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Insuficiencia arterial crónica,[object Object],Dr Salvador Agraz Castillo,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Enfermedad arterial periferica oclusiva12% Población general20% mayores de 70 años,[object Object],Identificados con ABI,[object Object],Marcador de ateroesclerosis sistémica,[object Object],10% Población no tiene pulsos palpables,[object Object],Criqui MH. Circulation 71:510-515,1985Hiatt WR. Circulation 91:1472-1479,1995,[object Object]
Insuficiencia arterial de miembros inferiores,[object Object],14-20% de la población adulta(rango sintomático/ asintomático de 1:3 a 1:4),[object Object],25% claudicación se deterioran el 1er año,[object Object],Isquemia crítica extremidad (ICE) ,[object Object],		500-1000/1000,000 habitantes por año,[object Object],30%  ICE amputación el 1er año,[object Object],50-70% mortalidad ICE a 5 años (35% causa cardiovascular),[object Object],Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192,[object Object],Semin Vasc Surg 1999;122:138-141,[object Object],Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord 2004;43:219-225Br J Surg 1986;73:321,[object Object]
Enfermedad Arterial Periferica,[object Object],12.5% (35 millones)de la Poblacion en EUA es latina,[object Object],8 a 10 millones EUA con EAP29% 	>55 años10 veces mas riesgo isquemia cardiovascular3 veces mayor mortalidad,[object Object],Prevalencia enfermedad arterial en > 55 años3 al 29%,[object Object],Peripheral arterial disease in Hispanics: Limitations,[object Object],and approaches to improve detection and Management,[object Object],J Vasc Surg 2009,[object Object]
Insuficiencia arterial de miembros inferiores,[object Object],Claudicación intermitente,[object Object],Ateroesclerosis sistémica,[object Object],Enfermedad arterial periférica,[object Object],Cardiovascular,[object Object],Cerebrovascular,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Hiperlipidemia LDL y HDL	Enfermedad coronariaTriglicéridos		EAPO,[object Object],HomocistinemiaAsociada a enfermedad coronaria, carotídea y periférica,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],PATOGENESIS ATEROESCLEROSARespuesta a la lesión del endotelioComún denominador: Anión superóxido Bioactividad y/o síntesis ON derivado del endotelio,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Evolución de la placa1	Engrosamiento íntimal2	Estría grasa3	Placa fibrosa	Eccentrica y cubierta de endotelio sano4	Placa morfologica5	Crecimiento de la placa ateroesclerosa,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],INFECCIONCMVHerpes VirusChlamydia Pneumoniae,[object Object],Aumento en estrés,[object Object],Ruptura de la placa por factores hemodinámicos,[object Object],PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],FACTORES PROTECTORESOxido NítricoPGI₂t-PAHDL-Colesterol (transporta colesterol al hígado y factores plaquetarios para su metabolismo),[object Object],PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Bifurcaciones mayoresAortaIliacasTrifurcación poplítea,[object Object],Areas de fijación posteriorHunter,[object Object],Flujo laminarTraumatismo de la íntima,[object Object],PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],IsquemiaDepleción ATPDisfunción en membrana (Cambios de potencial),[object Object],Cambios irreversibles a las 4-6 horas en nervios periféricos y músculos,[object Object],Revascularización 8-12 horas de la isquemia,[object Object]
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Isquemia1-	Palidez2-	Pain (Dolor)3- 	Pulsos disminuidos o ausentes4-	Parálisis5-	Parestesias,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],AteroesclerosisDiabéticos:Afección mas en arteria poplítea y vasos tibiales(Lesiones distales y extensas)Aorta terminal y femoral sin lesionesNo Diabéticos:Afección Aortoiliaca y arterias femorales,[object Object],Isquemia:Funcional	= ClaudicaciónCrítica		= Dolor en reposo			   Ulceración o Gangrena,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],IsquemiaFuncional:	5-7%   AmputaciónCrítica:		19.5% Amputación,[object Object],Isquemia50% 	Coexisten con Enfermedad 			Cerebrovascular40-60%	Coexisten con enfermedad 				Coronaria,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Isquemia60% muertes asociadas a enfermedad coronaria20-30% causa no coronaria(10-20% EVC y 10% AAA),[object Object],						Framinghan Study,[object Object]
Insuficiencia Arterial Crónica,[object Object],CLAUDICACION,[object Object]
Insuficiencia Arterial Crónica,[object Object],ClaudicaciónContractura muscular dolorosa relacionada al ejercicio,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],AteroesclerosisProceso GeneralizadoSegmentarioCoexiste con enfermedad infrainguinal50 a 65% cursa con enfermedad obliterante distal,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Enfermedad arterial periféricaHistoria de dolor en la extremidad con el ejercicio y aliviada en el reposo,[object Object],Síndrome de LericheDisminución o ausencia de pulsosClaudicaciónImpotencia,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Enfermedad vascularSignos clínicos1-	Atrofia de músculos de pantorrilla2-	Pérdida vello3-	Aumento en espesor de uñas4-  	Piel brillante y seca5-	Atrofia de piel, anexos y tejido subcutáneo6- 	Retardo en llenado capilar y llenado venoso 	lento7-	Prueba de Buerger-Samuels,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Cuando el flujo en reposo es insuficiente para satisfacer los requerimientos metabólicos a los tejidos se manifiesta así:1-	Dolor en reposo2-	Ulceración3-	Gangrena,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Hemodinamia,[object Object],		El Flujo por la arteria femoral es de 20 	cm/seg	La estenosis no es significativa clínicamente 	cuando hay menos de 90% de la oclusión,[object Object],		En ejercicio el flujo femoral es de 150 	cm/seg	Cuando hay 50% obstrucción la estenosis se 	torna significativa,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Índice Tobillo/Brazonormal			= 1Claudicación		= 0.9 – 0.5Isquemia crítica	= menor 0.5,[object Object],Enfermedad MockembergCalcinosis de la mediaNo es útil ,[object Object]
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],ABI,[object Object]
Isquemia crónica de miembros inferiores,[object Object],Claudicación: Dolor de músculos de una extremidad con la actividad, presentación mas temprana y común de Isquemia crónica de miembros inferiores	Pierna	Muslo	Glúteo,[object Object],Isquemia crítica	Dolor en reposo	Pie	Dolor se alivia con la extremidad péndula 	Ulceración y gangrena,[object Object],	20% mortalidad anual,[object Object],Lancet 2001;358:1257-1264,[object Object]
Isquemia crónica de miembros inferiores,[object Object], EtiologíaAteroesclerosispersistencia arteria ciáticaEnfermedad de BuergerEnfermedad quística adventicialDisplasia FibromuscularSíndrome de atrapamiento poplíteoTraumaEnfermedad embolicaArteritisCoartación aórtica Tumor vascular primario,[object Object]
Isquemia crónica de miembros inferiores,[object Object], Criterios diagnósticosTASC II	“malestar muscular de una extremidad producido por el ejercicio y aliviado con el reposo dentro de los siguientes 10 minutos”Típicamente ocurren  arriba de 1/3 parte pacientes con EAPMas en piernas,[object Object],Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75,[object Object]
Isquemia crónica de miembros inferiores,[object Object], Criterios diagnósticos HistoriaExamen Físico	Índice tobillo Brazo (ABI)	0.9	Elevadas en Diabetes y enfermedad renal	ABI en reposo normal en lesiones aisladas 	pero disminuye después del ejercicio,[object Object]
Clasificación de Enfermedad Arterial Periférica,[object Object]
Definición  de isquemia crítica,[object Object],International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 4 semanas y uno de los siguientes		Presión en tobillo < 40 mmHg	Presión en tobillo < 60 mmHg (en presencia de necrosis 	tisular o gangrena digital),[object Object],Modified International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos por 4 semanas y uno de los siguientes	Presion en tobillo < 40 mmHg,[object Object],	necrosis tisular o gangrena digital,[object Object],Br J Surg 1982; 69:S2Br J Surg 1993;80:177-180,[object Object]
Definición  de isquemia crítica,[object Object],First European Working Group DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 2 semanas y todo lo siguiente	Ulceración o gangrenaPresión en tobillo < 50 mmHg,[object Object],Second European Consensus DocumentDolor isquémico persistente que requiere analgésicos opiáceos por mas de dos semanasy presion en tobillo < 50 mmHg y/o en dedo < 30 mmHg,[object Object],Ulceración o gangrena de pie o dedos con presiones sistólicas de < 50 mmHg en tobillo o < 50 mmHg en dedo,[object Object],Lancet 1989;1:737-738Circulation 1991;84(4 Suppl): IV 1-IV 26,[object Object]
EAP,[object Object],Factores de riesgoEdadTabaquismo(2 a 6 veces),[object Object],Diabetes(2 veces)	Aumenta 26% el riesgo por cada aumento de Hb A1C	EAP mas agresiva (grandes vasos y neuropatía distal)Dislipidemia (aumento colesterol, LDL y disminución HDL)	Aumenta el riesgo 5-10% por cada 10 mg/dl en 	colesterol totalHipertensión(2.5 veces)Hiperhomocisteinemia	Niveles altos en 30-40% pacientes con EAP,[object Object],Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192,[object Object]
EAP,[object Object],Pronostico20-60% IAM40% Stroke¼ parte de pacientes con Claudicación intermitente (CI) sufre deterioroMejoría:	Desarrollo de colaterales		Adaptación metabólica del tejido isquémicoSolo 1 a 3% de pacientes con CI sufre amputación a los 5 años40-60 mmHg presión en tobillo :	Riesgo de progresion a isquemia severa o pérdida de la 	extremidad de 8.5% por año,[object Object],J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192 Circulation 1990;82:1925-1931In J Epidemiol 1996;25:1172-1181N Engl J Med 1992;326:381-386,[object Object],Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75,[object Object]
Insuficiencia Arterial Crónica,[object Object],Síntomas:Cuando el estrechamiento progresivo de la luz vascular y la reducción del flujo sanguíneo tisular, excede la capacidad de compensación de la circulación colateral,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
1%,[object Object],Isquemia critica,[object Object],Enfermedad arterial periferica,[object Object],Amputaciones	12% 	Isquemia crítica	1% 	Claudicación,[object Object],J Vasc Surg 2010;51:230-41,[object Object]
Isquemia critica,[object Object],Progresion a Gangrena	40% 	Diabeticos	9% 	No diabeticos,[object Object],Revascularizacion???Enfermedad coronaria> 75 añosEnfermedad renal ,[object Object],AmputacionNecrosis extensaIndividualizar,[object Object],J Vasc Surg 2010;51:230-41,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
EAP,[object Object],PronosticoIsquemia crítica: ,[object Object],	60-90% requieren algún procedimiento de 	revascularización	50% requieren revascularización como primer 	tratamiento	25% resuelven sus síntomas al 1er año	20% continúan sus síntomas	30% sometidos a amputación	25% fallecen,[object Object], Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75,[object Object]
EAP (Claudicación),[object Object],TratamientoAliviar síntomas de dolor al caminarIncrementar capacidad de caminataMejorar calidad de vida,[object Object]
Evaluación,[object Object],Glucosa Hb A1CConcentraciones de lípidosBHc (Anemia, policitemia, leucemia y trombocitopenia)Urea, creatinina, ES (función renal)PFH (Terapia con estatinas)Estudios de trombofiliaNiveles HomocisteinaEKGRadiografía de tóraxABIUltrasonido DopplerAngiografía por sustracción digitalIRM,[object Object]
Modificación de factores de riesgo,[object Object],Hiperlipidemia,[object Object],Estatinas	Inhiben 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa	Función endotelial (estabilizan la placa, 	propiedades antitromboticas, disminuyen 	fibrinogeno)	Rabdomiolisis	Precaución en insuficiencia hepática	Reducen mortalidad por eventos cardiovasculares	Disminuir LDL debajo de 100 mg/dl en riesgo bajo	Disminuir LDL debajo de 70 mg/dl en riesgo alto,[object Object]
Estatinas,[object Object],Efectos no LipidicosInhiben proliferación y migración de las células musculares lisasMejoría de la función endotelial Reduce producción radicales libres por macrófagosReduce la oxidación de LDLReduce agregación plaquetariaIncrementa fibrinólisisReduce concentraciones de insulina en ayuno,[object Object]
Hiperhomocisteinemia,[object Object],Factor independiente de EAP,[object Object],Error inhato del metabolismo (autosomico recesivo),[object Object],Factores nutricionales, fisiológicos o patológicos (deficiencia de folato en la dieta y alteraciones en metabolismo vitamina B12),[object Object],4 veces mas riesgo de mortalidad y morbilidad vascular,[object Object],1/3 parte de pacientes con EAP tiene aumento en homocisteina,[object Object]
Hiperhomocisteinemia,[object Object],HomocisteinaOxidación LDLGeneración de radicales libres,[object Object],	Alteración en generación Oxido Nítrico	Proliferación células musculares lisas	Ateroesclerosis acelerada	Hipercoagulabilidad sanguínea,[object Object]
Diabetes Mellitus,[object Object],Buen control con dieta y fármacos disminuyen complicaciones microvasculares y mejoran la mortalidad cardiovascular pero no mejoran el riesgo de amputaciónHbA1C < 7%Cuidados del pie (calzado adecuado, cuidados de podología, inspección diaria, cremas hidratantes y cuidados de la piel),[object Object]
Hipertensión,[object Object],3 veces riesgo de claudicación,[object Object],TratamientoReduce 	14% muertes cardiovasculares		38% Stroke		26% eventos vasculares periféricos,[object Object],Estudios recientes muestran que los B-Bloqueadores pueden agravar la claudicación(Podría usarse Bloqueador canales de calcio),[object Object],Inhibidores de ECA tienen rol cardioprotector en EAP,[object Object],J Am Geriatric Soc 1985;33:13-18,[object Object],N Engl J Med 2000;342,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],TabaquismoEfectos endotelialesEfectos en lípidos (HDL)Efectos en PlaquetasEfectos sobre la coagulaciónEfectos metabolismo de las prostaglandinasEfectos en la viscosidad sanguínea,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Tabaquismo,[object Object],Vasoconstricción crónica,[object Object],		Monóxido de Carbono = Efectos sobre la 						claudicación,[object Object],		Falla en la cirugía	Trombosis del injerto	Tabaco suspendido=	77% 	Permeabilidad 	Tabaco continuado=	42% 	Permeabilidad 	aumenta 2.5 veces 	carboxihemoglobina	11.4% más amputaciones,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Isquemia crítica de la extremidadFactores de riesgo más importantes1-	Tabaquismo2- 	Diabetes	40-50% de las amputaciones,[object Object],Mortalidad a 10 años	= 95%,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Factores protectoresIngesta de alcohol (moderada)Ejercicio regular,[object Object]
Tabaquismo,[object Object],Dobla la morbilidad y mortalidad en enfermedad isquémica del corazón,[object Object],3 veces mas riesgo de Claudicación,[object Object],3 a 5 veces riesgo de desarrollar isquemia crítica o amputación,[object Object],Solo 15-30% continuanabstinentes al año,[object Object],BMJ 1994;309:901-911,[object Object]
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
Tabaquismo,[object Object],NicotinaAdictivaSin papel importante en ateroesclerosis,[object Object],Alquitrán y agentes oxidantesdaño ateroesclerótico, carcinogénico y deterioro de función pulmonar,[object Object],Terapia de reemplazo oral(Sublingual) o transdermica,[object Object],Bupropion (antidepresivo),[object Object],BMJ 1994;309:901-911,[object Object]
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Estrategias de tratamientoModificar factores de riesgoDrogas antiplaquetarias a largo plazoPrograma de ejercicioControl metabólicoRiesgo de úlceras en el pie:	Glucosa postprandial 180 mg/dl	Hb A1 7.0 ,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Estrategias de tratamientoHiperlipidemiasPravastatina disminuye placas carotídeasSimvastatina disminuye efectos cardiovasculares y la claudicación (38%)Estatinas=	efecto en la progresión ??LDL Colesterol menor de 100mg/dl,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Dieta,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Antiplaquetarios:Disminuyen incidencia de eventos cardiovasculares fatales en 15%		       no fatales en 25%,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Estrategias de tratamientoHipertensiónTratar estados hipercoagulablesTabaquismo	= 	SuspenderHomocisteinaTerapia con acido fólico, Vitamina B12 y B6Reemplazo hormonal en mujeres,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Tabaquismo,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Ateroesclerosis e Hipertensión,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Ejercicio6 meses ó masMejoría en síntomasSupervisiónMejora el pico de ejercicio y de Oxígeno(Disminuye FC, ventilación y consumo de O2)Modifica favorablemente riesgos cardiovasculares9% Excluidos por isquemia miocárdicaSesiones de 3 veces por semana (una hora),[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],EjercicioDesarrollo de colateralesMejoría en capacidad metabólica,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],EjercicioHay cambios adaptativos enzimáticos que hacen mas efectiva la extracción de Oxígeno de la sangreMejora el metabolismo de los ácidos grasospor las fibras musculares,[object Object],Tan K.N. Br. J. Surg. May. 2000;87(5):553-62Excercice, Training and Peripheral Vascular Disease,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Cuidados del pieEvitar traumas menoresLimpieza con agua y jabónUso de cremasCalzado adecuadoNo calor localEvitar callosidades,[object Object]
Ejercicio,[object Object],Claudicación:Tienen disminución en el rendimiento al ejercicio y deficiencia en su capacidad funcional y física en general,[object Object],Pico de O2 es la mitad (parecido al de la insuficiencia cardíaca),[object Object],Deterior en habilidad de caminar empeora funciones y calidad de vida,[object Object],Programa de ejercicioMejoría en distancia hasta 150%Reducción del riesgo cardíaco despues de IAM en 25%,[object Object]
Ejercicio,[object Object],Mejoría no es por aumento de flujoMejor extracción de oxígenoAlteración del metabolismo de O2,[object Object],30-45 minutos (ACC/AHA)3 veces por semana mínimoAl menos 12 semanas,[object Object]
Terapia Farmacológica,[object Object],AspirinaPrevención secundaria de eventos vasculares(23%)75 (150 )mg/díaCicloxigenasa plaquetaria,[object Object],	Bloquea producción Tromboxano A2	Efecto antitrombóticoDisminuye oclusion de injertos en pacientes sometidos previamente a by pass,[object Object],BMJ 2002;324:71-86,[object Object]
Terapia Farmacológica,[object Object],Ticlopidina y ClopidogrelTienopiridinas	Inhiben ADP plaquetario (agregación y 	activación)Ticlopidina(trombocitopenia, neutropenia y púrpura trombocitopenica trombótica),[object Object],En EAP se encontró que la dosis de aspirina de 75 a325 diaria es segura y efectiva ,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Drogas antiplaquetarias75 a 350 mg ácido acetil salicílicoDisminuye 54% riesgos de la Enf. Arterial periférica.TiclopidinaDisminuye 29% IAM y StrokeClopidogrelDisminuye 23.8 % riesgo Stroke, IAM y muerte vascular,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Pentoxifilina  Aumenta filtrabilidad por efecto en leucocitos, disminuye viscosidad por efectos en plasma y agregación plaquetaria y posible efecto en la tensión de oxígeno,[object Object],Angelkort B. Pharmatherapeutica 3(Suppl I):18-29,1983Muller R. J med 12:209-235,1981Schumalzer EA. Blood 64:542-546,1984Ehrly AM. Angiology 38:93-100,1987,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],Drogas que producen beneficiomínimo ,[object Object],VasodilatadoresEn la isquemia por ejercicio los vasos están máximamente dilatados y los vasodilatadores crean un fenómeno de robo al dilatarse los vasos en áreas perfundidas normalmente,[object Object],Gillespie G. Lancet 1:995-997,1959,[object Object],Coffman JD. American College of ,[object Object],Clinical Pharmacology 43-52,1983.,[object Object]
Terapia Farmacológica,[object Object],CilostazolInhibidor de Fosfodiesterasa	Incrementa niveles AMPc	Inhibe agregación plaquetaria	Inhibe formación de trombos	Reduce proliferación células musculares lisas	Vasodilatador	Mejora claudicación,[object Object],50-100 mg cada 12hrs,[object Object],Mejora función física y calidad de vida,[object Object],Aumenta HDL y ABI,[object Object],No en insuficiencia cardíaca ,[object Object]
Terapia Farmacológica,[object Object],NaftidrofurylAcción anestesica localMejora oxigenación, mejora niveles ATP, disminuye acido lácticoMejora claudicación,[object Object],OxypentoxifilinaMetilxantina	Disminuye viscosidad	Aumenta deformabilidad eritrocitaria	Disminuye fibrinogeno	Antiplaquetario,[object Object]
Tratamiento ,[object Object],Segmento Aortoiliaco,[object Object],II Consenso Transatlántico Inter-SociedadesJ Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67Lesiones TASC-A 	Endovascular		TASC-B	Endovascular (Recomendación 				insuficiente),[object Object],			TASC- C	Cirugía (Recomendación 					insuficiente),[object Object],			TASC- D	Cirugía,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],GUIAS ,[object Object],HIDROFILICAS,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],ANGIOPLASTIA Y,[object Object],COLOCACION DE,[object Object],STENT PERIFERICO,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Estenosis unilateral o bilateral de la Arteria Iliaca común,[object Object],Estenosis unilateral o bilateral de Arteria Iliaca externa corta y única de ≤ 3 cm,[object Object],TIPO A,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Estenosis corta de Aorta infrarrenal de ≤ 3 cm,[object Object],Oclusion unilateral de Arteria Iliaca común,[object Object],Estenosis múltiples o únicas que involucren un total de 10 cm de la Arteria Iliaca Externa y no se extiendan a la femoral común,[object Object],Oclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que no involucre el origen de la arteria iliaca interna o de la Arteria femoral común,[object Object],TIPO B,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Oclusion bilateral de la Arteria Iliaca ComúnEstenosis bilateral de la Arteria Iliaca Externa de 3-10 cm de longitud sin extensión a la Arteria Femoral comúnOclusión bilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra el origen de la Arteria Iliaca Interna o de la Arteria Femoral Común,[object Object],Calcificación severa y oclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra o no el origen de la Arteria Iliaca Interna o la Arteria Femoral común,[object Object],TIPO C,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Oclusion Aórtica Infrarrenal Enfermedad difusa que involucra la Aorta y ambas arteria Iliacas que requiere tratamiento,[object Object],Estenosis múltiples y difusas que involucran la Arteria Iliaca Común, Arteria Iliaca Externa y Arteria Femoral Común,[object Object],Oclusiones unilaterales de Arteria Iliaca Común y Arteria Iliaca Externa,[object Object],Oclusiones bilaterales de Arterias Iliacas Externas,[object Object],Estenosis Iliacas en pacientes con AAA que requieren tratamiento y no son candidatas a endoprótesis por estas lesiones y requieren cirugía abierta Aórtica o Iliaca,[object Object],TIPO D,[object Object]
Tratamiento ,[object Object],Segmento FemoropoplíteoII Consenso Transatlántico Inter-SociedadesJ Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67,[object Object],	Lesiones TASC-A 	Endovascular		TASC- B 	Primero Endovascular		TASC- C 	Primero Cirugía		TASC-D 	Cirugía,[object Object]
Cirugía,[object Object],Permeabilidad:Bypass Aortobifemoral	85-90% a 5 años					70-75% a 10 añosTerapia mas duradera en enfermedad difusa Aortoiliaca ,[object Object],J Vasc Surg 2007;45:527-535J Vasc Surg 1997;26:558-569,[object Object]
Cirugía,[object Object],Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico,[object Object]
Cirugía,[object Object],Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico,[object Object]
Cirugía,[object Object],Bypass Axilofemoral con injerto sintetico,[object Object]
Cirugía,[object Object]
Cirugía,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],MANEJO ENDOVASCULAR,[object Object],DESPUES,[object Object],ANTES,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],ANGIOPLASTIA,[object Object],DE UNA,[object Object],LESION,[object Object],PERIFERICA,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],BALON DE,[object Object],ANGIOPLASTIA,[object Object],STENT PERIFERICO,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],MANEJO ENDOVASCULAR,[object Object],ANTES,[object Object],DESPUES,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],OCLUSION FEMOROPOPLITEA,[object Object],ANTES,[object Object],DESPUES,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Estenosis únicas con longitud ≤ 10 cm,[object Object],Oclusiones únicas con longitud ≤ 5 cm ,[object Object],TIPO A,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Múltiples lesiones (estenosis u oclusión) de ≤ 5 cm ,[object Object],Estenosis u oclusiones únicas de ≤ 15 cm que no involucran arteria poplítea infragenicular,[object Object],Lesiones únicas ó múltiples en la ausencia  de continuidad de vasos tibiales para mejorar el flujo de entrada de un by pass distal,[object Object],Oclusiones severamente calcificadas  con longitud de ≤ 5 cm ,[object Object],Estenosis poplíteas únicas,[object Object],TIPO B,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Múltiples estenosis u oclusión total >15 cm con o sin calcificación severa,[object Object],Estenosis recurrentes u oclusiones que necesitan tratamiento despues de dos intervenciones endovasculares,[object Object],TIPO C,[object Object]
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades,[object Object],Oclusiones crónicas totales de arteria femoral común o superficial > 20 cm que involucren arteria poplítea,[object Object],Oclusión total crónica de arteria poplítea y trifurcación proximal,[object Object],TIPO D,[object Object]
Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales,[object Object],La independencia en el movimiento en el preoperatori0 predice mejor el estado postquirúrgico despues de un bypass infrainguinal,[object Object],Los pacientes con isquemia crónica de una extremidad tienen una calidad de vida grandemente reducida antes de dar manejo,[object Object],AmputaciónMas costosa,[object Object],Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:319-325,[object Object]
Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales,[object Object],La vena autologa es el conducto de elección,[object Object],Pobres vasos de salida y perdida de la continuidad entre arterias de la pierna y el arco plantar son predictivos de oclusion del injerto,[object Object],J Vasc Surg 1993;18:41-48,[object Object],J Vasc Surg 1992;15:152-156,[object Object],Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:121-128 ,[object Object]
Presentacion 18 de agosto de 2011 isquemia arterial crónica
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Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales,[object Object],Resultados bypass in situ e invertido son similares,[object Object],15-25% de los injertos de bypass venoso infrainguinal son técnicamente defectuosos o tienen algún defecto intrinseco,[object Object],Antiplaquetarios,[object Object],Vigilancia Duplex de injertos venosos,[object Object]
Cirugía Femoropoplítea y de tibiales,[object Object]
Factores que afectan la permeabilidad,[object Object],Sexo Femenino (Con DM)Disminuye 	3 años sobrevida postoperatoria			Permeabilidad del injerto			Salvamento de la extremidad,[object Object],EdadEnfermedades comorbidas,[object Object],DiabetesMenor sobrevida a largo plazo,[object Object],Insuficiencia RenalMas tiempo de hospitalMortalidad perioperatoria altapermeabilidad reducida del injertoNo injerto sintético en le dependiente de hemodiálisis,[object Object],TabacoReducción permeabilidad del injerto,[object Object]
Injertos,[object Object],VenaSafena 	Diámetro de 3-4mm,[object Object],		Menor de 3 mm aumenta gradiente de 	presiónFemoralPoplítea,[object Object],Injerto protésico,[object Object],Arteria radial,[object Object],Ann Surg 1995;222:438-446,[object Object],Eur J Vasc Surg 1993;7:567-571,[object Object],Haimovici’s Vascular Surgery;1996:104-123,[object Object],Vascular 2004;12:225-232,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object],BY-PASS ,[object Object],FEMORO-POPLITEO,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
Vigilancia del injerto,[object Object],Oclusión antes del 1er mes	Error técnico	Pobres vasos de salidaArriba 30% injertos venosos desarrollan estenosis despues de los dos años	Criterio: 		Elevacion del pico de 						velocidad sistólica	Tratamiento:	Rango menor de 3,[object Object]
Cirugía Femoropoplítea y de tibiales,[object Object]
Cirugía Femoropoplítea y de tibiales,[object Object]
Consideraciones postoperatorias,[object Object],Aspirina,[object Object],Anticoagulación	Injertos con alto riesgo		Conducto venoso subóptimo		Pobres vasos de salida arterial		Rehacer Bypass infrainguinal,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Leriche,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Síndrome de LericheClaudicaciónImpotenciaDisminución o ausencia de pulsos,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Síntomas50% mujeresClaudicación	Glúteos	Cadera	Muslos (y piernas)Impotencia 	30-50% de varonesLesiones isquémicas (En ateroembolismo),[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Exploración físicaPulsos (Disminuidos o ausentes)Soplos (Abdominal e inguinal)Palidez con la elevaciónRubor con el declivePiel brillante y atróficaUlcerasNecrosis isquémica o gangrena,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Doppler Dúplex,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],PronosticoPermeabilidad de 85 a 90% a 5 años		              70 a 75% a 10 añosMortalidad perioperatoria de 1-2%(5%)Alivio síntomas incompleto en 25 a 30%,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Índice de Supervivencia acumulado es cercana a los 10-15 años20-30% fallecen en un plazo de 5 años50-60% fallecen en los siguientes 10 añosCausa mas frecuente de mortalidad por enfermedad arterial coronaria,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Tipo I,[object Object],10%,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Tipo I,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Tipo II,[object Object],20-25%,[object Object],Tipo I10%,[object Object]
ENFERMEDAD AORTOILIACA,[object Object],Tipo III,[object Object],65%,[object Object],Adultos mayoresHombres 6:1Afección atero--esclerosa generalizada,[object Object]
Enfermedad arterial severa y alta prevalencia de oclusiones largas de las arterias tibiales,[object Object],Diabeticos con isquemia critica y ulceras del pie  ,[object Object],Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-60.,[object Object],Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes,[object Object]
Enfermedad arterial periferica oclusiva en Diabeticos,[object Object],Presion sistolica del tobillo,[object Object],ABI > 1.40,[object Object],J Vasc Surg 2008;48:1197-203,[object Object],Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes,[object Object]
Enfermedad de pequeños vasos ???,[object Object],Amputación,[object Object],Nonatheromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in diabetes mellitus. Diabetes 1959,[object Object],Oclusion de arteriolas en extremidades de amputados,[object Object],J Vasc Surg 2010;51:476-86,[object Object],Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes,[object Object]
Enfermedad macrovascular ateroesclerótica,[object Object],Isquemia,[object Object],Afección de arterias tibiales y peronearespetando arterias del pie,[object Object],J Vasc Surg 2010;51:476-86,[object Object],Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes,[object Object]
Presentación Clínica,[object Object],ClaudicaciónDolor en reposoUlcerasGangrena,[object Object],Heridas que no cicatrizan,[object Object],Dolor (Callo, prominencia ósea),[object Object],J Vasc Surg 2010;51:476-86,[object Object],Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes,[object Object]
3.5  veces  hombres,[object Object],Prevalencia de Enfermedad,[object Object],arterial periferica  ,[object Object],8.6  veces  mujeres,[object Object],8 veces  > 45,[object Object],12 veces  > 65,[object Object],Amputacion no traumatica,[object Object],23 veces  65- 74,[object Object],J Vasc Surg 2010;51:476-86,[object Object],Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes,[object Object]
572 injertos a la arteria dorsal pedis95.5% diabeticos,[object Object],Derivaciones  a la arteria dorsal pedis proveen una perfusion substancial que resulta en salvamento de la extremidad y una buena cicatrizacion de pacientes con ulceras isquemicas,[object Object],La angiografia preoperatoria demostro un arco pedio intacto en 48.8% de pacientes con lesiones que no cicatrizaban,[object Object],J Vasc Surg 1999;30:499-508,[object Object]
Angiografía en Diabéticos,[object Object]
Angiografía en Diabéticos,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
ENFERMEDAD VASCULAR,[object Object]
Menos lesiones en arco posterior del pie que en el anterior,[object Object],Debe evaluarse mediante angiografia:Dorsal pedisPlantar medial,[object Object],Plantar lateral,[object Object],Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients ,[object Object],undergoing lower limb revascularizafion,[object Object],Acta Chir Scand 1989;155:19-24,[object Object],J Vasc Surg 2002;35:494-500,[object Object]
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Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients ,[object Object],undergoing lower limb revascularizafion,[object Object],Acta Chir Scand 1989;155:19-24,[object Object],J Vasc Surg 2002;35:494-500,[object Object]
Insuficiencia arterial,[object Object],Derivación distal,[object Object],CirugíaCandidatoControl de infeccion,[object Object],Angioplastia,[object Object],DeambulaEnfermedad terminal,[object Object],J Vasc Surg 2010;51:476-86,[object Object]
Pie DiabéticoManejo,[object Object],Insuficiencia renal,[object Object],Perdida de la extremidad con permeabilidad de la derivación en 30-50% casos,[object Object],Cirugía,[object Object],Endovascular,[object Object],Amputacion,[object Object],	Conservador	Infracondilea,[object Object],J Vasc Surg 2010;51:476-86,[object Object]
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Puente Femoro-Plantar + Fístula AV,[object Object],Una semana post revascularización,[object Object]
Puente Femoro-Plantar + Fístula AV,[object Object],4 semanas post revascularización,[object Object]
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Pie Diabético,[object Object],Un año post-revascularización,[object Object]
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Angioplastia en Diabético,[object Object]
16 de Agosto de 2008,[object Object]
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ANGIOTAC,[object Object],Oclusión después del nacimiento de la AFS,[object Object],Recanalización en arteria dorsal pedis,[object Object]
9 de Mayo 2009,[object Object]
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