Alcoolismo e perícia médica

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PERICIA MÉDICA EM RELAÇÃO AO CASO DE ALCOOLISMO

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Alcoolismo e perícia médica

  1. 1. 1 ALCOOLISMO E PERÍCIA MÉDICA Eurico de Aguiar 2011
  2. 2. 2 Resumo O trabalho procura demonstrar a importância atual do problema do uso abusivo de álcool e de suas repercussões em termos de morbi-mortalidade em nosso país e nos Estados Unidos da América (EUA), enfocando principalmente a questão do alcoolismo em relação à Perícia Médica, assim como a importância do trabalho como forma do alcoolista encontrar a necessária motivação para resolver sua dependência da substãncia, visando a um menor número de reiteradas licenças médicas e, em conseqüência, de aposentadorias precoces, que tanto prejudicam empresas, instituições, assim como os próprios dependentes e seus familiares.
  3. 3. 3 Abstract The paper seeks for demonstrate the actual importance of abusive use of alcohol and its consequences in terms of morbidity and mortality in United States of America (USA) and in our country, specially the problem of alcoholism in the vision of Legal Medicine, so the importance of labor in order to the alcoholic find the necessary motivation to solve his problems of alcohol dependence and their major medical legal consequences like continuous medical licenses and premature retirements, which cause so many problems to institutions, enterprises as so as to alcoholics and their families.
  4. 4. 4 Sumário Resumo....................................................................................................... 2 Abstract....................................................................................................... 3 Introdução....................................................................................................6 Relevância do tema…………....................................................................11 Objetivos do trabalho.................................................................................14 Fundamentação teórica...............................................................................15 Materiais e métodos.....................................................................................29 Algumas abordagens do alcoolismo em diferentes contextos.....................30 Conclusões e recomendações...................................................................... 37 Referências bibliográficas............................................................................41 Anexo A.......................................................................................................47 Anexo B.......................................................................................................48 Anexo C.......................................................................................................50
  5. 5. 5 Lista de Anexos Anexo A – artigos do código de ética médica que envolve perícias. AnexoB– protocolos de procedimentos médico-periciais em doenças profissionais e do trabalho, 1ª versão eletrônica(6/99), elaborada por professores da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Anexo C – dados de maior significado da tese de doutorado da Profa. Paulina Duarte, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, sobre “Uso intenso de álcool e outros comportamentos de risco à saúde entre estudantes universitários”.
  6. 6. 6 Introdução O álcool faz parte da cultura humana desde os tempos mais remotos. O primeiro texto médico da civilização ocidental, uma tábua de argila dos sumérios, em escrita cuneiforme feita em torno de 2100 a.C., na antiga Mesopotâmia, já falava do uso do vinho e da cerveja para curar feridas (CASTIGLIONI, 1958). Apesar de ainda usado como antisséptico, o álcool é o principal produto psicotrópico depressor cerebral, além de importante causa de morbidade e mortalidade. Geralmente costuma-se considerar como problema com o álcool qualquer situação causada por beber, que diretamente cause dano ao usuário, coloque-o em risco bem como a outras pessoas. Os transtornos relacionados ao álcool estão associados com aumento considerável do risco de acidentes, homicídios e suicídios (APA, 2003; NIEWIADOMSKI, 2004). O abuso do álcool é descrito como o beber continuado a despeito de diversos efeitos adversos sobre a saúde, família, trabalho ou relações pessoais, problemas interpessoais ou problemas relacionados ao seu consumo (APA, OP. CIT., 2003; NIAAA, 2001). O mais severo tipo de problema com o álcool é a dependência do álcool ou alcoolismo, doença crônica caracterizada por sintomas físicos de abstinência por ocasião da falta de consumo da bebida ou a necessidade de ingerir grandes quantidades apesar de continuados sintomas deletérios nas esferas cognitiva, comportamental e fisiológica envolvidos com a droga (NIAAA, 2000). O comportamento mal adaptativo à substância coloca o indivíduo, em geral, em risco significativo de vários efeitos adversos como acidentes, danos à própria saúde, perturbação dos relacionamentos sociais e familiares, dificuldades financeiras, desemprego e problemas com a justiça.
  7. 7. 7 Nesses casos há um padrão de auto-administração repetida, que, geralmente, resulta em tolerância, síndrome de abstinência e comportamento compulsivo de consumo de álcool (APA, OP. CIT., 2003). A dependência e o abuso de álcool geralmente estão associados com outras substâncias, sendo freqüente a associação com o tabagismo (CHAIEB, 1998; KOUVONEN, 2005). A síndrome de abstinência consiste em uma alteração de comportamento mal adaptada, associada a elementos fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de álcool no sangue e nos tecidos declinam em um indivíduo que manteve uso pesado e prolongado da substância. Nesses casos pode ocorrer hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia, etc.), tremor intenso, insônia, náuseas ou vômitos, alucinações, agitação psicomotora, ansiedade e até convulsões do tipo grande mal (APA, OP. CIT.,2003). A tolerância consiste na necessidade de doses crescentes para se atingir a intoxicação (ou o efeito que se espera) ou ainda em uma diminuição acentuada do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de álcool (IDEM, 2003). Já a intoxicação, que pode ocorrer inclusive em indivíduos não dependentes e que apenas utilizam o álcool de forma esporádica, o bebedor moderado, consiste no desenvolvimento de uma síndrome reversível conseqüente à ingestão recente de álcool, levando a alterações comportamentais e psicológicas mal adaptativas e clinicamente associadas à intoxicação, tais como humor instável, atitude beligerante, déficit cognitivo, lucidez comprometida, atividade social e laboral prejudicadas (IDEM, 2003).
  8. 8. 8 É importante ressaltar que o risco para desenvolver dependência varia com fatores individuais, como de ordem genética, personalidade, comportamento e os ligados ao meio ambiente (IDEM, 2003). O alcoolista não deve ser visto como um indivíduo com problemas de caráter ou deficiência moral, mas sim como uma pessoa doente e que necessita de tratamento para poder controlar sua dependência (IBIDEM; VAISSMAN, 2004). Descrito inicialmente como uma síndrome de doença em 1785 pelos médicos Benjamin Rush e Thomas Trotter, a evolução do conceito de alcoolismo foi importante para desistigmatizar os problemas dos dependentes do álcool e para o avanço na compreensão da natureza do alcoolismo e de como melhor proceder para o desenvolvimento de seu plano de tratamento (RANGE, 2005). Na verdade, o termo “alcoolismo crônico” foi introduzido pela primeira vez por Magnus Huss em 1849, para descrever um conjunto de manifestações patológicas do sistema nervoso, psíquicas, motoras e sensoriais, que evoluíam de forma progressiva em pessoas que consumiam grandes quantidades de bebidas alcoólicas por vários anos (NEVES, 2004). Posteriormente, a palavra “crônico” foi suprimida por ser a doença necessariamente de longa duração. Só mais recentemente é que a dependência de drogas passou a ser vista de forma diversa do que como conseqüência de fraqueza moral ou como simples forma de depravação. Devido ao ato voluntário como elemento relevante no consumo de substâncias químicas, a esfera legal permanece ainda
  9. 9. 9 hoje, em muitas formas, resistente à idéia de considerar a drogadição como doença (GENDEL, 2004). Há fatores de risco em algumas atividades laborais que contribuem ainda para que certos profissionais apresentem maior risco em relação ao consumo mais elevado de bebidas, como (RAMOS, 1987; TOLOSA, 1991 e VAISSMAN, OP. CIT., 2004): a)Disponibilidade ao álcool. Como em profissões de acesso fácil ao álcool no ambiente de trabalho (garçons, mestres cervejeiros, funcionários de hotéis e restaurantes, etc.). b)Pressão social para beber. Em determinadas atividades costuma-se beber muito, sendo que a bebida é encarada inclusive como fator de socialização e facilitação de contatos como para algumas profissões (publicitários, jornalistas e artistas). c)Ocupações que promovem afastamento social. Neste quadro se incluem marinheiros, estivadores e petroleiros. d)Ausência de supervisão ou falta de controle social. Como são exemplos destacados os motoristas e os vigilantes. e)Alta ou baixa renda. Os extremos sociais, por sua natureza, facilitam o beber exagerado. f)Tensão, stress, perigo. O aumento das situações de sofrimento psíquico, incluindo situações de assédio moral, facilita o aumento do consumo de bebidas. Ambientes organizacionais em que há aumento de stress ou tensão emocional colaboram para o aumento do consumo de álcool. Profissões de maior risco ou que geram maior ansiedade têm chance
  10. 10. 10 ampliada de uso abusivo de álcool, como enfermeiros, médicos, pilotos de avião, bancários e jornalistas.
  11. 11. 11 Relevância do tema De acordo com o CDC (Center for Disease Control, EUA), que publica anualmente as principais causas de morte no U.S. National Vital Satistics Report, a cirrose hepática – indicador primário de óbitos relacionados ao uso de álcool – correspondeu ao 11º lugar no ranking em 1997, nos EUA (HOYERT, 1999). O uso abusivo de álcool é responsável por outras causas de morte, como acidentes de carro, afogamentos, suicídios e homicídios, o que faz com que passe para o 3º lugar. Também segundo a Organização Mundial da Saúde, a ingestão excessiva de álcool é a 3ª causa de morte no mundo (VAISSMAN, OP. CIT., 2004). Além disso, pesquisas demonstram que aproximadamente 30% dos pacientes masculinos e 10% dos pacientes femininos admitidos em um hospital geral têm um distúrbio relacionado ao álcool (RANGE, OP. CIT., 2005). Um indicador importante para se avaliar o problema do alcoolismo é a medida de seus efeitos sobre a saúde, como a freqüência de psicose alcoólica, da síndrome de dependência do álcool, da doença hepática, de gastrite, úlceras gástricas e duodenais, pancreatite, além de vários tipos de câncer, como de boca, faringe, laringe, esôfago, estomago, fígado e de mama (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). O índice de câncer entre os bebedores é relevante, quer por ação tópica do próprio álcool sobre as células da mucosa ou por ação dos aditivos químicos de ação cancerígena que entram no processo de fabricação de bebidas. O consumo regular de álcool na quantidade de três a quatro doses ou mais por dia, aumenta o risco de hipertensão e de acidente vascular cerebral (IDEM, 2005).
  12. 12. 12 Há ainda o risco de desenvolvimento de miocardiopatia, hiperlipidemias, neuropatia periférica, atrofia cerebral e um quadro grave de transtorno do Sistema Nervoso Central (SNC) chamado de Wernicke-Korsakoff, que está relacionado a deficiências nutricionais (vitaminas do complexo B, especialmente a vitamina B1 ou tiamina) encontradas nos alcoolistas graves (GONÇALVES, 1997; KOUVONEN, OP. CIT., 2005; LAURENTI, 2005; PIANO, 2002 e ZUBARAN, 1996). Para a mulher gestante, o álcool deve sempre ser evitado. Durante o período pré-natal a ingestão de bebidas está associada a diversas conseqüências adversas, como risco aumentado de abortamento espontâneo, de parto prematuro, efeitos teratogênicos podendo levar à síndrome alcoólica fetal, além de maior chance de desenvolvimento de anovulação e menopausa precoce(RANGE, OP. CIT.,2005 e SVIKIS, 2003). No Brasil, segundo o SENAD (SENAD,2009) 12,3% da população é dependente do álcool e, segundo a Associação Brasileira de Acidentes e Medicina de Tráfego, dados publicados em 2000, 35% dos acidentes em estradas do país são conseqüência de embriaguez ao volante e que, segundo o DETRAN, correspondem a 28 mil mortes e 199 mil feridos por ano (CÂMARA DOS DEPUTADOS , 2004). Na rede de hospitais Sarah Kubstcheck, desde 1995, os acidentes de trânsito constituem a principal causa de internação de pacientes com lesão medular traumática e traumatismo crânio-encefálico. O abuso de álcool foi responsável pela maioria dos acidentes (IDEM, 2004). Além disso, o tratamento dos alcoolistas consome parcela considerável das verbas destinadas à saúde pública. O alcoolismo é a segunda
  13. 13. 13 causa de internação em unidades de psiquiatria. Somente em 2002, o Estado gastou 74 milhões de reais em 96 mil internações decorrentes de transtornos mentais e de comportamento devido ao uso abusivo de álcool (ID., 2004). No Brasil, segundo a Associação dos Estudos do Álcool e Outras Drogas, o alcoolismo é a terceira causa de absenteísmo no trabalho (faltas não autorizadas, licenças por doença, etc.), a oitava causa de concessão de auxíliodoença pela Previdência Social e a causa mais freqüente de aposentadorias precoces e de acidentes de trabalho, problemas diretamente relacionados com a Perícia Médica (VAISSMAN, OP. CIT., 2004). Há ainda relato de que os transtornos mentais, com destaque para o alcoolismo crônico, ocupam o terceiro lugar na concessão de benefícios previdenciários de auxílio-doença, de incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria por invalidez (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Além disso, o alcoolista, com freqüência, apresenta ausências no período da jornada de trabalho como atrasos excessivos após o almoço ou intervalo, saídas antecipadas, idas freqüentes ao banheiro, ao estacionamento ou para fumar. Há ainda queda na qualidade e produtividade no trabalho, modificações dos hábitos pessoais como trabalhar alcoolizado ou dar menos atenção à higiene e à aparência pessoal. Outro problema é a questão do relacionamento difícil com os colegas de trabalho, como reação exagerada às críticas recebidas, ressentimentos indevidos, labilidade emocional, endividamento e pedidos de dinheiro emprestado, irritabilidade fácil, crises de raiva, choro ou mesmo de riso (VAISSMAN, OP. CIT., 2004).
  14. 14. 14 Objetivos do trabalho Objetivo principal Pesquisar a relação entre alcoolismo e Perícia Médica. Objetivos secundários Estudar a importância do alcoolismo em termos de morbidade e mortalidade no Brasil e nos EUA. Avaliar eventuais diferenças do alcoolismo em relação a gênero. Discutir como é possível dimensionar o problema do alcoolismo nas empresas ou instituições. Estudar o alcoolismo como causa de absenteísmo e de diminuição da capacidade laborativa. Estimar a importância do alcoolismo nos acidentes de trabalho e aposentadorias precoces por invalidez. Estudar o metabolismo do etanol. Avaliar a relação do alcoolismo com doenças crônicas. Apresentar a experiência de duas instituições públicas no trato do problema do alcoolismo. Discutir a atuação da Perícia Médica em relação ao alcoolismo.
  15. 15. 15 Fundamentação teórica 1.Etiologia do alcoolismo Base genética: - A dependência do álcool é um distúrbio complexo(BEGUN, 2004). - Muitas variáveis levam à dependência do álcool(ID., 2004). -Muitos genes estão, provavelmente, envolvidos no desenvolvimento da dependência do álcool(ID., 2004). - A evidência da base genética da dependência do álcool é oriunda de várias fontes, como grandes estudos de pedigree familiares, estudos de várias gerações, estudos de filhos adotados e de gêmeos idênticos ou não. Estudos com gêmeos idênticos apresentam taxas de alcoolismo de até três vezes em relação à população geral(ID., 2004). - Fatores genéticos estão relacionados ao aumento da vulnerabilidade à dependência ao álcool (BEGUN, OP. CIT., 2004 e NEVES,OP. CIT., 2004). - Há ainda a questão da interação com o meio ambiente, ou seja a base genética de cada indivíduo e a oferta de álcool, que pode variar amplamente, como desde uma base genética protetora (menos susceptível ao álcool) até uma base genética de maior vulnerabilidade à droga associada a uma maior ou menor oferta de etanol disponível para cada pessoa(BEGUN, OP. CIT., 2004).
  16. 16. 16 Modelos psicológicos: - Modelos psicanalíticos. Fixação oral. Mal funcionamento do ego. Insegurança. Negação da dependência como mecanismo de defesa do alcoolista que sempre procura negar sua condição (ID., 2004). - Comportamentais. O uso da substancia é aprendido e é mantido por meio de condicionamento. Nessa visão, as características psicológicas comuns observadas no alcoolista seriam conseqüência do uso do álcool e não sua causa (RAMOS, 1987). - Cognitivo emocional. O uso do álcool é percebido como reforço positivo ou negativo de acordo com a experiência de cada um. Aqui entende-se que os alcoolistas desenvolveram a capacidade de lidar com os problemas existenciais por meio do álcool ou de seus efeitos. O álcool passa a ser um importante reforço, que associado à tolerância levaria à perda do controle da ingestão da droga (ID., 1987). Situações onde ocorra assédio moral, ou em que servidores sofram por parte de suas chefias situações de constrangimento, intimidação ou mesmo abuso de poder, são favoráveis a gerar sofrimento continuado que pode levar ao abuso do álcool como forma de substituir a falta de comunicação e de satisfação no trabalho (KARAM, 2003). Modelos socioculturais - Em diversas sociedades não se condena o álcool, mas sim o comportamento desviante das pessoas. Daí existir uma valorização daquele que sabe beber sem se alcoolizar e sem comprometer seus papéis sociais (NEVES, OP. CIT.,2004).
  17. 17. 17 - O uso abusivo de álcool é mais comum entre os homens que entre as mulheres (cerca de seis vezes maior) devido às diferenças culturais que costumam ver no uso de bebida uma característica masculina e, de certa forma, não aceitar o mesmo comportamento entre as mulheres (GOLDUROZ, 2003 e RAMOS, OP. CIT., 1987). No entanto, essa situação está se alterando rapidamente, sendo que há nos EUA, atualmente, cerca de 4,5 milhões de mulheres que fazem uso abusivo de álcool, sendo sua transição para a dependência mais rápida que nos homens. Levantamento feito pelo National Household Survey on Drug Abuse (NHSDA) revelou que, em 2001, 49,5 milhões de mulheres com 12 ou mais anos de idade (42,3% do grupo etário) haviam consumido álcool no mês anterior (REYNOLDS, 2003). Por outro lado, as mulheres que abusam do álcool apresentam maiores taxas de depressão, abuso físico e sexual, distúrbio pós-traumático, maior risco de gravidez não planejada, partos complicados e ainda são responsáveis por maiores taxas de abuso físico e de rejeição de suas crianças (SVIKIS, OP. CIT., 2003). - Entre os judeus os casos de embriaguez ou alcoolismo são menos freqüentes que em outras religiões ou culturas (à exceção do islamismo que condena o uso do álcool). A cultura judaica valoriza a sobriedade e a bebida está intimamente relacionada a cerimônias e rituais religiosos (RAMOS, OP. CIT., 1987). - Nas culturas em que a alcoolização faz parte de um código de cortesia ou civilidade, aquele que não bebe é socialmente constrangido. Essa cultura é evidenciada nas relações que se concretizam nos espaços de celebração do rito social do bom bebedor, como nos bares (NEVES, OP. CIT., 2004).
  18. 18. 18 Temas de política social - Controle do abuso do álcool por meio de restrição à disponibilidade (inexistência de oferta nas lanchonetes e restaurantes do local de trabalho), restrições legais como não poder vender bebidas a menores de 18 anos ou a partir de determinado horário, limitação da publicidade (como só permitir a veiculação de anúncios de bebidas pela televisão após determinado horário) e maior taxação da bebida, à semelhança do que é feito com os cigarros, em que se tem utilizado dessas estratégias para diminuir o consumo e os danos causados à saúde dos fumantes (BEGUN, OP. CIT., 2004). Conhecimento atual acerca da etiologia do alcoolismo - Estima-se que de 40 a 60% da variação de risco sejam explicados por influências genéticas (APA, OP. CIT., 2003). - Não há evidência que genes específicos pré-determinam o alcoolismo. - Fatores sociais, psicológicos e ligados ao meio ambiente interagem com a susceptibilidade genética para influenciar o risco geral para o desenvolvimento do alcoolismo. - Variações individuais na sensibilidade ao álcool e em sua tolerância são, provavelmente, importantes determinantes no desenvolvimento do alcoolismo. - Estudos genéticos podem nos auxiliar a compreender melhor as bases biológicas da dependência do álcool.
  19. 19. 19 - A identificação de genes protetores e de genes de susceptibilidade poderá levar, no futuro, ao desenvolvimento de melhores estratégias de prevenção e de intervenção. - Alcoolistas com co-morbidades psiquiátricas como depressão ou distúrbios de personalidade antissocial têm instalação mais precoce e mais severa da dependência do álcool que os que não apresentam co-morbidades (SULLIVAN, 2005). 2. Álcool e família Aproximadamente 25% dos adultos americanos têm problemas com o uso do álcool ou adotam padrões de beber que os coloca em risco para desenvolver problemas. A definição de comportamento de risco para beber difere entre as pessoas de acordo com sua idade, sexo e padrão de consumo de álcool (BEGUN, OP. CIT., 2004). Ocorre ainda que uma em cada quatro crianças encontra-se exposta aos efeitos do abuso ou dependência do álcool em um membro da família. Relevância da família no contexto do alcoolismo: - O álcool pode influenciar na maneira da família agir. - O funcionamento da família afeta o uso ou abuso do álcool. O risco para a dependência da substância é de três a quatro vezes para parentes próximos ao doente (APA, OP. CIT.,2003). - Distúrbios do uso de álcool se alastram nas famílias com facilidade. Exposição a um parente dependente pode:
  20. 20. 20 - Resultar em acesso facilitado ao álcool por crianças, adolescentes e adultos jovens. - Estabelecer normas de tolerância ao abuso do álcool por membros da família. - Resultar em pobre ou ausente monitoramento dos pais quanto ao uso de álcool pelos filhos. - Levar ao desenvolvimento de expectativas de risco relacionadas ao uso de álcool precocemente na vida. Os distúrbios do uso de álcool afetam os cônjuges quanto a: - Comunicação interpessoal. - Aumento dos níveis de conflito. - Relacionamento sexual prejudicado. - Violência doméstica. Existe uma estimativa mundial que o álcool tem uma associação com mais de 50% dos casos de violência doméstica (BEGUN, OP. CIT., 2004 e CÂMARA DOS DEPUTADOS, OP.CIT., 2004). Quanto às relações entre pais e filhos: - Práticas paternas podem ser afetadas pelos distúrbios do uso de álcool. - A vida familiar pode se tornar caótica, envolver a qualidade de vida tornando-a empobrecida quando os pais têm problemas com o álcool. - Exposição das crianças aos conflitos é comum quando os pais têm problemas com o álcool. 3. Rastreamento de problemas com o álcool.
  21. 21. 21 - Entrevista estruturada. - Instrumentos de auto-referência e questionários. - Testes laboratoriais. Geralmente o rastreamento de problemas com o álcool é feito por meio de entrevistas e questionários, iniciando por perguntas como, “você toma algum tipo de bebida alcoólica?”. Em caso de resposta positiva, passa-se a outras, como: “Em média em quantos dias da semana você bebe?” “Que tipo de bebida, costuma beber?” “Qual o número máximo de doses que você consumiu, em qualquer ocasião, no mês passado?” A partir daí pode-se fazer uma correlação entre o uso de álcool e a existência ou não de problemas causados por ele, conforme tabela abaixo: Não usa álcool Sem risco Uso leve de álcool Nível mínimo Uso moderado Nível moderado Uso pesado Nível grave pesado Ocorre ainda que a definição de bebedor de risco está relacionado com a idade, presença ou não de gravidez, nível de saúde ou uso de medicação (como anticonvulsivantes) e a existência ou não de história familiar de alcoolismo (APA, OP. CIT.2003; BEGUN, OP. CIT., 2004; RAMOS, OP.CIT., 1987). ou
  22. 22. 22 Questionários de rastreamento sobre o uso de álcool: - CAGE - S-MAST (Short Michigan Alcohol Screening Test) - AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) - HSS (Health Screening Survey) Destes, o mais utilizado é o CAGE, acronimo que vem de quatro perguntas em inglês: C = “Cutting down on drinking considered?” (Já considerou diminuir sua ingestão de bebida?). A = “Annoyed you by criticizing drinking?” (Fica aborrecido quando lhe criticam por beber?). G = “Guil about your drinking?” (Sente-se culpado por beber?). E = “Eye openers necessary?” (Pergunta direcionada à detecção da necessidade da dose de alívio, para inibir eventuais sintomas de abstinência). A cada resposta positiva corresponde um ponto. Este teste (CAGE) foi criado para detectar a dependência ao álcool, mas pode não detectar até 50% de pessoas com problemas com a bebida, ou seja tem uma baixa sensibilidade. Considera-se que há problemas com o álcool quando a soma das respostas positivas for igual ou maior que dois pontos (PRIMO, 2004). O NIAAA Physicians Guide recomenda o uso do CAGE mais algumas perguntas sobre a quantidade e freqüência do consumo de álcool de forma a melhorar o nível de rastreamento, como tipo de bebida, número de doses diárias, etc. (NIAAA,1995).
  23. 23. 23 Para as mulheres, o NIAAA define que estão sob risco as que consomem mais de sete doses por semana ou mais de três doses em cada dia. Para os homens, beber de forma exagerada, segundo o NIAAA, equivaleria a consumir mais de 14 doses por semana ou mais de quatro doses em uma única ocasião (ID., 1995 e SVIKIS, OP. CIT.,2003). Segundo alguns autores, o CAGE isoladamente tem limitações. A mais importante é que só diz respeito a pessoas que já estão tendo problemas com o uso de álcool. Em conseqüência, não identifica bebedores que poderiam se beneficiar com intervenções precoces ou mesmo de prevenção com problemas com o álcool. As perguntas também são formuladas em um tempo passado, tornando-o menos sensível para detectar casos de ingestão atual ou recente (ID., 2003). Testes laboratoriais de rastreamento: - Como a dosagem de gama GT elevada pode ser a única anormalidade laboratorial. Pelo menos 70% dos indivíduos com nível elevado de gama GT são consumidores persistentes de álcool em altas doses (APA, OP. CIT., 2003). - Podem ainda ocorrer valores alterados em outros testes, como aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), bilirrubinas, volume corpuscular médio das hemácias, ácido úrico e triglicerídeos. - Níveis sanguíneos de álcool acima de 0,10 g/dL são sugestivos de abuso ou de dependência do álcool (RANGE, OP. CIT.,2005 e WALLACH, 2000).
  24. 24. 24 Com 0,10 g/dL, que corresponde à ingestão de três a quatro doses de bebida destilada, a pessoa é considerada legalmente intoxicada nos EUA. A dose fatal geralmente corresponde à ingestão de 300 a 400 ml de etanol (ou 600 a 800 ml de bebida destilada) em menos de uma hora (HENRY, 2001). Tabela sobre a influência da ingestão aguda de álcool sobre os níveis de etanol (em g/dL) e comportamento (ID., 2001 e WALLACH, OP.CIT., 2000): Concentração de Concentração de Estágio da influência Efeitos do álcool etanol (g/L) no sangue etanol (g/L) na urina 0,01 a 0,05 0,01 a 0,07 Sobriedade Efeito discreto na maioria das pessoas 0,05 a 0,10 0,05 a 0,15 Euforia 0,10 a 0,15 0,10 a 0,30 Excitação 0,15 a 0,20 0,20 a 0,40 Confusão Inibições diminuídas, julgamento diminuído, perda do controle fino, tempo de reação aumenta-do (</= 20%). Incoordenação, perda do julgamento crítico, perda da memória, tempo de reação aumentado (</= 100%). Desorientação, perda do equilíbrio emocional, fala prejudicada. 0,20 a 0,25 0,30 a 0,50 Estupor Paralisia, inconsciência. 0,25 a 0,40 0,40 a 0,60 Coma Reflexos diminuídos, respiração diminuída, possibilidade de morte.  
  25. 25. 25 4.Cálculo da dose-equivalente de álcool em diferentes bebidas O consumo de álcool é medido por doses. A quantidade de etanol que há em cada dose varia de acordo com a bebida e seu teor alcoólico. O vinho, por exemplo, tem um teor alcoólico de 12% enquanto que as bebidas destiladas como a aguardente e o uísque têm um teor de 40%. Para as pessoas que fazem uso leve de bebidas alcoólicas, o consumo deve ser limitado a até duas doses diárias para homens e uma dose para mulheres (MINISTÉRIO DA SAÚDE, OP. CIT., 2005). Devido ao menor peso, menor volume de água corporal e maior quantidade de gordura, associado a menor quantidade de enzimas hepáticas ligadas ao metabolismo do álcool, a mulher é mais sensível à droga que o homem. Também se intoxica depois de beber menores quantidades de álcool que o correspondente masculino, além de ter maior risco de desenvolver complicações clínicas e maior mortalidade que os homens (NEVES, OP. CIT., 2004, NÓBREGA, 2005 e SVIKIS, OP. CIT., 2003). Além disso, a vulnerabilidade das mulheres às drogas em geral é aumentada pela ansiedade e depressão, psicopatologias que ocorrem em graus mais elevados nas mulheres que nos homens (REYNOLDS, OP. CIT.,2003).
  26. 26. 26 Tabela que apresenta a dose-equivalente de álcool em diferentes tipos de bebidas (densidade = massa/volume; G = gramas de álcool): Bebida Vinho Cerveja Aguardente Uísque Ml (volume da dose) 150 350 40 40 Teor alcoólico (%) 12 5 30 a 50 30 a 50 Volume de álcool (ml) 18 17,5 Média de 16 Média de 16 G de álcool (volume x d) 14,4 14 12,8 12,8 Dose 5. Metabolismo do etanol O etanol é rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal, especialmente pelo estomago e intestino delgado. No início o álcool atua como estimulante, por ação direta aumentando a liberação de dopamina dos neuronios da ponte e cerébro médio, o chamado sistema mesocorticolímbico, à semelhança de outras drogas de abuso. Com o aumento da ingestão, ou seja a partir de níveis em que não seja mais possível sua metabolização rápida é que o álcool passa a ser um depressor cerebral, agindo como sedativo-hipnótico, e deprimindo o Sistema Nervoso Central em ordem descendente, do cortex até a medula (HENRY, OP. CIT., 2001; REYNOLDS, OP. CIT., 2003). Somente de 2 a 10% do volume da droga absorvida é eliminada pelos rins e pulmões. O restante é oxidado no organismo, principalmente no fígado, por ação da enzima dehidrogenase alcoólica (ADH), que converte o etanol em acetaldeido acido acético. O ritmo de oxidação do etanol difere do ritmo da maioria das outras substâncias por ser relativamente constante com o tempo e pouco aumentado pela elevação de sua concentração sanguínea. A quantidade de álcool oxidado por minuto é proporcional ao peso corporal e ao peso do fígado. 1 1 1 1
  27. 27. 27 No adulto, a taxa média de metabolização do etanol é de 0,12g/kg/hora, ou cerca de 30 ml de álcool a cada três horas. Na oxidação do etanol mediada pela ADH, o hidrogênio de sua molécula é transferido para o cofator nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) que passa então a adotar sua forma reduzida, ou NADH. O acetaldeido assim formado também perde um átomo de hidrogênio por ação da acetaldeido dehidrogenase e por enzimas mitocondriais e é convertido a acetil-coenzima A, que é então oxidada através do ciclo do ácido cítrico ou usado em diversas reações anabólicas envolvidas na síntese de colesterol, ácidos graxos e outros constituintes celulares. É interessante citar o fato de que a maioria dos testes bioquímicos que procuram dosar a concentração de etanol utiliza o princípio da reação enzimática ou da dehidrogenase alcoólica. Nessa reação a amostra do paciente (sangue ou urina) é incubada com concentrações fixas da enzima, que oxidando o etanol a acetaldeído, converte o NAD em NADH. A concentração de etanol da amostra é determinada por meio da variação da absorbância da amostra, consequência do aumento de NADH, em um comprimento de onda na faixa do ultravioleta ou de 340 nm (ID., 2001). Como resultado do excesso de produção de acetaldeido, há um acúmulo de substâncias reduzidas no fígado, principalmente NADH, que estão relacionadas ao aumento da hepatotoxicidade. O aumento da relação NADH/NAD também aumenta a concentração de alfa-glicerofosfatos, que favorece a lipogenese e a acumulação hepática de triglicerídeos pela captação de ácidos graxos. O aumento de NADH também colabora para promover a síntese de ácidos graxos. A resultante de todo esse processo é o desenvolvimento de um fígado gorduroso que poderá, no futuro, levar a um quadro de cirrose.
  28. 28. 28 Outra conseqüência dos efeitos metabólicos do etanol, inclui a hiperlactacidemia que contribui para a acidose metabólica e também reduz a capacidade dos rins de eliminar ácido úrico, levando a hiperuricidemia secundária. Sabe-se que o aumento do consumo de etanol frequentemente agrava ou precipita ataques de gota. A intoxicação aguda pelo álcool pode causar hipoglicemia severa, que pode levar à morte súbita. A hipoglicemia é devida, em parte, ao bloqueio da gliconeogenese hepática pelo etanol, podendo ainda ser conseqüência do aumento da relação NADH/NAD em pessoas cujos estoques de glicogênio hepático já são deprimidos pelo jejum ou por já possuirem outras anormalidades do metabolismo dos carbohidratos ou ainda por ocorrer diminuição da captação periférica de glicose levando a um quadro de intolerância ao carbohidrato (LIEBER, 2005). Há existência de polimorfismo genético na produção tanto de ADH como de acetaldeido dehidrogenase e que podem, de certa forma, explicar as variações observadas na taxa de metabolização do etanol entre diferentes indivíduos. O dissulfiram é uma droga tradicionalmente utilizada no tratamento do alcoolismo. Seu mecanismo de ação reside na acumulação de acetaldeído no organismo por impedir a metabolização da substância por outras enzimas oxidantes mitocondriais. O dissulfiram inativa essas enzimas promovendo a elevação da concentração sérica de acetaldeído e de seus efeitos tóxicos como vasodilatação periférica, cefaléia, dificuldades respiratórias, nâuseas, vômitos, sudorese, sede, hipotensão e fraqueza (HARDMAN, 1996). Recentemente foram introduzidos novos medicamentos para o tratamento da dependência do álcool, como a naltrexona, que atua diminuindo o prazer ao beber, e o acamprosato, que reduz o desejo compulsivo de beber que surge na abstinência (GIGLIOTTI, 2010).
  29. 29. 29 Materiais e métodos O trabalho foi realizado a partir de revisão bibliográfica abordando o tema alcoolismo, assim como de sua relação com a Perícia Médica. Também foram feitas entrevistas não estruturadas com a psicóloga coordenadora do Programa de Valorização do Servidor (Pró-Ser) da Câmara dos Deputados (NASSIF, 2006).
  30. 30. 30 Algumas abordagens do problema do alcoolismo em diferentes contextos 1. Programas de apoio aos funcionários com problemas de uso abusivo de álcool Nos EUA os programas de apoio aos dependentes de drogas e que fazem uso abusivo de álcool são chamados EAPs (Employment Assistance Programs). O objetivo desses programas é bastante amplo, porque envolve uma gama de apoios visando ao bem estar dos trabalhadores para resolver problemas diversos, como os ligados às dependências, problemas emocionais, familiares, conjugais, legais e até financeiros, como consultoria financeira (VAISSMAN, OP. CIT., 2004). A finalidade dos EAPs é ajudar tanto o funcionário como o empregador, já que assim se evitam demissões, aposentadorias precoces(como no caso de servidor com dois anos de licenças contínuas), gastos com novas admissões e com treinamento de pessoal. Inicialmente esses programas foram criados para os trabalhadores com problemas com o álcool e com o tempo tiveram suas atividades ampliadas de forma a atender outros aspectos da vida dos funcionários das empresas, o que também pode ser explicado pela maior abrangência dos problemas que envolvem os trabalhadores dependentes de drogas. Em1970 o governo americano criou o National Institute on Alcohol and Alcoholism (NIAA), que trouxe maior apoio ao trabalho desenvolvido pelos EAPs. O NIAA tornou-se órgão de consultoria e de produção de conhecimento científico sobre o alcoolismo pelo reconhecimento de que este era o problema de saúde de maior prevalência entre os trabalhadores americanos (ID., 2004).
  31. 31. 31 O Ministério da Saúde (DOL) dos EUA, por meio da Administração de Saúde e Segurança Ocupacional (OSHA) diz que a grande maioria dos usuários de drogas está empregado e quando chegam ao trabalho eles não deixam seus problemas em casa. Entre 10 a 20% dos trabalhadores que falecem no trabalho apresentam teste positivo para álcool ou outras drogas. Indústrias com os mais altos índices de uso de drogas são as mesmas que apresentam os níveis mais elevados de lesões ou acidentes no trabalho, como construção civil, mineração , manufaturas e vendas por atacado. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), os ambientes de trabalho são bons lugares para uma política preventiva, desde que não desrespeite os direitos individuais (CÂMARA DOS DEPUTADOS, OP. CIT., 2004). Para estabelecer um programa voltado à prevenção e controle da dependência química nas empresas, a DOL recomenda a seguinte estratégia(VAISSMAN, OP. CIT., 2004): Estabelecer uma política escrita para o abuso de substância na empresa ou instituição, que deve ser elaborada após realização de pesquisa para conhecimento da real situação do problema. Especificar os comportamentos que não serão tolerados no ambiente de trabalho, tais como venda e ingestão de bebidas no local de trabalho. Treinamento de gerentes e supervisores de forma a capacitá-los a identificar evidências de uso de álcool ou drogas no ambiente de trabalho, para posterior encaminhamento do funcionário a um programa de ajuda apoiado pela empresa ou instituição. Educação dos funcionários, que vai depender da magnitude e características do problema no ambito da empresa ou instituição. Consiste basicamente
  32. 32. 32 em dar informações sobre os riscos do uso de álcool e de outras drogas, além do impacto que poderá ocorrer com o funcionário e sua família, caso torne-se usuário. Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO's Programme on Substance Abuse) a prevenção primária no local de trabalho é considerada a medida mais eficaz para se ter menos problemas com o uso de álcool, porque são os bebedores eventuais que mais frequentemente se envolvem com acidentes quando abusam do álcool e ficam por ele intoxicados. Daí a importância da intervenção preventiva no ambiente de trabalho. Propiciar o tratamento e a recuperação dos funcionários com problemas. Além da garantia da confidencialidade, a empresa ou instituição fornece os meios para que o funcionário possa voltar a ser produtivo no trabalho e se livre da dependência ou uso abusivo da droga. Neste caso, geralmente há contratação de serviços terceirizados. Teste de álcool e drogas na empresa. Essa é uma questão polêmica e que não é recomendada pela OIT (Organização Internacional do Trabalho), devido a questões éticas e legais que estão envolvidas com essas práticas. 2. Algumas questões mais diretamente relacionadas com a Perícia Médica Há uma grande parcela de subnotificação do problema do alcoolismo nas empresas, em parte devido a tendência do doente em negar a sua condição e ,também, devido à dificuldade de se fazer o rastreamento do problema por falta de dados objetivos, como no caso do diabetes em que a dosagem de glicose pode facilmente detectar a doença (SULLIVAN, 2005). Segundo alguns autores, apenas pequena parcela dos alcoolistas têm atestado médico de alcoolismo, sendo que diversos outros diagnósticos são referidos para esse grupo de pacientes, tais como diagnósticos psiquiátricos, neurológicos, acidentes, problemas gastrintestinais, entre outros
  33. 33. 33 (ORGANIZAÇÃO MUNIDIAL DA SAÚDE, 1996; RAMOS, OP. CIT., 1987 e ROSA, 1998). Em média esses indivíduos tiram cerca de dois meses de licença por ano. Afora isso o absenteísmo é, continuamente, encoberto por atitudes protetoras de colegas e chefias para não prejudicar o funcionário perante a instituição ou empresa. Ainda é frequente a baixa produtividade no trabalho (atrasos, baixa qualidade do trabalho, não execução de tarefas, execução lenta das atividades, saídas constantes do local de trabalho, etc.) constituindo verdadeiro absenteísmo parcial. Há também problemas de relacionamento com os colegas, insubordinação com as chefias e endividamentos provocando empréstimos financeiros excessivos, que complicam ainda mais as dificuldades vivenciadas pelo alcoolista e sua família. Quanto aos acidentes, estudos demonstram ocorrência até três vezes maior no grupo de alcoolistas, especialmente entre os mais jovens, muitas vezes podendo gerar notificações de acidentes de trabalho e até aposentadorias, com suas repercussões para as instituições e o Estado (RAMOS, OP. CIT., 1987). Há ainda uma sobrecarga do setor médico-assistencial devido à complicações clínicas freqüentes em virtude do uso abusivo do álcool, exames de laboratório, idas ao serviço de perícia médica, solicitação de atestados e benefícios como auxílio-doença, e aposentadorias precoces por invalidez permanente(ID., 1987 e TREVISOL-BITTENCOURT, 2001). Segundo o Programa Nacional de Controle dos Problemas Relacionados com o Consumo de Álcool (PRONAL), 40% das consultas prestadas pelo Ministério da Previdência Social são para pacientes com abuso de álcool, sendo o alcoolismo isoladamente a 8ª causa de requerimento de concessão de auxíliodoença(ID., 2001).
  34. 34. 34 O serviço social também é igualmente sobrecarregado, procurando resolver freqüentes conflitos familiares e problemas sócio-econômicos oriundos do alcoolismo (RAMOS, OP. CIT., 1987). 3. A experiência da Universidade Federal do Rio de Janeiro (VAISSMAN, OP. CIT., 2004) Baseada na crença de que o alcoolismo (ou outras dependências como drogas, comida, jogo, etc.) constitui uma síndrome multivariada e não uma entidade nosológica única, a Divisão de Saúde do Trabalhador (DST) e Perícia Médica da UFRJ passou a identificar o alcoolista como sendo um indivíduo que carece de uma avaliação sistêmica, envolvendo aspectos psicológicos, psiquiátricos, familiares, sociais e ocupacionais e que de forma conjunta afetam sua doença. Em conseqüência, passou de órgão que apenas referendava licenças médicas e aposentadorias para uma atuação mais efetiva e participativa visando à promoção da saúde do trabalhador. Foi criado um Programa de Apoio ao Trabalhador (PAT) com uma composição interdisciplinar, formada por neurologista, clínico, psiquiatra, assistente social, psicólogo, enfermeiro, além de pessoal administrativo, com ênfase nos fatores psicossociais envolvidos na origem e manutenção da dependência química. O programa considera ainda a importância do trabalho, tanto na identificação como no tratamento e reabilitação dos dependentes. Sua meta é que os pacientes alcancem a total abstinência do álcool. O PAT atua de forma integrada com a DST, que segundo a Profa. Magda Vaissman é o grande diferencial do programa. A partir da implantação do programa, a Perícia Médica passou a adotar um enfoque mais humanista e realmente interessado na possibilidade de recuperação do funcionário. Após uma primeira avaliação médico-social, a perícia emite o primeiro laudo de acompanhamento do
  35. 35. 35 paciente, a partir de um diagnóstico sistêmico, envolvendo pareceres psiquiátrico, clínico, neurológico e da assistência social. O perito passa a ter conhecimento dos atendimentos realizados pelo servidor, podendo chamá-lo regularmente para acompanhar de perto a evolução de seu tratamento. Após a implantação do PAT houve um grupo de pacientes que quis receber tratamento. Após um ano, neste grupo, 20% deles tiveram evolução mais grave e acabaram sendo aposentados. No entanto, 35% conseguiram evolução satisfatória e receberam alta. No grupo que não se submeteu a qualquer tipo de tratamento não houve nenhuma regressão do quadro de dependência e 44% deles tiveram que se aposentar devido à evolução da doença. 4. A visão da Câmara dos Deputados (NASSIF, OP. CIT.,2006) Ao analisar o conjunto de determinadas ocorrências funcionais, como absenteísmo, excesso de afastamentos e acidentes de trabalho, verificou-se que por trás desses problemas havia a questão do uso abusivo de álcool. Foi então criado, em 1984, o Programa de Prevenção e Recuperação de Dependência Química (Prodeq), com o objetivo de oferecer possibilidades de tratamento aos servidores e a seus familiares. Com o tempo o programa passou por uma série de transformações e modificou o seu foco de ação, de início voltado para o tratamento e depois especialmente para ações de prevenção primária. A partir de 2003, a Câmara dos Deputados, por meio do Ato nº 27 da Mesa Diretora, criou o Programa de Valorização do Servidor(Pró-Ser), com a finalidade de promover ações que contribuam para o bem estar dos funcionários, incluindo aspectos de ordem pessoal, familiar, social e profissional. São desenvolvidas atividades de divulgação de informações e de orientação e acompanhamento dos problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas. O programa compreende a atuação de
  36. 36. 36 seis psicólogos e se destina aos servidores ativos, ocupantes de cargos de natureza especial e seus familiares. As principais áreas de atuação do Pró-Ser são: dependência química, educação financeira, preparação para aposentadoria e adaptação funcional de servidores com algum tipo de dificuldade relacionada ao trabalho. Em conseqüência, o Pró-Ser substituiu o Prodeq incluindo ainda outras atividades não contempladas no programa inicial. Aos servidores são dadas informações gerais sobre a questão do uso de substâncias psicoativas, orientação das chefias para identificação e posterior abordagem e encaminhamento do servidor com problemas ao Pró-Ser, encaminhamento do servidor para tratamento e seu acompanhamento ao longo do período de tratamento. Às famílias também são dadas informações e orientações sobre dependência química e a rede de ajuda disponível. O programa assegura total confidencialidade das informações e apenas sugere tratamento aos servidores com problema, respeitando os direitos e a liberdade de cada indivíduo. A participação do servidor não implica em nenhum registro em sua folha funcional.
  37. 37. 37 Conclusões e recomendações A dimensão e as características da questão do uso abusivo do álcool é tão significativa, complexa e relevante que ultrapassa a mera competência e atribuições de uma única atividade profissional ou especialidade. Para a sua abordagem é necessária a implantação em cada empresa ou instituição de um programa que vise principalmente a prevenção primária envolvendo homens e mulheres e, inclusive, os usuários eventuais do álcool, que nunca estarão isentos de acidentes envolvendo quadros de intoxicação aguda pela substância. Há necessidade de melhoria da atual política governamental, que focaliza apenas os problemas crônicos causados pelo álcool, negligenciando suas sérias e graves conseqüências agudas, a que estão sujeitas todas as pessoas que fazem uso da substância, como nos casos do bebedor moderado que apresenta um quadro de intoxicação aguda. Além disso, permitir propagandas de bebidas alcoólicas com teor menor de álcool (como as cervejas) durante todo o dia não é recomendável para a nossa juventude, diariamente submetida ao incentivo do hábito de beber em uma fase da vida em que se tem pouca maturidade e se é mais sujeito aos efeitos da publicidade. Para os dependentes há que se adotar uma nova postura da Perícia Médica, tornando-a mais receptiva a compartilhar de uma atuação interdisciplinar, além de participante mais ativa no acompanhamento da evolução de cada funcionário dependente Isso sem, no entanto, interferir no processo de tratamento conforme preconiza o código de ética médica e visando à diminuição da morbimortalidade vinculada ao alcoolismo e, principalmente, a diminuição dos índices de afastamento do trabalho por reiteradas licenças médicas e dos índices de aposentadorias precoces delas decorrentes, que tanto prejuízo têm causado aos funcionários e às suas famílias, desde
  38. 38. 38 que o trabalho tem grande significado para a maioria das pessoas, e é através dele que os profissionais com problemas costumam encontrar a necessária e fundamental motivação para se tratar e se reabilitar da dependência do álcool e de outras drogas. Nos casos em que o local de trabalho tenha algum tipo de responsabilidade na sua etiologia, há que se buscar alternativas, como uma eventual readaptação, que possa colaborar para uma melhoria do quadro. Conforme o artigo 24, da Lei 8112, readaptação é a investidura do servidor público em cargo de atribuições e responsabilidades compatíveis com a limitação que tenha sofrido em sua capacidade física ou mental verificada em inspeção médica. O tratamento dos servidores não deve isolá-los do ambiente e do local onde exercem suas atividades, sendo o ambulatório o meio mais correto de acompanhamento da maioria dos casos de dependência. As eventuais internações só devem ocorrer nos casos de intoxicação aguda e síndromes de abstinência, onde o ambiente hospitalar dispõe de meios mais adequados de tratamento. Para reafirmar a importância do trabalho como fator relevante para a construção do indivíduo como cidadão e demonstrar a necessidade de procurarmos manter, o máximo possível, o dependente de álcool exercendo uma atividade laboral, considero a afirmação de Karam (2003, p. 469) bastante oportuna: Pelo reconhecimento do trabalho como operador de saúde mental através da promoção da cidadania no próprio local de trabalho, pois ninguém é mais ou menos cidadão: a cidadania é algo pleno, exercido em qualquer lugar e em tempo integral, inclusive nas empresas. É válido ainda o questionamento das práticas atuais de abordagem do problema do alcoolismo, como em Neves (2004, p. 19), Dado que o modelo de atenção imperante privilegia a doença e a condição de dependente, e os resultados no enfrentamento das questões relativas ao álcool (adesão do cliente
  39. 39. 39 ao tratamento, prevenção da recaída, prevenção do abuso) têm sido pouco animadores, não caberia uma pitada de humildade e repensar a prática, centrando desta feita, o foco da investigação e do cuidado no beber como um ato social? Ouvir e olhar o cliente elevando-o à categoria de protagonista, considerar os atores sociais não convencionais nas ações preventivas do abuso, no tratamento e reinserção social, pode trazer surpresas gratificantes. É também correta a afirmação contida no documento do Ministério da Saúde (2001, p.161), quando diz que, Em nossa sociedade, o trabalho é mediador de integração social, seja por seu valor econômico (subsistência), seja pelo aspecto cultural (simbólico), tendo, assim, importância fundamental na constituição da subjetividade, no modo de vida e, portanto, na saúde física e mental das pessoas. A contribuição do trabalho para as alterações da saúde mental das pessoas dá-se a partir de ampla gama de aspectos: desde fatores pontuais, como a exposição a determinado agente tóxico, até a complexa articulação de fatores relativos à organização do trabalho, como a divisão e parcelamento das tarefas, as políticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierárquica organizacional. Os transtornos mentais e de comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, não de fatores isolados, mas de contextos de trabalho em interação com o corpo e o aparato psíquico dos trabalhadores. As ações implicadas no ato de trabalhar podem atingir o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunções e lesões biológicas, mas também reações psíquicas às situações de trabalho patogênicas, além de poderem desencadear processos psicopatológicos especificamente relacionados às condições do trabalho desempenhado pelo trabalhador. Podemos, em conseqüência, dizer que o resgate da satisfação no trabalho é fundamental ao enfocarmos o problema do alcoolismo e de suas conseqüências dentro das empresas e instituições. Não é razoável, portanto, que os serviços de perícia médica deixem de adotar uma postura pró-ativa visando a reintegração do alcoolista ao contexto do trabalho, porque assim ele poderá vir a ter a chance de resolver seus problemas com o álcool. Por outro lado, essa nova postura implicará em uma mudança de filosofia de trabalho no âmbito da perícia médica, passando para um perfil mais humanista e mais comprometido com a vida
  40. 40. 40 e com o futuro das pessoas. Além disso, deve procurar tornar possível a atuação em equipe, com a participação de outros profissionais envolvidos com a questão e na busca de um trabalho mais resolutivo e compatível com a complexidade do problema. Cabe ainda uma reflexão final sobre a questão do uso de álcool dentro de um contexto sociocultural mais amplo do que, simplesmente, a questão da saúde e da doença. O uso do álcool tem relação com a cultura hegemônica, em que o indivíduo tende a ser cada vez mais individualista, além de narcisista, o que o leva a buscar contínuo reconhecimento no plano social, onde as aparências de sucesso contam mais do que o valor ou as qualidades individuais. Essa cultura de alienação leva, com freqüência, à frustração pela busca incessante de ganhos materiais e de status, o que por sua vez gera sofrimento e, conseqüentemente, consumo de drogas para seu alívio, entre as quais o álcool, que é mais utilizado por ser também a droga mais disponível na nossa sociedade.
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  47. 47. 47 ANEXO A Artigos do código de ética médica que envolvem perícias (Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.246/88, de 08 de janeiro de 1988): Capítulo XI – Perícia Médica É vedado ao médico: Art. 118 – deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competências. Art. 119 – assinar laudos periciais ou de verificação médico-legal, quando não o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. Art. 120 – ser perito de paciente seu, de pessoa de sua família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho. Art. 121 – intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório. Fonte: http://www.manualdepericias.com.br/MedicoPericias.asp <acesso em 10/02/2006>
  48. 48. 48 ANEXO B “Protocolos de procedimentos médico-periciais em doenças profissionais e do trabalho”, 1ª versão eletrônica(6/99), elaborada por professores da Faculdade de Medicina da UFMG, sob a coordenação do Prof. René Mendes. Os protocolos são divididos nos seguintes grupos de doenças, seguindo a estrutura da Classificação Internacional de Doenças (CID-10): Doenças infecciosas e parasitárias. Neoplasias. Doenças do sangue e órgãos hematopoiéticos. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas. Transtornos mentais e do comportamento. Doenças do sistema nervoso. Doenças do olho e anexos. Doenças do ouvido. Doenças do sistema circulatório. Doenças do aparelho respiratório. Doenças do aparelho digestivo. Doenças da pele e do tecido subcutâneo. Doenças osteomusculares. Doenças do sistema genitourinário. No grupo de transtornos mentais e do comportamento há referência à questão do alcoolismo crônico relacionado com o trabalho, código CID-10: F10.2 . I – Definição da doença e critérios diagnósticos. Alcolismo refere-se a um modo de beber crônico e continuado, ou mesmo ao consumo periódico de álcool que é caracterizado pelo comprometimento do controle sobre o beber, gerando freqüentes episódios de intoxicação e preocupação (???) com o álcool e o seu uso, apesar das conseqüências adversas. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a síndrome de dependência é um dos problemas relacionados ao álcool. A Sociedade Americana das Dependências, em 1990, considera o alcoolismo como uma doença crônica primária, que tem seu desenvolvimento e manifestações influenciados por fatores genéticos, psicossociais e ambientais, freqüentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por contínua e periódica perturbação do controle de ingestão de álcool e distorções de pensamento, notadamente a negação. O trabalho é considerado entre os fatores de risco psicossociais capazes de influenciar no desenvolvimento do quadro e nas suas manifestações. Os critérios diagnósticos foram adaptados daqueles previstos para a caracterização das demais síndromes de dependência, segundo os quais, três ou mais manifestações devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo menos um mês ou se persistirem, por períodos menores do que um mês. E devem ter ocorrido juntas, de forma repetida durante um período de 12 meses, tendo sido explicitada sua ocorrência em relação à situação de trabalho: Um forte desejo ou compulsão de consumir álcool em situações de forte tensão presente ou gerada pelo trabalho;                            
  49. 49. 49 Comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substância em termos de seu início, término ou níveis, evidenciado pelo uso da substância em quantidades maiores, ou por um período mais longo que o pretendido, ou por um desejo persistente ou esforços infrutíferos para reduzir ou controlar o seu uso; Um estado fisiológico de abstinência quando o uso do álcool é reduzido ou interrompido; Evidência de tolerância aos efeitos da substância de forma que há uma necessidade de quantidades crescentes da substância para obter o efeito desejado; Preocupação com o uso da substância, manifestada pela redução ou abandono de importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em atividades necessárias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingestão da substância; Uso persistente da substância, a despeito das evidências da suas conseqüências nocivas e da consciência do indivíduo a respeito. II – Fatores etiológicos (gerais) e identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de risco de natureza ocupacional conhecidos. A relação do alcoolismo crônico com o trabalho poderá estar vinculada aos seguintes “fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias sócio-econômicas e psicossociais” (Seção Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes “fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte” (Seção Y-90-Y98 da CID-10): “Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: condições difíceis de trabalho”. (Z56.5) “Circunstâncias relativas às condições de trabalho”. (Y96) Portanto, havendo evidências epidemiológicas de excesso de prevalência de alcoolismo crônico em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência em trabalhadores destes grupos poderá ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal do alcoolismo crônico. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas disponíveis. Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoólicos, circunstâncias como as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling. Fonte: http://www.mpas.gov.br/periciamedica <acesso em 10/02/06>
  50. 50. 50 ANEXO C Uso intenso de álcool e outros comportamentos de risco à saúde entre estudantes universitários, tese de doutorado da Profa. Paulina Duarte, utilizando questionários respondidos, em 2004, por 1.201 estudantes da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Alguns dados de maior significado da pesquisa: 1.Situações: Em relação à agressão Portaram armas Portaram armas de fogo Envolvimento em brigas Quanto ao consumo de substâncias Consumo habitual de cigarros Uso de inalantes Uso de maconha Uso de cocaína Comportamento sexual Tiveram relação sexual Não bebedor (%) Bebedor (%) Bebedor intenso (%) 1,7 2,3 5,6 1,3 1,3 2,3 3,6 7,1 22,4 Não bebedor (%) 5,2 8,8 0,7 0,3 Bebedor (%) 14,2 18,7 5,8 0,9 Não bebedor (%) 74,3 Não usou preservativo na última relação 49,1 Bebedor intenso (%) 37,7 49,4 23,5 2,8 Bebedor (%) Bebedor intenso (%) 86,1 96,4 50,3 52,9 Categorias: Não bebedor – grupo dos que não beberam nos últimos 30 dias. Bebedor – grupo dos que beberam pouco nos últimos 30 dias. Bebedor intenso – grupo dos que ingeriram pelo menos cinco doses de álcool em uma única oportunidade, no último mês. Observação: O beber intenso se acentua na faixa etária entre 20 e 24 anos (33,7%), e é mais freqüente entre homens (43,1%) que entre mulheres (18,8%).
  51. 51. 51 2.Comportamento alterado: Problemas Não bebedor (%) encontrados Foi à aula ou ao trabalho embriagado 3,9 Causou vergonha à alguém 8,2 Faltou ao trabalho ou à escola 4,3 Acabou em um lugar sem saber como chegou 3,3 Perdeu os sentidos 4,6 Brigou com alguém da família 2,9 Brigou ou discutiu com algum amigo 3,3 Bebeu depois de prometer parar 2 Se sentiu realmente mal 10,5 Sentiu-se dependente do álcool 1 Um amigo falou para você beber menos 2,3 Bebedor (%) Bebedor intenso (%) 13,8 37,8 20,2 45,2 14,7 33,1 10,8 29,8 7,9 14,2 9,9 21,4 13,3 32,4 10,6 24,1 27,6 49,9 4,7 11,9 13,4 37 Categorias: Não bebedor – grupo dos que não beberam nos últimos 30 dias. Bebedor – grupo dos que beberam pouco nos últimos 30 dias. Bebedor intenso – grupo dos que ingeriram pelo menos cinco doses de álcool em uma única oprtunidade no último mês. Fontes: http://www.paho.org Uso intenso de álcool e outros comportamentos de risco à saúde entre estudantes universitários, Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte. <acesso em 13/02/2006> Klingl, E. O perigo na garrafa. Correio Braziliense, 28 de novembro de 2005.
  52. 52. 52 <a rel="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/"><img alt="Licença Creative Commons" style="border-width:0" src="http://i.creativecommons.org/l/by-nc-nd/3.0/88x31.png" /></a><br />A obra <span xmlns:dct="http://purl.org/dc/terms/" href="http://purl.org/dc/dcmitype/Text" property="dct:title" rel="dct:type">Alcoolismo e Perícia Médica</span> de <span xmlns:cc="http://creativecommons.org/ns#" property="cc:attributionName">Eurico de Aguiar</span> foi licenciada com uma Licença <a rel="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/">Creative Commons - Atribuição Uso Não Comercial - Obras Derivadas Proibidas 3.0 Não Adaptada</a>.

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