1. REVISÃO / REVIEW
Uso do copo e da mamadeira e o Cínthia Tiago Paes de Almeida Pedras 1
aleitamento materno em recém-nascidos Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto 2
prematuros e a termo: uma revisão Maria Aparecida Mezzacappa 3
sistemática
Departamento de Pediatria. Faculdade de Ciências Médicas.
1-3
Universidade Estadual de Campinas. Rua Tessália Vieira de
Cup and bottle feeding and breastfeeding in Camargo, 126. Caixa Postal: 6111. Campinas, SP, Brasil.
CEP: 13.081-970. E-mail: cinthia.pedras@yahoo.com.br
premature and term infants: a systematic
review
Abstract Resumo
Objectives: to review randomized clinical trials Objetivos: revisar ensaios clínicos randomizados
that investigated breastfeeding prevalence and/or que avaliaram a prevalência e/ou duração do aleita-
duration at maternity discharge and/or during first mento materno na alta hospitalar e/ou durante o
year of life, in term or premature infants. The focus primeiro ano de vida, em recém-nascidos a termo ou
was on studies that have included neonates fed by cup prematuros. Foram selecionados estudos que incluíram
or by bottle during their hospital stay. neonatos e que receberam suplementação por copo ou
Methods: authors examined articles published in por mamadeira, durante a estadia hospitalar.
English or Portuguese between 1996 and 2006, and Métodos: foram pesquisados artigos publicados em
included on the Medline, Lilacs and Scielo databases. português ou inglês, no período de 1966 a 2006, nas
The following keywords were used: quot;breastfeeding + bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. Os seguintes
bottle feedingquot; plus quot;prevalencequot;, quot;feeding methodsquot;, termos foram utilizados: quot;amamentação + mamadeiraquot;
quot;durationquot;, quot;low birth weightquot;, quot;prematurequot; and combinado com quot;prevalênciaquot;, quot;métodos de alimen-
quot;neonatequot;. taçãoquot;, quot;duraçãoquot;, quot;baixo pesoquot;, quot;prematuroquot; e quot;recém-
Results: five articles met the inclusion criteria. nascidoquot;.
The number of subjects covered ranged from 14 to Resultados: cinco artigos preencheram os critérios
686, amounting to a total of 1552 infants. Cup- de inclusão, suas casuísticas variaram de 14 a 686
feeding for breastfeeding supplementation was related recém-nascidos, totalizando 1552 crianças. O uso do
to increased breastfeeding prevalence only in term copo para a suplementação da amamentação foi asso-
neonates delivered by cesarean, and in premature ciado a maior prevalência de aleitamento materno em
neonates at discharge. neonatos a termo, nascidos de parto cesárea e em
Conclusions: cup-feeding is likely to have a prematuros no momento da alta hospitalar.
favorable influence on breastfeeding, however the Conclusões: parece haver uma influência favorável
present revision is not conclusive and definitive. do uso do copo sobre o aleitamento materno, embora a
Key words Infant newborn, Infant, premature, Breast presente revisão não seja conclusiva e definitiva.
feeding, Wood, Feeding methods Palavras-chave Recém-nascido, Prematuro,
Aleitamento materno, Mamadeira, Métodos de
alimentação
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (2): 163-169, abr. / jun., 2008 163

2. Pedras CTPA et al.
Introdução palavras-chaves utilizadas foram: quot;amamentação +
mamadeira + prevalênciaquot;; breastfeeding + preva-
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda lence + bottle feeding; quot;amamentação + mamadeira
o aleitamento materno exclusivo, sob livre demanda, + métodos de alimentaçãoquot;; breastfeeding + bottle
durante os seis primeiros meses, e a manutenção do feeding + feeding methods; quot;amamentação +
aleitamento materno complementar até os dois anos mamadeira + duraçãoquot;; breastfeeding + bottle
de vida da criança.1 feeding + duration; quot;amamentação + mamadeira +
O aleitamento materno reduz a morbi-mortali- baixo pesoquot;; breastfeeding + bottle feeding + low
dade infantil, fornece uma nutrição ideal ao lactente, birth weigth; quot;amamentação + mamadeira +
favorecendo seu adequado crescimento, possibilita prematuroquot;; breastfeeding + bottle feeding + prema-
valiosa economia de recursos, para as famílias, a ture; quot;amamentação + mamadeira + recém-nascidoquot;;
sociedade,2,3 e propicia maior interação mãe-filho.4 e breastfeeding + bottle feeding + neonate.
Essas vantagens são especialmente significativas nos Os critérios de inclusão foram artigos originais
países em desenvolvimento, dada a escassez de do tipo ensaio clínico, publicados no período de
recursos e a exposição freqüente a agentes infec- 1966 a 2006, nos idiomas português e inglês. Foram
ciosos.5 Ademais, o aleitamento materno é apontado considerados os artigos cujos desfechos primários
como um fator determinante para o desenvolvimento fossem a prevalência e/ou a duração da amamen-
craniofacial adequado, por promover intenso exer- tação na alta hospitalar e/ou durante o primeiro ano
cício da musculatura orofacial, estimulando favora- de vida, em recém-nascidos a termo ou prematuros
velmente as funções da respiração, mastigação, que receberam suplementação por copo ou
deglutição e fonação.6,7 mamadeira durante a estadia hospitalar, a saber, na
Visando a promoção, a proteção e o apoio ao internação em UTI neonatal ou durante a estadia na
aleitamento materno, a OMS propõe que as mater- maternidade após o nascimento. Os seguintes desfe-
nidades utilizem os dez passos para o sucesso do chos secundários foram analisados: suplementação
aleitamento materno. Entre eles, especificamente o por dextrino-maltose ou fórmula, padrão de sucção,
passo nove refere-se ao uso de bicos artificiais, ou aderência aos passos seis e nove recomendados pela
seja, as mamadeiras e as chupetas.8 Autores sugerem United Nations Children´s Fund (UNICEF),8 uso de
que faltam evidências científicas consistentes sobre chupeta, quedas de saturação de hemoglobina, ganho
o fenômeno de confusão de bicos.8-12 Desta forma, de peso, além da duração da internação hospitalar.
o uso do copo é recomendado pela OMS nos casos
de recém-nascidos que sabidamente serão amamen-
tados ou na possibilidade de esterilização precária da Resultados
mamadeira.9
Apesar das vantagens 13-15 e desvantagens 10,16 A pesquisa localizou 4100 artigos, sendo 3977
descritas na literatura sobre o uso do copo e da encontrados no MEDLINE, 123 no LILACS e
mamadeira como métodos alternativos de alimen- nenhum no SciELO. Segundo os critérios definidos,
tação, a associação entre o uso desses métodos e a foram incluídas apenas cinco publicações de estudos
duração do aleitamento materno não está bem esta- randomizados prospectivos, todos encontrados no
belecida. MEDLINE e que avaliaram um total de 1552 recém-
O objetivo do presente estudo foi realizar uma nascidos.
revisão sistemática de artigos do tipo ensaio clínico, Os principais aspectos da metodologia dos
que avaliaram a prevalência e/ou duração do aleita- estudos foram destacados na Tabela 1: autores,
mento materno na alta hospitalar e/ou durante o participantes (número, divisão de grupos do estudo),
primeiro ano de vida, de recém-nascidos a termo ou idade gestacional e peso ao nascimento, critérios de
prematuros que receberam suplementação por copo inclusão, desfechos avaliados, cálculo do tamanho
ou mamadeira durante a estadia hospitalar. amostral, descrição da intervenção e resultados
encontrados.
No estudo de Collins et al.16 os recém-nascidos
Métodos pré-termo (RNPT) alimentados por copo apresen-
taram prevalência superior da amamentação exclu-
As bases de dados pesquisadas foram MEDLINE siva no momento da alta. Não houve diferença aos
(National Library of Medicine), LILACS (Literatura três e seis meses após a alta hospitalar.
Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) Rocha et al. 11 não detectaram diferença signi-
e SciELO (Scientific Eletronic Library On Line). As ficativa entre os grupos copo e mamadeira na alta.
164 Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (2): 163-169, abr. / jun., 2008

3. Tabela 1
Descrição sumária dos estudos.
Variáveis Primeiro autor, ano de publicação
Schubiger et al.; 1997. 18 Mosley et al.; 2001.19 Rocha et al.; 2002. 11 Howard et al.; 2003. 17 Collins et al.; 2004. 16
Sujeitos Total 471 RNT: Total 14 RNPT: Total 78 RNPT: Total 686 RNPT e RNT: Total 303 RNPT:
Copo/colher n=180 Copo n=6 Copo n=44 Copo/chupeta precoce n=181 Copo/sem chupeta n=82
Mamadeira/chupeta n=291 Mamadeira n=8 Mamadeira n=34 Copo/chupeta tardia n=177 Copo/chupeta n=69
Mamadeira/chupeta precoce n=165 Mamadeira/sem chupeta n=70
Mamadeira/chupeta tardia n=163 Mamadeira/chupeta n=82
Idade gestacional >37 semanas 32-37 semanas 32-36 semanas 36-42 semanas 23-33 semanas
Peso ao nascer 2750-4200 g Sem informação <1700 g >2200 g Pesos segundo os grupos:
1325 ± 453 g
1344 ± 488 g
1508 ± 463 g
1382 ± 469 g
Critérios de inclusão Mães que planejaram RNPT admitidos na RNPT que as mães Mães que desejavam amamentar Mães que desejavam
permanecer no hospital UTI Neonatal desejavam amamentar ao menos quatro semanas amamentar
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por cinco dias após o
parto e amamentar Mães que desejavam Sem alguma condição Mães sem complicações IG <34 semanas
ao menos três meses amamentar que pudesse evitar a
amamentação Gestação única Gestação única ou gemelar
IG >37 semanas IG entre 30 e 37
semanas Estável clinicamente Mães indecisas quanto ao uso
Peso entre 2750-4200 g Sem uso prévio de de um método alternativo de
Sem anormalidades nutrição parenteral alimentação
congênitas
Recebendo volume
Copo, mamadeira e aleitamento materno
Nenhuma preferência de alimentação de
materna para o copo 150ml/kg/d via
ou mamadeira sonda gástrica
Nenhuma suplementação Sem malformações
da alimentação via copo facial e do trato
ou mamadeira antes digestivo, infecções
da admissão congênitas, doenças
neurológicas
continua
165

4. 166
Pedras CTPA et al.
Tabela 1 conclusão
Descrição sumária dos estudos.
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (2): 163-169, abr. / jun., 2008
Variáveis Primeiro autor, ano de publicação
Schubiger et al.; 1997. 18 Mosley et al.; 2001.19 Rocha et al.; 2002. 11 Howard et al.; 2003. 17 Collins et al.; 2004. 16
Desfechos Freqüência da amamentação Prevalência do Taxa de amamentação Duração da amamentação exclusiva, Prevalência da amamentação
nos primeiros cinco dias aleitamento na alta aos três meses após mista e tempo total da amamentação aos três e seis meses após a alta
de vida e aos dois, quatro e a alta segundo o uso de suplementação
seis meses de vida Avaliar a influência Proporção de RNPT em
do uso da chupeta, Ganho de peso Efeitos do uso de bico artificial, do amamentação exclusiva e mista
Suplementação por solução da assistência ao parto, copo e da mamadeira, na duração
de dextrino-maltose (DM) da experiência prévia Quedas na saturação da amamentação Efeitos de bicos artificiais e do
ou fórmula de amamentação e dos de O2 copo
dias prévios à primeira Associação entre amamentação e
Padrão de sucção mamada, na amamentação problemas maternos e neonatais Duração da internação
hospitalar segundo o método
Avaliar a aderência aos de suplementação
passos seis e nove
Cálculo tamanho Sim Não Não Sim Sim
amostral
Intervenção Sim. Início da suplementação Não. Início da alimentação Sim. Início da Sim. Início da suplementação via oral Não. Início da suplementação a
randomizada nos primeiros dias de vida alimentação ou da amamentação e ocorreu segundo solicitação materna critério da enfermeira ou do
suplementação a critério suplementação, quando (51%) ou indicação médica médico e ocorreu pela
médico esta fosse requisitada, indisponibilidade da mãe ou
após o RN atingir 1600 g quando a suplementação era
necessária após a mamada
Resultados Sem diferença entre os Não houve diferença Não houve diferença Independente do método a Não houve diferença estatisti-
grupos na freqüência de significativa entre os entre os grupos. Dos suplementação reduz a duração da camente significativa entre os
amamentação grupos em nenhum dos RNPT que estavam amamentação grupos
desfechos sendo amamentados
Nos dois grupos, a maior na primeira visita após Não houve diferença no que se refere
O uso do copo aumentou
parte dos RN recebeu uma a alta, um número ao uso do copo e da mamadeira significativamente a prevalência
ou mais suplementações maior do grupo copo da amamentação exclusiva no
de DM. Nos primeiros cinco continuou a ser A chupeta diminuiu a probabilidade momento da alta, mas não teve
dias de vida, a suplemen- amamentado por três de amamentação exclusiva e a efeito na duração da
tação por DM foi menor meses duração da amamentação no amamentação mista. Grupos
no grupo copo/colher primeiro mês. A introdução precoce sem chupeta não apresentaram
O ganho de peso não da chupeta apresentou um impacto efeito significativo na
Não houve diferença entre diferiu entre os grupos negativo na duração da amamentação amamentação exclusiva
os grupos no padrão de Não houve associação entre ou parcial na alta hospitalar
sucção Menor freqüência de amamentação e problemas maternos
quedas de saturação no e neonatais A duração da internação foi
Alta taxa de violação de grupo copo maior no grupo alimentado por
protocolo no grupo copo/colher copo
RNT=Recém-nascido a termo; RNPT=recém-nascido pré-termo; IG=idade gestacional.

5. Copo, mamadeira e aleitamento materno
No primeiro retorno ambulatorial (5-15 dias após a mas são difíceis de serem controladas e podem
alta), 56 % dos RN, de ambos os grupos, estavam contribuir como fatores de risco ou proteção.23
desmamados. Entre aqueles que estavam sendo Embora as mães manifestassem intenção de
amamentados na primeira consulta após a alta, um amamentar, Howard et al. 17 incluíram no estudo
número maior de RN do grupo copo manteve a RNT e próximos ao termo cuja principal causa para
amamentação aos três meses. Howard et al., 17 suplementação foi a decisão materna (51% dos
Schubiger et al., 18 e Mosley et al., 19 incluíram casos). Pode-se admitir que aquelas mães que solici-
recém-nascidos a termo e pré-termos tardios, e taram a suplementação tenham apresentado menor
também não encontraram diferença na prevalência disponibilidade ou elevado grau de ansiedade para a
ou duração da amamentação mista ou exclusiva até o amamentação. Esses fatos representam uma fonte
sexto mês de vida. potencial de vícios.
Foram selecionados casos de gestação única nos
estudos de Collins et al., 16 e Howard et al., 17
Discussão provavelmente pelo fato de gestações múltiplas
requisitarem maior dedicação da mãe, da família e
Poucos estudos conduzidos em populações da equipe de profissionais da saúde.24
heterogêneas de RNT e RNPT, expostos a distintos O termo amamentação foi usado genericamente
riscos de desmame, avaliaram a influência do uso nos estudos de Rocha et al. 11 e Mosley et al. 19
copo e da mamadeira sobre a amamentação. Os Howard et al. 17 seguiram a definição proposta por
estudos selecionados para essa revisão foram Labbok e Krasovec25 para amamentação exclusiva.
conduzidos em diferentes países, nos diferentes Collins et al.16 utilizaram definições propostas pela
continentes - Brasil,11 Austrália,16 Estados Unidos,17 WHO26 e por Hill et al.,27 para amamentação mista.
Suíça 18 e Inglaterra 19 - mostrando a relevância e Da mesma maneira, Schubiger et al.18 utilizaram as
universalidade do problema. recomendações da WHO, 26 para amamentação
Os resultados indicam que o possível efeito do exclusiva. Diferenças no significado do termo
copo sobre as taxas de amamentação ficou restrito a podem dificultar a comparação dos resultados.28
um pequeno número de sujeitos nascidos por parto No estudo de Howard et al.17 diversas variáveis
cesária, 17 e em prematuros apenas na alta associadas ao desmame tiveram distribuição seme-
hospitalar.16 Esses resultados são pouco expressivos lhante entre os grupos. Entretanto, uma série de
e devem ser analisados com cautela, dado que outros fatores associados à duração do aleitamento
análises de subgrupos de uma amostra não permitem não foi comparada entre os grupos, como freqüência
uma conclusão segura. 20 Em um dos estudos 11 de RNPT e de RN pequenos e grandes para a idade
chama atenção a alta freqüência de desmame, de gestacional, assim como a presença de mães
ambos os grupos, entre a alta e o primeiro retorno diabéticas e hipertensas. Tais fatores são fortemente
ambulatorial, sugerindo que outros fatores devem ter relacionados à taxa de desmame e à predisposição
maior importância na prevalência da amamentação para a confusão do bico.10
do que a técnica de alimentação. Nos estudos de Collins et al.,16 Howard et al.17 e
Em relação à constituição dos grupos, Rocha et Schubiger et al.18 houve pouca aderência ao método
al., 11 Howard et al., 17 e Schubiger et al. 18 fizeram de alimentação previamente randomizado. Ocorreu,
alocação aleatória dos sujeitos nos grupos. Nos ainda, preferência pelo uso da chupeta, no grupo
demais estudos o início da utilização do copo e da alimentado por copo, em 23% dos sujeitos. 18 Em
mamadeira ocorreu por indicação do serviço. 16,19 dois desses estudos, foi utilizado o princípio de
Esse fato pode comprometer a comparabilidade dos análise de intenção de tratar.16,17
grupos, dado que a decisão por uma ou por outra Segundo Collins et al. 16 a aderência também
técnica é baseada em aspectos não mensuráveis, diferiu entre os hospitais recrutados. No hospital em
determinando viéses. que a aderência foi superior, o copo já tinha sido
Em todas as casuísticas analisadas foram sele- utilizado previamente ao início do estudo. Desta
cionadas mães que desejavam amamentar. O desejo forma, os autores referem que não podem determinar
de amamentar aumenta a probabilidade do sucesso se a falta de benefícios significativos da alimentação
do aleitamento materno 21 e, uma vez tomada tal por copo no aleitamento foi devido à baixa aderência
decisão, diferentes fatores sociais influenciam a ou à menor eficácia do uso do copo.
duração e a exclusividade do aleitamento materno.22 Dada a baixa aderência e violação de protocolo,
As variáveis psicossociais têm importância no a freqüência de RN suplementados foi extremamente
sucesso da transição alimentar em recém-nascidos, alta nos grupos copo (91,7%) e mamadeira (96,6%),
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (2): 163-169, abr. / jun., 2008 167

6. Pedras CTPA et al.
de forma que o estudo não conseguiu avaliar a formal do termo confusão de bicos, até então
influência da suplementação no desmame, não existente na literatura e, além de apresentar
restringindo-se ao objetivo relativo à técnica.18 quatro hipóteses para explicar essa entidade,
Foram descritas dificuldades com o uso do discriminaram fatores de risco maternos e neonatais
copo. 16,18 Entre 9,5 18 e 39% 16 das mães não gos- que contribuiriam para a sua ocorrência. No entanto,
taram ou tiveram dificuldades na alimentação por assim como em outros estudos, 8,9,11,12 Neifert
intermédio do copo, tais como tempo prolongado na et al. 10 referem que não há evidências científicas
administração do leite, desperdício de volume e consistentes que comprovem a existência desse fenô-
baixa saciedade. Ainda, cerca de 12% dos profis- meno.
sionais da equipe de enfermagem se recusaram a
usar o copo.16
O grupo alimentado por copo apresentou maior Conclusões
duração da internação hospitalar, o que implica em
aumento dos custos 16 e ingeriu menor volume de A presente revisão permitiu concluir que existem
leite.17 Esse último dado pode ser interpretado como poucos estudos controlados que avaliaram a
prejudicial, quando se analisa o aspecto nutricional; prevalência e a duração do aleitamento materno em
entretanto, Neifert et al.10 consideram como uma das RNT e RNPT, que receberam suplementação ou
possíveis hipóteses para a confusão de bicos a obser- realizaram a transição da sonda gástrica para o seio
vação de que RN previamente alimentados por materno usando copo ou mamadeira. Apesar das
mamadeira, portanto com um maior volume e fluxo limitações aventadas, os estudos revisados sugerem
de leite que ao seio, podem ter limitações para se que a influência favorável do uso do copo no aleita-
adaptar às várias configurações orais ou ao um mento materno ficou restrita aos casos de RNT
menor fluxo de leite, gerando a confusão do bico e nascidos de parto cesárea e aos prematuros no
possível desmame. Por esse prisma, o menor volume momento da alta. Os três estudos com maior número
de leite ingerido pelo grupo copo poderia trazer me- de sujeitos não apontaram diferença estatisticamente
nor prejuízo à manutenção do aleitamento ao seio. significativa no aleitamento materno no pós-alta.
Acredita-se que a exposição precoce aos bicos Possivelmente outros fatores, que não o método
artificiais contribua para o desmame precoce,10,11,17 alternativo de transição, interferiram nesse resultado.
pois pode ocasionar o fenômeno de confusão de
bicos. Esse fenômeno refere-se à dificuldade do RN
em obter uma configuração oral correta, pega e Agradecimentos
padrão de sucção adequados para o sucesso do
aleitamento materno após a alimentação por mama- Os autores agradecem ao CNPq pelo auxílio finan-
deira ou exposição a um bico artificial.10 ceiro concedido: Bolsa de Mestrado, processo nº
Neifert et al. 10 introduziram uma definição 133424/2005-7.
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Recebido em 25 de janeiro de 2007
Versão final apresentada em 27 de dezembro de 2007
Aprovado para publicação em 16 de janeiro de 2008
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (2): 163-169, abr. / jun., 2008 169