Ortodoncia pre y pos quirurgica con alteraciones transversales

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Ortodoncia pre y pos-quirúrgica con alteraciones transversales
Las principales ventajas de este tratamiento es poder conseguir una mejor estética, mayor estabilidad, en general menor tiempo de tratamiento, lo que proporcionara un tratamiento óptimo.
los principales objetivo:
-Estabilidad de los incisivos
-Conseguir una función gnatológica adecuada (guía canica e incisiva o función de grupo balanceada)

En esta presentación encontrara:
- Introducción
- Plan de tratamiento
- Consideraciones de T.T.O pre-quirúrgico
- Fases del T.T.O ortodóncico-quirúrgico
- Factores que afectan a la estabilidad
- Conclusiones
En Clínica Birbe somos una clínica con dedicación exclusiva a la cirugía maxilofacial e implantología. Disponemos de un equipo humano a la vanguardia de nuestra especialidad y de unas instalaciones biotecnológicas de última generación.

www.birbe.org

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Ortodoncia pre y pos quirurgica con alteraciones transversales

  1. 1. ORTODONCIA PRE Y POSTQUIRÚRGICA ALTERACIONES TRANSVERSALES Alba Marín y Ana Sierra Dr Joan BirbeDr Joan Birbe B I R B E Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org
  2. 2. 2 Ortodoncia pre y postquirúrgica -Introducción -Plan de tratamiento -Consideraciones de tto. Prequirúrgico -Fases del tto ortodóncico-quirúrgico -Factores que afectan a la estabilidad -Conclusiones
  3. 3. 3 Ortodoncia pre y postquirúrgica -Introducción -Plan de tratamiento -Consideraciones de tto. prequirúrgico -Fases del tto ortodóncico-quirúrgico -Factores que afectan a la estabilidad -Conclusiones
  4. 4. 4 Paciente G1: Ortodoncia Maloclusión dental G3: Ortodoncia- cirugía Maloclusión dento- esquelética G2: Camuflaje Maloclusión dentoesquelética con estética favorable
  5. 5. 5 Ventajas cirugía vs camuflaje • Mejor estética • Mayor estabilidad • En general menor tiempo de tratamiento
  6. 6. 6
  7. 7. 7
  8. 8. 8
  9. 9. 9
  10. 10. 10 Ortodoncia pre y postquirúrgica -Introducción -Plan de tratamiento -Consideraciones de tto. prequirúrgico -Fases del tto ortodóncico-quirúrgico -Factores que afectan a la estabilidad -Conclusiones
  11. 11. 11 • Estudio exhaustivo del paciente con todos los registros necesarios • Realización de predicciones cefalométricas • Establecer los objetivos que se quieren alcanzar • Toma de decisiones ortodóncicas y quirúrgicas para realizar el tratamiento establecido
  12. 12. 12 Decisiones ortodóncicas • ¿Qué mov dental es el indicado? – Descompensar los dientes y colocarlos de forma estable en sus bases óseas en los 3 pl. del espacio • ¿Cuáles son las necesidades de anclaje? – Basándonos en las predicciones cefalométricas se decide dónde dejaremos los molares y los incisivos
  13. 13. 13 Decisiones ortodóncicas • ¿Será necesaria la extracción de dientes? – En general Extracciones Stripping Stripping, exo inc inf 7mm <7mm Bolton
  14. 14. 14 Decisiones ortodóncicas • ¿Qué extracciones? – Simetría ósea, asimetría de la l.m: exo unilateral – Depende de dónde se encuentre el apiñamiento – Descompensar: • Clase II: exo de 15, 25, 34, 44 • Clase III: exo de 14, 24, 35, 45 • ¿Hay suficiente hueso alveolar? – Comprobar la cortical vest y lingual
  15. 15. 15 Ortodoncia pre y postquirúrgica -Introducción -Plan de tratamiento -Consideraciones de tto. prequirúrgico -Fases del tto ortodóncico-quirúrgico -Factores que afectan a la estabilidad -Conclusiones
  16. 16. 16 • Selección de la aparatología: – Bandas mejor que tubos – Brackets metálicos – Arcos finales gruesos y con Hooks perferentemente soldados • Segmentación – Coordinar arcos
  17. 17. 17 • Toma progresiva de modelos: – Nos indican cuándo está preparado el paciente para le cirugía. Deben ser aprobados por el cirujano y el ortodoncista –En ese momento se realizarán también ortopantomografía de control y férulas quirúrgicas si son necesarias
  18. 18. 18 Férula quirúrgica • ¿Cuándo? – Osteotomía segmentada – Cirugía bimaxilar (férula intermedia) – Poca estabilidad post-quirúrgica: tripodización
  19. 19. 19 Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio • Análisis horizontal – Inc inf define la posición de ambas arcadas tras la cirugía Incisivo sup: 100-110º con Se-Na, y debe estar a 4mm de Na-pto A y a 19º con éste Incisivo inf: 87-99º con pl mandibular, y debe estar a 4mm de Na-pto B y a 25º con éste Se considera como estable la posición del incisivo inf a 90+/- 3º
  20. 20. 20 Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio • Según Reyneke: otra forma de determinar dónde queremos dejar la mandíbula es situando el Pg’ 1mm posterior a una vertical verdadera que pasa por glabela
  21. 21. 21 Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio • Otra forma: – Idealmente Gl-Na-Pog’=14º
  22. 22. 22 Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio • Análisis vertical – Relación dentolabial – Exposición de inc y encía en reposo y sonrisa – Altura facial inferior – Curva de Spee
  23. 23. 23 POSICIONAMIENTO DE LOS DIENTES EN EL PL VERTICAL Estudio de la altura facial Nivelación de la C.Spee e 1 ó 2 planos Mordida abiertaSobremordida Se incrementa la longitud de la cara Cara larga/normal Cara corta Tripodización y nivelación postQ de la C.Spee Se mantiene la longitud de la cara Nivelación prequirúrgica de la C. Spee La tripodización incrementa la altura facial
  24. 24. 24 Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio • Simetría de la arcada – Desvío dental – Desvío esquelético Corrección prequirúrgica Corrección quirúrgica Ojo! Dientes inf colocados asimétricamente en mand simétrica Avance simétrico mandibular = desvío dental de L.M Avance mand asimétrico centrando L.M = asimetría de mentón
  25. 25. 25 Consideraciones del diagnóstico ortodóncico en los 3 pl del espacio • Análisis transversal – Colocar los modelos en Clase I – Comprobar si la contracción es dental u ósea – Decidir cuál es el tto más adecuado para la edad y características de paciente (cirugía segmentada, SARPE, disyuntor…)
  26. 26. 26 Ortodoncia pre y postquirúrgica -Introducción -Plan de tratamiento -Consideraciones de tto. prequirúrgico -Fases del tto ortodóncico-quirúrgico -Factores que afectan a la estabilidad -Conclusiones
  27. 27. 27 Ortodoncia prequirúrgica: Descompensar alinear nivelar coordinar arcadas Cirugía: Cirugía de modelos LefortI,BSSO,mentoplastia… recuperación Ortodoncia postquirúrgica: Detallado de la oclusión paralelización de raíces retención
  28. 28. 28 • Fase preortodóncica: – Limpieza – Restauraciones – Exo de cordales (8-12 m antes) – Mantenimiento de los espacios edéntulos
  29. 29. 29 Ortodoncia prequirúrgica • Fase de ortodoncia prequirúrgica • Finalidad: descompensar para ver el verdadero alcance de la deformidad y favorecer su corrección quirúrgica • La oclusión y apariencia facial empeoran • A veces son necesarias las extracciones
  30. 30. 30 Ortodoncia prequirúrgica • Plano transversal • Se descompensará con ortodoncia cuando sea poca discrepancia • Si la cirugía será sólo de la Md se puede aprovechar haciendo un estrechamiento y/o la extracción de un inc inf • Según la edad y gravedad: disyuntor SARPE cirugía segmentada
  31. 31. 31 Ortodoncia prequirúrgica • Plano sagital: – La descompensación se realiza proncipalmente corrigiendo la posición de los incisivos maxilares y mandibulares
  32. 32. 32 POSICIONAMIENTO DE LOS INCISIVOS EN EL PL SAGITAL Se determina la cantidad de movimiento AP quirúrgico Eliminación de las compensaciones dentales Clase III esqueléticaClase II esquelética Retroinclinar/retraer Inc Mx Proinclinar/protruir Inc Mand Proinclinar/protruir Inc. Mx Retroinclinar/retraer Inc Mand Incrementar el OJ positivo Incrementar el OJ negativo
  33. 33. 33 Ortodoncia prequirúrgica • Clase II: – Si es una Cl II/2 se covertirá en una Cl II/1 – Si hay mucho apiñamiento las exos se realizarán al principio para aprovechar el espacio. – Si no hay apiñamiento se realizan justo antes de la cirugía (si es segmentada) y se cierran los espacios en la misma intervención para no vestibulizar demasiado los incisivos.
  34. 34. 34 Ortodoncia prequirúrgica • Clase III – Muchas veces se acompaña de discrepancia transversal – Las arcadas no suelen tener apiñamiento (excepto el 2M sup que suele estar sobreextruído) – Suele comenzarse el tto en la arcada inf. con un arco utility
  35. 35. 35 Ortodoncia prequirúrgica • Es importante el control del periodonto al proinclinar los incisivos. • Una vez proinclinados los inc inf se deja el utility y se pone un arco piggiback fino para alinear el resto hasta que podamos poner un arco cuadrado contínuo • Si hay que usar eláticos que sean lo más horizontales posibles.
  36. 36. 36 Ortodoncia prequirúrgica • Cl III con mordida abierta – Malformac que afecta a los 3pl del espacio. • Anteroposteriormente: Clase III • Verticalmente: exceso vertical mx y m.a. • Transversalmente: m. x. posterior – El tto consistirá en descompensar dentalmente, intrusión y expansión del mx con Lefort I. Con la autorrotac de md se verá la verdadera magnitud de la Cl III que se solucionará con cirugía md. • Si hay dos planos oclusales se hará segmentación de la arcada superior
  37. 37. 37 Ortodoncia prequirúrgica • Plano vertical: –La descompensación depende de 3 factores: • Cantidad de exposición del incisivo superior en reposo • Espacio interlabial • Longitud anterior del 1/3 facial inferior
  38. 38. 38 Ortodoncia prequirúrgica • Exceso de exposic de inc sup con m.a. – Si se puede nivelar la arcada – Si no se puede segmentación en 2 pl. • Imp para evitar recidiva de la m. a. – No intruir molares ni extruir incisivos!! – Corregir la discrep transv con cirugía y no con ortodoncia • Cementar los br de inc inf no muy hacia incisal para facilitar la creación de la sbm en la cirugía
  39. 39. 39 Ortodoncia prequirúrgica • Exceso vertical del Mx y deficiencia Md – Se hará una cirugía bimaxilar. – Importante un buen estudio para comprobar que con la autorrotación no se llega a Cl I y para decidir si se harán o no extracciones
  40. 40. 40 Ortodoncia prequirúrgica • Sobremordida: – Altura facial normal – Altura facial disminuída Nivelación de la curva en la fase prequirúrgica Nivelación de la curva en la fase postquirúrgica Tripodización
  41. 41. 41 Ortodoncia prequirúrgica • Tripodización: – El avance mandibular se hace sin nivelar la curva de Spee. – Se consigue una oclusión sólo con 3 ptos de contacto – Necesidad de férula para estabilizar la oclusión
  42. 42. 42 Ortodoncia prequirúrgica – Altura facial aumentada y curva de Spee aumentada • Se realiza una osteotomía subapical en la que se intruye el sector anterior. La arcada inferior se habrá trabajado ccon arcos segmentados • Es importante estudiar la cantidad de hueso apical a la raíz de los incisivos Nivelación de la curva durante la cirugía
  43. 43. 43 Ortodoncia postquirúrgica –Fase de ortodoncia postquirúrgica: • En la primera visita el ortodoncista debe comprobar el estado de la aparatología. • A las 6 sem postcirugía ya se puede empezar el tratamiento – Consiste en terminar de nivelar, cerrar los espacios y estabilizar la oclusión
  44. 44. 44 Ortodoncia postquirúrgica – Tras la segmentación: • Poner arco contínuo nada más quitar la férula. Este arco debe cumplir 3 funciones: – 1. nivelar rápido los dientes de los diferentes segmentos – 2. mantener o aproximar los segmentos – 3. proporcionar anclaje para elásticos intermx • El arco será de acero cuadrado o rectangular con loops en las zonas de osteotomía • Se puede usar también los arcos segmentados con otro más flexible y contínuo en piggyback • Si se ha hecho expansión del maxilar: BP
  45. 45. 45 Retención – Fase de retención: • Será la misma que en cualquier tipo de tratamiento ortodóncico • Es importante controlar a los pacientes de Cl III operados jóvenes ya que puede quedar un crecimiento residual que provoque una recidiva de la maloclusión
  46. 46. 46 Ortodoncia pre y postquirúrgica -Introducción -Plan de tratamiento -Consideraciones de tto. prequirúrgico -Fases del tto ortodóncico-quirúrgico -Factores que afectan a la estabilidad
  47. 47. 47 Eliminación de compensaciones • Los movimientos de Cl II y III son los contrarios que en los tratamientos convencionales. • Debemos buscar que la recidiva vaya a nuestro favor – M.a.
  48. 48. 48 Estabilidad • Pl transversal: es más estable la expansión quirúrgica
  49. 49. 49 Estabilidad en Cl III • Avance maxilar
  50. 50. 50 Estabilidad en Cl III • Retrusión mandibular
  51. 51. 51 Ortodoncia pre y postquirúrgica -Introducción -Plan de tratamiento -Consideraciones de tto. prequirúrgico -Fases del tto ortodóncico-quirúrgico -Factores que afectan a la estabilidad -Conclusiones
  52. 52. 52 Conclusiones • El tratamiento ortodóncico-quirúrgico es un trabajo en equipo del cirujano y del ortodoncista • Su finalidad es conseguir la mejor estética, oclusión y función del paciente • El ortodoncista debe descompensar las arcadas para facilitar el mov óseo al cirujano • Los movimientos de descompensación son los contrarios que los de la ortodoncia convencional
  53. 53. 53 Conclusiones • Es importante un buen estudio de la coodinación de arcadas para conseguir una buena estabilidad postquirúrgica • Los movimientos realizados en la ortodoncia prequirúrgica deben ser favorables para evitar la recidiva
  54. 54. 54 ALTERACIONES TRANSVERSALES 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES
  55. 55. 55 1. INTRODUCCIÓN 7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302. Objetivo: • ¿Cuándo tratamiento ortodóncico o quirúrgico? • ¿Debemos preparar ortodóncicamente al paciente? • ¿Qué procedimiento quirúrgico?
  56. 56. 56 ALTERACIONES TRANSVERSALES 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES
  57. 57. 57 2. DIAGNÓSTICO Debemos valorar: • Evaluación clínica: – presencia de corredores bucales en sonrisa – valorar respiración (oral) – anchura de la base nasal (estrecha) – Mordida cruzada posterior (unilateral/bilateral, funcional/esquelética) – Bóveda palatina alta y estrecha • Análisis de modelos: – Simetría – forma de arcada – anchura intermolar e intercanina – inclinaciones dentarias posteriores – colocación de los modelos en Clase I (discrepancias anteroposteriores pueden exagerar o enmascarar la deficiencia transversal del maxilar (Clase III, relativa / Clase II, real enmascarada) • Oclusograma • Análisis radiográficos: cefalometría frontal 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby. 7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302. 9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.
  58. 58. 58 Exceso mandibular transversal 2. DIAGNÓSTICO Deficiencia maxilar transversal No mordida cruzada posterior (compensaciones) Mordida cruzada Mordida cruzada verdadera Inclinación lingual dientes superiores Inclinación vestibular dientes inferiores Inclinación vestibular dientes superiores Inclinación lingual dientes inferiores 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby. 9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.
  59. 59. 59 ALTERACIONES TRANSVERSALES 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES
  60. 60. 60 3. MADURACIÓN SUTURAL • Existe cierta controversia sobre el inicio y progreso del cierre sutural: – Baumrind y Korn las suturas maxilares se cierran a los 14-15 años en mujeres y 15-16 años en hombres. (11,12) – Wertz y Dreskin: EMR es más estable en pacientes tratados antes de los 12 años. (11) – Persson y Thilander (1977) mostraron que las sinostosis en la sutura palatina media empiezan entre los 15 y los 19 años, pero un marcado grado de fusión raramente aparece antes de la 3º década de vida. (11,13) – Timms y Vero (1981) recomiendan la EMR hasta los 25 años, y la osteotomía palatina cuando la sutura no se ha abierto tras una semana de activación. • Melsen realizó dos estudios sobre autopsias para examinar histológicamente la maduración de la sutura mediopalatina en diferentes estadíos: (9,11) – Infantil (10 a): sutura amplia con los bordes óseos lisos y en forma de “Y” entre el vómer y las dos porciones del maxilar. – Juvenil (10-13 a): sutura escamosa con interdigitaciones óseas. – Adolescente (13-14 a): aumento de las interdigitaciones óseas que unen las dos partes de la sutura. – Edad adulta: la sutura presenta sinostosis y muchos puentes óseos. 9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137. 12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006; 76(3):353-359. 13. Mossaz et al. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. European Journal of Orthodontics 1992;14:110-116.
  61. 61. 61 3. MADURACIÓN SUTURAL • Edad del paciente xa distinguir entre el uso de EMR o SARPE: (7) – Epker y Wolford: tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 16 años. – Timms y Vero consideran los 25 años como el límite para el uso de EMR. – Mossaz (13) et al: tratamiento quirúrgico a partir de los 20 años. – Mommaerts: EMR indicada en pacientes de hasta 12 años. – Alpern y Yurosko: tratamiento quirúrgico en hombres mayores de 25 años y en mujeres mayores de 20 años. 7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290- 302. 13. Mossaz et al. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. European Journal of Orthodontics 1992;14:110-116.
  62. 62. 62 ALTERACIONES TRANSVERSALES 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES
  63. 63. 63 4. TRATAMIENTO 7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302. 9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28. SARPE • > de 5 mm, único problema. • > 8 mm • Previo a cirugía ortognática. OSTEOTOMÍA SEGMENTARIA • > de 5 mm + problema vertical o sagital.
  64. 64. 64 4. TRATAMIENTO EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA • Existe un consenso de que se pueden beneficiar de este tratamiento las mujeres de hasta 16 años y los hombres de hasta 18 años. (9) • Capezzola et al utilizaron la EMR en 38 pacientes adultos y obtuvieron complicaciones como dolor, fallo en la expansión, hinchazón y ulceración palatina, solo un 32% no tuvieron complicaciones. (11) • En adultos los efectos producidos por la EMR se concentran en el proceso alveolar, y por tanto: (10,11) – Los resultados son inestables y la recidiva común. – El dolor es esperado por la resistencia a la expansión. – La inclinación dentaria posterior resulta en una oclusión pobre e inestable. – La inclinación dentaria o su consecuente recidiva lleva a una rotación horaria mandibular y a un aumento de la DV. – El molar superior se desplaza bucalmente a través del alveolo resultando en recesión gingival, pérdida ósea y reabsorción radicular. – Riesgo de reabsorción radicular lateral (debido a las fuerzas residuales). – La expansión es limitada en cantidad y estabilidad e inclina el alveolo 3 grados por lado. Mossaz et al (13) en su estudio encontraron una inclinación posterior de 5-20º. 9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28. 10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137.
  65. 65. 65 4. TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Debido a todos los problemas secundarios a la EMR en adultos, se recomiendan diversos procedimientos quirúrgicos que serán revisados y estudiados posteriormente. • Los tratamientos más comunes son(7,9) : – La expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente (SARPE): cuando el problema óseo del paciente es puramente transversal o en como primera fase del tratamiento de cirugía ortognática. – La segmentación maxilar: constricción maxilar acompañada de algún problema vertical o sagital. • Bells et al recomiendan el uso del índice diferencial de la anchura maxilomandibular para determinar que tratamiento es el más apropiado: (9) – Si el índice es menor de 5 mm, la corrección ortodóncica u ortopédica es suficiente. – Si es necesaria una expansión mayor de 7 mm, deberemos recurrir a una SARPE. – Dichos autores consideran realizar una Lefort I cuando existen problemas en el plano vertical o sagital y se requiere una expansión menor de 6 mm. 7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302. 9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.
  66. 66. 66 4. TRATAMIENTO SARPE INDICACIONES (1,7,11,14,15). 1. Déficit transversal > a 5mm. 2. De elección en pacientes que solo presentan un problema transversal. 3. Expansión > a 7 mm que suponga inestabilidad para la Lefort I. 4. Problemas transversales con recesión gingival asociada. 5. Para ensanchar la arcada maxilar como procedimiento preliminar antes de una cirugía ortognática. Esto disminuye los riesgos y la inestabilidad asociada a una osteotomía segmentada maxilar. 6. Para ganar espacio en apiñamientos severos cuando las extracciones no están indicadas. 7. Para reducir los corredores bucales en sonrisa. 8. En hipoplasias maxilares asociadas a defectos palatinos. 9. Para reducir la resistencia de las suturas cuando la EMR ha fracasado. Epker recomienda la SARPE en los pacientes que tras 5-7 días de activaciones no se ha producido la apertura de la sutura. 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby. 7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137. 14. González-Lagunas J. et al. Expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente. RCOE 2002;7(6):versión electrónica. 15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.
  67. 67. 67 4. TRATAMIENTO SARPE TÉCNICA QUIRÚRGICA. • Históricamente se consideraba la sutura palatina media como el área de mayor resistencia , pero trabajos posteriores demostraron que el arco cigomático y la sutura pterigomaxilar eran también de gran importancia, como demostraron Kennedy et al, que concluyeron que al reducir o eliminar la resistencia al movimiento lateral con osteotomía, se facilitaba el movimiento del hueso basal maxilar (7) . • Timms y Vero sugirieron que hay tres tipos de asistencia quirúrgica: – Tipo 1 (osteotomía medial): en 25 a o +, o en los que ha fallado la EMR. – Tipo 2 (osteotomía medial y lateral): en mayores de 30 años. – Tipo 3 (osteotomía medial, lateral y anterior): en mayores de 40 años (7) . • Betts y Ziccardi recomendaban una osteotomía total bilateral desde la apertura piriforme hasta la espina nasal posterior, además de seccionar las áreas de resistencia anterior, lateral y posterior. También liberaban el septo nasal y las láminas pterigoideas. • Pero según Lehman, la eliminación de la resistencia del arco cigomático es suficiente para permitir la expansión(7) . • Pogrel recomendaba sólo el corte mediopalatino y la sección del soporte lateral7) . • No hay un consenso sobre el procedimiento de la SARPE, la cirugía ideal hay que individualizarla con cada paciente.   Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302.
  68. 68. 68 4. TRATAMIENTO SARPE Protocolo de actuación del el Hospital Universitario Vall de Hebrón: (14) Ingreso en la clínica inferior a 24 horas. La expansión comienza el 4º-5º día del postoperatorio, dando 2 vueltas/día. Retención de 6-12 meses.
  69. 69. 69 4. TRATAMIENTO SARPE EFECTOS SARPE 1. Diastema interincisal. (1) 2. Desplazamiento del maxilar anterior leve. (8) 3. ↑ de SNB por posterorotación mandibular, debido al ↑ DV.(12) 4. Retroinclinación de incisivos superiores.(8,12) 5. ↑ en la anchura canina, premolar y molar. (8) 6. > Expansión canina que molar (relación 3/2) cuando no se liberan las suturas pterigopalatinas. (8,11,12) 7. ↑ perímetro de arcada. (8,10,12) 8. Cambio de angulación de los segmentos maxilares posteriores . (8,12) 9. ↑ anhura de la base nasal (12) ,mejora de la respiración. 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby. 8. Puigdollers A, De la Iglesia F. Actualización sobre la disyunción asistida quirúrgicamente. Rev Esp Ortod 2003;33:263-70. 10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137. 12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006; 76(3):353-359.
  70. 70. 70 4. TRATAMIENTO SARPE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO SARPE (1) 1. Tratamiento ortodóncico prequirúrgico • Colocar la aparatología fija en la arcada inferior. • Alineación y nivelación de la arcada inferior. • Expansión de la arcada inferior si es necesario para eliminar compensaciones dentarias. • Cementado del disyuntor. 2. Tratamiento quirúrgico • Seleccionar las osteotomías a realizar. • Activación intraoperatoria del disyuntor. 3. Tratamiento ortodóncico postquirúrgico • Completar la activación necesaria. • Periodo de estabilización. • Cierre del diastema interincisal. • Finalización del tratamiento ortodóncico. • Retención. 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.
  71. 71. 71 4. TRATAMIENTO DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA MAXILAR BILATERAL POSTERIOR • Cuando anchura intercanina correcta, poco o nulo apiñamiento/protrusión de la dentición anterosuperior y una deficiencia posterior del maxilar. (1,10) • Procedimiento quirúrgico: (1) – Incisión en el fondo vestibular, desde LM al 2º molar. – Disección subperióstica. – Realizar osteotomías, cuidado no dañar las raíces de los dientes contiguos. – Osteotomía mediopalatina solamente se efectúa en la zona posterior. • Si deseamos solamente expansión unilateral, realizaremos el mismo procedimiento efectuando solo osteotomía en un lado, así el otro lado funciona como anclaje para la expansión. (1,16) 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby. 10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 16. Bailey et al. Segmental Lefort I Osteotomy for Management of Transverse Maxillary Deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:728-731.
  72. 72. 72 4. TRATAMIENTO LEFORT I • 1 FRAGMENTO: para corregir deficiencias transversales o excesos verticales. • Los cirujanos comenzaron a seccionar el maxilar en 2 o más fragmentos con objetivo de corregir diversas alteraciones tan solo con un procedimiento quirúrgico. • 2 o 3 FRAGMENTOS: cuando la anchura intercanina es normal. • 4 FRAGMENTOS: cuando la anchura intercanina es deficiente y la forma de arco esta alterada. 9. Will LA. Transverse Maxillary Deformities: Diagnosis & Treatment. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery; 5(1):1-28.
  73. 73. 73 4. TRATAMIENTO LEFORT I INDICACIONES 1. Deficiencias transversales < 6-7 mm, en mayores es inestable. (11,15) 2. La deficiencia transversal coexiste con otros problemas esqueléticos sagitales o verticales. (11,15) 3. Pacientes con deficiencias transversales y curvas de Spee muy pronunciadas. Primero deben ser tratados mediante ortodoncia segmentaria y luego mediante un Lefort segmentario reposicionar los segmentos. (11) 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137. 15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.
  74. 74. 74 4. TRATAMIENTO OSTEOTOMÍA SEGMENTARIA POSTERIOR • En algunos casos puede ser considerada como variante a la cirugía. • Las osteotomías se realizar en la pared lateral del maxilar y del paladar, junto con una osteotomía de separación entre el maxilar y las apófisis pterigoides. • No se utiliza ningún aparato de expansión, sino que el segmento es movilizado y fijado en su posición correcta inmediatamente. (1) 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby.
  75. 75. 75 ALTERACIONES TRANSVERSALES 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES
  76. 76. 76 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA COMPENSACIONES DENTARIAS Debemos tener en cuenta: La existencia de compensaciones dentarias. Cambiar la angulación de los dientes cercanos a las osteotomías. Dar la forma adecuada a la arcada inferior. Primero se hará compresión de las arcadas dentarias de forma simétrica y luego una expansión simétrica del maxilar. (17) En primer lugar se descompensará dentoalveolarmente la mandíbula para luego realizar los cambios esqueléticos maxilares que lleven a resolver la discrepancia esquelética transversal. (17) Epker recomienda colocar un arco lingual con la posición corregida de molares inferiores con un setup previo.
  77. 77. 77 CAMBIAR ANGULACIÓN • Facilitar el trabajo del cirujano • Obtener unos resultados posquirúrgicos más satisfactorios • Reduce el riesgo de que el cirujano realice una fractura ósea asimétrica, hecho especialmente importante entre incisivos centrales. (7) • Siempre evaluar la inclinación radicular de ICS (rx periapicales), cuando son convergentes o muy próximas,  preparación ortodóncica. (7,10) • Cuando ocurre una separación sutural simétrica, existe un estiramiento de las fibras gingivales que irán readaptándose a la nueva situación. Sin embargo, ante una fractura asimétrica, las fibras gingivales de un lado se estiran más, pudiendo crear defectos gingivales o periodontales de ese mismo lado. (10) • En cirugías segmentarias también debemos tener esto en cuenta, normalmente entre caninos y premolares, valorando la angulación radicular con radiografías periapicales, nunca con panorámicas. (1) 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA
  78. 78. 78 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA DAR FORMA ADECUADA A LA ARCADA INFERIOR • Preparar la arcada inferior antes de la cirugía, pues es la referencia para la cantidad de expansión superior necesaria.
  79. 79. 79 ALTERACIONES TRANSVERSALES 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES
  80. 80. 80 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS • Los protocolos de activación postoperatoria varían de 0.25-1mm al día. (1,7,11,12) • Ilizarov: una activación de 0.5mm/día resulta en una prematura consolidación de la fractura. Activación de 2mm/día observó una pseudoartrosis.  Recomienda 4 activaciones de 0.25mm/día (1mm), igual que Epker. (1,11) • Cureton y Cuenin (10) , valorar simetría fractura y estado periodontal. 4 opciones: 1. Fractura simétrica y el soporte gingival está intacto. • Una activación al día (0.25mm) y control semanal. 2. Fractura simétrica y el soporte gingival es pobre. • No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud. • Una activación cada dos días y control semanal. 3. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival intacto. • Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas. 4. Fractura sutural asimétrica con soporte gingival pobre. • No realizar ninguna activación hasta que la encía recupere la salud. • Una activación cada dos días y control cada 48-72 horas. • Periodo de latencia, para que se forme el callo óseo. No existe un protocolo claro, la mayoría de autores recomiendan 2 y 7 días. 1. Epker B, Stella J, Fish L. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction. 4 volumes. Second edition, 1995, Ed Mosby. 7. Suri L. and Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008; 133(2):290-302. 10. Cureton S. and Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation for clinical success. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999;116(1):46-59. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137. 12. Altug Atac AT., Karasu H., Aytac D. Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthodontist 2006; 76(3):353-359.
  81. 81. 81 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES ALTERACIONES TRANSVERSALES
  82. 82. 82 AUTORES EXPANSIÓN CANINA RECIDIVA INTERCANINA EXPANSIÓN MOLAR RECIDIVA INTERMOLAR PERIODO DE RETENCIÓN Marchetti et al 2009 29% (8.5mm) 28% (2.5mm) 18% (7mm) 36% (3mm) 3 meses Bylof y Mossaz 2004 16% (5.2mm) 20% (1.05mm) 20% (8.7mm) 33% (2.9mm) 3 meses Antilla et al 2004 4.1mm 10% (0.4mm) 7.2mm 18% (1.3mm) 6 meses Schimming et al 2000 -- -- 14% (5.99mm) 0% 6 meses Berger et al 1998 15% (4.84mm) 23% (1.12mm) 15% (5.78mm) 17% (1.01mm) 3 meses Northway y John 1997 12% (4.3mm) 4% (0.2mm) 11% (5.9mm) 3% (0.2mm) -- Bays y Grecco 1997 4.5mm 8% (0.39mm) 5.8mm 7% (0.45mm) -- Stromberg y Holm 1995 26% (5mm) 4% (0.2mm) 34% (8.3mm) 14% (1.2mm) 4 meses Sesenna y Raffaini 1993 6mm 15% (0.9mm) 7.2mm 7% (0.5mm) -- Pogrel et al 1992 -- -- 7.5mm 12% (0.9mm) -- AUTORES EXPANSIÓN CANINA RECIDIVA INTERCANINA EXPANSIÓN MOLAR RECIDIVA INTERMOLAR Marchetti et al 2009 8% (2.75mm) 25% (0.25mm) 9% (3.75mm) 20% (0.75mm) Proffit et al 1996 1.9 mm 5% (0.1mm) 4 mm 50% (2 mm) Clivio et al 1996 -- -- 10% (4.1mm) 50% Phillips et al 1992 1.25mm 8% (0.1mm) 5.4mm 48% (2.6mm) SARPE LEFORT I
  83. 83. 83 7. ESTABILIDAD Marchetti et al (15) : 20 pacientes adultos: 10 tratados mediante SARPE y 10 con Lefort I. Sus conclusiones y comparaciones fueron las siguientes: • Periodo de retención: 6 meses menor recidiva. – En un estudio experimental con monos realizado en 1965 se probó que un periodo de retención de 3 meses era insuficiente, pues el hueso neoformado estaba todavía desorganizado y poco mineralizado, aunque la imagen radiográfica de la sutura palatina media se apreciaba normal. En conclusión, este autor recomendó un periodo de retención de 6 meses (11) , coincidiendo con Marchetti et al. • Tuvieron mayor recidiva en la anchura intercanina, pero expandieron más. • Mayor estabilidad de la Lefort I en dos años, aunque se debe tener en cuenta que con la SARPE se logran mayores expansiones. • Marchetti et al recomiendan realizar una sobreexpansión de 25-30% en SARPE y de 20-25% en Lefort I, Epker está en desacuerdo. 11. Chrcanovic BR. and Custódio ALN. Orthodontic or surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Maxillofacial Surgery 2009; 13:123-137. 15. Marcehtti T. et al. Surgically assisted rapid palatal expansion vs. segmental Lefort I osteotomy: Transverse stability over a 2-year period. Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery 2009,37:74-78.
  84. 84. 84 1. INTRODUCCIÓN 2. DIAGNÓSTICO 3. MADURACIÓN SUTURAL 4. TRATAMIENTO – EXPANSIÓN MAXILAR ORTOPÉDICA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. PREPARACIÓN ORTODÓNCICA PREQUIRÚRGICA 6. ACTIVACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL DISYUNTOR 7. ESTABILIDAD 8. CONCLUSIONES ALTERACIONES TRANSVERSALES
  85. 85. 85 8. CONCLUSIONES • En el diagnóstico, siempre valorar la existencia de compensaciones dentoalveolares. • Podemos realizar camuflaje ortodóncico u ortopédico en discrepancias de hasta 5 mm. • En mayores de 5 mm realizaremos tratamiento quirúrgico: – SARPE: si único problema transversal, discrepancias mayores de 8 mm, o previo a cirugía ortognática. – SEGMENTARIA: discrepancias de hasta 6 mm que coexisten con otros problemas. • En la ortodoncia prequirúgica debemos: – Descompensar inclinaciones. – Crear divergencia radicular. – Preparar la arcada inferior.
  86. 86. 86 8. CONCLUSIONES • Activación postoperatoria de 0.25-1mm al día. (1,7,11,12) • Ilizarov: – Activación de 0.5mm/día  prematura consolidación de la fractura. – Activación de 2mm/día  pseudoartrosis. • Periodo de latencia de 2 a 7 días. • Periodo de retención de 6 meses. • Mayor estabilidad de la Lefort I en dos años, aunque se debe tener en cuenta que con la SARPE se logran mayores expansiones. • Marchetti et al recomiendan realizar una sobreexpansión de 25-30% en SARPE y de 20-25% en Lefort I, Epker está en desacuerdo.
  87. 87. 87 GRACIAS www.birbe.org B I R B E Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

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