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  • 1. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”PROPUESTA DE UN MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMASCARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” NICOLA VIRGILIO SEGNINI. Barquisimeto, 2007 1
  • 2. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINAMAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN CIENCIAS DE LA SALUDPROPUESTA DE UN MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMASCARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Trabajo de Grado para optar al grado de Magíster Scientiarum Por: NICOLA VIRGILIO SEGNINI. Barquisimeto, 2007 2
  • 3. PROPUESTA DE UN MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMAS CARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Por: NICOLA VIRGILIO SEGNINI Trabajo de Grado Aprobado_______________________ _________________________ Patricia Zeman Jurado ______________________ Jurado Barquisimeto,______de______________de 2007 3
  • 4. DEDICATORIA A mi esposa e hijos4
  • 5. AGRADECIMIENTOA cada una de las personas que contribuyeron en este logro. 5
  • 6. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN CIENCIAS DE LA SALUD PROPUESTA DE UN MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMAS CARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Autor: Nicola Virgilio S. Tutora: Patricia Zeman RESUMEN La presente investigación se realizó con la finalidad de proponer un móduloinstruccional con temas del área de Farmacología Cardiovascular, para los estudiantesdel programa de Enfermería del Decanato de Medicina de la UniversidadCentroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), por lo que se determinó la necesidad demateriales instruccionales por parte de los estudiantes y profesores de Farmacología,Para ello se realizó un estudio dentro de la modalidad de proyectos. La poblaciónestuvo conformada por 75 estudiantes de Enfermería del tercer semestre que cursaron laasignatura durante el II período 2006, y 8 profesores de la Sección de Farmacología.En la determinación de la necesidad del módulo instruccional se utilizó uncuestionario conformado por dos partes: identificación e indicadores de necesidad.Obteniéndose los siguientes resultados: los estudiantes del III semestre de Enfermeríaconsideraron necesario un material instruccional sobre temas cardiovasculares paraFarmacología, que sea accesible (93,33%), de calidad y ajustado a las exigencias dela asignatura (97,33%), que permita la administración del tiempo de estudio (88,00%)y que favorezca el aprendizaje (100%). De igual manera, en los docentes de lasección de farmacología los resultados fueron similares. Se puede concluir que losmateriales instruccionales adaptados al programa de Farmacología Cardiovascular esnecesario, para permitir al estudiante de Enfermería la accesibilidad al conocimiento,el ahorro de tiempo y dinero, y de ésta manera, mejorar el rendimiento académicocumpliendo con los objetivos del programa.Palabras Claves: Necesidad, Módulo Instruccional, Farmacología. 6
  • 7. INDICE PAG.DEDICATORIA ivAGRADECIMIENTO vRESUMEN viINDICE DE CUADROS ixINTRODUCCIÓN 1CAPITULOI EL PROBLEMA 3 Planteamiento del problema 3 Objetivos 6 General 6 Específicos 6 Justificación e importancia 6 Alcances y limitaciones 7II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación 9 Bases Teóricas 11 Bases Legales 22III MARCO METODOLÓGICO Naturaleza de la Investigación 25 Población y Muestra 25 Procedimiento 26 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 27 Validez del contenido del instrumento 27 Escala valorativa del instrumento 28 Procesamiento y Análisis de los Datos 29 7
  • 8. IV RESULTADOS 30V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 39VI PROPUESTA DE UN MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS 42 TEMAS CARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 246ANEXOSA Currículo del autor 251B Pensum de la Carrera de Enfermeria. Decanato de Medicina. 252 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.C Programa de Farmacología Enfermería. Decanato de Medicina. 254 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.D Carta de solicitud de permiso a la coordinación de enfermería para la 280 aplicación del instrumento a los estudiantes de enfermería del III semestre.E Carta de solicitud de permiso a la Jefatura de Sección de Farmacología 281 para la aplicación del instrumento a los profesores de la sección.F Instrumento para determinar la necesidad de materiales 282 instruccionales 8
  • 9. INDICE DE CUADROSCUADRO PAG Nº 1 Distribución de los estudiantes del III semestre de Enfermería 30 cursantes de la asignatura de Farmacología según género. Programa de Enfermería del Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. 2 Distribución de los estudiantes del III semestre de Enfermería 31 cursantes de la asignatura de Farmacología según grupos de edad. Programa de Enfermería del Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006 3 Distribución de los estudiantes según la accesibilidad del 32 material instruccional sobre los temas cardiovasculares. III semestre de Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. 4 Distribución de los estudiantes según la calidad del contenido 32 del material instruccional sobre los temas cardiovasculares. III semestre de Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. 5 Distribución de los estudiantes según la administración del 33 tiempo de estudio mediante el uso de un material instruccional sobre los temas cardiovasculares. III semestre de Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. 6 Distribución de los estudiantes en relación a favorecer el 34 aprendizaje del material instruccional sobre los temas cardiovasculares. III semestre de Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. 7 Necesidad de material instruccional sobre los temas 35 cardiovasculares de Farmacología en los Estudiantes del III semestre de Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. 8 Distribución de los docentes según la accesibilidad de un 36 9
  • 10. material instruccional sobre los temas cardiovasculares de Farmacología para Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006.9 Distribución de los docentes según la calidad del contenido de 36 un material instruccional sobre los temas cardiovasculares de Farmacología para Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006.10 Distribución de los docentes Enfermería en relación a la 37 administración del tiempo de estudio de un material instruccional sobre los temas cardiovasculares de Farmacología para Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006.11 Distribución de los docentes en relación a favorecer el 37 aprendizaje mediante el uso de un material instruccional sobre los temas cardiovasculares de Farmacología para Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006.12 Necesidad de material instruccional sobre los temas 38 cardiovasculares de Farmacología para Enfermería, de acuerdo a la respuesta de los profesores de la asignatura. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. 10
  • 11. INTRODUCCIÓN La efectividad del proceso enseñanza-aprendizaje, (medida por el rendimientoacadémico) depende de muchos factores, los cuales pueden relacionarse tanto con elalumno como con el docente. Entre esos factores, destaca la selección de las estrategias deaprendizaje, que, cuando se realiza adecuadamente, se asocia a un mayor nivel de logro.Esto es especialmente cierto si las estrategias elegidas implican la participación activa delestudiante, antes que una actitud pasiva del mismo. Pese a lo expuesto anteriormente, en la educación venezolana predominan lasestrategias centradas en el docente, lo que determina que el aprendizaje, aunque selogre, puede no llegar a ser el óptimo. Esta situación es particularmente negativa en laeducación superior, cuya misión debe incluir no sólo la preparación profesional sinola capacitación para la adquisición continua de conocimientos y destrezas, es decir, lahabilidad de “aprender a pensar, aprender a aprender”. Canónico y col. (2005). La asignatura de Farmacología, del III semestre de la carrera de Enfermería,de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, proporciona a los estudiantesconocimientos sobre la características de los fármacos, su correcta administración,efectos colaterales y tóxicos. Cabe destacar que en esta asignatura se utilizafundamentalmente la estrategia expositiva oral, y que existe dificultad en elaprendizaje, evidenciado por un rendimiento académico deficiente. Debido a la gran importancia de un conocimiento adecuado de laFarmacología por parte del estudiantado de Enfermería para el desempeñoprofesional, el bajo rendimiento estudiantil en esta asignatura, la dificultad para ladisposición de materiales instruccionales en el Decanato de Medicina de la U.C.L.A..,la carga académica del tercer semestre del pensum de esta carrera y el escaso tiempodisponible por los estudiantes, se propone el diseño de un módulo instruccional en lostemas cardiovasculares con el objeto de intentar mejorar en los estudiantes de 11
  • 12. Enfermería el aprendizaje de la asignatura y, en consecuencia, lograr el incrementodel rendimiento académico. Para ello se realizó un estudio dentro de la modalidad de proyectos, apoyadoen investigación de campo y documental, cuya población y muestra estuvo conformadapor 75 estudiantes del III semestre de Enfermería que cursaron la asignatura durante el IIperíodo del 2006 y 8 profesores activos de Farmacología. En la determinación de la necesidad del módulo instruccional, se utilizó comoinstrumento un cuestionario, el cual se aplicó a la población especificada durante lasúltimas actividades seminariales de los alumnos y reunión de sección en los queparticipan los docentes de la asignatura. Una vez determinada la misma, se diseñó unmódulo de los temas cardiovasculares, utilizando el modelo de Walter Dick, apoyadoen la teoría psicológica de Gagné. 12
  • 13. CAPITULO I EL PROBLEMAPlanteamiento del Problema Como constructo, el rendimiento académico representa un parámetromultifactorial, lo que implica que los factores que pueden influir sobre el mismo soncomplejos, pudiendo representar variables relacionadas tanto con el alumno como conel docente. Para que el rendimiento académico sea óptimo, se requiere de la eleccióny puesta en práctica de estrategias de aprendizaje adecuadas, de una buenaconcepción del sistema de evaluación con énfasis importante en los procesoscognitivos y no sólo en la adquisición de conocimientos. Por ello, el rendimientoacadémico ha sido y es tema constante de discusión en todos los sectores educativos. De los factores relacionados con el docente, las estrategias utilizadas en elproceso enseñanza-aprendizaje juegan un rol fundamental. Su importancia fue puestade manifiesto por Bloom (1975), al afirmar que las mismas son responsables de másde un 25% de la variabilidad en las mediciones del rendimiento de los estudiantes. La estrategia de instrucción se refiere al modo en que el docente presenta loscontenidos y define el rol del estudiante para la consecución de los diferentesobjetivos. En efecto puede concebirse el medio instruccional como cualquier persona,material o acontecimiento que establece las condiciones para que el estudianteadquiera conocimientos y/o destrezas según Gerlach y Eley (1979) citados porCanónico (2006). Los materiales de instrucción representan un medio de aprendizaje, en el cualse trasmite al estudiante los conocimientos necesarios para alcanzar los objetivospropuestos, entre estos materiales se encuentra el módulo. Para Cirigliano y Villaverde (1966), la concepción moderna de las estrategiasde aprendizaje implica desarrollar aptitudes deseables en el estudiante tales como 13
  • 14. habilidades para aprender a aprender, investigar, comunicarse, expresarse, escuchar,discutir, razonar, descubrir, experimentar, actuar en grupo. En fin, capacidades queestimulen su inteligencia y que constituyan herramientas para que el estudiante aceptesu propia responsabilidad, determine el logro de los objetivos y la toma de decisionesacerca del desempeño de su aprendizaje, propiciando además su creatividad por la víadel descubrimiento. Aprender será pues, el proceso de adquisición de capacidadespara resolver problemas a través de acciones cognoscitivas, psicomotrices y afectivas. Por el contrario, según los mismos autores, en la concepción tradicional, lasestrategias que buscan el logro del aprendizaje se centran en el desarrollo dehabilidades del profesor, incluyendo las necesarias para acumular conocimientos en lamemoria del estudiante. Estas habilidades suelen adquirirse sin preocupación de dotaral estudiante de métodos de aprender, con énfasis en procesos cognoscitivos dereconocimiento de datos, ideas y conceptos, descuido de los niveles de comprensión yrazonamiento, y casi nula presencia de los de aplicación y análisis. En estaconcepción, aprender significa repetir los datos aportados sin implicar necesariamentesu correcta comprensión. Lo expuesto implica que esta concepción, en contraste conla moderna, tiene menor probabilidad de éxito en relación con el desarrolloindividual, la efectividad en la evaluación y la eficiencia del proceso de aprendizaje,lo que, lógicamente, se asociaría con efectos deletéreos en el rendimiento estudiantil. En el sistema educativo de Venezuela, en particular en el universitario, laconcepción tradicional es la más arraigada, situación que se ve favorecida por larigidez curricular y la dificultad de actualización de los docentes para desarrollarmetodologías para las que nunca fueron formados. Estos elementos promueven que,aún en el desarrollo de programas de reciente creación, sólo se produzcaeventualmente la aplicación de metodologías innovadoras. En el Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “LisandroAlvarado”, se imparte desde 1994 la carrera de Enfermería, cuyo plan de estudioscontempla la asignatura de Farmacología, en el III semestre. En esta asignatura, 14
  • 15. predomina como estrategia instruccional la clase magistral. Se ha detectado dificultaden el aprendizaje de esta materia evidenciada por las evaluaciones correspondientes alos cursantes de las primeras cohortes de la carrera de Enfermería, las cuales handemostrado que el rendimiento académico en Farmacología ha sido deficiente. Segúninforme de la coordinación del programa de Enfermería lapso: II 1998-2002, seevidencia una tasa de repitencia de 17 a 34% y promedios de calificaciones de 9,67 a11,32 puntos. Asimismo, por experiencia de los docentes de la sección de Farmacología, através de los años han considerado que existe dificultad en el aprendizaje de ciertostemas, principalmente los temas del área cardiovascular que se incluyen en elsegundo y tercer parcial. Esto manifestado por el bajo rendimiento en los parciales,con promedios y desviación estándar de 11,227 ± 2,497, 10,095 ± 3,036, 09,310 ±2,539, para el I, II, III parcial respectivamente en el I lapso del 2004, así como 10,525± 3,313, 08,714 ± 02,644, 09,504 ± 2,861, para el I, II, III parcial respectivamente enel II lapso del 2004. (Estadísticas de la coordinación de Enfermería en la sección deFarmacología, 2005). Por otra parte, Castillo citado por Álvarez (1994), manifestó que para elcumplimiento del currículo es necesario disponer de recursos físicos, humanos ymateriales. Asimismo, afirmó que será necesario poner en práctica proyectos deapoyo al maestro y al estudiante mediante la dotación de textos u otros recursosinnovadores que lo ayuden al desempeño profesional, actividades de recreación ybienestar. Dado lo anterior y toda vez que la deficiencia descrita podría ser solventada,entre otras posibles medidas, por la aplicación de una metodología innovadora deenseñanza, y en vista de que a pesar de haber instaurado en la sección deFarmacología seminarios y tutorías individuales que reforzaran los conocimientosadquiridos en las clases teóricas, persiste el bajo rendimiento sobre todo en los temascardiovasculares, se planteó diseñar un módulo instruccional. Éste representaría una 15
  • 16. estrategia instruccional innovadora que busca la participación activa del estudiante yel profesor, proporcionando un material instruccional con los objetivos planteados, yasí de esta manera mejorar el rendimiento académico.ObjetivosObjetivo General: Proponer un módulo instruccional en los temas cardiovasculares de laasignatura Farmacología, dirigido a estudiantes del Programa de Enfermería delDecanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.Objetivos Específicos: 1. Determinar la necesidad por parte de los estudiantes de un material instruccional en los temas cardiovasculares de la asignatura de Farmacología del III semestre para Enfermería de la U.C.L.A. 2. Determinar la necesidad por parte de los profesores de un material instruccional en los temas cardiovasculares en la asignatura de Farmacología del III semestre para Enfermería de la U.C.L.A. 3. Diseñar el Módulo instruccional en los temas cardiovasculares. Justificación e importancia: Con el objeto de mejorar en los estudiantes de Enfermería el aprendizaje de laasignatura de Farmacología y, en consecuencia, lograr el incremento del rendimientoacadémico, se propone el uso de un módulo complementario a las clases expositivas ylas actividades seminariales en el desarrollo del programa correspondiente a laasignatura. Esta alternativa le permitiría al estudiante participar, de una manera activa, ensu propio aprendizaje al desarrollar capacidades para seguir aprendiendo, para 16
  • 17. reactualizar lo ya aprendido, y para afianzar los conocimientos ya adquiridos, con ungrado de responsabilidad y autonomía que le permita sostener su propia educacióncontinua en base al estudio independiente, cualidad necesaria de un profesionalactual. Debido a la gran importancia de un conocimiento adecuado del estudiantadode Enfermería para el desempeño profesional, al bajo rendimiento estudiantil en laasignatura de Farmacología para Enfermería, la dificultad para la disposición demateriales instruccionales en el Decanato de Medicina, la carga académica de losalumnos (Anexo B) y el escaso tiempo disponible por los estudiantes de Enfermería,se propone el diseño de un módulo instruccional en los temas cardiovasculares. El módulo instruccional, como medio de instrucción, representaría un aportemuy significativo para el aprendizaje de Farmacología en los estudiantes deEnfermería del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “LisandroAlvarado”, porque contribuiría a mejorar su formación y calidad académica,reflejándose en un óptimo desenvolvimiento en su práctica cotidiana con lospacientes. De igual manera el módulo instruccional en los temas cardiovascularesconstituiría una forma de facilitar al docente la administración de los contenidosprogramáticos y lograr los objetivos planteados. Considerando lo antes planteado nosolo se beneficia el estudiante y el profesor, sino también la institución, ya quedispondría de materiales instruccionales adecuados al programa, lo cual facilitaría elaprendizaje, mejoraría el rendimiento académico, disminuiría el índice de repitencia odeserción.Alcances y Limitaciones. Con la presente investigación se pretende aportar al estudiante del III semestrede Enfermería del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental“Lisandro Alvarado”, de un material innovador para que facilite el aprendizaje en una 17
  • 18. asignatura de difícil comprensión y de suma importancia en el desempeño profesionalfuturo. Este material se diseñó de acuerdo a los objetivos del programa vigente parala asignatura de Enfermería de la U.C.L.A.., por lo que el uso para otras institucionespodría ser limitado. Asimismo, debido a la extensión del programa en el módulo se incluyeron lostemas cardiovasculares por ser los de menor rendimiento estudiantil. 18
  • 19. CAPITULO II MARCO TEÓRICOAntecedentes de la Investigación. Puede reconocerse la existencia de múltiples antecedentes que demuestran elvalor de la instrucción modular en el aprendizaje en el campo de las Ciencias de laSalud. Miller y col. (1985), Sloan y col. (1995, 1997) demostraron, a través del usode módulos de instrucción, un mejor aprendizaje en diversos cursos de postgrado,incluyendo Farmacia, Enfermería, Cirugía, Geriatría y Odontología. Es de destacarque Santopietro (1980), reportó la eficacia de la implantación de un curso modularsobre consejería sexual para pacientes con infarto miocárdico en un curso deEnfermería. En cuanto a estudios nacionales, Tovar (1987) investigó sobre la efectividaddel sistema de instrucción personalizada en la asignatura electricidad, concluyendoque el aprendizaje modular llevó a la obtención de mejores calificaciones. De igualmanera Soto (1993), en su trabajo titulado “Efectos de la Instrucción Modular en elRendimiento Académico de los Estudiantes de la Tercera Etapa de Educación Básicaen la Sub-área Industrial (Mención Electricidad) de Educación para el Trabajo”, pormedio de un diseño de tipo cuasi-experimental, prueba el efecto de la instrucciónmodular en un grupo de estudiantes en contraste, con otro que recibió instruccióntradicional, hallando una significativa ganancia del aprendizaje en el primero,evidenciada por aumento del rendimiento académico en los estudiantes. En este orden de ideas, Castro (1992), reportó un efecto similar, en el trabajo“Dos Estrategias de Enseñanza y sus efectos sobre el Rendimiento Académico deEstudiantes en Estudios de la Naturaleza”, en la cual dos cohortes de alumnos fueronsometidas, a diferentes estrategias de enseñanza: expositiva y a un sistema de 19
  • 20. instrucción personalizada, demostrándose un rendimiento académicosignificativamente superior (en 18%) en la primera de ellas. En relación al Decanato de Medicina de la U.C.L.A.., hay numerosasexperiencias previas, por ejemplo, Zeman (1999) elaboró un módulo instruccionalsobre Vigilancia Epidemiológica dirigido a estudiantes de Medicina y Enfermería, asícomo para estudiantes de postgrados y personal de salud, que de una manera u otratienen que utilizar herramientas de la Vigilancia Epidemiológica para monitorear losproblemas de salud en una población. En el mismo orden de ideas, Reales (2000)diseño un módulo instruccional en la asignatura Propedéutica Clínica I del Decanatode Medicina del la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, con lafinalidad de usar un recurso didáctico para que el estudiante desarrolle habilidades,destrezas cognoscitivas y motoras que le faciliten solventar dificultades de adaptacióne integración de conocimientos teóricos de semestres anteriores. De igual manera González (2002) plantea un proyecto factible para laimplementación de un módulo de Historia Clínica que facilite el aprendizajesignificativo en el estudiante de VI Semestre de Medicina, mientras que ese mismoaño Mármol (2002) propone un módulo para la enseñanza de Ética y Deontología alos estudiantes de la misma carrera. Por otro lado, Lugo (2000) realiza un estudio sobre el impacto en elrendimiento académico de los estudiantes de Farmacología del programa deEnfermería al incluir como estrategia adicional a las clases teóricas en el procesoaprendizaje enseñanza, el seminario. Aunque se trataba específicamente de seminarioy no de un módulo, se demostró que las intervenciones de tipo complementariopermiten alcanzar un rendimiento académico superior, manifestado por un mayorpromedio de calificaciones en la asignatura y menor tasa de reprobados. Del mismo modo, Zeman (2002) realizó la determinación de la calidad ynecesidad de los materiales bibliográficos e instruccionales sobre EpidemiologíaClínica, orientado hacia todas la residencias universitarias de postgrado del Decanato 20
  • 21. de Medicina, de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, concluyendoque a pesar que los Materiales Bibliográficos en Epidemiología son de calidad ynecesarios, se hace imprescindible tener a disposición un texto guía adaptado alprograma actual de Epidemiología, donde el estudiante de postgrado pueda teneraccesibilidad al conocimiento, secuencia temática, ahorro en tiempo y dinero, y asílograr un mejor rendimiento académico y lograr los objetivos del programa. En este mismo orden de ideas, González (2005), determinó la necesidad ydiseñó el módulo instruccional sobre: Materiales, instrumental y técnicas de suturasdirigidas a estudiantes de Clínica Quirúrgica I y II. Aparentemente, el beneficio obtenido por la aplicación de este tipo de técnicasestaría mediado, fundamentalmente, por el estímulo de factores motivacionales en elestudiante, que le conducirían a un mayor control del aprendizaje y a una mayorsatisfacción con la asignatura cursada. Castro (1992) sustenta esta hipótesis,respectivamente por el hallazgo de un incremento de la necesidad de logro en un 37%y la satisfacción con la asignatura en un 54%. Del análisis de los diferentes estudios antes descritos se desprende que existenecesidad de materiales innovadores que faciliten el proceso enseñanza aprendizaje,así mismo, se ha podido confirmar que la instrucción modular es una alternativapotencialmente efectiva y aceptable para los estudiantes, muy propicia para serimplementada en cursos de pregrado especialmente en la asignatura de Farmacologíapara Enfermería, mejorando así el desempeño de los profesores y estudiantes.Bases Teóricas. El aprendizaje consiste en adquirir conocimientos de alguna cosa, tomar en lamemoria conceptos o propiedades acerca de estas cosas y tener la capacidad derecuperarlos en el futuro en base a estímulos. Canónico y col. (2005). 21
  • 22. Aunque son concepciones con un paralelismo natural, debe diferenciarse loque es el aprendizaje con respecto a lo que es la enseñanza, ya que esta ultima puededefinirse como el proceso sistemático y organizado para transmitir conocimientos,habilidades y experiencia a través de diferentes medios y métodos, pudiendo ser éstosexpositivos, de observación o de experimentación, entre otros. Partiendo de las concepciones dadas puede obtenerse a su vez el conceptohíbrido de “proceso enseñanza-aprendizaje”, en el cual los aspectos básicos delaprendizaje y la enseñanza se consideran como entrelazados en una serie de accionesque tienen un objetivo en común. Como manifiesta Canónico y col. (2005) la manera de enseñar puede resultaradecuada o inadecuada. La enseñanza adecuada requiere ser planificada en funcióndel aprendizaje del individuo. Esta planificación se basa en gran medida en la teoríadel aprendizaje que posea el docente. La psicología educativa presenta un área específica para el conocimiento y lasteorías del aprendizaje. Existen numerosas explicaciones de cómo aprende elindividuo. Las diferentes teorías se pueden integrar según consideran Hilgard yBower (1986) citados por Canónico (2005) en dos grandes familias: la conductista enla cual el aprendizaje se efectúa por asociaciones entre estímulos y respuestasoriginando un cambio conductual, y la teoría cognoscitiva, en la que se aprendenhechos por un proceso de obtención o modificación de insights, perspectiva opatrones del pensamiento. Ante estos dos planteamientos, Gagné (1980) afirma queambos presentan restricciones para explicar el aprendizaje y propone una teoríaecléctica Una teoría según el grupo Gagné (2001) es un conjunto sistemático deexplicaciones que dan cuenta de los diferentes componentes de un fenómeno,constituyendo un corpus coherente que fundamenta el por qué de cada uno de estoscomponentes engarzándolos con otros fenómenos evidentes. 22
  • 23. La teoría moderna, desarrollada por Robert Gagné en los años setenta, es encierta forma integradora, ya que incluye elementos importantes derivados tanto delconductismo como del cognoscitivismo. Para Gagné, los procesos de aprendizajeconsisten en el cambio de una capacidad o disposición humana, que persiste en eltiempo y que no puede ser atribuido al proceso de maduración. Existen condiciones internas y externas que intervienen en el aprendizaje,ambas de igual importancia. Las internas, constituidas por los aprendizajes previos, lamotivación, la confianza y la percepción de su yo. Los externos, manejados por eldocente según los principios de contigüidad, repetición y reforzamiento. Los estímulos del ambiente se reciben a través de los receptores, los cualesson estructuras en el sistema nervioso central del individuo. De allí pasa a unaestructura a través de la cual los objetos y los eventos son codificados de la forma talque obtienen validez para el cerebro. Esta información pasa a la memoria de cortoalcance donde es nuevamente codificada, pero esta vez de forma conceptual. Una vezque la información ha sido registrada en cualquiera de las dos memorias, ésta puedeser retirada o recuperada, sobre la base de los estímulos externos que hagan necesariaesa información. Los estímulos que recibe el alumno son ingresados a su memoriatransitoria denominada de corto alcance, posteriormente estos estímulos pasarían auna memoria de largo alcance, momento en que se puede decir que el alumno hafijado un elemento y puede recuperarlo en el futuro. Desde la óptica de Gagné existen cinco clases de capacidades que pueden seraprendidas:a) Destrezas motoras: destrezas del sistema muscular.b) Información verbal: gran cantidad de información, nombres, hechos ygeneralizaciones. Responde a la pregunta ¿Qué cosa?c) Destrezas intelectuales: adquisición de discriminaciones y cadenas simples hastallegar a conceptos y reglas. Responde a la pregunta ¿Cómo hacer qué cosa? 23
  • 24. d) Actitudes: las actitudes influyen sobre la elección de las acciones personales, antehechos o personas. Son actitudes la honestidad, la amabilidad, así como también hayactitudes positivas y negativas.e) Estrategias cognoscitivas: son destrezas organizadas internamente que gobiernanel comportamiento del individuo en términos de su atención, lectura y pensamiento. El escenario en el que se lleva a cabo el proceso educativo determina losmétodos y estímulos con los que se lleva a cabo el aprendizaje. Según Gagné, cadaevento de la instrucción desempeña una función diferente para activar las fases delaprendizaje (motivación, aprehensión, adquisición, retención, recuperación,generalización, desempeño, retroalimentación.) y los procesos psicológicos. Estos eventos son sin orden específico: 1. Atraer la atención del alumno. 2. Comunicar los objetivos. 3. Estimular la evocación de los requisitos. 4. Presentar el material de estudio. 5. Orientar el aprendizaje. 6. Producir la conducta establecida en el objetivo. 7. Dar realimentación al estudiante. 8. Evaluar el desempeño. 9. Mejorar la retentiva y transferencia. Un modelo constituye una representación simplificada de la realidad ofenómeno, formulado con la finalidad de delimitar algunas variables y orientar laestrategia de investigación, que posibilite la identificación de las relaciones entre lasvariables y la elaboración progresiva de teorías. Escudero (1981). Los modelos parala enseñanza según Salcedo (1988) citado por Canónico y col. (2006) sonrepresentaciones genéricas de la enseñanza que desde cierta perspectiva aborda laidentificación de algunos o todos los componentes de la situación. 24
  • 25. Establece Orantes (1988) según Canónico y col. (2006) una clasificación delos modelos instruccionales en cuatro tipos: Modelos curriculares (Sánchez y Jaimes),modelos del proceso de instrucción (Pophan y Baker), modelos de diseño demateriales de instrucción (Chadwick, Dick) y modelos de procesos tecnológicos(Kaufman). Para muchas situaciones de aprendizaje existe un modelo apropiado. Eldiseñador deberá escoger el que mejor se ajuste a la circunstancia. Uno de los modelos de diseño instruccional más importantes es el de Dick yCarey, que se utiliza en la planificación y elaboración de materiales para la enseñanzaindividualizada. Uno de los materiales de mayor difusión en América Latina en ladécada de los sesenta es el módulo de instrucción. Canónico y col. (2005). El modelo de diseño instruccional de Dick, se fundamenta psicológicamenteen que el aprendizaje depende de las condiciones internas propias del individuo(motivación, percepción y procesamiento de la información) las cuales debenactivarse mediante condiciones externas cuya reflectividad este determinada por lainteracción de los procesos internos (Teoría del aprendizaje de Gagné) Canónico ycol . (2005). Los componentes del modelo de Dick son:1. Identificación de la meta de Instrucción: constituye la capacidad que tiene quetener el estudiante cuando ha terminado el proceso de instrucción.2. Análisis estructural de la meta de instrucción, a fin de establecer las habilidadessubordinadas que el estudiante deberá adquirir para el logro de la meta.3. Enunciación de las conductas de entrada y características de la población.Habilidades y conocimientos que el estudiante posee antes de iniciar la instrucción.4. Enunciación de los objetivos específicos operacionales, mediante los cuales seidentifican las conductas que los estudiantes deben mostrar como evidencia del logrode los aprendizajes previstos. 25
  • 26. 5. Elaboración de los instrumentos de evaluación para comprobar el logro de losobjetivos específicos.6. Diseño de la estrategia de instrucción, la cual debe comprender una serie decondiciones acordes con los tipos de aprendizaje.7. Selección o desarrollo de los materiales de instrucción apropiados, considerandodisponibilidad, posibilidad de ejecución y recursos para su elaboración.8. Ejecución de la evaluación formativa de los materiales a través de grupos pequeñosy muestra piloto.9. Revisión de la instrucción que incluye resultados de la evaluación formativa de losmateriales y de las otras operaciones.10. Ejecución de la evaluación sumativa de la instrucción. En este orden de ideas, Nérici (1980) señala que la metodología de enseñanzacomprende el conjunto de los procedimientos didácticos cuyo fin es el de alcanzar losobjetivos de la enseñanza con un mínimo de esfuerzo y un máximo de rendimiento.La misma debe considerarse siempre como un medio, con disposición a alterarlacuando un juicio crítico lo haga necesario. La metodología de enseñanza consta de métodos y técnicas, cuyadiferenciación, enunciada por Asti Vera (citado por Nérici, 1980) establece que elmétodo es un proceso general, con principios lógicos y psicológicamenteestructurados, que puede ser común a diversas ramas del conocimiento; mientras quelas técnicas, siendo también procedimientos con estructura lógica y psicológica, sedirigen a un sector mucho más limitado del saber. A pesar de lo referido, debe señalarse que, según la amplitud con la que seusen en el proceso de adquisición de conocimientos, los métodos pueden asumir elpapel de técnicas. 26
  • 27. Fases de un Método de Enseñanza Según Nérici (1980), independientemente de los procedimientos empleados enel mismo, todo método de enseñanza consta de tres fases fundamentales: 1. Planeamiento: implica el establecimiento del contenido a estudiar, asícomo los lineamientos según los cuales se desarrollará la acción educativa. 2. Ejecución: implica la realización de la acción didáctica propiamentedicha, que debe ser precedida por un período de presentación y motivación;finalmente, se integraría el conocimiento para la consecución de las correspondientesconclusiones. 3. Evaluación: comprende todos los mecanismos por medio de los cualesse comprueba el logro de los objetivos planteados a fin de permitir reajustar loscontenidos y metodologías, rectificar los aprendizajes y recuperar a los educandosque puedan todavía presentar fallas o déficit luego del proceso.Clasificación de los Métodos de Enseñanza Los métodos pueden clasificarse con base en diversos parámetros; sinembargo, la clasificación más práctica, según Nérici (1980), es aquella que se realizasegún la responsabilidad del aprendizaje y la población a la cual va dirigido elmismo: 1. Enseñanza individualizada: en la cual el aprendizaje está centrado en elestudiante y en la que deben tomarse especialmente en consideración las condicionespersonales de preparación, actitud y motivación. Algunos ejemplos de este tipo deenseñanza son la instrucción programada y el estudio supervisado. 2. Enseñanza Colectiva: puesto que se dirige al mismo tiempo y de lamisma manera a todos los educandos, esta forma de enseñanza tiende a estar máscentrada en el docente, el cual juega un papel protagónico. Dadas sus características,se dirige a un “alumno promedio”, es decir que se consideran poco las característicasindividuales. El más conocido de estos métodos es el expositivo. 27
  • 28. 3. Enseñanza en grupos: comparte características de los dos tiposanteriores, enfatizando en la interacción de los educandos, los cuales cuentan con eldocente en el rol de facilitador. Su funcionamiento se basa en la dinámica de grupo.Son ejemplos de este tipo la discusión, el debate, el panel y el seminario. Cirigliano y Villaverde (1966) explican que las estrategias utilizadas en estostipos de enseñanza están enmarcadas, en mayor o menor grado, dentro de dosconcepciones diferentes de la educación: la tradicional y la moderna. En la primera delas mismas, la actividad educativa se considera más como “enseñanza”, toda vez queestá centrada en un docente con control completo del proceso, el cual es basado, demanera fundamental, en la memoria; por el contrario, la concepción moderna sedirige al “aprendizaje”, proceso en el cual la responsabilidad está compartida portodos los participantes, cuyas habilidades para descubrir la verdad constituirán la basefundamental sobre la cual se desarrolla la acción didáctica. La estrategia de instrucción se refiere al modo en que el docente presenta loscontenidos y define el rol del estudiante para la consecución de los diferentesobjetivos. En ella se establece un medio de instrucción. En efecto, aparte de las estrategias propiamente dichas, el proceso Enseñanza-Aprendizaje implica la necesidad de ciertos medios que lo permitan o la faciliten. Deesta manera, puede concebirse el medio instruccional como cualquier persona,material o acontecimiento que establece las condiciones para que el estudianteadquiera conocimientos y/o destrezas (Gerlach y Eley, 1979) citado por Canónico(2005). Los materiales de instrucción representan un medio instruccional, en el cual setrasmite al estudiante los conocimientos necesarios para alcanzar los objetivospropuestos, entre estos materiales se encuentra el módulo. El uso de diversos medios y materiales para el proceso enseñanza -aprendizaje no garantiza un buen rendimiento académico (Nakata, 2001); por tanto, eindependientemente de la calidad del diseño de los mismos, para el éxito de su 28
  • 29. utilización se requiere de la participación del profesor y del trabajo cooperativo de losestudiantes para el logro de los objetivos; además, podría ser conveniente el uso deotros materiales adicionales que permitan al estudiante lograr un aprendizajeindividualizado. Por su parte Dick y Carey, señalan que un módulo es una unidad deinstrucción autosuficiente y autodidacta que proporciona al estudiante la informaciónnecesaria para adquirir conocimientos y habilidades preestablecidos a través de unsistema de autoaprendizaje. Canónico (2005). Un módulo instruccional según Canónico (2005), esta estructurado por trespartes esenciales: Entrada, cuerpo o proceso y salida. En la entrada se encuentra la información que debe recibir el estudiante parael estudio del módulo, los prerrequisitos y objetivos. El cuerpo esta conformado porsubunidades de instrucción planificadas y desarrolladas para el logro de los objetivos.En el subsistema salida se presenta la información para determinar los logros yorientar la transferencia de las habilidades adquiridas en otras situaciones. Desde el punto de vista operativo, Canónico (2005) manifiesta que el móduloinstruccional está formado por cierto número de instrumentos destinados a servir,apoyar y organizar la información. Asimismo cita que estos instrumentos según Dick(1974) y Gagné (1976) son de tres tipos: manual de instrucción, la unidad deaprendizaje y las pruebas. En lo que respecta a la Farmacología en su sentido más amplio, comprende elconocimiento de la historia, el origen, las propiedades físicas y químicas, lapresentación, los efectos bioquímicos y fisiológicos, los mecanismos de acción, laabsorción, la distribución, la biotransformación y la excreción (eliminación), asícomo el uso terapéutico y de otra índole de los fármacos. A los profesionales del campo de la salud les interesa conocerfundamentalmente sustancias útiles en la prevención, el diagnóstico y el tratamientode las enfermedades del ser humano. También les interesa el estudio de sustancias 29
  • 30. químicas que, si bien carecen de uso terapéutico, son causa frecuente deintoxicaciones en el hogar y en la industria así como de contaminación ambiental.Además es común a todos los profesionales médicos y del campo de la salud laresponsabilidad de resolver el problema sociológico inexorable que representa elabuso de drogas. En el contexto de la Carrera de Enfermería, la enseñanza de la Farmacologíaproporciona al estudiante los conocimientos básicos de las drogas: clasificación,presentación, absorción, distribución, metabolismo, excreción y muy especialmentelo referente a la administración, efectos terapéuticos, colaterales y tóxicos sobre losdiversos sistemas del organismo. El estudiante de Enfermería debe conocer el papel que juega dentro del equipode salud, ya que si bien es cierto que el médico tiene una gran responsabilidad a lahora de prescribir el tratamiento a un paciente, igual responsabilidad debe tener elfuturo profesional de Enfermería sobre la correcta administración de medicamentos,sus efectos colaterales y tóxicos, para comunicar oportunamente al médico cualquiereventualidad, especialmente porque los pacientes están bajo su vigilancia en ausenciadel mismo. El objetivo general de la cátedra de Farmacología es que el estudianteadquiera los conocimientos básicos que le permitan administrar correctamente losmedicamentos e identificar los efectos terapéuticos, colaterales y tóxicos de losdiferentes agentes farmacológicos en los pacientes a su cuidado. Para cumplir este objetivo el programa de Farmacología de la carrera deEnfermería de la U.C.L.A.., (Anexo C) se divide en sesiones teóricas y seminariales.Las sesiones teóricas constan de tres (3) unidades, cada una de las cualescorresponderá a una prueba parcial (Sumativa). La primera unidad (Unidad I)comprende la Introducción al Estudio de la Farmacología, Farmacocinética,Farmacodinámica y Fármacos que actúan en el Sistema Nervioso Autónomo. Lasegunda unidad (Unidad II) comprende el estudio de los Fármacos que actúan en el 30
  • 31. Sistema Cardiovascular, Renal y el Sistema Nervioso Central. La tercera unidad(Unidad III) comprende el estudio de los Fármacos que actúan en el SistemaEndocrino y Respiratorio, Antihistamínicos (Bloqueantes H1), Fármacos que actúanen el Aparato Gastrointestinal, Fármacos Anticoagulantes y Fármacos utilizados en laQuimioterapia de las Enfermedades Microbianas. Estas sesiones se imparten en tres (03) clases teóricas semanales, de 50minutos de duración cada una, se realizan con el auxilio de material audiovisual elcual es confeccionado por el docente encargado del tema. Las actividades seminariales incluyen, un total de ocho (8) sesiones, con unaduración de dos y media (2,5) horas cada una. Cada sesión incluye una evaluaciónsumativa con un valor de 2%, agregada a la calificación de la Unidad respectiva. La cátedra se rige por El Reglamento General de Evaluación del RendimientoAcadémico Estudiantil de la U.C.L.A., en todas sus partes. En relación a la necesidad que posee el estudiante sobre materialesbibliográficos, va mucho más allá de la identificación de los problemas deinformación. Basado en este planteamiento, se obliga a revisar el concepto denecesidad como punto de partida de una situación. La delimitación conceptual esimportante, ya que no existe un consenso entre los diferentes autores como sepresenta a continuación: Valecillos (1995) cita a Pérez (1988), quien define la necesidad como “es loque hace falta para que la situación problemática (existencia de materialesbibliográficos) se convierta en la situación deseada”. Otros autores como Kretch yCurthfield, en Valecillos (1995), señalan la necesidad como una situación o estado deinsatisfacción que constituye una fuerza positiva que impulsa al individuo haciaciertos objetivos o condiciones, es decir, la necesidad conlleva a que el individuo sepreocupe por lograr metas que le permitan sentirse satisfecho. 31
  • 32. La necesidad de los materiales bibliográficos es medida con base a lossiguientes indicadores: Accesibilidad al material instruccional, calidad del contenido,administración del tiempo de estudio, favorecer el aprendizaje. González (2005). Por todo lo antes expuesto se puede aseverar que el proceso enseñanzaaprendizaje involucra numerosos factores, entre los cuales la estrategia utilizada es degran importancia. En los momentos actuales, debería estar centrada en el estudiantecon una base ecléctica donde se combinan la teoría conductista y cognocitivista. Elmódulo instruccional representa una estrategia instruccional innovadora que busca laparticipación activa del estudiante y el profesor, proporciona material instruccionaladecuado a los objetivos planteados, de esta manera facilitar el proceso.Bases Legales Para ser un profesional de Enfermería se debe cumplir con requisitos, como lodispone la Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería en su Capítulo I,Disposiciones Generales en su Artículo 3, donde define al enfermero o enfermeracomo “un profesional egresado de una universidad, instituto o colegio universitariovenezolano, de acuerdo con las leyes especiales sobre la materia, con conocimientos,habilidades y destrezas que se ocupan del cuidado de las personas, familias ycomunidades durante todas las fases del proceso de crecimiento y desarrollo, en lasalud y en la enfermedad, durante la discapacidad, la rehabilitación y, hasta en lamuerte, así como la gestión del cuidado y servicio”. La ley de educación plantea en el artículo 3º que la educación tiene comofinalidad fundamental el pleno desarrollo de la personalidad y el logro de un hombresano, culto, crítico y apto para convivir en una sociedad democrática, justa y libre,basada en la familia como célula fundamental y en la valorización del trabajo; capazde participar activa, consciente y solidariamente en los procesos de transformaciónsocial; consustanciado con los valores de la identidad nacional y con la comprensión,la tolerancia, la convivencia y las actitudes que favorezcan el fortalecimiento de la 32
  • 33. paz entre las naciones y los vínculos de integración y solidaridad latinoamericana. Laeducación fomentará el desarrollo de una conciencia ciudadana para la conservación,defensa y mejoramiento del ambiente, calidad de vida y el uso racional de losrecursos naturales; y contribuirá a la formación y capacitación de los equiposhumanos necesarios para el desarrollo del país y la promoción de los esfuerzoscreadores del pueblo venezolano hacia el logro de su desarrollo integral, autónomo eindependiente. En esta misma ley de educación el artículo 7º manifiesta que el procesoeducativo debe estar estrechamente vinculado al trabajo, con el fin de armonizar laeducación con las actividades productivas propias del desarrollo nacional y regional ydeberá crear hábitos de responsabilidad del individuo con la producción y ladistribución equitativa de sus resultados. La ley de Universidades, en el título I: Disposiciones fundamentales: Artículo3° considera que: “Las Universidades deben realizar una función rectora en laeducación, la cultura y la ciencia. Para cumplir esta misión, sus actividades sedirigirán a crear, asimilar y difundir el saber mediante la investigación y laenseñanza; a completar la formación integral iniciada en los ciclos educacionalesanteriores; y a formar los equipos profesionales y técnicos que necesita la Naciónpara su desarrollo y progreso”. Así mismo en el Artículo 6° manifiesta: “La finalidadde la Universidad, es una en toda la Nación, dentro de este concepto se atenderá a lasnecesidades del medio donde cada Universidad funcione y se respetará la libertad deiniciativa de cada Institución”. En este mismo orden de ideas en el Capítulo II: De la EnseñanzaUniversitaria. Sección I: Disposiciones Generales, Artículo 146, además de establecerlas normas pedagógicas internas que permitan armonizar la enseñanza universitariacon la formación iniciada en los ciclos educacionales anteriores, las universidadesseñalarán orientaciones fundamentales tendientes a mejorar la calidad general de laeducación en el país. 33
  • 34. En la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” se dicta la carrera deEnfermería y ésta, como las otras carreras, se basa en el Reglamento General. En éste,se define en el Capitulo II referente a la evaluación de los alumnos en los artículos 87y 89 lo referente al rendimiento académico. Estos artículos hacen referenciarespectivamente a que el rendimiento académico se expresan por medio de un númeroentero comprendido entre uno (1) y veinte (20) puntos. Cuando al efectuar loscómputos hay fracciones de 50 céntimos o más, se adopta el número entero inmediatosuperior. Y que para la aprobación de cualquiera de las asignaturas que integran elplan de estudios se requiere que como resultado de la evaluación de todas las pruebascorrespondiente, el alumno obtenga una nota mayor de diez (10) puntos. Por lo anteriormente expuesto se puede inferir que las diferentes legislaturas de nuestro país pretenden obtener un profesional de Enfermería con un adecuado desempeño en el ámbito profesional, el cual se ve reflejado en el momento de su preparación por el rendimiento académico. Estos aspectos legales favorecen larealización de estrategias que mejoren el rendimiento y educación de los individuos. 34
  • 35. CAPITULO III MARCO METODOLOGICONaturaleza de la Investigación. La presente investigación está enmarcada dentro de la modalidad de estudiosde proyectos especiales, el cual se entenderá como una proposición sustentada en unmodelo viable para resolver un problema práctico planteado, tendente a satisfacernecesidades institucionales o sociales y puede referirse a la formulación de políticas,programas, tecnología, métodos y procesos. Camacho y col. (2002). Se apoya en la investigación de campo, ya que parte de los datos fueronrecogidos en forma directa de la realidad, es decir algunos datos se obtuvieron defuentes primarias para luego realizar el análisis sistemático que permitió laformulación de la propuesta, de igual manera se apoyó en información documentalcomo informes de rendimiento estudiantil, pruebas parciales, textos de Farmacología,y el programa de la asignatura de Farmacología para Enfermería del Decanato deMedicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.Población y Muestra. La población o universo se refiere al conjunto para el cual serán válidas lasconclusiones que se obtengan. Sabino (1996). La población estuvo conformada por 75 alumnos, matricula correspondiente a laasignatura de Farmacología del lapso académico II-2006, y ocho (8) profesores activosde la Sección de Farmacología del Departamento de Ciencias Funcionales delDecanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Envista que fue posible obtener datos de todos los sujetos que poseen la característicacomún de haber cursado la asignatura, se decidió que la investigación se realizarasobre la población. 35
  • 36. Procedimiento: Para llevar a cabo esta investigación fue necesario hacer una revisión de labibliografía existente a fin de fundamentar los aspectos teóricos del estudio. Para la determinación de la necesidad del módulo instruccional se utilizó latécnica de la encuesta, definida por Sierra (1996) como “la interrogación directa a losmiembros de la sociedad” (p. 178). Dentro de está técnica, se utilizó comoinstrumento un cuestionario, definido por Hernández (1994) como un formularioimpreso que permite obtener información sobre el problema objeto de estudio. Este cuestionario se aplicó, previa autorización de la coordinación de laasignatura (Anexo D), en las últimas secciones seminariales a los estudiantes deEnfermería del III semestre del Decanato de Medicina de la UniversidadCentroccidental “Lisandro Alvarado”, que cursaron la materia de Farmacología duranteel segundo período del 2006, con el objeto de recabar información confiable sobre lanecesidad de materiales instruccionales en la Universidad, para el logro del programade Farmacología de Enfermería, y así, tener las bases necesarias para la elaboraciónde un Módulo Instruccional. De igual manera, previa autorización de la jefatura de sección (Anexo E), seaplicó una encuesta para determinar la necesidad de un material instruccional quecumpla con los objetivos del programa de Farmacología de Enfermería a 8 de los 9profesores activos de la sección de Farmacología del Departamento de CienciasFuncionales del Decanato de Medicina, ya que uno corresponde al investigador deeste trabajo. Esta se realizó al inicio de una reunión de sección. Partiendo de los resultados obtenidos se procedió a la elaboración de unmódulo instruccional en los temas del área cardiovascular para la asignatura deFarmacología del programa de Enfermería del Decanato de Medicina de laUniversidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Para el diseño del módulo se utilizó el modelo de Walter Dick, apoyado en lateoría psicológica de Gagné. 36
  • 37. Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos: Para determinar la necesidad de los estudiantes de un material instruccional seutilizó el cuestionario, diseñado, validado y practicado por González (2005). (AnexoF) Este instrumento constó de 02 partes, a saber: La primera referida a los datos de identificación de los alumnos y profesoresque participaron en el estudio: edad, género, condición: Alumno (regular o repitiente)y profesor. La segunda parte estuvo conformada por 10 enunciados, medidos a través dela escala de Lickert. Según Hernández y Col. (1994) la escala de Lickert consiste enun conjunto de ítems presentados en forma de afirmaciones o juicios ante los cualesse pide la reacción de los sujetos con base a los siguientes indicadores: Accesibilidadal material instruccional (ítems 1 y 2), calidad del contenido (ítems 3 y 4),administración del tiempo de estudio (ítem 5), favorecer el aprendizaje (ítems 6 al10).Validez del contenido del instrumento La validez es definida por Hernández y colaboradores (1997), como el gradoen que un instrumento mide realmente la variable que quiere medir. El instrumentofue validado por González (2005) por la técnica de juicio de experto a través deplanillas de validación las cuales fueron entregadas a los expertos seleccionadosanexando el cuadro de operacionalización de variables y los objetivos del estudio, conla finalidad de ubicarlos en el contexto global del trabajo. Como resultado del análisisde validación hecho por los expertos y de las sugerencias de los mismos se realizaronmodificaciones en la integración del instrumento en lo relacionado al contenido dealgunos ítems. La extensión de la prueba se mantuvo sin modificaciones con un 100%de coincidencia favorable. Se modificó el contenido de dos ítems que tuvieron 66% 37
  • 38. de coincidencia desfavorable. Es de hacer notar que no sufrió modificación la escalade alternativas de respuesta de cada ítem.Escala valorativa del instrumento La información relacionada con la necesidad, se expresó en una escala de tresopciones: necesario, indiferente e innecesario, con puntuaciones 3, 2 y 1respectivamente. Para interpretar el significado de la escala se consideró las respuestas de losencuestados acerca de la necesidad de los materiales bibliográficos según la siguientevaloración:Innecesario: 1- 10 puntos.Indiferente: 11- 20 puntos.Necesario: 21- 30 puntos. La necesidad se segregó en los siguientes indicadores:Accesibilidad al material instruccional:Innecesario: 1 - 2 puntos.Indiferente: 3 - 4 puntos.Necesario: 5 - 6 puntos.Calidad del contenido:Innecesario: 1- 2 puntos.Indiferente: 3 - 4 puntos.Necesario: 5 - 6 puntos. 38
  • 39. Administración del tiempo de estudio:Innecesario: 1 punto.Indiferente: 2 puntos.Necesario: 3 puntos.Favorecer el aprendizaje:Innecesario: 1- 5 puntos.Indiferente: 6 - 10 puntos.Necesario: 11- 15 puntos.Procesamiento y análisis de los datos: En lo referente al análisis, se definieron las técnicas: lógicas (inducción,deducción, análisis y síntesis), o estadísticas (descriptivas o inferenciales), que fueronempleadas para descifrar lo que revelan los datos que fueron recogidos. Los datosfueron procesados por el paquete estadístico SPSS for Windows, versión 10.0 según losobjetivos del estudio, tabulados y representados en cuadros. La información se analizó según la necesidad de materiales por parte de losestudiantes y profesores, para ello se emplearon medidas de frecuencias. Estosresultados permitieron proporcionar información suficiente para elaborar un módulode los temas cardiovasculares para estudiantes de la asignatura de Farmacología delprograma de Enfermería del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental“Lisandro Alvarado”, acorde con las exigencias de los estudiantes y los objetivos delprograma. 39
  • 40. CAPITULO IV RESULTADOS En el Decanato de Medicina, de la Universidad Centroccidental “LisandroAlvarado”, se realizó un estudio cuyo objetivo fue elaborar un módulo instruccionalen los temas cardiovasculares de la asignatura Farmacología, dirigido a estudiantesdel Programa de Enfermería, por lo cual se requirió determinar la necesidad demateriales bibliográficos. A continuación se presentan los resultados.Cuadro 1Distribución de los estudiantes del III semestre de Enfermería cursantes de laasignatura de Farmacología según género. Programa de Enfermería del Decanato deMedicina. II Lapso Académico 2006. Género Nº % Femenino 68 90,66 Masculino 7 9,33 Total 75 100,00 n= 75 En este cuadro se puede observar que 90,66 % de los estudiantes pertenecen algénero femenino, mientras que 9,33% representan al sexo masculino. 40
  • 41. Cuadro 2Distribución de los estudiantes del III semestre de Enfermería cursantes de laasignatura de Farmacología según grupos de edad. Programa de Enfermería delDecanato de Medicina. II Lapso Académico 2006 Edad (años) Nº % 18 – 19 21 28,00 20 – 21 32 42,67 22 – 23 11 14,67 24 – 25 8 10,67 26 – 27 2 2,66 28 – 29 0 0 30 – 31 1 1,33 Total 75 100,00 n= 75 Al observar la distribución de los estudiantes por grupos de edades destacanlos de 20-21 años con 42,67%, seguido de la edad comprendida entre 18 -19 y 22–23años con 28,00 y 14,67% respectivamente. Con un promedio de 21 años. 41
  • 42. Cuadro 3Distribución de los estudiantes según la accesibilidad del material instruccional sobrelos temas cardiovasculares. III semestre de Enfermería. Decanato de Medicina. IILapso Académico 2006. Necesario Indiferente Innecesario TotalAccesibilidad N° % N° % N° % N° %Disponibilidad 72 96,00 2 2,67 1 1,33 75 100,00Bajo Costo 66 88,00 6 8,00 3 4,00 75 100,00n = 75 En este cuadro se evidencia que la mayoría de los estudiantes (96,00%)considera necesario el tener acceso al material instruccional disponible sobre temascardiovasculares en Farmacología. Igualmente, la mayoría (88,00%) manifiestan lanecesidad de que el material instruccional sea de bajo costo para permitir suadquisición, sólo 4,00% de los estudiantes lo consideran innecesario.Cuadro 4Distribución de los estudiantes según la calidad del contenido del materialinstruccional sobre los temas cardiovasculares. III semestre de Enfermería. Decanatode Medicina. II Lapso Académico 2006. Necesario Indiferente Innecesario TotalCalidad delContenido N° % N° % N° % N° %FácilComprensión 71 94,67 3 4,00 1 1,33 75 100,00Actualizado 71 94,67 3 4,00 1 1,33 75 100,00n = 75 42
  • 43. El Cuadro N° 4 demuestra que 94,67% de los estudiantes considera necesariodisponer de materiales instruccionales sobre temas cardiovasculares en Farmacologíacon contenido de fácil comprensión y actualizado.Cuadro 5Distribución de los estudiantes según la administración del tiempo de estudio delmaterial instruccional sobre los temas cardiovasculares. III semestre de Enfermería.Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. Necesario Indiferente Innecesario Total N° % N° % N° % N° %Administracióndel tiempo de 66 88,00 6 8,00 3 4,00 75 100,00estudio.n = 75 Sesenta y seis estudiantes que representan 88,00% de los estudiantes,considera necesario disponer de un material sobre temas cardiovasculares parafarmacología que facilite la administración del tiempo de estudio. 43
  • 44. Cuadro 6Distribución de los estudiantes en relación a favorecer el aprendizaje mediante el usode un material instruccional sobre los temas cardiovasculares. III semestre deEnfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. Necesario Indiferente Innecesario TotalFavorecer elAprendizaje N° % N° % N° % N° %Reforzar 70 93,33 5 6,67 0 0 75 100,00ConocimientoAutoevaluación 60 80,00 11 14,67 4 5,33 75 100,00Retroalimentación 68 90,67 5 6,67 2 2,66 75 100,00Cumplir objetivos 62 82,67 12 16,00 1 1,33 75 100,00Motivación 71 94,67 4 5,33 0 0 75 100,00n = 75 En el Cuadro N° 6 se muestra la opinión de los estudiantes sobre la necesidadde un material instruccional sobre temas cardiovasculares de farmacología paraEnfermería que favorezca el aprendizaje, demostrando que 94,67% consideranecesario un material que motive a la adquisición de nuevos conocimientos y 82,67%que permita el cumplimiento de los objetivos propuestos. En relación a la necesidadde material que permita reforzar lo aprendido, una autoevaluación y retroalimentacióninmediata de las deficiencias, lo consideran necesario en 93,33 %, 80,00% y 90,67%,respectivamente. 44
  • 45. Cuadro 7Necesidad de material instruccional sobre los temas cardiovasculares deFarmacología en los Estudiantes del III semestre de Enfermería. Decanato deMedicina. II Lapso Académico 2006.Necesidad del Necesario Indiferente Innecesario TotalMaterial %Instruccional N° % N° % N° % N°Accesibilidad 70 93,33 5 6,67 0 0 75 100,00Calidad de 73 97,33 2 2,67 0 0 75 100,00ContenidoAdministración 66 88,00 5 8,00 3 4,00 75 100,00del tiempoFavorezca el 75 100,00 0 0 0 0 75 100,00Aprendizajen = 75 De acuerdo a la opinión de los estudiantes del III semestre de Enfermeríacursante de la asignatura durante el segundo lapso del 2006, se consideró necesarioun material instruccional sobre temas cardiovasculares para Farmacología que seaaccesible (93,33%), de calidad y ajustado a las exigencias de las asignaturas(97,33%), que permita la administración del tiempo de estudio (88,00%) y favorezcael aprendizaje (100%). 45
  • 46. Cuadro 8Distribución de los docentes según la accesibilidad de un material instruccional sobrelos temas cardiovasculares de Farmacología para Enfermería. Decanato de Medicina.II Lapso Académico 2006.Accesibilidad Necesario Indiferente Innecesario Total N° % N° % N° % N° %Disponibilidad 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00Bajo Costo 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00n=8 Todos los docentes de la sección de Farmacología consideran necesario queexista un material instruccional en temas cardiovasculares que sea fácilmenteaccesible tanto en disponibilidad como en el costo.Cuadro 9Distribución de los docentes según la calidad del contenido de un materialinstruccional sobre los temas cardiovasculares de Farmacología para Enfermería.Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006.Calidad del Necesario Indiferente Innecesario TotalContenido N° % N° % N° % N° %Fácil 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00ComprensiónActualizado 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00n=8 100% de los docentes consideran necesario que el material de instrucción entemas cardiovasculares de farmacología debe poseer un contenido de buena calidad,de fácil comprensión y actualizado. 46
  • 47. Cuadro 10Distribución de los docentes Enfermería en relación a la administración del tiempo deestudio de un material instruccional sobre los temas cardiovasculares deFarmacología para Enfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006. Necesario Indiferente Innecesario Total N° % N° % N° % N° %Administracióndel tiempo de 7 87,50 1 12,50 0 0 8 100,00estudio.n=8 Siete de los ochos docentes que representa 87,50% del profesoradoencuestado manifiestan que el material instruccional debe permitir al estudianteadministrar su tiempo de estudio.Cuadro 11Distribución de los docentes en relación a Favorecer el Aprendizaje mediante el usode un material instruccional sobre los temas cardiovasculares de Farmacología paraEnfermería. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006.Favorecer el Necesario Indiferente Innecesario TotalAprendizaje N° % N° % N° % N° %Reforzar 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00ConocimientoAutoevaluación 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00Retroalimentación 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00Cumplir objetivos 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00Motivación 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00n=8 47
  • 48. De los docentes 100% consideran necesario que el material instruccionalfavorezca el aprendizaje del estudiante, motivándolo a cumplir sus objetivos,permitiendo una autoevaluación y retroalimentación, así como reforzar loscontenidos.Cuadro 12Necesidad de material instruccional sobre los temas cardiovasculares deFarmacología para Enfermería, de acuerdo a la respuesta de los profesores de laasignatura. Decanato de Medicina. II Lapso Académico 2006.Necesidad del Necesario Indiferente Innecesario TotalMaterial %Instruccional N° % N° % N° % N°Accesibilidad 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00Calidad de 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00ContenidoAdministración 7 87,50 1 12,50 0 0 8 100,00del tiempoFavorezca el 8 100,00 0 0 0 0 8 100,00Aprendizajen=8 Todos los docentes de la sección de farmacología consideran necesario unmaterial instruccional en temas cardiovasculares para estudiantes de Enfermería quesea accesible, con calidad en su contenido y favorezca el aprendizaje. 87,50%manifiesta la necesidad de que el material permita al estudiante administrar el tiempode estudio. 48
  • 49. CAPITULO V CONCLUSIONES En las últimas décadas, el conocimiento médico ha experimentado grandesavances. Las alternativas terapéuticas de las enfermedades cardiovasculares sigueneste ritmo en una forma acelerada, las publicaciones médicas van perdiendorápidamente su vigencia ya que aparecen nuevas opciones. Los profesionales de lasalud de la actualidad deben estar al día en estos cambios. Este trabajo se centró en determinar la necesidad de materiales instruccionalesen los temas cardiovasculares de farmacología para los estudiantes de Enfermería quecursen la asignatura, así justificar la elaboración de un módulo instruccional en estostemas dirigido a los estudiantes del programa de Enfermería del Decanato deMedicina del la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Para alcanzar estos propósitos se estudiaron 75 estudiantes del III semestre deEnfermería, quienes cursaron la asignatura en el segundo lapso académico 2006 y a 8profesores activos de la sección de Farmacología del Departamento de CienciasFuncionales del Decanato de Medicina. De acuerdo al género, en los estudiantes predominó el sexo femenino sobre elmasculino en una relación de 10:1, es decir por cada diez mujeres hay un hombre.Con respecto al grupo de edad se puedo evidenciar que es bastante homogéneo,siendo el grupo de edad con mayor porcentaje el comprendido entre 20 y 21 años. La necesidad de materiales instruccionales, podría tratarse como un indicadorsubjetivo, lo que conlleva la consideración de rasgos que solo se pueden apreciarmediante la observación y juicios personales. A pesar de esta limitación, se logróobtener de los estudiantes del tercer semestre del II periodo del 2006 que cursaron laasignatura de Farmacología, su opinión sobre la necesidad de los materialesbibliográficos de temas cardiovasculares de la asignatura para estudiantes de 49
  • 50. Enfermería, demostrando que si consideran necesario disponer de los mismos y queestos materiales instruccionales deben ser accesibles, con calidad en su contenido,que permitan al estudiante administrar el tiempo de estudio, y favorezcan elaprendizaje. Del mismo modo se obtuvo la opinión de los profesores de la sección deFarmacología sobre la necesidad de materiales bibliográficos en los temascardiovasculares de Farmacología ajustados al programa de Enfermería del Decanatode Medicina, y al igual que el estudiantado la mayoria lo consideraron necesario. Por otra parte las estrategias utilizadas en el proceso enseñanza-aprendizajejuegan un rol fundamental. Bloom (1975) manifestó que las mismas son responsablesde más de un 25% de la variabilidad en las mediciones del rendimiento de losestudiantes. Castillo citado por Álvarez (1994), afirmó que para el cumplimiento delcurrículo es necesario disponer de recursos físicos, humanos y materiales. Asimismo,afirmó que es necesario poner en práctica proyectos de apoyo al maestro y alestudiante mediante la dotación de textos u otros recursos innovadores que lo ayudenal desempeño profesional, actividades de recreación y bienestar. Múltiples estudios internacionales (Miller y col. (1985), Sloan y col. (1995,1997)), nacionales (Tovar (1987) Soto (1993), Castro (1992)) y regionales (Zeman(2002) Reales (2000) González (2002) Mármol (2002) Zeman (2002) González(2005)) entre otros, han determinado la necesidad y el valor de la instrucción modularen el aprendizaje en el campo de las Ciencias de la Salud. Por lo tanto se puede concluir que existen elementos suficientes y necesariospara justificar la propuesta de elaborar un Módulo Instruccional sobre temascardiovasculares de Farmacología acorde con los objetivos establecidos para laasignatura, del programa de Enfermería del Decanato de Medicina de la UniversidadCentroccidental “Lisandro Alvarado”. 50
  • 51. RECOMENDACIONESLos resultados obtenidos en el estudio conllevan a realizar las siguientesrecomendaciones:• Utilizar la propuesta del Módulo Instruccional de los temas cardiovasculares deFarmacología como texto guía en la asignatura de Farmacología para Enfermería delDecanato de Medicina.• Presentar estos resultados con el fin de incentivar a los profesores en la preparaciónde materiales instruccionales en otros temas de la asignatura, así como en otras áreas,y de esta manera facilitar el proceso enseñanza-aprendizaje.• Mantener actualizado el módulo propuesto, con los avances en lo que se refiere a laFarmacología cardiovascular. 51
  • 52. CAPITULO VI DISEÑO DE LA PROPUESTA MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMASCARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” 52
  • 53. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FUNCIONALES. SECCION DE FARMACOLOGIA MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMAS CARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” NICOLA VIRGILIO SEGNINI Barquisimeto, Febrero 2007 53
  • 54. INDICE PáginaINTRODUCCIÓN 47DATOS DE IDENTIFICACIÓN 48DIAGRAMA DE LA SECUECIA DE INSTRUCCIÓN 49INSTRUCCIONES GENERALES 50PRUEBA DIAGNÓSTICA 52TEMA I: FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO 56DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivo General 57 Objetivos específicos 58 Actividades de aprendizaje 59 Autoevaluación 69 Actividades remediales 70 Actividades de profundización 71TEMA II: BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS 72 Objetivo General 73 Objetivos específicos 74 Actividades de aprendizaje 75 Autoevaluación 85 Actividades remediales 87 Actividades de profundización 88TEMA III: FÁRMACOS QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD DELSISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: INHIBIDORES DE LAENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y 89BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEANGIOTENSINA Objetivo General 90 Objetivos específicos 91 Actividades de aprendizaje 92 Autoevaluación 109 Actividades remediales 110 54
  • 55. Actividades de profundización 112TEMA IV:BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO 113 Objetivo General 114 Objetivos específicos 115 Actividades de aprendizaje 116 Autoevaluación 125 Actividades remediales 127 Actividades de profundización 128TEMA V: ANTIANGINOSOS: NITRATOS Y NITRITOS 129 Objetivo General 130 Objetivos específicos 131 Actividades de aprendizaje 132 Autoevaluación 141 Actividades remediales 143 Actividades de profundización 144TEMA VI: INOTRÓPICOS POSITIVOS: GLUCÓSIDOS 145CARDÍACOS (DIGOXINA) Objetivo General 146 Objetivos específicos 147 Actividades de aprendizaje 148 Autoevaluación 160 Actividades remediales 162 Actividades de profundización 163TEMA VII: ANTIARRÍTMICOS 164 Objetivo General 165 Objetivos específicos 166 Actividades de aprendizaje 167 Autoevaluación 186 Actividades remediales 189 Actividades de profundización 190 55
  • 56. TEMA VIII: DIURÉTICOS 191 Objetivo General 192 Objetivos específicos 193 Actividades de aprendizaje 194 Autoevaluación 212 Actividades remediales 214 Actividades de profundización 215TEMA IX: ANTIAGREGANTES, ANTICUAGULANTES Y 216FIBRINOLITICOS Objetivo General 217 Objetivos específicos 218 Actividades de aprendizaje 219 Autoevaluación 234 Actividades remediales 236 Actividades de profundización 237CLAVES DE AUTOEVALUACIONES 238 56
  • 57. INTRODUCCION Tomando como enfoque central el aprendizaje dentro de un marco constructivista,donde el estudiante actúa como constructor del mismo, surge la posibilidad de emplear enel proceso de enseñanza, recursos como el presente material instruccional. La educación venezolana a nivel de pre y postgrado debe propiciar un modelo deaprendizaje constructivista, donde el estudiante sea el responsable del mismo. La enseñanzale debe propiciar formas de interacción que le permitan conocerse a sí mismo y a losdemás; ser sensible y creativo, desarrollar la responsabilidad y prepararlo para afrontar lacompetencia. Entre las estrategias de enseñanza que este modelo utiliza, están los módulos y laplanificación de la enseñanza siguiendo los procesos de escalonamiento, progresión ytransferencia. En este modelo de enseñanza el aprendizaje se logra mediante una secuenciaordenada, progresiva, donde cada experiencia de aprendizaje refuerza la próxima y esintegrada a la experiencia previa. Este material instruccional fue diseñado siguiendo las especificaciones establecidasen el modelo de diseño instruccional propuesto por Dick. En él se presentan una serie deunidades de aprendizaje en las cuales se suministra al estudiante información actualizadareferida a los objetivos específicos que conducirán, al logro del objetivo terminal. El Módulo esta dividido en varios temas, en cada uno de estos se plantea unObjetivo Terminal y se desarrollan los aspectos teóricos necesarios para dar cumplimientoa ese objetivo. También se presenta una prueba de autoevaluación. Por medio de larealización de ella, el estudiante podrá demostrar el dominio de los contenidos después deldesarrollo del proceso instruccional. De esta manera siguiendo las orientaciones hechas en el material instruccional elalumno podrá desarrollar un proceso efectivo de auto – aprendizaje, con la ayuda adicionaldel docente. Mediándose así una enseñanza más eficaz hacia el logro de un aprendizajesignificativo por parte del estudiante. 57
  • 58. IDENTIFICACION DEL MÓDULO INSTRUCCIONALTITULO: Farmacología Cardiovascular.NOMBRE DE LA ASIGNATURA: Farmacología.NIVEL EDUCACIONAL: Universitaria – Pregrado.UNIDAD: Cardiovascular.DISEÑADOR: Nicola Virgilio Segnini.TIEMPO PROBABLE DE EJECUCIÓN: (36 horas).POBLACIÓN: Dirigido a los estudiantes del Programa de Enfermería del Decanatode Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.FECHA: Marzo 2007 58
  • 59. Diagrama de la Secuencia de Instrucción Inicio Lee el índice, la información general y la introducción. Responde la Prueba Diagnóstica Cierre. Desarrolla el tema de Aprendizaje Lee el Objetivo Terminal y los Objetivos Específicos. Desarrolla las actividades de aprendizaje. Responde la Auto Evaluación. Lograste el Objetivo No Si Desarrolla las Desarrolla las Actividades Actividades de Remediales profundización. Continua con el siguiente tema. 59
  • 60. INSTRUCCIONES GENERALESA continuación se te presentan una serie de instrucciones que debes seguir para eldesarrollo adecuado del material instruccional: • Realiza las lecturas del índice, los datos de identificación y la introducción, de modo que conozcas cómo está estructurado el material instruccional y cuál es su propósito. • Lee el diagrama de la secuencia de instrucción, las instrucciones generales, lo cual te permitirá conocer las actividades que desarrollarás y la temática a tratar. • Responde la prueba Diagnóstica, con el propósito de evaluar los conocimientos que posees en relación con los contenidos necesarios para desarrollar los objetivos propuestos. • Realiza con detenimiento la lectura del objetivo terminal y los objetivos específicos de modo que sepas los que se espera de ti en cada caso. • Desarrolla secuencialmente las actividades de aprendizaje propuestas para cada tema. Realiza lecturas cuidadosas y reflexivas del material informativo que se te presenta en cada unidad de aprendizaje. • Responde la autoevaluación referida a los contenidos desarrollados, con el propósito de evaluar tu desempeño y los conocimientos adquiridos durante 60
  • 61. el desarrollo del material instruccional. Compara posteriormente con las claves de respuestas presentadas al final del material instruccional• En caso que sea necesario (no se haya logrado el objetivo adecuadamente) realiza las actividades remediales propuestas en cada objetivo. De no ser así (se cumplió el objetivo), desarrolla las actividades de profundización. Recuerda que tú construyes y decides el nivel de conocimiento.• Puedes contar con la ayuda del profesor para aclarar las dudas o confusiones que se te presenten durante cualquier fase del desarrollo del material instruccional. Recuerda que él es el facilitador para tu aprendizaje. 61
  • 62. Republica Bolivariana de Venezuela Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina Prueba Diagnóstica de Cardiovascular Apellidos y Nombres: ________________________________ C.I.: __________________ Fecha: ___________ Instrucciones Generales La presente prueba tiene como propósito evaluar los conocimientos adquiridosdurante el desarrollo de las asignaturas anteriores, referidos al sistema cardiovasculartomando en consideración aspectos de la anatomía y fisiología humana. Debes responder en forma individual, con base en lo aprendido; recuerda quela prueba es sólo de carácter diagnóstico, y por lo tanto no tiene ponderaciónsumativa.I PartePrueba escrita objetiva. Itemes de verdadero y falso.Instrucciones: A continuación se te presentan una serie de proposiciones, Coloca enla columna de la derecha una “V” si la consideras verdadera o una “F” si laconsideras falsa. “V” ó “F”1.- El músculo cardíaco es estriado con comportamiento sincicial.2.- En la célula cardíaca, todo evento mecánico, está precedido de unevento eléctrico3.- En la circulación linfática se produce la hematosis4.- La unidad funcional de la circulación sistémica es la barreraalvéolo-capilar5.- Las válvulas cardíacas normalmente permiten que la sangre circuleen forma retrógrada6.- La activación eléctrica del corazón se inicia en el nodo sinusal 62
  • 63. 7.- La enzima convertidora de angiotensina transforma elangiotensinógeno en angiotensina I8.- Los ruídos cardíacos se producen por el cierre de las válvulasaurículo ventriculares y sigmoideas9.- La exploración del pulso arterial puede realizarse en un solo ladodel cuerpo.10.- Durante el ciclo cardíaco el corazón solamente bombea sangre ala circulación General11.- La precarga esta representada por la tensión de la paredventricular al final de la diástole12.- Al aumentar la resistencia vascular periférica aumentará elvolumen minutoII PartePrueba escrita objetiva. Itemes de selección simple.Instrucciones: Lee detenidamente las proposiciones que se te presentan acontinuación y encierra en un círculo la letra de aquella que consideres correcta.1.- Con respecto a la hemostasia señale el enunciado correcto. a) En la hemostasia uno de los fenómenos iniciales es la formación del tapón de fibrina. b) Los factores vitamina K dependientes son: III, VI, XI, X. c) El aumento de los fibrinolíticos produce enfermedad trombótica. d) El tiempo parcial de tromboplastina y el tiempo de trombina se utilizan para determinar las vías de coagulación. e) La agregación plaquetaria forma el tapón firme durante la ruptura de un vaso.2.- Con respecto al funcionamiento renal señale el enunciado correcto: a) La cantidad de sodio excretado es similar en cada segmento de la nefrona. b) La homeostasis del agua y del sodio se mantiene gracias a la filtración glomerular c) La excreción de sodio puede ser compensado en un lugar más distal de la nefrona. d) El volumen urinario normal es de 1 L/Kg/h. e) El proceso de reabsorción se realiza solo por trasporte activo. 63
  • 64. III PartePrueba de ensayo. Itemes de respuestas restringidas1.- Señale los factores de los cuales depende el volumen minuto:________________________________________________________________________________________________________________________________________.2.-Defina el término de excitabilidad:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.3.- Defina el término hemostasia:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.4.- Nombre los determinantes de la presión arterial:_______________________________________________________________________________________________________________________________________.5.- En relación a la circulación sanguínea en el Sistema Cardiovascular, enumeresecuencialmente las estructuras a través de las cuales se desplaza el flujo sanguíneo,partiendo de la estructura señalada con el número 1. __1_ Arteria aorta ____ Aurícula izquierda ____ Ventrículo derecho ____ Microcirculación sistémica ____ Ramas de arterias pulmonares ____ Venas sistémicas ____ Ventrículo izquierdo ____ Arterias sistémicas ____ Venas cavas superior e inferior ____ Barrera alveolo – capilar ____ Auricular derecha ____ Arteria pulmonar ____ Venas pulmonares 64
  • 65. Respuesta de la Prueba diagnostica.I Parte1.- V, 2.- V, 3.- F, 4.- F,5.- F, 6.- V, 7.- F, 8.- V,9.- F, 10.- F, 11.- V, 12.- F.II Parte:1.- D2.- CIII Parte:1.- Precarga, post-carga, contractilidad, FC.2.- Es la capacidad de las células cardiacas para responder a estímulos externos generando un potencial de acción y contrayéndose.3.- Es el mecanismo de defensa que tiene el organismo para impedir la pérdida de sangre después de la lesión de un vaso.4.- Resistencia vascular periférica y Gasto cardiaco5.- 1, 12, 7, 3, 9, 4, 13, 2, 5, 10, 6, 8, 11 65
  • 66. TEMA I FÁRMACOS UTILIZADOS EN ELTRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 66
  • 67. OBJETIVO TERMINALDefinir, clasificar e indicar los principales representantes de los grupos farmacológicos utilizados para el tratamiento de lahipertensión arterial 67
  • 68. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir correctamente: Fármacos Antihipertensivos y Fármacos Hipotensores. 2. Clasificar los Fármacos Antihipertensivos con base en su mecanismo de acción. 3. Indicar los principales representantes de cada grupo de Fármacos Antihipertensivos. 68
  • 69. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos. Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro del mismo. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 69
  • 70. LECTURA INTRODUCTORIA La hipertensión arterial (HTA) es una condiciónfrecuente y constituye uno de los factores de riesgomodificables más importantes para la génesis deenfermedades cardiovasculares. En Venezuela, la frecuenciade HTA oscila entre 21% y 36%, siendo de un 20-25 % parael Estado Lara. Aparte de los efectos directos que la hipertensión conlleva como entidadclínica, la hipertensión arterial constituye un factor mayor de riesgo para infarto almiocardio, insuficiencia cardíaca y otros trastornos, por lo que se requiere de undiagnóstico tan precoz como sea posible; no obstante, en el caso del tratamientofarmacológico de la HTA se ha detectado una tendencia casi universal, que se conocecomo “Regla de las Mitades” (“Rule of the Halves”), que implica que solamente lamitad de población enferma conoce su patología; de entre los que conocen supatología, solamente la mitad cumplirá el tratamiento prescrito y, de estas ultimas,solo la mitad lograría un control satisfactorio de la enfermedad manteniendo unacalidad de vida aceptable. Por eso, a pesar de existir decenas de antihipertensivoseficaces, no siempre el paciente responde de la misma manera, haciendo necesario elreemplazo del fármaco original o el uso de uno o más agentes adicionales. Naturalmente, en aquellos casos en los que pueda determinarse que lahipertensión arterial es secundaria, la causa subyacente debe ser tratada yposiblemente la enfermedad pudiera curarse, pero estos casos constituyen muchomenos del 10 % del total, por lo que la terapia antihipertensiva puede ser de por vida.DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial puede definirse de manera simple como el aumentosostenido de los niveles de presión arterial considerados como normales. En estesentido, ser considera la siguiente clasificación, ofrecida por el Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High BloodPressure para personas mayores de 18 años: Presión Arterial Presión Arterial Sistólica Diastólica Normal <120 mmHg y < 80 mmHg Pre-hipertensión 120-139 mmHg y/o 80-89 mmHg Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg y/o 90-99 mmHg Hipertensión estadio 2 ≥ 160 mmHg y/o > 100 mmHg 70
  • 71. Esta clasificación se basa en el promedio de dos ó más medidas correctas, enposición sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En esta clasificaciónse agregó el término de “Pre-hipertensión”, como reflejo de una condición de riesgocardiovascular aumentado en un paciente de una manera que hace altamenteconveniente el uso de medidas terapéuticas no Farmacológicass (ver luego). Aunqueesta nueva clasificación mantiene los criterios para clasificar a un paciente comohipertenso, lo cierto es que modifica la epidemiología en cuanto a la frecuencia de la“normalidad”; adicionalmente, hace más estrictos los criterios terapéuticos, queimplican que el paciente controlado correctamente debe alcanzar niveles de presiónarterial que antes eran considerados como óptimos.TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO La Hipertensión Arterial propiamente dicha no causa trastornos aparentes enel paciente, pero sí causa daño en los llamados “órganos blanco” u “órganos diana”,con un importante aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, insuficienciacardíaca, enfermedad cerebrovascular y nefropatía; por ende, el tratamiento delhipertenso busca básicamente reducir la morbilidad y mortalidad por estas causas,manteniendo la calidad de vida del paciente. En este sentido, se cuenta con dosenfoques, que son las modificaciones del estilo de vida (medidas no-farmacológicas)y la terapia con fármacos.Medidas no Farmacológicas: Entre las medidas no farmacológicas que deben ser tomadas en la terapia delpaciente hipertenso, se encuentran las siguientes:- Pérdida de peso: El peso óptimo se corresponde con un Índice de Masa Corporal inferior a 25 Kg/m2 (mayor a 18,5 Kg/m2) y se ha comprobado que en los pacientes con sobrepeso/obesidad, puede lograrse una disminución de Presión Arterial de 5-20 mmHg por cada reducción de 10 Kg de exceso de peso.- Actividad física aeróbica regular: Puede reducir la Presión Arterial 4-9 mmHg.- Cambios en la dieta: o Dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension): Aún en los pacientes con peso normal, pueden lograrse reducciones de presión Arterial de 8-14 mmHg con este tipo de dieta, que es rica en frutas, vegetales y alimentos de bajo contenido graso. o Moderar el consumo de alcohol a no más de 30 ml diarios en los hombres y 15 ml en las mujeres (Equivalencias aproximadas: 30 ml de etanol = un vaso de vino = dos tragos de whisky = dos cervezas). en las personas con consumo excesivo mayor al mencionado, puede obtenerse una reducción de Presión Arterial de 2-4 mmHg. Es importante destacar que el consumo de alcohol concentrado en los fines de semana, como ocurre frecuentemente en Latinoamérica, tiene un efecto adverso sobre la Presión Arterial que no se 71
  • 72. observa cuando el consumo de alcohol se distribuye uniformemente a lo largo de la semana. o Moderar el consumo de sodio, con un consumo diario menor de 100 mmol (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio - sal común); esta medida, en pacientes con previo consumo excesivo puede llegar a disminuir los niveles de Presión Arterial Sistólica hasta en 8 mmHg.- Dejar de fumar: El hábito tabáquico en realidad parece afectar poco los niveles de Presión Arterial, pero el mismo es un importante factor de riesgo cardiovascular que se potencia en los pacientes con Hipertensión Arterial. 72
  • 73. Terapia Farmacológica de la Hipertensión Arterial La terapia farmacológica antihipertensiva se basa enprincipios muy sencillos, modificando los mismos factores queregulan la presión arterial en el paciente normotenso,básicamente actuando sobre la Resistencia Vascular Periféricay el Gasto Cardíaco (que depende del volumen sistólico y de lafrecuencia cardíaca). De este modo, se actúa básica, pero noexclusivamente, en la modificación de la función de ladivisión simpática del Sistema Nervioso Autónomo, del músculo liso vascular, delSistema Renina - Angiotensina - Aldosterona y en la modificación del volumencirculante. Las drogas con utilidad clínica real o potencial generalmente tienden a actuarprimariamente en algún parámetro específico, pero todas tienen la capacidad parareducir tanto la Presión Arterial Sistólica como la Diastólica a largo plazo. Estasdrogas se listan a continuación:- Diuréticos: Básicamente, reducen el volumen circulante gracias a la pérdida de agua y sodio, con la consiguiente disminución del trabajo cardíaco por mecanismos derivados de la ley de Frank-Starling. Se utilizan como agentes antihipertensivos los diuréticos tiazídicos, los de asa y los ahorradores de potasio; los agentes osmóticos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica tiene otros usos clínicos.- Agentes de acción fundamentalmente vasodilatadora: Relajan el músculo liso vascular, disminuyendo la resistencia periférica Alfa-bloqueantes Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECAs) Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina Calcioantagonistas (dihidropiridinas) Antagonistas del receptor de Endotelina Bloqueadores ganglionares Nitromiméticos Inductores de la apertura de los canales de K+ Nota: Los agentes antes conocidos como “Vasodilatadores de AcciónDirecta” pueden ser considerados dentro de algunas de las dos últimas categoríasmencionadas- Agentes de acción fundamentalmente cardíaca: Disminuyen primariamente la función contráctil y eléctrica del corazón. Beta-bloqueantes Calcioantagonistas (no-dihidropiridinas)- Simpaticolíticos de acción central: Son agentes capaces de disminuir el flujo simpático desde el Sistema Nervioso Central, aunque algunos también presentan ciertas acciones periféricas. 73
  • 74. Antiadrenérgicos de Acción Indirecta Agonistas Alfa2 Adrenérgicos La farmacología específica de los grupos más importantes se estudia enunidades separadas.USO DE LOS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS Prácticamente todos los agentes mencionados con capaces de lograrreducciones clínicamente aceptables de la Presión Arterial, por lo que la elección delos mismos ya no se basa en ese parámetro. En la actualidad, se elige el agente másapropiado sobre la base de los datos acerca de la morbi-mortalidad de los pacientestratados hasta ahora con los mismos, el perfil de reacciones adversas que puedangenerar, la conveniencia de su uso y su costo. Debe destacarse que el uso deantihipertensivos no es independiente de las medidas no farmacológicas, porque lasmismas mejoran su efectividad y pueden reducir las dosis necesarias de los mismos. Con base sobre todo en datos de morbi-mortalidad, el Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High BloodPressure sugiere como agentes de primera elección a los diuréticos tiazídicos y a losbeta-bloqueantes para tratar los casos de Hipertensión Arterial no complicados enestadio 1; sin embargo, datos adicionales implican que otros agentes que podríanconsiderarse también como de primera elección, incluyendo a los Inhibidores de laenzima convertidora de Angiotensina, los Bloqueadores de los Receptores deAngiotensina y, quizás en menor grado, a los Calcioantagonistas. Los casos deHipertensión Arterial en estadio 2 prácticamente siempre requerirán del uso deterapias combinadas, por lo que muchas veces el tratamiento puede comenzar con lamisma desde el principio. Las combinaciones más comunes son las de diuréticostiazídicos con ahorradores de potasio o las de vasodilatadores con diuréticos; en elprimer caso, se busca reducir el riesgo de hipopotasemia, en el segundo el depresentación de edemas. La mayoría de los hipertensos requiere de dos o más medicacionesantihipertensivas para conseguir sus objetivos de Presión Arterial, por lo que unsegundo fármaco de diferente clase al primero debe ser introducido cuando almonoterapia correctamente titulada con el primero haya fallado. Existen ciertas indicaciones relativamente forzadas (o al menos sumamentepreferibles) según las condiciones del paciente; por ejemplo, en los pacientes concardiopatía isquémica, los beta-bloqueantes pueden aportar beneficios adicionales,mientras que en los pacientes con nefropatía serían recomendables los agentes conacción en el Sistema Renina-Angiotensina. Un caso muy particular está dado por la Hipertensión Arterial inducida por elembarazo y por Hipertensión Arterial crónica en embarazadas, ya que el riesgoteratogénico de los agentes de más reciente introducción no es muy conocido. Por esarazón, aún tienden preferirse agentes relativamente antiguos que en otras 74
  • 75. circunstancias son muy raramente usados como antihipertensivos, como por ejemplola hidralacina (“vasodilatador de acción directa”) o la metildopa (agente de accióncentral).CONTROL INADECUADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Como ya se indicó al comienzo de la unidad, el control adecuado del pacientehipertenso es algo más bien excepcional y en estudios de Venezuela se ha reportadoque el control puede ser menor al 40 %. Aunque hay otras, la causa más frecuente deeste fenómeno no es más que la falta del cumplimiento del tratamiento por parte delpaciente, frecuentemente en relación con otras actitudes poco saludables de estilo devida, con la ausencia aparente de manifestaciones de la enfermedad y/o de efectos deltratamiento ( falta de comprensión acerca del riesgo), el costo del tratamiento, aúncuando este puede resultar bastante económico en la actualidad, y la aparición dereacciones adversas; hasta uno de cada seis pacientes abandona el tratamiento porcausa de las mismas, siendo más frecuente el abandono con calcioantagonistas y alfa-bloqueantes y menos frecuente con diuréticos y bloqueantes de los receptores deangiotensina. Uno de los factores con más contribución a esta falta de cumplimiento es el dela complejidad del tratamiento, que resulta minimizada cuando se usa la monoterapiacon drogas que se administren una sola vez a día. Si bien la presencia de patologíasagregadas y/o secundarias a la hipertensión arterial favorece el cumplimiento, elcontrol en esos casos suele ser más pobre. El efecto negativo del incumplimiento bienpudiera disminuirse con el uso de agentes (o formulaciones) cuya duración de efectofuese bastante prolongada. Aunque lamentablemente la monoterapia es insuficiente en muchos pacientes,en buena proporción de los casos de fracaso esto puede minimizarse con la adecuadatitulación del tratamiento, que es un proceso que puede resultar tedioso, tanto para elpaciente como para el médico tratante y que se dificulta con la existencia deformulaciones de dosis fijas, sobre todo en los preparados combinados. Puede considerarse la existencia de una “nueva” causa para la ausencia decontrol óptimo del paciente hipertenso, que es la de la definición de dicho control.Las pautas antes citadas del Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure han disminuido considerablementeel nivel de presión arterial tolerable como óptimo, por lo que las metas terapéuticasson más difíciles de alcanzar.CRISIS HIPERTENSIVAS Las crisis hipertensivas se consideran como episodios agudos y graves deelevación de la presión arterial, pudiendo clasificarse en dos tipos diferentes,emergencias y urgencias hipertensivas, según que haya o no afectación de órganosblanco (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón,eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o disección aórtica). Aunque 75
  • 76. en general, pueden utilizarse los mismos agentes, la diferencia del manejo estriba enque en las emergencias debe ser mayor la rapidez con la cual debe conseguirse eldescenso de las cifras de presión arterial (no necesariamente a niveles normales, sinoa aquellos en los cuales el paciente se haya estabilizado clínicamente). Entre los agentes que pueden considerarse para el tratamiento de las crisishipertensivas se encuentran la nifedipina por vía oral, el captopril por vía oral osublingual, la furosemida, la nitroglicerina sublingual (especialmente en casos decardiopatías isquémica), el labetalol por vía intravenosa o el nitroprusiato sódico enperfusión continua. 76
  • 77. BIBLIOGRAFÍAGoldman RE, Parker DR, Eaton CB, Borkan JM, Gramling R, Cover RT, Ahern DK. 2006. Patients’ Perceptions of Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Risk Communication Strategies. Annals of Family Medicine; 4: 205-12.Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Hipertensión Inducida por el Embarazo. en: Zighelboim I, Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica 2 Edición, p. 369-85. DISINLIMED, Caracas.Hernández R, Armas MJ, Chourio JA, Armas MC, López L, Álvarez M, Pacheco B. 2001. Comparative effects of amlodipine and nifedipine GITS during treatment and after missing two doses. Blood Press Monit; 6(1): 47-57.Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. 2003. JNC 7 Express: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health. Publication N° 03-5233. Klabunde RE. 2006. The Pharmacologic Treatment of Systemic Hypertension - Antihypertensive Drugs. En: Cardiovascular Pharmacology Concepts; Klabunde RE (ed). [http://cvpharmacology.com/clinical topics/hypertension.htm].Lino Silva LS. 2002. Hipertensión arterial sistémica. [http://www.monografias.com/trabajos19/hipertension-arterial/hipertension- arterial.shtml]Lugo de Vallín NV, Maradei de Irastorza I, Ramírez-Parrilla H, Gavidia RV, Papale JF, Pascuzzo-Lima C. 2006. Comparación del Efecto Clínico del Tratamiento de la Hipertensión Arterial con Enalapril y Candesartán. Médico de Familia; 14(2) (aceptado).Marques-Vidal P, Arveiler D, Evans A, Amouyel P, Ferrieres J, Ducimetiere P. 2001. Different alcohol drinking and blood pressure relationships in France and Northern Ireland: The PRIME Study. Hypertension; 38 (6): 1361-6Neutel JM. 2002. The Use of Combination Drug Therapy in the Treatment of Hypertension. Prog Cardiovasc Nurs 17(2):81-88.Ordúñez P, Silva LC, Rodríguez MP, Robles S. 2001. Prevalence estimates for hypertension in Latin America and the Caribbean: are they useful for surveillance? Rev Panam Salud Publica; 10(4):226-31.Pascuzzo C, Hernández R, Aguero R, Velasco M, Armas MC, Armas MJ, Gavidia R, Chacón L. The Determinants of Hypertension Awareness, Treatment and Control in a Venezuelan City. En: Velasco M & Hernández R, New Advances in Cardiovascular Physiology and Pharmacology, p. 9-17 Elsevier, 1998. 77
  • 78. Ramones I. 2000. Calidad de vida relacionada a salud e hipertensión arterial. Bol Méd Postgrado; 20(4):217-20Ross SD, Akhras KS, Zhang S, Rozinsky M, Nalysnyk L. 2001. Discontinuation of Antihypertensive Drugs Due to Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Pharmacotherapy 21(8):940-953.Sulbarán T, Silva E, Calmon G, Vegas A. 2000. Epidemiologic aspects of arterial hypertension in Maracaibo, Venezuela. J Hum Hypertens; 14(Suppl.1): 6-9. 78
  • 79. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través delprocesamiento del material informativo, y a fin de evaluartu desempeño, responde los siguientes planteamientos.1. Define: Fármacos Antihipertensivos y Fármacos Hipotensores.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.- Clasifique los Fármacos Antihipertensivos en base en su mecanismo de acción eindique los principales representantes de cada grupo. 79
  • 80. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 80
  • 81. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre Fármacos utilizados en el tratamiento de la Hipertensión Arterial, para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 81
  • 82. TEMA IIBLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS 82
  • 83. OBJETIVO TERMINAL Analizar el grupo farmacológico de los bloqueadores beta adrenérgicos, según las características farmacocinéticas, farmacodinámicas, usos clínicos, contraindicaciones, RAM producidas por ellos así como los cuidados específicos del profesional de enfermería. 83
  • 84. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Clasificar correctamente los bloqueadores betaadrenérgicos. 2. Mencionar los probables mecanismos de acción antihipertensiva de los bloqueadores betaadrenérgicos. 3. Describir los principales efectos farmacológicos de los bloqueadores betaadrenérgicos. 4. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los bloqueadores betaadrenérgicos. 5. Mencionar otros usos clínicos de los bloqueadores betaadrenérgicos. 6. Mencionar las contraindicaciones de los bloqueadores betaadrenérgicos. 7. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los bloqueadores betaadrenérgicos. 8. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran bloqueadores betaadrenérgicos. 84
  • 85. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos del tema NºII: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro del mismo. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS. Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 85
  • 86. LECTURA INTRODUCTORIA Los agonistas fundamentales desde el punto de vista de latransmisión simpática son las catecolaminas, de las cuales seencuentran tres de importancia fisiológica, que son la dopamina,la noradrenalina y la adrenalina. Aunque estos ligandosendógenos tienen la capacidad de unirse a diversos múltiples de receptoresadrenérgicos, esta capacidad no es uniforme, por lo cual los efectos obtenidos con eluso farmacológico de los mismos pueden variar mucho dependiendo del agente y dela dosis del mismo. Este enunciado es particularmente cierto con respecto a la funcióncardiovascular, la cual puede considerarse de manera simplificada como dependientede los receptores α1 y β2 desde el punto de vista vascular y de los receptores β1 desdeel punto de vista cardíaco. La activación β1 cardíaca conlleva estimulación de lafunción eléctrica y contráctil del corazón, lo que implicaría un aumento del gastocardíaco y de la presión arterial sistólica; desde el punto de vista vascular, el efectodepende de qué receptor se estimula: La adrenalina es capaz de unirse a ambos tipos de receptores, aunque suafinidad por cada uno de ellos es diferente, siendo sustancialmente mayor para los β2;esto implica que a dosis (o concentraciones) bajas, la adrenalina se unirápreferentemente a estos receptores, generando una relajación del músculo lisovascular y la consiguiente dilatación y disminución de la resistencia vascularperiférica, tal y como lo muestra el esquema adjunto. Cuando la cantidad de adrenalina disponible va en aumento comienzan a saturarse los receptores β2 y ya hay una unión significativa a los receptores α1, cuya activación que de manera incipiente va contrarrestando la relajación generada por la ocupación de los receptores β2. Al final, cuando tanto los receptores β2 como los α1, se aprecia el efecto 86
  • 87. máximo de ambos, pero como el efecto α1 es de “mayor eficacia”, el resultado neto esuna constricción vascular (suma algebraica de ambos efectos). Así, puededeterminarse que la adrenalina actúa como vasodilatador a dosis bajas y comovasoconstrictor a dosis altas, por lo que su efecto sobre la presión arterial diastólica esvariable. Puesto que la activación de receptores β1 siempre genera activación a nivelcardíaco, la respuesta del corazón a la adrenalina es siempre de estimulación, conaumento de la presión arterial sistólica (aunque naturalmente la intensidad de estarespuesta es mayor cuanto mayor sea la dosis). Dados los efectos diferenciales en lapresión arterial según la dosis, la presión arterial media disminuye con dosis bajas deadrenalina y aumenta con dosis altas, presentando pequeña variación ante dosismedias del transmisor. El caso de la noradrenalina es diferente del presentado para la adrenalina, todavez que este ligando tiene una afinidad prácticamente nula por los receptores β2,implicando que solo se mostraría el efecto α1. Esto implica que la respuesta a lanoradrenalina es siempre constrictora y no se compensa con la dilatación β2, por loque es mucho más intensa que la respuesta constrictora lograda con adrenalina; estose esquematiza en la figura con los puntos 3 y 4, tomando el primero comorepresentación de la respuesta de la adrenalina y el segundo como representación dela respuesta de la noradrenalina. Esta respuesta constrictora es tan intensa que escapaz de desencadenar una respuesta refleja importante desde el punto de vista vagal,por lo que la frecuencia cardíaca disminuye aún en la presencia de cantidadesnotables de noradrenalina que deberían causar su aumento; en el caso de la respuestacontráctil del corazón, la misma aumenta notablemente por estímulo β1, apreciándoseun efecto neto de aumento del gasto cardíaco y de la presión arterial sistólica. Puestoque tanto el determinante vascular como el cardíaco (neto) aumentan, lanoradrenalina siempre causa aumento de la presión arterial media. Ciertos fármacos como el Isoproterenol (una catecolamina sintética) se unenpreferentemente a los receptores β, por lo que con ellos la respuesta vascular essiempre de relajación ( disminución de la resistencia vascular periféricadisminución de la presión arterial diastólica) y la cardíaca es siempre de estimulación( aumento del gasto cardíaco aumento de la presión arterial sistólica). Dado queel Isoproterenol tiene efectos opuestos en la presión sistólica y la presión diastólica, lapresión arterial media varia relativamente poco con su administración. Desde el punto de vista funcional, la transmisión dopaminérgica no estáparticularmente ligada a la Adrenérgica, pero dada la semejanza estructural de ladopamina con la adrenalina y la noradrenalina, esta molécula puede modificar laactividad Adrenérgica cuando se utiliza farmacológicamente. 87
  • 88. La dopamina tiene sus propios receptores (“D”), por los cuales presentanaturalmente más afinidad que por los adrenérgicos, de esta manera, si se administradopamina a bajas dosis deberían observarse efectos derivados solamente de su acciónen receptores dopaminérgicos, generando vasodilatación en ciertos lechos vascularesespeciales (renales, mesentéricos, coronarios, músculo-esqueléticos). Cuando seadministra dopamina a dosis mayores, la misma comienza a ocupar receptoresadrenérgicos, mostrando mayor afinidad por los de tipo β que por los de tipo α, locual implica que a dosis moderadas causa efectos parecidos a los inducidos porIsoproterenol. Cuando se utilizan dosis muy elevadas de dopamina, la misma es capazya de activar los receptores α1, por lo que causa efectos semejantes a los causados porla adrenalina a dosis altas. El siguiente cuadro resume las acciones cardiovasculares de lascatecolaminas: Flujo Función Droga Alfa Beta1 Beta2 RVP PAS PAD PAM Renal CardíacaAdrenalina (dosis + ++ ++ ↓ - ↑ ↑ ↓↓ ↓bajas)Adrenalina (dosis + ++ ++ ↑/↓ ↑/↓ ↑ ↑↑ ↑/↓ ↑/↓medias)Adrenalina (dosis + ++ ++ ↑ ↓↓ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑altas)Noradrenalina +++ ++ 0 ↑↑↑ ↓↓ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑Dopamina (dosis ++ ++ + ↑ ↑↑↑ - - - -bajas)Dopamina (dosis ++ ++ + ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑ ↓ ↑/↓medias)Dopamina (dosis ++ ++ + ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑altas)Isoproterenol 0 +++ + ↑↑ ↓ ↑↑ ↑ ↓ ↑/↓ RVP = Resistencia Vascular Periférica; PAS = Presión Arterial Sistólica; PAD = Presión Arterial Diastólica; PAM = Presión Arterial Media 88
  • 89. Fármacos Antiadrenérgicos Los agentes antiadrenérgicos pueden presentar dos tiposdistintos de mecanismo de acción, es decir, pueden mostraracción directa o acción indirecta. Aunque los fármacos deacción indirecta fueron los primeros de utilidad clínica, losmismos han caído casi en desuso por la disponibilidad deagentes directos de gran eficacia y selectividad.Bloqueantes de los Receptores β -Adrenérgicos Como antagonistas β-adrenérgicos, bloqueadores beta o simplemente beta-bloqueantes, estos fármacos se unen selectivamente a los receptores β de maneracompetitiva y reversible, explicándose sus efectos farmacológicos por la ausencia delas respuestas que estos receptores deberían inducir al activarse. Los beta-bloqueantespueden ser no selectivos, cuando se produce un bloqueo competitivo semejante tantode los receptores adrenérgicos β1 como de los β2, y “cardio-selectivos” o β1-selectivos, que a dosis convencionales no presentan casi ningún efecto β2 (o en todocaso, efecto β2 muy limitado). Además, los beta-bloqueantes pueden presentar lassiguientes propiedades adicionales:- Bloqueo α agregado: Son capaces de antagonizar también a los receptores α (labetalol, carvedilol).- Acción Simpáticomimética Intrínseca (ASI): Facultad de activar en parte a los receptores ocupados, actuando como agonistas parciales (también llamados antagonistas parciales). Esta acción puede ser útil cuando no se desea eliminar por completo la acción mediada por el receptor bloqueado y puede darse de manera inespecífica (pindolol) o relativamente específica (celiprolol β2).- Acción Estabilizante de Membrana (AEM): Implica una menor sensibilidad a la activación por parte de las células excitables, sea espontánea o mediada por estímulos externos (propranolol).- Hidrofobicicidad: Aunque no sería una característica particular propiamente dicha, existen agentes con gran liposolubilidad, lo cual puede contribuir a sus reacciones adversas.- Cardioselectividad: Ya se explicó que ciertos agentes se unen preferencialmente a los receptores cardíacos, esto es a los receptores β2. aunque en algunas condiciones clínicas pueden ser de elección (cardiopatía isquémica), en el tratamiento de otras entidades, como la hipertensión arterial, no parecen mostrar una clara superioridad. Adicionalmente, pueden ser los agentes de elección en los asmáticos, ya que los agentes no-selectivos pueden inducir y/o exacerbar las crisis. 89
  • 90. Farmacocinética La farmacocinética depende mucho de la hidrofobicidad. Los agenteshidrofóbicos (propranolol, metoprolol, timolol) se absorben rápida y completamenteen el tracto gastrointestinal, pero sufren gran efecto de primer paso hepático (bajabiodisponibilidad oral 10-30%); su eliminación es sobre todo hepática. Losagentes hidrofílicos (atenolol, esmolol) se absorben incompletamente y se eliminansin modificaciones por el riñón sin modificación o como metabolitos activos.Algunos beta-bloqueantes, como el bisoprolol, son eliminados sustancialmente tantopor la vía hepática como por la vía renal.Reacciones Adversas Estos agentes suelen ser bien tolerados por lo que las reacciones adversas sonpoco frecuentes y tienden a manifestarse en grado leve o moderado.- Cardiovasculares: Reducción de la frecuencia cardíaca, con aumento del período refractario del nodo AV (posibilidad de bradicardia extrema, bloqueo AV); disminución del flujo sanguíneo tisular por bloqueo β2 (posibilidad de fenómeno de Raynaud). Por lo anterior, es desaconsejable su uso en pacientes con bradiarritmias o claudicación intermitente, excepto en pacientes seleccionados. Aunque pueden usarse en el tratamiento crónico de la insuficiencia cardíaca, su uso es riesgoso en pacientes si hay descompensación de la misma, sobre todo si es severa.- Metabólicas: Posible enmascaramiento de manifestaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (menos temblor y taquicardia), hipertrigliceridemia con descenso del HDL-Colesterol.- Pulmonares: Aumento de la resistencia de las vías aéreas Contraindicados en asmáticos o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).- Neurológicas: Efectos inespecíficos del bloqueo beta (fatiga, trastornos del sueño, depresión, cefalea), que ocurren más con los agentes hidrofóbicos.- Otras: Manifestaciones alérgicas, trastornos gastrointestinales inespecíficos.- Interacciones: Ciertos fármacos, como la colestiramina y el colestipol pueden disminuir su absorción, mientras que otros pueden causar modificación del metabolismo, con consiguiente alteración de las concentraciones plasmáticas disminución por inducción hepática (fenitoína, fenobarbital) o aumento por inhibición hepátca (cimetidina). Puede haber adición con otros depresores de la función eléctrica cardíaca u otros antihipertensivos. Algunos Antiinflamatorios no Esteroideos antagonizan los efectos antihipertensivos beta-bloqueantes. 90
  • 91. Usos Clínicos Se ha probado utilidad clínica de los beta-bloqueantes en las siguientesentidades:- Enfermedad Isquémica del Miocardio: Tanto en el tratamiento agudo como en el crónico, ya que disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno del miocardio al reducir el ritmo cardíaco, la contractilidad cardíaca y la presión arterial sistólica. Naturalmente, cuando la enfermedad isquémica se asocia secundariamente a Insuficiencia Cardíaca, esta mejora también.- Hipertensión Arterial: Junto con los diuréticos, son fármacos de primera elección para tratar la hipertensión arterial primaria no complicada o asociada a ciertos procesos como la enfermedad isquémica. El efecto antihipertensivo estaría dado sobre todo por inhibición de la producción de renina, angiotensina II y aldosterona por bloqueo de receptores β1 yuxtaglomerulares, con una menor contribución dada por la disminución directa del gasto cardíaco. Otros mecanismos implicados son: Aumento de los niveles plasmáticos y excreción urinaria de prostaglandinas, reducción de la síntesis y liberación de endotelina-1 en células endoteliales, disminución de los niveles de calcio citosólico, ciertos efectos centrales y bloqueo de receptores beta-2 presinápticos (usualmente facilitan la liberación de noradrenalina por la terminal nerviosa simpática, por lo que su bloqueo reduciría el tono alfa-adrenérgico vascular). Los beta-bloqueantes también resultan de gran utilidad para el tratamiento paliativo de muy diversos tipos de hipertensión secundaria (feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.).- Arritmias Cardíacas: Sobre todo taquicardias supraventriculares y ventriculares, como resultado de sus efectos electrofisiológicos (disminución de cronotropismo, conducción y automatismo).- Insuficiencia Cardíaca: Su uso crónico mejora la estructura y función ventricular izquierda, con reducción del tamaño ventricular y aumento de la fracción de eyección. Aparte de las ventajes que pueden obtenerse en los casos de pacientes cuya patología se relacione con isquemia, hipertensión y/o arritmias, puede haber beneficios adicionales relacionados con la mejoría del uso miocárdico de energía, por inhibición de la producción de ácidos grasos y disminución del estrés oxidativo. Otro mecanismo que explicaría la utilidad de estos fármacos en el tratamiento crónico de la Insuficiencia Cardíaca sería la sensibilización de receptores, que implicaría un efecto opuesto al producido agudamente por el fármaco (“Farmacología Paradójica” sometimiento de un órgano blanco a condiciones de estrés, con adaptaciones favorables a largo plazo). Como ya se indicó, no es conveniente usar beta-bloqueantes en pacientes con Insuficiencia Cardíaca descompensada.- Indicaciones No Cardiovasculares: Glaucoma, Migraña, Ansiedad, Trastornos de Pánico. 91
  • 92. El siguiente esquema muestra las características farmacológicas de agentesseleccionados: Bloqueo BD* Excreción UPP T 1/2 Selec Solubilidad Agente ASI** Alfa (%) Renal (%) (%) (horas) B1 en lípidos Agregado Acebutolol 36 40 26 2,7 + + - ++ Atenolol 58 94 <5 6,1 ++ - - - Betaxolol 80 15 50 15 ++ 0 - - Bisoprolol 80 50 30 9-12 ++ 0 - ++ Carteolol - 85 98 7-10 - + - - Carvedilol 25 <2 95 2,2 - 0 + ++ Celiprolol 80 ~100 5 4-5 ++ + - - Esmolol 0,15 55 0,15 ++ 0 - -- Labetalol 40 94 <5 6-8 - + + +++ Metoprolol 50 10 11 3-4 ++ - - +++ Nadolol 30 73 20 16-20 - - - - 30- 80- Penbutolol - 5 - + - +++ 50 98 Pindolol 75 54 51 3,6 - +++ - ++ Propranolol 26 < 0,5 87 3-6 - - - +++ Timolol 50 15 60 4 - - - +++ * BD; Biodisponibilidad. ** Acción Simpatocomimética Intrínseca 92
  • 93. Cuidados de enfermería: Vigilancia de frecuencia y ritmo Cardíaco. Control de Tensión Arterial. Balance Hídrico. Auscultación pulmonar para detectar signos de disfunción cardiaca o broncoespasmo. Monitorización de la glicemia. Control de lípidos sanguíneos. Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. 93
  • 94. BIBLIOGRAFÍAALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000;283:1967-75.Bond RA. 2001. Is paradoxical pharmacology a strategy worth pursuing?. TiPS 22 (6): 273 - 80.Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC VII Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health. NIH Publication 03- 5233.Klabunde RE. 2006. The Pharmacologic Treatment of Cardiac Arrhythmias. En: Cardiovascular Pharmacology Concepts; Klabunde RE (ed). [http: //cvpharmacology.com/clinical topics/arrhythmias.htm]López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, Tendera M, Waagstein F, Kjekshus J, Lechat P, Torp-Pedersen C. Documento de Consenso de Expertos sobre bloqueadores de los receptores β- adrenérgicos. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 65-90.Malgor LA, Valsecia ME. 1999. Drogas Simpaticolíticas o Adrenolíticas. En: Malgor LA, Valsecia ME; Farmacología Médica, p. 117-25. Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.Malgor LA. 1999. Farmacología de los Beta Bloqueantes. En: Malgor LA, Valsecia ME; Farmacología Médica, p. 107-24. Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.Moser M. 2000. Beta-Blockers in the Management of Cardiovascular Disease. CME. Clinical Update [http://www.medscape.com/viewarticle/420880]Moser M. ACE Direct Vasodilators. En: Clinical Management of Hypertension; Moser M (ed). Professional Communications, Inc. New York. 3rd Edition, 1998 (www.medscape.com).Velasco M, Romero B, Betancourt M, Suárez N, Contreras F. 2002. Uso de los antagonistas Beta - adrenérgicos en la hipertensión arterial. Arch Venez Farmacol Ter; 21(2): 139-47.Wright JM. 2000. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: What is the evidence? 2: (Beta)-blockers. Canadian Medical Association. Journal; 163(2):188-92. 94
  • 95. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través del procesamientodel material informativo, y a fin de evaluar tu desempeño, respondelos siguientes planteamientos.1.- Clasifique correctamente los bloqueadoresbetaadrenérgicos.2.- Mencione los probables mecanismos de acción antihipertensiva de losbloqueadores betaadrenérgicos. 95
  • 96. 3.- Todas son características farmacocinéticas de los bloqueadores betaadrenérgicosexcepto una que debe señalar: a. El propranolol se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal b. El metoprolol, sufren gran efecto de primer paso hepático. c. El propranolol presenta una alta biodisponibilidad oral 95-98%). d. El Atenolol se elimina sin modificaciones o como metabolitos activos por el riñón. e. El carvedilol tiene alta unión a proteínas plasmáticas.4.- Señale el enunciado correcto con respecto a los usos clínicos de los bloqueadoresbetaadrenérgicos. a. Enfermedad Isquémica del Miocardio. b. Hiperlipidemia. c. Bloqueo AV de primer grado. d. Insuficiencia Cardíaca descompensada. e. Asma.5.- Todas son reacciones adversas medicamentosas producidas por los bloqueadoresbetaadrenérgicos excepto uno que debe señalar. a. Bradicardia. b. Posible enmascaramiento de manifestaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. c. Aumento de la resistencia de las vías aéreas. d. Hipertensión arterial. e. Manifestaciones alérgicas.6.- Describa los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran bloqueadores betaadrenérgicos.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 96
  • 97. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 97
  • 98. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 98
  • 99. TEMA III FÁRMACOS QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA:A.- INHIBIDORES DE LA ENZIMACONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA B.- BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA 99
  • 100. OBJETIVO TERMINAL Analizar el grupo farmacológico de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina, según las características farmacocinéticas,farmacodinámicas, usos clínicos, contraindicaciones, RAMproducidas por ellos así como los cuidados específicos delprofesional de enfermería. 100
  • 101. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Clasificar correctamente los fármacos que inhiben la actividad del Sistema Renina Angiotensina. 2. Describir el mecanismo de acción, principales efectos farmacológicos y características farmacocinéticas más relevantes de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina. 3. Describir usos clínicos, contraindicaciones y reacciones adversas medicamentosas más importantes de este grupo. 4. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. 101
  • 102. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE: A continuación se establece elconjunto de actividades que debesrealizar para el desarrollo y logro de losobjetivos del tema Nº III: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro del mismo. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de FÁRMACOS QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA. Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 102
  • 103. LECTURA INTRODUCTORIA Introducción del Sistema Renina-Angiotensina El Sistema Renina Angiotensina (SRA) o Sistema ReninaAngiotensina Aldosterona (SRAA), como también se ledenomina, esta formado por hormonas interactuantes ymutuamente relacionadas, secretadas por el riñón y lacorteza adrenal, que actúan en la regulación del balancede sodio y potasio, el mantenimiento del volumenlíquido extracelular y la regulación de la presiónarterial. Los riñones secretan la enzima renina en respuesta a todos los estímulos queimpliquen reducción de la presión arterial, de la perfusión renal o de la carga decloruro de sodio en el túbulo distal; cuando la renina penetra al torrente sanguíneo, lamisma actúa sobre su substrato, el Angiotensinógeno, generando un decapéptido, laAngiotensina I; esta, a su vez, es convertida al octapéptido Angiotensina II, poracción de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), luego del paso a través dela circulación pulmonar. El sistema renina-angiotensina-aldosterona desempeña un papel significativoen la regulación homeostática de la presión arterial (vasoconstricción arteriolar), tantoa corto como a largo plazos, en el mantenimiento de la hemodinámica renal y en elequilibrio del agua y los electrolitos. Todas aquellas situaciones en las cuales disminuye el volumen sanguíneo, seincrementan las catecolaminas circulantes, disminuye la presión de perfusión renal ydisminuyen las concentraciones plasmáticas de sodio activan al sistema mientras que,las condiciones inversas lo suprimen. Adicionalmente, el SRA parece jugar un papel importante en el trofismocardíaco; pareciendo relacionarse además con el desarrollo de hipertrofia en casospatológicos. La descripción dada se refiere sólo al que se pudiera denominar como “SRASistémico”, ya que se ha determinado que existe además un sistema distinto, perofuncionalmente similar que actúa de manera local, un tisular, el cual intervendría enfunciones tales como el trofismo vascular y la regulación local del tono. La siguientefigura muestra un esquema de las relaciones principales del SRA: 103
  • 104. La renina circulante de origen renal, cataliza específicamente la liberaciónhidrolítica de la angiotensina I a partir del angiotensinógeno circulante. El angiotensinógeno es una alfa 2 globulina, relativamente inactiva, que sesintetiza de modo continuo en el hígado y se secreta a partir del mismo. La angiotensina I plasmática, apenas activa, bajo la acción de la enzimaconvertidora de angiotensina plasmática y la del endotelio pulmonar principalmente,se transforma en la muy activa angiotensina II, ésta se libera hacia sus órganosblancos por medio del torrente sanguíneo donde induce una respuesta fisiológica. Laangiotensina II es transformada a angiotensina III, prácticamente inactiva. La renina es una enzima (aspartilproteasa) sintetizada como unapreprohormona que es procesada a prorrenina, la cual es inactiva, y luego a reninaactiva. La mayor parte de la renina en la circulación se origina en los riñones, aunquehay evidencias de que diversos tejidos, entre los que se encuentran el pulmonar, elmiocardio, el endotelio vascular, el útero, las glándulas salivales y la cortezasuprarrenal, también son capaces de sintetizar renina. En los riñones, la renina es sintetizada y almacenada en un área especial de lanefrona, el aparato yuxtaglomerular, que se compone de las arteriolas aferentes yeferentes y la mácula densa. La arteriola aferente y, en menor grado, la eferente,contienen células granulares especializadas llamadas células yuxtaglomerulares, enlas cuales se realizan la síntesis, el almacenamiento y la liberación de renina. Lamácula densa es un segmento tubular especializado estrechamente relacionado conlos componentes vasculares del aparato yuxtaglomerular. Este aparatoyuxtaglomerular es inervado por neuronas adrenérgicas. 104
  • 105. La velocidad con que los riñones secretan renina es el determinante principalde la actividad del sistema renina-angiotensina. La secreción de renina es controlada por una diversidad de factores,incluyendo:- Un receptor vascular renal, que al parecer se localiza en la arteriola aferente, el cual funciona como un receptor de tensión o estiramiento. Una reducción en el estiramiento causa aumento en la liberación de renina y viceversa.- La mácula densa que, contiene un tipo diferente de receptor, al parecer sensible a cambios en la velocidad de liberación de sodio o cloruro al túbulo distal. Las disminuciones en la liberación distal estimulan la secreción de renina y viceversa.- Sistema nervioso simpático: la noradrenalina estimula la secreción de renina por una acción directa en las células yuxtaglomerulares. Este efecto es mediado por receptores adrenérgicos beta, del subtipo beta1. En algunas situaciones, la noradrenalina estimula la secreción de renina indirectamente por medio de receptores alfa. Aparentemente, esta estimulación se debe a constricción de la arteriola aferente, con el resultado de activación del receptor vascular renal y menor entrega de cloruro de sodio a la mácula densa. En otras situaciones, la estimulación de receptores alfa adrenérgicos puede inhibir la secreción de renina.- Angiotensina: la angiotensina II inhibe la secreción de renina, que resulta de una acción directa de la misma sobre las células yuxtaglomerulares. Esta inhibición, constituye la base de un mecanismo de retroalimentación negativa de ciclo corto que controla la secreción de renina.- Modificación farmacológica: la liberación de renina puede ser modificada por una amplia variedad de agentes farmacológicos. El angiotensinógeno es una alfa 2 globulina, relativamente inactiva, que sesintetiza de modo continuo en el hígado y se secreta a partir del mismo. Laangiotensina I tiene poca o ninguna acción biológica en el SRA. La enzima convertidora de angiotensina es una dipeptidilcarboxipeptidasa quecataliza el desdoblamiento de dipéptidos a partir del carboxilo terminal de algunospéptidos. Sus sustratos más importantes son la angiotensina I, la cual se convierte enangiotensina II, y la bradicinina la cual se desactiva. Esta enzima está distribuida ampliamente en el organismo. En la mayoría delos tejidos se localiza en la superficie luminal de las células endoteliales vasculares,de modo que se encuentra en contacto estrecho con la circulación. La angiotensina II, ejerce importantes acciones en varios sitios del organismo,luego se elimina rápidamente de la circulación, y tiene una vida media de 15 a 60segundos. Es metabolizada a su paso por la mayoría de los lechos vasculares (conexcepción de los pulmones) por una diversidad de peptidasas denominadas 105
  • 106. angiotensinasas. La mayoría de los metabolitos de la angiotensina II sonbiológicamente inactivos. Los efectos de las angiotensinas en el organismo ocurren debido a queinteractúan con receptores de superficie celular específicos. Estos receptores seencuentran en una gran diversidad de tejidos, incluyendo músculo liso vascular,corteza suprarrenal, riñones, útero y encéfalo. Se han caracterizado dos subtiposdistintos del receptor para angiotensina, AT1 y AT2, con base en su afinidaddiferencial por antagonistas peptídicos (CGP 42112A) y no peptídicos (Losartan).Los receptores AT1 tienen una alta afinidad por losartan y baja por CGP 42112A,mientras que los receptores AT2 tienen alta afinidad por el CGP 42112A y baja por ellosartan. El receptor AT1 es un miembro de la familia de los receptores acoplados aproteína G. El receptor AT2 no se encuentra estrechamente acoplado a proteínas G.La angiotensina II se une igualmente a ambos subtipos. La proporción relativa de losdos subtipos varía de un tejido a otro, los receptores AT1 predominan en el músculoliso vascular. En resumen se destaca la importante acción presora de este sistema así comosu participación de forma directa en la degeneración cardiovascular asociada a lahipertensión arterial y a otras enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca,cardiopatía isquémica, disfunción renal, etc.). Hasta el momento los efectos farmacológicos más relevantes de laangiotensina II parecen estar mediados por el receptor AT1, como se observa en elsiguiente recuadro: Tejido o célula Respuesta Corteza Aumento de la síntesis y secreción de aldosterona (receptor AT1) suprarrenal Médula Liberación de catecolaminas (receptor AT1) suprarrenal Riñón Constricción de arteriolas eferentes, Estimulación del intercambio Na+/H+ en el túbulo proximal (receptor AT1) SNA Activación simpática central y periférica (receptor AT1) Vasos Constricción de arteriolas y vénulas (receptor AT1) Corazón Disminución ligera del gasto; Disminución del flujo sanguíneo coronario; Hipertrofia (receptor AT1) Los SRA locales o tisulares se encuentran en múltiples localizaciones, de lascuales las más importantes son: Células yuxtaglomerulares de riñón, cortezasuprarrenal, glándula salival, células productoras de prolactina y hormona luteinizantede la hipófisis, ccélulas de músculo liso arterial, célula endotelial vascular, cerebro,células de neuroblastoma cultivadas, miocardio. 106
  • 107. SISTEMA CALICREÍNA-CININA El Sistema Calicreína-Cinina está estrechamente ligado al SRA desde el puntode vista funcional, por lo que conviene destacar algunos aspectos sobre el mismo. Elhígado secreta una sustancia proteica (cininógeno) que junto a la calicreínaplasmática y tisular forma el octapéptido bradicinina y también un nonapéptido coniguales acciones, la calidina (lisil-bradicinina). El siguiente esquema muestra losresultados más importantes de la Interacción de la bradicinina con sus receptores:INHIBICIÓN FARMACOLÓGICA DEL SRA La multitud de mecanismos por los cuales el SRA puede afectar la presiónsanguínea, el funcionamiento renal y la estructura cardiovascular ha estimulado eldesarrollo de compuestos con el fin de bloquear la formación o las acciones de laangiotensina II. Actualmente se dispone de una amplia variedad de agentes capacesde inhibir a este sistema en diferentes puntos. Existen varios puntos de la cascada delSRA en los que se puede intervenir farmacológicamente. Estos puntos se resumen acontinuación, según el nivel de acción:- Disminución de la Actividad de la Renina: se puede lograr de maneras diferentes: Bloqueo de la secreción: Que puede lograrse a través del uso de drogas de acción simpática, como la clonidina, la metildopa y el propranolol. Inhibición de la renina: Son antagonistas peptídicos (remikirén, enalkirén) de tipo competitivo, dado su carácter de análogos del estado de transición del sitio de ruptura del angiotensinógeno. Los agentes disponibles actualmente son poco activos oralmente y no tienen uso clínico todavía, aunque ya han sido probados en humanos. Inhibición de la Enzima Convertidora de Angiotensina Bloqueo de los Receptores de Angiotensina II Antagonismo de los receptores de mineralocorticoides: Logrado por inhibición competitiva con esteroides sintéticos, como la espironolactona y la eplerenona. Como se constata en el esquema mostrado, la acción de estos agentes es muy localizada, y sus efectos se derivan básicamente de su acción diurética, por lo que no se les suele considerar como agentes inhibidores del SRA propiamente dichos. 107
  • 108. A.- Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina fueron desarrollados para producir el bloqueo específico del sistema renina-angiotensina- aldosterona. Estos fármacos actúan sobre la enzima que transforma la angiotensina I en angiotensina II. Son medicamentos de probada eficacia en eltratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca congestiva.También se les imputa un posible efecto antianginoso y antiescleroso y handemostrado ser útiles para prevenir, retardar o incluso mejorar la función renalafectada.CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTRUCTURA QUÍMICA Según el grupo químico que interactúa con el zinc de la ECA, estos agentes seclasifican como: Compuestos sulfidrílicos -captopril. Compuestos carboxílicos -enalapril. Compuestos fosfóricos -fosinopril / ceranapril. Hay mecanismos diferentes entre los IECA, en dependencia de su estructuraquímica, por lo cual tienen diferentes acciones clínicas y no son intercambiables.MECANISMO DE ACCIÓN Los IECA inhiben la enzima convertidora de angiotensina que hidroliza laangiotensina I (relativamente inactiva) en angiotensina II (activa), bloqueando laproducción de esta última, como resultado de la unión directa de su grupo funcional:sulfhidrilo, carboxilo o fosforilo en el sitio del ión zinc de la enzima. De este modo los IECA atenúan las respuestas a la angiotensina II o lassuprimen. Estos fármacos son altamente selectivos: no interactúan directamente conotros componentes del SRA. Los IECA también inhiben la degradación de otras sustancias incluyendobradicininas (péptidos vasodilatadores y antiproliferativos), sustancia P y encefalinasLa síntesis de óxido nítrico y prostaglandinas aumenta tras la elevación mantenida deestos péptidos. 108
  • 109. FARMACOCINÉTICA Absorción: estos fármacos se administran fundamentalmente por vía oral. Engeneral, tienen una absorción muy variable, algunos se absorben rápidamente, otrosde manera lenta e incompleta y otros como los compuestos carboxílicos se absorbenmuy mal por lo que la investigación farmacéutica creó prodrogas que se absorben casien su totalidad y luego son transformadas al IECA activo en el plasma. Labiodisponibilidad de los mismos varía del 10 al 75%, pero útil clínicamente. Para algunos representantes, la absorción puede ser disminuida o retardadapor los alimentos en la parte alta del intestino. Distribución: una vez absorbidos, también difieren en la capacidad de penetraren algunos tejidos. Esto tiene que ver con la liposolubilidad que en mayor o menorgrado poseen estos compuestos, lo que les permitirá atravesar o no la barrerahematoencefálica especialmente. También exhiben grados variables de unión a la albúmina plasmática. Las vidas medias de eliminación oscilan entre las 2 y 50 horas, para losdiferentes agentes y aumenta con la disminución de la función renal. Metabolismo y eliminación: Los inhibidores de la ECA son eliminadosprincipalmente por los riñones con excepción del fosinopril y del espirapril, cuyaeliminación es equilibrada por hígado y riñón.EFECTOS FARMACOLÓGICOS Los IECA reducen la presión arterial mediante las siguientes acciones: Disminuyen la resistencia vascular periférica como consecuencia de dilatación arteriolar. Aumentan la excreción urinaria de sodio y agua. Reducen la secreción de aldosterona. Disminuyen el flujo simpático central. Son más eficaces en condiciones relacionadas con alta actividad de la reninaplasmática, sin embargo, no existe una buena correlación entre la actividad de larenina plasmática y la respuesta antihipertensiva. En pacientes diabéticos puedenpresentarse beneficios adicionales, como son: Reducen la proteinuria, estabilizan elfuncionamiento renal y reducen el colesterol. En pacientes con Insuficiencia cardíaca:Reducen la resistencia vascular pulmonar, reducen la presión de llenado capilarpulmonar, reducen la presión auricular derecha, reducen el volumen y la presión dellenado del ventrículo izquierdo, incrementan el volumen minuto, el índice cardíaco,el trabajo sistólico y el volumen sistólico, no modifican o disminuyen la frecuencia 109
  • 110. cardíaca, pueden aumentar el flujo sanguíneo renal, el flujo cerebral y coronario semantienen dentro de la normalidad.USOS CLÍNICOS Hipertensión arterial: Los IECA disminuyen la presión arterial, siendoparticularmente útiles en condiciones clínicas particulares. Insuficiencia cardíaca: los diferentes estudios controlados realizados paradeterminar la utilidad de los IECA en pacientes con diversos grados de disfuncióndiastólica del VI indican que dichos fármacos son capaces de evitar o retrasar laprogresión de insuficiencia cardíaca, aminorar la incidencia de muerte repentina einfarto de miocardio, disminuir la hospitalización y mejorar la calidad de vida.Cuando la disfunción ventricular es más grave, la inhibición de la ECA resulta másbeneficiosa. Ellos han demostrado mejorar los síntomas, la capacidad funcional, lafunción ventricular y limitar la activación neurohumoral que acompañan a estaentidad. A largo plazo, el efecto antitrófico de estos fármacos impide la remodelacióny con ello reduce el riesgo de mortalidad por insuficiencia cardíaca, arritmias eisquemia miocárdica. Además han demostrado prolongar la vida de los pacientes conICC sintomática. Antianginosos: Aunque los IECA no se consideran fármacos de primera líneaen el tratamiento de la angina, algunos estudios le confieren efectos benéficos talescomo: disminución de la demanda de oxígeno por el miocardio, mejora del flujocoronario y, reducción de la hipertrofia y la masa ventricular, lo que conlleva a unaumento relativo de la densidad de capilares y de la reserva coronaria. Estos estudiosproporcionan pruebas convincentes de que los IECA reducen la mortalidad generalcuando el tratamiento se inicia durante el período preinfarto Antiateroesclerosos: los IECA pueden ser efectivos en la prevención y hastaen el tratamiento de la ateroesclerosis establecida. Los estudios indican que los IECApueden retrasar la progresión de la enfermedad ateroesclerótica en pacienteshipertensos por reducción de la resistencia a la insulina y/o por inhibición de laagregación plaquetaria. Nefroprotección: las investigaciones han demostrado que los IECA puedenprevenir, retardar e incluso mejorar la función renal afectada vinculada con nefropatíadiabética. Los IECA reducen la proteinuria, retardan la reducción de depuración decreatinina y aumentan el flujo renal en pacientes con nefropatía diabética. Otros estudios sugieren que los IECA deben proporcionarse en hipertensoscon deterioro renal progresivo y riesgo alto de insuficiencia renal en etapa terminal. Los IECA también han mejorado las crisis renales por esclerodermia. 110
  • 111. REACCIONES ADVERSAS En general, estos fármacos son bien tolerados, con reacciones adversas gravespoco frecuentes. Los efectos adversos más comunes, son: - Hipotensión: después de la primera dosis de un IECA, puede ocurrir hipotensión, particularmente en pacientes con aumento de la actividad de renina plasmática por insuficiencia cardíaca o por depleción de volumen e hiponatremia por uso excesivo de diuréticos, restricción de sal o pérdida de líquidos gastrointestinales. Es recomendable no iniciar el tratamiento con IECA hasta que el volumen y los electrolitos estén cercanos a la normalidad. - Tos: es probablemente el efecto adverso más común. Se ha reportado una incidencia de 5-25%. Es una tos seca, no productiva, persistente y molesta. Casi nunca se relaciona con la dosis y suele aparecer una semana a seis meses después del inicio del tratamiento. A veces es necesario suspender estos agentes, desapareciendo la tos, por lo general, antes de cuatro días. Este efecto adverso probablemente esté mediado por acumulación en los pulmones de bradicinina, sustancia P, prostaglandinas o todas o una combinación de las anteriores. - Hiperpotasemia: ya que el nivel de aldosterona disminuye en pacientes en tratamiento con IECA como consecuencia aumenta la concentración de potasio, sin embargo, rara vez se encuentra retención importante del potasio en pacientes con función renal normal que no estén tomando otros medicamentos que retengan potasio. Estos no deben administrarse en pacientes con insuficiencia renal, o conjuntamente con diuréticos ahorradores de potasio, complementos del potasio, bloqueadores de los b- adrenorreceptores o antiinflamatorios no esteroides, ya que puede ocurrir hipercalemia. - Insuficiencia renal aguda: se puede producir aumento del nitrógeno ureico en la sangre y de la creatinina sérica, en particular en los pacientes con una enfermedad vascular o parenquimatosa renal. Estos cambios son atribuibles a la reducción inducida del tono arteriolar glomerular eferente que reduce la presión de filtración e intraglomerular. En los pacientes con hipertensión renovascular bilateral o con una enfermedad renovascular en un riñón único, estos fármacos pueden inducir insuficiencia renal, en particular si hay antecedentes de depleción de sodio inducida por diuréticos. - Potencial fetopático: si bien estos fármacos no son teratógenos durante el período temprano de organogénesis (primer trimestre), al proporcionarlos de manera continua durante el segundo y tercer trimestre del embarazo pueden generar oligohidramnios, hipoplasia de la bóveda craneana y pulmonar, retraso del crecimiento y muerte fetal, así como muerte neonatal. Estos efectos quizá se originen en parte por hipotensión fetal. De manera que, una vez 111
  • 112. diagnosticado el embarazo estos fármacos deben suspenderse tan pronto como sea posible. - Otros efectos menos frecuentes incluyen: edema angioneurótico (- del 1% de los pacientes, de tipo idiosincrático y que puede observarse en cualquier momento durante el tratamiento), reacciones alérgicas que van desde erupción hasta edema de glotis, alteraciones del gusto, neutropenia, cefalea, insomnio, albuminuria y azotemia. - Interacciones farmacológicas: Los antiácidos pueden reducir la biodisponibilidad de los IECA. Los Aines disminuyen la respuesta antihipertensora de estos agentes. Los diuréticos ahorradores de potasio al igual que los complementos del potasio exacerban la hiperpotasemia inducida por los IECA. Los IECA incrementan las concentraciones plasmáticas de digoxina y litio y además aumentan las reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.REPRESENTANTES: Los diferentes representantes de este grupo de drogas, difieren en cuanto a trespropiedades, a saber: - Potencia. - Con respecto a si la inhibición de la ECA se debe de manera primaria al medicamento en sí o a conversión de un profármaco en un metabolito activo, y - Características farmacocinéticas: magnitud de la absorción, efecto de los alimentos sobre la misma, vida media plasmática, distribución en los tejidos y mecanismos de eliminación.Captopril:Fue el primer IECA que se dispuso para uso clínico. Viene en presentación paraadministración por vía oral. Es absorbido rápidamente cuando se administra por víaoral. Su biodisponibilidad es del 60 al 75%. Los alimentos disminuyen de 25 a 40%su biodisponibilidad. Si bien rara vez se ha demostrado que esto reduce la efectividad,el fármaco en general se administra una hora antes de las comidas. Se distribuye en casi todos los tejidos corporales con excepción del sistemanervioso central. Aproximadamente el 25 al 30% se une a la albúmina plasmáticaconun VD: 0,7 l/Kg. 112
  • 113. Vida media de eliminación: menor de dos horas. y aumenta con ladisminución de la función renal. Se elimina principalmente por el riñón, 40 a 50% en forma inalterada y elresto como metabolitos inactivos.Enalapril Es un éster del ácido fosfínico que es rápidamente absorbido, incluso enpresencia de alimentos y ampliamente metabolizado por el hígado. Labiodisponibilidad del fármaco oscila entre el 40 y 60%. El enalapril es un profármaco y como tal debe sufrir hidrólisis por esterasas enel hígado para producir el ácido dicarboxílico original activo: Enalaprilat, el cual esun potente inhibidor de la ECA. Es hidrófilo por lo que no atraviesa la barrera hematoencefálica. Vida media de eliminación: 11 horas. Casi todo el fármaco se elimina por los riñones ya sea como enalapril intacto ocomo enalaprilat. El enalaprilat no se absorbe por vía oral. Está disponible en una solución parauso intravenoso, principalmente para urgencias hipertensivas o cuando el tratamientooral no es apropiado.Lisinopril: Es el análogo de lisina del enalapril y por lo tanto tiene característicassimilares. En contraste con el enalapril, no es una prodroga, es decir no requiere laconversión a la forma activa por parte del hígado. Se absorbe con lentitud, de manera variable e incompleta, aproximadamente el25 a 30%, cuando se administra por vía oral. Su biodisponibilidad no es afectada porla presencia de alimentos. No se acumula en los tejidos ni se une a proteínas plasmáticas. Vida media de eliminación: 12 horas. Se excreta sin modificar en la orina.Fosinopril: Contiene un grupo fosfinato que se une al sitio activo de la ECA. Se absorbecon lentitud y de manera incompleta (36%) después de su administración por vía oral.La biodisponibilidad no es afectada por los alimentos. 113
  • 114. Es una prodroga, que en el hígado es metabolizado por esterasas hepáticastransformándolo casi por completo a fosinoprilat, un IECA que in vitro es máspotente que el captopril, aunque menos que el enalaprilat. Su vida media deeliminación: 11,5 horas. Se elimina en forma equilibrada por orina y bilis, como fosinoprilat yconjugado glucurónido de fosinoprilat. El deterioro renal no afecta mucho ladepuración de dicho fármaco. Otros IECA están representados por los siguientes fármacos que sonprodrogas: Benazepril, Quinapril, Ramipril, Espirapril, Moexipril. B.- Antagonistas de los Receptores de Angiotensina IIRECEPTORES DE ANGIOTENSINA II La Angiotensina II ejerce sus efectos por activación de receptores demembrana, habiéndose caracterizado dos tipos principales: I y II (receptores AT-1 yAT-2). Los receptores AT-1 se encuentran predominantemente en el endoteliovascular y se vinculan a las acciones clásicamente establecidas para la angiotensinaII: vasoconstricción, reabsorción tubular de sodio, remodelación del músculo liso,estimulación de la actividad simpática, etc. Los receptores AT-2 se encuentran en la médula adrenal, el útero y los tejidosfetales; aunque sus funciones no han sido bien establecidas, se cree que puedanmediar efectos cardioprotectores.MECANISMO DE ACCIÓN Es evidente cómo la inhibición de los receptores de angiotensina II,especialmente si se realiza de manera específica sobre los receptores AT-1, puede serpotencialmente tan útil como la de la ECA en el tratamiento de diversas cardiopatías,especialmente de la hipertensión. Sin embargo, existen dos aspectos fundamentalesque diferencian el mecanismo de acción de los IECA del de los ARA II. En primer lugar, los IECA median parte de su acción a través de la activaciónde las vías de las cininas, mecanismo que no es compartido por los ARA II. Ensegundo lugar, la participación de la ECA no es la única manera para la generación deangiotensina II, ya que la misma puede sintetizarse por vías alternas, que involucran ala catepsina G, la elastasa, la enzima generadora de angiotensina II sensible aquimostatina y el activador tisular del plasminógeno; así, los IECA sólo causaninhibición parcial del SRAA, a diferencia de los ARA II. 114
  • 115. La saralasina fue el primer antagonista del receptor de angiotensinadisponible; sin embargo, dado su carácter peptídico sólo puede usarseparenteralmente, con muy breve duración de acción. Tiene cierto efecto agonistaparcial, por lo que es capaz de activar ligeramente a los receptores. La más reciente línea de agentes no peptídicos, ejemplarizados por el losartán,han resultado ser de mayor utilidad, teniendo una mayor biodisponiblilidad oral,aparte de mayor selectividad por los receptores AT-1. Estos agentes se diferencian ensu modo de unión a los receptores: por ejemplo, algunos agentes (losartán,eprosartán) funcionan como antagonista competitivos, mientras que otros (valsartán,candesartán, irbesartán, telmisartán) actúan como antagonistas no competitivos.FARMACOCINÉTICA Aunque no se ha comprobado una relación importante con respecto a lautilidad clínica, existen notables diferencias farmacocinéticas entre los diversosrepresentantes de este grupo farmacológico, las cuales se resumen en la siguientetabla: Droga BD (%) Efecto de las T½ (h) UPP (%) Eliminación comidas (Renal:Hepática) Losartán 33 ~ 10% 2 (losartán) 99 10:90 (losartán) 6-9 (EXP- 50:50 (EXP-3174*) 3174*)Eprosartán 6-29 ~ 25% 5–9 98 30:70 Irbesartán 60–80 - 11–15 90 1:99Telmisartán 42-58 6-24% 24 98 1:99Candesartán 15-42 - 3-11 90 60:40 Valsartán 25 50% 6 95 30:70 * metabolito activoEFECTOS ADVERSOS Una ventaja importante y consistentemente reportada de este tipo de fármacoses la de su gran tolerabilidad y excelente perfil de efectos adversos. Los efectosadversos más comunes son la cefalea, la fatiga y los mareos, que ocurren en formasimilar con todos los agentes, de una manera independiente de la dosis. Otros efectos han sido también reportados, pero más raramente. Estos efectosincluyen rash, púrpura de Henoch-Schönlein, trastornos del gusto, y migrañas;aunque en el caso de los IECA, se relaciona con mecanismos mediados porbradicinina, se han reportado casos de angioedema con el uso de ARA II. Dado que su mecanismo de acción no se relaciona con la vía de las cininas,estos fármacos se asocian a una incidencia de tos que no difiere de la observada conplacebo, lo que representa una ventaja con respecto a los IECA. No se han 115
  • 116. determinado aún si el posible efecto incrementado de la angiotensina II en losreceptores AT-2 receptores es de significación clínica.USOS CLÍNICOS El uso principal de estos agentes es como antihipertensivos, con potencial paraser útiles en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva. En ambos casos,presentan efectividad similar a la de los IECA, por lo que, mientras se obtienen másdatos de los ensayos clínicos actualmente en desarrollo, estas drogas generalmente seindican cuando no se toleren los IECA.Cuidados de enfermería: Control de Tensión Arterial. Vigilancia del volumen urinario. Control d electrolitos y niveles de urea y creatinina. Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. Notificar la presencia de efectos como la tos. Detectar embarazo en las mujeres que reciben estos medicamentos. 116
  • 117. BIBLIOGRAFÍABlumenfeld JD, Laragh JH. 1994. Congestive Heart Failure: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Professional Communications, Inc.Conlin P. 2000. Angiotensin II Antagonists in the Treatment of Hypertension: More Similarities Than Differences. J Clin Hypertens 2(4): 253-7.Danser AHJ et al. 1997. Prorenin, Renin, Angiotensinogen, and Angiotensin Converting Enzime in Normal and Failing Human Hearts. Circulation; 96 (1): 220 - 6Dina R, Jafari M. 2000. Angiotensin II-Receptor Antagonists: An overview. Am J Health-Syst Pharm 57(13): 1231-8Everett AD et al. 1994. Angiotensin receptor regulates cardiac hypertrophy and transforming growth factor - beta1 expression. Hypertension; 23: 587 - 92.González García VM, Fernández Machín LM, Ruibal León AJ, Durán Torres G. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Revisión de estudios multicéntricos. Rev Cubana Med 2002;41(5) [Disponible en : http://www.sld.cu/revistas/med/vol41_5_02/med07502.htm]González-Juanatey JR. 2000. ¿Sustituyen los antagonistas de los receptores de la angiotensina II a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en el tratamiento de la hipertensión arterial?. Rev Esp Cardiol; 53: 4-12Grauer K. 1998. Management of Hypertension: JNC-VI Guidelines and Beyond. The 50th Annual Meeting of the American Academy of Family Physicians Scientific Assembly. September 16-20, 1998Ives HI. 2001. Diuretic Agents. En: Katzung B (ed): Basic & Clinical Pharmacology. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 8° edición. New York. P: 245-64Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 1997. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 157: 2413-46.Lugo de Vallín NV, Maradei de Irastorza I, Ramírez-Parrilla H, Gavidia RV, Papale JF, Pascuzzo-Lima C. 2006. Comparación del Efecto Clínico del Tratamiento de la Hipertensión Arterial con Enalapril y Candesartán. Médico de Familia; 14(2) (aceptado).Malik FS et al. 1997. Renin-angiotensin system: Genes to bedside. Am Heart J; 134 (3): 514-26Mazzolai L, Burnier M. 1999. Comparative safety and tolerability of angiotensin II receptor antagonists. Drug Safety; 21 (1): 23-33Naftilan AJ. 1998. Angiotensin II Receptor Inhibitors. Clin Rev Winter: 28-30. 117
  • 118. Reid IA. 2001. Vasoactive Peptides. En: Katzung B (ed): Basic & Clinical Pharmacology. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 8° edición. New York. P: 292-310Rodgers JE, Patterson HJ. 2001. Angiotensin II-Receptor Blockers: Clinical Relevance and Therapeutic Role. Am J Health-Syst Pharm 58(8): 671-83.Schlaich et al. 1999. Relation Between the Renin - Angiotensin - Aldosterone System and Left Ventricular Structure and Function in Young Normotensive and Mildly Hypertensive Subjects. Am Heart J 138 (5): 810 - 817Schmieder et al. 1988. Does the Renin - Angiotensin - Aldosterone System modify Cardiac Structure and Function in Essential Hypertension? Am J Med; 84 (Suppl 3 A):136 - 9.Sica DA. 2001. Clinical Pharmacology of the Angiotensin Receptor Antagonists. J Clin Hypertens (3)1: 45-9. 118
  • 119. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través delprocesamiento del material informativo, y a fin de evaluartu desempeño, responde los siguientes planteamientos.1.- Clasifique correctamente los fármacos que inhibenla actividad del Sistema Renina Angiotensina.-_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.- Señale el mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina (IECA).a. Inhiben los efectos de la angiotensina I.b. Inhiben la secreción de renina-angiotensina.c. Disminuyen la concentración de bradicininasd. Producen bloqueo de los receptores de la angiotensina II.e. Inhiben la conversión de la angiotensina I en angiotensina II.3.- Señale el enunciado correcto con respecto a la farmacología de los IECAs.f. El captopril es un profármacog. El enalapril es más eficaz que el captopril.h. Aumentan las concentraciones de bradicininas.i. El captopril es más potente que el enalapril.j. Son de elección en el tratamiento de la hipertensión arterial de la embarazada.4.- Que diferencia el mecanismo de acción de los IECA del de los ARA II.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 119
  • 120. 5.- Los IECAs producen las siguientes acciones excepto una que debe señalar: a. Disminuyen la resistencia vascular periférica como consecuencia de dilatación arteriolar. b. Disminuyen la conducción auriculoventricular. c. Aumentan la excreción urinaria de sodio y agua. d. Reducen la secreción de aldosterona. e. Disminuyen el flujo simpático central.6.- Entre los usos clínicos de los IECAs se encuentran todos excepto uno quedebe señalar: a. Hipertensión arterial. b. Insuficiencia cardíaca. c. Insuficiencia vascular periférica. d. Antianginosos. e. Nefroprotección en pacientes diabéticos.7.- Señale el efecto adverso asociados al uso de los IECAs. a. Tos. b. Bradicardia. c. Hiperglicemia d. Hiperlipidemia e. Insuficiencia cardiaca.8.- Describa los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermeríacon respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 120
  • 121. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 121
  • 122. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre FÁRMACOS QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA. para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 122
  • 123. TEMA IVBLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO 123
  • 124. OBJETIVO TERMINAL Analizar el grupo farmacológico Bloqueadores de los Canales de Calcio, según las características farmacocinéticas, farmacodinámicas, usos clínicos, contraindicaciones, RAM producidas por ellos así como los cuidados específicos delprofesional de enfermería. 124
  • 125. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Clasificar los bloqueadores de los canales del calcio.2. Describir el mecanismo de acción, principales efectos farmacológicos y características farmacocinéticas más relevantesde los bloqueadores de los canales del calcio.3. Describir usos clínicos, contraindicaciones y reacciones adversasmás importantes de este grupo.4. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. 125
  • 126. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos del tema NºIV: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro del mismo. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de los BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 126
  • 127. LECTURA INTRODUCTORIA El calcio juega un papel fundamental en muchos procesos: Fecundación del ovocito por el espermatozoide. Desarrollo embrionario. Coagulación. Apoptosis. Excitabilidad neuronal. Transporte axioplasmico. Liberación de hormonas y neurotransmisores. Contracción muscular. Bases estructurales de la contracción del músculo liso El aparato contráctil del músculo liso se contrae más lentamente que el delmúsculo estriado, pero permite un acortamiento mayor de las fibras musculares lisas.El mecanismo de contracción, en esta variedad de músculo, también se basa en eldeslizamiento de los filamentos finos sobre los filamentos gruesos. En estas células, la contracción es regulada también por alza en lasconcentraciones citosólicas de Ca++. Sin embargo, la regulación de la contracciónestá asociada a miosina y no a actina. Un alza en las concentraciones citosólicas deCa++ induce la fosforilación de las cadenas livianas de la miosina lo que produce unamodificación en la cola de la molécula que permite la formación de filamentosgruesos y genera un cambio conformacional en la cabeza que permite su interaccióncon actina. Los filamentos gruesos preparados in vitro, a partir de miosina de músculoliso, aparecen polarizados en una sola dirección en un lado del filamento y en ladirección opuesta a lo largo del otro lado. En esta configuración no existe una zonalibre de puentes, como la que se ve en el filamento grueso del músculo esquelético.Esta disposición tiene la ventaja que actina y miosina pueden interactuar sininterrupción a lo largo de todo el filamento grueso. Cuando la cabeza de la miosina sedefosforila, los filamentos se desensamblan y la miosina se disocia de la actina. Lafosforilación es catalizada por una enzima (quinasa de la cadena liviana de lamiosina) cuya acción requiere de la presencia del complejo Ca-calmodulina. El modelo aceptado de contracción de las fibras musculares lisas estableceque manojos de filamentos finos de actina, asociados a filamentos gruesos demiosina, se anclan por un extremo a cuerpos densos adheridos a la membrana 127
  • 128. plasmática y por el otro a filamentos intermedios no contráctiles a través de cuerposdensos citoplasmáticos. La a-actinina es uno de los componentes de los cuerposdensos. El rol de los cuerpos densos es similar al de los discos Z de las miofibrillasdel músculo estriado. Los manojos contráctiles se orientarían oblicuos respecto deleje mayor de la célula, lo que explicaría el acortamiento que experimentan las fibrasmusculares lisas durante su contracción. En la superficie de las células musculares lisas existen numerosas vesículasmembranosas o cavéolas, vecinas a cisternas o túbulos de retículo endoplásmico liso.Se cree que este sistema membranoso juega un papel en la captura y liberación decalcio, similar al que desempeña el retículo sarcoplásmico en el músculo estriado. La secuencia de acontecimientos de la contracción y subsiguiente relajación delmúsculo liso en general puede resumirse como sigue:- Contracción: Músculo en estado de Relajación Estimulación (puede ser refleja o mediada por transmisión muscarínica o alfa-adrenérgica) Despolarización con apertura de canales de calcio dependientes de voltaje (en ciertos casos, el Calcio puede entrar por canales controlados por ligandos) Aumento del flujo de calcio hacia el interior de la célula Unión del Calcio a la Calmodulina Activación de la cinasa de las cadenas ligeras de la miosina dependiente de calmodulina Fosforilación de la miosina Fijación de la miosina a la actina y aumento de la actividad de la ATPasa de miosina Contracción muscular (intensidad dependiente del número de puentes transversos generados por la miosina).- Relajación: Músculo en estado de Contracción Desfosforilación de la miosina por fosfatasas Contracción sostenida de bajo consumo de energía por uniones “en picaporte” o franca relajación. 128
  • 129. Calcioantagonistas El calcio juega un papel fundamental en los fenómenos de contracción muscular; por esta razón, los agentes capaces de impedir la acción del calcio, tienen el potencial de generar relajación del músculo liso (vasodilatación), aunque su participación varía según que el tipo de tejido sea estriado esquelético, estriado cardíaco o liso. En el caso particular del músculo liso, los niveles intracelulares de calcio sonrelativamente bajos, por lo que la entrada de calcio desde el espacio extracelular através de canales específicos es crucial para determinar la contracción una vez que seha recibido el estímulo. Según la OMS, se cuenta con dos tipos básicos de agentesegún su interacción con los canales de tipo L: Selectivos y no-selectivos. Los agentes selectivos, conocidos genéricamente como calcioantagonistas, pertenecen a grupos farmacológicos diferentes, incluyendo a las dihidropiridinas, las fenilalquilaminas y las benzotiazepinas, que tienen como respectivos agentes prototipos a la nifedipina, el verapamil y el diltiazem. Dada la importancia farmacológica de las dihidropiridinas, se suele hacer referencia a las fenilalquilaminas y a las benzotiazepinas como agentes no-dihidropiridínicos. A pesar de formar parte del mismo grupofarmacológico, los calcioantagonistas de cada unode los grupos químicos citados se unen a los canalesde calcio en puntos distintos. El más superficial deestos puntos es el receptor de dihidropiridinas y deallí que sea el más estudiado y para el cual se handiseñado más ligandos (nitrendipina, nimodipina,nisoldipina, amlodipina, isradipina, felodipina,lacidipina, lercanidipina). En algunos casos, se divide a las dihidropiridinas en tres “generaciones”: La primera, con la nifedipina como prototipo; la segunda, con agentes como la nimodipina, que tenían mejores propiedades físico-químicas y farmacodinámicas; y la tercera generación, con representantes como la amlodipina, que además de una mejor farmacocinética uniría a su perfil farmacológico una serie de acciones pleiotrópicas potencialmente beneficiosas. 129
  • 130. Aparte de los tipos químicos citados, existen otros agentes de grupos másrecientes, como el bepridil, que a su acción bloqueante de los canales de calcio detipo L une la capacidad de bloquear canales de sodio y potasio; y el mibefradil, unadroga que puede bloquear los canales de Calcio de tipo T (esta última fuedescontinuada por el laboratorio productor en razón de su toxicidad hepática). Elgalopamil es un derivado relativamente reciente que está químicamente relacionadocon el verapamil, mientras que el fosfedil tiene relación con el diltiazem.MECANISMO DE ACCIÓN: Como su nombre lo indica, produce en bloqueo de los canales de calciovoltaje dependiente tipo L.ACCIONES FARMACOLÓGICAS: Los sitios de unión de los calcioantagonistas se han reportado en múltiplestejidos, aunque esto no quiere decir que en los mismos se generen efectos al mismopunto que en el aparato cardiovascular.Acciones Cardiovasculares Los calcioantagonistas presentan diferencias en cuanto a su acción respectivaen células musculares de los vasos sanguíneos o del corazón: Hay un predominio delefecto vascular para las dihidropiridinas, un predominio de efecto cardíaco para lasfenilalquilaminas y efecto balanceado para las dos poblaciones celulares para lasbenzotiazepinas. A pesar de esto, puede considerarse que el efecto cardiovascularprimario de los calcioantagonistas es la vasodilatación, notablemente específica paralos lechos arteriales y en un grado que no varía mucho entre los distintosrepresentantes, aunque las dihidropiridinas causan vasodilatación particularmentenotable, sobre todo si son las de acción corta como la nifedipina. La vasodilatacióngenera una reducción importante de la presión arterial, a expensas de la producciónde reflejos simpáticos que aumentan la actividad cardíaca (efectos cronotrópico einotrópico positivos), que son compensados en gran medida por la acción directa delos agentes que poseen una acción cardíaca relevante, como las fenilalquilaminas ylas benzotiazepinas. Algunas dihidropiridinas presentan acciones particularmente importantes enlechos vasculares especiales: La nimodipina tiene una acción notable en los vasoscerebrales, mientras que la nicardipina tienen preferencia por los vasos coronarios. Como parte de su efecto cardíaco directo, las fenilalquilaminas y lasbenzotiazepinas deprimen tanto la función contráctil como la eléctrica (automatismo,cronotropismo y conducción). Los efectos cardíacos directos de las dihidropiridinasson muy modestos, por lo que no tienen relevancia clínica. 130
  • 131. Para algunos agentes, ha habido reportes de posibles acciones adicionales,entre las cuales se encuentran la inhibición de la agregación de moléculas de LDLmodificadas (efecto atero-protectivo), acciones antioxidantes, reversión de cambiosde membrana inducidos por enriquecimiento de colesterol, aumento de la síntesis deóxido nítrico e inhibición de la agregación plaquetaria. Estos efectos en general hansido reportados con relación a la amlodipina, la lacidipina y la lercanidipina.Acciones No-Cardiovasculares Los calcioantagonistas tienen acción en todos los tipos de músculo liso no-vascular, aunque la misma es de una magnitud mucho menor que la que presentancon respecto al músculo liso vascular; la acción farmacológica, sin embargo, puedeser relevante en algunos órganos, como el útero.FARMACOCINÉTICA Los calcioantagonistas tienen una muy buena absorción gastrointestinal, perola biodisponibilidad por vía oral, puede reducirse sustancialmente por causa delefecto de primer paso hepático. Entre los agentes que son afectados de manera másimportante por el primer paso hepático se encuentran el verapamil y la isradipina,mientras que el diltiazem, al nifedipina y la nicardipina están relativamente libres deeste efecto. También hay ciertas preparaciones intravenosas, como la del verapamil,básicamente para el tratamiento de arritmias. Aunque el uso de la nifedipina por vía sublingual ha estado muy extendidopara el tratamiento de las crisis hipertensivas, el mismo no resulta correcto, toda vezque este fármaco tiene una absorción muy errática por esa vía (la “eficacia” del usode la nifedipina sublingual se atribuye hoy en día a la deglución de parte de la dosispor el paciente). Todos los calcioantagonistas tienen alta unión a proteínas plasmáticas, pero elvolumen de distribución tiende a ser relativamente alto. Aunque hay cierta excreciónrenal, el metabolismo es la vía más importante de eliminación de estos fármacos. La vida media de los calcioantagonistas más antiguos es relativamente corta ypor eso para la nifedipina, el diltiazem y el verapamil se dispone de preparados deliberación prolongada. La vida media de las nuevas dihidropiridinas, así como la del bepridil, esbastante prolongada, en algunos casos de hasta 40 horas; esto ha permitido el uso dedosis únicas de estos agentes al día (esto es particularmente cierto en el caso de laamlodipina). 131
  • 132. El siguiente cuadro resume los aspectos farmacocinéticos más relevantes delas drogas prototipo: Verapamil Diltiazem Nifedipina Biodisponibilidad 10-22 % 25-70 % 30-70 % Oral Unión a Proteínas 90 % ~80 % > 90 % Plasmáticas Volumen de 3-7 l/Kg 2-4,5 l/Kg 0,5-1,0 l/Kg Distribución Vida media de 3-5 h 3-6 h 2-5 h eliminación Excreción renal <3% <4% -REACCIONES ADVERSAS Los calcioantagonistas en general son muy bien tolerados y la terapia con losmismos no necesita ser descontinuada por reacciones adversas sino en 7 % de lospacientes tratados con dihidropiridinas y menos con los calcioantagonistas no-dihidropiridínicos. Al igual que ocurre para las acciones farmacológicas, también hay ciertadiscrepancia de reacciones adversas entre los agentes de diferentes grupos. Lasdihidropiridinas se asocian frecuentemente a manifestaciones secundarias a su granacción vasodilatadora, como taquicardia refleja, edemas, rubor y cefalea. Aunque lasmanifestaciones citadas pueden aparecer también con los agentes no-dihidropiridínicos, suelen ser mucho menos marcadas y no suele aparecer taquicardia;estos agentes se han relacionado más con efectos cardíacos como bradicardia,bloqueo aurículo-ventricular e insuficiencia cardíaca. Dado que las accionesfarmacológicas del diltiazem son intermedias entre la nifedipina y el verapamil, seconsidera que el mismo era el mejor tolerado de los agentes prototipo. Existen reportes donde manifiestan que los calcioantagonistas pueden estarasociados con un aumento del riesgo de infarto de miocardio y aumento de lamortalidad en pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria. Dado que estaasociación pareciera ser importante con el uso de dosis altas y agentes de cortaduración como la nifedipina, se piensa que este riesgo puede estar derivado delaumento del tono simpático que ocurre con este tipo particular de representantes. También se ha indicado la posibilidad de aumento del riesgo de hemorragiagastrointestinal con los calcioantagonistas, quizás por sus posibles accionesantiplaquetarias; reportes de aumento del riesgo de cáncer se han adjudicado a lasupuesta capacidad de estos agentes de inhibir la apoptosis. 132
  • 133. A pesar de que ha indicado que las acciones en músculos lisos diferentes delvascular son limitadas, existe la posibilidad de constipación y retención urinaria,sobre todo con los agentes no-dihidropiridínicos.USOS CLÍNICOS Los usos clínicos más importantes de los calcioantagonistas tienen que vercon sus acciones vasculares. El principal es en el tratamiento de la hipertensiónarterial, pudiendo considerarse a los agentes de este grupo como de similar eficacia ytolerabilidad que los de otros que pudieran ser de elección como los beta-bloqueantes,los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y losantagonistas del receptor de angiotensina. Podrían estar particularmente indicados enpacientes con cardiopatía isquémica, en pacientes con hipertensión sistólica aislada,en ancianos o en diabéticos; adicionalmente, hay ciertas evidencias de que loscalcioantagonistas podrían ser los fármacos más convenientes para combinar cuandose requiera una adición a la farmacoterapia antihipertensiva inicial. Los calcioantagonistas pueden ser utilizados en el tratamiento de la angina,entidad en la que el beneficio se derivaría de la reducción del consumo miocárdico deoxígeno por reducción de la post-carga y disminución de la contractilidad yfrecuencia cardíacas (estos dos últimos efectos no se verían con las dihidropiridinas);adicionalmente, habría mayor perfusión cardíaca por vasodilatación coronaria. Porsus efectos vasculares, los calcioantagonistas serían particularmente útiles en laangina de Printzmetal. Por su acción cardíaca, el diltiazem y el verapamil han sido utilizadosampliamente en el tratamiento de arritmias específicas, como por ejemplo las de tiposupraventricular o la fibrilación auricular (de hecho, los calcioantagonistas seconsideran como la clase funcional IV de los antiarrítmicos). También el bepridil hamostrado eficacia antiarrítmica. Por su importante efecto en los lechos vasculares de los vasos encefálicos, lanimodipina se utiliza en el tratamiento de los accidentes cerebro-vasculares. Los calcioantagonistas, específicamente los de tipo dihidropiridina, han sidoutilizados en la terapia farmacológica del parto prematuro (terapia tocolítica),mostrando una eficacia similar a la de los agonistas beta2-adrenérgicos.Cuidados de enfermería • Monitorización de presión arterial. • Vigilancia de frecuencia cardiaca. • Determinar la presencia de Edemas. • Evitar el uso de los calcioantagonista de acción corta en casos de síndrome coronario agudo. 133
  • 134. BIBLIOGRAFÍABlumenthal DK. 1998. Calcium Channel Blockers [http://lysine.pharm.utah.edu/netpharm_98/notes/cablockers.html]Cué Bruguera M. 1999. Bloqueadores de los Canales del Calcio: Novedades sobre su (In)Efectividad E (In)seguridad. Rev Cubana Farm;33(2):143-7.Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. 2003. JNC VII Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health. NIH Publication N° 03-5233.Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC,Alonso Moreno FJ. Antihipertensivos Clásicos o Modernos: ¿Debe seguir existiendo controversia en su elección? SEMERGEN; 28(10):60-72.Mason RP, Marche P, Hintze TH. 2003. Novel Vascular Biology of Third- Generation L-Type Calcium Channel Antagonists. Arterioscler Thromb Vasc. Biol;23:2155-62.Piepho RW. 1996. Pharmacology of the Calcium Channel Blockers [http://www.service.emory.edu/whsc/med/cme/ccb/]Ross SD, Akhras KS, Zhang S, Rozinsky M, Nalysnyk L. 2001. Discontinuation of Antihypertensive Drugs Due to Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Pharmacotherapy 21(8):940-953.Sosa-Canache B, Hernández R, Armas MJ, Armas MC, Carvajal AR, Cammarata R, Guerrero J, Pacheco B. 2004. Cilazapril y Amlodipina: Valoración de la Eficacia Antihipertensiva y Función Plaquetaria. Bol Méd Postgrado; 20(4): 250-8.Tiskow G. 2002. Nociones Breves sobre las Propiedades Fisiológicas de la Musculatura Lisa. Sección de Fisiología. Departamento de Ciencias Funcionales. Decanato de Medicina-U.C.L.A...Straka RJ, Parra D. 1998. Calcium Channel Antagonists: Morbidity and Mortality. What’s the Evidence? American Family Physician; 57(7) [http://www.aafp.org/afp/980401ap/index.html].Trenkwalder P. 2004. Antihypertensive treatment with calcium channel blockers: Pharmacological pornography or useful intervention? Nephrol Dial Transplant; 19: 17-20.Tsatsaris V, Carbonne B. 2001. La tocolyse. Tocolyse par les inhibiteurs calciques. J Gynecol Obstet Biol Reprod; 30: 246-51. 134
  • 135. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través delprocesamiento del material informativo, y a fin de evaluartu desempeño, responde los siguientes planteamientos.1. Clasifique los bloqueadores de los canales del calciosegún se estructura química. Nombre un representantede ada grupo. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________2.- Señale el mecanismo de acción de los calcioantagonistas:________________________________________________________________________________________________________________________________________3.- Todas son características de los bloqueadores de los canales de calcio exceptouno que debe marcar: a. Tienen buena absorción oral b. Sufren escaso efecto de primer paso. c. Disminuyen el consumo de oxígeno miocárdico. d. Esta indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial. e. Tienen mayor efecto sobre las arterias que sobre las venas.4.- Señale el efecto de la nifedipina en el sistema cardiovascular. k. Aumenta de la postcarga. l. Produce taquicardia refleja. m. Incrementa de la precarga ventricular. n. Produce constricción de las arterias coronarias. o. Disminuye el gasto cardiaco. 135
  • 136. 5.- Cual de los siguientes medicamentos de uso en la angina de pecho actúabloqueando los canales de calcio. a. Aspirina. b. Diltiazem. c. Atenolol. d. Isosorbide. e. Nitroglicerina.6.- Todos son reacciones adversas de los bloqueadores de los canales de calcioexcepto uno que debe señalar: a. La Nifedipina de acción corta produce taquicardia refleja. b. La amlodipina se asocia a edema bimaleolar. c. Las dihidropiridinas pueden presentar rubor y cefalea. d. El Verapamil produce disminución de la frecuencia cardiaca. e. Aumento del transito intestinal.7.- Describa los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermeríacon respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 136
  • 137. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el estudio del materialsuministrado siguiendo las instruccionesy orientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 137
  • 138. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre Bloqueadores de los canales de Calcio para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 138
  • 139. TEMA VANTIANGINOSOS: NITRATOS Y NITRITOS 139
  • 140. OBJETIVO TERMINALAnalizar el grupo farmacológico Nitratos yNitritos, según las característicasfarmacocinéticas, farmacodinámicas, usosclínicos, contraindicaciones, RAM producidas porellos así como los cuidados específicos delprofesional de enfermería. 140
  • 141. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Indicar los principales representantes de los nitratos y nitritos. 2. Explicar el mecanismo de acción antianginosa de los nitratos y nitritos. 3. Describir los principales efectos farmacológicos de los nitratos y nitritos. 4. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los nitratos y nitritos. 5. Mencionar otros usos clínicos de los nitratos y nitritos. 6. Describir el uso de los nitratos y nitritos en combinaciones farmacológicas. 7. Mencionar las contraindicaciones del uso de los nitratos y nitritos. 8. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los nitratos y nitritos. 9. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. 141
  • 142. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro de los objetivos. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de ANTIANGINOSOS: NITRATOS Y NITRITOS Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 142
  • 143. LECTURA INTRODUCTORIA El dolor torácico es uno de los motivos más frecuentes deconsulta, y la mitad de los pacientes con esa afección se podrácomprobar el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Laenfermedad isquémica coronaria es una de las afeccionescardiovasculares mas frecuentes. La angina es el dolor que se manifiesta cuando existe un desequilibrio entre lademanda miocárdica de oxígeno y el suplemento del mismo a través de lascoronarias, con aumento de la primera y/o una disminución del segundo. La causamás importante de isquemia miocárdica es la obstrucción aterosclerótica de lasarterias coronarias lo cual, aparte de reducir la luz vascular, puede inducir laformación de un trombo o generar vasospasmo. Los principales factores que influyen en el aporte y la demanda de oxigeno sepueden resumir: Aporte de Oxigeno Demanda de Oxigeno Duración de la diástole Frecuencia cardíaca Resistencia Coronaria Contractilidad Gradiente de perfusión Tensión de la pared Viscosidad de la sangre O2 y disociación Hb El aporte deficiente de sangre rica en oxígeno al corazón se denomina“isquemia”. En este caso no hay muerte de los tejidos implicados, si persiste sepresenta el infarto propiamente dicho donde ya ha ocurrido la necrosis de una zonadel corazón. La angina suele comenzar en el centro del pecho, pero el dolor puedeextenderse al brazo izquierdo, al cuello o a la mandíbula. Es posible sufrirentumecimiento o pérdida de sensibilidad en los brazos, hombros o muñecas. Losepisodios generalmente duran sólo unos minutos. Si el dolor dura más de unosminutos, podría tratarse de una repentina obstrucción total de una arteria coronaria ode un ataque cardíaco.TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ISQUÉMICA Puesto que la enfermedad isquémica resulta de la pérdida del balance entre elaporte y la demanda de oxígeno por parte del músculo cardíaco, el tratamiento debe ir 143
  • 144. dirigido a restaurar tal balance, por reducción del consumo de oxígeno necesario y/oo por la generación de un mayor aporte. En algunos casos el intento de generar vasodilatación directa de las arteriascoronarias puede resultar ineficaz e incluso empeorar la situación al producir unfenómeno conocido como “robo coronario”, en el cual hay efectivamente dilatacióncoronaria, pero a expensas de las zonas no isquémicas. Aparte de las medidas nofarmacológicas (cambio del estilo de vida) que deberían tomarse, se cuenta con almenos seis grupos diferentes de fármacos que pueden ser de utilidad directa, aunqueel uso de los mismos depende de las condiciones del paciente y de la causa originalde la isquemia: Beta-Bloqueantes: Estos fármacos son capaces de disminuir tanto la funcióneléctrica como la función contráctil del corazón, por lo que el requerimiento deoxígeno de este órgano será menor. Aunque pueden usarse aguda o crónicamente, losagentes de elección y las vías de administración en cada caso no necesariamenteserían los mismos. Calcioantagonistas: Se podrían utilizar estos agentes gracias a la reducción delconsumo miocárdico de oxígeno por reducción de la post-carga y disminución de lacontractilidad y frecuencia cardíacas, lo cual se evidenciaría con los agentes nodihidropiridínicos (verapamil, diltiazem). Este tipo de fármacos podría serparticularmente útil en los casos de angina cuyo origen es la disfunción vascular,como la angina de Printzmetal. Antiagregantes Plaquetarios: Una de las razones más frecuentes deenfermedad isquémica es la oclusión vascular coronaria, que se minimizaría en casode que hubiese menos agregación plaquetaria y, por ende, menor probabilidad deformación de trombos. El más conocido y económico es la aspirina (usualmente adosis a dosis muy bajas), pero existen otros como el clopidrogel o la ticlopidinas. Agentes Fibrinolíticos: Se trata de fármacos capaces de afectar el trombo yaformado (o en proceso de formación). En estos casos, se está buscando larecanalización de arterias ocluidas. Obviamente, funciona solo poco tiempo despuésde que la obstrucción ha ocurrido. Pueden usarse factor activador del plasminógeno,estreptocinasa o urocinasa. Hipolipemiantes: La hiperlipidemia es más común en obesos y por tanto eltratamiento de la misma sería de por sí de gran utilidad; sin embargo, el punto clavedel posible efecto terapéutico de agentes hipolipemiantes es el de proporcionar menoselementos para la formación del trombo. Nitratos y Nitritos: Este tipo de agentes es capaz de causar vasodilatación, enmuchos casos muy rápida e intensa, que de pendiendo del agente utilizado podría 144
  • 145. permitir el paso de sangre a través de las arterias coronarias aún ante una oclusiónimportante.OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDADISQUÉMICA Aparte del tratamiento de cualquier patología subyacente, la mayor parte delos agentes destinados al tratamiento de la Enfermedad Isquémica se implican en eltratamiento de emergencia, como puede verse en la mayor parte de los fármacos nocitados previamente:- Oxígeno: Aumenta su saturación sanguínea, favoreciendo que un flujo sanguíneo insuficiente pueda suministre mayor cantidad (mayor saturación de la hemoglobina)- Morfina u otros opioides: Alivio del dolor agudo- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Por sus efectos en la remodelación cardíaca, pueden retrasar la Insuficiencia Cardíaca.- Sedantes: Sobre todo benzodiazepinas. El uso de estos agentes reduce el estrés y por tanto la función cardiaca.- Laxantes: El esfuerzo defecatorio aumenta el trabajo cardíaco, por lo que el uso de laxantes es conveniente en estos casos.- Heparina: En cierta forma, cumpliría el mismo papel que cumplen los agentes fibrinolíticos, solo que de manera más profiláctica. Cuando termina la administración del trombolítico (o la angioplastia transluminal percutánea), se puede administrar heparina por vía IV en infusión continua, con el fin de mantener el tiempo de coagulación al doble de los valores normales.- Antiarrítmicos. Naturalmente, en los casos agudos puede requerirse de medidas nofarmacológicas, como por ejemplo la angioplastia coronaria transluminal percutánea. 145
  • 146. Antianginosos: Nitratos y Nitritos La farmacología básica para el tratamiento de laenfermedad isquémica se da por el uso denitromiméticos, es decir de fármacos que de algunamanera puedan aumentar los niveles celulares de ÓxidoNítrico, usualmente funcionando como donadores delmismo o de sus precursores.Aunque existen otros fármacos nitromiméticos, los más conocidos son los nitratos ylos nitritos, los cuales son compuestos orgánicos derivado del acido nítrico y nitrosocuyo mecanismo de acción puede observarse en la siguiente figura. Mecanismo de Acción: Los nitratos y nitritos son capaces de generar directamente Óxido Nítrico (generalmente en presencia de grupos tiol), el cual activa a la enzima guanilciclasa, favoreciendo entonces el aumento del GMP cíclico; la presencia aumentada de este último mediador favorece ladefosforilación de la cadena ligera de miosina, la cual no puede unirse eficientementea la actina y por lo tanto la contracción vascular resulta inhibida originandovasodilatación. Los representantes más comunes son: la nitroglicerina y el isosorbide. Nitratos: ésteres de ácido Nitritos: ésteres de ácido Nítrico (C-O-NO2 Nitroso (C-O-NO) Trinitrato de glicerilo Nitrito de Amilo (nitroglicerina) Dinitrato de isosorbide. 5-mononitrato de isosorbide Aparte del efecto Coronario relativamente específico, los nitratos y nitritostambién son capaces de causar dilatación importante en los lechos venosos. Esteestasis venoso reduce la precarga y la vasodilatación arterial leve reduce la post-carga, por lo que estos agentes tienen un doble beneficio para el paciente conInsuficiencia Cardiaca. 146
  • 147. Farmacocinética: Como puede observarse el la siguiente tabla, existen diversos agentes ypreparados Tabla, cuya elección depende del estado clínico del paciente. Dada su altaliposolubilidad, los nitratos se absorben rápidamente por cualquier vía pero labiodisponibilidad oral baja de algunos de los preparados listados depende de suextenso metabolismo hepático y por consiguiente estos agentes sufren el efecto deprimera pasada por ese órgano; aunque también tiene metabolismo hepático, elmononitrato de isosorbide tiene una biodisponibilidad tan alta que permite suadministración oral sin problemas. La absorción por vía sublingual es rápida y se usa para el tratamiento delsíndrome coronario agudo BD Inicio de Pico deAGENTE T½ Duración (%) Acción AcciónNitroglicerinaIntravenosa 2-3 minSublingual 30-40 0,5 min 2-5 min 10-30 minOral 1-20 20-45 min 45-120 min 2-6 hTransdérmica 75-90 15-60 min 60-180 min 24 hDinitrato de Isosorbide 30-50Sublingual 30-60 3-20 min 15-60 min 45-120 min minOral 20-25 10 h 15-45 min 45-120 min 2-8 hMononitrato de Isosorbide 90-Oral 4-5h 5 min 60 min 10 h 100 El uso crónico de estos produce tolerancia, es decir, una reducción de laintensidad y duración de sus efectos. Esta tolerancia se piensa que principalmente esdebida a Disminución de depósitos vasculares de grupos sulfhidrilo, con disminuciónde la producción de NO y activación del sistema Renina-Angitemsina-Aldosterona ydel tono simpático. Esta Tolerancia se puede evitar o minimizar administrando los nitratos enforma intermitente, utilizando la menor dosis posible e intercalando un periodo detiempo sin fármaco.Acciones Farmacológicas Las acciones de los nitratos y nitritos son principalmente cardiovasculares. Adosis convencionales causan vasodilatación, la cual es mucho más notable a nivelvenoso que arterial; esto causa, descenso notable de la presión venosa, aumentando lacapacitancia y disminuyendo el retorno venoso (precarga). En dosis mayores originan 147
  • 148. dilatación arterial produciendo disminución de la resistencia vascular (postcarga)llevando a una disminución neta del trabajo cardiaco. Los vasos coronariospropiamente dichos son particularmente sensibles a la acción de los nitritos y nitratos,que pueden prevenir y/o revertir el vasospasmo, además de causar dilataciónpropiamente dicha, sobre todo en los casos epicárdicos; naturalmente, esto aporta unamejor perfusión con mayor aporte de oxígeno al tejido cardíaco. Lo nitratos y nitritos producen vasodilatación generalizada. Asimismo tieneefecto espasmolítico de la musculatura lisa de vías biliares, bronquial,gastrointestinal, ureteral y uterina, disminuye la agregación plaquetaria y favorece laproducción de metahemaglobinemia.Usos Clínicos El único clínico básico de los nitritos y nitratos es en la EnfermedadIsquémica del Miocardio, tanto desde el punto de vista crónico como agudo. Enalgunos casos graves de crisis hipertensivas, agentes como la nitroglicerina puedenser útiles, pero no son de elección. Se han utilizado con cierto éxito en la terapia de la Insuficiencia Cardíaca,pero tal éxito depende mucho de la causa subyacente y del estado funcional. Desde elpunto de vista cardíaco y vistas sus acciones vasculares, los nitritos y nitratos soncapaces tanto de disminuir la precarga como la post-carga, llevando a unadisminución neta del trabajo cardiaco. Entre otros usos clínicos que se han ensayado se encuentran la hipertensiónpulmonar, la hipertensión portal secundaria a la cirrosis, el espasmo esofágico y endiversos procedimientos quirúrgicos en los que se requiera de una hipotensióncontrolada.Reacciones AdversasSecundarias a la Acción Vasodilatadora • Cefalea de tipo vascular (“pseudomigrañosa”, por dilatación los vasos meníngeos), la misma desaparece ante el retiro del fármaco. • Rubor, “calor facial” • Hipotensión. La más común es la de tipo ortostático, pero cabe destacar que aunque el efecto arterial (fuera de los vasos coronarios) de los nitratos y nitritos no es muy notable, puede ser fácilmente aumentado en presencia de otras sustancias. Un caso particular es el del sildenafil, agente utilizado para la impotencia masculina y por tanto de posible uso en el mismo grupo epidemiológico que podría utilizar nitratos y nitritos. El sildenafil bloquea la degradación del cGMP, llevando a que la relajación vascular inducida sea mayor y más duradera, lo que puede llevar a una caída potencialmente peligrosa del tono vascular coronario ( posible angina/infarto). • Por mecanismos reflejos (a la dilatación): 148
  • 149. Taquicardia: Ocurre de manera refleja por medio de mecanismo vagales. La taquicardia podría empeorar un episodio anginoso Contractilidad CardíacaMecanismos diferentes a la Acción Vasodilatadora • Cutáneas: Erupciones o dermatitis exfoliativa • Digestivas: Náuseas, vómitos • Metahemoglobinemia: Rara, suele ocurrir solamente en casos de administraciones por períodos de tiempo muy prolongados. • Hipersensibilidad.Actividades y Cuidados de Enfermería: • Educar al paciente sobre el uso de nitratos sublinguales en casos de angina. • Administrar con el enfermo sentado o acostado. • Administración excéntrica (asimétrica). • Rotar sitio de administración transdérmica. • Vigilar signos vitales. • Informar al médico si la cefalea es muy intensa o prolongada. • Recordar no combinarlos con alcohol o fármacos para la disfunción eréctil. • Si al cabo de tres dosis el dolor no cede, acudir al medico. 149
  • 150. BIBLIOGRAFÍABayens JM. 2003. Fármacos Antianginosos. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A, ed. Farmacología Humana, 4ta edición. Masson. Barcelona. pp: 709-20.Braile MD, Godoy MC. 2005. Stem Cell Therapy. A New Perspective for the Treatment of Ischemic Heart Failure. Arquivos Brasileiros de Cardiología; 84 (5): 1-3Condado JA. 2004. Dolor Precordial. Diagnóstico Diferencial y Pautas de Tratamiento. Gac Méd Caracas; 112(3): 189-95.Guadalajara JF. 1997. Infarto del Miocardio. En: Guadalajara JF, ED: Programa de Actualización Continua para Cardiología. Pp: 49-55.Ignarro LJ, Ross G, Tillisch K. 1991. Pharmacology of Endothelium-derived Nitric Oxide and Nitrovasodilators. West J Med; 154:51-62.Ignarro LJ. 2002. After 130 years, the molecular mechanism of action of nitroglycerin is revealed. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 June 11; 99(12): 7816-7.Kerins DM, Robertson RM, Robertson D. 2001. Drugs used for the treatment of myocardial ischemia. En: Hardman JG, Limbird LE, ed. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutic, 10th edition. McGraw-Hill. USA. pp: 843-70KimuraM, Higashi Y, Hara K, Noma K, Sasaki S, Nakagawa S, Goto C, Oshima T; Yoshizumi M, Chayama K. 2003. PDE5 Inhibitor Sildenafil Citrate Augments Endothelium-Dependent Vasodilation in Smokers. Hypertension; 41:1106.)Klabunde RE. 2006. Nitrodilators. En: Cardiovascular Pharmacology Concepts; Klabunde RE (ed). [http://cvpharmacology.com/Angina/antianginal.htm]Lewandowski D. 2000. Metabolic Mechanisms Associated With Antianginal Therapy. Circulation Research; 86:487.Murad F. 1999. Cellular signaling with Nitric Oxide and cyclic GMP. Braz J Med Biol Res; 32 (11): 1317-27.Sage PR, de la Lande IS, Stafford I, Bennett CL, Phillipov G, Stubberfield J, Horowitz JD. 2000. Nitroglycerin Tolerance in Human Vessels. Evidence for Impaired Nitroglycerin Bioconversion. Circulation; 102:2810.Torales PR. 1999. Drogas para el Tratamiento de la Angina de Pecho y la Cardiopatía Coronaria Ateroesclerótica. En: Malgor LA, Valsecia ME; Farmacología Médica, p. 27-32. Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.Vanin AF. 1998. Biological Role of Nitric Oxide: History, Modern State, and Perspectives for Research. Biochemistry 63 (7): 817-966.Velasco JA, Llargués E, Fitó R, Salac J, del Río A, de los Arcos E, Llamas A. 2001. Prevalencia de los factores de riesgo y tratamiento farmacológico al alta hospitalaria en el paciente coronario. Resultados de un registro multicéntrico nacional. Rev Esp Cardiol; 54: 159-68. 150
  • 151. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través del procesamientodel material informativo, y a fin de evaluar tu desempeño, respondelos siguientes planteamientos. 1.- En relación a los nitratos señale lo correcto: a. Provoca hipertensión arterial como efecto colateral. b. Aumentan el retorno venoso. c. Para el isosorbide no se desarrolla tolerancia. d. No tiene utilidad por vía endovenosoa. e. Actúa aumentando la concentración de ON en la pared vascular. 2.- Mencione los principales representantes: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3.- Con respecto a la farmacología de los nitratos y nitritos seleccione el enunciado correcto. a. Pueden causar bradicardia refleja. b. Pueden causar hipotensión postural c. Bloquean receptores B2 adrenergicos. d. La mayoría no presentan primer paso hepático. e. Producen disminución de la conducción auriculo- ventricular. 4.- Marque en el parentesis de la izquierda el efecto adverso que se asocia con el uso de la nitroglicerina. a. Anemia b. Cefalea. c. Tos. d. Edema bimaleolar. e. Disfunción sexual. 151
  • 152. 4.- Dada las siguientes proposiciones señale con una V (verdadera) o F (falsa)según sea el caso. ( ) Los nitratos aumenta la precarga. ( ) Los nitratos producen vasodilatación coronaria. ( ) Los nitratos mejoran los signos de congestión pulmonar y disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. ( ) A dosis elevadas los nitratos disminuyen la postcarga. ( ) La principal vía de administración de los nitratos es la vía oral por tener una alta biodisponibildad. ( ) La administración repetida de los nitratos conduce a la aparición de tolerancia. ( ) La administración de los nitratos por vía sub-lingual es de elección en la crisis aguda de angina.5.- Mencione los principales usos clínicos de los nitratos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6.- Cual de los siguientes cuidados de enfermería en pacientes que reciben nitratoses correcto: a. No permitir la utilización de tabletas sublinguales. b. Colocar el parche siempre en la misma zona. c. Administrarlo siempre a la misma hora. d. Vigilar los signos vitales. e. Administrarlo con el paciente de pie 152
  • 153. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedescontinuar con las actividades de profundización, pero si no lolograste, repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otravez. 153
  • 154. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre Antianginosos: Nitratos y Nitritos para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 154
  • 155. TEMA VIINOTRÓPICOS POSITIVOS: GLUCÓSIDOS CARDÍACOS (DIGOXINA) 155
  • 156. OBJETIVO TERMINALAnalizar el grupo farmacológico de los inotropicospositivos (Digoxina), según las característicasfarmacocinéticas, farmacodinámicas, usosclínicos, contraindicaciones, RAM producidas porellos así como los cuidados específicos delprofesional de enfermería. 156
  • 157. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir fármacos inotrópicos positivos. 2. Explicar el mecanismo de acción inotrópica de los glucósidos cardíacos (digoxina). 3. Describir los efectos de la digoxina sobre las propiedades eléctricas y mecánicas un corazón insuficiente. 4. Caracterizar los efectos directos e indirectos que ocasionan la digoxina en el corazón. 5. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de la digoxina. 6. Mencionar los usos clínicos de la digoxina. 7. Mencionar las contraindicaciones del uso de la digoxina. 8. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de la digoxina. 9. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. 157
  • 158. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro de los objetivos. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de INOTRÓPICOS POSITIVOS: GLUCÓSIDOS CARDÍACOS (DIGOXINA) Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 158
  • 159. LECTURA INTRODUCTORIA Se define como Insuficiencia Cardiaca aaquel estado fisiopatológico en el que el corazón,por diferentes motivos, no es capaz de suministraral resto del organismo la cantidad de sangrenecesaria para su correcto funcionamiento local.Aunque la patología cardiovascular es la máscomún en la mayor parte del mundo, lainsuficiencia cardíaca es la única enfermedad deeste tipo cuya incidencia y prevalencia siguenaumentando en la actualidad. Esta insuficiencia es relativa, pues puede darse tanto por déficit real de lafunción cardíaca del trabajo cardíaco y/o por aumento de las necesidades sistémicas(ambas posibilidades no son mutuamente excluyentes). Esta patología no solo afectaal corazón como tal, sino que también afecta a los órganos periféricos, pues semanifiesta una serie de mecanismos compensadores con la redistribución de laperfusión hacia los órganos más importantes, constricción vascular, disminución de ladiuresis (retención de agua y sodio), aumento del líquido extracelular, y aumento delvolumen plasmático. Este tipo de manifestaciones mantiene el Gasto Cardíaco alinicio de la insuficiencia, pero a expensas de cambios ventriculares que induciránremodelación miocárdica, generalmente con la hipertrofia (aumento de la masamuscular) precediendo a la dilatación (pérdida de la masa muscular); ambos tipos decambio pueden hacer que el inotropismo se haga cada vez más insuficiente para queel corazón pueda cumplir con sus funciones, en un círculo vicioso que tal vez lamedicación pueda interrumpir o al menos minimizar. Aproximadamente, un 2 % de la población general (y 10 % de los ancianos)sufre de insuficiencia cardiaca franca y sin tratar, tiene una tasa de mortalidad en 5años de alrededor de 05%; debe destacarse que las causas son muy diferentes endistintas regiones del mundo (por ejemplo, en Venezuela, la miocardiopatía chagásicaes común, pero la misma es rara fuera de latinoamérica). Normalmente, lainsuficiencia cardíaca se presenta como secundaria a una o más de las siguientescondiciones: Hipertensión Arterial, Niveles altos de colesterol (sobre todo LDL),valvulopatías, diabetes, obesidad y edad avanzada; como se indicó antes, enVenezuela debe agregarse a la Enfermedad de Chagas como un causante importante,aunque no es el primero de todos. Normalmente, una Insuficiencia cardíaca debe sospecharse en pacientes conmanifestaciones como fatiga inexplicable de otro modo, limitación de las actividadescotidianas, congestión y disnea; este cuadro corresponde a lo conocido como 159
  • 160. Insuficiencia Cardíaca Izquierda, mientras que la ingurgitación yugular, lahepatomegalia, la ascitis y los edemas son más propios de la Insuficiencia CardíacaDerecha. Esto no quiere decir que estas patologías se presenten aisladamente, perocon frecuencia hay predominio de un tipo particular de manifestaciones, sobre todo alinicio del cuadro.TERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA La terapia básicamente está orientada a los siguientes objetivos:- Disminuir el trabajo cardiaco, a lo que va dirigido el reposo físico y psíquico, el control del peso corporal y la utilización de fármacos vasodilatadores. En este sentido, cabe destacar que muchos reportes indican que el uso precoz de IECAs puede ser beneficioso, mientras que los otros agentes vasodilatadores han mostrado efectos neutrales o incluso negativos.- Mejorar la función del corazón como bomba, lo que se consigue con los glucósidos digitálicos y otros fármacos inotrópicos positivos.- Reducir la retención de Na+ y H2O, gracias a una dieta hiposódica y al uso de diuréticos (en verdad, esto indirectamente reduce el Gasto Cardíaco y de hecho algunos autores inician que el comienzo con diuréticos es lo ideal). Este tipo de metas logra reducir el estrés en la pared ventricular ynaturalmente, lo ideal para lograr estos objetivos es la utilización de terapia no-farmacológica, como la rehabilitación por ejercicio, la dieta y la educación delpaciente (incluyendo, si es necesario, la intervención psicológica); también puedenlograrse estos objetivos con el uso de diuréticos, inotrópicos, vasodilatores diversos,antagonistas neurohormonales y otros fármacos. Las medidas básicas puedenaprenderse de forma acrónima, que constituye el ABCDEF de la terapia de laInsuficiencia Cardíaca: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina, Anticoagulantes, Amiodarona Beta-Bloqueantes Calcioantagonistas, Revascularización Coronaria, Transplante Cardíaco, Cardiomioplastia, Cirugía de reducción Cardíaca Dieta, Diuréticos, Digitálicos, Dobutamina Ejercicio Inhibidores de la Fosfodiesterasa III, que impiden la degradación de AMPc a AMP (amrinona, enoximona, milrinona, vesnarinona), aumentan la contractilidad y el gasto cardíaco; disminuyen la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y las resistencias vasculares periféricas, bajando además los signos de hipoperfusión tisular (cambia la tolerancia al ejercicio). 160
  • 161. Como puede verse, dada la inclusión de la diera y el ejercicio entre estosfactores, se hace obvio que las medidas no farmacológicas (“cambios de estilo devida”) pueden ser muy importantes. Los diuréticos, son los agentes más efectivos para remover la retención líquiday usualmente permiten un alivio de las manifestaciones bastante precoz, Este tipo detratamiento reduciría la precarga cardíaca. Los vasodilatadores, especialmente losInhibidores de la Enzima Concertadora de Angiotensina son capaces de dilatar ellecho vascular, favoreciendo el flujo sanguíneo y reduciendo la post-carga (algoparecido, pero no igual ocurriría con otros vasodilatadores, siempre que no sean casosde cardiopatías isquémica); el uso crónico de beta-bloqueantes mejora la estructura yfunción ventricular izquierda, con reducción del tamaño ventricular y aumento de lafracción de eyección, pero es contraproducente en el pacientes con insuficienciacardíaca aguda; aunque cualquier agonista beta-adrenérgico podría utilizarse, engeneral se prefiere la dobutamina, gracias a su parcial selectividad como agonista β1(sobre todo si hay hipotensión concomitante). En general, las otras medidas posiblestienden a ser coadyuvantes (uso de anticoagulantes en pacientes con fibrilaciónauricular) y o a requerir instrumentaciones diversas (incluso hasta cirugía). En los últimos años, se ha demostrado el efecto perjudicial de diversosfármacos, que antes se consideraban como coadyuvantes de la terapia. Aunque lostratamientos adecuados de enfermedades como hipertensión, diabetes,hipercolesterolemia y otras, contribuyen a prevenir la Insuficiencia Cardíaca, una vezinstalada, el daño progresivo producido no se detiene, aunque puede retrasarse. 161
  • 162. FÁRMACOS INOTRÓPICOS En general, hay pocos grupos de fármacos que puedenconsiderarse como inotrópicos propiamente dichos (esto es,que aumenten la contractilidad cardíaca de manera no-indirecta): Glucósidos Cardíacos (Digitálicos) Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Amrinona) Simpaticomiméticos (no se usan para la terapia de la Insuficiencia Cardíaca, excepto en su forma más grave que es el paro cardíaco) • Simpaticomiméticos (Catecolaminas) • Agonistas BetaGLUCÓSIDOS CARDÍACOS Los glucósidos son lacombinación de una aglicona, ogenina (fuente de la acciónfarmacológica), con 1-4 moléculasde carbohidratos (fuente de lascaracterísticas farmacocinéticas,incluyendo la solubilidad y, hastacierto punto, de la potencia). Estassustancias se relacionan con lashormonas esteroideas al contartambién con el núcleociclopentanoperhidrofenantreno,unido a una lactona insaturada enel carbono 17. La potencia es mayor en los agentes con un grupo hidroxilo en C3,como ocurre en la digoxina y la digitoxina, que son de los más usados (en la figura semuestra la estructura de la digoxina). Son agentes inotrópicos de moderada actividad, lo que compensan con mayorselectividad cardiaca; estos agentes son derivados básicos de la planta o digital(Digitalis purpurea, Digitalis lanata y otras plantas del mismo género o génerossemejantes). Su estructura, como ya se indicó, incluye un núcleo esteroide con unalactona insaturada y uno o más residuos glicosídicos. Los digitálicos más usados sonla digoxina y la digitoxina, que tienen propiedades farmacocinéticas diferentes. 162
  • 163. Los compuestos de digital actúan por medio de la inhibición de la bombasodio-potasio (para reponer el sodio perdido durante la despolarización), aunque elpuede ser obtenido de una fuente que usualmente es solo secundaria, que es laintercambiadora de Sodio por Calcio (usualmente es un intercambiador quesolamente regula el intercambio de Calcio). De esta manera, en la célula nohay otra alternativa que la de obtenersodio de esta manera, lo que hace que sevaya acumulando Calcio en el interiorcelular; este incremento intracelular deCalcio causa un circulo vicioso favorableal inducir más liberación desde el retículosarcoplásmico, lo que lleva a mayorescantidades de Calcio disponibles paraunirse a la troponina-C y finalmente, a unaumento de la contractilidad. Dado que labomba sodio-potasio no es exclusiva delcorazón, la misma puede inhibirse enotros sistemas y de allí las reaccionesadversas adjudicables a estos agentes. Es de tomar en cuenta que estoscambios iónicos no se dan de una manera uniforme ya que la célula no intercambia unnúmero equivalentes de cargas eléctricas, se puede alterarse el potencial demembrana (“potencial electrogénico”). En general, de manera directa o indirecta, el efecto inotrópico de losdigitálicos causa aumento del gasto cardíaco, disminución del tamaño cardíaco,disminución de la presión venosa, disminución del volumen circulante y algunadiuresis (alivio de los edemas). Según algunos autores, el efecto de los digitálicos es dosis-dependiente en elsentido de que es básicamente inotrópico a dosis altas y corrector de defectos neuro-hormonales a dosis más bajas. Adicionalmente y aunque el mecanismo es objeto aúnde controversia, a los digitálicos se les ha adjudicado cierta acción, directa o no, sobrela actividad aferente parasimpática y de allí que pueda haber una reducciónconcomitante del cronotropismo, el automatismo sinusal y a conducción (por esoestos agentes pueden usarse en ciertos tipos de arritmias). 163
  • 164. Hay diversos prototipos de glucósidos cardíacos, como la digoxina, ladigitoxina y el cedilanid, pero el primero de estos se considera el representanteprototipo. Dado el mecanismo de acción de los digitálicos, también aumenta el aporte desodio al túbulo distal renal, lo que causa cierta supresión de la secreción renal derenina. Tomando en consideración todo lo anterior, los efectos electrocardiográficosdel uso de los digitálicos son básicamente los siguientes:a. Onda T disminuida, isoeléctrica o invertida en varias derivacionesb. Segmento S-T deprimido es ya manifestación de toxicidad importantec. Acortamiento del intervalo Q-Td. Aumento del intervalo P-R La exageración de estas manifestaciones (especialmente la aparición de la“cubeta digitálica”) es una manifestación de toxicidad importante.Farmacología general de la DigoxinaFarmacocinética Tanto la digoxina como la digitoxina muestran una vida media muy larga (verluego), que impide observar efectos terapéuticos rápidamente. Por ejemplo, la vidamedia de la digoxina es de hasta 40 horas, lo que indica que debe esperarse no menosde una semana antes de suponer que el paciente haya alcanzado el estado deequilibrio luego de comenzar a usarla o que pueda haber eliminado la mayor cantidadde la misma después de dejar de usarla. Por esa razón, es frecuente comenzar estostratamientos con dosis “de carga”, es decir dosis que permitan lograr el equilibrio deconcentración mucho más rápidamente; este proceso usualmente se conoce con elnombre de “digitalización”. El rango terapéutico alcanzado con digoxina alcanzausualmente entre 0,5 - 1,5 ng/ml. El siguiente cuadro compara los aspectos farmacocinéticos de los tresfármacos mencionados: Fármaco Biodisponibilidad Vida UPP Eliminación Oral media (%) (horas) Digoxina 40-90 % 40 25 Renal (Variable) Digitoxina >90% (Variable) 160 95 Hepática * Ouabaína 0% 20 Renal *Uno de los subproductos es de hecho digoxina 164
  • 165. Los rangos de concentración de cada agente no deben ser excedidos, pues larelación riesgo-beneficios de los digitálicos es sumamente estrecha y es fácil caer entoxicidad que inclusive amenace la vida. Para la digoxina, la absorción se retrasa en presencia de alimentos, algunosfármacos y si hay mala absorción. El pico de la concentración plasmática aparece en2-3 h y el efecto máximo se logra en 4-6 h. La digitoxina tiene una biodisponibilidadmucho mayor, pero requiere demasiado tiempo para llegar al equilibrio. En elcorazón se alcanzan hasta 15-30 veces las concentraciones que se miden en plasma. La distribución tisular es amplia, pero muy lenta y los glucósidos tienen afijarse en ciertos tejidos, especialmente el adiposo (alto volumen de distribución).Como ya se observó en el cuadro, la digoxina se elimina por riñón, mientras que ladigitoxina presenta metabolismo hepático importante. Dada la prolongada vida media que muestra la digoxina, aún si se pretende suuso crónico, puede ser conveniente comenzar con una dosis de carga, para lograrrápidamente el equilibrio, sin esperar una semana.Usos terapéuticos El uso terapéutico más evidente es en el tratamiento de la insuficienciacardíaca, tanto crónica como descompensada o aguda. Especialmente en asociacióncon diuréticos y vasodilatadores, la digoxina mejora el gasto cardíaco y reduce lacongestión pulmonar (“edema pulmonar”), todo esto con cambios mínimos o nulos enla tasa cardíaca, con cambios nulos o mínimos en la frecuencia cardíaca. Aunque de manera directa, la digoxina tendería a aumentar lavasoconstricción, se ha observado, sin lugar a dudas, que en pacientes conInsuficiencia Cardíaca, los digitálicos también muestran un pequeño efecto directo. Sibien los digitálicos pueden afectar la función eléctrica cardíaca en dosis normales,usualmente las manifestaciones son menores o inexistentes. La digoxina también puede usarse en el tratamiento paliativo de ciertasarritmias, como por ejemplo la fibrilación y el flutter auricular (disminuyen la tasa derespuesta ventricular). Entre otros posibles usos, se encuentra la supresión neuroendocrina, sobretodo simpática, así como vasodilatación arterial, quizás de manera indirecta. 165
  • 166. Reacciones Adversas El efecto adverso más importante de los digitálicos es la arritmia, pues puedenaumentar el automatismo atrial, pudiendo generarse taquicardias supraventriculares;paradójicamente, por su efecto directo en el nodo sinusal, también podría haberbradicardia sinusal; además, los digitálicos pueden inducir retraso de la conducciónaurículo-ventricular y hasta bloqueo (este bloqueo puede o no asociarse con tiposdiversos de arritmias ventriculares); por las razones indicadas, los digitálicos secontraindican en caso de pacientes con hipocalemia, bloqueo A-V o síndrome deWolff-Parkinson-White. Naturalmente, debe ajustarse la dosis de estos agentes a laedad y a su función renal. Aparte de las cardiovasculares, la digoxina puede asociarsea las siguientes RAM: Gastrointestinal: Malestar, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea (más rara), etc. Neurológico: Cefaleas, mareos, dolor neurálgico, debilidad muscular y fatiga. Visual: Halos blancos, trastornos generales de la visión de colores, cromatopsia (visión como a través de un filtro amarillo), etc. Endocrino: Se han reportado casos de ginecomastia (acción estrogénica). Estas Reacciones adversas son más probables cuando las concentracionesplasmáticas de digoxina son mayores 2 ng/ml, cuando hay anomalías electrolíticas,hipotiroidismo, o uso concomitante de otras drogas como amiodarona, verapamil,espironolactona y quinidina (ver interacciones). La acción de los digitálicos sobre células diferentes de las miocárdicasdepende de la cantidad de bomba de Na+, la presencia o ausencia de intercambiadorNa+/Ca2+, y el rol que cumplen los iones intracelulares. En casos extraordinarios se ha reportado el “delirio digitálico” que incluyeconfusión, desorientación, afasia y, muy raramente, convulsiones.Interacciones Existen múltiples interacciones que pueden ocurrir en u paciente que estárecibiendo digitálicos. Por ejemplo, los antiarrítmicos del grupo I, losCalcioantagonistas y los AiNEs pueden desplazar a los digitálicos de su unión aproteínas plasmáticas, con el consiguiente riesgo de toxicidad (mayoresconcentraciones plasmáticas) y/o de fracaso terapéutico (eliminación más rápida delos digtálicos). También la amiodarona y los beta-bloqueantes tienen la capacidad deinteractuar directamente con los digitálicos. El efecto de los diuréticos es más complicado pues implica que la disminuciónde potasio por uso de diuréticos, podría eliminar la inhibición parcial que este iónproduce sobre los efectos de los digitálicos ( Aumento de los efectos terapéuticos y 166
  • 167. tóxicos). La hipercalcemia (y hasta cierto punto, la Hipomagnesemia) favorece losefectos de los digitálicos, incluyendo los negativos como las arritmias.Intoxicación Digitálica Los glucósidos digitálicos presentan un margen terapéutico muy estrecho, porlo que la intoxicación digitálica continua siendo relativamente frecuente. Los mismosfactores mostrados en el apartado de la toxicidad aparecen aquí, con la diferencia deque son mucho más graves. Puesto que los más frecuente es que las manifestaciones sean relativamentemodestas y/o inespecíficas, la exageración de las mismas conduce a la sospecha deuna Intoxicación Digitálica, que generalmente puede ser comprobadaelectrocardiográficamente, como ya se indicó antesOTROS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIACARDÍACA Para terapia definitiva o coadyuvante, se utilizan muchos fármacos adicionalesenfocadas a mejorar la función cardiaca, sobre todo tratando de reducir el trabajocardiaco (vasodilatadores) y la retención de H2O y Na+, como los diuréticos;lamentablemente, aún los estudios disponibles acerca del beneficio asociable a su usoson de relativamente corta duración. Los más usados son los de asa (sobre todo enemergencias), las tiazidas y los agentes ahorradores de potasio. Los IECAs disminuyen las angiotensina II y aumentan las cininas, unmecanismo no muy fácil de relacionar de manera directa con beneficios en lainsuficiencia cardíaca aparte del efecto vasodilatador. Otros posibles beneficios deluso de IECAs provienen de la mejoría del balance salino, y de sus efectosbeneficiosos sobre el remodelaje cardíaco. En los pacientes intolerantes a los IECAsse ha sugerido el uso de hidralazina. Dado el papel del Sistema reinan Angiotensina,se considera que los antagonistas de los mineralocorticoides pueden tener efectosbeneficiosos en pacientes con Insuficiencia Cardíaca. Los fármacos de la enzima fosfodiesterasa III son capaces de evitar ladegradación de AMPc a AMP, por lo que son capaces de aumentar la contractilidad ypor consiguiente el gasto cardíaco; además, disminuyen la presión telediastólica delventrículo izquierdo y las resistencias vasculares periféricas, lo que disminuye lossignos de hipoperfusión tisular, alterando mínimamente la presión arterial, lafrecuencia cardiaca o las demandas miocárdicas de oxígeno. Como no se hacomprobado que estos agentes favorezcan la sobrevida (y de hecho hay algunas 167
  • 168. evidencias en contra), los mismos no son de primera elección frente a los digitálicos,combinados o no con diuréticos. La amrinona y la milrinona son fuertes inhibidores,mientras que la capacidad de inhibición de la fosfodiesterasa III de la enoximona y lavesnarinona es leve-moderada). La vesnarinona también podría actuar en canales deNa+ y K+ de la membrana sarcolémica activados por voltaje. Los betabloqueantes habían sido clásicamente contraindicados en laInsuficiencia Cardíaca, ya que después de todo son Inotrópicos negativos. En laactualidad, sin embargo, se ha observado beneficio con el uso de los mismosprobablemente al prevenir las acciones negativas que se derivarían de una actividadadrenérgica aumentada crónicamente. Adicionalmente, los betabloqueantes podríandisminuir el efecto proarrítmico de otros agentes como los inhibidores de lafosfodiesterasa III, que se atribuyen a elevados niveles de AMPc. En estos casos,aparentemente parecen ser de elección los agentes cardioselectivos, como elmetoprolol y, sobre todo, el bisoprolol; también el carvedilol ha mostrado resultadospromisorios. La mejoría en los síntomas y en la sobrevida se han apreciado mejor epacientes que ya reciben IECAs. El Flosequinan (atenuación del inositol trifosfato) es un agente bastante nuevoque es capaz de causar dilatación arterial y venosa, por lo visto a través de lainhibición de la constricción al bloquear las vías de los segundos mensajeros en elmúsculo liso. Otros agentes que son sensibilizadores al calcio, como el levosimendan,podría ser también de utilidad.Cuidados de Enfermería: Vigilancia de frecuencia y ritmo Cardíaco. Electrocardiograma frecuente. Detectar reacciones adversas que oriente a la intoxicación Digitálica Monitorización de electrolitos en sangre. Determinación de digoxinemia. Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. 168
  • 169. BIBLIOGRAFÍABallesta JJ. 1997. Fármacos Cardiotónicos. UMHBlumenfeld JD, Laragh JH. 1994. Congestive Heart Failure: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Professional Communications, Inc.Cowie MR, Zaphiriou A. 2002. Management of chronic heart failure. BMJ; 325:422-25Delgado Navas MG, Essenfekd de Sekler E. 2003. Tratamiento inmunomodulador en pacientes con insuficiencia cardíaca. Med Interna (Caracas): 19(1): 30-40.Duncker DJ, Verdouw PD: 2002. Inotropic Therapy of Heart Failure. Scand Cardiovasc J (36):31-35.Finnis M. 1999. Cardiovascular Pharmacology. Ami Pro - PHAR_CVS.PDFGibbs CR, Davies MK, Lip GYH. 2000. ABC of heart failure: Management: Digoxin and other inotropes, β blockers, and antiarrhythmic and antithrombotic treatment. BMJ; 320(19):495-8.Klabunde RE. 2006. The Pharmacologic Treatment of Cardiac Arrhythmias. En: Cardiovascular Pharmacology Concepts; Klabunde RE (ed). [http://cvpharmacology.com/clinical topics/arrhythmias.htm]Lonn E, McKelvie R. 2000. Drug treatment in heart failure. BMJ 2000;320:1188- 1192 ( 29 April )López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, Tendera M, Waagstein F, Kjekshus J, Lechat P, Torp-Pedersen C. Documento de Consenso de Expertos sobre bloqueadores de los receptores β- adrenérgicos. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 65-90.Méndez Zambrano ME, García León RN, Alfonso Pérez C. 2005. Insuficiencia cardíaca, manejo del calcio y estrategias farmacológicas. Gac Méd Caracas; 113(2): 181-92.Moser M. 2000. Beta-Blockers in the Management of Cardiovascular Disease. CME. Clinical Update [http://www.medscape.com/viewarticle/420880]Packer M. 1992. Treatment of chronic heart failure. Lancet; 340 (8811): 92-6.Sánchez MA, Vallés Belsué F. 2001. ¿Quién debe tratar la insuficiencia cardíaca? Rev Esp Cardiol; 54: 815 - 8.Sánchez-David C. 1999. Insuficiencia Cardiaca. Oficina de Recursos Educacionales-FEPAFEM.Segovia J, Rivera LAP, Peraira R, Silva M. 2004. Etiología y evaluación diagnóstica de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol; 57(3): 250-7.Stevenson LW. 2003. Clinical Use of Inotropic Therapy for Heart Failure: Looking Backward or Forward? Part II: Chronic Inotropic Therapy. Circulation; 108:492-9.Taylor AL: 2004. Endothelial Dysfunction and Nitric Oxide Enhancing Therapy: A New Approach to the Treatment of Heart Failure. CHF; 10(5):237-42. 169
  • 170. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través del procesamientodel material informativo, y a fin de evaluar tu desempeño, respondelos siguientes planteamientos.1.- Defina fármaco inotrópico positivo.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.- Explicar el mecanismo de acción inotrópica de los glucósidos cardíacos(digoxina).________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.- En relación a la digoxina coloque la letra “V” o “F” si considera cada enunciadoverdadero o falso respectivamente. ( ) Los digitálicos aumentan la frecuencia cardiaca y la conducción AV. ( ) Aumento del gasto cardíaco. ( ) Disminuyen el tamaño cardíaco. ( ) Aumento de la presión venosa. ( ) Efecto natriurético. ( ) Estimulación vagal. 170
  • 171. 4.- En relación con las características farmacológicas de la Digoxina señale elenunciado correcto: a. Los digitalices se pueden administrar por vía intramuscular si se hace difícil la caterización venosa. b. La vida media de la digoxina es de hasta 4 horas c. El rango terapéutico alcanzado con digoxina es amplio. d. Presenta un volumen de distribución de 3 litros. e. La eliminación de la digoxina es por el riñón.5.- Señale dos usos clínicos de la digoxina: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________6.- Todas son manifestaciones de la intoxicación Digitálica excepto una que debe señalar a. Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea. b. Policitemia y Trombocitosis. c. Visión borrosa, escotomas, alteraciones en la percepción de los colores (visión verde amarillenta). d. Erupciones cutáneas, fiebre y eosinofilia. e. Somnolencia, cefalea, mareos, desorientación.7.- Describa los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 171
  • 172. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 172
  • 173. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre INOTRÓPICOS POSITIVOS: GLUCÓSIDOS CARDÍACOS (DIGOXINA) para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 173
  • 174. TEMA VIIANTIARRÍTMICOS 174
  • 175. OBJETIVO TERMINALAnalizar el grupo farmacológico de losantiarrítmicos, según las característicasfarmacocinéticas, farmacodinámicas, usosclínicos, contraindicaciones, RAM producidas porellos así como los cuidados específicos delprofesional de enfermería. 175
  • 176. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir fármacos antiarrítmicos.2. Clasificar correctamente estos fármacos con base en su mecanismo de acción antiarrítmica.3. Mencionar los principales representantes en cada clase de antiarrítmicos.4. Explicar el mecanismo de acción general de cada clase de antiarrítmicos.5. Describir los efectos cardíacos de los fármacos antiarrítmicos.6. Describir las modificaciones electrocardiográficas más importantes observables con el uso de los fármacos antiarrítmicos.7. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los fármacos antiarrítmicos.8. Mencionar los usos clínicos más importantes de los fármacos antiarrítmicos.9. Describir el uso de los fármacos antiarrítmicos en combinaciones farmacológicas.10. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los fármacos antiarrítmicos.11. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos 176
  • 177. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro de los objetivos. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de ANTIARRÍTMICOS. Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 177
  • 178. LECTURA INTRODUCTORIAELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA Todos los tejidos cardíacos tienen un mismo origenembrionario y por tanto puede suponerse que cualquier célula delcorazón podría realizar las mismas funciones. En condicionesnormales esto no ocurre, porque se da un alto grado deespecialización, que implica la presencia de células destinadasbásicamente a generar impulsos eléctricos, otras a conducirlos y otras a contraerse enrespuesta a tales estímulos. El miocardio es el tejido encargado de la contracción, mientras que las células que forman parte de ciertas zonas especializadas se encargan de la función eléctrica. Estas células se encuentran localizadas en el nodo sinusal, el nodo aurículo-ventricular, el haz de His con sus divisiones y la red de Purkinje. Este sistema tiene polaridad funcional, de manera que la excitación se produce en un sentido determinado (ver figura, en la cual las flechas indican el sentido de la transmisión eléctrica); de esta manera, la contracción también ocurre de manera coordinada (“acoplamiento electro-mecánico”). Aparte de la capacidad de conducir un impulso eléctrico (conducción) o deresponder al mismo (excitabilidad), las células del sistema eléctrico del corazónpresentan una característica muy particular, que es la del automatismo, que puededefinirse como la capacidad que tienen tales células de generar su propio impulso; enotras palabras, las células cardíacas pueden despolarizares sin necesidad de unestímulo externo. Esta propiedad es máxima en las células sinusales y casi inexistenteen las miocárdicas (excepto en condiciones patológicas). Normalmente, las célulasdel nodo sinusal tienden a dispararse hasta 100-110 veces por minuto, aunque elcontrol autonómico puede modificar esta cifra. El potencial de reposo habitual de las células cardíacas oscila entre -80 a -90mV, con características electronegativas intracelulares. En las células automáticas, elpotencial de reposo puede ser más alto, lo que favorece su despolarización espontánea(de hecho, es discutible el afirmar que las células automáticas poseen un verdaderopotencial de reposo). El siguiente esquema muestra de una manera muy simplificadacuáles son los cambios iónicos que llevan al ciclo despolarización-repolarización delas células cardíacas: 178
  • 179. Solamente cuando la célula ha alcanzado el potencial de acción, es capaz deproducir un a descarga que pueda ser transmitida. Dada la direccionalidad establecidaen el sistema eléctrico del corazón, las aurículas se estimulan en primera instancia,casi de manera simultánea; posteriormente, el sistema de conducción lleva hacia losventrículos, de manera que los mismos se contraigan de abajo hacia arriba (hacia losgrandes vasos). En el nodo aurículo-ventricular se produce un retraso de laconducción, que permite que la contracción auricular ocurra antes de que se estimulenlos ventrículos. Naturalmente, es sumamente difícil la estimación de función eléctricade las células cardiacas individuales y por ello se ha creado un método de mediciónparaclínico que es el electrocardiograma; sin entrar en detalles acerca de sufuncionamiento, puede afirmarse que el resultado final no es más que un diagramaque registra la actividad global eléctrica del corazón; de esa manera, este diagramaguarda ciertas correlaciones con el procesos de despolarización-repolarización, tal ycomo sigue:a) Onda P: Es la primera onda que aparece en el electrocardiograma y representa la estimulación eléctrica de las aurículas. La ausencia de onda P indica que el impulso no se está generando ni en el nodo sinusal, ni en su inmediata periferia. 179
  • 180. b) Complejo QRS: Más que una onda es la componente de tres ondas distintas pero tan cercanas en el tiempo que se consideran siempre juntas. Esta gran velocidad depende de la rapidez del sistema de conducción, generando el complejo QRS a medida que el impulso se va transmitiendo. Un detalle particular acerca del Complejo QRS es que el mismo es de tal magnitud que se solapa sobre la repolarización auricular, que entonces no se muestra en el electrocardiograma normal.c) Onda T: Es la onda representa la repolarización ventricular. El estudio del electrocardiograma permite conocer no solamente la frecuenciacardíaca, sino también el tiempo de conducción aurículo-ventricular (intervalo PR), eltiempo de conducción ventricular (complejo QRS) y el potencial de acciónventricular (Intervalo QT). Aparte de estas apreciaciones cuantitativas, lasalteraciones cualitativas del electrocardiograma constituyen piezas muy importantesdel diagnóstico paraclínico.INTRODUCCIÓN A LAS ARRITMIAS Las arritmias pueden dividirse en tres categorías: Trastornos de la frecuencia,latidos ectópicos (“prematuros”) y trastornos de la conducción.Trastornos de la Frecuencia La frecuencia cardíaca normal se encuentra en un rango de 60 a 100 latidospor minuto considerándose respectivamente bradicardia o taquicardia si la misma seencuentra por debajo por encima de esos límites. En algunos atletas de altacompetencia, pueden considerarse normales algunas frecuencias menores a 60 latidospor minuto. Tanto la taquicardia como la bradicardia pueden tener origen en el nodosinusal, pero también pueden derivarse (sobre todo la taquicardia) de estímulosprovenientes de focos anómalos. Normalmente, las taquicardias de origensupraventricular muestran mayor frecuencia. Cuando una taquicardia auricularalcanza frecuencias de 250-350 latidos por minuto, la misma se conoce como flutter; 180
  • 181. cuando se presenta fibrilación, auricular o ventricular, la frecuencia puede ser muydifícil de determinar por su magnitud e irregularidad.Focos Ectópicos En ciertas circunstancias, una célula ajena al nodo sinusal (“foco ectópico”) escapaz de dispararse espontáneamente antes de ser alcanzada por un nuevo impulso. Siel foco es de origen auricular puede producirse una conducción semejante a lahabitual, aunque adelantada; sin embargo, cuando el foco es ventricular, el mismo,dependiendo de su localización, puede inducir una excitación en direccionesanómalas, que pueden conducir a contracciones ineficaces.Trastornos de la Conducción Los defectos de la conducción dependen del retraso en la transmisión delimpulso y ocurren más frecuentemente a nivel aurículo-ventricular y de las ramas delhas de Hiz. El siguiente esquema (Klabunde, 2006) muestra un resumen de las arritmiasmas frecuentes:Tipo de Arritmia Características Bloqueo de conducción en el nodo Aurículo-VentricularBloqueo Aurículo-Ventricular o en el haz de His (ver anteriormente los grados de bloqueo)Bradicardia sinusal Frecuencia sinusal < 60 latidos/min.Fibrilación Auricular Despolarizaciones auriculares no coordinadasFibrilación Ventricular Despolarizaciones ventriculares no coordinadasFlutter Auricular Frecuencia sinusal de 250-350 latidos/minuto Despolarizaciones ventriculares con frecuencias >200Flutter Ventricular latidos/min.Latidos Ventriculares Generados por focos ectópicosPrematuros Trastorno sinusal que resulta en ritmos muy variables (seNodo sinusal enfermo alternan la bradicardia y la taquicardia). Supresión sinusal que puede inducir un ritmo aurículo-Ritmo de escape ventricular (40-60 latidos/min) ≥ 3 latidos auriculares prematuros con una frecuenciaTaquicardia Auricular >100/min; se incluye la taquicardia auricular paroxísticaTaquicardia sinusal Frecuencia sinusal de 100-180 latidos/min. Usualmente causada por corrientes de reentradaTaquicardia Supraventricular (Frecuencias de 140-250 latidos/min.) Frecuencia ventricular causada por automatismo aberrante o reentrada intraventricular; es potencialmenteTaquicardia Ventricular letal y usualmente la frecuencia es de 100-200 latidos/min 181
  • 182. Antiarrítmicos Las arritmias cardíacas constituyen una de las causasmás frecuentes de morbi-mortalidad de origen cardiovascular.De una manera muy simple, pueden definirse las arritmiascomo cualquier anormalidad del ritmo cardíaco, que puededarse en su frecuencia, su regularidad y/o por el lugar deorigen del impulso eléctrico. Estas alteraciones puedendepender de trastornos en la producción del impulso y/o de laconducción del mismo.TERAPIA DE LOS TRASTORNOS ARRÍTMICOS En general, las arritmias son secundarias a otros trastornos cardiovascularesprimarios, que deben ser corregidos; sin embargo, eso no es impedimento para eltratamiento paliativo e individualizado. Independientemente de la causa principal, lasarritmias ocurren por tres mecanismos básicos: Alteración de la frecuencia cardíaca(origen sinusal o no), aparición de focos de excitación anómalos diferentes del nodosinusal (auriculares o ventriculares) o alteraciones de la conducción de la transmisióndel impulso (pueden ser bloqueos del impulso o puede haber la presencia de víasanómalas de conducción). Los pocos tipos de arritmia que ocurren en individuosaparentemente sanos son frecuentemente benignas, en el sentido de que sutratamiento apropiado permite usualmente un pronóstico excelente. Pocas son las formas de terapia no farmacológica, e incluyen medidas como laimplantación de marcapasos, la cardioversión y la desfibrilación; además, puederecurrirse al tratamiento quirúrgico en casos muy seleccionados, en los cuales noquepa ninguna duda de que la causa de la arritmia es de tipo anatómico, como ocurrepor ejemplo en el Síndrome de Wolff-Parkinson-White, en el cual una vía aurícula-ventricular anómala es capaz de causar un cortocircuito que impide la conducciónfisiológica del nodo aurículo-ventricular (se presenta una conducción dual, tanto porla vía fisiológica como por la vía anómala). En la actualidad, se utiliza lacateterización con inducción eléctrica de bloqueo aurículo-ventricular permanentepara ciertos casos de arritmia. Por lo anteriormente explicado, la terapia farmacológica constituye sin duda lamedida más importante a considerar con respecto al paciente con arritmias y por elloel resto de este material se orienta básicamente al estudio de la misma. 182
  • 183. CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS La clasificación más ampliamente aceptada de estos fármacos es la propuestapor Vaughan Williams en 1970, según la cual los antiarrítmicos disponibles puedenagruparse según su mecanismo de acción, lo que aporta dos beneficios importantes:Cierta correlación con el uso clínico y cierta correspondencia con el perfil detoxicidad de los agentes implicados. En esta clasificación se encuentran cuatro gruposbásicos, conocidos generalmente como “Clases Funcionales” o simplemente“Clases”:Clase I. Se trata de agentes cuyo mecanismo de acción fundamental es el del bloqueo de los canales de sodio. En general, estas drogas disminuyen la velocidad de ascenso de la fase 0 del potencial de acción, por lo que prolongan la duración del mismo. Dentro de esta clase, pueden encontrarse tres subgrupos, IA, IB, y IC (propuestos por Harrison en 1985), que difieren en sus efectos sobre la fase 0 de despolarización y la repolarización. El orden de potencia en bloqueo de los canales de sodio (y en retraso de la despolarización) es el siguiente: IC > IA > IB. Aunque la repolarización es afectada por lo agentes de tipo IA (prolonga) y IB (acorta), los de tipo IC afectan poco este proceso. Los prototipos de la clase I son la Quinidina, la lidocaína y la flecainida, pero existen otros agentes: a. Subgrupo IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida (Acción auricular y ventricular) b. Subgrupo IB: Lidocaína, Mexiletina, Tocainida, Fenitoína (acción ventricular predominante) c. Subgrupo IC: Flecainida, Propafenona, Encainida (Acción auricular y ventricular). Según el estudio CAST (“cardiac arrhythmia suppression trial”), hay cierta evidencia de que estos agentes podrían asociarse a mayor mortalidad. Los usos clínicos más relevantes de estos agentes son las arritmias ventriculares (sobre todo con los agentes IA), la prevención de la fibrilación ventricular (sobre todo con los agentes IB) y la prevención de la fibrilación auricular paroxística (especialmente con los agentes IA y IC). Las taquiarritmias relacionadas con diversos trastornos anatómicos suelen responder adecuadamente a los agentes que pertenecen a la clase IC. Los agentes de Clase I pueden considerarse de elección para tratar aquellos pacientes que presentan latidos ectópicos y la taquicardia supraventricular de re-entrada sin trastornos estructurales subyacentes. 183
  • 184. Clase II. Son agentes capaces de bloquear a los receptores adrenérgicos de tipo beta y por tanto teóricamente afectan todos los componentes de la transmisión eléctrica cardíaca. Puesto que son agentes bradicardizantes, prolongan el intervalo PR. Por su acción estabilizante de de membrana, el prototipo indudable de este grupo es el propanolol, aunque otros agentes, como el timolol y el nadolol, podrían ser de utilidad. Los agentes de clase 2 podrían afectar las fases 2 y 4. Por la acción bradicardizante citada, estos agentes son particularmente útiles en la terapia de las taquiarritmias (deprimen el automatismo). Por su breve acción, el esmolol se utiliza sobre todo en arritmias que ocurren durante el acto quirúrgico, pero otros agentes cardioselectivos, como el atenolol, podrían ser de utilidad más prolongada. Si bien el sotalol es un beta-bloqueante, sus acciones en el potencial de acción hacen que sea clasificado en la Clase III; aparentemente la razón de esto estriba en la quiralidad del sotalol, que implica la presencia de un isómero que se comporta como un beta- bloqueante convencional y otro que se comporta como bloqueante de canales de potasio.Clase III. Se trata de fármacos que prolongan el potencial de acción. Aunque aún hay dudas acerca de su mecanismo básico de acción, se considera que muchos de estos agentes actúan básicamente por interferencia con la conductancia de potasio, sobre todo en los de tipo rectificador; sin embargo, podrían modificar también otras corrientes de potasio, ya que se ha comprobado la existencia de alrededor de seis a nueve diferentes canales de potasio nivel cardíaco (de cualquier manera, cualquier antiarrítmico que prolongara el potencial de acción sin afectar la conductancia del potasio sería incluido también en esta clase). Este mecanismo de acción conlleva a que se prolongue la repolarización, prolongando notablemente la duración del potencial de acción y aumentando el período refractario (obviamente, los agentes puros de esta clase modificarían solamente la fase 1). Aunque este agente también posee características de las demás clases, se considera a la amiodarona como el prototipo de esta clase. También el bretilio, el sotalol y el tedisamil pertenecen a esta clase. Dado que la amiodarona tiene múltiples efectos farmacológicos, la misma puede ser de utilidad en una gran cantidad de taquiarritmias, tanto de origen ventricular como supraventricular (otros aspectos de la farmacología de este agente son detallados más adelante). Otros agentes de este grupo son la dofelitida, la trecetilida, la azimilida, la ibutilida y la dronedarona (análogo de la amiodarona), así como el sotalol; de estos fármacos, la mayoría tiende a mostrar un perfil más parecido al del sotalol que al de la amiodarona. Hay ciertas evidencias de que algunos de los agentes de este grupo podrían presentar actividad anticolinérgica. 184
  • 185. Clase IV. Esta clase no existía en la clasificación original de Vaughan Williams, habiendo sido agregada por Singh y Hauswirth en 1974. Los agentes incluidos son capaces de bloquear canales de calcio (“calcioantagonistas”), sobre todo de tipo L, lo que hace que su acción básica se de a nivel de la fase 3. El verapamil y el diltiazem pueden considerarse drogas de este tipo; la nifedipina y otras dihidropiridinas no se consideran antiarrítmicos porque su acción cardíaca directa es menos significativa, además de que sus efectos vasculares normalmente no son deseables en estos casos. Básicamente, los agentes de este grupo prolongan el intervalo PR. El verapamil puede ser de gran utilidad en casos de arritmias por reducción de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular y en la prevención de la recurrencia de la taquicardia de origen supraventricular, sobre todo en los casos en los que hay un mecanismo de reentrada aurículo-ventricular intranodal periférica. Puesto que no todos los antiarrítmicos coinciden con alguna de las categoríaspresentadas, se considera dentro de esta clasificación la existencia de agentes atípicoso misceláneos, como la digoxina, la adenosina, la atropina, los agonistas adrenérgicoscomo la adrenalina, ciertos suplementos iónicos como el magnesio y el potasio y laalinidina. Más adelante se aportarán datos acerca de la farmacología de ciertosagentes seleccionados. En general, la utilidad clínica de los antiarrítmicos se mide através de la realización de estudios electrocardiográficos seriados, puesto que nosiempre la respuesta individual es la misma. Aún siendo la más utilizada, la clasificación Vaughan Williams adolecetambién de defectos relevantes, siendo los siguientes algunos de ellos:a) Se trata de una clasificación híbrida, puesto que las clases I, II y IV se basan en mecanismo de acción, mientras que la clase III se basa principalmente en un cambio electrofisiológico (duración del potencial de acción).b) No es una clasificación exhaustiva, puesto que como ya se indicó, existen drogas con evidente efecto antiarrítmico que no pueden ser incluidas en ninguna de las clases citadas.c) Muchas drogas antiarrítmicas presentan acciones múltiples que podrían permitir su inclusión en más de un grupo; por ejemplo la quinidina muestra acciones de las clases I y III, mientras que la amiodarona muestra acciones antiadrenérgicas y puede bloquear los canales de sodio, potasio y calcio, por lo que presenta acciones de todas las clase mencionadas.d) No todas las drogas de una misma clase tienen un perfil farmacológico similar y no siempre los pacientes reaccionan de la misma manera a la administración de agentes de la misma clase.e) Aparte del efecto primario antiarrítmico, muchos de los efectos farmacológicos de las drogas de una misma clase pueden ser muy diferentes, opuestos incluso. 185
  • 186. f) Algunas drogas ejercen efectos adicionales a los propios de su grupo, como la quinidina, que es capaz de causar bloqueo alfa-adrenérgico y, por ende, vasodilatacióng) Se toma en consideración solamente la posibilidad de efectos farmacodinámicos “negativos”, como bloqueos o antagonismos, sin considerar la posibilidad de que efectos agonistas o activadores puedan resultar en acciones antiarrítmicas.h) No se considera el posible efecto antiarrítmico (o arritmogénico) de los metabolitos de los agentes clasificados. A pesar de estos problemas, la clasificación de Vaughan Williams sigueutilizándose, pero dados los problemas enumerados, se ha formado recientemente ungrupo denominado el “Gambito Siciliano”, derivado inicialmente por la SociedadEuropea de Cardiología. Este grupo propone un enfoque alternativo para clasificar losantiarrítmicos, que se basaría fundamentalmente no en el mecanismo de acción decada agente como tal, sino en el mecanismo de la arritmia, por lo que los resultadosobtenidos de una clasificación así tendrían mucho más valor clínico. Es de destacarque este enfoque no era posible sino hasta hace relativamente pocos años, porque losmecanismos causantes de las arritmias eran poco conocidos. Aunque aún no esuniversalmente aceptado y es sumamente complicado, el enfoque del “GambitoSiciliano” parece prometedor, ya que se ha descubierto la patogenia de algunasarritmias, como por ejemplo el síndrome congénito de QT largo (parece ser unapatología canalicular). El punto de vista del “Gambito Siciliano” implica un posible diseño racionalde antiarrítmicos, buscando blancos relevantes para la enfermedad, pero el logro deesta meta todavía no está cercano.FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIARRÍTMICOS El uso de los antiarrítmicos busca básicamente la restauración de laconducción y el ritmo normal del corazón y, en lo casos en los que no sea posible, setrata de prevenir que la gravedad de las arritmias empeore o que aparezcan otras detipo más letal. De esta manera, los antiarrítmicos buscan modificar la velocidad deconducción (aumentándola o disminuyéndola), cambiar el período refractario celular(modificando la excitabilidad) y/o suprimir el automatismo anómalo (no sinusal). La farmacología de los antiarrítmicos depende fundamentalmente de susmecanismos de acción y con respecto al algunos de ellos sus características ya hansido detalladas en otros apartados, especialmente con respecto a lo que secorresponde con los agentes bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos (ClaseII), los fármacos calcioantagonistas (Clase IV). El principio general de la terapia antiarrítmica es el de buscar, gracias afrecuente seguimiento del paciente, la mínima dosis efectiva del agente elegido. La 186
  • 187. meta terapéutica óptima es la desaparición completa de la arritmia, pero esto nosiempre es posible. Pese a sus diferentes modos de acción, todos los antiarrítmicos comparten unacaracterística en común, que es su capacidad proarrítmica, lo cual es natural, ya queinterfieren con la electrofisiología habitual del corazón; esta capacidad se muestrasobre todo bajo la forma de “Torsades de pointes”, que se presenta hasta en 8% de lospacientes que reciben agentes como sotalol y quinidina. Quizás por su multiplicidadde mecanismos, la amiodarona es uno de los agentes en los cuales esa capacidad degenerar nuevas arritmias es muy baja, aunque presenta otras manifestaciones detoxicidad importante, quizás también por los múltiples efectos que puede generar (verluego). Pese a la amplia disponibilidad de múltiples agentes, el éxito terapéutico esmás bien bajo, porque suele estar solamente entre 30 y 60% (con la posible excepciónde la amiodarona). Como ya se puso de manifiesto, todos los antiarrítmicos alteran de algunamanera las conductancias iónicas, alterando los potenciales de acción cardíacos ymuchas veces han de ser combinados; esto implica que la posibilidad de interacciónfarmacológica es bastante alta, especialmente si el paciente recibe otros fármacos deacción vascular. A continuación, se describe la farmacología de agentes seleccionados, que sonla adenosina, la amiodarona, la lidocaína y la quinidina.Adenosina La adenosina es un nucléosido purínico, cuya capacidad de señalización sereconoció hace muy poco, aunque ya se la conocía como parte del metabolismo, alparticipar en la síntesis de ATP y, naturalmente, en la replicación del materialgenético; además, forma parte de un segundo mensajero de localización ubicua, comolo es el AMP. Los receptores que ligan adenosina son denominados purinérgicos einteraccionan con proteína G. Se han clonado varios tipos en diversas especies, que sehan denominado A1, A2A, A2B, A3; los receptores presentes en el corazón son el A1, elA2A y también hay trazas del tipo A3. Estos receptores median acciones fisiológicas muy diversas, entre las cualesdestaca la de causar dilatación importante en muchos lechos vasculares, incluyendo elcoronario; lamentablemente, desde el punto de vista clínico, la adenosina no es útilcomo vasodilatador coronario, visto que se ha demostrado que posee una grancapacidad de reducir el flujo sanguíneo de las zonas isquémicas (“robo coronario”);por otra parte, se ha reportado que la adenosina podría proteger a los tejidos cardíacosdel daños isquémico, produciendo un fenómeno de preacondicionamiento. Aunque se ha tratado de desarrollar otros agonistas purinérgicos, el único queha sido útil hasta la fecha es la adenosina propiamente dicha, que solo tiene dos usos 187
  • 188. clínicos importantes: como adjunto a los estudios de imagen cardíaca con talio y,mucho más importante, como agente antiarrítmico, pues es capaz de restaurar el ritmonormal en pacientes con taquicardia supraventricular paroxística Aunque se estáncorroborando ciertos antagonistas para el tratamiento del fallo renal agudo en algunospacientes con insuficiencia cardíaca, este uso no está aprobado podría estarlo solocuando se desarrolle la segunda generación de estos agentes. Farmacocinética: La Adenosina tiene una vida media sumamente corta,usualmente no mayor de unos 10 a 15 segundos. Esto se debe a su rápidometabolismo, que puede ocurrir de dos maneras diferentes:a) Acción de la adenosina cinasa con refosforilación hacia AMP.b) Acción de la adenosina deaminasa, para producir inopina, que posteriormente generará hipoxantina, xantina y ácido úrico. Por su vida media, la adenosina es siempre administrada intravenosamente,bien sea en forma de bolos o en forma de infusión. Uso: La adenosina es capaz de causar hiperpolarización del nodo aurículo-ventricular, reduciendo las corrientes de Calcio, por lo que, como ya se ha indicadoantes, resulta notablemente eficaz para el tratamiento rápido de la taquicardiasupraventricular, sobre todo si la misma es de tipo paroxística y/o es parte de unmecanismo de reentrada (como puede ocurrir en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, por ejemplo). Reacciones Adversas: Más que nada, relacionadas con su importantecapacidad vasodilatadora, que, como ya se indicó, podría causar robo coronario enpacientes isquémicos. Puede haber rubor o cefalea de origen vascular, por ejemplo.También puede producirse hipotensión importante, reversible rápidamente alsuspender el tratamiento. El consumo de metilxantinas (Café, té, refrescos de cola) debe ser evitadodurante el tratamiento con adenosina, porque las mismas causan antagonismo a niveldel receptor purinérgico (por esta misma razón, debe evitarse el uso de adenosina enpacientes asmáticos). Se ha reportado bloqueo cardíaco con la administración de adenosina, quetambién revierte con el cese de su uso (contraindicada en ciertos pacientes conbloqueo).Amiodarona La Amiodarona es un ejemplo de agente con múltiples acciones en diversos canales y en otros blancos farmacológicos. Es un derivado benzofurano di-yodado, como puede verse en la figura (de hecho, podría considerarse como una especie de análogo de la hormona tiroidea). Al igual 188
  • 189. que la adenosina, se elaboró inicialmente pensando en sus posibles propiedades comovasodilatador coronario (relaja el músculo liso y disminuye la resistencia periférica),pero su uso principal terminó siendo como agente antiarrítmico gracias a sucapacidad de alargar la duración del potencial de acción y el período refractario. Losefectos de esta droga provienen básicamente de su capacidad de inhibir el flujo depotasio durante la fase 3; además también muestra cierta capacidad de bloquear loscanales de sodio, por lo que también tiene cierta acción sobre la fase 0.Adicionalmente, presenta cierta acción antagonista de los canales de calcio, efectoestabilizante de membrana y un efecto antiadrenérgico de tipo no competitivo. Todos estos mecanismos hacen que sus acciones electrofisiológicas seanmúltiples, incluyendo un potencial de acción más prolongado, un mayor períodorefractario, una menor conducción aurículo-ventricular y un mayor umbral para lafibrilación ventricular. Además, la amiodarona presenta efectos hemodinámicos decierta importancia, incluyendo la disminución del inotropismo y del cronotropismocardíacos, así como también la resistencia vascular periférica; la amiodarona es capazde reducir la postcarga y de causar vasodilatación coronaria; e general, pues, es capazde disminuir el trabajo cardíaco y la demanda miocárdica de oxígeno. Aunque estos efectos no se suelen observar por vía oral, por vía intravenosa,la amiodarona es capaz de disminuir la presión arterial, gracias a su efectovasodilatador y, secundariamente, por su efecto inotrópico negativo. Aparentemente, el único antiarrítmico que se ha asociado inequívocamente aun modesto pero significativo decremento de la mortalidad ha sido la amiodarona(estudio CAST). Farmacocinética: La absorción bastante pobre en general, de 20 a 50 %(presenta efecto de primer paso hepático), pero se han llegado a reportarbiodisponibilidad de hasta 86 %; la consecución del equilibrio con la amiodarona essumamente lenta, por lo que se suele requerir de dosis de carga en las emergencias,lográndose picos de concentración plasmática en 5-7 y hasta 12 horas. La amiodarona es extremadamente lipofílica y se acumula en cantidades muysustanciales en el tejido adiposo, aunque también se encuentran niveles sustancialesen hígado, pulmón y corazón. Se une en 96 % a las proteínas plasmáticas, pero aúnasí su volumen de distribución es alto, de más de 60 l/Kg (esto se debe a suacumulación en el tejido adiposo). Su depuración de unos 2 ml Kg-1 min-1 y tienemetabolismo hepático (citocromo P450), con eliminación biliar dedesacetilamiodarona; la depuración es de unos 2 ml Kg-1 min-1. Su vida media ante laadministración aguda puede ser de una 3 a 20 horas, pero ante la administracióncrónica puede llegar a ser de semanas (usualmente alrededor de 5 semanas, peropuede llegar a 15). Su tendencia a acumularse en el tejido adiposo, implica unaaparente remoción de la droga en unas veinte horas ( redistribución). Reacciones Adversas: Hasta una sexta parte de los pacientes tratados conamiodarona deben suspender el tratamiento con la misma, debido a su importantetoxicidad. Entre las principales manifestaciones tóxicas de la amiodarona se 189
  • 190. encuentran la fibrosis pulmonar y la neumonitis (contraindicación relativa enpacientes con enfermedad pulmonar grave.), diversos efectos cardíacos y trastornostiroideos. Los efectos cardíacos generalmente se relacionan con su mecanismo deacción y puede haber producir bradicardia intensa, bloqueos de grados diversos,agravamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca (efecto inotrópico negativode la amiodarona). En cuanto a los trastornos tiroideos, puede producirse tanto hipocomo hipertiroidismo, pues como ya se indicó, se puede considerar a la Amiodaronacomo una especie de análogo de la di-yodo-tironina (cada 200 mg de preparadofarmacéutico contiene 75 mg de ioduro orgánico). Aunque no suelen causar molestias físicas al paciente, pueden ocurrir ciertosefectos reversibles de coloración de la córnea (color amarillo), así comofotosensibilidad. Puede haber toxicidad gastrointestinal (náuseas, vómitos,constipación, etc.) y anomalías en la función hepática con elevación detransaminasas, hepatitis y cirrosis. Se han reportado casos de neuropatía periférica ysíntomas neurológicos como ataxia, parestesias, insomnio y otros. La administración intravenosa rápida no es deseable por el efectovasodilatador intenso que puede ocurrir ( posible hipotensión arterial); por estarazón, la Amiodarona intravenosa debe administrarse muy lentamente. Como todoantiarrítmico, la amiodarona presenta también efecto proarrítmico, que parece menorque el de otros agentes. Las interacciones de la Amiodarona son numerosas y, en muchos casos, muyimportantes. La principal estriba en su capacidad de aumentar la concentraciónplasmática de diversos fármacos, como por ejemplo la digoxina, el verapamil, laflecainida, la eritromicina y el itraconazol; el posible mecanismo de este efectoestriba posiblemente en la inhibición de la glicoproteína P. En el caso particular de ladigoxina, la administración concomitante de quinidina puede prácticamente doblarlos niveles plasmáticos. La amiodarona disminuye la concentración de los factores de la coagulaciónvitamina K-dependientes, por lo que potencia a los anticoagulantes orales. Dado que hasta cierto punto comparte sus mecanismos de acción, puede habersinergismo aditivo con el uso concomitante de beta bloqueantes o calcioantagonistas. Dado que es un fármaco depresor, la amiodarona no debe usarse en aquelloscasos en los que la función ya esté disminuida (bradicardia sinusal, bloqueossinusales y aurículo-ventriculares, hipotensión severa, etc.). Es preferible evitar en loposible su uso en niños y embarazadas. Usos: A pesar de su notable toxicidad, la amiodarona es muy útil, sobre todoen relación con la prevención de las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares.Dada su lenta farmacocinética, resulta conveniente la administración de dosis decarga aún a los pacientes que la utilizarán de manera crónica (existen múltiplesesquemas y todavía no hay un consenso universalmente aceptado). En general, sususos terapéuticos pueden resumirse así:a) Trastornos ventriculares: Arritmias, taquicardia y fibrilación. 190
  • 191. b) Fibrilación auricular: - - Fibrilación auricular asociada a Wolff-Parkinson-White. - - Cardioversión de la fibrilación auricular - - Mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilaciónauricularc) Alternativa en el tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular Es importante destacar que la Amiodarona inhibe la conducción en doblesentido, por lo que es particularmente útil para el tratamiento de fenómenos dereentrada.Lidocaína La lidocaína es un agente del grupo de las amino-amidas y sus característicascomo anestésico local no son objetos de este tema, por lo que se mencionarán solo losaspectos relacionados su uso antiarrítmico. Como miembro de la Clase IB, su mecanismo de acción básico es,naturalmente, el de inhibir el transporte de sodio al interior celular de la membrana, alocupar un sitio específico en la misma (“receptor de canal”; región D4-S6 de lasubunidad alfa del canal de sodio ligado a voltaje), disminuyendo el número depotenciales de acción, la velocidad de despolarización y conducción nerviosa,prolongando el periodo refractario, e inhibiendo la despolarización de la membrana.La lidocaína y otros agentes como la mexiletina muestran preferencia por las formasinactivadas del canal de sodio. Al igual que se mencionará luego para la quinidina, lalidocaína produce cierta depresión de la velocidad de ascenso de la fase 0 delpotencial de acción, acortando la repolarización. Farmacocinética: Debe administrarse por vía intravenosa, pues su absorción esinadecuada por otras vías (sufre un intenso efecto de primer paso hepático); estopermite un comienzo rápido de acción, aunque su intenso metabolismo hace que talefecto sea de corta duración. La biotransformación es la forma básica de eliminaciónde los anestésicos locales y la lidocaína no es una excepción, generando metabolitoscarentes prácticamente de actividad alguna. Su vida media de eliminación es menor auna hora. Por lo común, la duración del efecto es de una a tres horas y se prolongacon la adrenalina. Puede usarse como antiarrítmico y suprime reflejos nocivos comoel de la tos. Reacciones Adversas: Los más importantes ocurren a nivel del SistemaNervioso Central, pudiendo aparecer manifestaciones muy diversas (parestesias,somnolencia, náuseas, mareos, alucinaciones, desorientación, temblor muscularconvulsiones tónico-clónicas, posible paro respiratorio y cardíaco). La lidocaínadisminuye la contractilidad cardíaca y la presión arterial, aunque estos efectos sonmuy raros con el uso de dosis correctas. Usos: La lidocaína se utiliza básicamente para el tratamiento de las arritmiasventriculares (de hecho es de elección en aquellos casos que tales arritmias complicanal paciente con episodios isquémicos). 191
  • 192. Quinidina La quinidina, que es el dextroisómero de la quinina, es uno de los agentesantiarrítmicos más antiguos y de hecho, se considera que muchos de las nuevasdrogas son solamente “hijos de la quinidina”, más que agentes realmente novedoso. Los agentes como la quinidina (propafenona, disopiramide, etc.) se unenpreferentemente a la forma abierta (activada) de los canales de sodio, y por tantogeneralmente es efectiva en generar reducción de la excitabilidad (disminuye lapendiente de la fase 0) y concomitantemente retrasa la conducción del impulso (yaque retrasa la despolarización). Dado que la quinidina es de clase IC, se trata de unode los agentes con mayor capacidad para bloquear los canales de sodio. La quinidinaafecta poco el período refractario efectivo. Los agentes de Clase I en generaldeprimen el automatismo. Aparte de su capacidad de bloquear canales de sodio, se ha reportado tambiénque la quinidina posee cierta acción anticolinérgica, aparte de ser también unbloqueante alfa adrenérgico, por lo que puede causar vasodilatación. Farmacocinética: La quinidina tiene una disponibilidad oral rápida, pues seabsorbe proporcionando picos entre 60 y 90 minutos tras la administración oral (másrápida para el gluconato que para el sulfato). Esta absorción, sin embargo, puede servariable según el preparado utilizado. Tiene extenso metabolito hepático y solamenteuna quinta parte se excreta por orina. Se une altamente a proteínas plasmáticas (casien un 90 %) y su volumen de distribución es igual a 2,7 ml Kg-1 min-1. Aunque subiotransformación es importante (t½ = 6 h), es capaz de producir un metabolitofarmacológicamente activo, que es la 3-hidroxiquinidina (t½ = 12 h). Reacciones Adversas: Los trastornos gastrointestinales son con mucho las másfrecuentes manifestaciones de toxicidad de la quinidina, usualmente al inicio de laterapia. También se reportan reacciones de hipersensibilidad, que podría manifestarsecomo púrpura trombocitopénica alérgica. El cinconismo constituye un síndrome propio de la quinidina y de otrasdrogas, que consiste en tinnitus, cefaleas, vértigo, problemas auditivos, visiónborrosa, trastornos gastrointestinales y rubor. Con respecto a ciertas dosis, la quinidina puede inducir enlentecimientoexcesivo de la transmisión, que puede llevar a bloqueo, con la posibilidad de queocurra taquicardia ventricular polimórfica e incluso muerte súbita; también puedecausar disfunción sinusal importante. Desde el punto de vista vascular, puedeproducir hipotensión o favorecer la producción de embolismo arterial. La acción anticolinérgica y antiadrenérgica de la quinidina puede aumentar lafrecuencia cardíaca en algunos sujetos. En este sentido, puede haber una interacciónsumativa con otros agentes dilatadores. La interacción más importante de la quinidinaocurre con los digitálicos, cuyos niveles se ven aumentados hasta dos veces (posibletoxicidad digitálica). La biotransformación u vida media de eliminación es menor auna hora. 192
  • 193. Hasta un sexto de los pacientes tratados con amiodarona han de suspendertratamiento por la toxicidad presentada. Algunos estudios sugieren que la mortalidadpodría ser mayor con el uso de la quinidina. Usos: La quinidina es útil en el tratamiento de las arritmias ventriculares ysupraventriculares, prefiriéndose en general su uso crónico. Aparte de sus usos comoantiarrítmicos, la quinidina puede ser eficaz como antimalárico. La farmacología de los digitálicos se estudia en el apartado de inotrópicos. Dado que las arritmias cardíacas constituyen un desorden complejo yheterogéneo, se pone de manifiesto la necesidad urgente de nuevas medidasfarmacológicas. Sin duda la siguiente década será rica en moléculas de posibleutilidad o en nuevos usos de agentes ya conocidos, siendo la clase funcional III lamás prometedora.Cuidados de Enfermería: Vigilancia de frecuencia y ritmo Cardíaco. Electrocardiograma frecuente. Tener disponible drogas para tratamiento de Reanimación cuando se utilicen antiarrítmicos por vía endovenosa. Monitorización de electrolitos en sangre. Utilización de los antiarrítmicos endovenosa en forma lenta. Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. 193
  • 194. BIBLIOGRAFÍAFinnis M. 1999. Cardiovascular Pharmacology. CVS Pharmacology [http: //www.health.adelaide.edu.au/icu/qeh/files/primary/pharmacology]Fredholm BB, IJzerman AP, Jacobson KA, Klotz KN, Linden J. 2001. International Union of Pharmacology. XXV. Nomenclature and Classification of Adenosine Receptors. Pharmacol Rev; 53(4): 527-52.Gupta AK, Maheshwari A, Thakur RK, Lokhandwala YY. 2004. Newer Antiarrhythmic Drugs. Ann Pharmacother; 32: 5-59.Hancox JC, Patel KCR, Jones JV. 2000. Antiarrhythmics from cell to clinic: past, present, and future. Heart; 84: 14-24Klabunde RE. 2006. The Pharmacologic Treatment of Cardiac Arrhythmias. En: Cardiovascular Pharmacology Concepts; Klabunde RE (ed). [http: //cvpharmacology.com/clinical topics/arrhythmias.htm]Kodama I, Ogawa S, Inoue H, Kasanuki H, Kato T, Mitamura H, Hiraoka M, Sugimoto T. 1999. Profiles of Aprindine, Cibenzoline, Pilsicainide and Pirmenol in the Framework of the Sicilian Gambit. Jpn Circ; 63: 1-12.Members of the Sicilian Gambit. 1998. The Search for Novel Antiarrhythmic Strategies. Jpn Circ J; 62: 633-48.Members of the Sicilian Gambit. 2001. New approaches to antiarrhythmic therapy: Emerging therapeutic applications of the cell biology of cardiac arrhythmias. European Heart Journal; 22, 2148-63.Mori K, Hara Y, Saito T, Masuda Y, Nakaya H. 1995. Anticholinergic Effects of Class III Antiarrhythmic Drugs in Guinea Pig Atrial Cells. Different Molecular Mechanisms. Circulation; 91: 2834-43.Mori K, Hara Y, Saito T, Masuda Y, Nakaya H.1995. Anticholinergic Effects of Class III Antiarrhythmic Drugs in Guinea Pig Atrial Cells. Different Molecular Mechanisms. Circulation; 91: 2834-43.Priori SG, Barhanin J, Hauer RNW, Haverkamp W, Jongsma HJ, Kleber AG, McKenna WJ, Roden DM, Rudy Y, Schwartz K, Schwartz PJ, Towbin JA, Wilde A. 1999. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias Impact on clinical management. European Heart Journal (1999) 20, 174-95Roden DM. 1999. An Overview of Contemporary Approaches to Antiarrhythmic Therapy. Jpn Circ J; 63: 655-8Roden DM. 2000. Antiarrhythmic drugs: from mechanisms to clinical practice. Heart; 84: 339-46.Rowland E. 1994. Arrhythmias. J Roy Soc Med; 87-90Sanguinetti MC, Bennett PC. 2003. Antiarrhythmic Drug Target Choices and Screening. Circulation Research; 93: 491Torales PR. 1999. Farmacología de las Arritmias Cardíacas - Agentes Antiarrítmicos. En: Malgor LA, Valsecia ME; Farmacología Médica, p. 27-32. 194
  • 195. Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.Zaugg M, Schaub MC, Pasch T, Spahn DR. 2002. Modulation of ß-adrenergic receptor subtype activities in perioperative medicine: mechanisms and sites of action. British Journal of Anaesthesia; 9(1): 101-3.Zipes DP, Wellens HJJ. 2000. What Have We Learned About Cardiac Arrhythmias? Circulation; 102:IV-52. 195
  • 196. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través del procesamientodel material informativo, y a fin de evaluar tu desempeño, respondelos siguientes planteamientos.1.- Definir fármacos antiarrítmicos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.- Clasifique correctamente estos fármacos con base en su mecanismo de acciónantiarrítmica y mencione los principales representantes en cada clase deantiarrítmicos. 196
  • 197. 3.- Con respecto a los antiarrítmicos señale con una “V” y con una “F” cuandoconsidere verdadero o falso respectivamente cada enunciado: ( ) Los antiarrítmicos de la clase I disminuyen la fase 0 del potencial de acción. ( ) Los antiarrítmicos de la clase I no son útiles para el tratamiento de las arritmias ventriculares. ( ) Los antiarrítmicos de la clase II acortan el intervalo PR. ( ) Los antiarrítmicos de la clase II son útiles en la terapia de las taquiarritmias. ( ) Los antiarrítmicos de la clase III disminuyen el período refractario. ( ) Los antiarrítmicos de la clase III son útiles para taquiarritmias, tanto de origen ventricular como supraventricular. ( ) Los antiarrítmicos de la clase III prolongan el intervalo PR.4.- Con respecto a los efectos de la amiodarona señale el enunciado correcto: a. Aumenta el inotropismo. b. Aumenta el cronotropismo. c. Disminuye la resistencia vascular periférica. d. Causa vasoconstricción coronaria. e. Aumenta el trabajo cardíaco y la demanda miocárdica de oxígeno5.- Con respecto a las características farmacocinéticas de los fármacos antiarrítmicosseñale el enunciado correcto. a. La Adenosina tiene una vida media sumamente larga. b. La Lidocaína tiene una alta absorción oral. c. La Amiodarona se une en 20 % a las proteínas plasmáticas. d. La Amiodarona presenta escaso efecto de primer paso hepático. e. La Lidocaína presenta una vida media de una hora.6.- Todas son características farmacocinéticas de la amiodarona excepto uno que debeseñalar: a. La biodisponibiladad oral es hasta de 86 %. b. Suelese suele requerir de dosis de carga. c. Se acumula en cantidades muy sustanciales en el tejido adiposo, hígado, pulmón y corazón. d. Volumen de distribución es bajo, 3 l/Kg e. Metabolismo hepático (citocromo P450), con eliminación biliar. 197
  • 198. 7.- Correlacione el fármaco listado con la reacción adversa medicamentosa másimportante atribuida al mismo. A.- Adenosina B.- Amiodarona C.- Lidocaína D.- Quinidina ( ) Cinconismo (tinnitus, cefaleas, vértigo, problemas auditivos, visión borrosa). ( ) Fibrosis pulmonar y la neumonitis. ( ) Hipotensión importante, reversible rápidamente al suspender el tratamiento. ( ) Trastornos tiroideos. ( ) Afectación Sistema Nervioso Central (parestesias, somnolencia, náuseas, mareos, etc. 8.- Describa los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 198
  • 199. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 199
  • 200. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre LOS ANTIARRITMICOS para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 200
  • 201. TEMA VIIIDIURÉTICOS 201
  • 202. OBJETIVO TERMINALAnalizar el grupo farmacológico de los diuréticos,según las características farmacocinéticas,farmacodinámicas, usos clínicos,contraindicaciones, RAM producidas por ellos asícomo los cuidados específicos del profesional deenfermería. 202
  • 203. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir los siguientes términos: Diurético y Natriurético. 2. Clasificar los diuréticos según su sitio de acción en la nefrona. 3. Mencionar los principales representantes de cada grupo de diuréticos. 4. Describir el mecanismo de acción diurética de cada grupo de estos fármacos. 5. Mencionar las modificaciones hidroelectrolíticas producidas por los diferentes grupos de diuréticos. 6. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de cada grupo de diuréticos 7. Mencionar los principales usos clínicos de los diuréticos. 8. Explicar el uso de los diuréticos en combinaciones farmacológicas. 9. Mencionar las contraindicaciones del uso de los diuréticos. 10. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los diuréticos. 11. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. 203
  • 204. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro de los objetivos. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de los Diuréticos. Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 204
  • 205. LECTURA INTRODUCTORIA El volumen corporal depende estrechamente de lacantidad de sodio, en razón de que el mismo es el principalsoluto del espacio extracelular y por ello mantiene agua endicho espacio. Por eso, los mecanismos farmacológicos máshabituales para disminuir el volumen del líquido extracelularsuelen implicar la reducción del contenido de Na+. La homeostasis del agua y del sodio se mantiene sobre gracias a la funciónrenal, que mantiene un equilibrio dinámico de la cantidad de los mismos, gracias a lainterrelación de procesos que se dan en el nefrón (ver figura): Filtración, reabsorcióny secreción. El movimiento (y ulterior regulación) renal de la cantidad de sodio comienza anivel glomerular, con la filtración de la mayor parte del contenido no proteínico nocelular del plasma junto con una cantidad considerable de agua. Este contenidofiltrado incluye al sodio, del cual debe ser reabsorbido entre un 60-70 % (también sereabsorbe una proporción semejante de agua). Los mecanismos básicos para lareabsorción de sodio son los siguientes:- Cotransporte con distintos solutos, como la glucosa.- Intercambio con Hidrógeno (antiporte)- Transporte dependiente de cloruro 205
  • 206. La reabsorción de sodio ocurre diferencialmente a nivel de los distintossegmentos del nefrón: Un 60-65 % se produce a en el segmento proximal, mientrasque un 25-30 % sucede en el asa de Henle. Esta reabsorción sódica va naturalmenteacompañada de la reabsorción de la mayor parte del agua filtrada a nivel glomerular.Los cambios que afectan el contenido urinario por medio de los procesos deReabsorción (R) y Secreción (S) se resumen en el siguiente esquema: Túbulo Asa de Henle Asa de Henle Túbulo Túbulo Contorneado (Rama (Rama Contorneado Colector Proximal Descendente) Ascendente) Distal NaCl R R R R (A) NaHCO3 R H2O R R R (ADH) Glucosa R Aminoácidos R S (Punto Ácidos “S2”) S (Puntos Bases “S1” y “S2”) KCl R Ca++ R R Mg++ R K+ S H+ S 206
  • 207. DIURÉTICOS Los fármacos que inducen una pérdida mayor de agua a nivel renal se conocen como diuréticos, que en su mayoría generan tal efecto en razón de su capacidad de provocar una mayor pérdida de sodio en el nefrón (la pérdida renal de sodio se conoce como efecto natriurético). CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DIURÉTICOS Los diuréticos se dividen en grupos farmacológicos principales que dependen del lugar del nefrón en el que ejercen suefecto, usualmente con una buena correlación con su mecanismo básico de acción:1. Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica2. Diuréticos osmóticos3. Diuréticos de asa, que actúan en la rama ascendente del asa de Henle.4. Diuréticos tipo tiazida o distales, que actúan en el túbulo contorneado distal.5. Diuréticos ahorradores de potasio, que actúan en el túbulo contorneado distal y colector cortical. Existen dos grupos básicos de fármacos con mecanismo diferentes: a. Interferencia con la actividad de la bomba de sodio. b. Antagonismo de la Aldosterona6. Diuréticos antagonistas de los receptores de vasopresina (hormona antidiurética). Estos agentes se consideran como acuaréticos, pues aumentan la excreción renal de agua afectando poco la de sodio. El hecho de que esta clasificación tiene un basamento en aspectos anatómicoses debido al hecho de que la reabsorción de sodio ocurra diferencialmente en lanefrona; de esta manera, los diuréticos más activos son los de asa y los tiazídicos. Apesar de que una gran reabsorción de sodio tiene lugar normalmente en los segmentosproximales de la nefrona, los diuréticos con acción en ese nivel no resultanclínicamente muy eficaces, porque la reabsorción puede ser compensada a nivelesmás distales, sobre todo en el asa de Henle; por otra parte, los diuréticos de acciónmás distal (como los ahorradores de potasio) tienen una baja eficacia en razón de quela mayor parte de la reabsorción ya ha ocurrido cuando el filtrado alcanza esosniveles. Además del sitio del nefrón donde actúan, la actividad de los diuréticosdepende de la ingestión diaria de sodio y agua. Existen algunas sustancias que pueden modificar el índice de filtraciónglomerular, principalmente las xantinas, como la cafeína y teofilina; estos agentesgeneran un aumento del flujo sanguíneo renal que lleva la incremento de la filtración 207
  • 208. glomerular y al aumento de la formación de orina. Aunque en efecto se produce ciertoefecto de paridad de agua y sodio, usualmente no se considera a estos agentes comoagentes diuréticos propiamente dichos. A continuación se describe brevemente cada uno de los gruposfarmacológicos citados, con una breve ampliación acerca de representantes prototipo.DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA La anhidrasa carbónica es una enzima que está presente en glóbulos rojos,cerebro, células renales, células de vía digestiva, etc.; básicamente cataliza lainterconversión entre bicarbonato y dióxido de carbono, como puede verse en elesquema adjunto. A nivel renal, y como se aprecia en la figura correspondiente, elprotón necesario para formar H2CO3 intraluminal es obtenido a expensas de la captación de sodio, por lo que hay una reabsorción neta del mismo. Si se inhibe la actividad de esta enzima con fármacos como la acetazolamida o la dorzolamida, la reabsorción descrita no ocurre y aumenta la concentración intratubular de sodio. Aunque estos agentes tienen efecto diurético, el mismo es deleznable por la existencia de múltiples oportunidades adicionales para la reabsorción de agua y sodio. Así pues, los inhibidores de la anhidrasa carbónica tienen efectos débiles, por lo que rara vez son utilizados por su efecto diurético. Las indicaciones clínicas más importantes son a nivel ocular (reducir la presión intraocular en elglaucoma). Las modificaciones hidroelectrolíticas básicas generadas por losinhibidores de la anhidrasa son: HCO3- Na+ Cl- K+ PO4= Orina ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ Sangre ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ 208
  • 209. DIURÉTICOS OSMÓTICOS Por definición, se trata deagentes que una vez en uncompartimiento del organismo,tienden a retener agua en el mismo(efecto osmótico). El manitol, quees el agente prototipo, es unpolisacárido (hexosapolihidroxilada) que pasafácilmente al filtrado glomerular,pero no es reabsorbido; así, elmanitol será capaz de retener agua en el espacio intraluminal, que deberá serexcretada, naturalmente acompañada por iones como el sodio (ver esquema). Debedestacarse, sin embargo, que la pérdida relativa de agua y sodio es a favor de laprimera, por lo que el manitol produce básicamente una diuresis de agua, con pérdidalimitada de Na+ y K+ (en cierta forma, pueden considerarse como acuaréticos, asícomo los antagonistas de la vasopresina). Como los agentes osmóticos generalmente expanden el espacio líquidoextracelular, los mismos no suelen usarse como diuréticos propiamente dichos.Usualmente, este tipo de agentes se usa para reducir o prevenir el edema cerebral,reducir la presión intraocular elevada (manejo del paciente con glaucoma) o tratarciertos síndromes de desequilibrio.DIURÉTICOS DE ASA La furosemida, el ácido etacrínico y la bumetanida se encuentran entre los diuréticos que se conocen como diuréticos del asa, pues su mecanismo de fundamental está dado por sus acción a nivel de la porción gruesa (distal) de la rama ascendente del asa de Henle; estos compuestos bloquean la reabsorción del ultrafiltrado que emerge del túbulo proximal (donde se ha reabsorbido el 70 % del ultrafiltrado glomerular) a nivel de la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. Otros agentes que pueden considerarse en este grupo son la muzolimina, la etazolina, la ozolinina, y la xipamida. Clínicamente, la furosemida es el agente más usado. 209
  • 210. Como parte de su mecanismo de acción, estos diuréticos actúan en la ramaascendente cortical y medular e incluyen en su efecto a las células de la máculadensa, en la porción más proximal del túbulo distal. En estos lugares, la entrada de sodio a la célula depende del co-transportadorNa+-K+-2Cl localizado en la cara luminal o apical de la membrana; un sistema quesolamente puede funcionar si los cuatro sitios del transportador están ocupadosrespectivamente con dos iones cloruro, uno de sodio y uno de potasio. Los diuréticosde asa compiten con los sitios del cloruro y de este modo reducen de maneraimportante la cantidad de sodio que de otra manera sería reabsorbida, A dosis suficientes, los diuréticos de asa, o de techo alto como también se lesllama, favorecen la excreción del 20 al 25 % del Na+ que es filtrado, por lo queconstituyen los diuréticos más potentes, generando una intensa natriuresis dosis-dependiente, que es de relativamente corta duración. La furosemida, por ejemplo, alser administrada por vía oral, produce diuresis en los 30-60 minutos de laadministración, con el efecto diurético máximo en 1-2 horas (acción total de hasta 6horas); si se administra por vía intravenosa, la diuresis ocurre en 5 minutos, conmáximo en 20-60 minutos y duración de unas 2 horas. Como son agentes potentes y rápidos, los diuréticos de asa son útiles sobretodo cuando es esencial lograr una diuresis eficaz y rápida, como por ejemplo encasos de reducción del edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia ventricularizquierda. También se usan para tratar el edema asociado a enfermedades renales ohepáticas y se administran a dosis altas para tratar la oliguria por insuficiencia renalcrónica. Aunque para el tratamiento crónico se prefiere a los diuréticos tiazídicos, losde asa pueden ser de elección en pacientes que no respondan a los mismos. Lassiguientes son las alteraciones electrolíticas más importantes ocasionadas por losdiuréticos de asa: Uratos (Ad. Uratos HCO3- Na+ Cl- K+ PO4= Ca++ Aguda) (Ad. Crónica) Orina ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ Sangre ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Las tiazidas reciben su nombre a partir de la molécula original a partir de lacual se desarrollaron que es la clorotiazida (una benzotiadiazina). Este compuesto esun inhibidor débil de la anhidrasa carbónica, pero aún así es un diurético muyeficiente. El mecanismo fundamental de la acción de estos agentes es el de lainhibición del transporte de Na+ (y Cl-) en el túbulo distal, en el segmento conector alfinal del distal y quizás en la primera porción del túbulo colector cortical. Estossegmentos sólo reabsorben hasta un 5% del Na+ filtrado, por lo que estos agentes no 210
  • 211. son tan eficaces como los agentes de asa (además, parte del Na+ no reabsorbido se reabsorbe en el túbulo colector cortical). Causan diuresis unas dos horas tras su administración, con una duración de hasta 24 horas en algunos casos. Los diuréticos tiazídicos reducen la excreción urinaria de calcio Como se verá en al apartado acerca de los usos clínicos, este tipo de acción no será de gran utilidad en pacientes con padecimientos que cursan con edema, pero persiste su utilidad en el tratamiento de la hipertensión arterial, para la cual pueden incluso considerarse como agentes de primera elección. Aunque la clortalidona no presenta la mismaestructura química de otros agentes de este grupo, usualmente se la considera dentrodel mismo por su perfil farmacológico. La indapamida es un diurético con ciertacapacidad como agente vasodilatador que la hace útil en estados hipertensivos. Las siguientes son las alteraciones electrolíticas más importantes ocasionadaspor diuréticos tiazídicos: HCO3- Na+ Cl- K+ PO4= Ca++ Mg++ Orina ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↓ ↑ Sangre ↓ ↓↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO Aunque ya se indicó que hay dos mecanismos de acción diferente, estos agentes tienen en común su acción en las células del túbulo colector cortical y quizás también en zonas más distales aún. La amilorida y el triamtereno son derivados con acción inhibitoria del canal apical de sodio (ver figura), reduciendo la transferencia neta de este ión. Ya que este efecto impide el desarrollo de un potencial negativo en la luz tubular, se reduce la secreción y pérdida de los iones K+ y H+ (carecen de efecto kaliurético). La espironolactona es un agente de estructura esteroidal que puede considerarse 211
  • 212. como el prototipo del otro grupo de diuréticos ahorradores de potasio, que son losantagonistas competitivos de los receptores de aldosterona. Actualmente, se cuentacon la eplerenona, que tendría una selectividad mucho más alta por el citado receptor(potencialmente habría menos daños periféricos con este nuevo fármaco que con laespironolactona). La cantidad de sodio excretada por estos agentes no es muy alta,pues a ese nivel la mayor parte de la reabsorción de este ión ya ha ocurrido. Como estos agentes son diuréticos débiles, los mismos son más usados endiversas combinaciones (sobre todo para el tratamiento de la hipertensión); noobstante, esta combinación puede ser útil también para prevenir la hiperpotasemiacausada por este tipo de diuréticos. Las modificaciones hidroelectrolíticas básicasgeneradas por los ahorradores de potasio son: NaCl K+ H+ Orina ↑ ↓ ↓ Sangre ↓ ↑ ↑DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA VASOPRESINA La vasopresina u hormona antidurética (ADH) es una hormona sintetizada enlos núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo, siendo luego almacenada enla neurohipófisis, desde donde se secreta dependiendo de ciertas condiciones. LaADH es un nonapéptido muy parecido a la oxitocina (de hecho, sus receptores V1a,V1b y V2 tienen cierta capacidad de ligar oxitocina). Los estímulos más importantes para la liberación de ADH son lahiperosmolaridad plasmática (generalmente por sodio o glucosas) y la depleción delvolumen (la hipotensión arterial tiene el mismo efecto que la depleción real devolumen, pues este efecto depende de barorreceptores). Para lograr su función, la ADH actúa en los receptores ubicados en lasmembranas basolaterales de las células de los túbulos colectores corticales ymedulares, cuya activación permite la migración y fusión de vesículas que contienencanales proteicos para agua hacia la membrana apical, aumentando el influjo de agua(reabsorbida). Además, la ADH también reduce el flujo sanguíneo medular renal,estimula secreción de ACTH con la posterior síntesis y liberación de aldosterona;igualmente, se estimula la sed, favoreciendo la ingesta de agua. Cuando hay una faltatotal o parcial de la función de la ADH, se presenta lo que se conoce como diabetesinsípida, que es una patología en la que el paciente presenta una severa poliuria ypolidipsia. La ADH también está relacionada con otras patologías, como por lainsuficiencia cardíaca, pese a la sobrecarga de volumen y a la reducción de laosmolaridad plasmática que presentan los pacientes. 212
  • 213. Los receptores V1a se encuentran en las células musculares lisas vascularesmedian vasoconstricción, mientras que se asocian con hipertrofia en el miocardio.Los receptores V1b se encuentran en el lóbulo hipofisiario anterior e intervienen en laliberación de la adrenocorticotropina ( liberación de aldosterona). Los receptoresV2 se encuentran en el riñón, en túbulo distal y en el colector, que es donde ocurre laacción antidiurética de la ADH. La ADH también estimula co-trasporte Na+-K+-Cl-en la rama ascendente del asa de Henle gracias a receptores V2. Todas estasfunciones llevaron a pensar que el antagonismo de las mismas permitiría el logro deun efecto diurético clínicamente útil, especialmente porque los agentes con estaacción serían básicamente acuaréticos, para diferenciarlos de otros fármacos quepermiten la pérdida de agua solo secundariamente a su acción natriurética. Las dos drogas más conocidas como antagonistas de la ADH son el tolvaptány el conivaptán. El primero es un antagonista selectivo del receptor V2, mientras queel segundo antagoniza tanto al receptor V1a como al V2. Ambos agentes aumentan laexcreción de agua libre y la osmolaridad plasmática, reducen el peso corporal,disminuyen la congestión circulatoria venosa e incrementan moderamente. A diferencia de otros diuréticos, estas drogas pueden aumentarmoderadamente la concentración de Na+ y de otros electrólitos (esto ocurre porconcentración del espacio vascular principalmente, aunque el espacio extracelular engeneral tiende a concentrarse ligeramente).REACCIONES ADVERSAS DE LOS DIURÉTICOSDesequilibrio Hidroelectrolítico. Los efectos adversos del tratamiento diurético son secundarios principalmenteal desequilibrio hidroelectrolítico inducido por estos fármacos, comenzando por elmás lógico que sería la deshidratación, pero que no es frecuente que se presente deforma grave, aunque cabe mencionar que el manitol como diurético osmótico puedeprovocar una expansión excesiva del espacio extracelular, lo que puede agravar lainsuficiencia renal severa anúrica. Entre todos estos efectos, la hiponatremia es el más importante, quenaturalmente no se observa con los inhibidores de la vasopresina. Dado que lapérdida de sodio depende del sitio de acción en el nefrón, son los diuréticos de asa losmás asociados a esta alteración, seguidos de los tiazídicos. Los diuréticos puedencausar además alcalosis hipoclóremica, hipocalcemia e hipomagnesemia. Las tiazidaspor su parte tienen como complicación más la hipocalcemia con alcalosis metabólica. Otra alteración frecuente con el uso de diuréticos es la hipopotasemia, quepuede aparecer con los diuréticos tiazídicos y los de asa, ya que la pérdida de sodiono reabsorbido a cada nivel respectivo tiende a tratar de compensarse por intercambiocon K+ en niveles más distales; a dosis equivalentes desde el punto de vista diurético, 213
  • 214. el riesgo de hipopotasemia es mayor con las tiazidas que con los diuréticos de asa yes particularmente peligrosa en pacientes con enfermedad coronaria grave y lostratados con digitálicos (en este sentido, es también peligrosa la hipomagnesemia portiazidas); además, en pacientes con insuficiencia hepática, la hipopotasemia puedeprecipitar una encefalopatía, sobre todo en casos de cirrosis alcohólica..Naturalmente, esto no ocurre con los diuréticos ahorradores de potasio, que en todocaso tenderían a producir hiperpotasemia y acidosis metabólica (prudencia en el usode pacientes nefrópatas o tratados con IECAs). Por esta razón, una combinaciónracional muy útil es la de un diurético “perdedor de potasio” (como los tiazídicos ylos de asa) con un ahorrador de potasio. Debe destacarse que los antagonistas de laaldosterona y otros ahorradores del potasio pueden producir hipercalcemia sobre todoen pacientes con insuficiencia renal. Otros trastornos electrolíticos que pueden ocurrir son la hipercalcemia(tiazidas), a hipocalcemia (diuréticos de asa) y la hipomagnesemia (tiazidas odiuréticos de asa). Las manifestaciones de desequilibrio hidroelectrolítico pueden ser muyvariables, desde trastornos relativamente menores como sequedad de boca, sed yalgunas alteraciones gastrointestinales hasta trastornos graves como convulsiones,hipotensión postural o no (por hipovolemia), oliguria y arritmias.Otros Trastornos La hiperuricemia es un hallazgo frecuente en pacientes que consumendiuréticos (sobre todo de asa) y usualmente no causa trastornos graves al paciente enausencia de gota; es más frecuente en el sexo masculino, a menos que el mismo. Losdiuréticos del asa pueden ser ototóxicos sobre todo cuando son administrados por víaparenteral y si existe insuficiencia renal; de hecho, la administración de furosemidaen una inyección o infusión rápida a dosis altas puede producir tinnitus e inclusosordera permanente. Tanto los diuréticos de asa como las tiazidas tienen capacidad degenerar hiperglucemia (menor frecuencia que con las tiazidas).Interacciones Medicamentosas El tiempo de protrombina aumenta al usar en conjunto la furosemida y lawarfarina, pues el diurético desplaza a la warfarina de su unión con la albúmina y asíel anticoagulante libre ejerce sus efectos. Las lipoproteínas plasmáticas aumentan de manera estadísticamentesignificativa en pacientes que ingieren tiazidas: Hay un aumento neto del colesterolcirculante. Algunos inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas como por ejemplo laindometacina pueden antagonizar el efecto antihipertensivo de los diuréticostiazídicos. 214
  • 215. Las tiazidas aumentan la toxicidad de la amantadina que es un antiviral que seusa para prevención de la influenza tipo A. La ototoxicidad ya mencionada puede seraditiva con otros agentes como los aminoglicósidos. La anfotericina B aumenta lahipokalemia de los diuréticos. La furosemida aumenta la nefrotoxicidad de lascefalosporinas. Aparte de las reacciones adversas ya citadas, puede haberhipresensibilidad de algunos pacientes antes agentes específicos.USOS CLÍNICOS MÁS IMPORTANTES DE LOS DIURÉTICOS Dado su efecto, parecería que el uso clínico más importante de los diuréticoses en aquellas entidades en las que haya retención hídrica y/o edemas, como ocurriríaen los casos de edemas asociados a insuficiencia cardíaca congestiva leve omoderada, disfunción renal (síndrome nefrótico) o enfermedad hepática; condiuréticos de asa si los casos son graves o agudos, con tiazidas para tratamientocrónico. En el mismo orden de ideas, otra posible indicación de los diuréticos es en laascitis que es una de las complicaciones que acompañan a la cirrosis hepática (laascitis, después de todo, puede considerarse una forma especial de edema). Aunque las citadas sí son indicaciones apropiadas, el uso más importante delos diuréticos es en el tratamiento crónico de la hipertensión arterial. Con respecto ala evidencia disponible, se aconseja sobre todo el uso de las tiazidas, en bajas dosis;aparentemente el uso de dosis mayores no se asocia a mejor efecto terapéutico pero sía mayor toxicidad (antes que aumentar la dosis, se prefiere la asociación con otro tipode agente, como por ejemplo un bloqueante de los receptores β adrenérgicos). Lamonoterapia con diuréticos tiazídicos en la hipertensión se asocia en promedio a unadisminución de 6-7 y 15-16 mm Hg en las presiones diastólica y sistólica,respectivamente. También se encuentran entre los más económicos. El mecanismoinicial de la acción antihipertensiva depende de la inhibición de la reabsorción desodio y cloro en diferentes segmentos del nefrón, con disminución del volumenextracelular y descenso del gasto cardiaco; luego de unos días, el volumen plasmáticose normaliza, pero cae la resistencia periférica, quizás por disminución del sodio (y elcalcio) intracelular. A veces se reconoce una fase intermedia (“subaguda”) entreestos dos períodos, en la cual la reducción de la presión arterial estaría mediada poruna disminución del volumen plasmático que aún no se ha normalizado del todo yuna caída de la resistencia periférica que aún no ha alcanzado s máximo. Aunque con el uso de dosis altas la frecuencia puede ser importante, losefectos electrolíticos y metabólicos (hipokalemia, hiperuricemia, hiperlipidemia,hiperglicemia) de las tiazidas son mínimos; por ejemplo, en el Estudio deHipertensión Sistólica en Ancianos (SHEP) solo se observó una frecuencia dehipopotasemia significativa en 1 % de los pacientes. En la actualidad, se cree que lastiazidas podrían tener ventajas incluso sobre fármacos antihipertensivos “másmodernos”. 215
  • 216. Los diuréticos tiazídicos reducen la excreción urinaria de calcio, y este efectopuede ser útil en la terapia de la hipercalciuria idiopática en pacientes con litiasis decalcio. Paradójicamente, las tiazidas se usan para tratar la diabetes insípida, porque enesos casos reducen el volumen de orina. En ciertas alteraciones hidroelectrolíticas de baja frecuencia como porejemplo en la hiponatremia debida a la secreción inadecuada de ADH y en lahiponatremia con pacientes con hiperaldosteronismo secundario hay aumento en elespacio extracelular en forma de retención electrolítica, por lo que son muy útiles losdiuréticos del asa por sus efectos electrolíticos; igualmente, en la hiperpotasemia de lainsuficiencia renal puede usarse la furosemida. La utilización de los diuréticos en la insuficiencia renal crónica y en vista dela disminución de la filtración glomerular tiene el problema de resistencia a losdiuréticos y esta resistencia se basa en factores farmacodinámicos, como por ejemplola relación balance de sodio y el volumen intravascular y factores farmacocinéticosque se refieren en otros a la dosis total del diurético que llega a la orina, ya que se haestablecido plenamente que la respuesta a los diuréticos está determinada por lacantidad del diurético que llega a la orina y no por su concentración plasmática. Rara vez se usan los diuréticos ahorradores de potasio como agentes únicos,sino como complemento a la terapia con agentes como las tiazidas, que tienden adepletar potasio; en otras palabras, se usan con mucha frecuencia para prevenir lahipopotasemia inducida por otros diuréticos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica son diuréticos débiles que raramenteson utilizados por su efecto diurético, y se administran principalmente para reducir lapresión intraocular en el glaucoma. La acetazolamida es un fármaco de cuartaelección como anticonvulsivante; otros diuréticos podrían compartir esa acciónfarmacológica. Los diuréticos osmóticos se indican sobre todo para el tratamiento del edemacerebral, y también para reducir la presión intraocular elevada. Aunque su uso clínico aún no está claramente extendido, se han hechosexperiencias esperanzadoras con el conivaptán y el tolvaptán en pacientes conInsuficiencia Cardíaca. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE AGENTES PROTOTIPOInhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Dorzolamida Presentaciones: Solución oftálmica al 2 %, combinada o no. Indicaciones: Reducción/Prevención del edema cerebral, reducción de lapresión intraocular elevada (pacientes con glaucoma de (ángulo abierto); trastornosvertiginosos. 216
  • 217. Contraindicaciones: Pacientes con deterioro renal grave o conhipersensibilidad al fármaco. Precauciones: En pacientes con trastornos renales, con glaucoma agudo deángulo cerrado, no se conoce con total certeza su perfil de seguridad en los niños y enlas embarazadas. Posología: Usualmente se trata con 1 gota en cada ojo afectado TID. Reacciones Adversas: Distintos trastornos menores (prurito, sabor amargo ometálico, etc.). Trastornos oculares que pueden ir desde visión borrosa y pruritoocular hasta conjuntivitis y queratitis. El desequilibrio hidroelectrolítico importante esraro.Diuréticos Osmóticos: Manitol Presentaciones: Infusión (Solución para infusión), manitol al 10%, 20% Indicaciones: Edema cerebral; presión intraocular elevada (tratamientoprequirúrgico o de urgencia) Contraindicaciones: Edema pulmonar; hemorragia intracraneal (exceptodurante craneotomía); insuficiencia cardíaca congestiva grave; edema metabólico confragilidad capilar anormal; deshidratación grave; insuficiencia renal (excepto si ladosis de prueba produce diuresis) Precauciones: Vigilancia del equilibrio hidroelectrolítico; vigilancia de lafunción renal. Las soluciones que contienen más del 15% de manitol puedencristalizar durante el almacenamiento, los cristales se deben redisolver calentando lasolución antes de administrarla (si quedan cristales no se debe administrar); el equipopara la administración intravenosa debe disponer de un filtro; el manitol no se debeadministrar con sangre total ni a través del mismo equipo de transfusión de la sangre. Posología: Dosis de prueba si el paciente está oligúrico o si la función renal esinadecuada, por infusión intravenosa, en una solución al 20%, infusión de 200 mg/kgdurante 3-5 minutos; se repite la dosis de prueba si la diuresis es menor de 30-50ml/hora; si la respuesta es inadecuada tras una segunda dosis de prueba, hay quereevaluar al paciente; Aumento de la presión intracraneal o intraocular, por infusiónintravenosa, infusión de una solución al 20% durante 30-60 minutos, 0,25-2 g/kg;Edema cerebral, por infusión intravenosa, infusión rápida de una solución al 20%, 1g/kg Reacciones Adversas: Desequilibrio hidroelectrolítico; sobrecargacirculatoria, acidosis; edema pulmonar sobre todo en caso de reserva cardíacadisminuida; escalofríos, fiebre, dolor torácico, mareo, alteraciones visuales;hipertensión; urticaria, reacciones de hipersensibilidad; la extravasación puedeproducir edema, necrosis cutánea, tromboflebitis; raramente, insuficiencia renalaguda (dosis altas). 217
  • 218. Diuréticos de Asa: Furosemida Presentaciones: Comprimidos, furosemida 40 mg: Inyección (Solución parainyección), furosemida 10 mg/ml, ampolla 2 ml Farmacocinética: Biodisponibilidad oral de 60 %; Excreción Renal inalteradade 66 %; UPP = 98 %: Vida media > 90 h. Indicaciones: Edema; oliguria secundaria a insuficiencia renal Contraindicaciones: Insuficiencia renal con anuria; estados precomatososasociados a cirrosis hepática Precauciones: Vigilancia de electrolitos sobre todo potasio y sodio;hipotensión; edad avanzada (reducir dosis); gestación, lactancia; hay que corregir lahipovolemia antes de su administración en la oliguria; alteración renal, alteraciónhepática; hipertrofia prostática; Porfirio. Posología: a) Edema, por vía oral, ADULTOS inicialmente 40 mg al día enpauta ascendente; mantenimiento, 20-40 mg al día; se puede aumentar a 80 mg al díao más en caso de edema resistente; NIÑOS 1-3 mg/kg al día (máximo 40 mg al día);b) Edema agudo de pulmón, por inyección intravenosa lenta, ADULTOS 20-50 mg,si es necesario se aumenta con incrementos de 20 mg cada 2 horas; si la dosis únicaeficaz es mayor de 50 mg, considere administrar en infusión intravenosa lenta a unavelocidad que no supere los 4 mg/minuto; NIÑOS 0,5-1,5 mg/kg al día (máximo 20mg al día); c) Oliguria (tasa de filtrado glomerular inferior a 20 ml/minuto), porinfusión intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto,ADULTOS inicialmente 250 mg durante 1 hora; si la diuresis no es satisfactoriadurante la hora después de la primera dosis, infusión de 500 mg durante 2 horasdespués, si no hay respuesta satisfactoria durante la hora después de la segunda dosis,infusión de 1 g durante 4 horas; si no hay respuesta después de la tercera dosis,probablemente se requiera diálisis Reacciones Adversas: Hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia,alcalosis hipoclorémica, aumento de la excreción de calcio, hipovolemia,hiperglucemia (menor frecuencia que con las tiazidas); aumento transitorio de lasconcentraciones plasmáticas de colesterol y triglicéridos; con menor frecuenciahiperuricemia y gota; raramente erupción, fotosensibilidad, mielodepresión (retiro), pancreatitis (con dosis parenterales altas), tinnitus y sordera (administraciónrápida de dosis altas por vía parenteral y en alteración renal; la sordera puede serpermanente en presencia de otros ototóxicos).Diuréticos Tiazídicos: Hidroclorotiazida Presentaciones: Comprimidos, hidroclorotiazida 25 mg, 50 mg Farmacocinética: Biodisponibilidad oral de 65-75 %; Excreción Renalinalterada de 92 %; UPP = 95 %: Vida media de 1,5 h. 218
  • 219. Indicaciones: Edema; diabetes insípida; hipertensión; insuficiencia cardíaca. Contraindicaciones: Alteración renal o hepática grave; hiponatremia,hipercalcemia, hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomática; enfermedad deAddison Precauciones: Alteración renal, alteración hepática; gestación, lactancia; edadavanzada (reducir dosis); puede producir hipopotasemia; puede agravar la diabetesmellitus y la gota; puede exacerbar un lupus eritematoso sistémico; Porfirio. Posología: Hipertensión, por vía oral, ADULTOS 12,5-25 mg al día; EDADAVANZADA inicialmente 12,5 mg al día; Edema, por vía oral, ADULTOSinicialmente 25 mg al día; se aumenta a 50 mg al día si es necesario; EDADAVANZADA inicialmente 12,5 mg al día; Edema grave en pacientes que no puedentolerar los diuréticos de asa, por vía oral, ADULTOS hasta 100 mg o bien al día obien a días alternos (máximo 100 mg al día). Reacciones Adversas: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia,alcalosis hipoclorémica, hipercalcemia; hiperglucemia; hiperuricemia, gota; erupción,fotosensibilidad; dislipemia; raramente, impotencia (reversible); alteracioneshematológicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis, colestasisintrahepática y reacciones de hipersensibilidad (neumonitis, edema pulmonar,reacciones cutáneas graves); insuficiencia renal aguda.Diuréticos Ahorradores de Potasio: Amilorida Presentaciones: Comprimidos, clorhidrato de amilorida 5 mg Farmacocinética: Biodisponibilidad oral de 20 %; Excreción Renal inalteradade 50 %; UPP = 40 %: Vida media de 6 h. Indicaciones: Edema asociado a insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática (conascitis), habitualmente con un diurético tiacídico o de asa Contraindicaciones: hiperpotasemia; insuficiencia renal Precauciones: Vigilancia de electrolitos, sobre todo potasio; alteración renal;diabetes mellitus; edad avanzada (reducir dosis); gestación y lactancia Posología: Edema, administrada en monoterapia, por vía oral, inicialmente 10mg al día distribuidos en 1-2 tomas, ajustados según la repuesta (máximo 20 mg aldía); En combinación con un diurético tiacídico o de asa, por vía oral, inicialmente 5mg al día, con aumento 10 si es necesario (máximo: 20) Reacciones Adversas: hiperpotasemia, hiponatremia (para los síntomas dedesequilibrio hidroelectrolítico, véanse las notas introductorias), diarrea,estreñimiento, anorexia; parestesia, mareo, alteraciones psiquiátricas o visualesmenores; erupción, prurito; aumento del nitrógeno ureico en sangre 219
  • 220. Diuréticos Ahorradores de Potasio: Espironolactona Presentaciones: Comprimidos, espironolactona, 25 mg Farmacocinética: Biodisponibilidad oral de 25 %; Excreción Renal inalteradamenor al 1 66 %; UPP > 90 %: Vida media de 1,6 h. Indicaciones: Edema refractario en la insuficiencia cardíaca congestiva;adyuvante a un IECA y un diurético en la insuficiencia cardíaca congestiva grave;síndrome nefrótico; cirrosis hepática con ascitis y edema; ascitis asociada a neoplasia;hiperaldosteronismo primario Contraindicaciones: Gestación; lactancia; hiperpotasemia; hiponatremia;alteración renal grave; enfermedad de Addison. Precauciones: Vigilancia del nitrógeno ureico en sangre y electrolitos enplasma (retire en caso de hiperpotasemia); edad avanzada (reducir la dosis); diabetesmellitus; alteración renal; alteración hepática; porfiria; dosis altas carcinogénicas enroedores. Posología: Edema, por vía oral, ADULTOS 100-200 mg/día, aumentados si esnecesario a 400 mg/día en edema resistente; dosis de mantenimiento habitual 75-200mg/día; NIÑOS inicialmente 3 mg/kg al día distribuidos en varias tomas;Hiperaldosteronismo primario, por vía oral, ADULTOS, diagnóstico, 400 mg al díadurante 3-4 semanas (véanse las notas anteriores); tratamiento preoperatorio, 100-400mg al día; si no es adecuado en cirugía, dosis mínima eficaz para mantenimiento alargo plazo; Adyuvante en la insuficiencia cardíaca grave, por vía oral, ADULTOSdosis habitual 25 mg al día Reacciones Adversas: Hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis hiperclorémica,deshidratación (para los síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico, véanse las notasintroductorias); aumento transitorio del nitrógeno ureico en sangre; diarrea;ginecomastia, irregularidades menstruales; impotencia, hirsutismo, voz grave;erupción, ataxia, fiebre, hepatotoxicidadCUIDADOS DE ENFERMERÍA: Control del volumen urinario y líquidos ingeridos = Balance hidrico. Recomendar que se tomen en la mañana, para evitar que el paciente no duerma por la nicturia. Vigilancia estado de hidratación. Control de Signos vitales, peso. Recordar dieta rica en potasio (Frutos secas, cambur, naranjas, papas, tomates etc.) con los diuréticos que favorecen su excreción y evitarlos con los ahorradores de potasio. Monitorización de electrolitos glicemia y perfil lípidico. Vigilar la aparición de raciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. 220
  • 221. BIBLIOGRAFÍABlumenfeld JD, Laragh JH. 1994. Congestive Heart Failure: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Professional Communications, Inc.Brown R, Quirk J, Kirkpatrick P. 2003. Eplerenone. Nature Reviews; 2: 177-8.Collard CL, Johnson RH. 2001. Medication Update. South Med J; 94(11): 1065-70.Fretheim A. 2003. Back to thiazide-diuretics for hypertension: reflections after a decade of irrational prescribing. BMC Family Practice, 4: 19 [http: //www.biomedcentral.com/1471-2296/4/19]Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. 2000. ABC of heart failure: Management: Digoxin and other inotropes, alpha blockers, and antiarrhythmic and antithrombotic treatment. BMJ; 320(19): 495-8.Hernández R, Armas M. 2004. Diuréticos en el tratamiento de la hipertensión. Boletín Médico de Postgrado; 20(4.): 184-91.Herrera FC. 2005. Algunos aspectos bioelectroquímicos de la fisiología y la farmacología. Gac Méd Caracas; 113(2): 204-34.Hinestrosa A, Vargas L, Castaño E, Vegoechea J, Di Domenico M, Alvernia J. Convers JD. 2002. Manual de Laboratorio: Función Renal. Pontificia Universidad Javeriana.Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC VII Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health. NIH Publication 03- 5233.Malgor LA, Valsecia ME. 1999. Farmacología Renal. Drogas Diuréticas. En: Malgor LA, Valsecia ME; Farmacología Médica, p. 1-13. Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.Organización Mundial de la Salud. 2004. Formulario Modelo de la OMS 2004.Rondón Nucete M, Orence Leonett O, Rodríguez Aular L. 1994. Los Diuréticos: Aspectos Básicos y Clínico-Terapéuticos. Med-ULA; 3(3-4): 75-9.Ross SD, Akhras KS, Zhang S, Rozinsky M, Nalysnyk L. 2001. Discontinuation of Antihypertensive Drugs Due to Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Pharmacotherapy; 21(8): 940-53.Sica DA. 2004. Thiazide-Type Diuretics: Ongoing Considerations on Mechanism of Action. J Clin Hypertens 6(11): 661-4.Stanley KJ. 2002. Diuretics as Antiepileptic Drugs: Should We Go with the Flow? Epilepsy Curr; 2(2): 35-8.Wright JM. 2000. Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure: What is the evidence? 1: Thiazide diuretics. CMAJ; 163(1): 57-60. 221
  • 222. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través del procesamientodel material informativo, y a fin de evaluar tu desempeño, respondelos siguientes planteamientos.1. Defina brevemente los siguientes términos: Diurético yNatriurético.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.- Clasificar los diuréticos según su sitio de acción en la nefrona.3.- Correlacione el mecanismo de acción con el fármaco citado. A.- Acetazolamida. B.- Espironolactona. C.- Furosemida. D.- Hidroclorotiazida. E.- Manitol F.- Triantereno( ) Su mecanismo de acción está relacionado principalmente con inhibición de la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo contorneado distal de la nefrona.( ) Inhibe la reabsorción de sodio y la secreción de potasio mediada por la aldosterona.( ) Inhibe la enzima Anhidraza Carbónica.( ) Inhibe el cotransporte de Na+/K+/Cl- en la rama ascendente del asa de Henle:( ) Inhibe la reabsorción de sodio a través de los canales del túbulo colector.( ) Disminuye la tonicidad del intersticio medular.4.- Mencione las modificaciones hidroelectrolíticas más frecuentes producidas por losdiferentes grupos de diuréticos.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 222
  • 223. 5.- Seleccione el enunciado correcto con respecto a la farmacocinética de laHidroclorotiazidas. a. Son secretadas por el sistema de bases orgánicos en el túbulo contorneado proximal. b. La absorción vía oral es errática. c. Excreción renal. d. Vida media de 40 horas. e. Baja unión a proteínas plasmáticas6.- Entre los principales usos clínicos de los diuréticos se encuentran todos exceptouno que debe seleccionar. a. Glaucoma. b. Edema cerebral. c. Hipelipidemia d. Insuficiencia Cardíaca. e. Hipertensión arterial.7.- Todas son reacciones adversas producidas con el uso de los diuréticos excepto unaque debe señalar. a. Deshidratación, b. Ototóxicidad. c. Trastornos electrolíticos. d. Hipoglucemia. e. Reacciones alérgicas.8.- Describa los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería conrespecto a los pacientes a los que se administran los diuréticos.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 223
  • 224. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 224
  • 225. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre Diuréticos para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 225
  • 226. TEMA IXANTIAGREGANTES, ANTICOAGULANTES Y FIBRINOLITICOS. 226
  • 227. OBJETIVO TERMINALAnalizar el grupo farmacológicoAntiagregante, anticoagulantes yfibrinoliticos, según las característicasfarmacocinéticas, farmacodinámicas, usosclínicos, contraindicaciones, RAMproducidas por ellos así como los cuidadosespecíficos del profesional de enfermería. 227
  • 228. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir y clasificar los fármacos antiagregantes, anticoagulante y fibrinoliticos. 2. Describir el mecanismo de acción y principales representantes de cada grupo. 3. Describir las características farmacocinéticas y contraindicaciones más relevantes de los fármacos antiagregantes, anticoagulante y fibrinoliticos. 4. Mencionar el uso clínico y reacciones adversas medicamentosas más importantes. 5. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármaco 228
  • 229. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:A continuación se establece el conjunto deactividades que debes realizar para eldesarrollo y logro de los objetivos: Realiza la lectura introductoria con el propósito de recordar conocimientos previos necesarios para poder comprender el tema a desarrollar. Lee nuevamente y con detenimiento los objetivos, para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro de los objetivos. Realiza la lectura donde se presenta las características Farmacológicas del grupo de ANTIAGREGANTE, ANTICOAGULANTES Y FIBRINOLITICOS. Responde la autoevaluación propuesta y luego compara tus respuestas con la clave presentada. Si tuviste algún problema para resolver la autoevaluación, desarrolla las actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundización, lo cual te permitirá afianzar el conocimiento adquirido. 229
  • 230. LECTURA INTRODUCTORIAHemostasia En el vaso sanguíneo existen dos tipos celulares principales,dados por las célula muscular lisa y el endotelio (aparte de su función“estructural”, las células endoteliales regulan finamente el tonovascular). El endotelio no es una simple pared pasiva, sino quetambién tiene funciones muy importantes, mismas que ven sucontrapartida en ciertas células sanguíneas particulares: Las plaquetas. Las plaquetas son el componente celular más importante de la hemostasia,pues en su membrana poseen glicoproteínas integrales para los eventos iniciales de laadhesion y la agregación (estas glicoproteínas recetoras reaccionan a agentesagregantes como por ejemplo el colágeno). Lamentablemente, las plaquetas sontambién son cruciales en la génesis de los procesos trombóticos patológicos, enparticular porque tienden a adherirse en aquellos sitios en los cuales el endotelio estádañado y/o se presenta turbulencia en el flujo sanguíneo. Esta respuesta es importantepara la hemostasia porque evita parcial o totalmente la subsecuente pérdida de sangrehasta la completa reparación; sin embargo, si este proceso continua sin control puedellevar a ciclos auto-mantenidos de agregación que pueden conducir a la formación detrombos intraluminales que ocluirían la circulación, generando isquemia transitoria oincluso infarto del tejido involucrado. Obviamente, esto es más importante cuantomenos resistente sea el tejido a la isquemia, como lo es el caso del corazón, cuyascélulas no se regeneran. Es de destacar que en la mitad arterial del aparatocirculatorio, el diámetro de los vasos va disminuyendo hasta llegar a los capilares, porlo que la ruptura de un trombo o de una placa de ateroma puede generar fragmentos(embolia) que ocluirían la circulación a un nivel más distal. Desde el punto de vista humoral, hay una serie de factores que contribuirán ala coagulación de la sangre, que no es más que el proceso de solidificación parcial dela misma con el fin de bloquear la ruptura generadora de la hemorragia. La formaciónde coágulos no es por supuesto, sino una medida temporal, que sirve solo mientras eltejido es adecuadamente reparado, luego de lo cual dicho coágulo debe eliminarse,gracias al proceso de la fibrinólisis (restauración de la integridad vascular). Así pues, se cuenta con cuatro procesos involucrados en la hemostasia: Vasospasmo, Agregación plaquetaria, Coagulación (dependiente de factores solubles en el plasma) y Fibrinólisis. La figura adjunta muestra un esquema de la cascada de la coagulación y suregulación. 230
  • 231. Vías de coagulación Es de destacar que en la cascada de la coagulación puede intervenir dos víasdiferentes; Una Intrínseca y una Extrínseca, en la vía intrínseca el, los factores IXa yVII en presencia de Calcio (factor V) son capaces de activar el factor X, formándoseluego un complejo entre los factores Xa, V y los fosfolípidos, un complejo que recibeel nombre de protrombinasa (capaz de transformar la protrombina en trombina). Lavía extrínseca es más sencilla, pues la simple interacción del factor III(tromboplastina) con el VII en presencia de calcio origina un complejo que activafinalmente al factor X. Claramente, se formaría protrombinasa como camino finalcomún (de hecho, a veces se habla de la existencia de una “vía común”). Dadas estas condiciones, la terapéutica de las enfermedades relacionadas debeir orientada a disminuir los procesos celulares y humorales de la hemostasia; en otraspalabras, debe combatirse la agregación plaquetaria y/o el proceso de la coagulación. 231
  • 232. Antiagregantes, Anticoagulantes y FibrinolíticosAGENTES ANTIAGREGANTES Lógicamente, las drogas antiagregantes (o “antiplaquetarias”) deben interferircon algunos de los siguientes procesos: Adhesión, liberación y/o agregaciónpropiamente dicha. Aparte de aquellos fármacos que por sus propiedades puedengenerar un estado de menor agregabilidad, básicamente se cuenta con cuatro gruposesenciales como antiagregantes: La aspirina, las tienopiridinas (ticlopidina,clopidogrel), el dipiridamol y los antagonistas del receptor plaquetario IIbß3(glicoproteína IIb/IIIa).a.- Aspirina Los aspectos farmacológicos de la aspirina como analgésico, antipirético yantiinflamatorio no son objetivos de esta unidad. El mismo mecanismo para esosefectos cuenta en este caso, pues la aspirina bloquea la vía de síntesis de prostaglandinas con la consiguiente falta de formación del tromboxano A2 (ver figura) de una manera covalente e irreversible, creando así un defecto para toda la vida funcional de las plaquetas, que es de unos diez días); aunque también bloquearía la síntesis de sustancias antiagregantes, las mismas se producen básicamente en el endotelio, que está formado por células nucleadas y que por tanto tienen la capacidad de producir nueva ciclooxigenasa. Las dosis utilizadas para lograr estos efectos sonmuy bajas (entre 75 y 100 mg diarios, generalmente). El efecto antiagregante de laaspirina puede ser comprobado clínicamente a través de la prolongación en el tiempode sangría. 232
  • 233. Una de las ventajas más importantes de este proceso es que si no hayadhesión/agregación plaquetaria tampoco habrá la liberación del contenido de los“gránulos densos” de estas células, muchos de los cuales que también tienen efectoproagregante (nucleótidos, calcio, serotonina, fibrinógeno, factor de von Willebrand,factor de crecimiento plaquetario, etc). Se ha comprobado que la aspirina es altamente eficaz en la prevenciónsecundaria de eventos isquémicos y hay fuerte evidencia de que también podría ser deutilidad en la prevención primaria. De hecho, puede considerarse que la aspirina es eltratamiento estándar para administrar a pacientes con angina inestable. Las reacciones adversas más importantes son las que ocurren con relación alos trastornos de sangramiento gastrointestinal, pero dadas las dosis utilizadas, lasmismas son muy infrecuentes.b.- Dipiridamol: Se trata de un agente capaz de inhibir la captación de adenosina en loseritrocitos y en las células del endotelio, lo que lleva a un aumento de esta moléculaen el plasma. Al aumentar su concentración, la adenosina está más disponible paraunirse a su receptor en la plaqueta, lo cual activa a la adenilciclasa, aumentando losniveles de AMPc intracelulares. Como mecanismo adicional, el dipiridamol tambiénes capaz de causar cierta inhibición de la fosfodiesterasa de GMPc, por lo cual susniveles también aumentan. En conjunto, el aumento de AMPc y GMPc muestranefectos antiagregantes.c.- Tienopiridinas Este grupo de fármacos estructuralmente relacionados incluye a la ticlopidina(hidrocloruro) y al clopidogrel (bisulfato), cuyo mecanismo de acción implica elbloqueo selectivo e irreversible de la unión de ADP a sus receptores en la superficieplaquetaria (receptor P2Y12). Ambos agentes se absorben bien por vía oral (hasta en90 %), pero pueden considerarse como prodrogas, pues requieren del metabolismohepático por el sistema enzimático del citocromo P450 para mostrar su actividad. Aparentemente, la ticlopidina tiene una eficacia similar a la de la aspirina,mientras que la del clopidrogel podría ser mayor. La mayor limitación de laticlopidina está dada por sus reacciones adversas, que incluyen púrpuratrombocitopénica trombótica e incluso algunos casos de neutropenia severa y fatal; elclopidrogel sería algo más seguro, incluso tanto como la aspirina, además de que suacción es tan rápida, que puede ya es notable en las primeras 24 horas de tratamiento.d.- Antagonistas IIBß3 La integrina IIbß3 o glicoproteína IIb/IIIa es en realidad un receptor desuperficie plaquetaria que reconoce una secuencia tripeptídica (arginina-glicine-aspartato) como señal proagregante. Esta secuencia está presente en moléculas como 233
  • 234. el fibrinógeno y el factor de von Willebrand y por tanto las mismas pueden “unir”plaquetas entre sí (ver figura). Hay tres formasbásicas de antagonistas de este receptor:anticuerpos quimericos humano-murinos(abciximab), péptidos sintéticos (eptifibatida)y sustancias no-peptídicas (tirofiban). El tirofiban es un análogo de la tirosinacon una muy alta capacidad antagonista contrael fibrinógeno en su unión a la integrina IIbß3.Al igual que la eptifibatida, su vida media esde unos 90 a 120 minutos y se excreta por víarenal. Existen otros análogos semejantes,como el sibrafiban, el orbofiban y elxemilofiban. Todos estos análogos tienen muy pobre biodisponibilidad oral, por lo que noson de gran utilidad para el tratamiento crónico, así que deberían reservarse paracasos agudos de enfermedad isquémica, sobre todo si se tomarán medidas derevascularización. En todos los casos, los sangramientos sistémicos constituirían suprincipal reacción adversa.AGENTES ANTICOAGULANTES:a.- WarfarinaSe trata de un agente cumarínico que es “antagonista de la vitamina K”, Los factoresdependientes de vitamina K (II, VII, IX, X, proteína C y proteína S), constan de unaestructura protéica y glicoprotéica la cual es fisiológicamente inactiva desde el puntode vista hemostático normal y se pueden sintetizar en ausencia de vitamina K. Paraque estos factores se vuelvan fisiológicamente activos se requiere la carboxilación deciertos residuos de ácido glutámico (glu) presentes en su estructura, formándose asílos ácidos gama carboxiglutámico (Gla). Estos Gla (factores ya carboxilados) le dan ala molécula la capacidad de ligarse a cationes bivalentes como el calcio y afosfolípidos de la membrana que son los activadores normales; ya que al parecer esindispensable la unión del calcio a estos factores para que ellos se unan a losfosfolípidos de la membrana. Para que dicha carboxilación posribosomal se de, es indispensable lapresencia de vitamina K, es por esto que en ausencia de esta se pueden sintetizardichos factores en su parte estructural, los cuales son antigénicamente activos; perofisiológicamente inactivos y además pueden actuar como inhibidores de variasreacciones de coagulación. 234
  • 235. La reacción normal de carboxilación de los residuos de ácido glutámico de laprotrombina y de todos los factores dependientes de Vit K (Glu) a su formacarboxilada (Gla) es catalizada por una CARBOXILASA DEPENDIENTE DEVITAMINA K, la cual requiere la forma reducida de esta vit K (KH2 oHidroquinona); durante esta reacción se forman los residuos glutamato carboxilados,quedando así la protrombina y demás factores carboxilados y la vit KH2 es oxidada asu forma de epóxido. El epóxido de vit K. generado al final de esta reacción debe retornar a la forma de vit K por acción de una EPOXIDO REDUCTASA, y de vit K nuevamente se debe reducir a su forma KH2 por acción de una REDUCTASA DE VITAMINA K. La warfarina inhibe la EPOXIDO REDUCTASA y posiblemente en menorgrado la REDUCTASA EN VITAMINA K, ocasionando una depleción en hígado yplasma de la vitamina K reducida (KH2), ya que la vit K es secuestrada en su formade epóxido, disminuyendo así la carboxilación de los factores dependientes de vit K(II, VII, IX, X y proteínas C y S). Por esto la warfarina induce la producción hepática de factores dependientesde vit K descarboxilados o parcialmente carboxilados y entre menos residuos tengacarboxilados, menor es su actividad procoagulante. A diferencia de la heparina, los anticoagulantes orales no tienen actividadanticoagulante per se. Debido a que estos fármacos no alteran el catabolismo de losfactores de coagulación, los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando sealcance un descenso suficiente de los niveles de dichos factores que dependerán de sutasa individual de degradación. Al mismo tiempo, el descenso de los niveles deproteína C, con actividad inhibidora de la coagulación, dada su vida media más corta,determinará un riesgo tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los nivelesde anticoagulación necesarios (Factor II: 60 horas o superior, Factor VII :4 a 6 horas,Factor IX: (20 a 24 horas, Factor X: 48 a 72 horas, Proteína C: 6 horas y Proteína S:42 horas) 235
  • 236. La warfarina se absorbe en forma completa por vía oral, se une un 99 % a laalbúmina, repartiéndose por todo el organismo y cruzando la barrerahematoencefálica y la placenta y alcanzando en el niño niveles plasmáticos similaresa los de la madre, por lo que están contraindicados en el embarazo. No se distribuyenen la leche por lo que es fármaco de elección en las pacientes que amamantan a sushijos. Sufre metabolismo hepático, con excreción renal de los sub-productos. Su vidamedia va desde 20 hasta 60 horas. La forma correcta de medir el efecto de la warfarina es la utilización del“International Normalized Ratio” (INR, que es igual a la razón entre el TP delpaciente y el promedio normal). El tiempo de protrombina puede ser también unaforma aceptable de monitoreo. La principal complicación es la hemorragia, aproximadamente un 3 % deepisodios hemorrágicos graves por paciente/año que, en ocasiones, puedencomprometer la vida de los pacientes. Son mucho más frecuentes las pequeñashemorragias, entre el 2 y el 10% de los pacientes las sufren, como hematomas,gingivorragias, epistaxis, etc. Otros efectos secundarios poco frecuentes son lasnauseas y vómitos, anorexia, calambres abdominales y diarrea. Ocasionalmente,urticaria, alopecia, fiebre, cefaleas, leucopenia, agranulocitosis, aumento de lastransaminasas, fosfatasa alcalina, reacciones anafilácticas, hepatitis tóxica, anomalíasen el metabolismo óseo del calcio, lo que tendría importancia en pacientes de edadavanzada en tratamiento crónico con anticoagulantes orales. Además, debe destacarsesu amplia capacidad de interacción farmacológica, que incluye, entre otros muchos, ala aspirina y a los AiNEs en general, así como las penicilinas (sobre todo a dosisaltas), el moxalatam, y diversos anticonvulsivantes. Además puede haber interaccióncon el alcohol y el cigarrillo. Los anticoagulantes orales están contraindicados durante el embarazo. Se handescrito hemorragias fetales con muerte intrauterina y neonatal, Hipoplasia de lasestructuras nasales y otras anomalías consistentes con condrodisplasia punctata,malformaciones del S.N.C. por anomalías en la línea media dorsal o ventral: agenesiadel cuerpo calloso, malformación de Dandy-Walker, atrofia cerebelosa, atrofia óptica,etc. Retraso mental ceguera y otras anomalías se han encontrado en hijos de pacientesque han recibido A.O. durante el tercer trimestre. En casos de intoxicación el tratamiento se apoya en una serie de medidas:suspender el tratamiento anticoagulante, administrar pequeñas dosis de vitamina Kpor vía oral o parenteral, entre 3 y 5 mg, y la administración de plasma frescocongelado 236
  • 237. b.- Heparina La heparina constituye un grupo heterogéneo (peso molecular de 3.000 a30.000 Dalton) de glicosaminoglicanosprovenientes de las células cebadas yconsisten en una estructura alternante deresiduos de sacáridos, ácido urónico,glucosamina y las sustancias endógenasproagregantes: las proteínas C y S. Es unanticoagulante parenteral cuyo efectoantitrombotico puede usarse en eltratamiento y prevención de la enfermedadvenosa tromboembólica. En la actualidad se dispone deheparinas de bajo peso molecular(“fragmentos de heparina”; de 1.000 a10.0000 Dalton, aunque es más común elrango de 1.000 a 10.0000 Da. Estasheparinas de bajo peso molecular podrían seradministradas por vía subcutánea parareemplazar a la heparina convencional.Entre estos agentes se encuentran la enoxaparina, la dalteparina, la tinzaparina laardeparina, la reviparina, la nadroparina, la certoparina y la tinzaparina (todos confarmacología semejante) La estructura química de estos fármacos repercute de forma importante en sumecanismo de acción, depende del número de polisacáridos en cada fragmento(señalados en oscuro en la figura). Su efecto lo ejerce acelerando la acción de laantitrombina III (ATIII) una µ2 globulina, anticoagulante natural que además tiene lacapacidad de neutralizar los factores de la coagulación activados que tienen unresiduo de serina reactivo, como la trombina (factor IIa) y los factores IXa, Xa, XIa yXIIa y la calicreína. Luego la heparina es liberada intacta para su fijación a másantitrombina. El complejo heparina- antitrombina inactiva preferencialmente el factor Xa. Otros efectos de la heparina incluyen también cierta inhibición plaquetaria. La heparina puede interactuar directamente con la trombina ejerciendo un efecto inhibitorio sobre esta, pero para ello es necesario que la heparina se asocie no solo a la 237
  • 238. antitrombina III, sino también a la propia trombina formando un complejo ternario.Para que se pueda formar este complejo las cadenas de heparina han de tener unalongitud al menos de 18 unidades de sacáridos. Las HBPM tienen una actividad selectiva sobre el factor Xa al unirse a la antitrombina III por la presencia del pentasacárido de alta afinidad, pero a diferencia de la heparina no fraccionada, nopotencian la interacción entre antitrombina III y trombina, pues no son capaces deunirse a la trombina directamente por no tener la longitud de cadena necesaria paraello. Esto les permite conservar un efecto antitrombótico adecuado, con mínimaincidencia de complicaciones hemorrágicas. En relación a los parámetros farmacocinéticos de estos fármacos la heparinanormalmente no se absorbe desde el tracto gastrointestinal, hay ciertos derivados (N-acilados) que se han sintetizado y se están probando en la actualidad. Suadministración por vía IM no es aconsejable por la formación de hematomas, portanto la misma es administrada por vía IV y SC. La heparina no fraccionada se une aproteínas plasmáticas, y a las células endoteliales. La fuerte afinidad de la heparinapor estas células es directamente proporcional a su tamaño y su riqueza en radicalessulfato. Por esta razón su biodisponibilidad es menor a bajas concentraciones y porello hay una variabilidad de respuesta anticoagulante cuando se administra a dosisfijas. Es metabolizada en el hígado y en el sistema reticuloendotelial y esparcialmente eliminado por la orina. El tiempo de vida media es dosis dependiente ytiempo dependiente aumentando a medida que aumenta la dosis o la frecuencia deadministración pues disminuye su aclaramiento, oscilando este entre 30 min. y 2horas según vía de administración y dosis administrada. La biodisponibilidad y el tiempo de vida media de las HBPM son superiores alos de la heparina no fraccionada, persistiendo su actividad incluso 24 horas, elloconlleva una administración más cómoda para el paciente ya que con una solainyección SC al día es suficiente. La concentración plasmática más alta se alcanza alas 4 horas, su tiempo de vida media es de 2 horas. No pasa la barrera placentaria ni ala leche materna por lo que se puede administrar en embarazadas. 238
  • 239. Su efecto se monitorea por la prolongación del tiempo de Tromboplastinaparcial (el monitoreo frecuente es importante, pues la heparina tiene un índiceterapéutico muy estrecho y gran variabilidad individual). Reacciones Adversas Aparte de las posibles manifestaciones de sangrado (que si son excesivaspueden revertirse con administración lenta de protamina), trombocitopenia moderadaen el 5% de los casos que suele presentarse a los pocos días de iniciado eltratamiento. Existen otras manifestaciones de posible toxicidad, por ejemplo, puedeocurrir osteoporosis y/o neutropenia, hipoaldosteronismo, necrosis cutáneas,reacciones de hipersensibilidad, alopecia reversible y transitoria ante el uso muyprolongado de heparina o de sus análogos. Algunos pacientes resultan ser más resistentes a la heparina que otros, quizáspor déficit de Antitrombina, aumento de la depuración hepática, aumento de la unióna proteínas, aumento del factor VIII, uso de aprotinina y uso de nitroglicerina, entreotros.OTROS EFECTOS CLÍNICOS DE LOS ANTICOAGULANTES Aparte del efecto antitrombótico (prevención, Trombosis venosa) que se buscacon estos agentes, la anticoagulación puede ser de beneficio en las entidades comoFibrilación auricular, Síndromes coronaros, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedadesvalvulares, coagulación intravascular diseminada, etc.AGENTES FIBRINOLÍTICOS: La fibrinólisis está destinada a la remoción de la fibrina intravascular, por loque potencialmente recanalizaría un vaso obstruido. Este proceso comienza con laconversión de plasminógeno a plasmina, que es degradada entonces para formarproductos solubles de fibrina. Endógenamente, se sabe que existen al menos dosmoléculas que cumplen este papel, que son el Activador Tisular del Plasminógeno yel Activador de Plasminógeno tipo Urocinasa. Este proceso está estrechamentevinculado con el de la coagulación, en un balance que si se rompe puede dar lugar ala enfermedad atero-trombótica. Normalmente, el proceso fibrinolítico estádeterminado por la interacción entre el t-PA, y el inhibidor del activador delplasminógeno (PAI-1). En la actualidad se dispone de tipos de agentes con capacidad fibirnolítica:a) Trombolíticos inespecíficos a. Estreptokinasa b. Urokinasa 239
  • 240. b) Trombolíticos tromboespecíficos a. Activador tisular de plasminógeno recombinante o alteplasa (rtPA) b. Anistreplasa (APSAC) complejo acilado estreptokinasa-plasminógeno. c. Prourokinasa o UK de cadena única (ProUK o scuUK)Factor Activador del plasminógeno (alteplasa) Se trata de una sustancia creada por bioingeniería como análogo del activadorde plasminógeno tisular que afecta al trombo ya formado y busca aumentar lapermeabilidad vascular. Aunque es muy parecida químicamente al producto humano,este agente digiere en secuencias diversas de carbohidratos, aunque no deaminoácidos; de hecho, en ausencia de trombos prácticamente no tiene efectos puessu “sitio” de unión solo se forma en presencia de fibrina (Se activa “cuando serequiere”). Esta molécula guarda cierta identidad estructural con otras proteínas,como la fibrinonectina y el plasminógeno. Por su carácter peptídico, solamente puedeser administrado por vía parenteral, con una vida media que no pasa de unos diezminutos aunque todavía pueden detectarse niveles 30 o 40 minutos después de laadministración (pero la duración del efecto es mucho mayor). Este fármaco y otrossemejantes tienen acción óptima cuando el trombo está recién formado. Sueliminación es hepática con excreción renal de los metabolitos, pero también puedebiotransformase en el endotelio. En general, disminuye el fibrinógeno, elplasminógeno, y la antiplasmina. Existen oros agentes similares, como lo son lareteplasa, la tenecteplasa y la lanoplasa. Naturalmente, la reacción adversa más frecuente está dada por los trastornoshemorragíparos. No se considera que su efecto alergénico sea importante. Puedehaber arritmias ventriculares asociadas a la posible repercusión originada. Tambiénpuede causar trastornos menores como náuseas, vómitos, hipotensión y fiebre.Estreptocinasa (SK) Se trata de una proteína de origen bacterial, específicamente del estreptococobeta-hemolítico. Como no posee actividad enzimática intrínseca, el mecanismo esdiferente del de la alteplasa ya que une por ley de acción de masas (1:1) alplasminógeno, estimulando su conversión en plasmina. Es uno de los agentes máseconómicos y eficaces. Su biodisponibilidad oral es muy pobre, por lo que debe ser administrado porvía intravenosa. Las reacciones adversas en principio son semejantes a las de la alteplasa, esdecir, trastornos hemorrágicos. También se han reportado reacciones alérgicas,hipotensión y arritmias. 240
  • 241. Urocinasa (UK) Es una molécula que se aisló inicialmente de la orina humana y de allí sunombre. Tiene actividad enzimática intrínseca, incluyendo capacidad proteolítica;traduciéndose, pues, en una activadora directa del plasminógeno, que se convierte enplasmita (aún en ausencia de fibrina). Hasta ahora, no ha habido casos dehipersensibilidad. Debe administrarse parenteralmente y u vida media es breve, dealrededor de 15 minutos y se elimina hepáticamente.Usos generales- Trombosis de arterias coronarias.- Prevención de la reoclusión después del, tratamiento angioplastico.- Tromboembolismo pulmonar- Trombos intracoronarios suboclusivos en pacientes con angina inestable- Intraocularmente, para lograr la disolución de fibrina después de cirugía ocular.CONTRAINDICACIONES GENERALES. Absolutas: Hemorragia gastrointestinal actual. Hemorragia cerebral o intraocular recientes. Pericarditis. Relativas Hipertensión arterial grave. Embarazo. Alteraciones de la hemostasia ( congénitas o adquiridas) Historia de hemorragia gastrointestinal Trombocitopenia.CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Vigilancia sangramientos. Control de la anticoagulación con el examen especifico. Educación sobre la ingesta de vegetales verdes con anticoagulantes orales. Determinación periódica de electrolitos en sangre. Control de Signos Vitales. Determinación de la posibilidad de embarazo. Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. 241
  • 242. BIBLIOGRAFÍABates SM, Weitz JI. 2003. Emerging Anticoagulant Drugs. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology; 23:1491-9.Blann AD, Landray MJ, Lip GYH. 2002. ABC of antithrombotic therapy: An overview of antithrombotic therapy. BMJ; 325: 762-5.Cammarata E, Hernández R, Armas MJ, Sosa-Canache B, Pacheco B, Armas MC, Guerrero J. 2004. Sistema Fibrinolitico En Sujetos Normotensos E Hipertensos. Bol Méd Postgrado; 20(4): 233-6.Ginsberg JA, Crowther MA, White RH, Ortel TL. 2001. Anticoagulation Therapy. Hematology [http://www.asheducationbook.org/cgi/reprint/2001/1/339].Hardman SMC, Cowie MR. 1999. Fortnightly review: Anticoagulation in heart disease. BMJ; 318(7178): 238-444.Heitzer T, Ollmann I, Köke K, Meinertz T, Munzel T, 2003. MD Platelet Glycoprotein IIb/IIIa 2003. Receptor Blockade Improves Vascular Nitric Oxide Bioavailability in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation; 108:536.Hirsh J, Dalen JE, Master DR, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, Deykin D. 2001. Oral Anticoagulants: Mechanism of Action, Clinical Effectiveness, and Optimal Therapeutic Range. Chest; 119: 8S-21S.Hirsh J, O’Donnell M, Weitz JI. 2005. New Anticoagulants. Blood; 105(2):453-63.Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS, Halperin JL, Raschke R, Granger C, Ohman EM, Dalen JE. 2001. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin Mechanisms of Action, Pharmacokinetics, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety. Chest; 119; 64-94.Horton J, Bushwick BM. 1999. Warfarin Therapy: Evolving Strategies in Anticoagulation. American Family Physician; 59(3) [http://www.aafp.org/afp/990201ap/contents.html].Kerins DM, Robertson RM, Robertson D. 2001. Drugs used for the treatment of myocardial ischemia. En: Hardman JG, Limbird LE, ed. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutic, 10th edition. McGraw-Hill. USA. pp: 843-70Liesner RJ, Machin SJ. 1997. ABC of clinical haematology: Platelet disorders. BMJ; 314 [http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/extract/314/7083/809?maxtoshow=&HITS=10 &hits=10&RESULTFORMAT=&searchid=1142638174942_16901&FIRSTINDEX=0& minscore=5000&journalcode=bmj].Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B, Fitzgerald D, Hirsh J, Husted S, Kvasnicka J, Montalescot G, García Rodríguez LA, Verheugt F, Vermylena J, Wallentin L. 2004. Documento de Consenso de 242
  • 243. Expertos sobre el uso de agentes antiplaquetarios. Rev Esp Cardiol; 57: 963- 80.Puma JA, Sketch MH. 2000. Thrombolytic, antithrombin, and antiplatelet treatment of acute coronary syndromes. JAOA; 100(11): S8-12.Majerus PJ, Tollefsen M. 2007. Coagulación Sanguínea y Anticoagulantes, trombolíticos y antiplaquetarios. En: Brunton LL; Lazo JS, Parker KL, ed. Goodman & Gilman: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11ma Edición. McGraw-Hill. México. pp: 1467-88.Schafer AI. 1997. Antiplatelet therapy with glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors and other novel agents. Tex Heart Inst J; 24(2): 90-6.Sedano MC, Flórez J. 2003. farmacología de la Hemostasia, la coagulación y la fibrinólisis. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A; Farmacología Humana, p. 809-34. 4ta edición. Masson. España.Sharif PJ, Cannon CP, Loscalzo J. 1998. The Antiplatelet Effects of Ticlopidine and Clopidogrel. Annals of Internal Medicine; 129(5): 394-405.Valsecia ME. 1999. Farmacología de la Coagulación Sanguínea. Anticoagulantes, Antitrombóticos y Agentes Trombolíticos. En: Malgor LA, Valsecia ME; Farmacología Médica, p. 124-46. Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.Walker CPR, Royston D. 2002. Thrombin generation and its inhibition: a review of the scientific basis and mechanism of action of anticoagulant therapies. British Journal of Anaesthesia; 88(6): 848-63.Weitz JI, Hirsh J. 2001. New Anticoagulant Drugs. Chest; 119:95S-107SWeitz JI. 2004. New Anticoagulants for Treatment of Venous Thromboembolism. Circulation; 110: I-19-26. 243
  • 244. AUTOEVALUACIÓNCon base en los conocimientos adquiridos a través del procesamientodel material informativo, y a fin de evaluar tu desempeño, respondelos siguientes planteamientos.1.- Correlacione el mecanismo de acción con el fármaco citado. A.- Warfarina. B.- Estreptokinasa. C.- Heparina. D.- Aspirina E.- Dipiridamol F.- Tirofiban( ) Inhibe la glicoproteína IIb/IIIa.( ) Su efecto lo ejerce acelerando la acción de la antitrombina III (ATIII)( ) Bloquea la vía de síntesis de prostaglandinas con la consiguiente falta de formación del tromboxano A2 de una manera covalente e irreversible( ) Inhibe la captación de adenosina en los eritrocitos y en las células del endotelio, lo que lleva a un aumento de esta molécula en el plasma.( ) Disminuye la carboxilación de los factores dependientes de vit K.( ) Estimula la conversión de plasminógeno en plasmina.2.- En relación con la heparina señale el enunciado correcto: a) Esta contraindicada en el manejo agudo del tromboembolismo pulmonar. b) No se administra por vía endovenosa. c) Se administra por vía oral cada 4 horas. d) Disminuye los niveles séricos de antitrobina III e) La Fraxiparina es de alto peso molecular.3.- Cual de los siguientes efectos colaterales se observa con mayor frecuencia en laterapia con la warfarina. a) Náuseas y vómitos. b) Hemorragias. c) Urticaria. d) Alopecia. e) Nefrotoxicidad. 244
  • 245. 4.- Escriba en el espacio en blanco el antídoto correspondiente en caso deintoxicación con los siguientes compuestos:A.- Heparina _________________________B.- Warfarina _______________________5.- En relación a las drogas anticoagulantes coloque la letra “V” o “F” si consideracada enunciado verdadero o falso respectivamente. ( ) El efecto anticoagulante con el uso de la warfarina se obtiene a las 2 horas. ( ) La heparina no tiene buena absorción gastrointestinal. ( ) El efecto adverso más común de la heparina es la hemorragia. ( ) La heparina actúa inhibiendo la síntesis de factores de coagulación. ( ) La heparina puede usarse con seguridad en hipertensión arterial severa.6.- Cual de las siguientes situaciones se contraindica la terapia anticoagulante. ( ) Accidente cerebrovascular isquémico trombotico. ( ) Ulcera gastrointestinal activa. ( ) Trombosis venosa profunda. ( ) Paciente com fibrilación aricular crónica. ( ) Tromoembolismo pulmonar.7.- Cual examen paraclínico consultaría usted para controlar la terapia con: A.- Heparina: _______________________________ B.- Warfarina: ______________________________ C.- Aspirna: ________________________________8.- Describa los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería conrespecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 245
  • 246. ACTIVIDADES REMEDIALES:Lee nuevamente el material suministradosiguiendo las instrucciones yorientaciones dadas.Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas yafianzar lo aprendido.Elabora un esquema personal del material deestudio.Contesta nuevamente la actividad deautoevaluación.Si lograste el objetivo FELICITACIONES, puedes continuarcon las actividades de profundización, pero si no lo lograste,repásalo nuevamente y resuelve los ejercicios otra vez. 246
  • 247. ACTIVIDADES DE PROFUNDIZACIÓN:A fin de reforzar los conocimientosadquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor y expertos en la materia para profundizar en torno al tema. Consultar fuentes y textos de Farmacología sobre Antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos. para elaborar fichas resumen. Si lograste los objetivos de esta unidad puedes continuar con la siguiente. FELICITACIONES. 247
  • 248. Clave de AutoevaluaciónTema I: FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAHIPERTENSIÓN ARTERIAL1.- Anihipertensivo: disminuye la presión arterial en pacientes hipertensos. Hipotensor: Disminuye la presión arterial en personas normotensas.2.- - Modifican el volumen circulante: Diuréticos. - Agentes Vasodilatadores: • Alfa-bloqueantes • Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECAs) • Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina • Calcioantagonistas (dihidropiridinas) • Antagonistas del receptor de Endotelina • Bloqueadores ganglionares • Nitromiméticos • Inductores de la apertura de los canales de K+ - Agentes de acción fundamentalmente cardíaca: • Beta-bloqueantes • Calcioantagonistas (no-dihidropiridinas) - Simpaticolíticos de acción central: • Antiadrenérgicos de Acción Indirecta • Agonistas Alfa2 AdrenérgicosTema II: BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS1.- Los beta-bloqueantes pueden ser no selectivos, cuando se produce un bloqueocompetitivo semejante tanto de los receptores adrenérgicos β1 como de los β2, y“cardio-selectivos” o β1-selectivos, que a dosis convencionales no presentan casiningún efecto β2 (o en todo caso, efecto β2 muy limitado). 248
  • 249. Los beta-bloqueantes pueden presentar las siguientes propiedades adicionales:- Bloqueo α agregado: Son capaces de antagonizar también a los receptores α (labetalol, carvedilol).- Acción Simpáticomimética Intrínseca (ASI): Facultad de activar en parte a los receptores ocupados, actuando como agonistas parciales. Pindolol, celiprolol- Acción Estabilizante de Membrana (AEM): propranolol.- Hidrofobicicidad.- Cardioselectividad2.- a. Inhibición de la producción de renina, angiotensina II y aldosterona por bloqueo de receptores β1 yuxtaglomerulares. b. Aumento de los niveles plasmáticos y excreción urinaria de prostaglandinas. c. Reducción de la síntesis y liberación de endotelina-1 en células endoteliales. d. Disminución de los niveles de calcio citosólico. e. Efectos centrales. f. Bloqueo de receptores beta-2 presinápticos.3.- C4.- A5.- D6.- Cuidados de Enfermería • Vigilancia de frecuencia y ritmo Cardíaco. • Control de Tensión Arterial. • Balance Hídrico. • Auscultación pulmonar para detectar signos de disfunción cardiaca o broncoespasmo. • Monitorización de la glicemia. • Control de lípidos sanguíneos. • Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. • Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. 249
  • 250. Tema: III: FÁRMACOS QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMARENINA ANGIOTENSINA: INHIBIDORES DE LA ENZIMACONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y BLOQUEADORES DE LOSRECEPTORES DE ANGIOTENSINA1.- Bloqueo de la secreción: clonidina, la metildopa y el propranolol. Inhibición de la renina: no tienen uso clínico todavía. Inhibición de la Enzima Convertidora de Angiotensina: Captopril, enalapril etc. Bloqueo de los Receptores de Angiotensina II. Losartán, valsartán, etc. Antagonismo de los receptores de mineralocorticoides: espironolactona y la eplerenona.2.- E3.- C4.- Los IECA median parte de su acción a través de la activación de las vías de lascininas, mecanismo que no es compartido por los ARA II. En segundo lugar, la participación de la ECA no es la única manera para lageneración de angiotensina II, ya que la misma puede sintetizarse por vías alternas,que involucran a la catepsina G, la elastasa, la enzima generadora de angiotensina IIsensible a quimostatina y el activador tisular del plasminógeno; así, los IECA sólocausan inhibición parcial del SRAA, a diferencia de los ARA II.5.- B.6.- C7.- A8.- Cuidados de enfermería Control de Tensión Arterial. Vigilancia del volumen urinario. Control d electrolitos y niveles de urea y creatinina. Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. Notificar la presencia de efectos como la tos. Detectar embarazo en las mujeres que reciben estos medicamentos. 250
  • 251. Tema IV: BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO1.- Dihidropiridinas: Primera generación: nifedipina Segunda generación: nimodipina Tercera generación: amlodipina Fenilalquilaminas: verapamil Benzotiazepinas: diltiazem2.- Bloqueo de los canales de calcio voltaje dependiente tipo L.3.- B4.- B5.- B6.- E7.- Cuidados de enfermería. • Monitorización de presión arterial. • Vigilancia de frecuencia cardiaca. • Determinar la presencia de Edemas. • Evitar el uso de los calcioantagonista de acción corta en casos de síndrome coronario agudo.Tema V: ANTIANGINOSOS: NITRATOS Y NITRITOS1.- E2.- Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) Dinitrato de isosorbide. 5-mononitrato de isosorbide3.- B3.- C4.- F,V,V,V,F,V,V. 251
  • 252. 5.- Angina, insuficiencia cardiaca. Entre otros usos clínicos se encuentran lahipertensión pulmonar, la hipertensión portal secundaria a la cirrosis, el espasmoesofágico y en diversos procedimientos quirúrgicos en los que se requiera de unahipotensión controlada.6.- DTema VI: INOTRÓPICOS POSITIVOS: GLUCÓSIDOS CARDÍACOS(DIGOXINA)1.- Fármaco que es capaz de aumentar la fuerza de contracción y la eficacia mecánica del corazón sin aumentar el consumo de oxigeno (o con un consumo de oxigeno balanceado) y con menor gasto energético.2.- Inhibición de la ATPasa de sodio-potasio con un amento de la concentración intracelular de sodio lo que origina una activación del mecanismo de intercambio Na-Ca, aumenta la corriente lenta del ión Ca a la célula y la liberación de los depósitos intracelulares.3.- F, V, V, F, V, V4.- E5.- Insuficiencia cardíaca , Arritmias6.- B7.- Cuidados de enfermería: Vigilancia de frecuencia y ritmo Cardíaco. Electrocardiograma frecuente. Detectar reacciones adversas que oriente a la intoxicación Digitálica Monitorización de electrolitos en sangre. Determinación de digoxinemia. Vigilar la aparición de raciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos. 252
  • 253. Tema VII ANTIARRÍTMICOS1.- Son fármacos que buscan básicamente la restauración de la conducción y el ritmonormal del corazón y, en lo casos en los que no sea posible, se trata de prevenir que lagravedad de las arritmias empeore o que aparezcan otras de tipo más letal.2.- Clasificación Clase I. Bloqueo de los canales de sodio a. Subgrupo IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida b. Subgrupo IB: Lidocaína, Mexiletina, Tocainida, Fenitoína c. Subgrupo IC: Flecainida, Propafenona, Encainida. Clase II. Son agentes capaces de bloquear a los receptores adrenérgicos de tipo beta: propanolol, atenolol, timolol, nadolol, esmolol. Clase III. Se trata de fármacos que prolongan el potencial de acción. interferencia con la conductancia de potasio: Amiodarona, bretilio, sotalol y el tedisamil. Clase IV. bloquean los canales de calcio (“calcioantagonistas”), sobre todo de tipo L: verapamil y diltiazem Misceláneos: digoxina, la adenosina, la atropina, los agonistas adrenérgicoscomo la adrenalina, ciertos suplementos iónicos como el magnesio y el potasio y laalinidina.3.- V, F, F, V, F, V, V4.- C5.- E6.- D7.- D, B, A, B, C8.- Cuidados de enfermería Vigilancia de frecuencia y ritmo Cardíaco. Electrocardiograma frecuente. Tener disponible drogas para tratamiento de Reanimación cuando se utilicen antiarrítmicos por vía endovenosa. Monitorización de electrólitos en sangre. 253
  • 254. Utilización de los antiarrítmicos endovenosa en forma lenta. Vigilar la aparición de raciones alérgicas. Cuidados con la administración simultánea de otros fármacos.Tema VIII: DIURÉTICOS1.- Diurético: Fármaco que aumenta la pérdida de agua. Natriurético: provoca pérdida de sodio en el nefrón.2.- -Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida o la dorzolamida -Diuréticos osmóticos: Manitol. -Diuréticos de asa, que actúan en la rama ascendente del asa de Henle: furosemida, el ácido etacrínico y la bumetanida. -Diuréticos tipo tiazida o distales, que actúan en el túbulo contorneado distal: Hidroclotiazida, clortalidona, indapamida -Diuréticos ahorradores de potasio, que actúan en el túbulo contorneado distal y colector cortical. Existen dos grupos básicos de fármacos con mecanismo diferentes: a. Interferencia con la actividad de la bomba de sodio: amilorida y el triamtereno b. Antagonismo de la Aldosterona: Espironolactona. -Diuréticos antagonistas de los receptores de vasopresina (hormona antidiurética): tolvaptán y el conivaptán.3.- D, B, A, C, F, E.4.- Hiponatremia, alcalosis hipoclóremica, hipomagnesemia, hipopotasemia (Exceptolos ahorradores de potasio que producen hiperpotasemia), hiperuricemiahipercalcemia (tiazidas), a hipocalcemia (diuréticos de asa).5.- C6.- C7.- D 254
  • 255. 8.- Cuidados de Enfermería: Vigilar el estado de hidratación. Control de signos vitales. Vigilancia del estado neurológico. Control del volumen urinario. Control periódico de los electrolitos sanguíneos.Tema IX: ANTIAGREGANTES, ANTICUAGULANTES Y FIBRINOLITICOS:1.- F, C, D, E, A, B.2.- D3.- B4.- A: Sulfato de protamina. B: Plasma fresco y Vitamina K5.- F, V, V, F, F.6.- B.7.- A: Tiempo parcial de tromboplastina. B: Tiempo de protombina C: Tiempo de sangría.8.- Cuidados de enfermería: Vigilancia sangramientos. Control de la anticoagulación con el examen especifico. Educación sobre la ingesta de vegetales verdes con anticoagulantes orales. Determinación periódica de electrolitos en sangre. Control de Signos Vitales. Determinación de la posibilidad de embarazo. Vigilar la aparición de reacciones alérgicas. 255
  • 256. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASÁlvarez O. 1994. Atribuciones Causales al Fracaso, Instrumentación del Aprendizajee Internalidad Total en su Relación con el Rendimiento Académico. Trabajo de gradopresentado para optar al título de Magister en Educación. Universidad PedagógicaExperimental Libertador. Instituto pedagógico Barquisimeto.Asamblea Nacional de la República Bolivariana de Venezuela. 2005. Ley deEjercicio Profesional de la Enfermería.Bloom BS. 1975. Evaluación de los Aprendizajes. Buenos Aires: Troquel.Camacho, S; De Niño, T; Pire, R y Rodríguez, Y. 2002. Manual para la Presentacióndel Trabajo de Grado conducente al grado Académico de: Especialista, Maestría yDoctorado. Dirección de Postgrado. Universidad Centroccidental “LisandroAlvarado”. Barquisimeto. 39 p.Canónico, M y Rondón, G 2005. Teorías del Aprendizaje y su relación con lasTeorías de la Instrucción. Universidad Pedagógica Experimental Libertador.Barquisimeto. 87 p.Canónico, M y Rondón, G 2005. Planificación de la Enseñanza. Teoría delAprendizaje, Teorías de la Instrucción y Modelos Instruccionales. UniversidadPedagógica Experimental Libertador. Barquisimeto. 53p.Canónico, M y Rondón, G 2006. Métodos de Enseñanza en la Educación Superior.Universidad Pedagógica Experimental Libertador. Barquisimeto. 30p.Castro AC. 1992. Dos Estrategias de Enseñanza y sus Efectos sobre el RendimientoAcadémico de Estudiantes en Estudios de la Naturaleza. Trabajo de Grado para optaral Título de Magister en Educación. Universidad Pedagógica ExperimentalLibertador. Instituto Pedagógico Barquisimeto.Cirigliano G y Villaverde A. 1966. Dinámicas de Grupos y Educación. Editorial.Humanitas. Buenos Aires.Escuderos, J. 1.981. Modelos Didácticos. Editorial Dikostau. Caracas.Estadísticas de la coordinación de Enfermería en la sección de Farmacología, 2005. 256
  • 257. Gagné, R y Briggs, L. 1.980. La Planificación de la Enseñanza. Sus principios.Editorial Trillas. México.González L. 2005. Propuesta para el diseño de módulo Instruccional de materialesinstrumental y Técnicas de sutura dirigido a estudiantes de Clínica Quirúrgica I y II.Decanato de Medicina U.C.L.A. Barquisimeto febrero 2002 – marzo 2004. Trabajopara optar al grado de especialista de Cirugía general. Universidad Centroccidental“Lisandro Alvarado”. Barquisimeto. Venezuela. 63p.González, M. 2002. Propuesta de un Módulo Instruccional de Historia Clínica quefacilite el aprendizaje significativo del estudiante de VI Semestre. Trabajo presentadopara optar al grado de Magister en Educación Mención Ciencias de la Salud.Barquisimeto. Venezuela. 202p.Grupo Gagné. 2001. Módulo 2: Fundamentos y enfoques de la educación y delaprendizaje. Universidad Nacional de Asunción. Curso de Postgraduación enDidáctica Universitaria. (http://cdu.cnc.una.py/docs/cnc/grupos/gagne/) . Consulta:Marzo 2006.Hernández R. 1994. Metodología de la investigación. México. McGraw-HillInteramericana de México.Ley de Universidades. (1970). Gaceta oficial de la República Boliviana de Venezuela1429. (Extraordinario), Septiembre 8, 1970Ley Orgánica de Educación y su Reglamento General. (2003) Gaceta oficial de laRepública Boliviana de Venezuela 5662. (Extraordinario), Septiembre 24, 2003.Lugo, N. 2000. El seminario como estrategia para mejorar el RendimientoAcadémico en la asignatura de Farmacología. Programa de Enfermería, Decanato deMedicina, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Trabajo de Grado paraoptar al título de Magíster en Educación Superior Mención: Docencia Universitaria.Universidad Fermín Toro. Cabudare. Lara. Venezuela. 64p.Mármol, R. 2002. Propuesta de un Módulo de Ética y Deontología Médica. Decanatode Medicina. Universidad Lisandro Alvarado. Trabajo presentado para optar al gradode Magister en Educación Mención Ciencias de la Salud. Barquisimeto. Venezuela.145p.Miller SW, Jackson RA.1985. A comparison of a multi-media instructional modulewith a traditional lecture format for geriatric pharmacy training. Am J Pharm Educ.Summer; 49(2): 173-6. 257
  • 258. Nakata HM. 2001. La influencia de la ejecución curricular y el uso de medios ymateriales en el rendimiento académico de los estudiantes de la facultad deodontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Tesis para optar algrado de Magister en Educacion con Mención en Administración de la EducaciónUniversitaria. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Escuela de Post Grado.Unidad de Post Grado de la Facultad de Educación. Lima - Perú.Nérici, I. 1980. Metodología de la Enseñanza. México DF: Editorial KapeluszMexico.Reglamento General de Evaluación del Rendimiento Estudiantil de la UniversidadCentroccidental “Lisandro Alvarado” 1992. Gaceta Universitaria Nº 28(Extraordinaria). Barquisimeto.Reales L, 2003. Mediación academica progresiva para el logro del aprendizajesignificativo en Propedeutica Clinica I de la carrera de Medicina en la UniversidadCentroccidental “Lisandro Alvarado”. LIII Convención anual de la AsoVAC.Maracaibo.Sabino, C. 1.994. Como hacer una Tesis (2º ed.) Caracas: Panapo.Santopietro MC. 1980. Effectiveness of a self-instructional module in humansexuality counseling. Nurs Res Jan-Feb; 29(1): 14-9.Sierra B, R. 1.996. Tesis Doctórales y Trabajos de Investigación Científica. 4ºEdición. Madrid. ComplutenseSloan DA, Donnelly MB, Plymale M, McGrath PC, Kenady DE, Schwartz RW.1997. The structured clinical instruction module as a tool for improving students’understanding of breast cancer. Am Surg Mar; 63(3): 255-60.Sloan DA, Donnelly MB, Zweng TN, Lieber A, Yu G, Griffith C, Schwartz RW,Strodel WE. 1995. The structured clinical instruction module: a novel strategy forimproving the instruction of clinical skills. J Surg Res Jun; 58(6): 605-10.Soto LM. 1993. Efectos de la Instrucción Modular en el Rendimiento Académico delos Estudiantes de la Tercera Etapa de Educación Básica en la Sub-área Industrial(Mención Electricidad) de Educación para el Trabajo. Trabajo de Grado para optar alTítulo de Magister en Educación. Universidad Pedagógica Experimental Libertador.Barquisimeto. 258
  • 259. Tovar, A. 1987 Efectividad del SIP en el aprendizaje de una ciencia fáctica(electricidad). Trabajo de Grado para optar al Título de Magister en Educación.Universidad Pedagógica Experimental Libertador. Barquisimeto.Valecillos, N. 1.995. Necesidades Sentidas y Evidenciadas del Docente de la TerceraEdad de Educación Básica de la Escuela Nacional “Rafael Monasterio”. Trabajo deAscenso. Universidad Pedagógica Experimental Libertador. Barquisimeto. 122 p.Zeman, P. 1.999. Módulo Instruccional sobre Vigilancia Epidemiológica. Trabajo deAscenso. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto. 55p.Zeman, P. 2002. Propuesta de un módulo instruccional sobre Epidemiología Clínica.Trabajo de Magíster Scientiarum Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.(U.C.L.A.). Barquisimeto. 261p. 259
  • 260. ANEXOS 260
  • 261. ANEXO A CURRÍCULO DEL AUTORDATOS PERSONALES:Nombre y Apellido: Nicola Virgilio Segnini.C.I: 9.328.956.Teléfonos: 0416-6506856 – 0251-2591837DATOS ACADÉMICOS: • Médico Cirujano. Graduada de la Universidad del Zulia. 1993. • Especialista en Medicina Interna. Graduada de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 2001. • Especialista en Medicina Crítica. Graduada de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 2003. • Cursante de la Maestría en Educación Superior. Mención Ciencias de la Salud.CARGO ACTUAL: • Docente del Decanato de Medicina, adscrito al Departamento de Ciencias Funcionales, Sección de Farmacología. • Especialista I, Adjunto al Servicio de Medicina de Agudo. Departamento de Medicina Interna.INVESTIGACIONES: • Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa en Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoidea y Esclerodermia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto 2001. • Evolución del estado nutricional en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Junio – Octubre 2002. • Prevalencia de Hipertensión Arterial en estudiantes del Decanato de Medicina. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, estado Lara. Septiembre 2005- Mayo 2006 261
  • 262. ANEXO B PENSUM DE LA CARRERA DE ENFERMERIA DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”I SEMESTRE • Introducción a la Enfermería. • Morfología • Bioquímica • Estudio y Comprensión del Hombre. • Orientación Integral • ConsejeríaII SEMESTRE • Enfermería Comunitaria • Fisiología • Microbiología-Parasitología. • Comunicación y Lenguaje • Orientación Integral • ConsejeríaIII SEMESTRE • Enfermería Básica • Fisiopatología • Farmacología • Educación para Salud/Nutrición. • Investigación en Salud • AutodesarrolloIV SEMESTRE • Enfermería Materno Infantil. • Enfermería Pediátrica • Enfermería en Salud Mental y Comunitaria. • Autodesarrollo 262
  • 263. V SEMESTRE • Enfermería Médica • Enfermería Quirúrgica • Epidemiología • InglésVI SEMESTRE • Enfermería Comunitaria II • Administración de la Enfermería. • OrientaciónVII SEMESTRE • Enfermería Médico-Quirúrgica. • Administración Servicios de Enfermería. • Introducción a la Computación. • ConsejeríaVIII SEMESTRE • Enfermería Materno/Infantil • Electiva • Investigación en enferme. • ConsejeríaIX SEMESTRE • Enfermería Integral I (Urbano)X SEMESTRE • Enfermería Integral II (Rural). 263
  • 264. ANEXO C UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA. DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FUNCIONALES. SECCIÓN DE FARMACOLOGÍA PROGRAMA DE ENFERMERÍAPROGRAMA ENFERMERÍASEGUNDO LAPSO 2006COMIENZO DE SEMESTRE: 26/06/06ASIGNATURA: FARMACOLOGÍAa.- Área: Iniciación Profesionalb.- Código: 33c.- Semestre: IIId.- Prelaciones: Fisiologíae.- Número de horas semanales: Teóricas: 03 Práctico/Seminariales: 2,5f.- Horas Teóricas/Semestre: 44g.- Horas Práctico/Seminariales/ Semestre: 20h.- Total de Horas/Semestre: 64i.- Jefe del Departamento: Dr. Beatriz Arelis Sosa Canache (BASC)j.- Jefe de la Sección: Dra. Elsa Ysmelia Gutiérrez Reyes (EYGR)k.-Coordinadora de Farmacología: Dra. Elsa Ysmelia Gutiérrez Reyesl.- Docentes de la Sección: Dra. Elsa Ysmelia Gutiérrez Reyes (EGR) Dra. Rosalba Iraida Cammarata Segura (RCS Dra. Beatriz Arelis Sosa Canache (BSC) Dr. Manuel Segundo Ramírez Sánchez (MRS) 264
  • 265. Dr. Carmine Pascuzzo Lima (CPL) Dr. Nicola Virgilio Segnini (NVS) Dr. Igor José Ramones Páez (IJRP) Dra. Amanda Coromoto Duin Balza (ACDB) Dra. Netty Colmenares Rodríguez (NCR)m.- Fecha de elaboración: Julio/1995n.- Fecha de la última revisión: Septiembre/2000o.- Fecha de la última evaluación: Septiembre/2000 265
  • 266. FUNDAMENTACION La Farmacología en su sentido más amplio, comprende el conocimiento de lahistoria, el origen, las propiedades físicas y químicas, la presentación, los efectosbioquímicos y fisiológicos, los mecanismos de acción, la absorción, la distribución, labiotransformación y la excreción (eliminación), así como el uso terapéutico y de otraíndole de los fármacos. Se llama fármaco a todo agente químico que modifica el protoplasma vivo, dedonde resulta evidente cuan extenso es el campo de la farmacología. No obstante parael estudiante de las ciencias de la salud, la farmacología es menos amplia que lo queindica la definición anterior. A los profesionales del campo de la salud les interesa fundamentalmentesustancias útiles en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedadesdel ser humano También les interesa el estudio de sustancias químicas que, si biencarecen de uso terapéutico, son causa frecuente de intoxicaciones en el hogar y en laindustria así como de contaminación ambiental. Por último, es común a todos losprofesionales médicos y del campo de la salud la responsabilidad de resolver elproblema sociológico inexorable que representa el abuso de drogas. En el contexto de la Carrera de Enfermería, la enseñanza de la farmacologíaproporciona al estudiante los conocimientos básicos de las drogas: clasificación,presentación, absorción, distribución, metabolismo, excreción y muy especialmentelo referente a la administración, efectos terapéuticos, colaterales y tóxicos sobre losdiversos sistemas del organismo. El estudiante de enfermería debe conocer el papel que juega dentro del equipode salud, ya que si bien es cierto que el médico tiene una gran responsabilidad a lahora de prescribir el tratamiento a un paciente, igual responsabilidad debe tener elfuturo profesional de enfermería sobre la correcta administración de medicamentos,sus efectos colaterales y tóxicos, para comunicar oportunamente al médico cualquiereventualidad, especialmente porque los pacientes están bajo su vigilancia en ausenciadel mismo, es decir, la formación integral como profesional de salud en su ambientede trabajo y en la comunidad donde viva. OBJETIVO GENERAL El estudiante adquirirá los conocimientos básicos que le permitan administrarcorrectamente los medicamentos e identificar los efectos terapéuticos, colaterales ytóxicos de los diferentes agentes farmacológicos en los pacientes a su cuidado. 266
  • 267. ESTRATEGIAS INSTRUCCIONALES. El programa de Farmacología, se divide en sesiones teóricas y seminariales. Las sesiones teóricas constan de tres (3) unidades, cada una de las cualescorresponderá a una prueba parcial (Sumativa). La primera unidad (Unidad I)comprende la Introducción al Estudio de la Farmacología, Farmacocinética,Farmacodinámica y Fármacos que actúan en el Sistema Nervioso Autónomo. Lasegunda unidad (Unidad II) comprende el estudio de los Fármacos que actúan en elSistema Cardiovascular y Renal y el Sistema Nervioso Central. La tercera unidad(Unidad III) comprende el estudio de los Fármacos que actúan en el SistemaEndocrino y Respiratorio, Antihistamínicos (Bloqueantes H1), Fármacos que actúanen el Aparato Gastrointestinal, Fármacos Anticoagulantes y Fármacos utilizados en laQuimioterapia de las Enfermedades Microbianas. Estas sesiones se impartirán en tres (03) clases teóricas semanales, de 50minutos de duración cada una, según programación. El Calendario se publicaráprogresivamente en cartelera. El dictado de las clases teóricas se realizará con el auxilio de materialaudiovisual. En razón de que dicho material es confeccionado con base en labibliografía recomendada, la Sección sugiere la revisión de dichas fuentes paracompletar la información suministrada en las clases respectivas. Se recomienda al alumno asistir y tomar una actitud activa durante las clases,facilitando mediante su participación, la retroalimentación necesaria para un mejoraprendizaje. La Sección no recomienda la grabación y trascripción de las clases, por lotanto el contenido de tal material no será responsabilidad de la Sección. Las actividades seminariales incluyen, un total de ocho (8) sesiones, con unaduración de dos y media (2,5) horas cada una, cuya programación se publicará encartelera. Cada sesión incluirá una evaluación sumativa con un valor de 2%, agregadaa la calificación de la Unidad respectiva, como más adelante se señala. La forma deevaluación se describe en los guiones correspondientes a cada seminario. La asistencia a estas sesiones es obligatoria, exigiéndose puntual asistencia alas mismas. No se contempla la aceptación de estudiantes una vez comenzada laactividad seminarial. 267
  • 268. De igual manera, no se contempla recuperación de las sesiones que se pierdan,por lo que la ausencia a dichas sesiones implica la pérdida de la evaluacióncorrespondiente a las mismas. Se les recuerda el Reglamento General de Evaluación del RendimientoAcadémico Estudiantil de la U.C.L.A.., en todas sus partes, y en particular en lorelativo a las inasistencias, lo correspondiente al Capítulo II, Artículo 34, el cual setranscribe como sigue: “El alumno perderá la asignatura por inasistencia cuandoincumpla más del 25% de asistencia a las actividades programadas, cualquiera sea lacausa”. EVALUACIONES La asignatura contempla tres (3) evaluaciones parciales, todas sumativas, cadauna corresponde a la unidad respectiva, donde se examinarán los aspectos teóricos,además de las evaluaciones correspondientes a la sesión de seminarios, como seseñala más adelante. Las evaluaciones teóricas se realizarán mediante pruebas escritas, que tendránuna duración efectiva máxima de 90 minutos. Los ítemes de dichas pruebas podránser de selección, completación, correlación, dicotómicos (Verdadero “V” o Falso “F”,“Si” o “No”, “A” o “B”, etc.) y desarrollo corto. Las notas correspondientes, en escala de 0 al 20, serán publicadas en carteleraen el lapso previsto en los Reglamentos de Evaluación de la U.C.L.A... En caso de solicitud de revisión de las evaluaciones, ésta deberá ser hecha porescrito hasta dos (2) días hábiles después de publicarse las notas. En esta revisión seincluirá tanto la de la evaluación teórica como la de los seminarios correspondientessi el estudiante lo solicitare. La Sección fijará las fechas de tales revisiones. El valor porcentual, el peso, de cada una de las unidades es el siguiente: UNIDAD I: 34% Evaluación Teórica: 28% Evaluación de: Seminario N° 1: 2% Seminario N° 2: 2% Seminario N° 3: 2% 268
  • 269. UNIDAD II: 33% Evaluación teórica: 29% Evaluación de: Seminario N° 4: 2% Seminario N° 5: 2% UNIDAD III: 33% Evaluación Teórica: 27% Evaluación de: Seminario N° 6: 2% Seminario N° 7: 2% Seminario N° 8: 2% La aplicación del porcentaje correspondiente a las notas obtenidas en cadaunidad y la sumatoria de las mismas, darán la nota final de la asignaturaFarmacología. De acuerdo al Reglamento Vigente de Evaluación, el redondeo de lasfracciones de las notas obtenidas sólo se hará al efectuarse el cómputo final de la notadefinitiva y esta nota final deberá ser igual o mayor de 10 para aprobar la asignatura. Los exámenes diferidos serán realizados mediante pruebas de las mismascaracterísticas de los exámenes parciales. Los exámenes sustitutivos se realizarán mediante pruebas escritas semejantesa las realizadas en las unidades respectivas. Sin embargo, la calificación obtenida enlos mismos reemplazará la nota total de la unidad respectiva. Tendrán derecho apresentar examen sustitutivo, los estudiantes cuya nota final de la asignatura sea igualo mayor de 7,5 puntos. Se debe sustituir la unidad donde hayan obtenido la menornota total. Para la presentación de los exámenes diferidos y sustitutivos, los estudiantesdeben solicitarla por escrito en la oficina de la Sección de Farmacología. Los demás aspectos referentes a la asignatura, se regirán por el ReglamentoGeneral de Evaluación del Rendimiento Académico Estudiantil de la U.C.L.A. HORARIO DE ACTIVIDADES Las sesiones teóricas serán impartidas los días lunes de 3:00 a 4:50 p.m. y losdías martes de 4:00 a 4:50 p.m., en áreas del Decanato de Medicina. Para el cumplimiento de las sesiones seminariales los estudiantes serándivididos en dos grupos (“A” y “B”). Estas sesiones se realizarán en las áreas del 269
  • 270. Laboratorio de Docencia de la Sección de Farmacología y en otras áreas del Decanatode Medicina, con la siguiente distribución: Grupo “B”: días miércoles, de 3:00 a.m. a 5:30 a.m. Grupo “A”: días jueves, de 3:00 p.m. a 5:30 p.m. Para complementar y/o reforzar el aprendizaje obtenido, el estudiante tendráderecho a asesorarse con los docentes responsables de cada sesión teórica. PROGRAMA TEÓRICOUNIDAD I: 14 horasINTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA FARMACOLOGÍA 1 hora (EGR)FARMACOCINÉTICA A.- Absorción de drogas 1 hora (EGR) B.- Distribución 1 hora (EGR) C.- Biotransformación 1 hora (EGR) D.- Excreción 1 hora (EGR)FARMACODINÁMICA A.- Principios básicos del mecanismo de acción, acción y efecto de las drogas 3 horas (EGR)FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO A.- Fármacos que actúan en la transmisión colinérgica: Colinomiméticos y anticolinérgicos 3 horas (MSR) B.- Fármacos que actúan en la transmisión adrenérgica: adrenérgicos y antiadrenérgicos 3 horas (IRP)UNIDAD II: 15 horasFÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RENAL: Fármacos en el tratamiento de la Hipertensión Arterial: 1 hora (NCR) Bloqueadores Beta adrenérgicos 1 hora (IRP) Fármacos que inhiben la actividad del sistema renina-angiotensina: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 1 hora (NVS) Bloqueadores de los canales del calcio 1 hora (NVS) Antianginosos: Nitratos y Nitritos 1 hora (NVS) Inotrópicos positivos: Glucósidos cardíacos ( Digoxina) 2 horas (IRP) 270
  • 271. Antiarrítmicos 2 horas (RCS) Diuréticos 2 horas (IRP)FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: A. - Antiepilépticos 1 hora (EGR) B. - Psicofármacos: Ansiolíticos 1 hora (IRP) C. - Analgésicos opioides 1 hora (EGR) D. - Analgésicos-antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos 1 hora (BSC)UNIDAD III : 15 horasFÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA ENDOCRINO A.- Insulina 1 hora (BSC) B.- Glucocorticoides 1 hora (ADB) C.- Anticonceptivos orales 1 hora (BSC)FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO A.-Broncodilatadores: Agonistas beta adrenérgicos y metilxantinas 2 horas (ADB)ANTIHISTAMINICOS (BLOQUEANTES H1) 1 hora (MSR)FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL APARATO GASTROINTESTINAL A.- Antiácidos - Antagonistas de los receptores H2 1 hora (NVS) B.- Laxantes - Antieméticos 1 hora (NVS) ANTICOAGULANTES 1 hora (NVS)QUIMIOTERAPIA DE LAS ENFERMEDADES MICROBIANAS A.- Quimioterapía: Fármacos antimicrobianos 1 hora (NCR) B.- Antibióticos betalactámicos. 1 hora (IRP) C.- Aminoglucósidos 1 hora (NCR) D.- Quinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol 1 hora (ADB) E.- Antiparasitarios: Antihelmínticos y antiamibianos 1 hora (NCR) F.- Antisépticos y desinfectantes 1 hora (NCR)PROGRAMA SEMINARIAL SEMINARIO N° 1: Farmacocinética Aplicada 271
  • 272. Dra. Elsa Ysmelia Gutiérrez Reyes Dra. Beatriz Arelis Sosa Canache Dra. Amanda Coromoto Duin BalzaSEMINARIO N° 2: Fármacos que actúan sobre el Sistema Nervioso Autónomo I Dr. Manuel Segundo Ramírez Sánchez Dr. Igor José Ramones Páez Dra. Elsa Ysmelia Gutiérrez ReyesSEMINARIO N° 3: Fármacos que actúan sobre el Sistema Nervioso Autónomo II Dra. Rosalba Iraida Cammarata Segura Dr. Igor José Ramones Páez Dra. Beatriz Arelis Sosa Canache SEMINARIO N° 4: Fármacos que actúan sobre el Sistema Cardiovascular Dr. Nicola Virgilio Dra. Rosalba Iraida Cammarata Segura Dra. Beatriz Arelis Sosa Canache SEMINARIO N° 5: Fluidoterapia Dr. Carmine Pascuzzo Lima Dra. Elsa Ysmelia Gutiérrez Reyes Dra. Netty Colmenares Rodriguez SEMINARIO N° 6: Farmacoterapia del Asma Dra. Amanda Coromoto Duin Balza Dra. Beatriz Arelis Sosa Canache Dra. Netty Colmenares Rodríguez SEMINARIO N° 7:Formas Farmacéuticas Dra. Beatriz Arelis Sosa Canache Dr. Igor José Ramones Páez Dra. Netty Colmenares Rodriguez SEMINARIO N° 8: Reacciones Adversas Medicamentosas Dra. Elsa Ysmelia Gutiérrez Reyes Dr. Manuel Segundo Ramírez Sánchez Dra. Netty Colmenares Rodriguez 272
  • 273. UNIDAD I INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA FARMACOLOGÍA DOCENTE RESPONSABLE: DRA ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir los conceptos básicos: farmacología, droga, fármaco, medicamento y tóxico. 2. Describir las principales subdivisiones y ramas de la farmacología. 3. Mencionar las disciplinas relacionadas con la farmacología. 4. Describir la importancia del estudio de la farmacología para el profesional de enfermería. FARMACOCINÉTICA A. CONTENIDO: ABSORCIÓN DE FÁRMACOS DOCENTE RESPONSABLE: DRA ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir correctamente el concepto de absorción y biodisponibilidad. 2. Describir las características del proceso de absorción. Describir los factores que modifican la absorción de fármacos. 3. Describir las características de las vías de administración de los fármacos. Determinar comparativamente las ventajas y desventajas de las vías de administración de fármacos. B. CONTENIDO: DISTRIBUCIÓN DOCENTE RESPONSABLE: DRA ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS:Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir correctamente el término distribución. 2. Describir los lugares de distribución y fijación de los fármacos. 3. Describir los factores que determinan la distribución de los fármacos. 4. Definir correctamente el volumen aparente de distribución de fármacos. 5. Inferir la distribución de los fármacos según su volumen aparente de distribución 6. Analizará determinadas variaciones de la distribución e inferirá las consecuencias sobre la duración de los fármacos en el cuerpo y su vida media de eliminación C. CONTENIDO: BIOTRANSFORMACIÓN DOCENTE RESPONSABLE: DRA ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 273
  • 274. 1. Definir correctamente biotransformación de fármacos.2. Identificar los principales sitios y vías de la biotransformación de los fármacos.3. Describir los diferentes tipos de reacciones de la biotransformación de los fármacos.4. Describir los factores que modifican la biotransformación de los fármacos.5. Explicar, mediante ejemplos, la influencia de diferentes factores en la biotransformación de fármacos y sus consecuencias clínicas. D.CONTENIDO: EXCRECIÓN Y PRINCIPIOS DE FARMACOCINÉTICA APLICADA DOCENTE RESPONSABLE: DRA ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir correctamente los términos: eliminación, excreción, depuración sistemática y vida media de eliminación.2. Describir las principales vías de excreción de fármacos.3. Describir los factores que modifican la excreción de fármacos.4. Explicar mediante ejemplos la influencia de diferentes factores en la excreción de fármacos y sus consecuencias clínicas.5. Aplicar la vida media de eliminación para calcular los cambios en las concentraciones plasmáticas de los fármacos y el tiempo de duración de los mismos en el cuerpo.6. Describir la relación entre la depuración sistemática y el volumen aparente de distribución sobre la vida media de eliminación.7. Planteada una una condición clínica hipotética inferirá la repercusión de la misma sobre la vida media de eliminación y el efecto farmacológico. FARMACODINÁMICA CONTENIDO: PRINCIPIOS BÁSICOS DEL MECANISMO DE ACCIÓN, ACCIÓN Y EFECTO DE LAS DROGAS DOCENTE RESPONSABLE: DRA ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir correctamente los términos: mecanismo de acción, acción, efecto, sensibilidad, selectividad, afinidad y actividad intrínseca de las drogas.2. Clasificar los fármacos según su mecanismo general de acción.3. Describir las características farmacológicas principales de la interacción droga-receptor. 274
  • 275. 4. Clasificar los fármacos que actúan sobre receptores de acuerdo a su actividad intrínseca.5. Explicar gráficamente la relación entre la dosis de un fármaco y el efecto obtenido (curva dosis-respuesta).6. Explicar gráficamente la relación entre la dosis de un fármaco y el efecto obtenido en una población (curva cuantal).7. Explicar correctamente índice terapéutico, margen de seguridad y relación riesgo-beneficio de las drogas.8. Describir los tipos de antagonismos y sinergismos9. Describir de manera general otros mecanismos de acción de fármaco que no actúan a través de receptores. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMOA.- CONTENIDO: FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN LA TRANSMISIÓN COLINÉRGICA: COLINOMIMÉTICOS Y ANTICOLINÉRGICOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. MANUEL SEGUNDO RAMÍREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Clasificar los fármacos que actúan en la transmisión colinérgica.2. Describir los efectos farmacológicos producidos por los fármacos que actúan en la transmisión colinérgica.3. Explicar los mecanismos de acción de los fármacos que actúan en la transmisión colinérgica.4. Describir las propiedades farmacocinéticas más relevantes de cada grupo de fármacos.5. Explicar los principales usos clínicos de los fármacos que actúan en la transmisión colinérgica.6. Mencionar las contraindicaciones más importantes de este grupo de fármacos.7. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los fármacos que actúan en la transmisión colinérgica.8. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos.B. CONTENIDO: FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN LA TRANSMISIÓN ADRENÉRGICA: ADRENÉRGICOS Y ANTIADRENÉRGICOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. IGOR JOSÉ RAMONES PÁEZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 275
  • 276. Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Clasificar los fármacos que actúan en la transmisión adrenérgica según su mecanismo de acción. 2. Describir los efectos farmacológicos producidos por los fármacos que actúan en la transmisión adrenérgica. 3. Explicar los mecanismos de acción de los fármacos que actúan en la transmisión adrenérgica. 4. Describir las propiedades farmacocinéticas más relevantes de los fármacos que actúan en la transmisión adrenérgica. 5. Mencionar los principales usos clínicos de los fármacos que actúan en la transmisión adrenérgica. 6. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los fármacos que actúan en la transmisión adrenérgica. 7. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. UNIDAD II FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RENAL A. CONTENIDO: A1 FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: DOCENTE RESPONSABLE: DRA. NETTY COLMENAREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 4. Definir correctamente: Fármacos Antihipertensivos y Fármacos Hipotensores. 5. Clasificar los Fármacos Antihipertensivos con base en su mecanismo de acción. 6. Indicar los principales representantes de cada grupo de Fármacos Antihipertensivos. A.- 1 BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. IGOR JOSÉ RAMONES PÁEZ OBJETIVOSESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: Clasificar correctamente los bloqueadores betaadrenérgicos. 9. Mencionar los probables mecanismos de acción antihipertensiva de los bloqueadores betaadrenérgicos. 276
  • 277. 10. Describir los principales efectos farmacológicos de los bloqueadores betaadrenérgicos.11. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los bloqueadores betaadrenérgicos.12. Mencionar otros usos clínicos de los bloqueadores betaadrenérgicos.13. Mencionar las contraindicaciones de los bloqueadores betaadrenérgicos.14. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los bloqueadores betaadrenérgicos.15. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran bloqueadores betaadrenérgicos. B. CONTENIDO: FÁRMACOS QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA DOCENTE RESPONSABLE: DR. NICOLA VIRGILIO SEGNINI OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:5. Clasificar correctamente los fármacos que inhiben la actividad del Sistema Renina Angiotensina.6. Describir el mecanismo de acción, principales efectos farmacológicos y características fármacocinéticas más relevantes de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.7. Describir usos clínicos, contraindicaciones y reacciones adversas medicamentosas más importantes de este grupo.8. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. C. CONTENIDO: BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO DOCENTE RESPONSABLE: DR. NICOLA VIRGILIO SEGNINI OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:5. Clasificar los bloqueadores de los canales del calcio. 277
  • 278. 6. Describir el mecanismo de acción, principales efectos farmacológicos y características fármacocinéticas más relevantes de los bloqueadores de los canales del calcio.7. Describir usos clínicos, contraindicaciones y reacciones adversas medicamentos más importantes de este grupo.8. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. D. CONTENIDO: ANTIANGINOSOS: NITRATOS Y NITRITOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. NICOLA VIRGILIO SEGNINI OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:10. Indicar los principales representantes de los nitratos y nitritos.11. Explicar el mecanismo de acción antianginosa de los nitratos y nitritos.12. Describir los principales efectos farmacológicos de los nitratos y nitritos.13. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los nitratos y nitritos.14. Mencionar otros usos clínicos de los nitratos y nitritos.15. Describir el uso de los nitratos y nitritos en combinaciones farmacológicas.16. Mencionar las contraindicaciones del uso de los nitratos y nitritos.17. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los nitratos y nitritos.18. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. E.- CONTENIDO: INOTRÓPICOS POSITIVOS: GLUCÓSIDOS CARDÍACOS (DIGOXINA) DOCENTE RESPONSABLE: Dr. IGOR RAMONES PAEZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:10. Definir fármacos inotrópicos positivos11. Explicar el mecanismo de acción inotrópica de los glucósidos cardíacos (digoxina)12. Describir los efectos de la digoxina sobre las propiedades eléctricas y mecánicas un corazón insuficiente13. Caracterizar los efectos directos e indirectos que ocasionan la digoxina en el corazón.14. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de la digoxina. 278
  • 279. 15. Mencionar los usos clínicos de la digoxina.16. Mencionar las contraindicaciones del uso de la digoxina.17. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de la digoxina.18. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. F. CONTENIDO: ANTIARRÍTMICOS DOCENTE RESPONSABLE: DRA. ROSALBA CAMMARATA OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:12. Definir fármacos antiarrítmicos.13. Clasificar correctamente estos fármacos con base en su mecanismo de acción antiarrítmica.14. Mencionar los principales representantes en cada clase de antiarrítmicos.15. Explicar el mecanismo de acción general de cada clase de antiarrítmicos.16. Describir los efectos cardíacos de los fármacos antiarrítmicos.17. Describir las modificaciones electrocardiográficas más importantes observables con el uso de los fármacos antiarrítmicos.18. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los fármacos antiarrítmicos.19. Mencionar los usos clínicos más importantes de los fármacos antiarrítmicos.20. Describir el uso de los fármacos antiarrítmicos en combinaciones farmacológicas.21. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los fármacos antiarrítmicos.22. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. G. CONTENIDO: DIURÉTICOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. IGOR JOSÉ RAMONES PÁEZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:12. Definir los siguientes términos: Diurético y Natriurético.13. Clasificar los diuréticos según su sitio de acción en la nefrona.14. Mencionar los principales representantes de cada grupo de diuréticos.15. Describir el mecanismo de acción diurética de cada grupo de estos fármacos.16. Mencionar las modificaciones hidroelectrolíticas producidas por los diferentes grupos de diuréticos. 279
  • 280. 17. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de cada grupo de diuréticos18. Mencionar los principales usos clínicos de los diuréticos.19. Explicar el uso de los diuréticos en combinaciones farmacológicas.20. Mencionar las contraindicaciones del uso de los diuréticos.21. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los diuréticos.22. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL A.- CONTENIDO: ANTIEPILÉPTICOS DOCENTE RESPONSABLE: DRA ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:5. Definir los términos: Fármacos anticonvulsivantes y Fármacos antiepilépticos.6. Mencionar los principales representantes de los fármacos antiepilépticos.7. Explicar los probables mecanismos de acción de los principales fármacos antiepilépticos.8. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los principales fármacos antiepilépticos.9. Identificar los fármacos antiepilépticos útiles en los diferentes tipos de epilepsia.10. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los principales fármacos antiepilépticos.11. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. B. CONTENIDO: PSICOFÁRMACOS: ANSIOLÍTICOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. IGOR JOSÉ RAMONES PÁEZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir Psicofármacos.2. Clasificar los Psicofármacos con base en sus principales usos clínicos.3. Mencionar los representantes más importantes de cada grupo de psicofármacos.4. Describir los probables mecanismos de acción de los ansiolíticos.5. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los ansiolíticos.6. Mencionar las contraindicaciones del uso de los ansiolíticos.7. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los ansiolíticos. 280
  • 281. 8. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran ansiolíticos. C. CONTENIDO: OPIOIDES Y SUS ANTAGONISTAS DOCENTE RESPONSABLE: DRA. ELSA YSMELIA GUTIÉRREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir el término opioide y analgésico opioide.2. Clasificar estos fármacos de acuerdo con su interacción con los receptores opioides (agonistas, antagonistas y mixtos).3. Explicar el mecanismo de acción analgésica de los opioides.4. Describir los efectos farmacológicos de los opioides y sus antagonistas.5. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los opioides y sus antagonistas.6. Mencionar los usos clínicos generales de los opioides.7. Explicar el uso de los opioides en combinaciones farmacológicas.8. Mencionar las contraindicaciones del uso de los opioides.9. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los fármacos opioides y sus antagonistas.10. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. D. CONTENIDO: ANALGÉSICOS - ANTIPIRÉTICOS – ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS DOCENTE RESPONSABLE: DRA BEATRIZ ARELIS SOSA OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir los siguientes términos: Analgésico - Antipirético - Antiinflamatorio No Esteroideo.2. Clasificar correctamente los grupos farmacológicos según su estructura química.3. Mencionar los principales representantes de estos grupos farmacológicos.4. Explicar el mecanismo de acción de estos fármacos.5. Describir los principales efectos de estos fármacos.6. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de este grupo de fármacos.7. Mencionar los principales usos clínicos de estos fármacos.8. Mencionar las contraindicaciones del uso de estos fármacos.9. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de estos fármacos. 281
  • 282. 10. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. UNIDAD III DROGAS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA ENDOCRINO A.- CONTENIDO: INSULINA DOCENTE RESPONSABLE: DRA BEATRIZ ARELIS SOSA OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir los siguientes términos: fármacos euglicemiantes y fármacos hipoglicemiantes.2. Clasificar los preparados de insulina de acuerdo con su origen.3. Clasificar los preparados de insulina de acuerdo con su duración de acción.4. Explicar el mecanismo de acción hipoglicemiante de la insulina administrada en forma exógena.5. Describir los efectos farmacológicos de la insulina.6. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de la insulina.7. Explicar los principales usos clínicos de la insulina.8. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los diferentes preparados de insulina.9. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administra insulina. B. CONTENIDO: ANTICONCEPTIVOS ORALES DOCENTE RESPONSABLE: DRA BEATRIZ ARELIS SOSA OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir fármacos anticonceptivos.2. Clasificar estos fármacos de acuerdo con su mecanismo de acción anticonceptiva.3. Explicar los mecanismos de acción anticonceptiva de estos fármacos.4. Describir los principales efectos farmacológicos de los anticonceptivos orales.5. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los anticonceptivos orales.6. Describir el uso de los anticonceptivos orales en combinaciones farmacológicas.7. Mencionar las contraindicaciones del uso de los anticonceptivos orales.8. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los anticonceptivos orales. 282
  • 283. 9. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. C. CONTENIDO: GLUCOCORTICOIDES DOCENTE RESPONSABLE: DRA. AMANDA DUIN OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Clasificar los glucocorticoides de acuerdo con su duración de acción.2. Explicar el mecanismo de acción de los glucocorticoides.3. Describir los principales efectos farmacológicos de los glucocorticoides.4. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los glucocorticoides.5. Describir los principales usos clínicos de los glucocorticoides.6. Describir el uso de los glucocorticoides en combinaciones farmacológicas.7. Mencionar las contraindicaciones del uso de los glucocorticoides.8. Explicar las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los glucocorticoides.9. Explicar los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO CONTENIDO: FARMACOTERAPIA DEL ASMA: BRONCODILATADORES: AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ADENOSINA/INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Y ANTAGONITA COLINAGICO. DOCENTE RESPONSABLE: DRA. AMANDA DUIN OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Clasificar los fármacos usados en el tratamiento del asma según su acción farmacológica predominante.2. Clasificar los broncodilatadores según su mecanismo de acción.3. Mencionar los principales representantes de cada grupo de broncodilatadores.4. Explicar el mecanismo de acción broncodilatador de los agonistas beta adrenérgicos, de las xantinas y de los antagonistas colinérgicos.5. Describir las características farmacocinéticas más resaltantes de los agonistas beta adrenérgicos, de las xantinas y de los antagonistas colinérgicos. 283
  • 284. 6. Describir los principales efectos farmacológicos de los agonistas beta adrenérgicos, de las xantinas y de los antagonistas colinérgicos.7. Explicar el uso de los agonistas beta adrenérgicos, de las xantinas y de los antagonistas colinérgicos en combinaciones farmacológicas.8. Describir las contraindicaciones del uso de los agonistas beta adrenérgicos, de las xantinas y de los antagonistas colinérgicos.9. Explicar las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los agonistas beta adrenérgicos, de las xantinas y de los antagonistas colinérgicos.10. Explicar los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN LA TRANSMISIÓN HISTAMINÉRGICA A. CONTENIDO: ANTIHISTAMÍNICOS: BLOQUEANTES H1 DOCENTE RESPONSABLE: DR. MANUEL SEGUNDO RAMÍREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir fármaco antihistamínico.2. Clasificar correctamente los antihistamínicos.3. Mencionar los principales representantes de los bloqueantes H1.4. Describir el mecanismo de acción de los bloqueantes H1.5. Describir los principales efectos farmacológicos producidos por los bloqueantes H1.6. Describir las propiedades farmacocinéticas más relevantes de los bloqueantes H1.7. Mencionar los usos clínicos de los bloqueantes H1.8. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los bloqueantes H1.9. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran los bloqueantes H1. DROGAS QUE ACTÚAN EN EL APARATO GASTROINTESTINAL A. CONTENIDO: FARMACOTERAPIA DE LA ENFERMEDAD ÁCIDO- PÉPTICA. DOCENTE RESPONSABLE: DR. NICOLA VIRGILIO SEGNINI OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Clasificar y explicar el mecanismo de acción de los fármacos usados en el tratamiento en la enfermedad ácido-péptica.2. Nombrar principales representantes de los grupos farmacológicos usados en el de la enfermedad Ácido- Peptica. 284
  • 285. 3. Describir los principales efectos de los fármacos usados en el tratamiento en la enfermedad ácido-péptica.4. Describir los aspectos farmacocinéticos más relevantes de los fármacos usados en el tratamiento en la enfermedad ácido-péptica.5. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los fármacos usados en el tratamiento en la enfermedad ácido-péptica.6. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. B1. CONTENIDO: LAXANTES Y ANTIDIARREICOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. NICOLA VIRGILIO SEGNINI OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir los términos laxantes o catárticos y antidiarreicos.2. Describir el mecanismo de acción de los antidiarreicos y los laxantes.3. Describir los aspectos farmacocinéticos más relevantes de los antidiarreicos y laxantes.4. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los antidiarreicos y laxantes.5. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos.6. Mencionar las principales indicaciones de los laxantes y antidiarreicos. B2. CONTENIDO: ANTIEMÉTICOS DOCENTE RESPONSABLE: DR. NICOLA VIRGILIO SEGNINI OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir fármaco antiemético.2. Describir el mecanismo de acción de los antieméticos y sus principales representantes.3. Describir los aspectos farmacocinéticos más relevantes de los antieméticos.4. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los antieméticos.5. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. ANTICOAGULANTES DOCENTE RESPONSABLE: DR. NICOLA VIRGILIO SEGNINI OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:6. Definir fármaco anticoagulante.7. Clasificar los anticoagulantes con base en su mecanismo de acción. 285
  • 286. 8. Describir el mecanismo de acción y principales representantes de los fármacos anticoagulantes.9. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los anticoagulantes y contraindicaciones.10. Mencionar el uso clínico de los anticoagulantes.11. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de los anticoagulantes.12. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármaco QUIMIOTERAPIA DE LAS ENFERMEDADES MICROBIANAS A. CONTENIDO: QUIMIOTERAPIA: FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS DOCENTE RESPONSABLE: DRA, NETTY COLMENAREZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Definir los siguientes términos: antimicrobiano, antibiótico, quimioterápico, antiinfeccioso, antimicobacterianos, antimicóticos, antivirales, antiparasitarios, antineoplásicos, toxicidad selectiva, efectos bactericida y bacteriostático, concentración inhibitoria mínima, concentración bactericida mínima, sensibilidad y resistencia microbiana, efecto postantibiótico, espectro antibacteriano y asociación de antimicrobianos.2. Clasificar los fármacos antimicrobianos según su sitio de acción en el microorganismo.3. Describir los distintos mecanismos de producción de la resistencia microbiana a estos agentes.4. Describir el uso correcto de los antimicrobianos. B. CONTENIDO: ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS: PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS DOCENTE RESPONSABLE: DR. IGOR JOSÉ RAMONES PÁEZ OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Clasificar correctamente los antibióticos betalactámicos según su estructura química.2. Explicar el mecanismo de acción antibacteriano de las penicilinas y cefalosporinas.3. Clasificar los diferentes grupos de penicilinas y cefalosporinas según su espectro antimicrobiano útil. 286
  • 287. 4. Describir los parámetros farmacocinéticos más resaltantes de las penicilinas y cefalosporinas.5. Describir los mecanismos de resistencia bacteriana a las penicilinas y cefalosporinas.6. Explicar el uso de combinaciones de penicilinas y cefalosporinas con otros agentes farmacológicos.7. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de las penicilinas y cefalosporinas.8. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran penicilinas o cefalosporinas. C. CONTENIDO: AMINOGLUCÓSIDOS DOCENTE RESPONSABLE: DRA NETTY COLMENARES OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe:1. Mencionar los representantes de los aminoglucósidos.2. Describir el mecanismo de acción antimicrobiano de los aminoglucósidos.3. Identificar el espectro antimicrobiano útil de los aminoglucósidos.4. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de los aminoglucósidos.5. Describir los distintos mecanismos de producción de la resistencia bacteriana a los aminoglucósidos.6. Explicar el uso de aminoglucósidos en combinaciones farmacológicas.7. Mencionar las contraindicaciones del uso de los aminoglucósidos.8. Describir las reacciones adversas medicamentosas más frecuentes de los aminoglucósidos.9. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran aminoglucósidos. D. CONTENIDO: TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL DOCENTE RESPONSABLE: DRA AMANDA COROMOTO DUIN OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema el estudiante debe:1. Describir el mecanismo de acción antimicrobiano del trimetoprim- sulfametoxazol2. Identificar el espectro antimicrobiano útil del trimetoprim-sulfametoxazol.3. Describir las características farmacocinéticas más relevantes del trimetoprim- sulfametoxazol.4. Mencionar los usos clínicos del trimetoprim-sulfametoxazol. 287
  • 288. 5. Explicar las reacciones adversas medicamentosas más importantes del trimetoprim-sulfametoxazol. E. CONTENIDO: QUINOLONAS DOCENTE RESPONSABLE: DRA. AMANDA DUIN OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Mencionar los principales representantes del grupo de las quinolonas. 2. Clasificar las quinolonas de acuerdo con su estructura química. 3. Explicar el mecanismo de acción antimicrobiana de las quinolonas. 4. Identificar el espectro antimicrobiano útil de las quinolonas. 5. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de las quinolonas. 6. Mencionar los usos clínicos de las quinolonas. 7. Mencionar las contraindicaciones del uso de las quinolonas. 8. Explicar las reacciones adversas medicamentosas más importantes de las quinolonas. 9. Explicar los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los pacientes a los que se administran estos fármacos. F. CONTENIDO: ANTIPARASITARIOS: ANTIHELMÍNTICOS YANTIAMIBIANOS DOCENTE RESPONSABLE: DRA. NETTY COLMENARES OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Explicar los principios básicos de la terapia antiparasitaria. 2. Clasificar correctamente los fármacos antiparasitarios. 3. Explicar el mecanismo de acción de los diferentes grupos de antiparasitarios. 4. Mencionar el espectro de acción útil de cada grupo de antiparasitarios. 5. Describir las características farmacocinéticas más relevantes de cada grupo de antiparasitarios. 6. Indicar las principales contraindicaciones del uso de antiparasitarios. 7. Describir las reacciones adversas medicamentosas más importantes de las los antiparasitarios. G. CONTENIDO: ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES DOCENTE RESPONSABLE: DRA NETTY COLMENARES OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez concluido el estudio del tema, el estudiante debe: 1. Definir los términos: germicida, antiséptico y desinfectante. 288
  • 289. 2. Enumerar los factores que modifican la acción antimicrobiana de los antisépticos y desinfectantes.3. Mencionar las características que debe tener un antiséptico y un desinfectante ideal.4. Clasificar los antisépticos y desinfectantes según su estructura química.5. Explicar el mecanismo de acción de los principales grupos de antisépticos y desinfectantes.6. Mencionar los representantes más importantes de los antisépticos y desinfectantes.7. Describir el espectro útil de los principales grupos de antisépticos y desinfectantes.8. Describir los usos de los antisépticos y desinfectantes.9. Describir las reacciones adversas medicamentosas de los antisépticos y desinfectantes.10. Describir los cuidados específicos que debe tener el profesional de enfermería con respecto a los antisépticos. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Flórez, J. Farmacología Humana, 4era. Edición. Barcelona, (España). Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. Masson - Salvat. Medicina. 2003. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 10a Edición. Mèxico. Editorial Mc Graw - Hill Interamericana. 2003. Goth A. Farmacología Clínica. 12ª Ediciòn México, Editorial Médica Panamericana. 1990. Katzung, B. Farmacología Básica y Clínica. 9 ava. Edición, México Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. 2004. Mosquera, J.M. y Galdos, P. Farmacología clínica para enfermería. 3ª. Edición. Madrid (España), Editorial Mc Graw - Hill Interamericana. 2001. Velázquez, A., Lorenzo P., Serrano, J., y Trelles, F. Velázquez Farmacología. 16 Ediciòn. España. Editorial Mc Graw - Hill Interamericana.1993. DdeSF/ac 1204 289
  • 290. ANEXO D CARTA DE SOLICITUD DE PERMISO A LA CORDINACION DE ENFERMERIA PARA LA APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO A LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERIA DEL III SEMESTRE. Barquisimeto, ___ de ___________ del 2006Dra.Elsa Y. Gutiérrez R.Corrdinadora de la Asignatura deFarmacología para Enfermería.Su despacho.- Reciba un cordial saludo. Por medio de la presente me dirijo a usted solicitándole permiso para aplicar a los estudiantes de Enfermería del III semestre que se encuentran cursando la asignatura de Farmacología, un instrumento con la finalidad de determinar la necesidad de un módulo instruccional como parte del protocolo del trabajo “PROPUESTA DE UN MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMAS CARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” que realizo en la maestría de educación superior mención ciencias de la salud. Queda de usted agradecido. Nicola Virgilio S. 290
  • 291. ANEXO ECARTA DE SOLICITUD DE PERMISO A LA JEFATURA DE SECCIÓNDE FARMACOLOGIA PARA LA APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO A LOS PROFESORES DE LA SECCIÓN. Barquisimeto, ___ de ___________ del 2006Dra.Elsa Y. Gutiérrez R.Jefe (E) de la Sección deFarmacología.Su despacho.- Reciba un cordial saludo. Por medio de la presente me dirijo a usted solicitándole permiso para aplicar a los profesores de la asignatura de Farmacología, un instrumento con la finalidad de determinar la necesidad de un módulo instruccional como parte del protocolo del trabajo “PROPUESTA DE UN MÓDULO INSTRUCCIONAL EN LOS TEMAS CARDIOVASCULARES DE LA ASIGNATURA FARMACOLOGÍA. PROGRAMA DE ENFERMERÍA. DECANATO DE MEDICINA. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” que realizo en la maestría de educación superior mención ciencias de la salud. Queda de usted agradecido. Nicola Virgilio S. 291
  • 292. ANEXO F INSTRUMENTO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE MATERIALES BIBLIOGRAFICOS: UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADOS MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MENCIÓN CIENCIAS DE LA SALUD PRESENTACIÓNEstimado Alumno o profesor: Este cuestionario fue elaborado como parte del desarrollo de un trabajo deinvestigación, con el propósito de obtener información acerca de la necesidad de losmateriales bibliográficos sobre los temas Cardiovasculares pertenecientes a laasignatura de Farmacología, del programa de Enfermería del III Semestre. La información que aporte al responder el cuestionario serán utilizados confines investigativos, por lo que le agradezco que conteste con la mayor sinceridad ylibertad dada. Nicola VirgilioINSTRUCCIONES• Lea cuidadosamente cada una de los enunciados que se presentan a continuaciónantes de responder.• Seleccione su respuesta indicando con una equis (X) la alternativa seleccionada porcada uno de los enunciados en el espacio indicado.• Responda todos los enunciados del cuestionario, marque solo una respuesta porcada proposición.• Si tiene dudas consulte con el encuestador.• No firme, es anónimo. 292
  • 293. Parte I: Identificación.Alumno ______Edad: _______________ Sexo: Masculino: _____ Femenino:______Condición: ______ Regular: ______ Repitiente: _____Profesor:______Parte II: Necesidad de los Materiales y Recursos Bibliográficos en temasCardiovasculares de Farmacología para Enfermería.Disponer de un material de apoyo que Necesario Indiferente InnecesarioSea accesible al estudiante para favorecer suinstrucción es:Sea de bajo costo de modo que permita laadquisición por los estudiantes es:Su contenido sea redactado en términos yestructura de fácil comprensión para elestudiante es:Posea un contenido actualizado, ajustado a losobjetivos del programa es:Permita a los estudiantes administrar sutiempo de estudio es:Permita al estudiante reforzar las clasesteóricas-practicas fuera del aula de clase hastadominar las tareas propuestas es:Permita la autoevaluación para explorar elnivel de dominio de los conocimientosadquiridos es:Posibilite la retroalimentación inmediata delas deficiencias es:Favorezca el cumplimiento en forma fluida delas metas del proceso de enseñanzaaprendizaje es:Motive al estudiante a la adquisición delconocimiento es: 293

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