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臺北市立弘道國民中學        學年度學生申訴案件申訴書

申       姓   名      性別       班 級   座號   出生日期        身 份 證 統 一號碼


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教師兼行政人   教師會代   教師代表   家長會代表       校外人士   學生代表   校 長 裁示

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  1. 1. 臺北市立弘道國民中學 學年度學生申訴案件申訴書 申 姓 名 性別 班 級 座號 出生日期 身 份 證 統 一號碼 訴 地 址 人 代 姓 名 出生日期 身 份 證 統 一 號 碼 與申訴人關係 理 電 話 住 址 人 (O) (H) 申 訴 標 的 之 行 政 處 分 申 訴 事 實 及 理 由 接受行政處分(措施)日期 申訴日期 申訴人(代理人)簽章
  2. 2. 申 評 委 員 簽 名 教師兼行政人 教師會代 教師代表 家長會代表 校外人士 學生代表 校 長 裁示 員 表

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