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BenefíCios Da AmamentaçãO Para A SaúDe Da

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  • 1. REVISÃO REVIEW S235 Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre as evidências Benefits of breastfeeding for maternal and child health: an essay on the scientific evidence Tereza Setsuko Toma 1 Marina Ferreira Rea 1 Abstract Introdução 1 Instituto de Saúde, This paper provides a literature review on breast- Pesquisas realizadas nas duas últimas décadas Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, feeding, selecting studies that have helped ex- contribuíram muito para uma melhor compre- São Paulo, Brasil. plain its benefits for maternal and child health. ensão dos benefícios do aleitamento materno A search for articles published since 2000 was para a criança e para a mulher. A relevância dos Correspondência T. S. Toma conducted, including relevant studies for the achados levou a mudanças substanciais nas re- Instituto de Saúde, Secretaria advancement of knowledge in previous decades. comendações para políticas públicas. Muitos de Estado da Saúde de An Internet search of the PubMed and SciELO estudos também têm sido realizados com o ob- São Paulo. Rua Santo Antonio 590, databases was performed to select the studies. jetivo de avaliar quais intervenções seriam mais São Paulo, SP Besides the aspects on which there is widespread efetivas para um aumento das práticas de ama- 01314-000, Brasil. agreement, controversial results were also in- mentação. Este ensaio procurou destacar alguns ttoma@isaude.sp.gov.br cluded, as well as intriguing ones from the field aspectos dos estudos sobre amamentação publi- of neurobiology. Public policy recommendations cados desde o ano 2000, particularmente revisões have undergone substantial changes following sistemáticas. Muitos desses estudos apresentam those new discoveries. Some studies have also resultados de projetos recentes nos quais se pro- been conducted to search for the most cost-effec- curou utilizar coleta de dados e indicadores com- tive measures to promote breastfeeding practic- paráveis de aleitamento. es. This paper highlights: current recommenda- O texto procura abordar: (1) As Recomenda- tions on child feeding; the importance of breast- ções sobre Alimentação de Crianças Pequenas; (2) feeding for early childhood; the implications of A Importância da Amamentação no Início da Vida; breastfeeding for health of both the infant and (3) As Implicações do Aleitamento Materno para a mother; and the effectiveness of key interven- Saúde da Criança; (4) As Implicações do Aleita- tions to encourage breastfeeding. mento Materno para a Saúde da Mulher; e (5) A Efetividade de Algumas Ações Pró-amamentação. Nutritional Epidemiology; Breast Feeding; Hu- man Milk; Women’s Health; Child’s Health (Pub- lic Health) As recomendações sobre alimentação de crianças pequenas Em meados da década de 1980, publicam-se pe- la primeira vez estudos que comprovam a im- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 2. S236 Toma TS, Rea MF portância de amamentar exclusivamente, sem publicados sobre o tema. Vinte estudos foram qualquer outro líquido, água ou chá, levando selecionados: 9 de países em desenvolvimen- à menor risco de morbidade 1 e mortalidade 2. to (dois dos quais de Honduras, experimentos Esses estudos, sobejamente conhecidos, assim controlados) e 11 de países desenvolvidos (to- como outros realizados em diversos países, for- dos observacionais). Nenhum deles mostrou que neceram novas bases para a reformulação de amamentar por seis meses pode comprometer políticas internacionais, particularmente da Or- o ganho de peso ou altura. Bebês amamentados ganização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo exclusivamente apresentaram menor morbidade das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). por diarréia em comparação com aqueles que Essas novas diretrizes recomendam que as receberam aleitamento materno junto com ali- crianças sejam amamentadas de forma exclu- mentos complementares aos 3-4 meses. Os resul- siva até os seis meses e, que após este período, tados foram conflitantes quanto a ferro e anemia, gradativamente se inicie a alimentação comple- pois nos países em desenvolvimento onde os mentar mantendo a amamentação até pelo me- estoques de ferro no recém-nascido costumam nos os dois anos de idade 3. ser baixos, o aleitamento materno exclusivo sem Assim, inicia-se a busca junto a renomados suplementação com ferro pode comprometer a cientistas e profissionais de saúde pública com situação hematológica destas crianças. Não hou- o objetivo de reunir idéias e ações para compor ve redução significativa de risco de eczema, asma políticas e programas que possam levar ao au- e outras atopias. Aleitamento materno exclusivo mento da prática do aleitamento materno exclu- mostrou-se também importante para a saúde da sivo nos primeiros meses de vida. Propõem-se mulher: quando praticado por seis meses esteve também consultas técnicas sobre alimentação associado a retardo na volta da menstruação e complementar concomitante com a amamen- maior rapidez na perda de peso pós-parto 5. tação, integrando-se propostas de capacitação Por muito tempo persistiam críticas sobre profissional que, já neste século, passam a cobrir provável crescimento mais lento de crianças o período do nascimento até o segundo ano de amamentadas quando comparadas às alimenta- vida. Mais ainda, incorporam-se nos anos re- das com fórmula infantil, usando-se o referencial centes as propostas de ações nas emergências, do Centro Nacional para Estatísticas em Saúde endemias e epidemias (como a AIDS), eventos dos Estados Unidos, conhecido como curvas que certamente interferem nas decisões sobre NCHS. O reconhecimento das limitações dessa alimentação da criança pequena 3. referência internacional desencadeou a cons- Nos anos 90, analisando-se os dados do De- trução de novos padrões 6. A OMS lançou, em mographic and Health Surveys (DHS) para diver- 2006, as curvas de crescimento elaboradas com sos países, observa-se que o aleitamento materno base em uma amostra de crianças vivendo em exclusivo até quatro meses cresceu de 46% para condições que permitiam o alcance de seu po- 53%. E quando se considera aleitamento mater- tencial genético de crescimento. Essas curvas, no exclusivo até seis meses, esse crescimento foi mais do que uma referência, são consideradas de 34% para 39%. Isso se deveu principalmente à um padrão por serem o resultado de um estudo implementação da Iniciativa Hospital Amigo da multicêntrico do qual participaram Brasil, Gana, Criança e do Código Internacional de Comercia- Índia, Noruega, Omã e Estados Unidos, e terem lização de Substitutos do Leite Materno 4. Depois sido incluídas apenas crianças amamentadas de do ano 2000 espera-se que a Estratégia Global famílias em boa situação econômica, filhas de sobre Alimentação de Lactentes e Crianças de Pri- mulheres não-fumantes 7. Os resultados mos- meira Infância 3 seja a política pública a levar a tram a similaridade de crescimento de crianças um maior aumento dessas práticas. desses diferentes países quando dadas as con- Amamentar exclusivamente até o sexto mês dições adequadas para o seu desenvolvimento. de vida tornou-se recomendação baseada em re- Entretanto, por se tratar de um novo parâmetro visão extensa da literatura, solicitada pela OMS há preocupação quanto às implicações práticas, a partir de duas buscas independentes 5. Estas ainda não totalmente avaliadas, de sua adoção incluíram os bancos de dados: MEDLINE (desde em larga escala pelas agências e países 8. 1966), Index Medicus (antes de 1966), CINAHL, Em que pese a grande insistência que se tem HealthSTAR, BIOSIS, CAB Abstracts, EMBASE- sobre o não uso de outros fluidos que não o leite Medicine, EMBASE-Psychology, Econlit, Index materno nos primeiros seis meses, um estudo Medicus para a Região da OMS Eastern Medi- de quase 10 mil crianças e mães em Gana, Índia terranean, African Index Medicus, LILACS, EBM e Peru mostrou que bebês predominantemente Reviews-Best Evidence, Revisões sistemáticas do amamentados foram também protegidos quan- Cochrane Database e Cochrane Controlled Trials to à mortalidade, apresentando riscos de morte Register. As buscas levaram a 2.668 trabalhos similares aos exclusivamente amamentados 9; Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 3. AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S237 no entanto, bebês não amamentados tiveram sensível é ensinar o cuidador a observar e res- um alto risco de morte quando comparados aos ponder aos sinais de fome e saciedade da criança predominantemente amamentados, ou mesmo (responsiveness), alimentando-a até que recuse o parcialmente amamentados. Os autores sugerem alimento e sem forçá-la a comer. E nos casos em que em locais onde a amamentação predomi- que a grande preferência da criança pela ama- nante é prevalente (amamentação mais uso de mentação prejudica o consumo de alimentos água ou chá nos primeiros seis meses de vida) os complementares seria recomendável que estes esforços de promoção devem se concentrar em fossem dados antes das mamadas 11. sustentar essas práticas em vez de tentar insistir apenas no aleitamento materno exclusivo 9. Após os seis meses, iniciar o consumo de ali- A importância da amamentação no início mentos complementares é recomendável para da vida que todas as necessidades nutricionais de uma criança em franco crescimento sejam adequada- Em anos recentes põe-se novamente em desta- mente atendidas. Contudo, manter a amamen- que a importância de se iniciar precocemente a tação também é importante porque o aporte de amamentação. Um estudo realizado em quatro 500ml diários de leite materno ainda será capaz distritos rurais de Gana analisou dados de 11.316 de fornecer cerca de 75% das necessidades de crianças não gêmeas nascidas entre julho de energia, 50% das de proteína e 95% das de vita- 2003 e junho de 2004, sobreviventes ao segundo mina A, além da proteção imunológica 10. dia após o nascimento e que haviam iniciado a Em março de 2003, publicou-se um número amamentação 12. Os principais achados apon- especial do Food and Nutrition Bulletin com base tam que a amamentação precoce pode levar a nos resultados da consulta técnica sobre alimen- uma considerável redução na mortalidade neo- tação complementar, organizada pela OMS. Essa natal. Essa mortalidade por todas as causas po- revista traz importantes contribuições referentes deria ser reduzida em 16,3% se todas as crianças à atualização de aspectos técnicos, promoção e iniciassem a amamentação no primeiro dia de apoio para melhorar as práticas alimentares, for- vida, e em 22,3% se a amamentação ocorresse na mas de melhorar a disponibilidade de alimentos primeira hora. Os efeitos da amamentação sobre e de lidar com as tecnologias no âmbito domici- a redução da mortalidade infantil já são conhe- liar. Em um de seus artigos 11, discute-se que as cidos há alguns anos, como citado acima, mas publicações sobre alimentação infantil têm enfa- este parece ter sido o trabalho pioneiro a discu- tizado a importância de continuar a amamenta- tir a importância da amamentação precoce na ção após o início da alimentação complementar, prevenção da mortalidade neonatal. Os autores porém não costumam discutir como as mães po- procuram justificar como a amamentação pre- dem manter uma boa produção de leite. Sabe-se coce poderia afetar o risco de morrer no período que as crianças têm capacidade de auto-regular neonatal. Os mecanismos seriam pelo menos a ingestão de calorias de acordo com suas neces- os seguintes: (1) as mães que amamentam logo sidades, portanto, se receberem a energia neces- após o parto têm maior chance de serem bem sária de outros alimentos diminuirão a ingestão sucedidas na prática da amamentação; (2) os ali- de leite materno. Nesse sentido, segundo esses mentos pré-lácteos, comumente oferecidos aos autores, é plausível pensar que o grau de substi- bebês antes da amamentação, podem ocasionar tuição do leite materno seja influenciado por fa- lesões no intestino imaturo; (3) o colostro ace- tores como a freqüência e a densidade energética lera a maturação do epitélio intestinal e protege dos alimentos, o horário das mamadas e o modo contra agentes patogênicos; (4) o contato pele a como são oferecidos os alimentos. Quais seriam, pele previne a ocorrência de hipotermia 12. Al- então, as possíveis recomendações úteis para guns desses aspectos são discutidos a seguir com uma alimentação apropriada nessa fase da vida? maior aprofundamento. Frente à escassez de dados de pesquisa e a difi- A preocupação com a hipoglicemia neonatal culdade de estabelecer qual o número adequado logo após o parto tem sido responsável por in- de mamadas em diferentes faixas de idade, seria terrupção do aleitamento materno exclusivo em importante recomendar que a mãe amamentas- muitos hospitais devido ao uso de soro glicosado se de acordo com o desejo da criança. Sobre o em recém-nascidos. No entanto, a hipoglicemia uso de mamadeiras, além de maior risco de con- parece ser comum entre os mamíferos como um taminação, de longa data acredita-se que estes processo adaptativo e autolimitado, na medida artefatos têm mais chances de substituir a ama- em que os níveis de glicose acabam por aumentar mentação do que quando se alimenta com copo espontaneamente em poucas horas. A amamen- ou colher. Nesse sentido, outra recomendação tação precoce e exclusiva atende às necessidades seria evitar o uso de mamadeiras. Uma questão dos recém-nascidos a termo, por isto desaconse- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 4. S238 Toma TS, Rea MF lha-se o uso de soro glicosado, água ou fórmula mãe e recém-nascido, entretanto, parece não re- infantil que podem interferir no estabelecimento ceber ainda a devida atenção por parte dos pro- da amamentação e nos mecanismos metabólicos fissionais de saúde responsáveis pela condução compensatórios do bebê. Recomenda-se que o da grande maioria dos partos e nascimentos nos monitoramento dos níveis glicêmicos seja reali- dias atuais. zado apenas nos recém-nascidos de risco ou com Mercer et al. 18 realizaram um levantamento sintomas clínicos de hipoglicemia, uma vez que das evidências científicas a respeito dos proce- os exames de rotina em bebês saudáveis podem dimentos comumente utilizados na atenção ao interferir negativamente na relação mãe/bebê e recém-nascido. A conclusão é que muitas dessas na amamentação 13. práticas não têm uma eficácia comprovada e de- Crianças nascidas de parto normal domici- veriam ser modificadas por interferirem negati- liar e amamentadas exclusivamente apresentam vamente na relação mãe/bebê. O clampeamento uma flora intestinal benéfica, com maior quan- do cordão, de acordo as evidências disponíveis, tidade de bifidobactérias e menos Clostridium deveria ser postergado como medida de preven- dificile e Escherichia coli 14. Segundo esse estudo, ção da anemia na infância. Os estudos não de- que examinou as fezes de 1.032 bebês holandeses monstram benefícios das aspirações rotineiras de até um mês de idade, os principais fatores de- da boca e nariz ao nascer e estas deveriam ser terminantes da microflora intestinal no início da abolidas em recém-nascidos normais. A aspira- vida são o tipo de parto, a alimentação infantil, ção gástrica mostrou ser danosa e não deveria a idade gestacional, a hospitalização e o uso de ser utilizada como cuidado de rotina. Até mesmo antibióticos. Já em 1905, havia registros de dife- na manobra de ressuscitação, a tendência é reco- renças na composição da microflora intestinal de mendar o uso do ar ambiente em primeiro lugar, crianças amamentadas em comparação a crian- deixando o oxigênio a 100% para os casos de não ças desmamadas. A partir da descoberta do fa- resposta. O contato pele a pele, por sua vez, apre- tor bifidus, na década de 1970, torna-se cada vez senta-se como um procedimento seguro, barato mais conhecido o mecanismo pelo qual ocorre e apropriado para regulação da temperatura cor- a proteção da mucosa intestinal contra os agen- poral do recém-nascido sadio, além de apresen- tes patogênicos. Sabe-se hoje que vários tipos de tar benefícios de curto e longo prazos para mães oligossacarídeos e glicoconjugados presentes no e crianças 18. leite materno, conhecidos como agentes pré-bi- O contato pele a pele desencadeia uma série óticos, estimulam a colonização do intestino por de eventos hormonais importantes para a rela- microorganismos benéficos. Esses agentes atu- ção mãe/bebê. O toque, o odor e o calor estimu- am na primeira etapa essencial da patogênese lam o nervo vago e isto, por sua vez, faz com que ao impedir que um microorganismo se fixe na a mãe libere ocitocina, hormônio responsável, parede celular 15. entre outras ações, pela saída e ejeção do leite. Algumas práticas durante o trabalho de par- Esse hormônio faz com que a temperatura das to e logo após o nascimento podem facilitar o mamas aumente e aqueça o bebê. Por outro lado, início da amamentação. Estudo recente chama a ocitocina reduz a ansiedade materna, aumenta a atenção de que entre elas estão a implementa- sua tranqüilidade e responsividade social 18,19. ção da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (que Um aspecto menos destacado nos estudos veremos adiante), o não uso de sedativo particu- sobre amamentação é quanto a sua prática larmente próximo ao final do primeiro estágio do pode facilitar o desenvolvimento de um forte trabalho de parto, a não separação entre mãe e apego ao cuidador, aspecto fundamental para a bebê, e o contato pele a pele logo após o parto 16. sobrevivência daquelas espécies cujo desenvol- Nesta revisão, as autoras discutem também a im- vimento ocorre em grande parte fora do útero. portância de proporcionar cuidados apropriados Os aspectos comportamentais do apego têm à mulher, uma vez que experiências estressantes sido bastante estudados e, mais recentemente, de parto estão associadas à menor sucesso na surgem dados também sobre sua neurobiologia. amamentação e retardo no início do processo de Embora provenientes de estudos com animais, lactação. os achados têm sido úteis para a compreensão Uma revisão sistemática sobre o contato pre- cada vez maior da importância desses fenôme- coce pele a pele entre mães e seus recém-nasci- nos entre os humanos. Em 2005, dois estudiosos dos encontrou efeitos positivos sobre a primeira avaliaram o circuito neural que possibilita um mamada, amamentação de um a quatro meses rápido apego dos filhotes de ratos ao seu cui- pós-parto, duração da amamentação, ingurgita- dador, ação necessária para sua sobrevivência mento mamário e reconhecimento do odor do no ninho 20. Os achados sugerem que o cérebro leite materno pelo bebê 17. Nenhum efeito ne- neonatal não é uma versão imatura do cérebro gativo foi identificado. O contato precoce entre adulto; pelo contrário, ele parece ter sido dese- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 5. AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S239 nhado de uma maneira única para aperfeiçoar o 4), não dar outros líquidos além do leite ma- apego ao cuidador. terno a recém-nascidos (passo 6) e não separar Outro estudo em que foram acompanhados mães e bebês desnecessariamente (passo 7). 174 pares mãe/bebê durante o primeiro ano após o nascimento, concluiu que o fator predi- tivo mais importante para um apego seguro é a As implicações do aleitamento materno qualidade da interação diádica na infância 21. para a saúde da criança A amamentação não apresentou uma relação direta com o apego seguro, entretanto os dados Estimativas recentes quanto a diversas formas sugerem que as mães que optam por amamen- de ação e suas conseqüências para a saúde da tar aparentam ser mais responsivas aos sinais criança mostraram que a promoção do aleita- de suas crianças durante o processo de intera- mento materno exclusivo é a intervenção isolada ção no início da vida. Então, indiretamente a em saúde pública com o maior potencial para a amamentação contribuiria para fomentar um diminuição da mortalidade na infância. apego seguro. Uma criança que tenha uma Interessante discussão sobre a questão da so- representação mental de pais responsivos e brevivência infantil no mundo e, em particular, disponíveis tem maior probabilidade de apre- nas Américas mostra que existe uma impressão sentar um apego seguro, ao passo que o apego equivocada acerca do controle da mortalidade inseguro ocorre quando falta este tipo de re- infantil e a escassez de recursos 24. Recursos têm presentação. A importância disso é que os pais, sido direcionados para outros problemas de saú- para uma criança adequadamente apegada, de relevantes, o que é apontado como possível representam uma base segura a partir da qual justificativa para compreender a diminuição nos poderá explorar o ambiente. A sensibilidade investimentos financeiros em saúde da criança. materna também se mostrou associada com a No entanto, a cada ano ainda morrem mais de intenção e a duração pretendida de amamen- dez milhões de crianças menores de cinco anos tar durante o período pré-natal, dado sugestivo no mundo e parece difícil atingir a quarta das de que esta intenção poderia ser um marcador oito Metas do Milênio das Nações Unidas, que é precoce da posterior sensibilidade da mãe com reduzir em dois terços a mortalidade de crianças relação ao bebê 21. abaixo de cinco anos de 1990 a 2015, embora o A teoria do apego, cujo modelo teórico foi Brasil esteja bem colocado entre os países a atin- desenvolvido por Bowlby 22 na década de 1960, gir tal meta. Esse fato levou à formação do Grupo tem sido utilizada até hoje nos estudos avalia- de Estudos da Sobrevivência Infantil de Bellagio, tivos neste campo. Sua teoria foi considerada que publicou uma série de cinco artigos no Lan- revolucionária por introduzir na discussão con- cet em 2003. ceitos relativos à adaptabilidade evolutiva do Nas Américas, Brasil e México estão entre os homem. O apego, que Bowlby 22 diferencia de 42 países onde ocorre a maioria dessas mortes. vínculo, implica um comportamento no qual a A amamentação e a alimentação complementar criança busca manter a proximidade com uma estão incluídas entre as 23 intervenções viáveis, figura específica e seu cerne é o estabelecimento efetivas e de baixo custo identificadas por esse do senso de segurança. As bases teóricas elabo- grupo de estudiosos 24. radas por Bowlby receberam grande contribui- Em 2005, o Lancet publica outra série de ar- ção das observações de crianças da tribo Gan- tigos com foco sobre sobrevivência neonatal 24. da realizadas por Ainsworth et al. (1978, apud Discute-se que, embora as mortes no período Brum & Schermann 23). A qualidade das rela- neonatal sejam o principal componente da mor- ções de apego, classificada por Ainsworth em talidade hoje em dia, isto tem sido ignorado pe- três categorias, seria dependente das interações las agências financiadoras. Nessa série, estima- entre cuidador e criança: (1) bebês apegados de se que 38% das mortes de crianças menores de maneira segura à mãe; (2) bebês esquivos e ape- cinco anos ocorram nas primeiras quatro sema- gados de maneira ansiosa e (3) bebês resistentes nas de vida, para as quais foram identificadas 16 e apegados de maneira ansiosa 22,23. possíveis intervenções. A amamentação foi con- Estudos como esses têm contribuído para o siderada uma intervenção para a qual existem quadro das evidências científicas que reforçam evidências sobre eficácia incontestável e que, as recomendações feitas em 1989 pela OMS e com base em estudos de efetividade, mostrou ser UNICEF, posteriormente incorporadas pela já viável para implementação em larga escala 25. mencionada Iniciativa Hospital Amigo da Crian- Com relação às crianças brasileiras, os dados ça 10, que sintetiza dez passos para o sucesso do mostram uma clara desvantagem das crianças aleitamento materno, entre os quais: iniciar a pobres quanto à cobertura das intervenções de amamentação na primeira hora de vida (passo sobrevivência infantil. Além disso, os autores dis- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 6. S240 Toma TS, Rea MF cutem que não basta alcançar uma boa cobertu- Grande do Sul, Brasil, analisou as internações por ra, uma vez que para serem efetivas as interven- pneumonia no período pós-neonatal de uma co- ções precisam ser de boa qualidade 24. orte de 5.304 crianças. Crianças não amamenta- Há evidências de que, tanto em países em das apresentaram risco 17 vezes maior de serem desenvolvimento quanto nos desenvolvidos, a internadas por pneumonia do que as que rece- amamentação protege as crianças contra in- biam apenas leite materno. A não-amamentação fecções dos tratos gastrintestinal e respirató- afetou ainda mais as crianças abaixo de três me- rio, sendo maior a proteção quando a criança ses de idade, cujo risco relativo para internação é amamentada de forma exclusiva e por tempo por pneumonia foi de 61% 30. A amamentação prolongado 26. predominante por pelo menos seis meses e a Na década de 80, Feachem & Koblinsky 27 amamentação parcial até um ano de idade tam- constataram por meio da revisão de 35 estudos bém podem reduzir a prevalência de infecções que a amamentação estava relacionada a um respiratórias na infância. Estudo de uma coorte menor risco de morbidade e mortalidade por prospectiva de 2.602 crianças australianas desde diarréia. Os estudos apresentavam muitos pro- o nascimento, analisou a relação entre duração blemas metodológicos e mais pesquisas seriam da amamentação e doenças respiratórias e infec- necessárias para esclarecer os aspectos pouco ções durante o primeiro ano de vida. Os autores compreendidos da relação entre amamentação relatam que a amamentação predominante por e diarréia. No entanto, afirmavam os autores, pelo menos seis meses mostrou ser fator protetor isso não deveria servir de motivo para retardar significativo, reduzindo a freqüência de consul- as ações de promoção do aleitamento materno. tas médicas e internações, particularmente por Na linha dos estudos metodologicamente bem infecções respiratórias do trato superior e chia- conduzidos, o de Victora et al. 2 trouxe grande do. Interromper a amamentação antes dos 12 contribuição ao mostrar que o tipo de leite da meses mostrou ser fator de risco para consultas dieta infantil tinha grande influência sobre os médicas por doença respiratória 31. riscos de morte por diarréia e doenças respirató- Sabe-se que a bronquiolite é importante cau- rias. Crianças amamentadas que não recebiam sa de morbidade em crianças pequenas. Em es- outro leite além do materno, ao serem compa- tudo realizado na Grécia com 240 crianças abaixo radas com crianças desmamadas, apresentaram de dois anos internadas por bronquiolite, obser- risco 14 vezes menor de morrer por diarréia no vou-se que a amamentação por mais de quatro primeiro ano de vida. Ao se estudar apenas as meses melhora o quadro de gravidade mesmo crianças menores de dois meses de idade, o risco em crianças de famílias de fumantes 32. entre as desmamadas era 23 vezes maior quando Quanto à morbidade por algumas causas es- comparadas às amamentadas. Huffman & Com- pecíficas, observam-se controvérsias: quanto à best 28 citam outro estudo realizado no Peru, asma um estudo mostrou que amamentar prote- em que crianças amamentadas exclusivamente geu as crianças oriundas de 221 famílias com his- apresentavam um menor risco de adoecer por tória de atopia comparadas com 308 de famílias diarréia em comparação a crianças amamenta- com história negativa 33. Por outro lado, estudo das e que tomavam água. Daí os autores reco- conduzido na Austrália observando uma coorte mendarem que a amamentação exclusiva deve- de 516 crianças aos cinco anos, também oriundas ria ser estendida por pelo menos 4 a 6 meses. de famílias com história de atopia, não encontrou Os efeitos protetores da amamentação con- associação entre tempo prolongado de amamen- tra infecções do ouvido e pulmão têm-se torna- tação e presença de asma, eczema ou atopia 34. do mais evidentes nos últimos anos. Nesse par- Existem também diferenças na presença de ato- ticular, cumpre importante papel a imunoglobu- pia por sexo da criança e conforme seu pai ou sua lina A (IgA) secretora, um anticorpo resultante mãe tenham sido portadores de asma 35. Outro da resposta da mãe à exposição prévia a agentes estudo prospectivo de mais de mil crianças bel- infecciosos. Ela tem como característica sobre- gas seguidas desde a gravidez até os primeiros 12 viver nas membranas das mucosas respiratória e meses, também mostrou que no primeiro ano gastrintestinal e ser resistente à digestão proteo- de vida a amamentação não tem efeito protetor lítica. Além de impedir que agentes patogênicos quanto a eczema 36. Mesmo revisões sistemáti- se fixem nas células da criança amamentada, ela cas não conseguem dar uma resposta sobre essa limita os efeitos danosos do processo inflama- relação “amamentação/atopia”, o que indica que tório 29. melhores estudos precisam ser elaborados. A amamentação exclusiva protege as crian- Há controvérsia também sobre a alimentação ças pequenas de evoluírem para quadros mais artificial como fator de risco para morte súbita. graves de infecção respiratória. Estudo de ca- Ao passo que alguns estudos observaram maior so-controle aninhado realizado em Pelotas, Rio prevalência de alimentação artificial entre os ca- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 7. AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S241 sos do que entre os controles, outros não apon- que 11-12 meses de amamentação reduziram taram qualquer diferença. Foi observada uma as- em 54% o risco, comparado a 1-4 meses 42. Uma sociação entre amamentação exclusiva e redução revisão de 47 estudos realizados em 30 países da síndrome da morte súbita após controlar para envolvendo cerca de 50 mil mulheres com cân- variáveis de confusão, tais como fumo durante a cer de mama e 97 mil controles, sugere que o gravidez, emprego paterno, posição ao dormir e aleitamento materno pode ser responsável por idade da criança 37. O papel da amamentação co- 2/3 da redução estimada no câncer de mama. A mo mecanismo de proteção contra morte súbita amamentação foi tanto mais protetora quanto ainda não foi completamente elucidado. Entre as mais prolongada: o risco relativo de ter câncer possíveis explicações estão a menor incidência decresceu 4,3% a cada 12 meses de duração da de infecções, as mamadas freqüentes e o contato amamentação, independentemente da origem mais estreito entre mãe e criança. das mulheres (países desenvolvidos versus não Quanto à infecção urinária, foi avaliado um desenvolvidos), idade, etnia, presença ou não possível efeito protetor da amamentação contra de menopausa e número de filhos. Estimou- o primeiro episódio acompanhado de febre em se que a incidência de cânceres de mama nos crianças suecas menores de seis anos. Os 200 ca- países desenvolvidos seria reduzida a mais da sos de infecção urinária foram comparados a 336 metade (de 6,3% para 2,7%) se as mulheres ama- controles pareados por idade e gênero. Obser- mentassem por mais tempo 43. vou-se um efeito protetor nas crianças que es- Por outro lado, ter sido amamentada quando tavam em amamentação exclusiva, assim como bebê também mostrou relação com a incidência uma proteção até os dois anos de idade, mesmo de câncer de mama na idade adulta: foi analisada em crianças desmamadas 38. uma coorte de 4.999 sujeitos iniciada nos anos 30 Com relação aos efeitos de longo prazo da e realizada uma extensa meta-análise de outros amamentação, uma revisão sistemática com da- estudos, concluindo-se que ter sido amamenta- dos obtidos do MEDLINE (1966 a março de 2006) da está relacionado a menor risco de câncer na e do Scientific Citation Index Databases concluiu pré-menopausa 44. que as evidências disponíveis sugerem que ela Um estudo caso-controle realizado em hos- oferece benefícios 39. Os resultados mostraram pital japonês envolvendo 155 mulheres com cân- que crianças amamentadas apresentaram mé- cer do endométrio e 96 controles encontrou um dias mais baixas de pressão sanguínea e de co- maior risco deste câncer entre aquelas multípa- lesterol total, e melhor desempenho em testes de ras que nunca haviam amamentado; os autores inteligência. As prevalências de sobrepeso/obesi- referem que o aumento verificado nos casos de dade e diabetes tipo 2 também foram menores. câncer de endométrio pode estar relacionado à diminuição da prática de amamentar e da pari- dade de mulheres do Japão 45. As implicações do aleitamento materno Indaga-se sobre o efeito da amamentação no para a saúde da mulher menor risco de morte por artrite reumatóide e há também controvérsia quanto a seu efeito contra As implicações da amamentação para a saúde certas fraturas ósseas, especialmente coxofemo- da mulher ainda precisam ser mais amplamente rais, pois há estudos mostrando que mulheres estudadas. Diversos trabalhos recentes elimina- que amamentam apresentam menos osteoporo- ram a controvérsia sobre a diminuição do risco se e menos fraturas 40. de câncer de mama entre as mulheres que ama- Muitos trabalhos foram publicados mostran- mentaram prolongadamente. Revisão da litera- do como a amamentação se relaciona à amenor- tura foi publicada no Brasil 40 e novos estudos réia pós-parto e ao conseqüente maior espaça- têm sido apresentados em países, culturas e et- mento intergestacional. Outros benefícios para nias diversas. a mulher que amamenta são o retorno ao peso Sobre a proteção contra câncer de mama, pré-gestacional mais precocemente e o menor recentemente foram avaliados 256 casos com- sangramento uterino pós-parto (conseqüente- parados a 536 controles em Israel; os resultados mente, menos anemia), devido à involução ute- mostraram que mulheres judias com duração rina mais rápida provocada pela maior liberação mais curta de amamentação, início tardio da de ocitocina, que é estimulada pela sucção pre- primeira mamada e percepção de “leite insu- coce do bebê 40. ficiente” apresentaram maiores riscos de ter A relação entre duração da amamentação e câncer de mama 41. Em outra etnia, a coreana, diminuição do peso pós-parto foi demonstrada 753 casos de câncer de mama e igual número em estudo brasileiro com 405 mulheres, em que de controles foram comparados, observando- a cada mês a mais de amamentação houve uma se um efeito protetor dose-dependente, sendo média de redução de 0,44kg no peso da mãe 46. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 8. S242 Toma TS, Rea MF Evidências de algumas ações pró- plementação nutricional; apoio social de profis- amamentação que funcionam sionais da saúde; apoio de pares; campanhas em meios de comunicação e outras intervenções 51. Estudos realizados em diferentes países consi- Atividade em grupos pequenos durante o pré-na- deram a Iniciativa Hospital Amigo da Criança tal, educação face a face, apoio de pares antes e uma ação extremamente efetiva, que leva ao in- após o parto mostraram efetividade como inter- cremento da prevalência e duração da amamen- venções isoladas. Pacotes de intervenção que in- tação exclusiva e total 26,47,48. Na Suíça, o incre- cluem apoio de pares e/ou campanhas em meios mento nas taxas de amamentação que o país tem de comunicação associados a mudanças estru- vivenciado desde 1994 deve-se em parte ao nú- turais do setor saúde e/ou atividades educativas mero crescente de Hospitais Amigos da Criança. também se mostraram efetivos. Com relação aos Os serviços utilizam o título de Amigo da Criança serviços de saúde, mostraram-se relevantes as como forma de se promover e isto tem influen- mudanças estruturais nas práticas de promoção ciado as mulheres que desejam amamentar so- do aleitamento materno nos hospitais, sendo o bre a escolha do local para dar à luz 48. alojamento conjunto uma ação-chave 51. A avaliação sobre experiências dos países A efetividade do aconselhamento e de ou- com a implementação das metas da Declaração tras intervenções para melhorar a prática da de Innocenti, conduzida em 2002, mostrou que amamentação foi avaliada por meio de revisão propostas como os Dez Passos são facilmente sistemática que incluiu apenas experimentos compreendidas e aceitas, porém sua sustenta- randomizados controlados e estudos de coorte bilidade parece mais efetiva quando vinculada provenientes de países desenvolvidos 52. A busca a uma abordagem que inclui política, legislação, foi direcionada para estudos que envolvessem reforma do sistema de saúde e intervenções na aconselhamento ou intervenção comportamen- comunidade 49. Os desafios para implementar a tal aplicados em consultórios ou hospitais, ex- Iniciativa Hospital Amigo da Criança elencados cluindo-se, portanto, aqueles de origem comu- por essa avaliação incluem: grande rotatividade nitária ou de grupos de apoio mãe a mãe. Após de profissionais da saúde; estratégias para con- levantamento em cinco importantes bancos de trole e manutenção do padrão de qualidade dos dados, 1.048 resumos foram selecionados e, des- hospitais credenciados; sua inclusão no orça- tes, restaram para análise 22 experimentos ran- mento dos governos; adequado investimento no domizados controlados, oito não-experimentos apoio à mãe após a alta da maternidade; clareza e cinco revisões sistemáticas. Dois estudos foram sobre como lidar com as mulheres HIV positivo; considerados de boa qualidade, 12 regulares e 16 aperfeiçoamento da atenção à mulher durante ruins. Os resultados indicaram que, de maneira o trabalho de parto e o parto; e integração com geral, as intervenções parecem apresentar maio- outras iniciativas em apoio às Metas do Milênio res efeitos em populações com baixos índices para o Desenvolvimento. de amamentação como ponto de partida e que A sustentabilidade da Iniciativa Hospital contribuíram para a melhoria das taxas de início Amigo da Criança foi avaliada no Brasil em e de continuidade da amamentação, porém com 2002 50 e, na análise dos questionários de 137 pouco efeito sobre duração prolongada. hospitais amigos da criança, o que corresponde Importante estudo brasileiro foi publicado a 90% do total de 152 hospitais credenciados à no Lancet sobre os efeitos de profissionais capa- época, observou-se que 92% cumpriram todos citados sobre as práticas de aleitamento materno os dez passos. Os passos 1, 3, 6, 7, 8 e 9 apresen- de mulheres em quatro cidades de Pernambuco. taram mais de 98% de cumprimento. O passo Uma fase pré-intervenção incluiu 318 mulheres cinco foi o menos cumprido. Comparando-se as que foram acompanhadas durante seis meses. regiões do país, observou-se que no Nordeste, Na segunda etapa, um ensaio randomizado, no Sul e no Sudeste, 90% dos hospitais foram acompanhou 350 mães que deram à luz em dois aprovados em todos os dez passos. Na Região hospitais cujas equipes haviam sido capacitadas Norte, apenas 50% dos hospitais os cumpriram por meio do curso de 18 horas da Iniciativa Hos- integralmente. pital Amigo da Criança. Metade dessas mulheres Revisão sistemática, realizada com o objetivo foi sorteada para receber visitas domiciliares de de avaliar as evidências sobre programas efeti- promoção e apoio da amamentação enquanto a vos para aumentar o número de mulheres que outra metade não recebeu as visitas. Dessa ma- iniciam a amamentação, selecionou 59 estudos. neira, pôde-se observar se profissionais capaci- Estes foram agrupados segundo os temas educa- tados nos hospitais ou profissionais capacitados ção em saúde; iniciativas gerais do setor saúde; mais visitas domiciliares tinham efeitos simila- Iniciativa Hospital Amigo da Criança; capacita- res sobre as taxas de amamentação exclusiva. ção de profissionais da saúde; programa de su- Os resultados mostraram que a capacitação das Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 9. AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S243 equipes dos hospitais levou a uma taxa de 70% e aprovado em 1981 pela Assembléia Mundial de amamentação exclusiva intra-hospitalar. En- da Saúde 56. tretanto, isso não se sustentou após a volta para Até 2005, 64 países haviam adotado medidas casa, quando apenas 30% das crianças amamen- para implementar o código, dentre eles o Brasil, tavam exclusivamente aos dez dias de vida. Daí, que o adotou como norma em 1988, abrangendo os autores concluírem sobre a necessidade de praticamente todas as suas disposições 57. Uma combinar ações em prol da amamentação tam- análise dos avanços do nosso código – a Norma bém em nível comunitário 53. Brasileira de Comercialização de Alimentos para Outro estudo brasileiro avaliou uma política Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, de promoção, proteção e apoio ao aleitamen- Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) - foi realizada to materno desenvolvida em unidades básicas em 2006 58. de saúde. Essa política conhecida como Inicia- A implementação da NBCAL tem sido analisa- tiva Unidade Básica Amiga da Amamentação, da como um empreendimento bem sucedido no organizada em dez passos a serem implemen- Brasil em comparação com outros países, talvez tados pelos serviços de saúde, foi lançada pela por uma combinação de legislação abrangente, Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro monitoramento regular e participação de grupos em 1999. Na avaliação realizada em 24 unidades organizados 57. A International Baby Food Action básicas de saúde de nove municípios, 13 uni- Network (IBFAN), uma rede mundial de ativistas dades apresentavam desempenho regular e 11 em defesa do direito de amamentar, criada em desempenho fraco 54. Constatou-se que 47,9% 1979 com a finalidade de acompanhar a imple- das mães já forneciam água, chá, suco ou ou- mentação do código, desde então monitora as tros alimentos a seus bebês no primeiro mês de práticas de marketing relacionadas a produtos vida. Contudo, a prevalência da amamentação que competem com a amamentação. No Brasil, exclusiva foi maior no bloco de unidades básicas os resultados do monitoramento mais recente re- de saúde com desempenho regular. Os autores alizado em oito cidades de quatro estados, cujos concluem que a implementação desse tipo de dados foram coletados por pessoas capacitadas iniciativa pode contribuir para o aumento da para a utilização de instrumentos padronizados prevalência da amamentação exclusiva no país, 59, dão conta de que houve avanços porém per- além de possivelmente melhorar a relação cus- sistem infrações à NBCAL na rotulagem dos pro- to/efetividade das ações de promoção do aleita- dutos, na promoção comercial e nas informações mento materno. disponíveis nas páginas eletrônicas. Sobre a prática de distribuir brindes para as mães ao deixar a maternidade são citados cinco estudos 52, entre os quais uma revisão sistemática Comentário final de nove experimentos randomizados cuja con- clusão foi que o recebimento de brindes conten- O conjunto de estudos apresentados acima refor- do amostras ou cupons de fórmula infantil leva ça a já difundida idéia na comunidade científica à redução da prática de amamentação exclusiva. de que se acumulam as evidências sobre os be- Por isso é de fundamental relevância implemen- nefícios da amamentação, tanto para a criança tar as recomendações do Código Internacional, como para a mulher. das Resoluções subseqüentes e das legislações Verifica-se também o crescente interesse nacionais de proteção do aleitamento materno. acerca da necessidade e das conseqüências do A influência da promoção comercial sobre as tipo de cuidado dispensado à criança no início práticas de alimentação infantil e suas conseqü- da vida. ências sobre o desmame precoce, a desnutrição e No entanto, estudos de impacto sobre como a mortalidade infantil foram bastante discutidas implementar essa prática são ainda escassos. nas décadas de 1960 e 1970. Em conseqüência Uma das razões pode ser a dificuldade de não se disso, a OMS e o UNICEF realizaram, em 1979, a conseguir isolar e estudar um único fato (ou in- Reunião Conjunta sobre Alimentação do Lacten- tervenção), devido à inter-relação de fatores am- te e da Criança Pequena em Genebra, Suíça 55. bientais e sócio-culturais que atuam na prática Ao final da reunião, foi recomendada a criação de amamentar, mesclando políticas públicas, be- de um conjunto de normas fundamentadas nefícios, rotinas, ações de profissionais, apoio de em princípios éticos para nortear a promoção pares etc. De toda maneira, permanece o desafio comercial de substitutos do leite materno: o aos acadêmicos e profissionais de saúde pública, Código Internacional de Comercialização de já que intervenções nesta área devem observar Substitutos do Leite Materno, que foi elaborado prioridades de custo e efetividade. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 10. S244 Toma TS, Rea MF Resumo Colaboradores Este ensaio reúne uma seleção de estudos, particular- T. S. Toma participou do desenho do artigo, da busca bi- mente revisões sistemáticas que têm contribuído para bliográfica, da análise crítica da literatura selecionada, aumentar a compreensão sobre os benefícios do aleita- da redação do texto com ênfase em saúde da criança e mento materno para a criança e para a mulher e sua intervenções, da revisão após recomendação dos pare- implementação. Realizou-se uma busca de artigos pu- ceristas. M. F. Rea participou do desenho do artigo, da blicados a partir do ano 2000, sem, no entanto, deixar busca bibliográfica, da análise crítica da literatura sele- de lado estudos relevantes para o avanço do conheci- cionada, da redação do texto com ênfase em saúde da mento publicados décadas atrás. Para a seleção dos es- mulher e intervenções, da revisão após recomendação tudos efetuou-se uma busca na Internet com base nas dos pareceristas. ferramentas disponíveis no PubMed e SciELO. Além dos aspectos para os quais há consenso, procurou-se incluir estudos sobre resultados controversos e outros que são instigantes, como os provenientes da neuro- biologia. Verificam-se mudanças substanciais nas re- comendações para políticas públicas em decorrência desses novos conhecimentos. Algumas investigações também têm sido realizadas com o objetivo de ava- liar quais intervenções seriam mais efetivas para um aumento das práticas de amamentação. Procurou-se neste artigo dar destaque a: recomendações atuais so- bre alimentação da criança pequena; importância da amamentação no início da vida; implicações do alei- tamento materno para a saúde da criança; implica- ções do aleitamento materno para a saúde da mulher; e efetividade de algumas ações pró-amamentação. Epidemiologia Nutricional; Aleitamento Materno; Leite Humano; Saúde da Mulher; Saúde da Criança Referências 1. Popkin BM, Adair L, Akin JS, Black R, Briscoe J, 7. De Onis M, Garza C, Onyango AW, Martorell R. Flieger W. Breast-feeding and diarrheal morbidity. WHO child growth standards. Acta Paediatr 2006; Pediatrics 1990; 86:874-82. 95(450 Suppl):5-6. 2. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP Nobre LC, Lom- , 8. Seal A, Kerac M. Operational implications of using bardi C, Teixeira AM, et al. Evidence for protection 2006 World Health Organization growth standards by breast-feeding against infant deaths from infec- in nutrition programmes: secondary data analysis. tious diseases in Brazil. Lancet 1987; 2:319-22. BMJ 2007; 334;733-8. 3. Organização Mundial da Saúde. Estratégia glo- 9. Bahl R, Frost C, Kirkwood BR, Edmond K, Martines bal para a alimentação de lactentes e crianças J, Bhandari N, et al. Infant feeding patterns and de primeira infância. http://www.ibfan.org.br/ risks of death and hospitalization in the first half documentos (acessado em 11/Ago/2007). of infancy: multicentre cohort study. Bull World 4. Labbok MH, Wardlaw T, Blanc A, Clark D, Terreri Health Organ 2005; 83:418-26. N. Trends in exclusive breastfeeding: findings from 10. Organização Mundial da Saúde. Evidências cientí- the 1990s. J Hum Lact 2006; 22:272-6. ficas dos dez passos para o sucesso no aleitamento 5. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of materno. Brasília: Organização Pan-Americana da exclusive breastfeeding: a systematic review. Adv Saúde; 2001. Exp Med Biol 2004; 554:63-77. 6. De Onis M, Victora CG. Gráficos de crescimento para bebês alimentados com leite materno. J Pe- diatr (Rio J) 2004; 80:85-7. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S235-S246, 2008
  • 11. AMAMENTAÇÃO E A SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S245 11. Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues 28. Huffman SL, Combest C. Role of breast-feeding in concerning complementary feeding of young chil- the prevention and treatment of diarrhoea. J Diar- dren in developing countries and implications for rhoeal Dis Res 1990; 8:68-81. intervention programs. Food Nutr Bull 2003; 24:5- 29. Jackson KM, Nazar AM. Breastfeeding, the immune 28. response, and long-term health. J Am Osteopath 12. Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga- Assoc 2006; 106:203-7. Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed 30. Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores breastfeeding initiation increases risk of neonatal JA. Impact of breast feeding on admission for mortality. Pediatrics 2006; 117:380-6. pneumonia during postneonatal period in Brazil: 13. Wight NE. Hypoglycemia in breastfed neonates. nested case-control study. BMJ 1999; 318:1316-20. Breastfeed Med 2006; 1:253-62. 31. 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