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A obra História e Legislação do SUS e Saúde da Família de Fabio Batalha Monteiro de Barros foi licenciada com uma Licença Creative Commons - Atribuição - Uso Não Comercial - Obras Derivadas …

A obra História e Legislação do SUS e Saúde da Família de Fabio Batalha Monteiro de Barros foi licenciada com uma Licença Creative Commons - Atribuição - Uso Não Comercial - Obras Derivadas Proibidas 3.0 Não Adaptada.

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A versão impressa mais atualizada deste livro pode ser adquirida no site da livraria em www.agbook.com.br. Adquira seu exemplar impresso diretamente da editora.

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  • 1. História e legislação do SUS e Saúde da Família Problematizando a realidade da Saúde Pública FABIO BATALHA MONTEIRO DE BARROS
  • 2. FABIO BATALHA MONTEIRO DE BARROS HISTÓRIA E LEGISLAÇÃO DO SUS E SAÚDE DA FAMÍLIA Problematizando a realidade da Saúde Pública 1ª edição Rio de Janeiro Junho de 2011
  • 3. A obra História e Legislação do SUS e Saúde da Família de Fabio Batalha Monteiro de Barros foi licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição - Uso Não Comercial - Obras Derivadas Proibidas 3.0 Não Adaptada. Compartilhe! Você tem a liberdade de copiar, transmitir ou distribuir este livro, desde que citada a obra e o autor e de que não seja para fins comerciais. A versão impressa mais atualizada deste livro pode ser adquirida no site da livraria em www.agbook.com.br. Adquira seu exemplar impresso diretamente da editora. Contatos com o autor pelo e-mail fabiobmb@gmail.com Monteiro de Barros, Fabio Batalha. História e Legislação do SUS e Saúde da Família: problematizando a realidade da saúde pública / Fabio Batalha Monteiro de Barros. – Rio de Janeiro: Editora Agbook, 2011. 138 p. ISBN 978-85-911855-0-4 1. Sistema Único de Saúde – SUS. 2. Saúde Pública – Saúde Coletiva 3. Saúde da Família. 4. História da saúde – legislação em saúde II. Título
  • 4. Dedicatória Para minha família: Eduarda, Ian e Isis.
  • 5. Índice: História e Saúde .................................................................... 9 Para pensar e aprofundar... .............................................. 14 Cenário internacional ...................................................... 15 Cenário Nacional ............................................................ 22 III Conferência Nacional de Saúde ................................. 26 Privatizações na Ditadura Militar ................................... 30 Movimento de Reforma Sanitária ................................... 31 VIII Conferência Nacional de Saúde .............................. 35 Para pensar e aprofundar... .............................................. 36 O SUS na Constituição Cidadã ........................................... 37 Sala de debates ................................................................ 54 Para pensar e aprofundar... .............................................. 58 Bases legais e legislação infraconstitucional do SUS ......... 59 Lei 8.080 e o funcionamento do SUS ............................. 60 Lei 8.142 e o controle social ........................................... 95 Resolução CNS 333 e a democratização dos conselhos 100 As Normas Operacionais do SUS ..................................... 113 Para pensar e aprofundar... ............................................ 117 Planejamento e Implantação da Saúde da Família ............ 119 Política Nacional de Atenção Básica em Saúde ........... 124 Núcleos de Apoio a Saúde da Família .......................... 130 Sala de debates .............................................................. 132 Para pensar e aprofundar... ............................................ 135 Considerações finais ......................................................... 137 Livros e artigos citados ..................................................... 139 Filmes sugeridos ............................................................... 141 Sites sugeridos .................................................................. 142 Atualização e contatos ...................................................... 143
  • 6. 8
  • 7. História e Saúde "Significa reconhecer que somos seres condicionados mas não determinados. Reconhecer que a História é tempo de possibilidade e não de determinismo, que o futuro, permita-se-me reiterar, é problemático e não inexorável." (FREIRE, 2006) A discussão sobre a história do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) e a implantação da Saúde da Família no país ganha importância quando compreendemos a história como algo vivo, parte integrante e indissociável do presente. Vamos nos referir aqui à história como processo, e este processo histórico, como útil ferramenta de análise do presente e questionadora do futuro. É neste sentido que a história será utilizada ao longo do texto, procurando problematizar a realidade da saúde pública, mergulhando no processo histórico da reforma sanitária brasileira, na constituição federal e na legislação infraconstitucional de organização do SUS. A visão da história como processo, do presente e futuro em constante mudança, nos oferece a possibilidade de, como seres conscientes de nossos condicionamentos, mas livres de qualquer determinismo, influenciar no cotidiano das práticas e das políticas de saúde. 9
  • 8. Neste sentido, o estudo da história como processo vivo, em curto, médio ou longo prazo, em permanente construção, abre espaço para historicizar conceitos que inicialmente nos parecem dados, permanentes ou imutáveis. Ao estudar e compreender a história do SUS, a existência de diferentes profissões, os problemas no financiamento do sistema, por exemplo, descobre-se que nada é como está, mas tudo está sendo, e a única permanência é a constante mudança. "Nossos sensos estéticos, nossas reações à violência, nossos sentimentos de medo, nossos cuidados com saúde, nossas preocupações com higiene, com horários, com exatidão e cálculo, nossas preferências amorosas e sexuais, enfim, coisas que parecem täo familiares e naturais aos nossos olhos, näo existiram sempre e têm por trás de si um passado rico em detalhes e em variações. O passado não está apenas no passado: ele constitui nossa sensibilidade e continua de certa forma, como veremos, a ser presente." (RODRIGUES, 1999) Não apenas políticas ou práticas sociais mais coletivas estão sujeitas ao processo histórico. Os cuidados com o corpo, por exemplo, sempre fizeram parte da humanidade, assim como seus cuidadores. Embora a concepção de corpo e sua relação com a saúde tenha se modificado ao longo dos séculos e milênios, sempre existiram pessoas que se dedicavam a arte de curar os males do corpo e da alma, por muitas vezes até simultaneamente. 10
  • 9. Conceitos de corpo, saúde e doença são construídos social e historicamente, obedecem a um jogo de forças e interesses e, a partir destas resultantes transformam-se ao longo dos tempos. A compreensão da dinâmica destes conceitos e dos interesses que estão em jogo, é fundamental para a análise histórica da realidade. Esta dinâmica de forças e interesses que atuam sobre a realidade se assemelha bastante à análise vetorial da física newtoniana. Em uma metáfora do processo histórico a partir da física, a resultante das forças/interesses/grupos organizados que atuam sobre determinado ponto/assunto/política/prática determinam a velocidade, direção e intensidade do movimen- to/acontecimentos. A implantação do SUS, por exemplo, foi a resultante de diversos (por vezes conflitantes) interesses de gestores municipais, estaduais, federais, de políticos, de interesses e forças do capital privado por meio de hospitais e clínicas particulares, planos de saúde, da indústria farmacêutica, das associações de moradores, das organizações de categorias profissionais, da mídia, do poder judiciário etc. Esta visão complexa da realidade, como um grande campo de forças, em permanente disputa, de vetores de intensidade, direção e sentidos diferentes permite uma análise mais crítica e aprofundada da realidade, das práticas e políticas de saúde vigentes no país. 11
  • 10. De acordo com a segunda Lei de Newton, ou princípio fundamental da Dinâmica, um corpo qualquer desenvolve velocidade e sentido na medida da resultante das forças aplicadas sobre ele. As políticas e práticas de saúde, a criação do SUS, do Programa de Saúde da Família, seus problemas, desafios e sucessos, por exemplo, são determinados pela resultante de centenas de forças e interesses que atuam sobre ele. Sua mais lenta ou rápida implantação depende em grande parte, das forças que estão em jogo neste campo. Frei Betto, faz uma análise das forças, ou do poder, de forma interessante. Para ele, o Estado, ou as políticas de Estado, como é o SUS, por exemplo, são como feijoada... só funcionam sob pressão. (Betto, 2006). Campo vetorial dado por vetores da forma (-y, x) Fonte: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Vector_field.svg - domínio público. 12
  • 11. A capacidade de exercer pressão (força) é diretamente proporcional à organização de determinado grupo/coletivo. Quanto menos organizado, menor a força exercida, mais lentos os avanços e maiores as chances de retrocessos. Quanto mais coletivo o movimento, maior poder de organização, maior a capacidade de exercer pressão, maiores as chances para conquistas sociais. E é justamente isso que prova o processo histórico. Todas as conquistas sociais foram resultantes do exercício coletivo e organizado de diversas forças/grupos sociais. Como sabiamente diz a cultura popular, "nada cai do céu", tudo depende da força, da pressão, de disputas entre diferentes projetos/interesses. Embora a grande mídia e o neoliberalismo tentem nos fazer acreditar que devemos ser mais individualistas e que movimentos coletivos são perda de tempo..., não há outra saída senão o diálogo, a aproximação das pessoas e a ação coletiva organizada. Exemplos disso são os centros/diretórios acadêmicos das universidades, associações de moradores, sindicatos e tantos outros movimentos sociais. Pode-se dizer que o Movimento de Reforma Sanitária brasileira foi um exemplo bem sucedido de forças organizadas na direção da construção de um projeto de sociedade mais justo no campo da saúde. Ao longo deste texto, procuraremos entender a história do SUS, seu funcionamento, seus avanços, dentre eles o Saúde da Família, e claro, seus problemas. 13
  • 12. Para pensar e aprofundar... As relações de poder estão presentes em quais situações do cotidiano? Que lições a análise do processo histórico pode nos oferecer? Por que o SUS existe? Por que não um modelo diferente? O que tínhamos antes desse sistema? Como ele foi construído, quais os interesses em jogo? 14
  • 13. Cenário internacional O Brasil não está isolado do resto do mundo. A análise das conjunturas políticas, sociais e culturais, em nível regional, nacional e internacional é relevante para entender a concepção do SUS como política social no país. Neste sentido, é importante também considerarmos o SUS como política social, para além do campo da saúde. Normalmente conhecemos o funcionamento desse sistema na prática hospitalar e ambulatorial, e mesmo nas políticas específicas do campo da saúde. No entanto, a criação e implantação do SUS recebeu influências e produziu interferências em outros setores e políticas sociais e econômicas. O sonho de saúde como direito social, direito humano universal se desenvolveu ao longo das décadas do século XX, especialmente na Europa. O período após a revolução francesa, a revolução industrial, no pós-guerra, a necessidade de reconstrução de parte da Europa, influenciaram fortemente no desenvolvimento dos chamados "welfare states" ou Estados de BemEstar Social. A proteção social, antes vista como uma forma de caridade, concentrada principalmente nas irmandades assistenciais religiosas, foi sendo ampliada como política de Estado, no campo que chamamos de seguridade social. Não é coincidência que na Constituição brasileira a seção sobre saúde está inscrita exatamente no capítulo que trata da seguridade social, como se verá mais adiante. Neste capítulo estão também as seções sobre Assistência So- 15
  • 14. cial e a Previdência Social. A crise dos estados de bem-estar social é também a crise do SUS, e não está dissociada da crise financeira global capitalista. "A implementação das políticas de saúde do Brasil, orientada por princípios universalistas, equânimes e democráticos após a institucionalização do Sistema Único de Saúde, insere-se no escopo da discussão sobre conformação das políticas sociais no capitalismo. As contradições inerentes ao conflito entre capital e trabalho, as múltiplas correlações de forças e as determinações estruturais que permeiam a luta política constituem elementos centrais para a análise das políticas sociais. Este é um campo onde se torna necessário considerar a conjuntura em que são produzidas as relações sociais produtivas, tendo em vista sua intrínseca dinamicidade. [...] As políticas sociais sintetizam a contradição entre modo e relações de produção nas sociedades capitalistas, conformando-se historicamente a partir das correlações de forças estabelecidas na arena política." (PIRES et DEMO, 2006) Em 1948, a Declaração Universal dos Direitos Humanos, em seu artigo 25, já tratava da saúde como direito humano, conceito que seria reafirmado em posteriores conferências internacionais. 16
  • 15. "Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bem estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência fora de seu controle." (Declaração Internacional dos Direitos Humanos, 1948) Seguro desemprego, férias remuneradas, carga horária semanal de trabalho, aposentadoria, saúde, educação, assistência social e diversos outros direitos e políticas em vigor hoje no país têm estreita relação com o movimento em torno do Estado de bem-estar social. O Brasil, como país periférico, e em tempos de crise do capitalismo moderno, ficou longe de implantar totalmente as características de bem-estar social dos países europeus. Mais especificamente no campo da saúde, um marco internacional importante foi o relatório Lalonde. "O Informe Lalonde influenciou as políticas sanitárias de outros países como da Inglaterra e Estados Unidos e estabeleceu as bases para a conformação de um novo paradigma formalizado na URSS, na Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde de Alma Ata, em 1978, com a proposta de 'Saúde para Todos no ano 2000' e a 'Estratégia de Atenção Primária de Saúde". (HEIDMANN, 2006) 17
  • 16. O ministro da saúde do Canadá, Marc Lalonde, escreveu seu relatório sobre o sistema de saúde canadense, propondo críticas ao tradicional modelo de visão biomédico da saúde, centrado apenas na assistência médica, e apontando componentes de caráter social, coletivo, ambiental, como fatores determinantes da saúde da população. "Este relatório [Lalonde] certamente influencia, em 1977, a Assembléia Mundial de Saúde a lançar o slogan "Saúde para todos no ano 2000", baseado na extensão de cobertura dos serviços de atenção simplificada. Em 1978, em Alma Ata é realizada a I Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde, que reconhece a saúde como direito de todos e que seus determinantes são intersetoriais." (PEDROSA, 2004) Estavam em disputa diferentes visões sobre o papel do Estado e direitos sociais. A realização da I Conferência sobre Atenção Primária em Saúde em Alma-Ata, no Cazaquistão (antiga URSS), traduzia as disputas entre visões comunistas e capitalistas, típicas do período da guerra fria. A China e a URSS, entre outros países comunistas divulgavam seus modelos de atenção à saúde como contraponto ao modelo liberal capitalista. Dando um salto no tempo, é possível perceber como em 2010 nos EUA, com as propostas do governo Obama de reforma do sistema de saúde, surgem críticas rotulando o projeto como de caráter comunista. Para os interesses do capital, saúde é um negócio, e o acesso aos bens e serviços de saúde 18
  • 17. deve ser uma conquista individual daquele que pode pagar pelos serviços, mesmo que isso custe a vida de milhões de pessoas. "Os Estados Unidos são o único país desenvolvido sem cobertura universal de saúde. Até a reforma que acaba de ser aprovada no Congresso, cerca de 15% da população, mais ou menos 46 milhões de pessoas, não tinham cobertura alguma. [...] Nos anos 30, Franklin Delano Roosevelt enfrentou a crise com um papel ativo do Estado na proteção dos desempregados e dos mais pobres. Trinta anos depois, nos anos 60, foi a vez de Johnson implantar o Medicare para 20 milhões de cidadãos e medidas legais contra a discriminação dos afroamericanos. E agora Obama. Os três presidentes democratas foram taxados de comunistas." (Carta Maior, 2010) A declaração de Alma-Ata reafirmou a saúde como direito humano fundamental, considerando-a como a mais importante meta social da humanidade. Os cuidados primários de saúde foram definidos como prioridade internacional para todos os países e a participação da população no planejamento e execução dos serviços foi considerada como fundamental. Por sua importância histórica e seus reflexos no SUS, é importante a leitura de alguns de seus principais artigos: "Declaração de Alma-Ata - Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde - AlmaAta, URSS, 6-12 de setembro de 1978 19
  • 18. I) A Conferência enfatiza que a saúde - estado de completo bem- estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde. II) A chocante desigualdade existente no estado de saúde dos povos, particularmente entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos países, é política, social e economicamente inaceitável e constitui, por isso, objeto da preocupação comum de todos os países. IV) É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde. VIII) Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais de ação para lançar/sustentar os cuidados primários de saúde em coordenação com outros setores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis." (Alma-Ata, 1978) 20
  • 19. Quase dez anos depois de Alma-Ata, a Carta de Ottawa, em 1986, reafirmava a importância da promoção da saúde como fundamental para o alcance da meta de saúde para todos, reconhecendo a importância da intersetorialidade para a solução dos problemas de saúde. Durante os anos de 1980 e 1990 diversas conferências internacionais de promoção da saúde foram realizadas em diferentes capitais. 21
  • 20. Cenário Nacional "Analisar políticas sociais num país com contradições gritantes - longe da condição de Estado de bem-estar social alcançada pelos países centrais, de enormes desigualdades, com fossos de miséria e exclusão social, onde a fome ainda constitui uma agenda prioritária e estratégica no discurso do governo, onde o tráfico de drogas e a violência das grandes metrópoles se institucionalizam com a conivência do poder público e onde centros financeiros e a naturalização da miséria convivem lado a lado - é, no mínimo, complexo." (PIRES et DEMO, 2006) As ações de saúde desenvolvidas no Brasil no início da chamada República Velha (1889-1930) eram concentradas no Distrito Federal (Rio de Janeiro) e direcionadas às doenças epidêmicas que prejudicavam o comércio nos portos brasileiros. As campanhas contra a febre amarela e outras doenças eram organizadas em função das necessidades comerciais e não de acordo com as necessidades de saúde da população. Em decorrência da pressão exercida em diversas greves de operários de 1917 a 1919, foram criadas, em 1923 (Lei Eloy Chaves), as primeiras Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) do país. Essas entidades eram 22
  • 21. mantidas com recursos dos empregados das fabricas, patrões e do governo. Seu objetivo era garantir a aposentadoria dos funcionários e prestar assistência médica. Durante este período, a saúde pública se dividia entre o combate às epidemias para garantir a atividade comercial e a assistência à saúde por meio de algumas CAPs ligadas a empregados de algumas áreas da economia, como ferroviários, portuários, marítimos e posteriormente comerciários e bancários. Em 1930, por exemplo, existiam cerca de 47 CAPs no país, com pouco mais de 100.000 segurados. À maioria da população, não coberta pelos CAPs, restava o atendimento privado ou os hospitais de caridade. A saúde ainda estava longe de ser um direito universal. "Se, antes, o Estado tinha o poder sobre a vida e a morte dos indivíduos, de causar a morte ou deixar viver pelo poder da guerra ou da pena capital, a partir do século XVII, o poder político assumiu a tarefa de gerir a vida por meio da disciplina dos corpos ou dos controles reguladores das populações. Esses são os dois polos em torno dos quais se desenvolveu a organização do poder sobre a vida: a disciplina anatomopolítica dos corpos individuais e a regulação biopolítica das populações. O nascimento da medicina social e a consequente preocupação do Estado pela Saúde Pública responderam a esse objetivo. Assim, a função do poder não é mais matar, mas investir sobre a vida. A potência da morte é substituída pela administração dos corpos e a gestão calculista da vida. Para Foucault a organização do biopoder foi necessária para o desenvol- 23
  • 22. vimento do capitalismo, porque era preciso, por um lado, inserir os corpos disciplinados dos trabalhadores no aparelho da produção e, por outro, regular e ajustar o fenômeno da população aos processos econômicos". (JUNGES, 2009) No período Vargas (1930-1945), as CAPs foram transformadas gradativamente em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Foram criados os seguintes Institutos, dentre outros: IAPM (Marítimos - 1933), IAPB (Bancários - 1934), IAPC (Comerciários - 1934), IAPI (Industriários - 1938), IAPTC (Transportadores de Cargas - 1938), IAPE (Estivadores - 1938) etc. Os recursos oriundos dos Institutos eram utilizados para o pagamento das aposentadorias, assistência médica e também para impulsionar a industrialização do país. Os trabalhadores mais organizados, com maior capacidade de pressão conseguiam assistência médica por meio dos seus Institutos. Este modelo de assistência à saúde do Estado excluía todos os trabalhadores informais, desempregados, subempregados e trabalhadores rurais (a maioria da população). No período de Vargas foi criado também o Ministério da Educação e Saúde Pública (1930). Com recursos financeiros norte-americanos da Fundação Rockfeller foram criados o Serviço Nacional de Febre Amarela (1937) e o Serviço de Malária do Nordeste (1939). Em 1941 foram criados os Serviços Nacionais da Peste, da Tuberculose, da Febre Amarela, do Câncer, da Malária, de Doenças Mentais, de Educação Sanitária, de Fiscalização da Medicina, de Saúde dos Portos, de Bioestatística e de Água e Esgotos. Fruto de um acordo com o governo norte-americano foi criado o SESP (1942) para com- 24
  • 23. bate a malária e a febre amarela na Amazônia e no Vale do Rio Doce (regiões de interesse econômico para os EUA). Nota-se deste período que a assistência médica individual era prestada por meio dos Institutos de Aposentadorias e Pensões, vinculados ao Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio, enquanto as campanhas de vacinação e erradicação de doenças infectocontagiosas eram subordinadas ao Ministério da Educação e Saúde Pública. Durante o período de redemocratização de 1946 a 1963, foram realizadas diversas campanhas especialmente contra a malaria e a tuberculose. Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde. Em 1956 foi criado na estrutura do Ministério da Saúde o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu). Em 1960 foi aprovada a Lei Orgânica da Previdência Social (Lops) que uniformizou direitos dos segurados de todos os Institutos de Aposentadorias e Pensões. Seis anos depois, na ditadura militar, foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) que unificou todos os institutos, afastando os trabalhadores da gestão e retirando a contribuição da União no financiamento da previdência social. O período foi marcado ainda pela realização da III Conferência Nacional de Saúde (1963). 25
  • 24. III Conferência Nacional de Saúde Embora a VIII Conferência Nacional de Saúde tenha sido um marco na criação do SUS (como será visto mais adiante no texto), a III Conferência Nacional de Saúde, realizada no curto período do governo democrático de João Goulart lançou as bases das propostas para a criação de um sistema único de saúde brasileiro. "A 3ª Conferência revestiu-se de especial significado na medida em que propôs reforma profunda na estrutura sanitária do país e, pela primeira vez, fixou com clareza uma Política Nacional de Saúde capaz de atender às necessidades do nosso povo a custos suportáveis pela Nação. Sob esse aspecto, ela se constituiu num marco importante da história do pensamento dos sanitaristas brasileiros."(Brasil, 1992) A frase de Wilson Fadul, Ministro da Saúde do governo de João Goulart, descreve um pouco da importância da III Conferência Nacional de Saúde no contexto da saúde pública brasileira. A conferência, convocada por Jango e realizada em dezembro de 1963, no Rio de Janeiro, traçou um importante panorama da situação da saúde no país na década de 1950, permitindo assim 26
  • 25. realizar algumas análises sobre o alcance do programa de metas do expresidente Juscelino Kubitschek (JK) para a saúde pública. Do ponto de vista da história da saúde pública brasileira, a terceira Conferência é também um marco fundamental na construção do sistema público de saúde brasileiro, sendo então lançadas aí as bases da municipalização, de um sistema único e descentralizado. "Pela primeira vez discutiu-se, no país, um modelo tecno-assistencial baseado na integração das ações coletivas e individuais de saúde, cujo ponto de apoio seria constituído a partir de serviços básicos de saúde permanentes, elaborados de acordo com um planejamento governamental. Pela primeira vez, também, levantou-se a questão da organização dos serviços médicos privados." (Merhy e Queiroz, 1993) Desde a convocação da Conferência, realizada em julho de 1963, foram definidos os grandes temas que deveriam ser discutidos: situação sanitária da população brasileira; distribuição e coordenação das atividades médicassanitárias nos níveis federal, estadual e municipal; municipalização dos serviços de saúde e fixação de um plano nacional de saúde. (Brasil, 1963) "O plano de desenvolvimento nacional de JK foi criticado e responsabilizado pelo aumento da pobreza da população. As metas para a saúde de JK, pela ótica da III CNS, não foram bem sucedidas. Os problemas básicos saúde, principalmente os re- 27
  • 26. lacionados às endemias rurais, apresentados por Juscelino em 1955, permaneciam presentes no país. Os trabalhadores do interior continuavam a sofrer com a ausência dos serviços primários de saúde. Na análise feita pelos participantes da conferência, esses trabalhadores continuavam incapazes e abandonados pelo Estado." (Silva, 2008) A análise final dos participantes da Conferência sobre a situação sanitária da população ressaltou a persistência de muitos problemas. Continuava a predominância das chamadas "doenças de massa", persistiam as doenças transmissíveis, inclusive aquelas controláveis por vacinas já disponíveis, assim como permaneciam focos residuais de pestilências, dentre elas, a varíola, a peste e a febre amarela silvestre. Do ponto de vista dos indicadores de saúde, a vida média do brasileiro era curta (cerca de 50 anos) e a mortalidade geral, infantil e por doenças transmissíveis, era elevada. Do ponto de vista social, o saneamento básico beneficiava apenas pequena parcela da coletividade, havia a persistência de problemas alimentares e habitacionais e ainda persistia, também, a carência de serviços de assistência médico-sanitária, especialmente no meio rural (Barros, 2009) As deliberações da Conferência foram principalmente no sentido da criação de um sistema único de saúde para todo o país, sendo detalhadas as atribuições iniciais da União, Estados e municípios, a criação de unidades específicas para planejamento juntos aos órgãos de saúde das três instâncias, a sugestão de leis municipais que criariam os serviços municipais de saúde e 28
  • 27. os fundos municipais com aplicação de 10% da receita global do município nas despesas de saúde, entre outras inovações. Embora essas e outras deliberações da Conferência não tenham sido implementadas em virtude do golpe civil-militar de 1964, foram lançadas em 1963, as bases do Sistema Único de Saúde, projeto retomado somente em 1986, durante a oitava Conferência Nacional de Saúde. O golpe de 64 atrasou em mais de vinte anos a criação do SUS no país. (Barros, 2009) Em virtude do golpe, os Anais da III CNS não foram sequer publicados pelo Ministério da Saúde. Somente em 1992, a Fundação Municipal de Saúde, da Prefeitura de Niterói (RJ), publicou a íntegra dos Anais da III Conferência. (Brasil, 1992) 29
  • 28. Privatizações na Ditadura Militar O longo período da ditadura militar (1964-1985) representou um enorme retrocesso nos direitos em saúde conquistados pelas classes trabalhadoras organizadas. O INPS passou a ser instrumento de privatizações, comprando serviços de saúde de clínicas e hospitais e laboratórios particulares. O favorecimento à iniciativa privada e a remuneração por unidades de serviço gerou superfaturamentos e corrupção desenfreadas. Por outro lado, convênios com empresas de "medicina de grupo" foram iniciados, em substituição aos serviços próprios do INPS. Essas empresas, orientadas pelo lucro, ofereciam serviços mais precários e baratos aos segurados. Neste período as campanhas do Ministério da Saúde tiveram baixa eficácia, com financiamento reduzido. Em 1968, seguindo o modelo privatizador, foi instituído o Plano Leonel Miranda, que pretendia que todos os hospitais governamentais fossem vendidos à iniciativa privada. Restaria ao Estado apenas o papel de financiar os serviços privados, que deveriam ser também custeados pelos próprios pacientes. A medida encontrou forte resistência principalmente dos funcionários da previdência social. Ainda na ditadura militar, diversos sanitaristas, professores e pesquisadores foram perseguidos e proibidos de trabalhar no país, tendo seus laboratórios de pesquisa fechados. 30
  • 29. Movimento de Reforma Sanitária "Com o processo de democratização vivenciado na América Latina e particularmente no Brasil, os movimentos políticos discutem a saúde como questão política, em discursos organizados em torno da discriminação, exclusão e precariedade do atendimento e da ineficiência das medidas de saúde pública. Neste cenário, é possível dizer que para o Brasil o dispositivo/documento disparador foi a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde e seu relatório, que definiu as diretrizes políticas da reforma sanitária brasileira. A temática dessa conferência – saúde é um direito de todos e dever do Estado – redireciona o objetivo e o processo de formulação de políticas públicas e contextualiza como dever do Estado a manutenção, promoção e proteção à saúde de seus cidadãos. Colocando a saúde como direito, a reforma sanitária brasileira assume como campo de abrangência a situação de iniqüidade da saúde da população brasileira e toma como prioridade estratégica a organização de um sistema de atenção à saúde descentralizado, articulado, com gestão única em cada ente federado, acessível, resolutivo, de base local e com participação social." (PEDROSA, 2004) 31
  • 30. O movimento de reforma sanitária brasileiro se organiza nos períodos mais duros da repressão militar, ao final dos anos 60, e se desenvolve durante as décadas de 70 e 80, formado principalmente por sanitaristas, professores, trabalhadores da saúde, políticos de esquerda, membros progressistas da Igreja Católica, jornalistas, sindicalistas, representantes de movimentos sociais e estudantes. A aproximação do campo das ciências humanas e sociais ao campo da saúde, a introdução do pensamento marxista e o materialismo histórico e dialético foram importantes para a mudança da visão sobre a saúde, de uma visão biologicista para uma visão integrada com o universo social, político e ideológico. A luta pela saúde como direito de todos era também a luta pela democracia, contra a ditadura militar. As conferências internacionais ofereciam também apoio teórico ao movimento, reforçando suas teses de saúde como direito humano inalienável. "O direito à saúde no Brasil, viabilizável pela política social conformada historicamente nas sociedades capitalistas, contou com um amplo movimento por democratização, desencadeado a partir da década de 1970, constituindo-se numa mobilização expressiva da sociedade civil por conquistas. O contexto de democratização e crise econômica na década de 1980, bem como a força política dos atores sociais da Reforma Sanitária (intelectuais e profissionais de saúde dos setores médios), configuraram um palco de disputa singular na história das políticas sociais do país, cuja principal reivindica- 32
  • 31. ção, a saúde como direito de todos e dever do Estado, foi garantida no texto da Constituição de 1988." (PIRES et DEMO, 2006) Um marco importante do movimento de reforma sanitária no Brasil foi a criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), em 1976. Seus integrantes passaram a lutar pela democratização da saúde e da sociedade como um todo (participe e baixe livros sobre o SUS em www.cebes.org.br). Em 1979, no I Simpósio Nacional de Política de Saúde da Câmara dos Deputados, o CEBES apresentou o histórico documento ―A questão democrática na área da saúde‖ que lançou as bases e os princípios do Sistema único de Saúde (SUS). "A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de organização de serviços. Esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda popular, que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado." (Sergio Arouca, 1998) 33
  • 32. No período final da ditadura, durante a redemocratização nos anos 80 foram desenvolvidas diferentes propostas de mudanças nas práticas de saúde que incluem: o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde); o Plano de Reorientação da Assistência Médica no âmbito da Previdência Social (Plano CONASP); e as Ações Integradas de Saúde (AIS). 34
  • 33. VIII Conferência Nacional de Saúde Em 1986, reunindo cerca de cinco mil pessoas, entre profissionais de saúde, gestores, prestadores de serviço e, pela primeira vez em uma conferência nacional, usuários do sistema de saúde, foram discutidas e aprovadas a necessidade de unificação do sistema de saúde, a saúde como direito de cidadania e como dever do Estado e a necessidade de participação da população nas decisões. O relatório final da VIII Conferência consolidou os princípios da reforma sanitária brasileira, servindo de base para a assembléia constituinte. Como desdobramentos da Conferência foram criados a Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS), a Plenária Nacional de Saúde e o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), experiências que antecederam e contribuíram diretamente para a criação do SUS na Constituição cidadã de 1988. "O processo de redemocratização do país foi tardio e encontrou uma conjuntura mundial de crise fiscal dos Estados de bem-estar social, um dos principais fatores de inviabilização das conquistas sociais registradas na constituição de 1988. É nesse contexto contraditório que o Sistema Único de Saúde se inscreve, trazendo em si as ambigüidades de se pretender universal, justo e democrático em plena crise mundial dos Estados de proteção social." (PIRES et DEMO, 2006) 35
  • 34. Para pensar e aprofundar... Quais lições podemos tirar sobre a história da saúde pública brasileira? Qual a relação entre saúde e os interesses do capital? Existe relação direta entre desenvolvimento econômico e melhoria das condições de saúde? Qual a influência das políticas e conferências internacionais no cenário brasileiro, e vice-versa? Por que o tema ―Saúde e Democracia‖ foi tão importante? 36
  • 35. O SUS na Constituição Cidadã "Quando a maioria dos países do Primeiro Mundo iniciava um processo de desmonte do Estado de bem-estar social, seguindo a cartilha neoliberal, o Brasil apostou num sistema público de saúde fundado na universalidade e na equidade do acesso aos recursos necessários a uma saúde integral. Essa opção nacional foi fruto de um pacto construído, durante anos, com muita eficiência política e social pelo movimento sanitarista brasileiro". (JUNGES, 2009) A saúde representou a ponta de lança dos movimentos sociais na luta pela democracia, participação popular e garantia de direitos sociais. Fruto de décadas de organização e luta coletiva, o movimento de reforma sanitária brasileira logrou, no efervescente período de redemocratização do país no final da década de 80, inserir no texto da nova Constituição Brasileira de 1988 um capítulo sobre a Seguridade Social, com apoio de uma grande coalizão de partidos de esquerda. Mas o que significa Seguridade Social? A Seguridade Social no Brasil foi instituída na Constituição de 1988 e assegura direitos relativos à saúde, a previdência social e a assistência social. É como uma rede de proteção, segurança social e cidadania. Sua concretiza- 37
  • 36. ção tem como base o princípio da solidariedade, uma vez que o financiamento de todo esse sistema está a cargo de toda a sociedade. Saúde é direito de todos e dever do Estado (independe de contribuição individual), assistência social é prestada somente aos que dela necessitarem, também independente de contribuição (proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice, bem como aos deficientes e incapacitados), e a previdência social é dirigida aos trabalhadores e seus dependentes, do setor público e privado, mas dependente de contribuição individual. Há ainda outras informações importantes sobre saúde, previdência e assistência social que merecem destaque e serão analisadas a seguir, com comentários ao texto da Constituição de 1988 (atenção aos comentários em negrito!). CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1988 TÍTULO VIII - Da Ordem Social - CAPÍTULO I - DISPOSIÇÃO GERAL Art. 193. A ordem social tem como base o primado do trabalho, e como objetivo o bem-estar e a justiça sociais. CAPÍTULO II - DA SEGURIDADE SOCIAL - Seção I - DISPOSIÇÕES GERAIS 38
  • 37. Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Comentário: nota-se que pela primeira vez na história do país a seguridade social passa a integrar a constituição e vigorar como direito universal dos brasileiros. Tal conquista social deve-se, em grande parte, à organização e mobilização do movimento de reforma sanitária. Parágrafo único. Compete ao Poder Público, nos termos da lei, organizar a seguridade social, com base nos seguintes objetivos: I - universalidade da cobertura e do atendimento; II - uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais; III - seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; IV - irredutibilidade do valor dos benefícios; V - eqüidade na forma de participação no custeio; VI - diversidade da base de financiamento; VII - caráter democrático e descentralizado da administração, mediante gestão quadripartite, com participação dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do Governo nos órgãos colegiados. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) 39
  • 38. Art. 195. A seguridade social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e das seguintes contribuições sociais: I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre: (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) a) a folha de salários e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer título, à pessoa física que lhe preste serviço, mesmo sem vínculo empregatício; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) b) a receita ou o faturamento; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) c) o lucro; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) II - do trabalhador e dos demais segurados da previdência social, não incidindo contribuição sobre aposentadoria e pensão concedidas pelo regime geral de previdência social de que trata o art. 201; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) III - sobre a receita de concursos de prognósticos. IV - do importador de bens ou serviços do exterior, ou de quem a lei a ele equiparar. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 42, de 19.12.2003) 40
  • 39. Comentário: a questão do financiamento da seguridade social, assim como da saúde pública é um dos aspectos fundamentais para o bom funcionamento do sistema, e depende de alterações no texto constitucional por meio de emendas constitucionais, como é o caso, por exemplo, da Emenda Constitucional 29, que carece de regulamentação pelo Congresso Brasileiro, como se verá mais a frente. Seção II - DA SAÚDE Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Comentário: a saúde como direito de todos é uma conquista que não se deve esquecer. O que hoje nos parece "natural" necessitou de décadas de conscientização, organização coletiva, mobilização, negociação e luta social. Não custa lembrar que até 1988, dezenas de milhões de brasileiros que não contribuíam com a Previdência Social simplesmente eram impedidos legalmente de ter acesso aos serviços públicos de saúde. Talvez alguns ainda se recordem que nas portarias dos hospitais públicos era rotina solicitar a carteira de trabalho do cidadão para verificar se poderia ser feito o atendimento ou não. 41
  • 40. Ainda sobre o artigo 196, destaca-se o acesso universal e igualitário, e o conceito ampliado de saúde que, a exemplo de Alma-Ata, depende também de políticas sociais e econômicas. Como acesso universal entendese que o SUS deve ser para todos, ricos e pobres, crianças, jovens e idosos, desempregados, aposentados, donas de casa, empresários, enfim, todos, sem exceção. A expressão igualitário significa que não pode haver qualquer preconceito ou discriminação de qualquer espécie. No campo da saúde, outro conceito desenvolvido em relação ao SUS é a equidade, que, de forma diferente contribui para a igualdade. Equidade consiste na adaptação de alguma lei ou norma a uma situação concreta, observando-se os critérios de justiça e igualdade. Pode-se dizer, por exemplo, que a eqüidade adapta a regra a um caso específico, a fim de deixá-la mais justa. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 42
  • 41. Comentário: a concepção do SUS como rede regionalizada e hierarquizada procura organizar os diferentes serviços de saúde (centros de vigilância em saúde, laboratórios, unidades básicas, hospitais, clínicas etc) nas diferentes regiões do país, seguindo normas gerais de funcionamento, mas com autonomia dentro de cada Município, Estado e União. É preciso lembrar que a organização política do Brasil, garantida pela constituição, é de um país federativo, ou seja, municípios e Estados tem autonomia para criar suas próprias leis, desde que respeitada a Constituição. A União deve estimular, por meio de políticas indutoras (como foi o caso do PSF), para que cada município assuma (ou não) determinada política ou programa. A adesão do município não é automática, depende de cada gestor municipal, o que torna o processo de implantação de uma nova política nacional, como é o SUS, ainda mais demorado. I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. 43
  • 42. Comentário: estas são as diretrizes do SUS na constituição brasileira: descentralização, atendimento integral e participação da comunidade. A descentralização era uma bandeira antiga do movimento de reforma sanitária, que criticava as políticas centralizadoras de saúde em um país com tantas diferenças regionais como o nosso. Significa, de alguma forma, todo o poder ao município, ou seja, a descentralização é também uma forma de municipalização da assistência à saúde. Um dos argumentos favoráreis a essa medida é que cada município sabe dos seus problemas e prioridades, e as pessoas residem nos municípios, são mais próximas a ele do que da União. A União, segundo regras específicas repassa aos municípios recursos financeiros para serem aplicados em saúde, é o chamado repasse fundo a fundo (do fundo nacional de saúde para os fundos municipais de saúde). Tal medida, segundo alguns críticos mais recentes provocou uma pulverização da política de saúde, principalmente em função do elevado número de pequenos municípios no país. Uma das soluções apresentadas ao problema foi a organização de consórcios intermunicipais e regionais, contando com a mediação das secretarias estaduais de saúde, como previsto na Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS-SUS 01/02 e no Pacto pela Saúde (2006). Do atendimento integral entende-se que o SUS não deve oferecer somente uma cesta básica de saúde, mas atendimento completo, em todos os níveis de complexidade, da educação em saúde e vacinação, até atendimentos de urgência, transplantes e cirurgias, por exemplo. Integra a promoção, proteção e recuperação da saúde, priorizando a prevenção, mas sem que para isso sejam sacrificados recursos dos serviços assis- 44
  • 43. tenciais. Mais recentemente esta diretriz do SUS tem recebido atenção por parte de diversos pesquisadores, que buscam discutir a integralidade do cuidado em saúde (veja mais em www.lappis.org.br). A participação da comunidade, como diretriz do SUS, já prevista por conferências internacionais desde Alma-Ata, é a concretização do ideal democrático de que as políticas e ações do poder público devem ser não apenas fiscalizadas e acompanhadas pela população, mas também as comunidades organizadas devem participar do planejamento, definição de prioridades, acompanhamento da execução e avaliação do impacto das políticas na própria comunidade. Neste sentido, é na saúde que a participação popular ganha mais espaço, abrindo campo para que outras políticas sociais do poder público incluam a população organizada no processo decisório. A participação da população no SUS, conhecida também pelo nome de controle social, foi definida pela Lei 8.142/90, como se verá mais adiante. § 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) § 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 45
  • 44. I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios;(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) § 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá:(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) 46
  • 45. IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) Comentário: o financiamento é o maior entrave para a construção do SUS. Quando se discute financiamento são postos em jogo diferentes interesses e visões sobre o papel do Estado. O que de fato acontece é o subfinanciamento do SUS. O maior problema não são desvios de verba ou falta de competência técnica de gestão – como insistem em afirmar os que são favoráveis à privatização da saúde – a questão central é a escassez de recursos públicos. Pare se ter uma idéia, os recursos públicos para a saúde destinados para cada brasileiro anualmente são um dos mais baixos dentre os países do terceiro mundo, ficou em torno de 252 dólares (dados referentes a 2007). O Uruguai, por exemplo, investiu no mesmo ano cerca de 431 dólares por habitante/ano e a Argentina 336 dólares. Em países como Espanha e Canadá, os investimentos públicos em saúde são de 3 a 7 vezes maiores que no Brasil, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). A Emenda Constitucional 29, promulgada pelo Congresso no ano 2000, obrigou os estados e os municípios a aplicarem, respectivamente, 12% e 15% da arrecadação de impostos em ações e serviços de saúde. No entanto, até início de 2011 a emenda ainda não havia sido regulamentada no Congresso. A luta pela regulamentação da EC-29 continua até hoje. Enquanto o financiamento do SUS não for garantido de fato, pela regu- 47
  • 46. lamentação da EC-29, as diretrizes legais serão descumpridas na prática e os problemas do financiamento insuficiente continuarão ocorrendo. O subfinanciamento do SUS não acontece por acaso, atende aos interesses das classes dominantes e possibilita a ampliação do setor privado de saúde, especialmente os planos de saúde que cresceram enormemente nos últimos anos. § 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação. .(Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) § 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) (Vide Medida provisória nº 297. de 2006) § 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico, o piso salarial profissional nacional, as diretrizes para os Planos de Carreira e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias, competindo à União, nos termos da lei, prestar assistência financeira complementar aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, para o cumprimento do referido piso salarial. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 63, de 2010) 48
  • 47. § 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu exercício. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. § 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. § 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização. Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: 49
  • 48. I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Comentário: O artigo 200, último sobre saúde na Constituição, define as atribuições do SUS, de forma bastante ampla. É interessante notar a grande responsabilidade que o SUS tem não apenas sobre a assistência à saúde em hospitais, clínicas, unidades básicas e de pronto atendimento, mas suas ações cobrem a fiscalização da qualidade da água, alimen- 50
  • 49. tos, campanhas de vacinação, saúde do trabalhador, fiscalização de substâncias tóxicas, produção de pesquisas, medicamentos, equipamentos e um sem número de outras ações. Não há portanto um único brasileiro que não seja usuário do SUS. Todos somos usuários do SUS: quando compramos um alimento no supermercado, quando bebemos água, quando assistimos a um anúncio de prevenção da dengue, quando compramos um medicamento na farmácia ou usufruímos dos resultados de pesquisas em saúde do SUS. O item III do mesmo artigo, que define como atribuição do SUS a ordenação da formação de recursos humanos na saúde tem merecido bastante atenção nos últimos anos. Portarias conjuntas do Ministério da Saúde e do Ministério da Educação têm definido novos padrões de formação para que os profissionais de saúde estejam aptos a atuar no SUS com resolutividade e qualidade na assistência, na gestão e no controle social em saúde. Seção III - DA PREVIDÊNCIA SOCIAL Art. 201. A previdência social será organizada sob a forma de regime geral, de caráter contributivo e de filiação obrigatória, observados critérios que preservem o equilíbrio financeiro e atuarial, e atenderá, nos termos da lei, a: (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) I - cobertura dos eventos de doença, invalidez, morte e idade avançada; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) II - proteção à maternidade, especialmente à gestante; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) 51
  • 50. III - proteção ao trabalhador em situação de desemprego involuntário; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) IV - salário-família e auxílio-reclusão para os dependentes dos segurados de baixa renda; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) V - pensão por morte do segurado, homem ou mulher, ao cônjuge ou companheiro e dependentes, observado o disposto no § 2º. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) Art. 202. O regime de previdência privada, de caráter complementar e organizado de forma autônoma em relação ao regime geral de previdência social, será facultativo, baseado na constituição de reservas que garantam o benefício contratado, e regulado por lei complementar. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998) Seção IV - DA ASSISTÊNCIA SOCIAL Art. 203. A assistência social será prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social, e tem por objetivos: I - a proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice; II - o amparo às crianças e adolescentes carentes; III - a promoção da integração ao mercado de trabalho; 52
  • 51. IV - a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária; V - a garantia de um salário mínimo de benefício mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover à própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a lei. Art. 204. As ações governamentais na área da assistência social serão realizadas com recursos do orçamento da seguridade social, previstos no art. 195, além de outras fontes, e organizadas com base nas seguintes diretrizes: I - descentralização político-administrativa, cabendo a coordenação e as normas gerais à esfera federal e a coordenação e a execução dos respectivos programas às esferas estadual e municipal, bem como a entidades beneficentes e de assistência social; II - participação da população, por meio de organizações representativas, na formulação das políticas e no controle das ações em todos os níveis. Comentário: alguns parágrafos foram suprimidos neste texto, apenas para fins didáticos. Note que na previdência social há um caráter contributivo do beneficiário, já na assistência social, assim como na saúde, o cidadão independe de contribuição individual para ter acesso aos seus serviços. 53
  • 52. Sala de debates Diversos pesquisadores, professores e sanitaristas vêm discutindo a implantação do SUS a partir da Constituição Brasileira e seus principais obstáculos. Vejamos um pouco das opiniões em artigos recentes: "O Sistema Único de Saúde surge no espírito da Conferência de Alma-Ata, que enfatizou: a prioridade dos cuidados primários como direito de todos, possibilitando o acesso universal às ações básicas necessárias para um cuidado integral da saúde; a proximidade, a participação e a relevância pública dos serviços responsáveis por essas ações. Mas o SUS não se restringiu a esses cuidados primários; organizou o acesso universal e integral a procedimentos e tecnologia de média e alta complexidade." (JUNGES, 2009) "A disputa por recursos financeiros para uma política universal da saúde no Brasil se tornou muito mais intensa a partir do final dos anos 1980. Se há algum tempo atrás ainda se tinha a crise fiscal e financeira do Estado Desenvolvimentista brasileiro como o principal obstáculo à saúde pública, atualmente o principal inimigo é o grande capital financeiro e seus efeitos no corte dos recursos para a á- 54
  • 53. rea social, em geral, e para a saúde, em particular." (Mendes et Marques, 2009) "A universalidade do acesso, a integralidade das ações, a descentralização dos serviços, a relevância pública das ações e dos serviços e a participação da comunidade são as bases coletivas do Sistema Único de Saúde, enquanto efetivação do direito à prestação de bens e serviços que concretizam a saúde como um direito de todos e um dever do Estado." (JUNGES, 2009) "O setor privado em saúde do Brasil, formado tanto pela assistência médica supletiva como pelas indústrias farmacêuticas e laboratoriais, tem crescido expressivamente com a globalização, atuando com forte presença do capital financeiro e influenciando as tensões dentro do Estado em favor do mercado. Tal fato, evidentemente, não ocorre isolado de um contexto econômico maior, que faz com que o projeto de construção do SUS se torne contrário a interesses dentro da própria esfera pública governamental. Com um plano de estabilização da economia que emperrou o crescimento, e tendo que seguir o receituário do FMI para obter crédito e ganhar confiança dos investidores internacionais, o país se vê num contexto em que as políticas públicas vêm sendo cada vez mais restringidas, sobran- 55
  • 54. do pobreza e desemprego." (PIRES et DEMO, 2006) "A partir de 1990, passou a predominar a ideologia do "Estado Mínimo" (retração dos orçamentos sociais e da infra-estrutura de desenvolvimento), as soluções de mercado, os programas focais de baixo custo, e o "Estado Máximo" da remuneração crescente da dívida pública e seus juros. O contexto da orientação política dos últimos dezesseis anos afetou o processo de construção do SUS profundamente: ao drástico sub-financiamento, sucedeu-se a precarização da remuneração e das relações de trabalho e uma verdadeira onda de terceirizações privatizantes e inconseqüentes. O pensamento econômico dos gastos mínimos com a questão social e de focalização apenas na atenção básica de baixo custo e baixa potência estruturante tem sido uma das maiores barreiras à implementação do ideário da Reforma Sanitária Brasileira e dos princípios e diretrizes da integralidade, da igualdade, da regionalização e da participação da comunidade na formulação das políticas e estratégias. Para os atuais 187 milhões de brasileiros, ao câmbio médio do dólar de 2005, o investimento público de saúde nesse ano foi de 153,00 dólares per capita. Isso significa cerca de 10% da média de US$ 56
  • 55. 1.400,00 per capita no Canadá, países europeus, Japão e Austrália e menos que o investimento da Argentina, do Chile e do Uruguai. A mesma defasagem é confirmada pela metodologia da OMS, que calcula a média de 270,00 dólares/públicos per capita no Brasil, e cerca de US$ 2.300,00 para os referidos países." (SANTOS, 2007) 57
  • 56. Para pensar e aprofundar... Qual a importância social e histórica do SUS? Quais seus princípios e diretrizes? Porque alguns autores afirmam que o SUS está na contra-mão do neoliberalismo? Quem é contra ou a favor do SUS? Por que todos somos usuários do SUS? Qual a importância e desafios das políticas indutoras postas em prática pelo Ministério da Saúde? Qual pode ser considerado o maior problema do SUS? Como está a média de investimentos públicos em saúde no Brasil quando comparados aos países de primeiro mundo e da América Latina? 58
  • 57. Bases legais e legislação infraconstitucional do SUS A constituição brasileira definiu os princípios e diretrizes gerais do SUS, faltavam ainda as leis e normas operacionais que iriam detalhar o funcionamento de todo o sistema na prática. Atribuições da União, Estados e municípios, seus limites, repasses de recursos financeiros, formas de fiscalização etc. A base legal principal de regulamentação do SUS consiste em: Constituição Brasileira (1988), Lei n. 8080 (1990), Lei n. 8142 (1990), Norma Operacional Básica do SUS (NOB93 - 1993), Norma Operacional Básica do SUS (NOB96 - 1996), Emenda Constitucional 29 (2000), Norma Operacional da Assistência à saúde n.1 (NOAS-SUS 2002) e Pactos pela Saúde (2006). A Lei 8080, promulgada em 1990, dispõe sobre a organização e funcionamento do SUS, enquanto a Lei 8142, do mesmo ano, define a forma de participação da comunidade e as transferências de recursos. Conhecidas como Leis Orgânicas da Saúde, por sua importância na organização do SUS, serão apresentadas aqui na íntegra, com seus vetos e alterações em virtude de novas leis, para leitura e análise. 59
  • 58. Lei 8.080 e o funcionamento do SUS LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte lei: DISPOSIÇÃO PRELIMINAR Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado. TÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que as- 60
  • 59. segurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. § 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. TÍTULO II - DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DISPOSIÇÃO PRELIMINAR Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS). § 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde. 61
  • 60. § 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar. Comentário: este artigo apresenta uma definição bastante objetiva sobre o que é o SUS: conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. À iniciativa privada cabe participar de forma complementar ao SUS, e não ao contrário. CAPÍTULO I - Dos Objetivos e Atribuições Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS: I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei; III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS): I - a execução de ações: 62
  • 61. a) de vigilância sanitária; b) de vigilância epidemiológica; c) de saúde do trabalhador; e d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica; II - a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde; IV - a vigilância nutricional e a orientação alimentar; V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho; VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano; 63
  • 62. IX - a participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico; XI - a formulação e execução da política de sangue e seus derivados. § 1º Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde. § 2º Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. § 3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemio- 64
  • 63. lógica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo: I - assistência ao trabalhador vítima de acidentes de trabalho ou portador de doença profissional e do trabalho; II - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de trabalho; III - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), da normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador; IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde; V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional; VI - participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas; 65
  • 64. VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais; e VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, de setor de serviço ou de todo ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores. Comentário: os artigos 5 e 6 descrevem as diversas áreas de atuação, objetivos e atribuições do SUS, que vão, obviamente, muito além dos cuidados em saúde da rede assistencial. Mais uma vez reforça que todos os brasileiros, dos mais pobres aos mais ricos, somos usuários do SUS. CAPÍTULO II - Dos Princípios e Diretrizes Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; 66
  • 65. III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário; VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; VIII - participação da comunidade; IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; 67
  • 66. XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. CAPÍTULO III - Da Organização, da Direção e da Gestão Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente. Art. 9º A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos: I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. Art. 10. Os municípios poderão constituir consórcios para desenvolver em conjunto as ações e os serviços de saúde que lhes correspondam. 68
  • 67. § 1º Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o princípio da direção única, e os respectivos atos constitutivos disporão sobre sua observância. § 2º No nível municipal, o Sistema Único de Saúde (SUS), poderá organizar-se em distritos de forma a integrar e articular recursos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de saúde. Art. 11. (Vetado). Art. 12. Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos Ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas da sociedade civil. Parágrafo único. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde, cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 13. A articulação das políticas e programas, a cargo das comissões intersetoriais, abrangerá, em especial, as seguintes atividades: I - alimentação e nutrição; II - saneamento e meio ambiente; III - vigilância sanitária e farmacoepidemiologia; IV - recursos humanos; V - ciência e tecnologia; e 69
  • 68. VI - saúde do trabalhador. Art. 14. Deverão ser criadas Comissões Permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superior. Parágrafo único. Cada uma dessas comissões terá por finalidade propor prioridades, métodos e estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos do Sistema Único de Saúde (SUS), na esfera correspondente, assim como em relação à pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições. CAPÍTULO IV - Da Competência e das Atribuições Seção I - Das Atribuições Comuns Art. 15. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios exercerão, em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições: I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das ações e serviços de saúde; II - administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde; III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais; IV - organização e coordenação do sistema de informação de saúde; 70
  • 69. V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde; VI - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade para promoção da saúde do trabalhador; VII - participação de formulação da política e da execução das ações de saneamento básico e colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente; VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde; IX - participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde; X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde (SUS), de conformidade com o plano de saúde; XI - elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde, tendo em vista a sua relevância pública; XII - realização de operações externas de natureza financeira de interesse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal; XIII - para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de situações de perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção de epidemias, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas naturais como de jurídicas, sendo-lhes assegurada justa indenização; 71
  • 70. XIV - implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; XV - propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos à saúde, saneamento e meio ambiente; XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde; XVII - promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional e outras entidades representativas da sociedade civil para a definição e controle dos padrões éticos para pesquisa, ações e serviços de saúde; XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde; XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde; XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder de polícia sanitária; XXI - fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de atendimento emergencial. Seção II - Da Competência Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete: I - formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição; 72
  • 71. II - participar na formulação e na implementação das políticas: a) de controle das agressões ao meio ambiente; b) de saneamento básico; e c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho; III - definir e coordenar os sistemas: a) de redes integradas de assistência de alta complexidade; b) de rede de laboratórios de saúde pública; c) de vigilância epidemiológica; e d) vigilância sanitária; IV - participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgão afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana; V - participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador; VI - coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica; 73
  • 72. VII - estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios; VIII - estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano; IX - promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde; X - formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais; XI - identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde; XII - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; XIII - prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional; XIV - elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assistência à saúde; 74
  • 73. XV - promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os Municípios, dos serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal; XVI - normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; XVII - acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais; XVIII - elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal; XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal. (Vide Decreto nº 1.651, de 1995) Parágrafo único. A União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação nacional. Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete: I - promover a descentralização para os Municípios dos serviços e das ações de saúde; 75
  • 74. II - acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde (SUS); III - prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde; IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços: a) de vigilância epidemiológica; b) de vigilância sanitária; c) de alimentação e nutrição; e d) de saúde do trabalhador; V - participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana; VI - participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico; VII - participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho; VIII - em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde; IX - identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional; 76
  • 75. X - coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros, e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa; XI - estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde; XII - formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano; XIII - colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras; XIV - o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federada. Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete: I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde; II - participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual; III - participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho; 77
  • 76. IV - executar serviços: a) de vigilância epidemiológica; b) vigilância sanitária; c) de alimentação e nutrição; d) de saneamento básico; e e) de saúde do trabalhador; V - dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde; VI - colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre a saúde humana e atuar, junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes, para controlá-las; VII - formar consórcios administrativos intermunicipais; VIII - gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros; IX - colaborar com a União e os Estados na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras; X - observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução; 78
  • 77. XI - controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde; XII - normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação. Art. 19. Ao Distrito Federal competem as atribuições reservadas aos Estados e aos Municípios. CAPÍTULO V - Do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o atendimento das populações indígenas, em todo o território nacional, coletiva ou individualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, componente do Sistema Único de Saúde – SUS, criado e definido por esta Lei, e pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, com o qual funcionará em perfeita integração. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, financiar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-D. O SUS promoverá a articulação do Subsistema instituído por esta Lei com os órgãos responsáveis pela Política Indígena do País. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) 79
  • 78. Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governamentais e não-governamentais poderão atuar complementarmente no custeio e execução das ações. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que se deve pautar por uma abordagem diferenciada e global, contemplando os aspectos de assistência à saúde, saneamento básico, nutrição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação sanitária e integração institucional. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado.(Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) § 1o O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como base os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) § 2o O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as populações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento necessário em todos os níveis, sem discriminações. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) § 3o As populações indígenas devem ter acesso garantido ao SUS, em âmbito local, regional e de centros especializados, de acordo com suas ne- 80
  • 79. cessidades, compreendendo a atenção primária, secundária e terciária à saúde. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-H. As populações indígenas terão direito a participar dos organismos colegiados de formulação, acompanhamento e avaliação das políticas de saúde, tais como o Conselho Nacional de Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, quando for o caso. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) CAPÍTULO VI - DO SUBSISTEMA DE ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o atendimento domiciliar e a internação domiciliar. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) § 1o Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu domicílio. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) § 2o O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) § 3o O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) 81
  • 80. CAPÍTULO VII - DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO - (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005) Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005) § 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005) § 2o As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005) Art. 19-L. (VETADO) (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005) TÍTULO III - DOS SERVIÇOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÙDE CAPÍTULO I - Do Funcionamento Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde. 82
  • 81. Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento. Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos. § 1° Em qualquer caso é obrigatória a autorização do órgão de direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), submetendo-se a seu controle as atividades que forem desenvolvidas e os instrumentos que forem firmados. § 2° Excetuam-se do disposto neste artigo os serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a seguridade social. CAPÍTULO II - Da Participação Complementar Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. 83
  • 82. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público. Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde. § 1° Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de pagamento da remuneração aludida neste artigo, a direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato em demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva qualidade de execução dos serviços contratados. § 2° Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. § 3° (Vetado). § 4° Aos proprietários, administradores e dirigentes de entidades ou serviços contratados é vedado exercer cargo de chefia ou função de confiança no Sistema Único de Saúde (SUS). 84
  • 83. TÍTULO IV - DOS RECURSOS HUMANOS Art. 27. A política de recursos humanos na área da saúde será formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos: I - organização de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento de pessoal; II - (Vetado) III - (Vetado) IV - valorização da dedicação exclusiva aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Parágrafo único. Os serviços públicos que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) constituem campo de prática para ensino e pesquisa, mediante normas específicas, elaboradas conjuntamente com o sistema educacional. Art. 28. Os cargos e funções de chefia, direção e assessoramento, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), só poderão ser exercidas em regime de tempo integral. § 1° Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou empregos poderão exercer suas atividades em mais de um estabelecimento do Sistema Único de Saúde (SUS). 85
  • 84. § 2° O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos servidores em regime de tempo integral, com exceção dos ocupantes de cargos ou função de chefia, direção ou assessoramento. Art. 29. (Vetado). Art. 30. As especializações na forma de treinamento em serviço sob supervisão serão regulamentadas por Comissão Nacional, instituída de acordo com o art. 12 desta Lei, garantida a participação das entidades profissionais correspondentes. TÍTULO V - DO FINANCIAMENTO CAPÍTULO I - Dos Recursos Art. 31. O orçamento da seguridade social destinará ao Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos órgãos da Previdência Social e da Assistência Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias. Art. 32. São considerados de outras fontes os recursos provenientes de: I - (Vetado) II - Serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assistência à saúde; 86
  • 85. III - ajuda, contribuições, doações e donativos; IV - alienações patrimoniais e rendimentos de capital; V - taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); e VI - rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais. § 1° Ao Sistema Único de Saúde (SUS) caberá metade da receita de que trata o inciso I deste artigo, apurada mensalmente, a qual será destinada à recuperação de viciados. § 2° As receitas geradas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) serão creditadas diretamente em contas especiais, movimentadas pela sua direção, na esfera de poder onde forem arrecadadas. § 3º As ações de saneamento que venham a ser executadas supletivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), serão financiadas por recursos tarifários específicos e outros da União, Estados, Distrito Federal, Municípios e, em particular, do Sistema Financeiro da Habitação (SFH). § 4º (Vetado). § 5º As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde serão co-financiadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pelas universidades e pelo orçamento fiscal, além de recursos de instituições de fomento e financiamento ou de origem externa e receita própria das instituições executoras. 87
  • 86. § 6º (Vetado). CAPÍTULO II Da Gestão Financeira Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde. § 1º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do Orçamento da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União, além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da Saúde, através do Fundo Nacional de Saúde. § 2º (Vetado). § 3º (Vetado). § 4º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de auditoria, a conformidade à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei. Art. 34. As autoridades responsáveis pela distribuição da receita efetivamente arrecadada transferirão automaticamente ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), observado o critério do parágrafo único deste artigo, os recursos financeiros correspondentes às dotações consignadas no Orçamento da 88
  • 87. Seguridade Social, a projetos e atividades a serem executados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Parágrafo único. Na distribuição dos recursos financeiros da Seguridade Social será observada a mesma proporção da despesa prevista de cada área, no Orçamento da Seguridade Social. Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos: I - perfil demográfico da região; II - perfil epidemiológico da população a ser coberta; III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede; VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. 89
  • 88. § 1º Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio. § 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados. § 3º (Vetado). § 4º (Vetado). § 5º (Vetado). § 6º O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação dos órgãos de controle interno e externo e nem a aplicação de penalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas na gestão dos recursos transferidos. CAPÍTULO III - Do Planejamento e do Orçamento Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União. 90
  • 89. § 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária. § 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde. Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, em função das características epidemiológicas e da organização dos serviços em cada jurisdição administrativa. Art. 38. Não será permitida a destinação de subvenções e auxílios a instituições prestadoras de serviços de saúde com finalidade lucrativa. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS Art. 39. (Vetado). § 1º (Vetado). § 2º (Vetado). § 3º (Vetado). § 4º (Vetado). 91
  • 90. § 5º A cessão de uso dos imóveis de propriedade do Inamps para órgãos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) será feita de modo a preservá-los como patrimônio da Seguridade Social. § 6º Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inventariados com todos os seus acessórios, equipamentos e outros § 7º (Vetado). § 8º O acesso aos serviços de informática e bases de dados, mantidos pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, será assegurado às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao processo de gestão, de forma a permitir a gerencia informatizada das contas e a disseminação de estatísticas sanitárias e epidemiológicas médico-hospitalares. Art. 40. (Vetado) Art. 41. As ações desenvolvidas pela Fundação das Pioneiras Sociais e pelo Instituto Nacional do Câncer, supervisionadas pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), permanecerão como referencial de prestação de serviços, formação de recursos humanos e para transferência de tecnologia. Art. 42. (Vetado). Art. 43. A gratuidade das ações e serviços de saúde fica preservada nos serviços públicos contratados, ressalvando-se as cláusulas dos contratos ou convênios estabelecidos com as entidades privadas. 92
  • 91. Art. 44. (Vetado). Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados. § 1º Os serviços de saúde de sistemas estaduais e municipais de previdência social deverão integrar-se à direção correspondente do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme seu âmbito de atuação, bem como quaisquer outros órgãos e serviços de saúde. § 2º Em tempo de paz e havendo interesse recíproco, os serviços de saúde das Forças Armadas poderão integrar-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), conforme se dispuser em convênio que, para esse fim, for firmado. Art. 46. o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecerá mecanismos de incentivos à participação do setor privado no investimento em ciência e tecnologia e estimulará a transferência de tecnologia das universidades e institutos de pesquisa aos serviços de saúde nos Estados, Distrito Federal e Municípios, e às empresas nacionais. Art. 47. O Ministério da Saúde, em articulação com os níveis estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS), organizará, no prazo de dois anos, um sistema nacional de informações em saúde, integrado em todo o território nacional, abrangendo questões epidemiológicas e de prestação de serviços. 93
  • 92. Art. 48. (Vetado). Art. 49. (Vetado). Art. 50. Os convênios entre a União, os Estados e os Municípios, celebrados para implantação dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde, ficarão rescindidos à proporção que seu objeto for sendo absorvido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 51. (Vetado). Art. 52. Sem prejuízo de outras sanções cabíveis, constitui crime de emprego irregular de verbas ou rendas públicas (Código Penal, art. 315) a utilização de recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) em finalidades diversas das previstas nesta lei. Art. 53. (Vetado). Art. 54. Esta lei entra em vigor na data de sua publicação. Art. 55. São revogadas a Lei nº. 2.312, de 3 de setembro de 1954, a Lei nº. 6.229, de 17 de julho de 1975, e demais disposições em contrário. 94
  • 93. Lei 8.142 e o controle social A seguir, a Lei 8.142, que define a forma de participação social no SUS, por meio dos Conselhos e Conferências de saúde, e alocação de recursos financeiros, entre outros aspectos. LEI Nº 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte lei: Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: I - a Conferência de Saúde; e II - o Conselho de Saúde. 95
  • 94. § 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. § 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. § 3° O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) terão representação no Conselho Nacional de Saúde. § 4° A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos. § 5° As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo respectivo conselho. Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como: 96
  • 95. I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração direta e indireta; II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional; III - investimentos previstos no Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde; IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal. Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde. Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990. § 1° Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo. § 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados. 97
  • 96. § 3° Os Municípios poderão estabelecer consórcio para execução de ações e serviços de saúde, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do art. 2° desta lei. Art. 4° Para receberem os recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com: I - Fundo de Saúde; II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto n° 99.438, de 7 de agosto de 1990; III - plano de saúde; IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4° do art. 33 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990; V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento; VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previsto o prazo de dois anos para sua implantação. Comentário: até início de 2011 o PCCS não foi implantado, deixando milhares de trabalhadores do SUS ainda sem carreira e ascensão profissional definidas, e, na maioria dos casos, trabalhando com baixos salários. A implantação do PCCS é de vital importância para valorizar os trabalhadores públicos da saúde, elemento chave para a qualidade e acesso no atendimento em saúde. 98
  • 97. Parágrafo único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos concernentes sejam administrados, respectivamente, pelos Estados ou pela União. Art. 5° É o Ministério da Saúde, mediante portaria do Ministro de Estado, autorizado a estabelecer condições para aplicação desta lei. Art. 6° Esta lei entra em vigor na data de sua publicação. Art. 7° Revogam-se as disposições em contrário. 99
  • 98. Resolução CNS 333 e a democratização dos conselhos Existem no Brasil milhares de Conselhos Municipais de Saúde atuantes, que se reúnem mensalmente, debatem, planejam e fiscalizam a saúde no seu município. Existem também Conselhos menos atuantes, conselheiros desinformados ou que representam interesses diversos daqueles para os quais foram indicados/eleitos. A participação social por meio dos conselhos e conferências de saúde representa um enorme desafio para a consolidação do SUS. Em 2003, o Conselho Nacional de Saúde, publicou uma resolução, homologada pelo Ministro da Saúde, que fixou as normas de criação e funcionamento dos conselhos de saúde, definindo critérios de participação e atribuições (Res.333/2003). A presidência dos Conselhos de saúde, por exemplo, que usualmente era ocupada pelo secretário de saúde do município ou Estado, passou a ser definida por votação dentre os membros do Conselho. Veja a seguir, a íntegra da Resolução 333, com informações detalhadas sobre a criação, composição, funcionamento, atribuições e reformulação dos Conselhos de saúde. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE RESOLUÇÃO N. 333, DE 4 DE NOVEMBRO DE 2003 100
  • 99. O Plenário do Conselho Nacional de Saúde (CNS), em sua Centésima Trigésima Sexta Reunião Ordinária, realizada nos dias 3 e 4 de novembro de 2003, no uso de suas competências regimentais e atribuições conferidas pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, e Considerando os debates ocorridos nos Conselhos de Saúde, nas três esferas de Governo, na X Plenária Nacional de Conselhos de Saúde, nas Plenárias Regionais e Estaduais de Conselhos de Saúde, na 9ª, na 10ª e na 11ª Conferências Nacionais de Saúde, e nas Conferências Estaduais, do Distrito Federal e Municipais de Saúde; Considerando a experiência já acumulada do Controle Social da saúde e reiteradas demandas de Conselhos Estaduais e Municipais referentes às propostas de composição, organização e funcionamento dos Conselhos de Saúde, conforme § 5º, inciso II, artigo 1º, da Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990; Considerando a ampla discussão da Resolução do CNS nº 33/92 realizada nos espaços de Controle Social, entre os quais se destacam as Plenárias de Conselhos de Saúde; Considerando o objetivo de consolidar, fortalecer, ampliar e acelerar o processo de Controle Social do SUS, por intermédio dos Conselhos Nacional, Estaduais,Municipais, das Conferências de Saúde e das Plenárias de Conselhos de Saúde; e 101
  • 100. Considerando que os Conselhos de Saúde, consagrados pela efetiva participação da sociedade civil organizada, representam um pólo de qualificação de cidadãos para o Controle Social nas demais esferas da ação do Estado. R E S O L V E: Aprovar as seguintes DIRETRIZES PARA CRIAÇÃO, REFORMULAÇÃO, ESTRUTURAÇÃO E FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS DE SAÚDE: DA DEFINIÇÃO DE CONSELHO DE SAÚDE Primeira Diretriz: Conselho de Saúde é órgão colegiado, deliberativo e permanente do Sistema Único de Saúde (SUS) em cada esfera de Governo, integrante da estrutura básica do Ministério da Saúde, da Secretaria de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com composição, organização e competência fixadas na Lei nº 8.142/90. O processo bemsucedido de descentralização tem determinado a ampliação dos Conselhos de Saúde que ora se estabelecem também em Conselhos Regionais, Conselhos Locais, Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos Distritais Sanitários Indígenas, sob a coordenação dos Conselhos de Saúde da esfera correspondente. O Conselho de Saúde consubstancia a participação da sociedade organizada na administração da Saúde, como Subsistema da Seguridade Social, propiciando seu controle social. Parágrafo único. Atua na formulação e proposição de estratégias e no controle da execução das Políticas de Saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. 102
  • 101. DA CRIAÇÃO E REFORMULAÇÃO DOS CONSELHOS DE SAÚDE Segunda Diretriz: A criação dos Conselhos de Saúde é estabelecida por lei municipal, estadual ou federal, com base na Lei nº 8.142/90. Parágrafo único. Na criação e reformulação dos Conselhos de Saúde o poder executivo, respeitando os princípios da democracia, deverá acolher as demandas da população, consubstanciadas nas conferências de saúde. DA ORGANIZAÇÃO DOS CONSELHOS DE SAÚDE Terceira Diretriz: A participação da sociedade organizada, garantida na Legislação, torna os Conselhos de Saúde uma instância privilegiada na proposição, discussão, acompanhamento, deliberação, avaliação e fiscalização da implementação da Política de Saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. A legislação estabelece, ainda, a composição paritária de usuários, em relação ao conjunto dos demais segmentos representados. O Conselho de Saúde será composto por representantes de usuários, de trabalhadores de saúde, do governo e de prestadores de serviços de saúde, sendo o seu Presidente eleito entre os membros do Conselho, em Reunião Plenária. I - O número de conselheiros será indicado pelos Plenários dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde, devendo ser definido em Lei. II - Mantendo ainda o que propôs a Resolução nº 33/92 do CNS e consoante as recomendações da 10ª e da 11ª Conferências Nacionais de Saúde, as vagas deverão ser distribuídas da seguinte forma: 103
  • 102. a) 50% de entidades de usuários; b) 25% de entidades dos trabalhadores de saúde; c) 25% de representação de governo, de prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos. III - A representação de órgãos ou entidades terá como critério a representatividade, a abrangência e a complementaridade do conjunto de forças sociais, no âmbito de atuação do Conselho de Saúde. De acordo com as especificidades locais, aplicando o princípio da paridade, poderão ser contempladas, dentre outras, as seguintes representações: a) de associações de portadores de patologias; b) de associações de portadores de deficiências; c) de entidades indígenas; d) de movimentos sociais e populares organizados; e) movimentos organizados de mulheres, em saúde; f) de entidades de aposentados e pensionistas; g) de entidades congregadas de sindicatos, centrais sindicais, confederações e federações de trabalhadores urbanos e rurais; h) de entidades de defesa do consumidor; 104
  • 103. i) de organizações de moradores. j) de entidades ambientalistas; k) de organizações religiosas; l) de trabalhadores da área de saúde: associações, sindicatos, federações, confederações e conselhos de classe; m) da comunidade científica; n) de entidades públicas, de hospitais universitários e hospitais campo de estágio, de pesquisa e desenvolvimento; o) entidades patronais; p) de entidades dos prestadores de serviço de saúde; q) de Governo. IV - Os representantes no Conselho de Saúde serão indicados, por escrito, pelos seus respectivos segmentos entidades, de acordo com a sua organização ou de seus fóruns próprios e independentes. V - O mandato dos conselheiros será definido no Regimento Interno do Conselho, não devendo coincidir com o mandato do Governo Estadual, Municipal, do Distrito Federal ou do Governo Federal, sugerindo-se a duração de dois anos, podendo os conselheiros serem reconduzidos, a critério das respectivas representações. 105
  • 104. VI - A ocupação de cargos de confiança ou de chefia que interfiram na autonomia representativa do conselheiro, deve ser avaliada como possível impedimento da representação do segmento e, a juízo da entidade, pode ser indicativo de substituição do conselheiro. VII - A participação do Poder Legislativo e Judiciário não cabe nos Conselhos de Saúde, em face da independência entre os Poderes. VIII - Quando não houver Conselho de Saúde em determinado Município, caberá ao Conselho Estadual de Saúde assumir, junto ao executivo municipal, a convocação e realização da 1ª Conferência Municipal de Saúde, que terá como um de seus objetivos a criação e a definição da composição do Conselho Municipal. O mesmo será atribuído ao CNS, quando da criação de novo Estado da Federação. IX - Os segmentos que compõem o Conselho de Saúde são escolhidos para representar a sociedade como um todo, no aprimoramento do Sistema Único de Saúde (SUS). X - A função de Conselheiro é de relevância pública e, portanto, garante sua dispensa do trabalho sem prejuízo para o conselheiro, durante o período das reuniões, capacitações e ações específicas do Conselho de Saúde. DA ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS DE SAÚDE Quarta Diretriz: Os Governos garantirão autonomia para o pleno funcionamento do Conselho de Saúde, dotação orçamentária, Secretaria Executiva e estrutura administrativa. 106
  • 105. I - O Conselho de Saúde define, por deliberação de seu Plenário, sua estrutura administrativa e o quadro de pessoal conforme os preceitos da NOB de Recursos Humanos do SUS. II - As formas de estruturação interna do Conselho de Saúde voltadas para a coordenação e direção dos trabalhos deverão garantir a funcionalidade na distribuição de atribuições entre conselheiros e servidores, fortalecendo o processo democrático, no que evitará qualquer procedimento que crie hierarquia de poder entre conselheiros ou permita medidas tecnocráticas no seu funcionamento. III - A Secretaria Executiva é subordinada ao Plenário do Conselho de Saúde, que definirá sua estrutura e dimensão. IV - O orçamento do Conselho de Saúde será gerenciado pelo próprio Conselho de Saúde. V - O Plenário do Conselho de Saúde que se reunirá, no mínimo, a cada mês e, extraordinariamente, quando necessário, funcionará baseado em seu Regimento Interno já aprovado. A pauta e o material de apoio às reuniões devem ser encaminhados aos conselheiros com antecedência. As reuniões plenárias são abertas ao público. VI - O Conselho de Saúde exerce suas atribuições mediante o funcionamento do Plenário, que, além das comissões intersetoriais, estabelecidas na Lei nº 8.080/90, instalará comissões internas exclusivas de conselheiros, de caráter temporário ou permanente, bem como outras comissões intersetoriais e grupos de trabalho para ações transitórias. Grupos de trabalho poderão contar com integrantes não conselheiros. 107
  • 106. VII - O Conselho de Saúde constituirá uma Coordenação Geral ou Mesa Diretora, respeitando a paridade expressa nesta Resolução, eleita em Plenário, inclusive o seu Presidente ou Coordenador. VIII - As decisões do Conselho de Saúde serão adotadas mediante quórum mínimo da metade mais um de seus integrantes. IX - Qualquer alteração na organização dos Conselhos de Saúde preservará o que está garantido em Lei, e deve ser proposta pelo próprio conselho e votada em reunião plenária, para ser alterada em seu Regimento Interno e homologada pelo gestor do nível correspondente. X - A cada três meses deverá constar das pautas e assegurado o pronunciamento do gestor das respectivas esferas de governo, para que faça prestação de contas em relatório detalhado contendo dentre outros, andamento da agenda de saúde pactuada, relatório de gestão, dados sobre o montante e a forma de aplicação dos recursos, as auditorias iniciadas e concluídas no período, bem como a produção e a oferta de serviços na rede assistencial própria contratada ou conveniada, de acordo com o artigo 12 da Lei n.º 8.689/93, destacando-se o grau de congruência com os princípios e diretrizes do SUS. XI - Os Conselhos de Saúde, desde que com a devida justificativa, buscarão auditorias externas e independentes, sobre as contas e atividades do Gestor do SUS, ouvido o Ministério Público. XII - O Pleno do Conselho deverá manifestar-se por meio de resoluções, recomendações, moções e outros atos deliberativos. As resoluções serão obrigatoriamente homologadas pelo chefe do poder constituído em cada 108
  • 107. esfera de governo, em um prazo de 30 (trinta) dias, dando-se-lhes publicidade oficial. Decorrido o prazo mencionado e não sendo homologada a resolução, nem enviada pelo gestor ao Conselho justificativa com proposta de alteração ou rejeição a ser apreciada na reunião seguinte, as entidades que integram o Conselho de Saúde podem buscar a validação das resoluções, recorrendo, quando necessário, ao Ministério Público. DA COMPETÊNCIA DOS CONSELHOS DE SAÚDE Quinta Diretriz: Aos Conselhos de Saúde Nacional, Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, que têm competências definidas nas leis federais, bem como, em indicações advindas das Conferências de Saúde, compete: I - Implementar a mobilização e articulação contínuas da sociedade, na defesa dos princípios constitucionais que fundamentam o SUS, para o controle social de Saúde. II - Elaborar o Regimento Interno do Conselho e outras normas de funcionamento. III - Discutir, elaborar e aprovar proposta de operacionalização das diretrizes aprovadas pelas Conferências de Saúde. IV – Atuar na formulação e no controle da execução da política de saúde, incluindo os seus aspectos econômicos e financeiros e propor estratégias para a sua aplicação aos setores público e privado. 109
  • 108. V - Definir diretrizes para elaboração dos planos de saúde e sobre eles deliberar, conforme as diversas situações epidemiológicas e a capacidade organizacional dos serviços. VI - Estabelecer estratégias e procedimentos de acompanhamento da gestão do SUS, articulando-se com os demais colegiados como os de seguridade, meio ambiente, justiça, educação, trabalho, agricultura, idosos, criança e adolescente e outros. VII - Proceder à revisão periódica dos planos de saúde. VIII - Deliberar sobre os programas de saúde e aprovar projetos a serem encaminhados ao Poder Legislativo, propor a adoção de critérios definidores de qualidade e resolutividade, atualizando-os em face do processo de incorporação dos avanços científicos e tecnológicos, na área da Saúde. IX - Estabelecer diretrizes e critérios operacionais relativos à localização e ao tipo de unidades prestadoras de serviços de saúde públicos e privados, no âmbito do SUS, tendo em vista o direito ao acesso universal às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde em todos os níveis de complexidade dos serviços, sob a diretriz da hierarquização/regionalização da oferta e demanda de serviços, conforme o princípio da eqüidade. X - Avaliar, explicitando os critérios utilizados, a organização e o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS. XI - Avaliar e deliberar sobre contratos e convênios, conforme as diretrizes dos Planos de Saúde Nacional, Estaduais, do Distrito Federal e Municipais. 110
  • 109. XII – Aprovar a proposta orçamentária anual da saúde, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (artigo 195, § 2º da Constituição Federal), observado o princípio do processo de planejamento e orçamentação ascendentes (artigo 36 da Lei nº 8.080/90). XIII - Propor critérios para programação e execução financeira e orçamentária dos Fundos de Saúde e acompanhar a movimentação e destinação dos recursos. XIV - Fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de movimentação de recursos da Saúde, incluindo o Fundo de Saúde e os transferidos e próprios do Município, Estado, Distrito Federal e da União. XV - Analisar, discutir e aprovar o relatório de gestão, com a prestação de contas e informações financeiras, repassadas em tempo hábil aos conselheiros, acompanhado do devido assessoramento. XVI - Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e dos serviços de saúde e encaminhar os indícios de denúncias aos respectivos órgãos, conforme legislação vigente. XVII - Examinar propostas e denúncias de indícios de irregularidades, responder no seu âmbito a consultas sobre assuntos pertinentes às ações e aos serviços de saúde, bem como apreciar recursos a respeito de deliberações do Conselho, nas suas respectivas instâncias. XVIII - Estabelecer critérios para a determinação de periodicidade das Conferências de Saúde, propor sua convocação, estruturar a comissão organizadora, submeter o respectivo regimento e programa ao Pleno do Conselho de 111
  • 110. Saúde correspondente, explicitando deveres e papéis dos conselheiros nas pré-conferências e conferências de saúde. XIX - Estimular articulação e intercâmbio entre os Conselhos de Saúde e entidades governamentais e privadas, visando à promoção da Saúde. XX - Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na área de saúde pertinentes ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). XXI - Estabelecer ações de informação, educação e comunicação em saúde e divulgar as funções e competências do Conselho de Saúde, seus trabalhos e decisões por todos os meios de comunicação, incluindo informações sobre as agendas, datas e local das reuniões. XXII - Apoiar e promover a educação para o controle social. Constarão do conteúdo programático os fundamentos teóricos da saúde, a situação epidemiológica, a organização do SUS, a situação real de funcionamento dos serviços do SUS, as atividades e competências do Conselho de Saúde, bem como a Legislação do SUS, suas políticas de saúde, orçamento e financiamento. XXIII - Aprovar, encaminhar e avaliar a política para os Recursos Humanos do SUS. XXIV - Acompanhar a implementação das deliberações constantes do relatório das plenárias dos conselhos de saúde. 112
  • 111. As Normas Operacionais do SUS Além dos documentos legais já analisados, o SUS possui algumas normas operacionais que detalham diversos aspectos da gestão e funcionamento do sistema, formas de repasse de recursos financeiros, relação entre Estados, Municípios e União etc. Em virtude de serem documentos extensos, de todas as normas operacionais publicadas nas últimas duas décadas serão destacados apenas seus aspectos principais e diferenças. Os interessados poderão consultar a íntegra das normas nos endereços eletrônicos em destaque. A fim de orientar e regular o processo de descentralização do SUS foram criadas as Normas Operacionais Básicas (NOBs - 1991,1992,1993,1996) e as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS - 2001, 2002). O Pacto pela Saúde, publicado em 2006, foi a norma mais recente publicada. Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/91 Instituída pela Resolução INAMPS n.º 258, de 07/01/91; promove o processo de descentralização e reforça o poder municipal, porém estabelece o convênio como mecanismo de articulação e repasse de recursos. Posteriormente retificada e publicada como Resolução nº. 273, de 17/07/91. Instituiu a UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial, para o financiamento das atividades ambulatoriais; Instituiu a AIH - Autorização de Internação Hospitalar, para o financiamento das internações hospitalares; Definiu recursos para o custeio da máquina administrativa do INAMPS; Definiu recursos para o financiamento de Programas Especiais em Saúde; Definiu recursos 113
  • 112. para investimentos no setor saúde. Íntegra do documento em: http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Resolução%20273_17_07_1991. pdf Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/92 Editada pela publicação da Portaria nº. 234, da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/ MS, de 07/02/92; normatiza a organização e operacionalização da assistência à saúde no SUS para o ano de 1992. Discorre sobre o planejamento das ações, o financiamento, os sistemas de informação, o controle e avaliação, a auditoria, o processo de municipalização para repasse dos recursos e produtividade e qualidade no SUS. Criou o CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde e o CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, como instâncias gestoras colegiadas do SUS; Enfatizou a necessidade de descentralização das ações e serviços de saúde; Normalizou o Fundo Nacional de Saúde; Descentralizou o planejamento e a distribuição das AIH's pelas Secretarias Estaduais de Saúde. Íntegra do documento em: http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Portaria%20234_07_02_1992.pdf Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/93 Instituída pela Portaria nº. 545 GM/MS, de 20 de maio de 1993; sistematiza o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações do SUS, com diferentes níveis de responsabilidades dos Estados e Municípios e consequentemente do próprio Governo Federal. Estabelece três condições de gestão para os municípios: Incipiente, Parcial e Semi-Plena e duas para os estados: Parcial e Semi-Plena, além das Comissões Intergestores Bipartite CIB (uma para cada Estado, formada paritariamente por representantes do 114
  • 113. secretário de estado de Saúde e representantes dos secretários municipais de saúde) e Tripartite - CIT (formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários estaduais indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais indicados pelo Conasems), como foros permanentes de negociação e deliberações. Lançou o documento denominado "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei"; Deu maior ênfase à municipalização da saúde. Íntegra do documento em: http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Portaria%20545_20_05_1993.pdf Norma Operacional Básica - NOB 01/96 Instituída pela Portaria nº. 1742 GM/MS, de 30 de agosto de 1996; promove e consolida o pleno exercício do poder público municipal e do Distrito Federal na função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS. Instituiu a Gestão Plena Municipal da Saúde com responsabilidade dos municípios pela saúde; O município passa a ser o responsável imediato pelo atendimento das necessidades do cidadão; Os estados passam a ser meros mediadores; A União normaliza e financia e o município gere e executa. Criou os níveis de gestão Incipiente, Parcial e Semi-Plena; Instituiu o PAB Piso da Atenção Básica; Institui a PPI - Programação Pactuada e Integrada. Íntegra do documento http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/NOB%2096.pdf 115 em:
  • 114. Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS - SUS 01/2001 Instituída pela Portaria nº. 95 GM/MS, de 26 de janeiro de 2001; amplia as responsabilidades dos municípios na atenção básica, definindo o processo de regionalização da assistência, criando mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e atualizando os critérios de habilitação de estados e municípios. Íntegra do documento em: http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Noas%2001%20de%202001.pdf Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS - SUS 01/2002 Publicada pela Portaria nº. 373 GM/MS, de 27 de fevereiro de 2002; atualiza as prerrogativas emanadas pela NOAS 01/2001, que tem seus efeitos cessados a partir da publicação da NOAS 01/2002. Os Estados passam da função de meros mediadores para a de coordenadores do SUS em âmbito estadual; A ênfase na municipalização dá lugar à ênfase na regionalização. Íntegra do documento em: http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/NOAS%2001%20de%202002.pdf Pacto pela Saúde Divulgado pela Portaria nº. 399 GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006; promove a consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Forte ênfase na pactuação regional e responsabilidade sanitária dos gestores. Transferências de recursos em cinco grandes blocos. Definição de responsabilidades em todos os níveis de gestão, formalização das programações pactuadas integradas (PPI) entre gestores. Íntegra do documento em: http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/PORTARIA%20Nº%20399.doc 116
  • 115. Para pensar e aprofundar... Qual a abrangência e importância desse sistema? Quais as razões de seus problemas e deficiências? Por que tantas leis, normas e demora na implantação de diversos programas? Você já participou de reuniões do Conselho de saúde do seu bairro ou da sua cidade? Conhece o calendário de reuniões? O Conselho de Saúde da sua cidade segue as orientações da Resolução 333? Por que tantos vetos na legislação federal apresentada? 117
  • 116. 118
  • 117. Planejamento e Implantação da Saúde da Família O programa de saúde da família brasileiro é uma das propostas mais abrangentes de atenção primária à saúde do mundo. Sua história se confunde com a criação do programa de agentes comunitários da Saúde (PACS), em 1991. O agente comunitário de saúde mora na comunidade onde atua e compõe a equipe de saúde da família ligada a uma unidade de saúde da família. A partir do PACS a questão da saúde da família começou a ocupar lugar central nas ações de saúde na comunidade, e não mais somente o indivíduo. Foi introduzida aí a importância do território, da área de cobertura e diversas outras características específicas do Saúde da Família (analisadas mais adiante no texto). O PACS foi introduzido inicialmente nas regiões Norte e Nordeste do país, com o objetivo de reduzir a mortalidade infantil e mortalidade materna. A partir de 1994 o Ministério da Saúde estruturou o programa de saúde da família (SF) e criou políticas indutoras de expansão do programa com incentivos financeiros aos municípios que o implantassem. O SF modificava a lógica de funcionamento e remuneração da atenção à saúde, centrada principalmente na doença individual e no hospital. A implantação do SF é portanto um marco na implantação da atenção básica em saúde no SUS. 119
  • 118. "O PSF tem como marco uma reunião entre técnicos do MS e os secretários municipais, em dezembro de 1993, congregando atores das várias regiões do país, de forma a romper com o confinamento das experiências de agentes comunitários e saúde da família às regiões Norte e Nordeste. Pode-se dizer que o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e suas experiências exitosas, sobretudo no Estado do Ceará, constituem as plataformas para implantação do PSF no país. Assim, em 1994, mas com expressão nacional somente em 1995, surge o PSF enquanto instrumento de reorganização do SUS, sendo definida sua implantação em áreas de risco, de acordo com o Mapa da Fome (Viana & Dal Poz, 1998)." (SENA, 2010) A partir da NOB-96 o SF foi definido como estratégia da atenção básica do SUS. Foi criado o Piso da Atenção Básica (PAB) que oferecia remuneração per capita para que os municípios desenvolvessem ações de atenção básica (parte fixa do PAB), além de recursos adicionais para os municípios que implantassem as equipes do SF (PAB variável, entre outros). No início o programa se beneficiou de diversas ações que já vinham sendo implementadas pelo PACS: diagnóstico da situação de saúde local, planejamento e programação das ações integradas com a comunidade, ações de prevenção, promoção e educação em saúde integradas com a atenção médica individual, entre outros. 120
  • 119. A partir de 2003 a estratégia de saúde da família passou a ser apoiada pelo Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (Proesf), do Ministério da Saúde. A idéia era expandir o SF para grandes centros urbanos com mais de 100 mil habitantes. Leia a seguir, uma síntese com os principais momentos do SF no país (Informe da Atenção Básica, nº 21, de março e abril de 2004, publicado pela DAB/SAS/MS): Década de 80 — Início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde pelo Ministério da Saúde (MS). 1991 — Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. 1994 — Realização do estudo ―Avaliação Qualitativa do PACS‖; criação do Programa Saúde da Família (PSF); primeiro documento oficial ―Programa Saúde da Família: dentro de casa‖; e criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na tabela do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). 1996 — Legalização da Norma Operacional Básica (NOB 01/96) para definição de um novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde. 1997 — Lançamento do Reforsus, um projeto de financiamento para impulsionar a implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família; publicação de um segundo documento oficial ―PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial‖, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e institu- 121
  • 120. ições de ensino; PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde; publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB) e da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS. 1998 — O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do SUS; início da transferência dos incentivos financeiros fundo a fundo destinados ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde; primeiro grande evento: ―I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde da Família‖; edição do ―Manual para a Organização da Atenção Básica‖, que ser serviu como importante respaldo organizacional para o PSF; definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. 1999 — Realização do 1º Pacto da Atenção Básica e do segundo grande evento, ―I Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família — construindo um novo modelo‖; realização do estudo ―Avaliação da implantação e funcionamento do Programa Saúde da Família‖; edição da Portaria nº 1.329, que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. 2000 — Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família; publicação dos Indicadores 1999 do Sistema de Informação da Atenção Básica. 2001 — Edição da ―Norma Operacional da Assistência à Saúde — NOAS/01‖, ênfase na qualificação da atenção básica; realização de um terceiro evento, ―II Seminário Internacional de Experiências em Atenção Básica/Saúde da Família‖; apoio à entrega de medicamentos básicos às Equipes de Saúde da Família (ESF); incorporação das ações de saúde bucal ao PSF; 122
  • 121. realização da primeira fase do estudo ―Monitoramento das equipes de Saúde da Família no Brasil‖. 2002 — Realização de um quarto evento: ―PSF — A saúde mais perto de 50 milhões de brasileiros‖ e da segunda fase do estudo ―Monitoramento das equipes de Saúde da Família no Brasil‖. 2003 — Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (Proesf), cuja proposta inicial era a ampliação do programa em municípios de grande porte, ou seja, com mais de 100 mil habitantes, e publicação dos Indicadores 2000, 2001 e 2002 do Sistema de Informação da Atenção Básica. Em 2006, com a Portaria Ministerial 648/GM foi ampliada a atenção básica em saúde no Brasil, com a criação da Política Nacional de Atenção Básica em Saúde (PNAB). A seguir, destacamos alguns aspectos principais da PNAB relacionadas à Saúde da Família (documento disponível na íntegra em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm). 123
  • 122. Política Nacional de Atenção Básica em Saúde PORTARIA Nº 648/GM DE 28 DE MARÇO DE 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). 1 - PRINCÍPIOS GERAIS A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a estratégia Saúde da Família deve: I - ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam; II - atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde-doença da população; III - desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade; 124
  • 123. IV - buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; e V - ser um espaço de construção de cidadania. 3 - DA INFRA-ESTRUTURA E DOS RECURSOS NECESSÁRIOS São itens necessários à implantação das Equipes de Saúde da Família: I - existência de equipe multiprofissional responsável por, no máximo, 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde; II - número de ACS suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família; III - existência de Unidade Básica de Saúde inscrita no Cadastro Geral de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde, dentro da área para o atendimento das Equipes de Saúde da Família que possua minimamente: a) consultório médico e de enfermagem para a Equipe de Saúde da Família, de acordo com as necessidades de desenvolvimento do conjunto de ações de sua competência; b) área/sala de recepção, local para arquivos e registros, uma sala de cuidados básicos de enfermagem, uma sala de vacina e sanitários, por unidade; 125
  • 124. c) equipamentos e materiais adequados ao elenco de ações programadas, de forma a garantir a resolutividade da Atenção Básica à saúde; IV - garantia dos fluxos de referência e contra-referência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar; e V - existência e manutenção regular de estoque dos insumos necessários para o funcionamento da UBS. São itens necessários à incorporação de profissionais de saúde bucal nas Equipes de Saúde da Família: I - no caso das Equipes de Saúde Bucal (ESB), modalidade 1: existência de equipe multiprofissional, com composição básica de cirurgião dentista e auxiliar de consultório dentário, com trabalho integrado a uma ou duas ESF, com responsabilidade sanitária pela mesma população e território que as ESF às quais está vinculada, e com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus componentes; II - no caso das ESB, modalidade 2: existência de equipe multiprofissional, com composição básica de cirurgião dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico de higiene dental, com trabalho integrado a uma ou duas ESFs, com responsabilidade sanitária pela mesma população e território que as ESFs, às quais está vinculada, e com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus componentes; III - existência de Unidade de Saúde inscrita no Cadastro Geral de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde, dentro da área para atendimento das equipes de Saúde Bucal, que possua minimamente: 126
  • 125. a) consultório odontológico para a Equipe de Saúde Bucal, de acordo com as necessidades de desenvolvimento do conjunto de ações de sua competência; e b) equipamentos e materiais adequados ao elenco de ações programadas, de forma a garantir a resolutividade da Atenção Básica à saúde. É prevista a implantação da estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas Unidades Básicas de Saúde como uma possibilidade para a reorganização inicial da Atenção Básica. São itens necessários à organização da implantação dessa estratégia: I - a existência de uma Unidade Básica de Saúde, inscrita no Cadastro Geral de estabelecimentos de saúde do Ministério da Saúde, de referência para os ACS e o enfermeiro supervisor; II - a existência de um enfermeiro para até 30 ACS, o que constitui uma equipe de ACS; III - o cumprimento da carga horária de 40 horas semanais dedicadas à equipe de ACS pelo enfermeiro supervisor e pelos ACS; IV - definição das microareas sob responsabilidade de cada ACS, cuja população não deve ser superior a 750 pessoas; e V - o exercício da profissão de Agente Comunitário de Saúde regulamentado pela Lei nº 10.507/2002. 4. DO PROCESSO DE TRABALHO DA SAÚDE DA FAMÍLIA 127
  • 126. Além das características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica, são características do processo de trabalho da Saúde da Família: I - manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território; II - definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua; III - diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco à saúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais freqüentes; IV - prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade; V - trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações; VI - promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a coordenação da gestão municipal; 128
  • 127. VII - valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito; VIII - promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; e IX - acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho. 129
  • 128. Núcleos de Apoio a Saúde da Família Em 2008, o Ministério da Saúde publicou uma nova portaria visando apoiar a Estratégia da Saúde da Família. Trata-se da Portaria GM nº 154 que cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Apoiado na discussão sobre integralidade da atenção, os núcleos incluem outros serviços profissionais na Saúde da Família (fisioterapeuta, psicólogo, educador físico, nutricionista, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e médico especialista) com o objetivo de atender a maior diversidade de problemas e dar maior resolubilidade na atenção à saúde dos territórios e famílias cobertas. Em 2009 o Ministério da Saúde publicou documento "Cadernos de Atenção Básica" contendo as diretrizes do NASF detalhadas em 164 páginas (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica_diretri zes_nasf.pdf). PORTARIA Nº 154 DE 24/01/2008 Art. 1º - Criar os Núcleos de Apoio a Saúde da Família – NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica. Art. 2º - Estabelecer que os Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) constituídos por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuem 130
  • 129. em parceria com os profissionais das Equipes Saúde da Família – ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio as equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado. Parágrafo 1º - Os NASF não se constituem em porta de entrada do sistema e devem atuar de forma integrada a rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes Saúde da Família. Parágrafo 2º - A responsabilização compartilhada entre as equipes de Saúde da Família e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contrareferência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção Básica/Saúde da Família, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS. Parágrafo 3º - Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das Equipes Saúde da Família – ESF. 131
  • 130. Sala de debates O SF e o PACS, assim como os NASF recentemente implantados não são uma unanimidade no meio acadêmico. Diversos autores têm debatido seus problemas e avanços. Vejamos algumas destas opiniões para enriquecer o debate: "As estratégias de visita domiciliar e de busca ativa, aliadas ao acompanhamento das famílias das áreas de abrangência, vêm ao encontro da necessidade apontada por Vasconcelos (1999), de apoio intensivo a famílias vivendo em situações de crise que colocam em risco a vida de seus membros. Para este autor, os recentes estudos sobre a família brasileira têm ressaltado a existência de algumas famílias nas classes populares, que vivem situações especiais de risco (pais doentes, desempregados, com conflitos conjugais intensos, envolvimento em atividades ilícitas e perseguidas pela polícia, dependência de drogas, distúrbios mentais, etc.) que as tornam incapazes de articular minimamente os cuidados de seus membros e por isso necessitam de atenção diferenciada do Estado para garantir os direitos de cidadania das crianças, idosos e deficientes físicos ali presentes. Iniciativas nesta direção têm sido promovidas em alguns municípios brasileiros e embora Vasconcelos (1999) avalie que, em 132
  • 131. geral, elas prestem uma atenção ainda conservadora, porque presa a uma cultura tutelar que nega autonomia da família, tais iniciativas têm o mérito de potencializar a adoção de políticas mais equânimes. Assim, essa modalidade de intervenção se faz necessária pela constatação mais do que difundida de que famílias em situação mais precária tendem a ficar à margem dos serviços que orientam seu atendimento pela demanda espontânea, promovendo, deste modo, o acesso daqueles setores populacionais excluídos do sistema de saúde e ao mesmo tempo os mais vulneráveis." (SENA, 2010) "Constatou-se que a formação dos profissionais de saúde é uma das problemáticas centrais. Eles demonstram não estar preparados para o trabalho na lógica da Promoção da Saúde requerida pela ESF. Ao contrário, a maioria dos discursos é permeada por uma educação voltada para as doenças e para a tentativa de mudança de comportamento dos indivíduos, com relação vertical e impositiva. Por essa razão, reitera-se a relevância da Educação Permanente e da reestruturação da graduação, de modo a aproximar as práxis da Educação em Saúde da realidade social." (BESEN, 2007) "Remodelar a assistência à saúde implica modificar o processo de trabalho e estas são questões que fo- 133
  • 132. ram colocados em pauta a partir da implantação e construção do PSF no cotidiano dos municípios e localidade. É fato que a sua implantação por si só não garante que o modelo assistencial esteja sendo modificado, mas com certeza já nos leva a refletir sobre mudanças necessárias e urgentes na forma de agir e implementar ações e serviços no contexto da Estratégia de Saúde da família. [...] Apresentar o PSF, como uma proposta de reorientação do cuidado à saúde, é enfrentar o desafio de construir novas bases para o desenvolvimento de novas práticas sanitárias. É colocar um desafio ainda maior de desconstruir as matrizes de um modelo assistencial perverso, sob os quais, trabalhadores e gestores de saúde, governantes e a própria população estão inseridos. É colocar em pauta na agenda da saúde da população brasileira conceitos como: vínculo, acolhimento e cuidado no contexto de uma atenção sanitária humanizada e humanística." (COSTA et al, 2009) 134
  • 133. Para pensar e aprofundar... Por que o Saúde da Família? Como e para quê? A quais interesses atende? Quem se beneficia e quem perde com o SUS e o Saúde da Família? Qual a diferença conceitual entre Programa e Estratégia de Saúde da Família? Quais os principais avanços e problemas do PSF ao longo de sua história, como está a cobertura nacional do PSF, e em sua cidade? Quais as dificuldades de implantação do NASF? 135
  • 134. 136
  • 135. Considerações finais Como estudantes, trabalhadores da saúde e cidadãos, é importante conhecer um pouco mais sobre o funcionamento do maior sistema público de saúde do mundo – o SUS. A história do SUS se constrói a cada dia, com a força dos movimentos coletivos que pressionam por melhorias, condições dignas de trabalho em saúde, melhor qualidade na assistência, mais educação em saúde etc. Saúde deve ser sempre direito de todos e dever do Estado, para o qual contribuímos com boa parte de nossos rendimentos por meio de impostos e contribuições as mais diversas. Para as poucas famílias que concentram as maiores riquezas, mídia e poder deste país (somos campeões mundiais em desigualdade social) lhes interessam um SUS fraco, para pobres, com poucos recursos e aberto a inúmeras (e lucrativas) formas de privatização. Ganham negociando com o adoecimento e a morte dos brasileiros. A história demonstra, no entanto, que as forças favoráveis ao SUS, à vida, têm vencido. Apesar dos problemas e desafios, avançamos muito se lembrarmos de como era a saúde brasileira a 20 ou 30 anos atrás. Temos que ter paciência histórica ativa, reconhecer os desafios e construir local e coletivamente estratégias de fortalecimento do SUS. Usuários, trabalhadores, professores e estudantes são aliados naturais na luta por um SUS mais justo, público, com qualidade e acesso para todos. 137
  • 136. 138
  • 137. Livros e artigos citados BARROS, F.B.M. Fisioterapia, poliomielite e filantropia: a ABBR e a formação do fisioterapeuta no Rio de Janeiro (1954-1965). Tese (Doutorado em História das Ciências e da Saúde) – Fundação Oswaldo Cruz, Casa deOswaldo Cruz, 2009 BESEN, Candice Boppré et al . A estratégia saúde da família como objeto de educação em saúde. Saude soc., São Paulo, v. 16, n. 1, abr. 2007 BETTO, F. A mosca azul - reflexão sobre o poder. Editora Rocco, 2006. BRASIL. Decreto n. 52.301, de 24 de julho de 1963. BRASIL. Anais da 3ª Conferência Nacional de Saúde (1963). Niterói: Fundação Municipal de Saúde, 1992 CARTA MAIOR. Reforma da Saúde: o sentido político da vitória de Obama.http://www.cartamaior.com.br/templates/materiaMostrar.cfm?materia_i d=16493 Acessado em 25 de junho de 2010. CHAUVENETT, A. A lei e o corpo. Physis. Revista de Saúde Coletiva. Vol. I, número 1, pp. 13-48. 1991. COSTA, Glauce Dias da et al . Saúde da família: desafios no processo de reorientação do modelo assistencial. Rev. bras. enferm., Brasília, v. 62, n. 1, fev. 2009 . FREIRE, P. Pedagogia da Autonomia, Editora Paz e Terra, 33a.Edição, 2006. HEIDMANN, Ivonete T.S. Buss et al . Promoção à saúde: trajetória histórica de suas concepções. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 15, n. 2, June 2006 . 139
  • 138. JUNGES, José Roque. Direito à saúde, biopoder e bioética. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 13, n. 29, June 2009 . MENDES, Áquilas; MARQUES, Rosa Maria. O financiamento do SUS sob os "ventos" da financeirização. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, June 2009 . MERHY,E.E.; QUEIROZ, M. S.. Saúde pública, rede básica e o sistema de saúde brasileiro.Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, jun, 1993 . PEDROSA, José Ivo dos Santos. Perspectivas na avaliação em promoção da saúde: uma abordagem institucional. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, Sept. 2004 . PIRES, Maria Raquel Gomes Maia; DEMO, Pedro. Políticas de saúde e crise do Estado de Bem-Estar: repercussões e possibilidades para o Sistema Único de Saúde. Saude soc., São Paulo, v. 15, n. 2, Aug. 2006 . RODRIGUES, J.C. O corpo na história, Editora Fiocruz, 1999. SANTOS, Nelson Rodrigues dos. Desenvolvimento do SUS, rumos estratégicos e estratégias para visualização dos rumos. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, Apr. 2007 . SENNA, Mônica de Castro Maia. Eqüidade e política de saúde: algumas reflexões sobre o Programa Saúde da Família. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2010 . SILVA, R. Malária e Desenvolvimento: a saúde pública no Governo JK (1956-1961). Tese (Doutorado em História das Ciências e da Saúde) – Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2008. 140
  • 139. Filmes sugeridos SICKO – SOS Saúde – O filme, de Michael Moore, está disponível nas videolocadoras do país. Trata-se de uma avaliação comparativa entre os sistemas de saúde dos EUA, Inglaterra, Canadá e Cuba. É um filme imperdível, excelente para debates sobre o SUS e sistemas de saúde no mundo. POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL: Um século de luta pelo direito à saúde – o filme conta a história das políticas de saúde em nosso país, mostrando como ela se articulou com a história política brasileira, destacando os mecanismos que foram criados para sua implantação, desde as Caixas de Aposentadorias e Pensões até a implantação do SUS. O filme está disponível para download no site do ministério da saúde ou pode também ser solicitado cópia gratuita do DVD. Maiores informações em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=26 232 141
  • 140. Sites sugeridos www.cebes.org.br www.saude.gov.br www.aprendersaude.com.br www.conselho.saude.gov.br www.fiocruz.br www.scielo.br www.bireme.br www.meucursolivre.com.br 142
  • 141. Atualização e contatos Facilitado pelas novas tecnologias de edição e publicação sob demanda, este livro está em constante processo de revisão e atualização. Contribuições, críticas e sugestões são bem vindas. A versão impressa mais atualizada deste livro pode ser adquirida no site da livraria em www.agbook.com.br. Adquira seu exemplar impresso diretamente da editora. Contatos para palestras, consultorias, seminários, oficinas com estudantes, professores e profissionais. Cursos de atualização presenciais e via internet para grupos e instituições de ensino nas seguintes áreas: •Saúde Coletiva (SUS) •Formação de profissionais de saúde •Formação em licenciaturas •Sensibilização de especialistas para a docência •História da profissão de fisioterapeuta •Metodologogia da Problematização •Metodologias Ativas de Ensino-Aprendizagem •Didática e Planejamento de Ensino-Aprendizagem •Aprendizagem crítica e colabrativa on line (ead) •Comunidades de Apredizagem on line como suporte ao ensino presencial •Uso de ambientes Moodle e outras plataformas gratuitas de interação para o ensino presencial e à distância Maiores informações e contato: Comunidade de aprendizagem colaborativa na internet www.meucursolivre.com.br Email: fabiobmb@gmail.com 143
  • 142. Leia também do mesmo autor: Profissão Fisioterapeuta História social, legislação, problemas e desafios Este livro destina-se a todos que queiram refletir e aprofundar sobre as mais diversas questões relacionadas à profissão de fisioterapeuta no Brasil. Professores e estudantes podem utilizar este livro também como referência para disciplinas dos cursos de graduação e pós-graduação na área (história e fundamentos da fisioterapia, ética e deontologia, fisioterapia e sociedade etc). O foco principal em discussão é a construção da profissão de fisioterapeuta no Brasil, sua identidade, problemas e desafios. Esta construção tem relação com a história, doenças, desenvolvimento de técnicas, disputas entre categorias profissionais, legislação, política, sociedade e diferentes outros setores e interesses. De onde viemos e para onde vamos? Quais os problemas que identificamos na realidade da profissão de fisioterapeuta? Quais incômodos, contradições? Quais as diferenças entre o senso comum, o profissional e a versão oficial? Quais as nossas perspectivas e principais desafios como profissão? Ao longo do texto você encontrará informações relevantes e atualizadas sobre a história da fisioterapia e da profissão de fisioterapeuta no país, suas conquistas, dificuldades e perspectivas, mercado de trabalho, áreas de atuação, entidades de classe, referencial de honorários, principais leis e resoluções do COFFITO, Ministério da Saúde, Diretrizes Curriculares da Fisioterapia, Código de Ética Profissional e leis federais que regulamentam a profissão. www.agbook.com.br 144
  • 143. 145

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