Oclucion okeson

11,945 views
11,631 views

Published on

Libro Oclución Okeson

descarga el libro >>> http://adf.ly/obo6l

OdontoLibrosGratis >>> http://adf.ly/oUBwG

Published in: Health & Medicine
2 Comments
34 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
11,945
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
12
Actions
Shares
0
Downloads
151
Comments
2
Likes
34
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Oclucion okeson

  1. 1. Unlvaraldldda ltl Amarlc¡¡ BllllotocaProvld.ñcl. ililllllllillllllllllllillffi¿602600001821I
  2. 2. ontenido Parte I ¡NRrOuÍn FUNCIONAL, 1 I Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatorio, 3 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistemamasticatorio,29 3 Alineación y oclusión de los dientes,67 4 Mecánica del movimiento mandibular, g3 5 Criterios de oclusión funcional óptima, 109 6 Determinantes de la morfología oclusaL727 parte rr ETIoLocÍA E IDENTTFIcACIóN DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMAMASTICATORIO, 147 7 Etiología de los trastornos funcionales del sistemamasticatorio,149 8 Signosy síntomasde los trastomos temporomandibulares,191 9 Historia clínica y exploración de los trastomos temporomandibulares, 245 10 Diagnóstico de los trastomos temporomandibulares, 321 P4TTEIII TRAXAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMAMASTICATORJO, 365 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornos temporomandibulares,367 12 Tratamiento de los trastomos de los músculos masticatorios, 413 13 Tratamiento de los trastornos de la articulación temporoman dibuJar,437 14 Tratamiento de la hipomoülidad mandibular crónica v los trastomos del crecimiento, 491 15 Tratamiento con férulas oclusales,507 16 Secuenciade tratamiento, 537 PATTEIV TERAPIA OCLUSAL, 551 17 Consideracionesgeneralesen el tratamiento oclusal, 553 L8 Uso de articuladores en el tratamiento odusal,567 19 Tallado selectivo(ajusteoclusal),589 20 Consideraciones de restauración en el tratamiento odusal. 609 Apéndica 633
  3. 3. S nlüNAr"" El sistema masticatorio es extremadamente complejo. Está formado sobre todo por hue- sos,músculos,ligamentosy dientes.El movimiento seregulamedianteun intrincadome- canismo de control neurológico,formado por el cerebro,el tronco del encéfaloy ei siste- ma nerviosoperiférico. Cadamovimiento secoordinaparaoptimizar la función, al tiempo que se reduceal mínimo la lesión de cualesquierade las estructuras.Durante la mastica- ción senecesitaque la musculaturaproduzcaun movimiento precisode la mandíbulapara despiazarlos dientes,unossobreotros,de maneraeficiente.La mecánicay la fisiología de estemovimiento son básicaspara el estudiode ia función masticatoria.Esta parte I cons- ta de seiscapítulosen los que secomentanla anatomíanotmal, la función y la mecánica del sistemamasticatorio.Debe conocersela función para comprenderla disfunción.
  4. 4. Copítulo Y BIO DELS MAST ANATOMTAFUNCIONAL MECANICA ISTEMA.., ICATORIO.,, <Noda tiene tanta inportantia en cl ttotamictlto cle los ¡tacientcs t't¡nto el ct¡nocin.ticnto tle l¿t ututÍontíl , JPO El sistemamasticatorioesla unidadfuncionaldel or- ganismo que fundamentalmente se encar-eade la masticación,el habla y la de-ulución.Suscomponen- tes también desempeñanun importante papel en el sentidodel gusto y en la respiración.El sistemaestá formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientesy músculos.Ademásexisteun intrincadosrs- tema de control neurológico que regula y coor-dina todos estoscomponentesestructurales. El sistemamasticatorioesuna unidadcomple¡ay muy sofisticada.Paraestudiarla oclusiónesesencial un sólido conocimiento de su anatornía funcional y biomecánica.En estecapítulosedescr-ibenlas carac- terísticas anatómicas básicas para comprender la función masticatoria.Puedeencontrarseuna descrrp- ción mírsdetalladaen los numerosostextosespecia- lizadosen an¿ltomíade la cabezay el cuello. porfe I ANATOMTA FUNCIONAL
  5. 5. 4 porre I ANATOMÍAFUNCTONAL FlG. I - l A, Proyecciónonterior,y B,vistoloterolde lo dentoduro, lri:*ia:r: rrXnqlomío funcionql En estecapítulo secomentanlos siguientescompo- nentesanatómicos:la dentaduray las estructurasde soporte,los componentesesqueléticos,las a¡ticula- cionestemporomandibulares(ATM), los ligamentos y los músculos.Una vez descritaslascaracterísticas anatómicas,sepresentala biomeciinicade la AIM. En el capítulo2 sedescribeel complejo sistemade controlneurológicoy la fisiología del sistemamasti- catoflo. DENTADURAY ESTRUCTURAS DESOSTÉN La dentadurahumanaestáformada por 32 dientes permanentes(fig. l-1). Cadaunodeellospuededivi- dirseendospartesbásicas:1) la corona,queesvisi- blepor encimadel tejidogingivaly 2) laraí2, quese encuentrasumergidaen el huesoalveola¡y rodeada por el mismo.La raíz estáunidaal huesoalveolar mediantenumerosasfibras de tejido conjuntivo que seextiendendesdeIa superficiedel cementohastael hueso.La mayoríade estasfibras sigueun trayecto oblicuo a pafir del cemento,con una dirección en sentidocervicalhaciael hueso(fig. l-2). El conjunto de estasfibras seconocecomoligamentoperiodon- nl.Ésteno sólofija el dientéa sualvéoloóseo,sino que tambiénayudaa disiparlas fuerzasaplicadasal huesoduranteel contactofuncionalde los huesos. En este sentido,puede considerarseun absorbente naturaldelos impactos. Raíz Tejido gingival Hueso alveolar Ligamento periodontal FIG.I-2 EtDIENTEYSUESTRUCTURADESOPORTEPERIODON. TA[.Loonchurodelligomentoperiodontolsehoexogerodo muchoconfinesilustrotivos. Los 32 dientespermanentesestándistribuidos por igual en el huesoalveolarde los arcosmaxilar y mandibular:los 16dientesmaxilaresest¡ínalineados enla extensiónalveolardel maxilar,queestáhjado a la parteanteroinferiordel cráneo;los otros 16 dien- tes estánalineadosen la extensiónalveolarde la mandíbula,queesel huesomóvil. El arcomaxilar es algo más grandeque el mandibular,lo cual facilita quelos dientesmaxilaresquedensuperpuestosa los mandibularestanto vertical como horizontalmente enla oclusión(fig. 1-3).Estadiferenciadetamañose debe,sobretodo,al hechodeque:1)losdientesma- xilares anterioresson mucho más anchosque los mandibulares,lo cual creauna mayor anchuradel arco,y 2) los dientesmaxila¡esanteriorestienenuna angulaciónfacial mayorquela delos dientesmandi-
  6. 6. FlG. I -3 Losdientesdel moxilorsuperiortienen uno posicjón olgo mósfociol que lo de losmondibuloresen todo el orco. bularesanteriores,1ocual origina unasuperposición horizontaly vertical. Los dientespermanentespuedenagruparse,se- gún Ia morfologíade las coronas,en los cuatrotipos siguientes: l. Los dientessituadosen la partemás anteriorde los arcossedenominanincisivos.Tienenunafor- ma de pala característica,con un borde incisal cortante.Hay cuatroincisivosmaxilaresy cuatro mandibulares.Los primeros suelenser mucho mayoresquelos segundosy, comoya seha men- cionado,con frecuenciase superponena ellos. La función de los incisivos escortar el alimenro durantela masticación. 2.Por detrás(distales)de los incisivosseencuen- tran los caninos.Estánsituadosen los ángulos de los arcosy suelenserlos dientespermanen- tesmáslargos,con una solacúspidey una sola raíz (fig. 1-4).Estosdientessonmás acusados en otros animales,como el perro;de ahí la de- nominaciónde caninos.Hay doscaninosmaxi- laresy otros dos mandibulares.En los anima- les, su función principal es desgarrarlos alimentos;sin embargo,en la dentadurahuma- na, los caninosactú,anpor regla generalcomo incisivos y sólo en ocasionesse utilizan para desgarrar. 3. Un poco más atrás,en la arcada,se encuentran lospremolares(v. fig. 1-4).Hay cuatropremola- CopÍtulo1 Anatomía funcional y biomectínicadel sistemamasticatorio 5 res maxilaresy otros cuatro mandibulares.Los premolarestambién se denominanbicúspides, puestoque por lo generaltienendos cúspides. Con ello seincrementala superficiede mordida. Los premolaresmaxilares y mandibularesse ocluyende tal maneraqueel alimentopuedeser capturadoy aplastadoentreellos. La principal función de los premolareses iniciar la ruptura eficaz de las sustanciasalimentariasparaprodu- cir partículasdemenortamaño. 4. Losúltimosdientes,queseencuentrana continua- ción de los premolares,sonlos molares(v. fig. 1- 4).Hay seismolaresmaxilaresy otrosseisman- dibulares.La coronade cadamolar tienecuatro o cinco cúspides.Ello proporcionauna superfi- cie amplia y grandesobrela cual puedeprodu- cirsela rupturay el desmenuzamientodelos ali- mentos.Los molaresactúan,sobretodo, en las fasesposterioresdela masticación,enlasqueel alimento se rompe en partículaslo suficiente- mentepequeñascomo paradeglutirlascon faci- lidad. Como se ha comentado,cadadienteestámuy especializadoen sufunción.Las exactasrelaciones interarcoe intraarcode los dientessonde enorme importanciay tienenunagraninfluenciaenla salud y la funcióndel sistemamasticatorio.En el capítu- lo 3 serealizaunadescripcióndetalladadeestasre- laciones. FlG.l -4 lmogende perfit,
  7. 7. ó porte I ANATOMIA FUNCIONAL FlG. I -5 Componentesesqueléticosqueformonelsistemode lo mosticoc¡ón;moxilorsuperior,mondíbuloy huesotemporol COMPONENTESESOUELÉTICOS Hay tres componentesesqueléticosprincipales que forman el sistemamasticatorio:1) el maxilar o maxilar superior,2) la mandíbulao maxilar infe- rior, y 3) el huesotemporal.Los maxilaressopor- tan los dientes(fig. l-5) y el huesotemporalso- portael maxilar inferior a travésde suarticulación con el cráneo. El maxilar Duranteel desarrollohay dos huesosmaxilaresque sefusionanenla suturapalatinamediana(fig. 1-6)y constituyenIa mayorpartedelesqueletofacialsupe- rior. El bordedel maxilar se extiendehaciaarriba paraformar el suelode la cavidadnasalasícomo el delasórbitas.En la parteinferior, Ioshuesosmaxila- res forman el paladary las crestasalveolares,que sostienenlosdientes.Dadoqueloshuesosmaxilares estánfusionadosde maneracomplejacon los com- ponentesóseosquecircundanel cráneo,seconsidera a los dientesmaxilaresuna parte fija del criáneoy constituyen,por tanto,el componenteestacionario del sistemamasticatorio. Lo mandíbula La mandíbulaesun huesoenforma de U quesostie- ne los dientesinferioresy constituyeel esqueletofa- cial inferior. No disponede fijaciones óseasal crá- FlG. I -ó Lo suturopoloiino mediono (A)procede de lo fusión de losdos huesosmoxiloresen el tronscursodel desorrollo, neo. Está suspendiday unida al maxilar mediante músculos,ligamentosy otrostejidosblandos,quele proporcionanla movilidadnecesariaparasufunción con el maxilar. La partesuperiorde la mandíbulaconstadel es- pacioalveolary los dientes(fig. l-1). El cuerpodela mandíbulase extiendeen dirección posteroinferior paraformar el ángulomandibulary endirecciónpos- terosuperiorpara formar la rama ascendente.Esta estáformadapor una lámina vertical del huesoque seextiendehaciaarribaen forma de dosapófisis.La anterioresla coronoidesy la posteriorel cóndilo. El cóndiloesla porciónde la mandíbulaquese articulacon el cráneo,alrededorde la cual sepro- duceel movimiento.Visto desdedelante,tieneuna proyecciónmedialy otra lateralque sedenominan polos (fig. 1-8).El polo mediales,en general,más prominenteque el lateral.Desdearriba,una línea que pasepor el centrode los polos del cóndilo se extenderáen sentido medial y posterior hacia el bordeanteriordel foramenmagnum(fig. 1-9).La longitud mediolateraltotal del cóndilo es de 15 a 20 mm y la anchuraanteroposteriortiene entre 8 y 10 mm. La superficiede la articulaciónreal del cóndiloseextiendehaciadelantey haciaatráshas- ta la carasuperiorde éste(fig. 1-10).La superficie dela articulaciónposterioresmásgrandequela de Ia anterior.La superficiedela articulacióndel cón- dilo es muy convexaen sentidoanteroposteriory
  8. 8. CopituloI Anatomíafuncional y biomecánicadel sistemamasticatorio FlG. I -7 A, Lo romo oscendenteseexiiendehocio orriboporo formorlo opófisiscoronoide (A)y el cóndilo (B), B,lmogen oclusol, trtc. I-8 cóNDtto (|MAGENANTER|oR).Etpolomedior(PM) -=:-cs promineniequeel loterol(Pl), ;"iio presenta una leve convexidad en sentido me- :lolateral. El hueso temporal Ei cóndilomandibularsearticulaenla basedelcrá- -¿ocon la porción escamosadel huesotemporal. F.ta porciónestáformadapor unafosamandibular :óncavaen la que sesitúael cóndilo(fig. 1-11)y ;-uerecibeel nombredefosa glenoideao articular. Prrrdetrásde la fosamandibularseencuentrala ci- :ura escamotimpánica,que se extiendeen sentido :rediolateral.En suextensiónmedial,estacisurase :ir ide en petroescamosa,en la parteanterior,y pe- FlG. | -9 supERFrcrETNFERToRDELcRÁNEo y LA MANDíBULA. Loscóndilosporecen estorolgo girodos,de formo que sisetro- zorouno líneoimoginoriopor lospolosloteroly mediol.éslo se extenderío en dirección mediol v posteriorhocio el borde onteriordel ogujero occipiiol trotimpánica,en la posterior.Justo delantede la fosa se encuentrauna prominenciaóseaconvexa denominadaeminenciaarticular.El gradode con- vexidadde la eminenciaarticularesmuy variable, perotieneimportanciapuestoquela inclinaciónde estasuperficiedicta el caminodel cóndilo cuando la mandíbulasecolocahaciadelante.El techopos- teriordela fosamandibularesmuy delgado,lo cual indica queestaáreadel huesotemporalno estádi- señadaparasoportarfuerzasintensas.Sin embargo, la eminenciaarticular estáformadapor un hueso densoy grueso,y esmásprobablequetolerefuer- zasde estetioo.
  9. 9. 8 porfe I ANATOM1A FUNCTONAL FlG. l-10 CóNDILO.A, lmogen onterior,B,lmogen posferior,Seho morcodo con un líneopunteodo el borde de lo superficieorticulor,Losuperficieorticulorde lo coro posteriordel cóndilo esmoyor que lo de lo coro on- lenor, FlG. I - I I A, Estructurosóseosde lo orticulocióntemporomondibulor(proyecciónde perfil)B,Fosoorticu- lor(proveccióninferior),FA,Eminencioorticulor;FM,fosomondibulor;CF.cisuroescomotimpónico, ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR E áreaenla queseproducela conexióncraneoman- dibular se denominaarticulacióntemporomandibu- lar (ATM). Permiteel movimientode bisagraen un plano,y puedeconsiderarse.por tanto,unaarticula- ción ginglimoide.Sin embargo,al mismo tiempo, tambiénpermitemovimientosde deslizamiento,1o cual la clasificacomo una articulaciónartrodial. Técnicamentesela ha consideradounaarticulación ginglimoartrodial. La AIM estáformadapor el cóndilomandibular que seajustaen la fosamandibulardel huesotem- poral.Estosdoshuesosestánseparadospor un disco articularque evita la articulacióndirecta.La ATM se clasificacomo una articulacióncompuesta.Por definición,una articulacióncompuestarequierela FM I
  10. 10. r i lresenciade al menostreshuesos,a pesardequeIa -{Tf tan sólo estáformadapor dos.Funcionalmen- -,e-el disco articular actúacomo un huesosin osifi- ctr quepermitelosmovimientoscomplejosdela ar- r-ulación. Dadala función del disco articular como -nercerhueso,a la articulacióncraneomandibularse ¡ consideraunaarticulacióncompuesta.La función :el disco articular como un huesosin osificar se iescribecondetallemásadelante,enestemismoca- :íruIo, en el apartadodedicadoa la biomecánica ie la ATM. El discoarticula¡estáformadopor un tejido con- -¡untivofibroso y densodesprovistodevasossanguí- eos o fibras nerviosas.Sin embargo,la zona más -riférica del discoarticularestáligeramenteinerva- :e1:. En el plano sagitalpuededividirse en tresre- iones, segúnsugrosor(fig. 1-12).El áreacentrales -.rmás delgaday se denominazona intermedia.El Jisco se vuelve considerablementemás gruesopor ielante y por detrásde la zonaintermedia.El borde ycsterior es,por lo general,algo másgruesoque el tnteríor. En la articulaciónnormal,la superficiearti- -'ula¡del cóndilo estásituadaen la zonaintermedia iel disco,limitada por las regionesanteriory poste- ior. quesonmásgruesas. Vistodesdedelante,el discoescasisiempremás gruesoen la parteintemaqueen la externay ello se --orrespondecon el mayor espacioexistenteentreel :óndilo y la fosaglenoideaen la partemedialde la -rniculación(fig. 1-13).La formaexactadel discose debea la morfología del cóndilo y la fosamandibu- -a¡.Duranteel movimiento,el disco es flexible y auedeadaptarsea las exigenciasfuncionalesde las superficiesarticulares.Sin embargo,la flexibilidad I la adaptabilidadno implican quela morfología del Jisco se altere de forma reversibledurantela fun- --ión.El disco conservasu morfología a menosque - produzcanfuerzasdestructoraso cambiosestruc- ruralesen la articulación.En estecaso,la morfolo- gradel disco puedealterarsede manerairreversible 1.producircambiosbiomecánicosdurantesu fun- .-ión.Estoscambiossecomentanenlos caoítulossi- gurentes. El disco articular estáunido por detrása unare- sión de tejido conjuntivo laxo muy vascularizadoe rnervado(fig. 1-14).Es 1oqueseconocecomoteji- CopÍtulo1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistemamasticatorio 9 FIG. I-I2 DISCOARTICULAR,FOSAGTENOIDEAY CóNDILO (IMAGENDEPERFIL).Encondicionesnormoles,elcóndiloestó situodosobrelo zonointermediomósdelgodo (Z/)del disco. Elbordeonteriordel disco(BA)esbostontemósgruesoque lozono¡ntermedio,y el bordeposterior(BP)todovíoloesmós. FIG. I.I3 DISCOARTICUTAR,FOSAGLENOIDEAY CóNDIIO (IMAGENANTERIOR).Eldiscoesligeromentemósgruesoen lo porte internoque en lo externo,PE.Poloexterno;PLpolo rnrerno,
  11. 11. l0 porteI ANATOMÍAFUNCIONAL do retrodiscal o inserciónposterior'Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo que contienemuchasfibras elásticas'la lámina retrodis- cal superior.Estalámina seuneal discoarticularde- trás de la lámina timpiínica. En el borde inferior de los tejidosretrodiscalesseencuentrala liimina retro- discalinferior, queseinsertaen el límite inferior del extremoposteriordel discoal margenposteriordela superficiearticular del cóndilo. Lalámtna retrodis- cal inferior fundamentalmenteestáformadapor fi- brasdecolágenoy fibras queno sonelásticas,como lasdela láminaretrodiscalsuperior.El restodel teji- Disco A Cóndilo PLS cl TR TR LRS CS SA FlG. l-14 mflCUnclót IEMPOROMANDTBULAR.A, Proyecciónde perfil.B, Diogromo en que se indicon los tomponentes onotómicos. C/,Covidod orticulorinferioriCS,covidod orticulorsuperior;lCA, ligomento cop- suloronteriof(cologenoso)jrá, lómino retfodiscolinferiof(cologenoso);lRs.lómino retfodiscolsuperiof(elósti- co): pLl,músculosplerigoideos lotefoles inferioresiPLS,músculo pterigoideo lotefol.supe,riofino se ho repfesen- üáo el tigomentodiscát(cotáterot);SA,superficieorticulor;IR,tejidosretrodiscoles.(A, CortesÍodel Dr'Julio Turell.Universidodde Montevideo,Uruguoy.)
  12. 12. r. retrodiscalseunepor detrása un granplexove- *crSo.gue se llena de sangrecuandoel cóndilo se Jesplazao trasladahaciaadelante3,a.Lasinserciones s-rpreriore inferior de la región anteriordel disco se :e¿lizanen el ligamentocapsular,querodeala ma- rrrr partedela articulación.La inserciónsuperiorse -.eraa caboenel margenanteriordela superficiear- --.-ulardel huesotemporal.La insercióninferior se 3n!-uentraenel margenanteriorde la superficiearti- :ular delcóndilo.Estasdosinsercionesestánforma- J:r<por fibras de colágeno.Delante,entrelas inser- ;:onesdel ligamentocapsular,el discotambiénestá .ulidopor fibrastendinosasal músculopterigoideo ,ateralsuperior. El disco articularestáunido al ligamentocapsu- -¡r no sólopor delantey por detrás,sinotambiénpor Jentroy por fuera.Estodivide la articulaciónen dos ¡a'r.idadesdiferenciadas:superiore inferior.La cavr- tud superiorestálimitadapor la fosamandibulary la .uperficiesuperiordel disco.La cavidadinferior está -imitadapor el cóndilo mandibulary la superficiein- -eriordel disco.Las superficiesinternasde las cavi- iades estánrodeadaspor célulasendotelialesespe- --ializadasque forman un revestimientosinovial. Esterevestimiento,junto conunafranjasincviales- ¡ecializadasituadaenel bordeanteriordelostejidos --etrodiscales,produceel líquido sinovial, que llena ¡mbascavidadesarticulares.Por tanto,a la articula- --ióntemporomandibularsela considerauna articu- -aciónsinovial.Estelíquidosinovialtienedosfinali- lades. Dado que las superficiesde la articulación 'on avasculares,el líquido sinovialactúacomome- Jio parael aportede las necesidadesmetabólicasde estostejidos.Existe un intercambiolibre y rápido entrelosvasosdela cápsula,el líquidosinovialy los :ejidosarticulares.El líquido sinovial tambiénsirve .'omo lubricanteentrelas superficiesarticularesdu- snte su función. Las superficiesarticularesdel dis- -'o.el cóndiloy la fosasonmuy suaves,y ello consi- suequeel roceduranteel movimiento sereduzcaal =rínimo.El líquido sinovialayudaa reduciresteroce :odavíamás. El líquido sinovial lubrica las superficiesarticu- -a¡esmediantedosmecanismos.El primeroesla lla- :nadalubricación límite, que se producecuandola ¡niculaciónsemuevey el líquidosinovialesimpul- Copítulo1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistemamasticatorio I I sadode unazonade la cavidada otra.El líquido si- novial, que seencuentraen los bordeso en los fon- dosde saco,esimpulsadohaciala superficiearticu- lar y proporcionala lubricación. La lubricación límite impideel roceenla articulaciónenmovimien- to y esel mecanismofundamentalde la lubricación articular. Un segundomecanismode lubricaciónesla lla- madalubricaciónde lágrima. Éstahacereferenciaa la capacidaddelas superficiesarticularesderecoger unapequeñacantidadde líquido sinovials.Durante el funcionamiento de una articulación se crean fuerzasentrelas superficiesarticulares.Estasfuer- zashacenentrary salirunapequeñacantidadde lí- quido sinovialde los tejidosarticulares.Éstees el mecanismomedianteel cual seproduceel intercam- bio metabólico.Así pues,bajo la acciónde fuerzas de compresiónselibera unapequeñacantidadde lí- quido sinovial.Estelíquido actúacomo lubricante entrelos tejidosarticularese impide que sepeguen. La lubricación de lágrima ayudaa eliminar el roce cuandosecomprimela articulación,perono cuando éstasemueve.Comoresultadode la lubricaciónde lágrima,sólo seimpide un pequeñoroce,por lo cual las fuerzasde compresiónprolongadassobrelas su- perficies articularesagotansu producción.Las con- secuenciasde una cargaestáticaprolongadasobre lasestructurasarticularessecomentaránencapítulos siguientes. Histologío de las superficies articulares Lassuperficiesarticularesdelcóndiloy la fosaglenoi- deaestánconstituidaspor cuatrocapaso zonasdistin- tas(fig. 1-15):1) articular,2) proliferativa,3) fibro- cartilaginosay 4) cartílagocalcificado. La capamássuperficialrecibeel nombredezona articular.Seencuentrajuntoa la cavidadarticulary forma la superficiefuncional exterior.A diferencia de lo queocune enla mayorpartede lasa¡ticulacio- nes sinoviales,estacapaarticular es de tejido con- juntivo fibrosodensoy no de cartílagohialino.La mayor partede las fibras de colágenoestándispues- tasenhacescasiparalelosa la superficiearlicular6'7. Lasfibrasestánfuertementeunidasentresíy pueden soportarlasfuerzasdel movimiento.Secreequeeste
  13. 13. 12 porte I ANATOMIAFUNCIONAL Zonafibro- cartilaginosa Cartílago calcificado Hueso subarticular FlG. I -15 Cortehistológicode uncóndilosonoque muestro loscuotrozonos:orticulor.prollferotivo,fibrocortiloglnosay cor tílogo colcificodo.(De Cohen B,KromerlRH,eds.:Sclentif¡c foundot¡onsof dent¡stry,Londres,197ó,WilliomHeinemonn,) tejido conjuntivo fibroso confiere a la articulación algunasventajassobreel cafílago hialino. Sueleser menossensibleque éstea los efectosdel envejeci- mientoy, por consiguiente,menospropensoa lasro- turascon el pasodel tiempo.Tambiénposeeunaca- pacidad de reparaciónmucho mayor que la del cartílagohialino8.La importanciadeestosdosfacto- res es significativa en la función y en la disfunción temporomandibular,y seráanalizadaenprofundidad encapítulosposteriores. La segundazonaesla que seconocecomozona proliftrativa, fundamentalmentede tipo celular.Es enestazonadondesepuedeencontrartejido mesen- quimatosoindiferenciado.Estetejido esel responsa- ble de la proliferación del cartílagoarticular en res- puestaa las demandasfuncionalesque soportanlas superficiesarticularesdurantela función. La tercerazonaeslafibrocartilaginosa. En esta zonalasfibrasdecolágenosedisponenenhacescru- zados,aunqueunapartede ellas adoptanuna orien- tación radial. El fibrocartílagoparecepresentaruna orientaciónaleatoria,formandouna malla tridimen- sionalque confiereresistenciacontralas fuerzasla- teralesy de compresión. La cvartazona,y la másprofunda,esla zonacal- cificada.Dicha zonaestáformadapor condrocitosy condroblastosdistribuidospor todo el cartílagoarti- cular. En estazona los condrocitosse hipertrofian, muereny pierdensucitoplasma,dandolugar a célu- las óseasdesdeel interior de la cavidadmedular.La superficiedel andamiajede matriz extracelularre- presentauna zona de actividadremodeladora,en la queel huesoendostalcreceigual quelo haceenotras pafes del cuerpo. El cartílagoarticular estácompuestopor con- drocitosy matrizintercelularg.Los condrocitossin- tetizan el colágeno,los proteoglicanos,las gluco- proteínasy las enzimasque forman la matriz. Los proteoglicanosson moléculascomplejasformadas por un núcleo proteico y cadenasde glucosamino- glicanos.Los proteoglicanosestánunidosa unaca- denade ácidohialurónico, constituyendoagregados de proteoglicanosque forman una proteínade gran tamañoen la matriz (fig. l-16). Estos agregados sonmuy hidrófilos y estánentrelazadospor toda la malla colagenosa.Dado que estosagregadostien- dena captaragua,la matriz seexpandey la tensión de las fibrillas de colágenocontrarrestala presión que generanal hincharselos agregadosde proteo- glicanosl0. De este modo, el líquido intersticial contribuye a soportarlas cargasarticulares.La pre- sión externaque actúasobrela articulación estáen equilibrio con la presión intema del cartílago arti- cular. Si aumentaLacargaarticular, el líquido tisu- lar fluye hacia el exterior hastaque se alcanzaun nuevoequilibrio.Si disminuyela carga,sereabsor- be líquido y el tejido recuperasuvolumen original. El cartílago articular se nutre fundamentalmente por difusión a partir del líquido sinovial, que de- pendede estemecanismode bombeodurantela ac- tividad normalll. El mecanismode bombeoes la basede la lubricaciónsupurantequehemosdescri- to previamente;seconsideraqueestemecanismoes muy importantepara el mantenimientode un cartí- lagoarticularsanol2. I proliferativa
  14. 14. Monómero Acido hialurónico Fibrilla de colágeno Monómero unido FlG. l-ló Lo mollo de cológeno interoctúocon lo mollo de proteogliconosen lo motrizextrocelulor,formondo uno fibro compuesto refozodo, (De Mow VC, RotcliffeA: Cortilogeond diorthrodioljoinis os porodigms for hierorchicolmoteriols ond structures,B¡omoter¡olsl3:ó7, 1992.) Ineruación ile la srticulación temporomandibular Como en cualquierotra articulación,la ATM está inervadapor el mismonervio responsablede la iner- vación motora y sensitivade los músculosque la controlan (el nervio trigémino). La inervación afe- rentedependederamasdelnerviomandibular.La ma- yor partedela inervaciónprovienedel nervio auricu- lotemporal,que se separadel mandibularpor detrás de la articulacióny asciendelateraly superiormente envolviendola región posteriorde la articulación. Los nerviosmaseteroy temporalprofundoapofan el restodela inervación. Vascularización de la articulación temporomandibular La AIM estáabundantementeirigada por los dife- rentesvasossanguíneosque la rodean.Los vasos predominantesson la arteriatemporalsuperficial, por detrás;la aferia meníngeamedia,por delante,y la arteriamaxilar interna.desdeabaio.Otrasarterias CopÍtuloI Anatomía funcional y biomecónicadel sistemamasticatorio 13 importantesson la auricularprofunda,la timpánica anteriory la faríngeaascendente.El cóndilo senutre dela arteriaalveolarinferior a travésdelos espacios medularesy tambiénde los <<vasosnutricios>que penetran,directamenteenla cabezacondílea,por de- lantey por detrásprocedentesdevasosdemayor ca- librel3. LIGAMENTOS Al igualqueencualquierotro sistemaarticular,los li- gamentosdesempeñanun papelimportanteenla pro- tección de las estructuras.Los ligamentosde la ar- ticulación estáncompuestospor tejido conectivo colágeno,queno esdistensible.No obstante,el liga- mentopuedeestirarsesi seaplicauna fuerzade ex- tensiónsobreun ligamento,ya seabruscamenteo a lo largo deun períodode tiempoprolongado.Cuan- do un ligamentosedistiende,sealterasu capacidad funcionaly, por consiguiente,la función articular. Analizaremosestaalteraciónen capítulosposterio- res dedicadosa las anomalíaspatológicasde la ar- ticulación. No intervienenactivamenteen la función de la articulación,sinoqueconstituyendispositivosde li- mitaciónpasivapararestringirel movimientoarticu- lar.La AIM tienetresligamentosfuncionalesdesos- tén: 1) los ligamentoscolaterales,2) el ligamento capsulary 3) el ligamentotemporomandibular(TM). Existen,además,dosligamentosaccesorios:1)el es- fenomandibulary 2) el estilomandibular. Ligamentos colaterales (discales) Los ligamentoscolateralesfijan los bordesintemo y externodel disco articulara los polos del cóndilo. Habitualmenteseles denominaligamentosdiscales, y sondos:1) el ligamentodiscalmedialy 2) ellnga- mentodiscallateral.El ligamentodiscalintemo fija el bordeintemodel discoal polo internodel cóndilo. El ligamento discal externofija el borde externo del disco al polo externodel cóndilo (v. fig. l-14; fig. 1-17).Estosligamentosdividenla articulación en sentidomediolateralen las cavidadesarticulares superiore inferior. Los ligamentosdiscalessonliga- mentosverdaderos,formadospor fibras de tejido conjuntivocolágenoy,por tanto,no sondistensibles.
  15. 15. 14 porte I ANATOMÍAFUNCTONAL FIG. I-I7 LA ARTICUTACIóNTEMPOROMANDIBULAR(VISTA ANTERIOR).Ct Covidod orticulor inferior;CS,covidod orticulor superior;DA, disco orilculor; ¿C.llgomento copsulor; ¿DE ligo- mento dlscol exte[no; ¿Dl, ljgomento discol Interno. (N/odificodo de Mohon PE,Alllng CCt Fociol pa¡n, 3.e ed,, Filodelfio,1991,Leo & Febiger.) Actúan limitando el movimiento de alejamientodel discorespectodel cóndilo.En otraspalabras,permi- ten queel discosemuevapasivamentecon el cóndi- lo cuandoéstesedeslizahaciadelantey haciaatrás. Las insercionesde los ligamentosdiscalespermiten unarotacióndel discoen sentidoanteriory posterior sobrela superficiearticular del cóndilo. En conse- cuencia,estosligamentossonresponsablesdel mo- vimiento debisagradela ATM, queseproduceentre el cóndilo y el discoarticula¡. Los ligamentosdiscalesestánvascularizadose inervados. Su inervación proporciona información relativa a la posicióny al movimiento de la articula- ción. Una tensiónenestosligamentosproducedolor. Ligomento capsurar Comosehamencionado,todaIaAIM estárodeaday envueltapor el ligamentocapsular(fig. 1-I 8).Lasfi- brasde esteligamentoseinsertan,por la partesupe- rior, enel huesotemporala lo largo de los bordesde las superficiesarticularesde la fosamandibulary la FIG. I-IE TIGAMENTOCAPSULAR(IMAGENDEPERFIL).EI ligomentoseextlendehoc¡odelonieporolncluirloeminenclo orticulory envuelvetodo losuperflcieorticulor. FIG. I-I9 TIGAMENTOTEMPOROMANDIBULAR(MAGEN DE PERFII).Se muestron dos porfes distintos: lo porción oblicuo externo (POE)y lo porción horizontol interno (PHl).Lo POElimi- to el movimiento de operturo rotoclonol normol; lo PHIlimito el movimientohoclo oirósdel cóndilo v el disco.(Modiflcodo de DubrolEL:Sicher'sotol onofomv, 7.eed,,Sl,Louis,l980,Mosbv,) eminenciaarticular,Por la parte inferior, las fibras del ligamentocapsularseunenal cuello del cóndilo. El ligamento capsularactúa oponiendo resistencia ante cualquier fverza intema, externa o inferior que tienda a separaro luxar las superficiesarticulares. Una función importante del ligamento capsulares envolverla articulacióny retenerel líquido sinovial. El ligamento capsularestábien inervadoy propor- ciona una retroacciónpropioceptiva respectode la posicióny el movimientode la articulación. Li gamento tetnp or offi an ilibul ar Laparte lateraldel ligamentocapsularestáreforzada por unasfibras tensasy resistentesqueforman el li- rb ttg.&h'{}.íg PHI
  16. 16. A Copítulo1 Anatomía funcional y biomecónicailel sistemamasticatorio 15 FIG. I.2O EFEcToDEI.APoRcIóNOBTICUAEXÍERNADELLIGAMENTOTEMPOROMANDIBUTAR.A, cuondo se obrelo boco,losdientespuedensepororsede unos20o unos25mm(deA o 8) sinqueloscóndilossemue- vonde losfosos.B,LosligomeniosTMestóncompletomenteextendidos.Cuondoseobremóslo boco,obli- gono loscóndiloso desplozorsehocioobojoy hociodelontey solende losfososEstocreounsegundoorco de qperiuro(deBo C). gnmentolateralo temporomandibular(TM). El liga- mto TM tiene dospartes:unaporción oblicuaex- Erna y otrahorizontalintema(fig. l-19). La porción irrema se extiendedesdela superficieextema del ¡¡bÉrculoarticula¡y la apófisiscigomáticaen direc- rón posteroinferiorhastala superficie externadel :uello del cóndilo. La porción horizontal intema se srtiendedesdela superficieextemadel tubérculoar- ncular y la apófisiscigomática,en dirección poste- nm y horizontal,hastael polo extemodel cóndilo y "¡eparteposteriordel discoarticular. La porciónoblicuadel ligamentoTM evitala ex- siva caídadel cóndilo y limita, por tanto,la ampli- r'd deaperturadela boca.Estaporcióndel ligamen- o tambiéninfluye en el movimiento de apertura Trrnal de la mandíbula.Durante la fase inicial de ista. el cóndilo puede girar alrededorde un punto ñjo hastaqueel ligamentoTM estéentensión,debi- io al giro haciaatrásde supunto de inserciónen el ¡¡ello del cóndilo. Cuandoel ligamentoestátenso, el cuellodel cóndilo no puedegirar más.Paraquela bocapudieraabrirsemás,el cóndilo tendía quedes- plazarsehaciaabajoy haciadelantepor la eminencla articular (fig. 1-20).Esteefectopuedeevidenciarse en clÍnica al cerrarla bocay aplicaruna leve fuerza posteriorsobreel mentón.Con la aplicaciónde esta fuerza empiezaa abrirsela boca. La mandíbulase abre con facilidad hastaque los dientestienen una separaciónde 20 a 25 mm. En estepunto seaprecia unaresistenciacuandoseabremásla mandíbula.Si se aumentaaún más la apertura,se producirá un cambio claro en el movimiento de apertura,el cual correspondeal cambiodela rotacióndel cóndilo so- breun puntofijo al movimientohaciadelantey hacia abajo de la eminenciaarticular. Este cambio en el movimiento de apefura esproducidopor la tensión del ligamentoTM. Esta característicaespecialdel ligamentoTM, que limita la aperturarotacional, sólo se encuentra en el serhumano.En la posiciónerectay con la co- lumna vertebralen vertical, el movimiento de aper- turarotacionalcontinuadoconseguiríaquela mandí- A B c A B
  17. 17. ló porte I ANATOM1AFUNCIONAL bulapresionaraenlasestructurassubmandibularesy retromandibularesvitales del cuello. La porción oblicua externadel lieamentoTM actúaevitando estapresión. La porciónhorizontalintemadel ligamentoTM limita el movimiento hacia atrásdel cóndilo y el disco.Cuandounafuerzaaplicadaen la mandíbula desplazael cóndilohaciaatrás,estaporcióndel li- gamentose poneen tensióne impide su desplaza- mientohaciala regiónposteriordela fosamandibu- lar. Así pues,el ligamentoTM protegelos tejidos retrodiscalesde los traumatismosque produceel desplazamientodel cóndilohaciaatrás.La porción horizontalintematambiénprotegeel músculopteri- goideoexternode una excesivadistensión.La efi- caciadeesteligamentoseponedemanifiestoenca- sos de traumatismoextremoen la mandíbula.En estoscasos,se observaráque el cuello del cóndilo sefracturaantesde queseseccionenlos tejidosre- trodiscaleso de queel cóndiloentreen la fosacra- nealmedia. Li gam ento esfen omon ilibul ar El ligamentoesfenomandibularesunode los dosli- gamentosaccesoriosdela ATM (fig. 1-21).Tienesu origenenla espinadelesfenoidesy seextiendehacia abajohastauna pequeñapromhenciaósea,situada en la superficiemedial de Ia ramade la mandíbula, quesedenominalíngula.No tieneefectoslimitantes deimportanciaen el movimientomandibular. Li gamento estil oman dib ul ar El segundoligamentoaccesorioesel estilomandibu- lar (fig. 1-21).Seoriginaenla apófisisestiloidesy se extiendehaciaabajoy haciadelantehastael ángulo y el bordeposterioresdela ramadela mandíbula.Se tensacuandoexisteprotrusióndela mandíbula,pero estárelajadocuandola bocaseencuentraabierta.Así pues,el ligamentoestilomandibularlimita los movi- mientosdeprotrusiónexcesivadeIa mandíbula. MÚSCULoSDELAMASTICACIÓN Loscomponentesesqueléticosdelcuerposemantie- nenunidosy semuevengraciasa los músculoses- queléticos.Los músculosesqueléticosseresponsa- Ligamento estilomandibular Ligamentoesfenomandibular FlG. l-21 Mondíbulo, orticuloción temporomondibulory ligomentosoccesorios, bllizan de la locomociónnecesariaparalasupervi- venciadel individuo.Los músculosestánconstitui- dospor numerosasfibrascuyodiámetrooscilaentre 10y 80 ¡rm.A su vez, cadaunade esasfibrasestá formadapor subunidadescadavez más pequeñas. En la mayoríade los músculoslas fibras abarcan toda la longitud muscular,exceptow 27od,elas mismas.Cadafibra estáinervadapor unaúnicater- minaciónnerviosa,queqeencuentracercanaal pun- to mediodela misnia.El extremodela fibra muscu- lar sefusionaconunafibra tendinosay, a suvez,Tas fibrastendinosassejuntan en hacesparaformar el tendónmuscularqueseinsertaenel hueso.Cadafi- bramuscularcontieneentrevarioscientosy varios milesde miofibrillas.Por su parte,cadamiofibrilla tiene,unosjunto a otros,unos 1.500filamentosde miosinay 3.000filamentosde actina,quesongran- desmoléculasproteicaspolimerizadasque se res- ponsabilizande la contracciónmuscular.Paraobte- nerunadescripciónmáscompletadela fisiologíade la contracciónmuscularsedebenconsultarotraspu- blicacionesla. Lasfibrasmuscularespuedendividirseenvarios tipos en función de la cantidadde mioglobina(un pigmentoparecidoa la hemoglobina).Las fibras conmayorcontenidodemioglobinasondeun color
  18. 18. A Copítulo1 Anatomía funcional y biomecdnicadel sistemamasticatario 17 FlG. 1-22 A, Músculomosetero,PP,Porciónprofundo; PS.porciónsuperiorB,Función:elevoción de lo mondíbulo rojo más oscuroy se contraenlentamentepero de tbrmamásmantenida.Estasfibrasrecibenel nombre defibras musculareslentas o de tipo 1. Las fibras lentastienenun metabolismoaerobiomuy desarro- lladoy, por consiguiente,sonresistentesa la fatiga. Las fibras con una concentraciónmenor de mioglo- bina son máspálidasy recibenel nombre defibras nutscularesrápidas o de tipo 11.Estasfibras poseen menosmitocondriasy dependenmásdel metabolis- mo anaerobioparafuncionar.Las fibras musculares rápidaspuedencontraerserápidamente,pero sefati- ganpronto. Todoslos músculosesqueléticoscontienenuna mezcladefibraslentasy rápidasenproporcionesva- riables,dependiendode la función de cadauno de ellos.Losmúsculosquetienenqueresponderconra- pidez incluyen fundamentalmentefibras blancas. Los músculosque intervienensobretodo en activi- dadeslentasy continuastienenmayoresproporcio- nesdefibraslentas. Existencuatroparesde músculosque forman el grupodelosmúsculosdela masticación:l) el masete- ro,2) el temporal,3) el pterigoideointemoy 4) el pte- rigoideoextemo.Aunqueno selosconsideramúscu- los masticatorios,los digástricostambiéndesempe- ñanun papelimportanteenla funciónmandibulary secomentan,por tanto,en esteapartado.Cadauno de los músculossedescribesegúnsusinserciones, la direccióndelasfibrasy sufunción. Masetcro El maseteroesun músculorectangularque tiene su origenenel arcocigomáticoy seextiendehaciaaba- jo, hastala caraextemadel bordeinferior dela rama dela mandíbula(fig. 1-22).Suinserciónen la man- díbulava desdela región del segundomolar en el bordeinferior, endirecciónposterior,hastael ángulo inclusive.Estáformadopor dosporcioneso vientres: l) la superficial formadapor fibras con un trayecto descendentey ligeramentehaciaatrásy 2) laproJun- da, queconsisteen fibras quetranscutrenen unadi- recciónvertical,sobretodo. Cuandolas fibras del maseterose contraen,la mandíbulaseelevay los dientesentranen contacto. El maseteroesun músculopotentequeproporciona la fterza necesariaDarauna masticacióneficiente.
  19. 19. CASADEESTI,'D¡OS ?novtDENctAl8 pqrte I ANATOMIAFUNCTONAL Suporciónsuperficialtambiénpuedefacilitar la pro- trusión dela mandíbula.Cuandoéstasehalla protrui- day seaplicaunafuerzademasticación,lasfibrasde la porciónprofundaestabilizanel cóndilo frentea la eminenciaarticular. Temporal El temporalesun músculogrande,en forma de aba- nico, que seorigina en la fosa temporaly en la su- perfrcielateraldel cr¡íneo.Susfibrassereúnen,enel trayectohaciaabajo,entreel arcocigomáticoy la su- perficie lateral del cráneo,paraformar un tendónque seinsertaen la apófisiscoronoidesy el borde ante- rior de la rama ascendente.Puededividirse en tres zonasdistintassegúnla direcciónde las fibras y su función final (fig. 1-23): l.La porción anteriorestáformadapor fibrascon unadireccióncasivertical. 2.La porción media contiene fibras con un tra- yecto oblicuo por la cara lateral del cráneo (y algo hacia delante en su transcurso descen- dente). 3.La porciónposteriorestáformadapor fibrascon unaalineacióncasihorizontal,quevan haciade- lante por encima del oído para unirse a otras fi- brasdel músculotemporalen supasopor debajo del arcocigomático. Cuandoel músculotemporalsecontrae,seeleva la mandíbulay los dientesentranencontacto.Si sólo secontraenalgunasporciones,la mandíbulasedes- plazasiguiendola direccióndelasfibrasqueseacti- van. Cuandosecontraela porción anterior,la man- díbula se elevaverticalmente.La contracciónde la porción media producela elevacióny la retracción de la mandíbula.La función de la porción posterior es algo controvertida.Aunque pareceque la con- tracciónde estaporción puedecausarunaretracción mandibular,DuBrull5 sugiereque las únicasfibras importantesson las que estiínsituadasdebajode la apófisiscigomáticay que la contracciónproduce unaelevacióny tan sólo unaligera retracción.Dado quela angulaciónde susfibras muscularesesvaria- ble, el músculotemporalescapazde coordinarlos movimientos de cierre. Así pues, se trata de un A FfG.l-23 A,Múscu¡otemporol.PA,Porciónonterior;PM,porciónmedio;PP,porclónposteriorB,Función:ele- vociónde lo mondÍbulo.Elmovimientoexoctovlenedodo porlo locolizociónde losfibrosquesonoctivodos. t
  20. 20. músculodeposicionamientoimportantede la man- díbula. Pterigoiileo interno El músculopterigoideo(intemo) tiene su origen en la fosapterigoideay seextiendehaciaabajo,hacia atrásy haciafuera,parainsertarsea lo largodela su- perficie intema del ángulo mandibular (fig. l2a). Juntocon el masetero.forma el cabestrillomuscular que soportala mandíbulaen el ángulo mandibular. Cuandosusfibras secontraen,seelevala mandíbula y los dientesentranen contacto.Estemúsculotam- bién es activo en la protrusiónde la mandíbula.La contracciónunilateral producirá un movimiento de medioprotrusiónmandibular. Pterigoiileo etctetno Durantemuchotiemposedescribióel músculopteri- goideo(externo)lateralcondosporcioneso cuelpos diferenciados:1) inferior y 2) superior.Dado que anatómicamenteparecíaqueel músculoeratodouno en cuantoa su estructuray sufunción, estadescrip- Copítulo1 Anatomía funcionaly biomecdnicadel sistemamasticatorio 19 ción resultóaceptablehastaquelos estudiosrealtza- dosdemostraronlo contrarioló,17.Bn la actualidadse consideraquelos doscuerposdel músculopterigoi- deoextemoactúandeforma muy distinta.Por tanto, en estetexto el pterigoideoexterno se dividirá e identificarácomo dosmúsculosdiferenciadosy dis- tintos,teniendoencuentaquesusfuncionessoncasi contrarias.Estosmúsculosse describiráncomo el pterigoideoextemoinferior y el pterigoideoexterno superror. Pterigoideo externo inferior. El músculopteri- goideoextemoinferior tienesuorigen enla superfi- cie externade la láminapterigoideaextemay seex- tiende hacia atrás,hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarseen el cuellodel cóndilo(fig. 1-25).Cuan- do los pterigoideosextemosinferiores,derechoe iz- quierdo,se contraensimultáneamente,los cóndilos son traccionadosdesdelas eminenciasarticulares haciaabajoy seproduceunaprotrusióndela mandí- bula.La contracciónunilateralcreaun movimiento de medioprotrusióndeesecóndiloy originaun mo- vimiento lateraldela mandíbulahaciael ladocontra- A ti FlG. l-24 A, l4úsculopterigoideoinferno B,Función:elevoción de lo mondÍbulo
  21. 21. 20 porte I ANATOMIAFUNCIONAL Músculopterigoideo externosuperior FlG. I -25 A, Músculospterigoideosexternosinferiory superior.B,Funcióndelmúsculopterigoideoexterno inferior:protrusiónde lo mondÍbulo A rio. Cuandoestemúsculoactúacon los depresores mandibulares,la mandíbuladesciendey los cóndilos sedeslizanhaciadelantev haciaabaiosobrelasemi- nenciasarticulares. Pterigoideo externo superior. El músculopte- rigoideo externosuperioresconsiderablementemás pequeñoqueel inferior y tienesuorigenenla super- ficie infratemporaldel ala mayor del esfenoides;se extiendecasi horizontalmente,hacia atrásy hacia fuera,hastasuinserciónenla cápsulaa¡ticular,enel discoy en el cuellodel cóndilo(figs. l-14 y l-25). La inserciónexactadel pterigoideoextemo superior en el disco es algo discutida.Aunque algunosauto- resl8sugierenqueno hay inserción,la mayoríade los estudiosrevelanla presenciade unauniónentre músculoy discol3'tg-z:.La mayoríadelasfibrasdel músculo pterigoideo externo superior (del 60 al 70Vo)seinsertanen el cuellodel cóndilo,y sóloun 30 o un 40Vose unen al disco. Convieneseñalar igualmenteque las insercionesson más abundantes en la parte medial que en la lateral.Abordandolas estructurasarticularesdesdela caraextemaseobser- varíanpocaso ningunainsercióndel músculo.Esto puedeexplicar la divergenciaen las observaciones deestosestudios. Mientras que el pterigoideoextemo inferior ac- túa durantela apeftura,el superiorsemantieneinac- tivo y sólo entraen acciónjunto con los músculos elevadores.El pterigoideoextemosuperiores muy activoal morderconfuerzay al mantenerlos dientes juntos. Morder con fuerza es el movimiento que comportael cierrede la mandíbulacontraunaresis- tencia,por ejemploal masticaro al apretarlos dien- tes.La importanciafuncionaldel músculopterigoi- deo extemo superiorse comentacon mayor detalle en el apartadosiguiente,dedicadoa la biomecánica delaAIM. Obsérvesequela traccióndeambospterigoideos extemossobreel discoy el cóndilova en unadirec- ción notablementemedial(fig. 1-26).A medidaque el cóndilo se desplazahacia delante,la angulación medialde la tracciónde estosmúsculosaumentato-
  22. 22. CopÍtulo1 Anatomía funcional y biomecánicadel sistemamasticatario 21 FlG. l-26 A, Cuondo el cóndilo montieneuno relociónnormolcon lo foso,losinsercionesde losmúsculospte- rigoideosexternossuperiore inferiorejercen uno trocc¡ón hocio dentro y hocio delonte sobre el cóndilo y el disco (f/echos),B,Cuondo el cóndilo se desplozohocio delonte desde suposiciónen lo foso,lo trocción poso o tener uno dirección mós mediol (flecho). davíamás.En la posicióndebocamuy abielta,la di- recciónde la tracciónmusculares casimedialpor completo. Convieneseñalarque aproximadamenteun 80Vo de las fibras que fonnan ambosmúsculospterigoi- deoslateralessonfibraslentas(de tipo I)24,25.Esto pareceindicarqueestosmúsculossonrelativamente resistentesalafatrga y puedenservirparasujetarel cóndiloduranteperíodosprolongadossin dificultad. Digóstrico -unqueel músculodigástricono seconsidera,por lo general,un músculodela masticación,tieneunaim- portanteinfluenciaenla función dela mandíbula.Se divideendosporcioneso cuerpos(fig. l-27): l.El cuerpoposteriortienesuorigenen la escota- dura mastoidea,a continuación,en la apófisis mastoidea;sus fibras transcurrenhacia delante, haciaabajoy haciadentrohastael tendóninter- medio,enel huesohioides. 2.El cuerpoanteriorseoriginaen la fosasobrela superficielingual de la mandíbula,encimadel bordeinferior y cercade la líneamedia,y susfi- bras transcurrenhacia abaio v hacia atráshasta insertarseenel mismotendónal queva apararel cuerpopostenor. Cuandolos músculosdigástricos,derechoe iz- quierdo,se contraeny el huesohioidesestáfijado por los músculossuprahioideoe infrahioideo, la mandíbuladesciendey esffaccionadahacia atr6s,y los dientesseseparan.Cuandola mandíbulaestáes- table,los músculosdigástricosy los músculossu- prahioideoe infrahioideoelevanel huesohioides,lo cualesnecesarioparala deglución. El digástricoesunodelosmuchosmúsculosque hacendescenderla mandíbulay elevanel huesohioi- des(fig. l-28). En general,los músculosquevande la mandíbulaal huesohioides se denominans¿¿- prahioideos,y losquevandelhuesohioidesa la cla- vículay al estemónsedenominaninfrahioideos.Los músculossuprahioideose infrahioideosdesempeñan un importantepapelenla coordinacióndela función mandibular.Esto tambiénocurrecon muchosde los numerososmúsculosdelacabezay el cuello.Puede observarserápidamentequeun estudiode la función mandibularno selimita a los músculosde la masti- cación.Otrosmúsculosimportantes,comoel ester- nocleidomastoideoy losposterioresdel cuello,tam-
  23. 23. 22 porte I ANATOMIA FUNCIONAL Músculodigástricosuperior Huesohioides Músculodigástricoanterior Tendónintermedio FlG. l-27 A, Músculodigóstrico B,Función:descensode lo mondÍbulo A FlG. I -28 Elmovimientode lo cobezo y el cuello es el resul- todo de lo occión finomente coordinodo de muchos múscu- los Losmúsculosde lo mosticociónsóloson uno Dortede este complejo sistemo bién desempeñanun importantepapelen la estabili- zacróndel cráneoy permitenque serealicenmovi- mientoscontroladosdela mandíbula.Existeunequi- librio dinámico finamentereguladoentre todos los músculosdelacabezay el cuello,y ello debetener- seen cuentaparacomprenderla fisiología del movi- miento mandibular.Cuandounapersonabosteza,la cabezasedesplazahaciaatráspor la contracciónde losmúsculosposterioresdelcuello,lo cualelevalos dientesdel maxilar superior.Este sencillo ejemplo pone de relieve que incluso el funcionamientonor- mal del sistemamasticatorioutiliza muchosmás músculosquelos estrictamenteconsideradosmasti- cadores.Al conocerestarelación,puedecomprender- sequecualquierefectoenla funcióndelos músculos de la masticacióntambiénproduceun efecto sobre otrosmúsculosdela cabezay el cuello.En el capítu- 1o2 sepresentaunarevisiónmásdetalladade la fi- siologíadetodoel sistemamasticatorio. Biomecón¡co de lq orticuloción temporomond¡bulor La AIM es un sistemaarticularmuy complejo.El hecho de que dos ATM esténconectadasal mismo
  24. 24. irueso(la mandíbula)complicatodavíamásel fun- .-ionamientode todo el sistemamasticatorio.Cada ¡niculaciónpuedeactuarsimultáneamentepor sepa- :udoy, sin embargo,no del todo sin la ayudade la rrrra.Esesencialy básicoun sólidoconocimientode 'a biomecánicadela ATM paraestudiarla funcióny Ji:funcióndelsistemamasticatorio. La ATM es una articulacióncompuesta.Su es- -!ructuray funciónpuedendividirseen dossistemas distintos: l. Los tejidosquerodeanla cavidadsinovialinfe- rior (es decir,el cóndilo y el disco articular) formanun sistemaarticular.Dado que el disco estáfuertementeunido al cóndilo mediantelos ligamentosdiscalesexternoe interno,el único movimiento fisiológico que puedeproducirse entreestassuperficieses la rotacióndel disco sobrela superficiearticulardel cóndilo.El dis- co y su inserciónen el cóndilo se denominan c'omple.iocóndilo-discaly constituyenel siste- ma articularresponsabledel movimientodero- taciónde la ATM. 1.El segundosistemaestáformado por el com- plejo cóndilo-discalen su funcionamientores- pectode la superficiede la fosa mandibular. Dado que el discono estáfuertementeunido a la fosaarticular,esposibleun movimientolibre de deslizamiento,entreestassuperficies,en la cavidadsuperior.Este movimiento se produce cuandola mandíbulasedesplazahaciadelante (lo que se denominatraslación).La traslación se produceen estacavidadarticularsuperior entrela superficiesuperiordel discoarticulary la fosa mandibular.Así pues,el disco articular actúacomo un huesosin osificarquecontribu- ye a ambossistemasarticulares,mediantelo cual la función del discojustifica la clasifica- ción de la ATM como una verdaderaarticu- lacióncompuesta. Al discoarticulartambiénse le denominame- nisco. Sin embargo,no es, en modo alguno,un menisco.Por definición,un meniscoesuna media lunacuneiformedefibrocartílago,unidapor un lado alacápsulaarticulary sininserciónenel otrolado,que ¡e extiendelibrementedentrode los espaciosarti- CopítuloI Anarcmíafuncional y biomecrinicadel sistemamasticatorio 23 culares.Un meniscono divide una cavidadarticu- lar, aislandoel líquido sinovial,ni actúacomo de- terminantedel movimiento de la articulación.En cambio,tiene una función pasivapara facilitar el movimientoentrelaspartesóseas.Los meniscostí- picosseencuentranen la articulaciónde la rodilla. En la AIM el disco actúacomo una verdaderasu- perficie articular,en ambossistemasarticulares,y, por tanto,esmásexactala denominaciónde disco articular. Una vez descritoslos dos sistemasarticulares individuales,podemosconsiderardenuevoel con- junto de la ATM. Las superficiesarticularesno tie- nen fijación ni unión estructural,pero es preciso quesemantengaconstantementeel contactoparaque no sepierdala estabilidadde la articulación.Esta estabilidadsemantienegraciasa la constanteacti- vidadde los músculosquetraccionandesdela arti- culación,principalmentelos elevadores.Inclusoen la situaciónde reposo,estosmúsculosseencuen- tranen un estadode leve contracciónquesedeno- mina tono (estacaracterísticasecomentaen el ca- pítulo 2). A medida que aumentala actividad muscular,el cóndilo esempujadoprogresivamente contrael discoy éstecontrala fosamandibular,lo cual da lugar a un aumentode la presióninterar- ticular* de estasestructuras26-28.En ausenciade una presióninterarticular,las superficiesarticula- res sesepararány seproducirá,técnicamente,una luxación. La amplitud del espaciodel disco articularvaría con la presióninterarticular.Cuandola presiónes baja,comoocuffeenla posicióndereposo,el espa- cio discalse ensancha.Cuandola presiónes alta (porejemploal apretarlosdientes),el espaciodiscal seestrecha.El contomoy el movimientodel disco permitenun contactoconstantedelassuperficiesar- ticulares,el cual esnecesarioparala estabilidadde la articulación.Al aumentarla presióninterarticular, el cóndilosesitúaen la zonaintermediay másdel- gadadel disco.Cuandola presiónsereducey el es- paciodiscalseensancha,el discorotapararellenar * La presión interarticular esla presión entre las superficies articularesde la aniculación.
  25. 25. 24 porteI ANATOMiAFUNCTONAL esteespacioconunapartemásgruesa.Dadoquelas bandasanteriory posteriordeldiscosonmásanchas quela zonaintermedia,técnicamenteel discopodría girar tantohaciadelantecomohaciaatrásparacum- plir estafunción.El sentidode la rotacióndel disco no se determinaal azar,sino que estádadopor las estructurasunidasa los bordesanteriory posterior del disco. Adheridosal bordeposteriordel discoarticular seencuentranlos tejidosretrodiscales,quealgunas vecesrecibenel nombrede inserciónposterior. Comoseha indicado,la láminaretrodiscalsuperior estáformadapor cantidadesvariablesde tejido conjuntivoelástico.Dadoqueestetejido tienepro- piedadeselásticasy quecuandola bocaestácerra- da quedaalgo plegadosobresí mismo, e1cóndilo puedesalirfácilmentede la fosaarticularsin dañar la láminaretrodiscalsuperior.Cuandola bocaestá cerrada(es decir,en posiciónarticularcerrada),la tracciónelásticasobreel disco es mínima o nula. Sin embargo,durantela aperturamandibular,cuan- do el cóndiloestraccionadoen direccióna la emi- nenciaarticular,la lámina retrodiscalsuperiorse distiendecadavezmásy creafuerzasde retracción sobreel disco.En la posicióncompletamenteavan- zada,lafuerzaderetracciónposteriorsobreel disco quecreala tensiónde la láminaretrodiscalsuperior distendidaesmáxima.La presióninterarticulary la morfologíadel discoimpidenunaretracciónexce- sivaposteriorde éste.En otraspalabras,cuandola mandíbulase desplazaa una posicióncompleta- menteavanzaday durantesu retorno,la fuerzade retracciónde la láminaretrodiscalsuperiormantie- ne al discoatrássobreel cóndilo,en la medidaque lo permite la anchuradel espaciodiscal articular. Este principio es importantepara comprenderla funciónarticular.Asimismo,convienerecordarque la láminaretrodiscalsuperioresla únicaestructura capazde retraerel disco posteriormentesobreel cóndilo, aunqueestafuerzaretráctilúnicamente aparecedurantelos movimientosde gran apertura bucal. Unido al bordeanteriordel discoarticularseen- cuentrael músculo pterigoideoexterno superior. Cuandoestemúsculoestáactivo.lasfibrasouesein- sertanen el discotiran de él haciadelantey hacia dentro.Así pues,el músculopterigoideoextemosu- perior técnicamentees un protractordel disco. Re- cuérdese,sin embargo,queestemúsculotambiénse insertaenel cuellodel cóndilo.Estadobleinserción no permitequeel músculotire deldiscopor el espa- cio discal.Sin embargo,la protraccióndel discono se produce durante la aperturade la mandíbula. Cuandoel pterigoideoextemoinferiortira delcóndi- lo haciadelante,el pterigoideoextemosuperiorper- maneceinactivoy no desplazael discohaciadelante junto conel cóndilo.El pterigoideoextemosuperior seactivasólojunto conla actividaddelosmúsculos elevadoresduranteel cierremandibularal morder confuerza. Es importanteconocerlos factorespor los que el discosedesplazahaciadelantecon el cóndiloen ausenciade actividaddel músculopterigoideoex- ternosuperior.El ligamentocapsularanterioruneel discoal bordeanteriorde la superficiearticulardel cóndilo(v. fig. 1-14).Tambiénla láminaretrodiscal inferior une el bordeposteriordel discoal margen posteriorde la superficiearticulardel cóndilo.Am- bosligamentosestánformadospor fibrascolageno- sasqueno sedistienden.Así pues,la deducciónló- gica es que fuerzanuna traslacióndel discohacia delanteconel cóndilo.Sin embargo,aunquelógica, estadeducciónes incorrecta:estasestructurasno sonresponsables,de maneraprimaria,del movi- mientodel discoconel cóndilo.Recuérdesequelos ligamentosno participanactivamenteen la función articularnormal,sinoquetan sólolimitan de modo pasivolos movimientosextremos.El mecanismo por el queel discosemantienejunto al cóndiloen traslacióndependedela morfologíadel discoy dela presióninterarticular.En presenciade un discoarti- cular de forma normal, la superficiearticular del cóndilosesitúaen la zonaintermedia,entrelasdos porcionesmásgruesas.Cuandola presióninterarti- cular aumenta,el espaciodiscalseestrecha,y con ello el cóndiloseasientade maneramásclaraen la zonaintermedia. Durantela traslación,la combinacióndela mor- fologíadiscalcon la presióninterarticularmantiene el cóndilo enla zonaintermediav sefuerzaal disco
  26. 26. r desplazarsehaciadelanteconel cóndilo.Así pues, -r morfologíadel disco es de enormeimportancia riua mantenerunaposiciónadecuadaduranteel fun- :ionamiento.La morfologíaadecuaday la presión .nterarticularconstituyenun importantefactor de rutoposicionamientodel disco.Sólocuandola mor- rrlo-eíadiscal seha alteradoen gran manera,las in- .ercionesligamentosasdel disco influyen en la fun- --iónarticular.Cuandoestoocune,la biomecánicade le articulaciónsealteray aparecensignosdisfuncio- :lales.Estostrastornosse comentancon detalleen .-apítulosposteriores. Al igual queocurreconla mayoríadelos múscu- -os.el músculopterigoideoexterno superiorse :nantieneconstantementeen un estadode contrac- --iónleveo tono,queejerceunaligerafuerzaante- :ror y medial sobreel disco.En la posiciónde re- :oso cerrada,estafuerzaanteriory medialsupera, --asisiempre,lafuerza deretracciónelásticaposte- ior producidapor la láminaretrodiscalsuperiorno iistendida. Por tanto, en la posición de reposo ;errada,cuandola presióninterarticulares baja y :l espaciodiscalesancho,el discoocuparála posi- ¡ión de rotaciónanteriormáxima sobreel cóndilo quepermitela anchuradel espacio.En otraspala- 'oras,en reposocon la bocacerrada,el cóndilo es- :¡rá en contactocon las zonasintermediav Doste- ior deldisco. Estarelacióndel discosemantienedurantelos :novimientospasivosmínimosde rotacióny trasla- ,-iónde la mandíbula.En cuantoel cóndilo sedes- llaza lo suficientehaciadelantecomo paraconse- euir que la fuerza de retracción de la lámina :etrodiscalsuperiorsupereIafuerzadel tonomuscu- lardel músculopterigoideoextemosuperior,el dis- .-ogira haciaatrásen el gradoque le permitela an- ,-huradelespaciodiscal.Cuandoel cóndilovuelvea la posición de reposo cerrada,el tono del pterigoi- Jeo extemo superiorpasaa ser de nuevo la flerua predominantey el discovuelvea desplazarsehacia delante,en la medidaen que lo permiteel espacio discal(fig. l-29). La importanciafuncionaldel músculopterigoi- deolateralsuperiorseponede manifiestocuando seobservanlos efectosde la fuerzaeiercidaduran- CopítuloI Anatomía funcional y biomecánicadel sistemamasticatorio 25 te la masticaciónunilateral.Cuandoel paciente muerdeun alimentoduro con un lado (p. ej., un fi- lete muy duro), las ATM no soportanlas mismas cargas.Ello sedebea quela fuerzade cierreno se aplicasobrela articulación,sinosobreel alimento. La mandíbula actia como una palanca sobre el punto de apoyoconstituidopor el alimentoduro y causaun aumentode la presióninterarticularen la articulacióncontralateraly unadisminuciónbrusca de la presióninterarticularen la articulaciónipsila- teral (es decir,del mismo lado;2e,:0.Esto puede provocarunaseparacióndelassuperficiesarticula- resy dar lugara unaluxaciónde la articulaciónip- silateral.Paraevitarlo,el músculopterigoideoex- ternosuperiorseactivadurantela acciónde cierre con fuerza y el disco gira hacia delantesobreel cóndilo, de tal forma que el borde posteriormás gruesodel disco mantengael contactoarticular. Con ello semantienela estabilidadarticularduran- te el cierre con fuerza de la masticación.Cuando los dientesatraviesanel alimentoy seaproximanal contactointerdentario,la presióninterarticularaumen- ta.A medidaque aumentala presión,sereduceel espaciodiscaly el discosufreunarotaciónmecáni- ca hacia atrásy de estemodo la zona intermedia másdelgadallena el espacio.Cuandoseinterrum- pe la fuerzadecierre,serecuperadenuevola posi- ción dereposocerrada. El conocimientode estosconceptosbásicosde la funcióndeIaAIM esesencialparacomprenderla disfunciónarticular.La función biomecánicanor- mal de la AIM debeseguirlos principiosortopédi- cos que acabande presentarse.Recuérdese1osi- guiente: L Los ligamentosno participanactivamenteen la función de la ATM. Actúan como alambresde fijación, limitan determinadosmovimientosar- ticularesy permitenotros.Restringenlos movi- mientos de la articulaciónmecánicamentey mediantela actividadrefleia neuromuscular (v. cap.2). 2.Losligamentosno sedistienden.Si seaplicauna fuerza de tracción, se puedenestirar (es decir, aumentarde longitud). (La distensiónimplica la
  27. 27. 26 porfe I ANAToMÍAFUNCIoNAL FlG.I -29 Movimientofuncionolnormoldelcóndiloy el discoentodo lo omplitudde lo operturoy elcierre. Eldiscoglrohociootróssobreelcóndiloo medidoqueéstesufreunotroslociónhociofuerode lofoso Elmovi- mientode ciereesexoclomenteelcontroriooueelde ooerturo. / 1 82 64 5 capacidadde recuperarla longitud original.) Cuandosehaproducidoun alargamientodeliga- mentos,la función articularsuelequedarcom- prometida. 3.Las superficies articulares de la ATM deben mantenerseconstantementeen contacto.Este es originadopor los músculosquetraccionanpor la articulación (es decir, los elevadores:temporal, maseteroy pterigoideointemo). Es necesarioun conocimientosólido de estos principios parala valoracióny el tratamientode los diversostrastomosque se presentanen el resto de estelibro. L
  28. 28. .,"r"'$l¡ Copítulo ,,,,,l1' a NEUROANATOMIA FUNCIONAL Y FISIOLOG SISTEMAM oNo se puede traÍar adecuadamenle una disfunción sin c:r.¡n¡.¡cerla Junción " JPO La función del sistema masticatorio es compleja. Es necesariauna contracción coordinada de Ios diversos núsculos de la cabeza y el cuello para mover la nlandíbula con precisión y permitir un funciona- liento eficaz. Existe un sistemade control neuro- 1ógico muy sofisticado que regula y coordina las :rctividadesde todo el sistema masticatorio. Básica- nente estáformado por nervios y músculos; de ahí el ¡érmino de sistema neuromust:ular. Es esencial un ;or.rocimientobásico de Ia anatomía y de la función le1 sistema neuromuscular para comprender la rn- iuencia que tienen los contactos dentarios y otros :¡ctores en el movimiento de la mandíbula. Este capítulo está dividido en tres secciones.En ,r primera se revisan detalladamentela neuroanato- rría elementaly el funcionamiento del sistemaneuro- rruscular. La segundasección revisa las actividades rsiológicasbásicasde la masticación,la deglución y I] 3l porle I ANATOMIA FUNCIONAL
  29. 29. 30 porteI ANATOM1AFUNCTONAL la fonación.En la tercerasecciónserepasanalgunos conceptosy mecanlsmoslmportantesquesonnece- sariosparacomprenderel dolororofacial.El conoci- miento de los conceptospresentadosen estastres seccionesayudaráal odontólogoa comprenderme- jor lasquejasdesuspacientesy a proporcionarlesun tratamientoefectivo. "'Anofomío y función del s¡stemq neuromusculor Parasumejorcomprensión,el sistemaneuro-muscu- lar se divide en dos componentesbásicos:1) los músculosy 2) lasestructurasneurológicas.La anato- míay la función de cadauno de estoscomponentes serevisanpor separado,aunqueenmuchoscasossea difícil diferenciarsufunción.Unavezconocidoses- tos componentes,se abordarála revisión de la fun- ciónneuromuscularbásica. MÚSCULOS La unidod motoro El componentebásicodel sistemaneuromuscular esla unidadmotora,queestáformadapor numero- sasfibrasmuscularesinervadaspor unasolaneuro- na motora. Cadaneuronaestáconectadacon la fibra muscular por una placa motora terminal. Cuandola neuronaseactiva,la placamotoratermi- nal esestimuladaparaqueliberepequeñascantida- des de acetilcolina,que inician la despolarización de lasfibrasmusculares.La despolarizaciónconsi- gueque las fibras muscularesse acorteno secon- traigan. El númerode fibras muscularesinervadaspor una neuronamotora varía en gran manerasegúnla función dela unidadmotoradequesetrate.Cuantas menosfibras musculareshay por neuronamotora, másprecisoesel movimiento.Porejemplo,unaneu- ronamotorapuedeinervardoso tresfibrasmuscula- res,comoocurreconlosmúsculosciliares(quecon- trolan con precisión el cristalino del ojo). Y al contrario,una neuronamotora puedeinervar cente- naresde fibras musculares,como ocurrecon cual- quier músculogrande(p. ej., el recto anteriordel muslo).Existeunavariaciónsimilarenel númerode fibrasmuscularespor neuronamotoraenlos múscu- los de la masticación.El músculopterigoideoexter- no inferior tieneunaproporciónde fibrasmuscula- res/neuronasmotorasrelativamentebajay, por tanto, puederealizarlos ajustesfinos de la longitudquele sonnecesariosparaadaptarsea loscambioshorizon- talesde la posiciónde la mandíbula.En cambio,el maseterotieneunnúmeromáselevadodefibrasmo- toraspor neuronamotora,que se correspondecon susfuncionesmás toscasde proporcionarla fuerza necesariadurantela masticación. El músculo Cientosde miles de unidadesmotoras,junto con vasossanguíneosy nervios,estánunidasen un haz por el tejido conjuntivo y la fascia,y forman un músculo.Los principalesmúsculosque controlan el movimientodel sistemamasticatoriosehandes- crito en el capítulo 1. Paracomprenderlos efectos quetienenestosmúsculossobreotrosmúsculosy sobresus insercionesóseas,debenobservarselas relacionesesqueléticasbásicasde la cabezay el cuello.El cráneoessoportadopor la columnaver- tebralcervical.Sin embargo,no estácolocadocen- tralmente,ni equilibradosobrela columna.De he- cho, si una calaverase apoya sobrela columna cervical,sedesequilibraráhactadelantey caerárá- pidamenteen estadirección.El equilibrio aún re- sultamásremoto si setiene en cuentala posición dela mandíbulaquecuelgadebajodela parteante- rior del cráneo(es obvio que no existe un equili- brio entrelos componentesesqueléticosdela cabe- zay el cuello). Los músculossonnecesariosparacompensar estedesequilibriodepesoy masa.Paramantenerla cabezaenunaposiciónerguidadeformaquepueda versehaciadelante,los músculosqueunenIa cara posteriordel cráneoconla columnacervicaly la re- gión del hombro debencontraerse.Algunos de los músculosquesirvena estafunciónson:el trapecio, el estemocleidomastoideo,el esplenioy el largode lacabeza.Sin embargo,esposiblequeestosmúscu- los secontraiganenexcesoy dirijan la líneade vi- sión demasiadohacia arriba. Para contrarrestar estaacciónexisteun grupodemúsculosantagonis-
  30. 30. tas en la región anterior de la cabeza:el masetero (queunela mandíbulacon el cráneo),los suprahioi- deos(queunenla mandíbulaconel huesohioides)y los infrahioideos(queunen el huesohioides con el estemóny la clavícula).Cuandoestosmúsculosse contraen,el individuo bajala cabeza.Así pues,exis- te un equilibrio defuerzasmuscularesquemantiene a cabezaen la posición deseada(fig. 2-1). Estos músculos,junto con otros,tambiénmantienenuna posiciónlateraladecuada,asícomola rotacióndela cabeza. Función muscular. La unidad motora tan sólo puedeefectuarunaacción:la contraccióno el acorta- miento.Sin embargo,el músculoen suconjuntotie- netresposiblesfunciones: Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 3l 1.Cuandose estimulaun gran númerode unida- desmotorasdel músculo,seproduceuna con- tracción o un acortamientogeneralde éste. Estetipo de acortamientobajo unacargacons- tante"sedenomina contracción isotónica. La contracciónisotónicaseproduceen el masete- ro cuandola mandíbulaestáelevaday fierza el pasode los dientesmedianteun bolo de ali- mento. 2. Cuandoun númeroapropiadodeunidadesmoto- rassecontraenenoposiciónaunafuerzadada,la función muscularqueresultaconsisteensoporta"r o estabilizarla mandíbula.Esta contracciónsin acortamientosedenominacontracción isométri- cdy seproduceenel maseterocuantoestásopor- FlG. 2- I Debe existirun equilibrioprecisoy complejo de losmúsculosde lo cobezo y el cuello poro montener uno posicióny uno función odecuodo de lo cobezo, A, Sistemomusculor.B,Codo uno de losmúsculosprin- cipolesociúo como uno cinto elóstico Lo iensióngenerodo debe contribuiro producir de modo exocto el equilibriocon que se montiene lo posicióndeseodo de lo cobezo, Siuno de loscintoselósticosse rompe, se oltero el equilibriode iodo el sistemoy combio lo posiciÓnde lo cobezo
  31. 31. 32 porte I ANATOMIA FUNCIONAL tándoseun objeto entrelos dientes(p. ej., una pipao un lápiz). 3.Un músculotambiénpuedefuncionarpor medio de una relajación controlada. Cuando se in- terrumpela estimulaciónde la unidadmotora, sus fibras se relajan y se restablecela longitud normal.Medianteun controldeestareducciónde la estimulaciónde la unidadmotora,puedepro- ducirseun alargamientoprecisodelmúsculoque permitala realizactóndeun movimiento suavey deliberado.Estetipo de relajacióncontroladase observaen el maseterocuandola boca se abre para aceptarun nuevo bolo de alimentodurante la masticación. Conestastresfunciones,losmúsculosdela cabe- zay el cuellomantienenconstantementeunaposición adecuadade la cabeza.Existeun equilibrio entrelos músculosqueelevanlacabezay losquela bajan.Du- ranteel másleve de los movimientosde la cabeza, cadamúsculo funciona de forma armónicacon los demásparallevara caboel movimientodeseado.Si segirala cabezaa la derecha,algunosmúsculosde- ben acortarse(esdecir,contracciónisotónica),otros debenrelajarse(es decir, relajacióncontrolada)y otrosdebenestabilizaro mantenerestasrelaciones(es decir,contracciónisométrica).Es necesariocontar con un sistemade control muy sofisticadoquecoor- dine esteequilibrio muscularfinamenteajustado. Estos tres tipos de actividadesmuscularesse manifiestandurantela función rutinaria dela cabeza y el cuello.No obstante,existeotrotipo deactividad musculardenominadacontracciónexcéntricaque puedeaparecerendeterminadascircunstancias.Este tipo de actividad resultaa menudoperjudicial para el tejido muscular.La contracciónexcéntricacon- siste en un alargamientodel músculo durante su contracción.Un buen ejemplo de contracciónex- céntricaseproducecomo consecuenciade una le- siónde extensión-flexión(esdecir,lesiónenlatiga- zo).En el momentoprecisoenel queseproduceun accidentede circulación,los músculoscervicales se contraenpara sujetarla cabezay oponerseal movimiento.Sin embargo,si el impactoesimpor- tante,el cambiobruscoen la inerciade la cabeza haceoue éstase muevamientraslos músculosse contraentratandodesujetarla.El resultadoesunes- tiramientobruscode los músculosdurantesu con- tracción. Este tipo de estiramientobrusco de los músculosdurantela contracciónproducea menudo lesiones;hablaremosdel mismoenseccionesposte- rioresdedicadasal dolor muscular. ESTRUCTURASNEUROLÓGICAS La neurona La unidadestructuralelementaldel sistemanervio- soesla neurona.Estáformadapor unamasadepro- toplasma,conocidacomo cuerpo neuronal,y por unasprolongacionesprotoplásmicasde esecue{po, que recibenel nombrede dendritasy axones.Los cuerposnerviososlocalizadosen la médulaespinal seorganizanenla materiagrisdel sistemanervioso central(SNC).Los queseencuentranfueradel sis- temanerviososeagrupanen g,anglios.El axón (de la palabragriegaaxon,que significaeje) es el nú- cleo central que constituyela parte conductora esencialdeunaneuronay esunaextensióndel cito- plasmaneuronal.Muchasneuronasseagrupanpara formar un nervio.Estasneuronaspuedentransferir a lo largo de susejesimpulsoseléctricosy químr- cos,lo quepermitela entraday salidade informa- ción del SNC.Dependiendode sulocalizacióny su función, las neuronasrecibendiferentesnombres. Una neuronaaferenteconduceel impulsonervioso haciael SNC,mientrasqueunaneltronaeferentelo hacehaciala periferia.Las neuronasinternunciales o interneuronasse localizan por completo en el SNC.N¿aro¡¿assensitivaso receptoras,detipo afe- rente,recibeny transmitenimpulsosprocedentesde órganosreceptores.La primeraneuronasensitivaes la neuronaprimaria o deprimer orden.Las neuro- nas sensitivasde segundoy tercerorden son neu- ronasinternunciales.Las neuronasmotorassonun tipo de neuronaeferenteque transmitenimpulsos nerviososparainducir efectosmusculareso secre- torlos. Los impulsosnerviososse transmitende una neuronaa otraúnicamentepor unaunión sináptica,o sinapsis,un puntoenel queseaproximanmucholas prolongacionesde dosneuronas.Todaslas sinapsrs aferentesseencuentranen la materiagris del SNC y,
  32. 32. :¡or consiguiente,no existenconexionesanatómicas -riiéricas entrefibrassensitivas.Todaslasconexio- es selocalizanen el SNC, y la transmisiónperiféri- :r de un impulso sensitivode una fibra a otra es ¡normal. La informaciónprocedentedetejidos situadosfue- r del SNCdebesertransferidaal SNCy a loscentros 'uperiores del tronco del encéfaloy 7acortezaparasu rterpretación y valoración.Unavez analizadaestain- :.¡rnación hay queadoptarla acciónmásadecuada.A -rxrtinuación,loscentrossuperioresenvíanimpulsosa ;lr ésdela médulaespinalhaciala periferia,hastaun :rsanoeferente,parallevar a cabola accióndeseada. d neuronaaferenteprimaria (esdeci¡,neuronadepri- :er orden)recibeel estímulodel receptorsensitivo. -re impulsoes conducidopor unaneuronaaferente :rrmaria haciael SNC a travésde la raíz dorsalque -,re sinapsisenel astaposteriordela médulaespinal :Lrnunaneuronasecundaria(esdeci¡,neuronade se- ::nrdoorden)(fig. 2-2).Los cuerposneuronalesdeto- ís las neuronasaferentesDrimariasse localizanen Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 33 los gangliosdelasraícesdorsales.A continuación,el impulso es transportadopor la neuronade segundo ordena travésde la médulahastala vía espinotalá- mica anterolateral,queasciendehastalos centrossu- periores.En la transmisióndeesteimpulsoal tálamo y la cortezapuedenparticipar variasinterneuronas (p. ej., de tercerorden,de cuartoorden,etc.).Tam- bién existenintemeuronasen el astadorsalquepue- denparticiparen la transmisióndel impulso al hacer sinapsiscon la neuronade segundoorden.Algunas deesasneuronaspuedenhacersinapsisdirectamente con una neuronaeferenteque proviene del SNC a travésde Ia raíz venlraly estimulardirectamenteun órganoaferente(p.ej.,un músculo). El tronco del encéfalo y eI cerebro Una vez que los impulsos llegan a las neuronasde segundoorden,éstaslos conducena los centrossu- perioresparasu interpretacióny valoración.Existen numerososcentrosen el tronco del encéfaloy el ce- rebroqueayudana hterpretar los impulsos.Convie- Piel Vaso Músculo Neurona desegundo orden Interneurona FlG.2-2 Represeniocióngróficode losoferenciosde nerviosperiféricoso lo méduloespinol,Sepuedever quelosneuronosde primerorden(neuronosoferentesprimorios)tronsportonimpulsosolostodorsol,endonde hocensinopsiscon losneuronosde segundoorden.Losneuronosde segundoordensecruzony osciendeno loscentrossuperiores.Interneuronosde pequeñotomoñoconectonlo neuronooferenteprimorioconlo neu- ronomotoroprimorio(esdecir,eferente),permitiendolo octividodde orcoreflejo.Elgongliorodiculordorsol (GRD)contieneloscuerposceluloresde losneuronosoferentesprimorios,(Modificodode OkesonJP:Bel|soto- foc¡olpoins,S,'qed,,Chicogo,1995,QuintessencePublishing,pó9,ló )
  33. 33. 34 porteI ANATOMÍAFUNCTONAL ne recordarademásque sonmuchaslas intemeuro- nas que puedenintervenir en la transmisiónde los impulsos a los centrossuperiores.De hecho,no es fácil seguirel recorrido de un impulso a travésdel tronco del encéfalohastala corteza.Parapoder ex- plicar adecuadamentela función musculary el dolor en estetratadoesnecesariodescribirprimero deter- minadasregionesfuncionalesdel troncodel encéfalo y el cerebro.Debemosrecordaral lector que en las siguientesdescripcionessólo revisamosalgunosde los componentesfuncionales más importantesdel SNC. Le recomendamosque consulteotros libros paraobtenerunadescripciónmásdetalladal'2. En la figura 2-3 hemos representadolas áreas funcionalesdel troncoencefálicoy el cerebroquere- pasaremosen estasección.Es muy convenienteco- nocerestasáreasy susfuncionesparallegar a com- prenderel dolor orofacial. Las áreasque revisamos en estasecciónsonel núcleo delhaz espinal,la for- maciónreticular,el tálamo,el hipotálamo,lasestruc- turaslímbicasy la corleza.Lasiremosanalizandoen el mismo ordenen que los impulsosneuralesviajan hacialos centrossuperiores. Núcleo del haz espinal. Por todo el cuerpolas neuronasaferentesprimarias hacen sinapsiscon las neuronasde segundoorden en el astadorsal de la médula espinal. Sin embargo, las aferencias de la caray las estructurasfacialesno entranen la médulaa travésde nerviosespinales.Las aferencias sensitivasde la cara y la boca viajan por el quinto FlG.2-3 Representocióngróficodelnerviotrlgéminoquepenetroenelencéfoloo nivelde lo protuberoncio. Loneuronooferenteprlmqrio(l,sN)entroen el troncodel encéfoloy hocesinopsiscon uno neuronode segundoorden(2.sN)enel núcleodelhozespinoldeltrigémlno(NHEdelV).Elnúcleodelhozespinolsedivi- de en tresregiones;el subnúcleoorol(sno),el subnúcleointerpo¡or(sn,y el subnúcleocoudol (snc).Elcom- plejolrlgeminoltroncoencefólicoincluyeodemósel núcleomoiordel Y (NMdel V)y el núcleosensltivoprin- cipoldelV (NSdel y). Loscuerposneuronolesdel nerviotrigéminoselocollzonen el gongliode Gosser(GG). Unovezqueunoneuronode segundoordenrecibeelimpulso,lotronsportohostoeltólomo(7)porosuinter- pretoción,(DeOkesonJP:Bell'sorofociolpoins,5,eed,,Chicogo,1995,QulntessencePublishing,pó9.30.) ru^ttl ,'- ¡ ; f- ilr NM delV NS delV
  34. 34. nervio craneal (es decir, el nervio trigémino). Los cuerposcelula¡esdelasneuronasaferentesdel trigé- mino selocalizanenel gangliodeGasser,degranta- maño.Los impulsosconducidospor el nervio trigé- mino entrandirectamenteenel troncodel encéfalo,a nivel dela protuberancia,haciendosinapsisenel nú- cleo medulardel trigémino (v. fig. 2-3). Estructural- mente,estaregióndel troncoesmuy parecidaal asta dorsalde la médula.De hecho,sepuedeconsiderar comounaprolongacióndel astadorsaly a vecesre- cibeel nombredeastadorsalmedular. El complejodel núcleotrigeminal troncoencefá- lico estáformadopor: 1)el núcleotrigéminosensiti- vo principal, que estásituadorostralmentey recibe impulsosde neuronasaferentesperiodontalesy al- -qunas neuronaspulpares,y 2) elhaz espinaldel nú- cleotrigémino,queocupaunaposiciónmáscaudal. El hazespinalsedivide en trespartes:1) el subnú- cleo oral, 2) el subnúcleointerpolar y 3) el sub- núcleocaudal,que correspondeal astadorsalme- dular.Las neuronasaferentesdela pulpa dentalvan haciaestostressubnúcleos3.En lasobservaciones electrofisiológicasde las neuronasnociceptivasel subnúcleocaudalpareceintervenirmuy especial- menteen los mecanismosnociceptivosdel nervio trigéminoa's.El subnúcleooral parececonstituir una zona importantede estecomplejo trigeminal troncoencefálicoen los mecanismosdel dolor oral5,6. Otro componentedel complejo troncoencefálico trigeminalesel núcleomotor del quinto nervio cra- neal.Estaregión del complejointervieneenla inter- pretaciónde los impulsos dirigidos a producir res- puestasmotoras.En estazona seinicia la actividad refleja motora de la cara,de forma muy parecidaa como lo hacela actividadrefleja espinalen el resto del organismoT. Formación reticular. Una vez quelasneuronas aferentesprimarias hacensinapsisen el núcleo del hazespinal,las intemeuronastransmitenlos impul- sos a los centros superiores.Las interneuronasas- ciendenpor varioshacesqueatraviesanunazonadel tronco encefálicoconocida comoformación reticu- lar, en la que existenconcentracionesde célulaso núcleosquerepresentan<<centros>>paradistintasfun- ciones.La formación reticular desempeñaun papel Copítulo2 Neuroanatomíafuncionalyfisiologíadelsistemamasücatorio 35 muy importanteenel controldelos impulsosquelle- gan al tronco del encéfalo.Controlala actividadce- rebral generalfavoreciendoo inhibiendo la llegada de los impulsosal cerebro.Estapartedel tronco del encéfalotieneunainfluenciaenorne sobreel dolor y otrasaferenciassensitivas. Tálamo. El tálamo se encuentraen el mismo centrodel encéfaloy estárodeadopor el cerebropor arribay los costadosy por el mesencéfalopor debajo (v. fig.2-3). Estáconstituidopor numerososnúcleos que trabajanjuntos interrumpiendolos impulsos. Casitodoslos impulsosqueprocedendelasregiones encefálicasinferiores y de la médula pasanpor si- napsistalámicasantesde accederala cortezacere- bral. El tálamo actúacomo una estaciónreguladora paralamayoría de lascomunicacionesentreel tron- co,el cerebeloy el cerebro.Cuandolosimpulsoslle- ganal tálamo,éstelosvaloray los dirigehacialasre- giones apropiadasde los centrossuperiorespara interpretarlosy respondera ellos. Si comparamosel cerebrohumanocon un orde- nador,el tálamorepresentaríael tecladoquecontrola lasfuncionesy dirige lasseñales.El tálamohaceac- tuara la corfezay le permitecomunicarseconlasde- másregionesdel SNC. Sin el tálamo,la corfezano sirveparanada. Hipotálamo. El hipotálamoesunaestructurade pequeñotamañosituadaen el centrode la basedel encéfalo.A pesarde su tamaño,tiene una gran im- portanciafuncional.Esel principal centroencefálico parael control de lasfuncionesintemasdel organis- mo, como la temperaturacorporal, el hambrey la sed.La estimulacióndel hipotálamoexcita el siste- ma simpáticode todo el organismo,incrementando el nivel generalde actividad de muchaspartesdel cuerpo,con un aumentoespecialde la frecuencia cardíacay unaconstricciónde los vasossanguíneos. Sepuedever claramentequeestapequeñaregiónen- cefálicatiene algunosefectosmuy poderosossobre el funcionamientodel individuo. Como explicare- mosmásadelante,el aumentode la tensiónemocio- nal puedeestimularel hipotiálamoparaquepotencie el sistemasimpático e influye notablementesobre los impulsosnociceptivosque llegan al encéfalo. Estaideatan sencilladeberíahacerpensara los mé- dicosquecombatenel dolor.
  35. 35. 3ó porreI ANATOMÍAFUNCTONAL Estructuras límbicas. La palabralímbico síg- nifica límite, frontera.El sistemalímbicocompren- delasestructuraslimítrofesdelencéfaloy el diencé- falo. Las estructuraslímbicas controlan nuestra actividademocionaly conducta.Las estructuras límbicasincluyencentroso núcleosqueseresponsa- bilizan de conductasespecíficas,comola ira, la có- leray la docilidad.Las estructuraslímbicascontro- lantambiénemocionescomola depresión,la ansiedad, el miedo o la paranoia.Tambiénpareceexistir un centrodedolor-placerqueempujainstintivamenteal individuoa conductasqueestimulanel ladoplacen- terodedichocentro.Estosimpulsosno suelenperci- birsea nivel consciente,y actúanmásbien a modo de instintobásico.No obstante,el instintoimplica algunoscomportamientosconscientes.Por ejemplo, cuandoun individuo sienteun dolor crónico,su comportamientole inducea evitarcualquierestímu- lo quepuedaacentuarsudolor.A menudo,el pacien- te renunciaa una vida normal y sufrealteracrones emocionales(p. ej.,depresión).Secreequealgunas partesde lasestructuraslímbicasinteractúany esta- blecenasociacionescon la corteza,coordinandode ese modo la conductacerebralconscientecon el comportamientosubconscientedel sistemalímbico másprofundo. Impulsosdel sistemalímbico que llegan al hi- potálamopuedenmodificaralgunaso todaslasfun- cionesinternascontroladaspor esteúltimo. Impul- sosdel sistemalímbicoquelleganal mesencéfaloy el bulbopuedencontrolaractividadescomola vigi- lia, el sueño,la excitacióny la atención.Conocien- do la funciónlímbicaesfácil comprenderel impac- to que puedetenersobreel funcionamientoglobal del individuo. Es evidenteque el sistemalímbico desempeñaun papelmuy importanteen los proble- masdolorosos(comoexplicaremosencapítulossu- cesrvos). Corteza, La corfezacerebralrepresentala re- gión másexteriordel cerebroy estáconstituidafun- damentalmentepor materiagris. La corfezacerebral es la región encefálicaque guardamayor relación conel procesodelpensamiento,aunqueno sepuede pensarsin la intervenciónsimultáneade otras es- tructurasencefálicasmásprofundas.La cortezace- rebralesla porcióndelencéfeloenqueprácticamen- te se almacenantodosnuestrosrecuerdosy es tam- bién la principalresponsablede nuestracapacidad paradesarrollarla mayoríade nuestrashabilidades musculares.Todavíano conocemosbien los meca- nismosbásicosqueutilizala cortezaparaalmacenar los recuerdoso los conocimientosde la habilidad muscular. En la mayoríadelaszonasla corfezacerebraltie- neun espesordeunos6 mm, y enconjuntocontiene unos50.000-80.000millonesdecuerposneuronales. De la corfezasalenquizáun billón de fibrasnervio- sas,y un númeroequiparablede fibras llegana la corteza,pasana otraszonasde la misma,van y vie- nendeestructurasencefálicasmásprofundasy algu- nasrecorrentodala médulaespinal. Sehan identificado enlacofieza cerebraldistin- tas regionesque tienenfuncionesmuy diferentes. Existe un áreamotora,que intervienesobretodo en la coordinacióndela funciónmotora.Existeun área sensitiva,querecibey valoraaferenciassomatosen- soriales.Hay tambienotrasáreasparapercepciones especiales,comolasáreasvisualy auditiva. Si comparamosel cerebrohumanocon un orde- nador,la cortezacerebralequivaldríaal disco duro que almacenatoda la información de memoria y función motora.Convienerecordarque el tálamo (que puedecompararsecon el tecladodel ordena- dor) es la unidadnecesariaque hacefuncionarla cortezacerebral. Los receptore s sensiüaos Losreceptoressensorialessonestn¡cturasneurológi- casu órganosdistribuidospor todoslos tejidoscor- poralesqueproporcionaninformación sobreel esta- do de esos tejidos al SNC a través de neuronas aferentes.Al igual que en otras áreasdel cuerpo, existendiversostipos de receptoressensitivosque estánentodoslos tejidosqueconstituyenel sistema masticatorio.Hay receptoressensitivosespecializa- dos que proporcionaninformaciónespecíficaa las neuronasaferentesy la devuelvenal SNC.Algunos sonespecíficosparalasmolestiasy el dolor.Sonlos denominadosnociceptores.Otrosproporcionanin- formaciónrelativaa la posicióny el movimientode la mandíbulay delasestructurasoralesasociadas.Se denominanpropioceptores.Se denominainteroccn-
  36. 36. iotes a los receptoresque transportaninformación robreel estadode los órganosintemos.Las aferen- ciasqueserecibenconstantementedeestosrecepto- respermitena la cortezay el troncoencefálicocoor- Jinar la acciónde músculoso gruposmusculares rara que el individuo puedaresponderapropiada- mente. Comoocuneenotrossistemas.el sistemamastica- :orioutiliza cuatrotiposprincipalesdereceptoressen- sitivosparacontrolarel estadoen que seencuentran .uS€stfuclufos:I ) loshusosmusculares.quesonórga- ros receptoresespecializadosqueseencuentranenlos rejidosmusculares;2) losórganostendinososdeGolgi .ituadosenlostendones;3) loscorpúsculosdePacini, queseencuentranen los tendones,articulaciones,pe- iostio, aponeurosisy tejidossubcutáneos,y 4) losno- :iceptores,quegeneralmenteestánentodoslostejidos Je1sistemamasticatorio. Husos musculares, Los músculosesqueléticos J5tánformadospor dos tipos de fibrasmusculares: copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiologíadel sistemamasticatorio 37 laslibras extrafusales,quesoncontráctilesy consti- tuyenla masadel músculo,y lasfibras intrafusales, quesonmuy pococontráctiles.El hazdefibrasmus- cularesintrafusalesrodeadopor unavainade tejido conjuntivose denominahusomuscular(frg. 2-4). Los husosmuscularesfundamentalmentecontrolan la tensiónenel interiordelosmúsculosesqueléticos. Estándiseminadospor todoel músculoy tienenuna alineaciónparalelaa lasfibrasextrafusales.En el rn- teriorde cadahuso.los núcleosde lasfibrasintrafu- salesestándispuestosdedosmaneras:1)enformade cadena(esdecir,tipo decadenanuclear)y 2) agrupa- dos(esdecir,tipodebolsanuclear). Hay dostipos de nerviosaferentesque inervan las fibras intrafusales.Se clasificansegúnsusres- pectivosdiámetros.Las fibrasmásgrandescondu- cenimpulsosa unavelocidadsuperiory tienenum- bralesmás bajos.Las que terminanen la región centralde las fibrasintrafusalessondel tipo más grande(esdecirIa, o A-alfa) (secomentanmásade- Fibras aferentes (tt) Fibras aferentes (la) Fibras Cáosuladel Fibraintrafusal extrafusales husomuscular de cadenanuclear Fibraintrafusal Fibras de bolsanuclear intrafusales FlG, 2-4 Huso musculor,(tModificodode Bell WE y cals. Phys¡ologyond biochel'nlsf¡y,Edimburgo, 1972, ChurchillLivingstone.pó9, 828,)
  37. 37. 38 porteI ANAToMíAFUNctoNAL lanteen estecapítulo)y sedice que sonlas termi- nacionesprimarias (denominadasterminaciones anuloespirales).Las queterminanen los polos del huso (lejos de la región central)sonel grupo más pequeño(es decir II, o A-beta) y constituyenlas terminacionessecundarias(denominadastermina- cionesen ramode flores). Dado que las fibras intrafusalesde los husos muscularespresentanunaalineaciónparalelaa la de las fibras extrafusalesde los músculos,cuandoel músculosedistiende,lo mismo ocurrecon lasfibras intrafusales.Esta distensiónes detectadaen las re- gionesdecadenanuclea¡y debolsanuclear.Laster- minacionesanuloespiralesy en r¿rmode flores son activadaspor la distensión,y las neuronasaferentes llevan estosimpulsosal SNC. Las neuronasaferen- tes,cuyo origen seencuentraen los husosmuscula- res de los músculosde Ia masticación,tienen sus cue{poscelularesen el núcleomesencefálicodel tri- gémino. Las fibras intrafusalesrecibenuna inervación eferentepor las fibrasnerviosasfusimotoras.A es- tasfibrasselesasignala clasificaciónalfabéticade fibras gamma o gammaeferentespara distinguirlas de las fibras nerviosasalfa que inervan las fibras extrafusales.Al igual que otrasfibras eferentes,las fibras gammaeferentestienensuorigen enel SNC y cuandoson estimuladasoriginan una contracción de las fibras intrafusales.Cuandoesto ocurre,las áreasde cadenanucleary bolsanuclearsetensany ello esregistradocomounatensióndetodoel mús- culo; así se inicia la actividadaferente.Así pues, existendos formasparaestimularlas fibras aferen- tes de los husosmusculares:l) una distensiónge- neralizadade todo el músculo (fibras extrafusales) y 2)Iacontraccióndelasfibrasintrafusalespor me- dio de fibras gammaeferentes.Los husosmuscula- res sólo puedenregistrarla tensión;no soncapaces de diferenciarestasdosactividades.En consecuen- cia, el SNC registraambasactividadescomo una mismaactividad. Las fibrasmuscularesextrafusalesrecibeniner- vación mediantelas neuronasmotoras alfaefe- rentes.Lamayoría de ellas tienensuscuerposce- lulares en el núcleo motor del trigémino. La estimulacióndeestasneuronasconsiguequeel gru- po de fibras muscularesextrafusales(es decir,la unidadmotora)secontraiga. Desdeun punto de vista funcional,el husomus- cular actúacomo un sistemadel control de la longi- tud. Constantementeenvía al SNC información de retroacciónrelativa al estadode elongacióno con- tracción del músculo. Cuando un músculo sufre bruscamenteunatensión,susfibrasextrafusalese in- trafusalessedistienden.La distensióndel husopro- voca una descargaen las terminacionesnerviosas aferentesdel grupo I y el grupo II, que regresaal SNC. Cuandoseestimulanlas neuronasmotorasal- faeferentes,las fibras extrafusalesdel músculo se contraeny el husoseacorta.Esteacortamientodalu- gar a una disminuciónde los impulsosaferentesdel huso. Si no hubiera un sistemagammaeferente,se produciríauna total anulaciónde la actividaddel huso durantela contracciónmuscular.Como se ha indicadoanteriormente,la estimulaciónde lasfibras gammaeferentesconsiguequelas fibras intrafusales del huso muscularsecontraigan.Ello puededesen- cadenarunaactividadaferenteenel huso,a pesarde queel músculoestécontraído.El estímulogammae- ferentepuedefacilitar, por tanto, el mantenimiento dela contracciónmuscular. Se cree que el sistema gammaeferente actlúa como mecanismode sensibilizaciónde los husos musculares.Así, estesistemafusimotor actúacomo mecanismopredisponenteque alterala descargadel huso muscular.Debe señalarseque el mecanismo gammaeferenteno se ha investigadotan bien en el sistemamasticatorio como en otros sistemasde la médulaespinal.Aunquepareceseractivo en la ma- yor partede los músculosde la masticación,en apa- riencia algunosde ellos no tienenfibras gammaefe- rentes.La importanciadel sistemagammaeferentese pondráde manifiestode maneramásclara en el co- mentariode los reflejosmusculares. Órganos tendinososde Golgi. Los órganosten- dinososde Golgi estánsituadosen el tendónmuscu- lar queestáentrelasfibrasmuscularesy suinserción en el hueso.Anteriormentesehabíapensadoquete- níanun umbral sensitivomásaltoqueel delos husos muscularesy que únicamenteactuabariprotegiendo el músculodeunatensiónexcesivao nociva.Actual- mentepareceque sonmás sensiblesy que intervie-
  38. 38. nenenla regulaciónreflejaduranteel funcionamien- to normal. Sobretodo controlanla tensión,mientras que los husosmuscularesbásicamentecontrolan la longituddel músculo. Los órganostendinososde Golgi estándispues- tos en seriecon las fibras muscularesextrafusalesy no en paralelo,como los husosmusculares.Cada uno de estosórganossensitivosestáformadopor fi- brastendinosasrodeadaspor espacioslinfáticosen- r-ueltos,a suvez,por unacápsulafibrosa.Lasfibras aferentesentranpor la parte media del órganoy se diseminanpor todaslasfibras.La tensiónen el ten- dónestimulalos receptoresdel órganotendinosode Golgi.Así pues,la contraccióndelmúsculotambién estimulael órgano.De la mismamanera,un estira- mientototal del músculocreaunatensiónen el ten- dóny estimulael órgano. Corpúsculosde Pacini. Los corpúsculosdePa- cini sonunos órganosovaladosgrandesque están rbrmadospor láminasconcéntricasdetejido conjun- ¡ivo.Estosórganostienenunaampliadistribución,y dadasufrecuentelocalizaciónenlasestructurasa¡ti- culares,se consideraque fundamentalmentetienen una función de percepcióndel movimiento y de la presiónintensa(nodel tactoleve). En el centro de cadacorpúsculohay un núcleo quecontienela terminaciónde una fibra nerviosa. Estoscorpúsculosseencuentranenlos tendones,las erticulaciones,el periostio, las insercionestendino- sas,las aponeurosisy el tejido subcutáneo.La pre- siónqueseaplicaenestostejidosdeformael órgano s estimulala fibranerviosa. Nociceptores. En general,los nociceptoresson receptoressensitivosquesonestimuladoscuandose sufreuna lesión y transmitenestainformación al S)JCpor lasfibrasnerviosasaferentes.Los nocicep- roresestánsituadosen la mayoríade los tejidos del ¡istemamasticatorio.Existenvariostiposgenerales: elgunosdeellosrespondenexclusivamentea estímu- iosnocivosmecánicosy térmicos;otrosrespondena unaampliagamadeestímulos,desdelassensaciones -ictiles hastala lesiónnociva; hay otros que sonre- --eptoresde umbral bajo, específicospara el tacto ieve,la presióno el movimientodel vello facial.A ¡steúltimotipo sele denomina,a veces,mecanorre- :eptor. copÍtulo 2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 39 La función principal de los nociceptoresesla vi- gilanciadelestado,posicióny movimientodeloste- jidos del sistemamasticatorio.Cuandoseproducen situacionesque puedenserpeligrosaso que causan una lesión real a los tejidos, los nociceptorestrans- miten estainformación al SNC en forma de sensa- cionesde molestiao dolor. La sensibilidaddolorosa secomentaposteriormenteenestemismocapítulo. FUNCIÓNNEUROMUSCULAR Función de los receptoressensitiüos El equilibrio dinámicode los músculosde la cabeza y el cuelloqueantessehadescritoesposiblegracias a la información que proporcionanlos diversosre- ceptoressensitivos.Cuandoun músculosufre una distensiónpasiva,los husosmuscularesinforman al SNC deestaactividad.La contracciónmuscula¡acti- va estácontroladapor los órganostendinososde Golgi y los husosmusculares.El movimientode las articulacionesy los tendonesestimulalos corpúscu- los de Pacini.Todoslos receptoressensorialesestán enviandoinformación constantementeal SNC. El tronco del encéfaloy el tálamoseencargande con- trolar y regular constantementelas actividadescor- porales.A estenivel seprocesala informaciónsobre la homeostasianormaldel organismo,y la cortezani siquieraintervieneen el procesoregulador.Sin em- bargo,si la informaciónaferentetieneconsecuencias importantesparala persona,el tálamopasala infor- maciónala corfezaparaunavaloraciónconscientey unadecisión.Por consiguiente,el tálamoy el tronco del encéfaloinfluyen poderosamentesobreel fun- cionamientodel individuo. Acciónrefleja Una acciónrefleja esla respuestaqueresultade un estímulotransmitidoenforma de impulsodesdeuna neuronaaferentehastaunaraíz nerviosadorsalo su equivalentecraneal,dondesetransmitea unaneuro- na eferenteque lo devuelveal músculoesquelético. Aunque la información seenvíaa los centrossupe- riores,la respuestaesindependientede la voluntady normalmentese produce sin que en ella influya la cortezani el tronco encefálico. Una acción refleja puedeser monosinápticao polisináptica.El reflejo
  39. 39. 40 port€| ANATOMIAFUNCTONAL monosinápticose producecuandola fibra aferente estimula directamentela fibra eferenteen el SNC. Un reflejo polisinápticoestápresentecuandola neu- rona aferenteestimulauna o más intemeuronasdel SNC,quea suvezestimulanlasfibrasnerviosasefe- rentes. Hay dos accionesreflejasgeneralesque sonim- portantesenel sistemamasticatorio:1)el reflejomio- tácticoy 2) el reflejo nociceptivo.Estosreflejosno se dan únicamenteen los músculosde la masticación, sino que tambiénestánpresentesen otros músculos esqueléticos. Reflejo miotáctico. El reflejo miotáctico o de distensiónes el único reflejo mandibularmonosi- náptico.Cuandoun músculoesqueléticosufreuna distensiónrápida,se desencadenaestereflejo de protecciónque causauna contraccióndel músculo distendido. El reflejo miotácticopuedeponersede manifies- to si seobservael maseterocuandoseaplicabrusca- mente en el mentón una fuerza en dirección hacia abajo.Ello puedehacersecon un pequeñomartillo degoma(fig. 2-5).Cuandoloshusosmuscularesdel interior del músculomaseterosedistiendenbrusca- mente,segenerauna actividadnerviosaaferenteen estoshusos.Estosimpulsosaferentesvan a pararal tronco encefálico e incluso llegan al núcleo motor del trigémino por el núcleomesencefálicodel trigé- mino, dondeseencuentranlos cuerposcelularesafe- rentesprimarios.Estasmismasfibras aferentesfor- man sinapsiscon las neuronasmotorasalfaeferentes que regresandirectamentea las fibras extrafusales del masetero. La estimulaciónde la alfaeferentepor las fibras aferentesIa causala contraccióndel músculo.En cli nica, estereflejo puedeevidenciarsesi serelajanlos músculosde la mandíbula,de forma que permitan una ligera separaciónde los dientes.Un pequeño golpebruscohaciaabajosobreel mentónharáquela mandíbulaseelevedemanerarefleja.El maseterose contraey los dientesentranencontacto. El reflejo miotácticoseproducesin unarespuesta específicadela cortezay esmuy importanteparade- terminar la posición de reposode la mandíbula.Si existieraunarelajacióncompletadetodoslosmúscu- los quesoportanla mandíbula,lafuerua degravedad haríaqueéstasedesplazarahaciaabajoy separarÀ

×