazã membrii Grupurilor de Lucru asigurând recrutarea experþilor ºtiinþifici din fiecare domeniu, precum ºi participarea reprezentanþilor din Grupurile de Lucru ale ESC ºi ai afiliaþilor acestora. Aprobarea documentului final presupune validarea fiecãrei formulãri ºtiinþifice prin reanalizarea acestora de cãtre un comitet de experþi ºi de membrii conducerii ESC. Astfel, recomandãrile cuprinse în aceste ghiduri reflectã poziþia oficialã a Societãþii Europene de Cardiologie. Ghidurile ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiectele majore definite de cãtre ESC Core Syllabus. Toate ghidurile Societãþii Europene de Cardiologie sunt postate pe site-ul Societãþii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezumatul executiv al acestor ghiduri este publicat în European Heart Journal, care este legat de un program acreditat de Educaþie Medicalã Continuã, fapt care permite cadrelor medicale sã câºtige puncte CME online, în momentul demonstrãrii acumulãrii de cunostinþe suficiente despre fiecare ghid publicat. Ghidurile Societãþii Europene de Cardiologie sunt susþinute, traduse ºi adoptate de majoritatea societãþilor naþionale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor este asiguratã printr-o colaborare activã între Societatea Europeanã de Cardiologie ºi Grupurile sale de Lucru, Asociaþiile ºi Societaþile Naþionale de Cardiologie din fiecare þarã. Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezintã un rezumat concis al recomandãrilor fundamentale din ghidurile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte apreciate de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util în rãspândirea informaþiei medicale conþinute. Datoritã utilitaþii acestor documente ºi a cererii mari în ceea ce priveºte compilarea informaþiei tuturor ghidurilor apãrute, Comitetul pentru Ghiduri de Practicã a dispus crearea Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008. Noi, împreunã cu Comitetul pentru Ghiduri de Practicã 2006-2008 ºi 2008-2010, sperãm cã aceastã nouã unealtã va fi de un real folos clinicienilor în vederea adoptãrii celor mai recente recomandãri pentru practica medicalã, în acestã ramurã a medicinei mereu în schimbare. Alec Vahanian; MD, FRCP Preºedinte al Comitetului de Ghiduri Practice al Societãþii Europene de Cardiologie 2006-2008 si 2008-2010
  14. 14. Cuvânt înainte Societatea Europeanã de Cardiologie oferã membrilor ei Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghidurilor în format mic ale ESC. Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca broºuri individuale pentru câþiva ani, dar, cum lista titlurilor a crescut în timp pâna la douãzeci, a devenit evident cã realizarea unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte utilã cadrelor medicale în ceea ce priveºte strategia de adoptare a deciziilor medicale. Ediþia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societãþii Europene de Cardiologie a avut un mare succes încât noi suntem încântaþi sã producem ediþia 2008 a compendiumului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar publicate de la ultima ediþie. Prin definiþie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai importante recomandãri extrase din forma completã, cu un bun fundament ºtiinþific, a ghidurilor extinse. În unele situaþii, clinicianul poate avea totuºi nevoie sã se întoarcã la sursa acestor documente, în scopul de a lua cea mai potrivitã decizie diagnosticã sau terapeuticã. Sperãm cã veþi considera acest Compediu de Ghiduri ESC o noua ºi folositoare unealtã privind activitatea dumneavoastrã practicã ºi astfel vã vom fi de ajutor in realizarea misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare în Europa. Kim Fox Preºedinte al Societãþii Europene de Cardiologie (2006-2008) Roberto Ferrari Preºedinte al Societãþii Europene de Cardiologie (2008-2010)
  15. 15. Trecerea în revistã a ghidurilor: retrospectiva anului 2008 Ghidurile ºi documentele de consens ale experþilor îºi propun sã prezinte recomandãrile bazate pe toate dovezile relevante ale diverselor subiecte în ajutorul managementului medical. Acest lucru este fãcut în scopul de a ajuta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii terapeutice posibile la pacienþi individuali cu morbiditãþi specifice, luând în considerare impactul asupra evoluþiei dar ºi a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluþie mai bunã a pacienþilor în momentul în care au fost aplicate recomandãrile din ghiduri bazate pe evaluãri riguroase ale cercetãrii susþinutã de dovezi. Un numãr mare de ghiduri ºi documente de consens ale experþilor au fost emise în ultimii ani de cãtre Societatea Europeanã de Cardiologie ºi de asemenea de alte organizaþii sau societãþi înrudite. Abundenþa documentelor ar putea pune în joc puterea ºi credibilitatea ghidurilor îndeosebi în cazurile în care apar discrepanþe între diferite documente ce vizeazã aceeaºi temã, aspect care poate creea confuzii în raþionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane, Societatea Europeanã de Cardiologie ºi organizaþiile sale au decis crearea ºi emiterea ghidurilor ºi a documentelor de consens ale experþilor. Recomandãrile Societãþii Europene de Cardiologie privind realizarea ghidurile pot fi gãsite pe site-ul ESC (http://www.escardio. org). Nu reprezintã þelul principal al acestui preambul sã rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de bazã. Pe scurt, Societatea Europeanã de Cardiologie organizeazã reunirea experþilor în domeniul de interes care sã efectueze o revizie comprehensivã a literaturii specifice în vederea efectuãrii unei evaluãri în ceea ce priveºte efectuarea procedurilor diagnostice ºi terapeutice ºi stabilirea raportului beneficiu – risc al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul ºi/sau prevenþia unei anumite condiþii. Dacã datele sunt disponibile, sunt incluse ºi estimãri privind prognosticul. Puterea dovezilor pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este cântãritã cu atenþie fiind bazatã pe scale predefinite în ceea ce priveºte recomandãrile ºi nivelele de evidenþã aºa cum vor fi descrise mai jos. Membrii grupurilor de lucru implicaþi ca ºi cei care revizuesc documentul au obligaþia sa dea relaþii despre toate situaþiile care ar putea fi percepute ca un real sau potenþial conflict de interese. Aceste formulare despre care s-a menþionat sunt pãstrate în cadrul European Heart House, sediul central al Societãþii Europene de Cardiologie ºi pot fi obþinute prin aplicarea unei cereri scrise destinate preºedintelui societãþii. Orice schimbare aparutã în contradicþie faþã de situaþia premisã trebuie notificatã la societate. Ghidurile ºi recomandãrile sunt prezentate într-un format uºor de interpretat. Acestea ar trebui sã ajute cadrele medicale în luarea deciziilor clinice în practica de zi cu zi prin descrierea categoriei abordãrilor general acceptabile diagnostice ºi terapeutice. Oricum, raþionamentul final în ceea ce priveºte îngrijirea fiecãrui pacient trebuie fãcutã de medicul curant. Comitetul pentru ghiduri practice al Societãþii Europene de Cardiologie supervizeazã ºi coordoneazã realizarea noilor Ghiduri ºi Documente de Consens ale Experþilor de cãtre Grupurile de Lucru ºi grupurile experþilor. Comitetul este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor ghiduri ºi documente sau recomandãri de consens ale experþilor. Din momentul în care documentul a fost finalizat ºi aprobat de cãtre toþi experþii Grupului de Lucru este referit altor specialiºti pentru a fi revizuit. În unele cazuri documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din Europa, specialiºti în domeniul respectiv pentru a fi discutat ºi revizuit. Dacã este necesar acesta va fi revizuit încã odata ºi în final aprobat de comitetul pentru ghiduri practice ºi de cãtre membrii selecþionaþi ai conducerii Societãþii Europene de Cardiologie, ulterior putând fi publicat. Dupã publicare, rãspândirea documentului este de importanþã crucialã. Este utilã publicarea de rezumate executive ºi producerea versiunilor de buzunar ºi a versiunilor PDA – descãrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efectuate au arãtat cã cei care sunt vizaþi sã punã în practicã ghidurile deseori nu sunt conºtienþi de existenþa acestora sau pur ºi simplu nu le aplicã. Prin urmare programele de
  16. 16. implementare sunt necesare ºi reprezintã o componentã importantã a rãspândirii informaþiei. De aceea, sunt organizate întruniri de cãtre Societatea Europenã de Cardiologie, ºi astfel transmise mesajele cãtre membrii Societãþilor Naþionale de Cardiologie afiliate ºi liderilor de opinie din Europa. Întrunirile care vizeazã implementarea ghidurilor pot fi susþinute ºi la nivel naþional din momentul în care ghidurile au fost susþinute de cãtre societãþile afiliate ESC ºi eventual traduse în limba autohtonã. Clasele de recomandãri Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens ale Experþilor nu implicã numai integrarea celor mai recente cercetãri, dar, de asemenea, presupune crearea de unelte educaþionale ºi implementarea programelor vizând recomandãrile. Caracterul ciclic al cercetãrii clinice, scrierea de ghiduri ºi implementarea lor în practica clinicã, poate fi completatã doar dacã sunt efectuate anchete ºi completate registre în scopul verificãrii aplicabilitãþii în practica clinicã a recomandãrilor din ghiduri. Aceste registre ºi anchete efectuate fac de asemenea posibilã verificarea impactului de implementare strictã a ghidurilor ºi evoluþia pacienþilor. Definiþie Clasa I Dovezi ºi/sau acord general cã un anumit tratament sau procedurã este benefic, util ºi eficient Clasa II Dovezi contradictorii ºi/sau o divergenþã de opinie privind utilitatea/ eficienþa unui tratament sau proceduri Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este în favoarea utilitãþii/eficienþei Clasa IIb Utilitatea/eficienþa sunt mai puþin admise de dovezi/opinii Clasa III Dovezi sau acord general cã tratamentul sau procedura nu este util/eficient ºi în unele cazuri poate fi dãunãtor Nivel de evidenþã A Date obþinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Nivel de evidenþã B Date obþinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Nivel de evidenþã C Consens al opiniilor experþilor ºi/sau studii mici, studii retrospective sau registre
  17. 17. Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare 1. Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã 1
  18. 18. Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare Capitolul 1 Ghidul european de prevenþie a bolilor cardiovasculare în practica clinicã* 2007 Preºedinte: Profesor Ian Graham (ESC) Departamentul de Cardiologie The Adelaide and Meath Hospital Tallaght, Dublin 24 Irlanda Tel: +353(0)14144105 Fax: +353(0)14143052 E-mail: ian.graham@amnch.ie Membrii Grupului de Lucru 1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC) 2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/ IDF-Europe) 3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI) 4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM) 5. Renata Cipkova, Praga (Republica Cehã) (ESH) 6. Jean Dallongeville, Lille (Franþa) (ESC) 7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC) 8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center for Evidence Based Medicine) 9. Bjørn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca) 10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania) (ISBM) 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca) Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC) Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN) Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR) Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC) Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC) Zeljko Reiner, Zagreb (Croaþia) (EAS) Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC) Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC) Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda) Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN) David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC) John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR) Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG) Alþi experþi care au contribuit la pãrþi ale acestui ghid: 1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda) 3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda) 2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) 4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/ Wonca) Societãþi: Asociaþia Europeanã pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaþia Internaþionalã de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe), Societatea Europeanã de Aterosclerozã (European Atherosclerosis Society, EAS); Reþeaua Europeanã a Inimii (European Heart Network, EHN); Societatea Europeanã de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea Europeanã de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea Europeanã a Medicilor Generaliºti/ Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniþiativa Europeanã pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaþionalã de Medicinã Comportamentalã (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaþia Europeanã pentru Prevenþie ºi Recuperare Cardiovascularã (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR) Secretariat 1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Franþa 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Franþa 3. Catherine Després, Sophia Antipolis, Franþa Carta Europeanã a Sãnãtãþii Inimii ºi Ghidul de prevenþie a BCV  Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii ºi personalul din domeniul sanitar în îndeplinirea rolului lor în aceastã iniþiativã, în special în ceea ce priveºte aplicarea unor mãsuri preventive eficiente în practica clinicã curentã.  Carta Europeanã a Sãnãtãþii Inimii sprijinã dezvoltarea ºi implementarea de strategii, mãsuri ºi politici extinse la nivel european, naþional, regional ºi local, care sã promoveze sãnãtatea cardiovascularã ºi sã previnã BCV. *Adaptat dupã „Ghidul european de prevenþie a bolilor cardiovasculare în practica clinicã”, publicat în revista European Heart Journal 2007 – doi:10.1093,eurheartj/ehm316 ºi în European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2) 3
  19. 19. Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã  4 Ghidul reflectã consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar între reprezentanþii principalelor organizaþii profesionale europene.
  20. 20. Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare De ce este necesarã elaborarea unei strategii de prevenþie în practica clinicã?  Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintã principala cauzã de deces prematur în Europa. Sunt o cauzã importantã de invaliditate ºi contribuie în mod substanþial la creºterea costurilor din sistemul sanitar.  Ateroscleroza subiacentã se dezvoltã insidios, pe parcursul mai multor ani, ºi este de obicei avansatã în momentul apariþiei simptomelor.  Decesul prin BCV survine de multe ori subit, înainte de asigurarea accesului la asistenþã medicalã, astfel încât multe intervenþii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative.  Apariþia în masã a BCV se coreleazã strâns cu stilul de viaþã ºi cu factorii de risc fiziologici ºi biochimici modificabili.  S-a demonstrat cã modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea ºi morbiditatea prin BCV, în special la pacienþii cu risc crescut. Care sunt obiectivele acestui ghid?  Sprijinirea profesioniºtilor din domeniul sãnãtãþii pentru reducerea apariþiei BCV, accidentului vascular cerebral ºi bolii arteriale periferice precum ºi complicaþiilor acestora.  Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic ºi accesibil cu privire la: prevenþia cardiovascularã, prioritãþile, obiectivele, evaluarea ºi managementul riscului CV prin intermediul mãsurilor referitoare la stilul de viaþã ºi utilizarea selectivã a terapiei medicamentoase.  Încurajarea dezvoltãrii unor acþiuni la nivel naþional prin dezvoltarea ºi implementarea unui ghid naþional multidisciplinar, compatibil cu circumstanþele locale, politice, sociale, economice ºi medicale ale fiecãrei þãri. Caracteristicile persoanelor care tind sã rãmânã sãnãtoase: 0 3 5 140 5 3 0 0 3 5 140 5 3 0 Absenþa fumatului Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizicã moderatã/zi 5 porþii de fructe ºi legume/zi TA sistolica sub 140 mmHg Colesterol total sub 5 mmol/l LDL colesterol sub 3 mmol/l Evitarea obezitãþii ºi diabetului zaharat Care sunt prioritãþile pentru prevenþia BCV în practica clinicã? Pacienþi cu BCV ateroscleroticã instalatã Subiecþi asimptomatici cu risc crescut de BCV prin: Factori de risc multipli care au ca rezultat creºterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5% la 10 ani) Diabet de tip 2 ºi de tip 1 cu microalbuminurie Creºtere marcatã a unui singur factor de risc, mai ales dacã se asociazã cu afectarea organelor þintã Rude de gradul I ale pacienþilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de înalt 5
  21. 21. Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã Care sunt obiectivele prevenþiei BCV? 1. De a ajuta persoanele cu risc scãzut de BCV sã îºi menþinã acest status pe tot parcursul vieþii ºi de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV sã îl reducã. 2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind sã rãmânã sãnãtoase: Absenþa fumatului Alegerea unei alimentaþii sãnãtoase Activitate fizicã: 30 de minute de activitate moderatã pe zi IMC <25 kg/m2 ºi evitarea obezitãþii abdominale TA <140/90 mmHg Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl) LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl) Glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) 3. De a obþine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienþii cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet: Tensiune arterialã <130/80 mmHg, dacã acest lucru este posibil Colesterol total <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opþional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl), dacã este posibil LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opþional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dacã acest lucru este posibil Glicemie à jeune <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) ºi HbA1c <6,5%, dacã acest lucru este posibil 4. De considerat un tratament medicamentos cardioprotector la aceºti pacienþi cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV ateroscleroticã instalatã Când evaluez riscul cardiovascular (CV)?  Dacã pacientul o solicitã.  Dacã, în timpul unei consultaþii: persoana este un fumãtor de vârsta a doua este prezentã obezitatea, în special abdominalã unul sau mai mulþi factori de risc cum ar fi valori crescute ale TA, lipidelor sanguine sau al glicemiei sunt prezenþi existã istoric familial de BCV premature sau alþi factori de risc existã simpome sugestive de BCV – este necesarã evaluarea factorilor de risc, dar nu este necesarã utilizarea diagramelor SCORE deoarece aceºti pacienþi au deja un risc crescut. De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?   Aceºti factori interacþioneazã, uneori în mod multiplicativ  6 Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea aterosclerozei ce cauzeazã BCV. Deºi scopul este de a reduce riscul total, dacã nu pot fi atinse valorile þintã ale unui factor de risc, riscul CV total poate fi redus prin acþiunea asupra celorlalþi factori de risc.
  22. 22. Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare Cum pot sã estimez rapid ºi uºor riscul de BCV?  Cei cu: BCV cunoscute, diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, au deja un RISC CRESCUT DE BCV ºi necesitã managementul tuturor factorilor de risc  Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fãcutã cu ajutorul diagramelor SCORE – acest fapt este extrem de important deoarece multe persoane au nivele uºor crescute ale mai multor factori de risc care, în urma asocierii, pot duce la un nivel neaºteptat de înalt al riscului total de BCV. Care sunt componentele evaluãrii riscului CV?  Anamnezã: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizicã ºi obiceiuri alimentare, statusul social ºi educaþional.  Examinarea clinicã: TA, AV, auscultaþia cardiacã ºi pulmonarã, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, înãlþimea, greutatea (indicele de masã corporalã), circumferinþa taliei. Examenul fundului de ochi este indicat în hipertensiunea arterialã severã.  Analize de laborator: Examen de urinã pentru glicozurie ºi proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie ºi lipidele à jeune (LDL, HDL-colesterol ºi trigliceride), glicemie, creatininã sericã.  ECG ºi test de efort dacã este suspicionatã prezenþa anginei pectorale.  ECG ºi eventual ecocardiografie la pacienþii hipertensivi.  Aveþi în vedere determinarea PCR înalt sensibilã, lipoproteina A, fibrinogen, homocisteinã; îndrumare la specialist în cazul BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice? 1. Utilizaþi diagrama SCORE pentru risc scãzut în evaluarea subiecþilor din urmãtoarele þãri: Belgia*, Franþa, Grecia*, Italia, Luxemburg, Spania*, Elveþia ºi Portugalia; pentru celelalte þãri europene, utilizaþi diagrama pentru risc crescut. *În prezent, existã hãrþi actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania ºi Suedia. 2. Gãsiþi cãsuþa cea mai apropiatã de vârsta persoanei respective, valoarea colesterolului ºi TA, având în vedere faptul cã riscul va fi mai mare pe mãsurã ce persoana respectivã se apropie de urmãtoarea categorie de vârstã, nivel de colesterol sau TA. 3. Verificaþi calificativele. 4. Stabiliþi riscul absolut de BCV fatale la 10 ani. Reþineþi faptul cã un risc absolut scãzut la o persoanã tânãrã poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat persoanei respective utilizând diagrama riscului relativ. Pe mãsura înaintãrii în vârstã, un risc relativ crescut se va transforma într-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesarã o consiliere mai intensivã asupra stilului de viaþã. 7
  23. 23. Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã Estimarea riscului CV utilizând diagramele SCORE: Calificative  Diagramele SCORE trebuie utilizate în concordanþã cu cunoºtinþele ºi raþionamentele clinicianului, în special în contextul condiþiilor locale.  Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat în þãrile în care rata de mortalitate prin BCV este în scãdere ºi va fi subevaluat în þãrile în care aceasta este în creºtere.  La orice vârstã, riscul pare sã fie mai mic pentru femei decât pentru bãrbaþi. Acest fapt este discutabil deoarece, în final, mai multe femei decedeazã prin BCV decât bãrbaþi. Analiza diagramelor aratã faptul cã riscul acestora este relativ întârziat cu 10 ani.  Riscul poate fi mai mare decât cel indicat de diagramã la: Subiecþii sedentari sau obezi, în special la cei cu obezitate abdominalã Cei cu istoric familial de BCV premature Cei cu statut social deficitar Subiecþii cu diabet zaharat – riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei ºi de 3 ori mai mare la bãrbaþii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului ºi cu valori crescute ale trigliceridelor Subiecþii asimptomatici cu indicii de aterosclerozã subclinicã, de exemplu cu indice gleznã-braþ redus, sau cu semne imagistice – evidenþiate, de exemplu, la ecografia carotidianã sau la examenul computer-tomografic. Riscul de BCV fatale la 10 ani în regiunile Europei cu risc crescut. 8
  24. 24. Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare Riscul de BCV fatale la 10 ani în regiunile Europei cu risc scãzut. Diagrama riscului relativ Aceastã diagramã poate fi utilizatã pentru a arãta subiecþilor mai tineri, cu risc total scãzut, cã riscul lor poate fi de câteva ori mai mare în raport cu alte persoane din aceaºi categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor în legãturã cu renunþarea la fumat, alimentaþie sãnãtoasã ºi exerciþiu fizic, precum ºi la scoaterea în prim plan a celor care ar putea deveni candidaþi pentru medicaþie. Cum pot gestiona componentele riscului CV total?  Pacientul ºi medicul sunt de acord cã este necesarã o evaluare a riscului, iar pacientul este informat cã rezultatul ar putea sugera cã este nevoie de o schimare a stilului de viaþã sau de medicaþie pe termen lung.  Existã timp ºi resurse pentru a discuta ºi a urma sfatul medicului ºi tratamentul indicat.  Medicul trebuie sa fie conºtient ºi sã respecte pãrerea ºi alegerea fãcutã de pacient. 9
  25. 25. Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie   Managementul componenetelor individuale ale riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciþiul fizic, tensiunea arterialã ºi lipidele au impact asupra riscului cardiovascular total. Astfel, dacã controlul adecvat al unui factor de risc este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la persoanele vârstnice), riscul total poate fi redus prin reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau colesterolul total. Managementul riscului cardiovascular total Indicaþii utile pentru intervenþia asupra factorilor comportamentali  Asiguraþi-vã cã pacientul înþelege legãtura dintre stilul de viaþã ºi boalã  Folosiþi aceastã înþelegere pentru a creºte complianþa pacientului la schimbarea stilului de viaþã  Implicaþi pacientul în identificarea factorilor de risc care trebuie schimbaþi  Exploraþi potenþialele obstacole în calea schimbãrii  Ajutaþi la crearea unui plan de schimbare a stilului de viaþã  Fiþi realist ºi încurajator: „ORICE creºtere a nivelului de activitate fizicã este binevenitã ºi poate fi ulterior îmbunãtãþitã suplimentar” Toþi fumãtorii trebuie încurajaþi în mod profesionist sã renunþe definitiv la toate tipurile de tutun Strategia celor 5 A poate fi utilã: A – ASK (cercetaþi): Identificaþi fumãtorii în mod sistematic, cu orice ocazie A – ASSESS (evaluaþi): Stabiliþi gradul de dependenþã a persoanei respective ºi disponibilitatea de a renunþa la fumat A – ADVISE (consiliaþi): Îndemnaþi în mod neechivoc toþi fumãtorii sã renunþe la fumat A – ASSIST (ajutaþi): Stabiliþi o strategie de renunþare la fumat, care sã includã consiliere, tratament de substituþie nicotinicã ºi/sau intervenþii farmacologice A – ARRANGE (stabiliþi): Stabiliþi un orar de reevaluare Dezvoltaþi o alianþã empaticã cu pacientul  Fumatul  Urmãriþi progresele prin reevaluãri repetate  Implicaþi ºi alt personal medical ori de câte ori este posibil Toate persoanele trebuie sfãtuite asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Subiecþii cu risc crescut trebuie sã primeascã consiliere specializatã în ceea ce priveºte dieta. Recomandãrile generale trebuie adaptate obiceiurilor alimentare locale:  Trebuie consumatã o varietate largã de alimente.  Este necesarã ajustarea aportului caloric pentru a preveni supraponderalitatea.  Trebuie încurajat consumul de: fructe, legume, cereale ºi pâine integralã, peºte (în special peºte gras), carne slabã, produse lactate degresate.  Înlocuirea grãsimilor saturate cu alimentele menþionate mai sus ºi cu grãsimi mononesaturate ºi polinesaturate de origine vegetalã ºi marinã, pentru reducerea lipidelor totale la <30% din aportul energetic, dintre care mai puþin de 1/3 sã fie grãsimi saturate.  Reducerea aportului de sare dacã tensiunea arterialã este crescutã, prin evitarea adãugãrii de sare în timpul mesei ºi la gãtit, prin alegerea unor alimente proaspete sau congelate nesãrate. Multe alimente procesate ºi preparate, inclusiv pâinea, au un conþinut ridicat de sare. Încurajaþi eforturile de schimbare ale pacientului  Alegeri sãnãtoase în ceea ce priveºte dieta De ce este dificilã schimbarea stilului de viaþã?  Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaþional scãzut ºi veniturile mici, reprezintã un obstacol în calea schimbãrii stilului de viaþã  Izolarea socialã: Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de viaþã nesãnãtoase  Stresul: Stresul la locul de muncã ºi la domiciliu face mai dificilã adoptarea ºi menþinerea obiceiurilor sãnãtoase de viaþã  Emoþiile negative: Depresia, anxietatea ºi ostilitatea reprezintã un obstacol în calea schimbãrii stilului de viaþã  Recomandãrile prea complicate sau confuze O mai bunã conºtientizare a acestor factori de cãtre medici faciliteazã empatia, consilierea ºi furnizarea unor recomandãri comprehensive, simple ºi explicite 10
  26. 26. Secþiunea I: Prevenþia bolilor cardiovasculare Activitatea fizicã  Subliniaþi faptul cã aproape orice creºtere a nivelului de activitate fizicã are efecte pozitive asupra sãnãtãþii; intervalele scurte de activitate fizicã au un efect cumulativ; existã oportunitãþi de a efectua efort fizic chiar la locul de muncã, de exemplu urcarea scãrilor în loc de a folosi liftul  Încercaþi sã gãsiþi activitãþi în timpul liber care sã fie plãcute ºi sã aibã un efect pozitiv  Exerciþiul fizic de intensitate moderatã timp de 30 de minute în majoritatea zilelor sãptãmânii va reduce riscul ºi va creºte condiþia fizicã  Efectuarea exerciþiilor fizice împreunã cu familia tinde sã creascã motivaþia  Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scãdere ponderalã ºi o pãrere mai bunã despre propria persoanã  Continuarea încurajãrilor ºi susþinerea din partea medicului pot fi utile pe termen lung Tensiunea arterialã În TOATE cazurile, evaluaþi ºi trataþi toþi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalatã, diabet sau afectare renalã au un risc foarte crescut ºi este recomandat, dacã este posibil, ca TA sã fie menþinutã <130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane, verificaþi riscul SCORE. Persoanele cu afectare a organelor þintã sunt tratate ca persoane cu „risc crescut” Riscul SCORE de BCV TA normalã <130/85 Normal înaltã 130-139/ 85-89 Grad 1 140-159/ 90-99 Grad 2 160-179/ 100-109 Grad 3 180/110 Scãzut <1% Recomandãri asupra stilului de viaþã Recomandãri asupra stilului de viaþã Recomandãri asupra stilului de viaþã Tratament medicamentos, dacã este persistentã Tratament medicamentos Moderat 1-4% Recomandãri asupra stilului de viaþã Recomandãri asupra stilului de viaþã + aveþi în vedere tratament medicamentos Tratament medicamentos, dacã este persistentã Tratament medicamentos Crescut 5-9% Recomandãri asupra stilului de viaþã + aveþi în vedere tratament medicamentos + aveþi în vedere tratament medicamentos Tratament medicamentos Tratament medicamentos Foarte crescut 10% Recomandãri asupra stilului de viaþã + aveþi în vedere tratament medicamentos Tratament medicamentos Tratament medicamentos Tratament medicamentos Greutatea corporalã  Greutatea corporalã crescutã este asociatã cu creºterea mortalitãþii ºi morbiditãþii totale ºi prin BCV, mediatã în parte prin creºterea tensiunii arteriale ºi a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului ºi creºterea probabilitãþii de apariþie a diabetului zaharat  Scãderea în greutate este recomandatã la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) ºi trebuie avutã în vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 ºi <30 kg/m2)  Se recomandã ca bãrbaþii cu o circumferinþã a taliei de 94-102 cm ºi femeile cu o circumferinþã a taliei de 80-88 cm sã nu creascã suplimentar în greutate. Pentru o circumferinþã a taliei de peste 102 cm la bãrbaþi ºi peste 88 cm la femei se recomandã scãdere ponderalã.  Lipide În TOATE cazurile, evaluaþi ºi trataþi toþi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalatã, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie severã au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, puteþi utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total. Reducerea aportului caloric total ºi exerciþiile fizice regulate sunt esenþiale pentru controlul greutãþii. Este posibil ca efectele benefice asupra metabolismului þesutului adipos central ca urmare a antrenamentului fizic sã aparã chiar înainte de scãderea ponderalã. 11
  27. 27. Capitolul 1: Prevenþia bolilor cardiovasculare în practica clinicã Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL ºi trigliceride, dar valori ale HDL<1 mmol/l (40 mg/dl) la bãrbaþi ºi <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei precum ºi valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut. Þintele de tratament la pacienþii cu diabet zaharat tip2 Unitatea Valoarea þintã HbA1c (corectatã DCCT) HbA1c (%) 6,5 dacã este posibil Glicemie plasmaticã À jeune / preprandial, mmol/l (mg/dl) <6,0 (110) dacã este posibil Postprandialã, mmol/l (mg/dl) <7,5 (135) dacã este posibil Tensiune arterialã mmHg 130/80 Colesterol total mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) <4,5 (175) <4,0 (155) dacã este posibil LDL-colesterol mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) <2,5 (100) <2,0 (80) dacã este posibil Sindromul metabolic    12 Termenul de „sindrom metabolic” se referã la o combinaþie de factori care asociazã: obezitatea de tip central, hipertensiunea arterialã, scãderea HDLcolesterolului, creºterea trigliceridelor ºi creºterea glicemiei. Asocierea acestor factori în cadrul sindromului metabolic conduce la creºterea riscului de diabet zaharat ºi BCV. Afectarea renalã ºi riscul cardiovascular  Riscul de BCV creºte progresiv de la microalbuminurie cu rata filtrãrii glomerulare pãstratã, pânã la insuficienþa renalã în stadiile terminale, în care este de 20-30 de ori mai mare decât cel din populaþia generalã.  Aceasta implicã faptul cã, în cazul identificãrii uneia dintre componente, este indicatã o cãutare sistematicã a celorlalte, împreunã cu un management activ al tuturor acestor factori de risc. Este prezentã la persoanele aparent sãnãtoase ºi la cele cu hipertensiune arterialã, BCV ºi insuficienþã cardiacã.  Activitatea fizicã ºi controlul greutãþii pot reduce radical riscul de apariþie a diabetului la persoanele cu sindrom metabolic. Se asociazã cu hipertensiune arterialã, hiperlipidemie, sindrom metabolic, creºteri ale acidului uric, a homocisteinei ºi anemie.  Este necesar un control deosebit de agresiv al factorilor de risc

×