PROGRAMA ESTRATÉGICO PARA LAATENCIÓN DE LOS DERECHOHABIENTES CON VIH / SIDA EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL             ...
Tabla de Contenidos                                                                                                       ...
PresentaciónEl Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a través de la Dirección de PrestacionesMédicas, tiene como uno...
IntroducciónLa infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia, el (SIDA),representan un proble...
Las Delegaciones con mayor número de casos son: 1) DF Sur 12.8%, 2) DF Norte 10.7%,3) Jalisco 10.6%, 4) México Oriente 7.0...
Cambio de fármacos ARV sin sustento o falta de abasto suficiente y adecuado, y 3) Usode múltiples esquemas de ARV sin sust...
JustificaciónLa infección por VIH/SIDA es un problema de salud en México, con graves repercusionessociales y económicas en...
ObjetivosObjetivo GeneralEstablecer las actividades necesarias en los diferentes niveles de atención para otorgaratención ...
o   Mantener programas de capacitación continua para pacientes y familiares para    evitar la diseminación del virus, mejo...
Líneas Estratégicas1. Recursos para la Atención de Pacientes con VIH/SIDA en el IMSSLa atención integral de los pacientes ...
sistema, b) subrogación de estudios, o c) se encuentran incluidos en            los serviciosintegrales de laboratorio.Es ...
5. Asegurar que los estudios se efectúen y reporten en forma oportuna, a fin de   establecer un mecanismo de evaluación in...
2. Guías de Práctica ClínicaUna de las estrategias que garantizan el impacto sobre la mejora de la calidad de laatención d...
Líneas de acción1. Concluir la elaboración de las cuatro GPC que integran las causas mas frecuentes de     atención en pac...
METAS                         CUMPLIMIENTO1.   Concluir la elaboración de dos GPC         o   Junio de 2008     faltantes....
3. Garantizar el Proceso de Abasto de Fármacos ARVLa evolución de la epidemia del VIH/SIDA en México continúa creciendo co...
Para llevar al éxito la terapia ARV, se requiere que el paciente entienda bien suenfermedad y tenga un alto grado de apego...
Los fármacos disponibles en el IMSS se muestran en la siguiente tabla:   GPO    GEN   ESP    DIF   VAR   DESCRIPCIÓN      ...
Líneas de acción1. Integrar un censo nominal en cada una de las Delegaciones del sistema y mantenerlo   actualizado. De ta...
METAS                           CUMPLIMIENTO1.   Integración de un Censo nominal                o   Febrero de 20082.   Im...
4. Estandarización de Estudios de Apoyo para el Diagnóstico y   Seguimiento de los Pacientes con Infección por VIH/SIDALa ...
Líneas de acción1. Asegurar que en cada Delegación del Sistema, se integre una o varias unidades   hospitalarias que cuent...
5. Estandarización de Estudios de Resistencia ante Falla Terapéutica   en el Paciente con VIH/SIDAEl seguimiento del pacie...
en biología molecular y contar en la unidad con recursos materiales adecuados para llevara cabo en forma adecuada el resul...
El tratamiento ARV y el análisis de resistencia con genotipo no son las únicas estrategiasque se deben efectuar para el ma...
METAS                           CUMPLIMIENTO1. Asegurar la realización de estudios básicos   o   Enero de 2009   (dos carg...
6. Actualización del Modelo de Atención para el Paciente con VIH/SIDALa atención médica que se otorga a los pacientes con ...
a. Estandarización de un modelo de atención integral para los pacientes con infección     por el VIH/SIDA con calidad y ef...
METAS                           CUMPLIMIENTO1. Integración de al menos un equipo            o   Junio de 2008   multidisci...
7. Medidas de Prevención para el Paciente con VIH/SIDALas      medidas de prevención más importantes se relacionan con la ...
c. Fomentar la participación activa de las Organizaciones no Gubernamentales de   pacientes y familiares en las actividade...
Las vacunas indicadas en la edad pediátrica son:                  Vacuna                                  Edad de aplicaci...
Bibliografía1. UNAIDS. AIDS Epidemic Update December 2006.2. CONASIDA .Registro Nacional de casos de SIDA, Junio del 2007....
with insulin resistance disturbed body fat compartmentalization, elevated C-reactive    protein and hypoadiponectinemia. D...
38. Chiappini E, Galli L, Gabiano C, et al. Early triple therapy vs mono or dual therapy for    children with perinatal HI...
56. Saez-Llorens X, Violari A, Deetz CO, et al. Forty-eight-week evaluation of    lopinavir/ritonavir, a new protease inhi...
72. Badolato R, Schumacher RF, Rodella E, et al. Genotyping for guiding drug choice in    human immunodeficiency virus-inf...
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  1. 1.   PROGRAMA ESTRATÉGICO PARA LAATENCIÓN DE LOS DERECHOHABIENTES CON VIH / SIDA EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Febrero 2008
  2. 2. Tabla de Contenidos PáginaPresentación ................................................................................................................ 3Introducción.................................................................................................................. 4Justificación.................................................................................................................. 7Objetivos ...................................................................................................................... 8 Objetivo General ....................................................................................................... 8 Objetivos Específicos................................................................................................ 8Líneas Estratégicas.................................................................................................... 10 1. Recursos para la Atención de Pacientes con VIH/SIDA en el IMSS ................... 10 2. Guías de Práctica Clínica.................................................................................... 13 3. Garantizar el Proceso de Abasto de Fármacos ARV .......................................... 16 4. Estandarización de Estudios de Apoyo para el Diagnóstico y Seguimiento de los Pacientes con Infección por VIH/SIDA ............................................................. 21 5. Estandarización de Estudios de Resistencia ante Falla Terapéutica en el Paciente con VIH/SIDA ........................................................................................... 23 6. Actualización del Modelo de Atención para el Paciente con VIH/SIDA............... 27 7. Medidas de Prevención para el Paciente con VIH/SIDA..................................... 30Bibliografía ................................................................................................................. 33 2 de 37
  3. 3. PresentaciónEl Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a través de la Dirección de PrestacionesMédicas, tiene como uno de sus propósitos fundamentales, proporcionar atención médicaprofesional y de calidad a la población derechohabiente, por lo que se desarrollanproyectos y programas que permitan alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de lospacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos.El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una epidemia mundial con graverepercusión en el ámbito económico y social de los países desarrollados y en vías dedesarrollo, debido a la prevalencia, incremento en la incidencia, morbimortalidad yresistencia al tratamiento antirretroviral de este grupo de pacientes. A partir de 1983 enque se identifican los primeros casos de infección por VIH/SIDA, se inician las estrategiaspara la prevención y control de la enfermedad.Frente a esta situación, el IMSS desarrolla un Programa Estratégico Nacional queinvolucra la participación de los tres niveles de atención, para otorgar atención integral decalidad a los pacientes con infección por VIH/SIDA, limitar las consecuencias de laenfermedad, mejorar su calidad de vida y administrar adecuadamente los recursoshumanos y materiales.En este Programa se establecen estrategias y líneas de acción que permitan tener mayorimpacto sobre la evolución de la enfermedad, disminución de las complicaciones ymuerte, aunados a la coordinación de esfuerzos de Organizaciones no gubernamentalesde padres y familiares de las personas que viven con el VIH/SIDA, así como evaluar loscontenidos actuales de los planes de manejo mediante la construcción de Guías dePráctica Clínica (GPC) como instrumentos que reduzcan la variabilidad de la prácticaclínica y servir como instrumento de educación continua para el profesional de la salud yorientar al clínico en la toma de decisiones, que garanticen una atención médica integral,homogénea, con calidad, equidad y eficiencia. 3 de 37
  4. 4. IntroducciónLa infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia, el (SIDA),representan un problema de salud pública, con gran repercusión a nivel internacional,principalmente en países en desarrollo, al tener un impacto negativo en el estado ypronóstico de salud del paciente, que limita la calidad de vida del enfermo y su familia eincrementa los costos de atención en nuestro Sistema de Salud.En el mundo, se tienen registrados 39.5 millones de casos hasta diciembre del año 2006.En México, hasta junio del año 2007 se reportan 112,830 casos, de los cuales la mayorproporción son personas en edad productiva de 15 a 44 años con 87,878 casos (77.8%),de ellos, únicamente el 16.6% corresponde a mujeres, siendo este grupo el responsablede la transmisión fetal. Los pacientes pediátricos (0 a 14 años) representan unaproporción muy baja con el 2.4% del total de casos y los mayores de 45 años el 18.8%. Cuadro 1. Casos acumulados de Sida por edad y sexo en México Grupos de edad Hombres Mujeres Total % 0 - 14 1,478 1,242 2,720 2.415 – 44 73,304 14,574 87,878 77.845 o más años 17,794 3,419 21,213 18.8Se desconoce 876 143 1,019 0.9 Total 93,452 19,378 112,830 99.9Modificado de SS/CENSIDA/DIO/SMIEn el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), durante el periodo de Enero de 1983 aJunio de 2006, se registraron 32,485 casos (28.8 % del total nacional); mientras que deacuerdo a la información emitida por cada una de las Delegaciones del Sistema, hasta el31 de diciembre del 2007, se encuentran en seguimiento 20,897 pacientes, de los cualesel 88.1% recibe tratamiento antirretroviral (ARV) y el resto, en algún momento de suevolución lo recibirán. 4 de 37
  5. 5. Las Delegaciones con mayor número de casos son: 1) DF Sur 12.8%, 2) DF Norte 10.7%,3) Jalisco 10.6%, 4) México Oriente 7.0%, y 5) Nuevo León 5.6%. Sin embargo cuandosumamos los casos de las dos Delegaciones de Veracruz, el porcentaje se eleva a 6.2% yle corresponde el cuarto lugar.El impacto de la evolución de la epidemia del SIDA ha permitido conocer rápidamente laestructura molecular del virus, las características del comportamiento de la enfermedad endiferentes huéspedes y ha fortalecido el desarrollo de la industria farmacéutica para laproducción de fármacos ARV con el objetivo de limitar la progresión de la infección y de laenfermedad. Aunque estos avances han permitido mejorar la calidad de vida y disminuir lamortalidad en sus etapas tempranas; sin embargo, aún falta mucho para lograr el controlde la epidemia, todo esto ha condicionado que se trate de una patología de muy alto costopara los servicios de salud, como se ejemplifica en Colombia en donde representa el 1%del gasto en seguridad social en salud de ese país.Los pacientes en México tienen acceso al tratamiento antirretroviral altamente activo(TARAA) desde 1997, un año después que en Estados Unidos de Norte América. Loscostos de los fármacos ARV son muy elevados y muy diferentes para cada uno de lospaíses, e incluso en México varían entre cada una de las Instituciones.Otro aspecto que incrementa en forma importante el costo de la terapia ARV, es la grandiversidad de criterios médicos que condiciona la existencia de múltiples combinacionesde esquemas de inicio y subsecuentes prescritos por los médicos especialistasencargados de la atención y seguimiento de este grupo de pacientes, de tal forma que selimita el uso adecuado de los recursos, incrementan los costos económicos por atención,no hay control sobre la resistencia del virus y por lo tanto la calidad de la atención esdeficiente.La falla terapéutica es una respuesta subóptima o falta de respuesta sostenida altratamiento ARV que requiere de una evaluación minuciosa para identificar su etiología yseleccionar el manejo específico, por lo tanto se refiere a una respuesta inadecuadadesde el punto de vista virológico, inmunológico y clínico. Para identificarla se requiereefectuar dos determinaciones de carga viral con diferencia de una semana, por el mismométodo. Las causas de falla terapéutica son: 1) Falta de adherencia al tratamiento, 2) 5 de 37
  6. 6. Cambio de fármacos ARV sin sustento o falta de abasto suficiente y adecuado, y 3) Usode múltiples esquemas de ARV sin sustento, todos condicionan resistencia a los fármacosARV.La accesibilidad de los pacientes a las pruebas de resistencia en México, son muyrestringidas, sin embargo la experiencia ante la falla terapéutica obliga a realizar estaspruebas para adecuar el tratamiento ARV específico para cada paciente, con base en sucondición clínica (clasificación de la enfermedad) e inmunológica (cuenta de linfocitosTCD4+) y la actividad del virus (carga viral), de tal forma que se pueda limitar laprogresión de la infección o de la enfermedad, utilizando razonadamente los recursos y almismo tiempo evitar complicaciones, desarrollo de resistencia y gastos innecesarios.Debido a las características que presenta la epidemia de SIDA en México, a partir del2001 se estableció una política de acceso universal al tratamiento ARV y en sesiónordinaria del 5 de Octubre del 2004, el Pleno del Consejo de Salubridad General, sedictan cinco disposiciones generales obligatorias para la prevención, atención y control delVIH/SIDA en las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud: 1. Acciones que garanticen la adherencia al tratamiento. 2. Utilizar la Guía vigente de CONASIDA. 3. Crear un Registro nominal y confidencial de usuarios de medicamentos ARV. 4. Realizar Programas y Campañas específicas de información, educación y comunicación para la prevención de la transmisión sexual dirigidos a grupos vulnerables. 5. Reforzar las acciones para prevenir y reducir el estigma y discriminación de pacientes con VIH/SIDA.El IMSS está trabajando en la reorganización de las actividades para el manejo integral deesta epidemia, de acuerdo a las recomendaciones establecidas por el Sistema Nacionalde Salud. 6 de 37
  7. 7. JustificaciónLa infección por VIH/SIDA es un problema de salud en México, con graves repercusionessociales y económicas en los sistemas de salud. En México es la principal causa demuerte en hombres en edad productiva, de 25 a 44 años y la tercera en mujeres en elmismo grupo etario. No contamos con una información epidemiológica adecuada de larepercusión de la epidemia en el IMSS.Existe una gran variabilidad de criterios clínicos que deben unificarse, de la misma formaque los esquemas terapéuticos, ya que esquemas con fármacos ARV que no seprescriben de manera ordenada, pueden ocasionar falla terapéutica y mal pronóstico parala evolución clínica del paciente. Los costos económicos directamente relacionados altratamiento ARV son muy elevados, en el año 2007 el IMSS invirtió mas de 770 millonesde pesos y en los últimos 8 años, superan los $5,500 millones de pesos, por lo que esimportante establecer estrategias que permitan contener los costos por estos fármacos yadecuar el tratamiento para cada paciente de manera sistemática.A lo largo de la evolución de esta epidemia, el IMSS ha elaborado diferentes estrategias,a pesar de lo cual no se ha logrado el avance deseado, aunque los pacientes recibenatención por especialistas, no se tiene estandarizados los esquemas terapéuticos, no secuenta con equipos multidisciplinarios para la atención continua, indispensables para elmanejo oportuno y aseguramiento de la adherencia terapéutica. No contamos coninformación integral, actualizada y centralizada que permita programar insumos deacuerdo a necesidades y conocer el impacto real de la epidemia en este Instituto. Aunadoa lo anterior no se cuenta con recursos institucionales para efectuar estudios dediagnóstico y seguimiento, incluyendo la detección de falla terapéutica, indispensablespara el manejo con base científica de los pacientes que facilite una mejor calidad de vida.En este documento, se plantea la propuesta de reorganización del programa institucionalque facilite el trabajo con estos pacientes en forma sistemática, en las unidades quebrindan atención a estos pacientes con el propósito de lograr un mayor impacto en ladisminución de la mortalidad, mejorar la calidad de vida, la distribución y uso de losrecursos del Instituto y por consiguiente en la contención de sus costos. 7 de 37
  8. 8. ObjetivosObjetivo GeneralEstablecer las actividades necesarias en los diferentes niveles de atención para otorgaratención integral de calidad a los pacientes con infección por VIH/SIDA, derechohabientesdel IMSS para limitar las consecuencias de la enfermedad, mejorar la calidad de vida delpaciente y administrar adecuadamente los recursos.Objetivos Específicos o Mejorar la calidad de la atención al paciente con VIH/SIDA. o Disminuir la variabilidad de la práctica clínica, mejorar la optimización de los recursos y la toma de decisiones. o Integrar la información epidemiológica necesaria para el análisis de la epidemia en el IMSS. o Garantizar el Proceso de Abasto de fármacos ARV. o Estandarizar el acceso oportuno y de calidad a los estudios de apoyo para establecer el diagnóstico, seguimiento y condiciones generales de salud del paciente. o Reducir la carga viral hasta un nivel no detectable (menos de 50 copias/mL) basado en la técnicas moleculares actuales y mejorar la inmunidad mediante la elevación de las cuentas de linfocitos TCD4+, durante el mayor tiempo posible, para mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes. o Integrar el acceso a estudios de resistencia ante de falla terapéutica. o Actualizar el modelo de atención mediante la creación de equipos multidisciplinarios para la atención integral durante su evolución. o Disponer de un Censo Nominal que permita la identificación de necesidades y el seguimiento integral del tratamiento de los pacientes. o Organizar y mantener programas de capacitación continua para personal de salud que participe en la atención de estos pacientes que incluyan al Médico Familiar. o Desarrollar un programa de actividades para integrar a las Organizaciones no Gubernamentales de Pacientes y Familiares en la prevención de la infección y atención de pacientes. 8 de 37
  9. 9. o Mantener programas de capacitación continua para pacientes y familiares para evitar la diseminación del virus, mejorar la adherencia terapéutica y limitar la adquisición de enfermedades oportunistas.o Propiciar el uso adecuado de los recursos institucionales a través de un sistema organizado de planeación de necesidades y su vinculación efectiva con los procedimientos del ciclo de abasto.Todas las estrategias que se presentan como parte del programa estratégico para elmanejo del paciente con VIH/SIDA, están encaminadas a la mejora de la calidad de laatención, la eficiencia operativa y el uso racional de los recursos, siendo de particularimportancia la estandarización de protocolos de manejo a través de las Guías dePráctica Clínica y del ciclo de abasto. 9 de 37
  10. 10. Líneas Estratégicas1. Recursos para la Atención de Pacientes con VIH/SIDA en el IMSSLa atención integral de los pacientes que viven con el VIH/SIDA en el IMSS, la otorganfundamentalmente Médicos Internistas en el 83.6% y en menor proporción (12.8%),participan los Médicos Infectólogos debido a la baja disponibilidad de estos recursos en lainstitución. Hasta el momento estos recursos humanos pueden considerarse suficientes,sin embargo, en cada unidad hospitalaria deberá evaluarse, la relación del número depacientes por médico especialista para garantizar una atención de calidad.Solo la tercera parte de las Delegaciones del Sistema cuentan con los recursosnecesarios para efectuar las pruebas de laboratorio básicas para el diagnóstico serológicoy virológico, y en ninguna se realizan en forma oficial pruebas de resistencia (genotipo). Cuadro 2. Unidades Hospitalarias que atienden pacientes VIH+ y cuentan con estudios para el diagnóstico de la infección en el IMSS Laboratorio para Diagnóstico y % de Unidades Hospitalarias Seguimiento Virológico que atienden pacientes VIH+ y cuentan con el recurso 1. ELISA 71.6 2. WESTERN BLOT 35.4 3. Linfocitos TCD4+ 23.4 4. Carga Viral 21.8 5. Estudios de Resistencia 0.0 (Genotipo)Como se observa en el cuadro 2, la mayoría de las unidades hospitalarias no cuentancon todos los recursos necesarios para efectuar el diagnóstico y el seguimiento. Pararesolver esta situación, las Delegaciones del sistema utilizan diferentes estrategias comoson: a) apoyo de otros hospitales de la misma Delegación o de otras Delegaciones del 10 de 37
  11. 11. sistema, b) subrogación de estudios, o c) se encuentran incluidos en los serviciosintegrales de laboratorio.Es indispensable asegurar que la calidad de los estudios sea homogénea, por lo que debeexistir evidencia de la estandarización de los procesos, por lo cual es indispensablerealizar un control de calidad interno y externo para la realización de las pruebas delaboratorio referidas. Los objetivos que se deben buscar para contar con recursoshumanos y de laboratorio adecuados son:a. Otorgar atención médica de calidad en forma oportuna.b. Efectuar las pruebas de laboratorio requeridas con calidad para emitir acciones médicas fundamentadas.Líneas de acción1. Asegurar que cada unidad hospitalaria que otorga atención médica a pacientes con VIH/SIDA cuente con el personal médico necesario y capacitado para otorgar atención médica integral de calidad a estos pacientes.2. Asegurar que cada Delegación en el Instituto integre de acuerdo a su área geográfica, al menos una Unidad Hospitalaria que cuente con todos los recursos de laboratorio básicos para el diagnóstico etiológico y su seguimiento durante la evolución de la enfermedad, para lo cual se deberán establecer los mecanismos administrativos necesarios para cumplir con esta línea.3. Efectuar un análisis costo-beneficio en cada Delegación para definir los estudios requeridos con calidad y oportunidad a precio razonable de los recursos de laboratorio no disponibles en cada Delegación, que incluya: a) El costo de reactivos, b) Subrogación de estudios y además, c) Inclusión de pruebas a través de Servicios Integrales de Laboratorio.4. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para efectuar al menos una vez al año, el control de calidad interno (institucional) y externo (extra-institucional), para la realización de estas pruebas en cada una de las áreas en donde se realicen las pruebas para el diagnóstico etiológico y seguimiento de la enfermedad, ya sea en forma subrogada, incluidas en los servicios integrales de laboratorio, por personal del propio Instituto, o mediante alianzas con otras dependencias del sector salud. 11 de 37
  12. 12. 5. Asegurar que los estudios se efectúen y reporten en forma oportuna, a fin de establecer un mecanismo de evaluación integral en el seguimiento de la enfermedad.6. Mantener un Programa de capacitación continua para el personal de laboratorio que participa en la realización de estas pruebas. METAS CUMPLIMIENTO 1. Asegurar que en cada unidad hospitalaria o Octubre de 2008 que atiende pacientes con VIH/SIDA, cuente con personal suficiente y capacitado para otorgar atención de calidad. 2. Asegurar la realización de estudios de o Enero de 2009 laboratorio para el diagnóstico de VIH/SIDA en el 100% de los casos en Enero de 2009. 3. Verificar el cumplimiento de los programas o Enero de 2009 de capacitación continua para el 100% personal de laboratorio que interviene en la realización de estas pruebas. 4. Verificar que se lleve a cabo el control de o Enero de 2009 calidad interno y externo de las pruebas de diagnóstico para VIH en el 100% de las unidades que las realicen 12 de 37
  13. 13. 2. Guías de Práctica ClínicaUna de las estrategias que garantizan el impacto sobre la mejora de la calidad de laatención de los pacientes con VIH/SIDA, es la implementación de las Guías de PrácticaClínica (GPC). Estas son un conjunto de recomendaciones desarrolladas con base en lamejor evidencia científica disponible, sobre puntos específicos como son el diagnóstico,tratamiento o pronóstico; sus objetivos más importantes son:a. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica al estandarizar los criterios de tratamiento.b. Servir de apoyo para la toma de decisiones del clínico y de esta forma, otorgar atención médica integral, con calidad, equidad y eficiencia.c. Disminuir las causas de falla terapéutica.d. Disminuir la mortalidad secundaria.e. Mejorar el uso eficiente de los recursos.f. Ser un modelo para la educación continua de los profesionales de la salud involucrados.g. Disminuir costos por fármacos ARV al homogeneizar los criterios de tratamiento.Aunque existen recomendaciones establecidas por el Sistema Nacional de Salud, a travésde la Guía de CENSIDA, su última versión del 2007, la organización interna del IMSSpretende sistematizar los procedimientos de acuerdo a las necesidades de la propiainstitución. Se programó la realización de cuatro GPC enfocadas al tratamientofarmacológico con ARV: a) en adultos b) en niños c) post-exposición d) en el binomio madre-hijo (transmisión perinatal)Se han desarrollado hasta el momento dos GPC, una para el tratamiento ARV en adultosy la otra en niños. Las dos restantes se van a concluir durante el primer semestre del2008, con ello que se abarcan las situaciones más frecuentes que requieran detratamiento con fármacos ARV. 13 de 37
  14. 14. Líneas de acción1. Concluir la elaboración de las cuatro GPC que integran las causas mas frecuentes de atención en pacientes infectados por el VIH.2. Efectuar la difusión de las cuatro GPC a través de cada Delegación del sistema mediante la presentación y discusión de las recomendaciones emitidas en las GPC para iniciar la implementación. En la primera fase con la Difusión e implementación de las recomendaciones emitidas en las primeras dos GPC ya concluidas y en la segunda fase, de la misma forma con las otras GPC.3. Asegurar el abasto de ARV. Establecer los mecanismos administrativos para identificar las necesidades de abasto de ARV en cada unidad hospitalaria y cumplir en forma oportuna con el surtimiento de ARV.4. Instrumentar los esquemas terapéuticos, con base en la evaluación integral de cada paciente, apegada a las recomendaciones de las GPC.5. Mejorar la eficiencia de los esquemas de ARV a través de la evaluación del impacto del apego a las recomendaciones emitidas (análisis de la eficiencia de los esquemas de ARV): a) evaluar la concordancia entre los esquemas recomendados en las GPC y los prescritos por el médico tratante. b) evaluar el impacto sobre la disminución de falla terapéutica con los esquemas recomendados de acuerdo al caso y sobre la mortalidad secundaria. c) efectuar una evaluación costo-beneficio de las intervenciones realizadas en estos pacientes. d) evaluar la satisfacción del usuario mediante la aplicación de encuestas a través del personal del IMSS y de las ONGs.6. Mantener un programa de capacitación continua para los profesionales de la salud involucrados en la atención de estos pacientes, ya sea en forma directa o indirecta. 14 de 37
  15. 15. METAS CUMPLIMIENTO1. Concluir la elaboración de dos GPC o Junio de 2008 faltantes.2. Difusión e implementación de las dos GPC o Julio de 2008 ya concluidas.3. Difusión e implementación de las dos GPC o Noviembre de restantes. 20084. Evaluación de Impacto de las cuatro GPC sobre la evolución de los pacientes. o Junio de 2009 15 de 37
  16. 16. 3. Garantizar el Proceso de Abasto de Fármacos ARVLa evolución de la epidemia del VIH/SIDA en México continúa creciendo con un impactoaún no controlado. La medida más importante para detener sus consecuencias,especialmente la muerte, ha sido el inicio del TARAA desde 1996 en el mundo y 1997 enMéxico. La evolución de la industria farmacéutica ha cambiado en los últimos años, con lainclusión de fármacos de muy reciente fabricación que pretenden inhibir la actividad viralpor diferentes mecanismos. A partir del año 2001 se establece por el Consejo deSalubridad General, el acceso universal al tratamiento ARV, sin embargo no se tiene unasistematización del control de la prescripción de ARV y por lo tanto, la inversiónúnicamente por fármacos para combatir esta enfermedad ha incrementado notablemente.El costo de los fármacos ARV es muy diverso en el mundo, para ello se han llevado acabo diversas negociaciones entre los ministerios de salud en países latinoamericanoscon las compañías farmacéuticas, logrando una disminución de los costos hasta en 54%durante los años 2001-2002, lo que ha facilitado la accesibilidad a la terapia combinada yde más reciente producción. Durante los últimos ocho años en el IMSS, se han invertidocerca de $5,500 millones de pesos únicamente por fármacos ARV y solo en el año 2007se invirtieron $770,447,504.00 M.N., para el 88.1% de los 20,897 pacientes registrados. Gráfica 1. Costo por Fármacos ARV en el IMSS (2000-2007)1, 0 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 800,000,000.00 600,000,000.00 400,000,000.00 200,000,000.00 0.00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 C o st o 5 9 1, 0 3 3 , 4 3 7 . 9 6 3 9 , 8 6 8 , 4 0 1. 1 6 2 8 , 10 1, 2 0 5 . 8 7 5 1, 4 7 9 , 8 4 8 . 4 8 2 5 , 3 2 0 , 4 0 8 . 8 5 8 9 , 2 8 8 , 2 16 . 3 6 3 0 , 5 19 , 15 5 . 8 7 7 0 , 4 4 7 , 5 0 4 . 0 16 de 37
  17. 17. Para llevar al éxito la terapia ARV, se requiere que el paciente entienda bien suenfermedad y tenga un alto grado de apego al tratamiento, independientemente delnúmero de pastillas y sus efectos secundarios; cuando se logra un apego sostenido porarriba del 95%, está demostrado que se asocia a una respuesta virológica, inmunológica yclínica adecuada y sostenida, y por consiguiente con menor riesgo de progresión de laenfermedad y muerte. De esta forma, se considera necesario contar con la disponibilidadinmediata del tratamiento ARV seleccionado para cada paciente con base en su condiciónclínica, inmunológica y de acuerdo a la actividad del virus. La elección de la terapia iniciales muy importante, ya que de ello depende la oportunidad para esquemas posteriores.Por lo tanto los objetivos son:a. Identificar la magnitud de la epidemia para efectuar la planeación de recursos según las necesidades, las cuales deberán mantenerse actualizadas.b. Establecer la información completa y adecuada para satisfacer las necesidades programadas de abasto.c. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para estandarizar el costo de los fármacos ARV al mismo precio que para otras instituciones del sector salud.d. Garantizar la compra y distribución de dotaciones en forma completa y oportuna. Asegurar con tiempo la disponibilidad de estos medicamentos.e. Disminuir los costos por tratamiento ARV.f. Evaluación del impacto del tratamiento ARV 17 de 37
  18. 18. Los fármacos disponibles en el IMSS se muestran en la siguiente tabla: GPO GEN ESP DIF VAR DESCRIPCIÓN PIEZAS COSTO UNITARIO 010 000 4257 00 01 ZIDOVUDINA. CAPSULAS. 3,232 114.58 010 000 4266 00 01 ATAZANAVIR. CAPSULA, 9,548 3,603.21 010 000 4267 01 01 ATAZANAVIR. CAPSULA, 2,550 3,952.55 010 000 4268 01 01 LAMIVUDINA Y ZIDOVUDINA. TABLETA 79,194 2,569.15 010 000 4269 01 01 ENFUVIRTIDA. SOLUCION INYECTABLE 547 23,887.61 010 000 4271 01 01 LAMIVUDINA. SOLUCION, 182 920.00 010 000 4272 01 01 ABACAVIR. SOLUCION, 63 964.55 010 000 4273 01 01 ABACAVIR, TABLETAS, 34,531 2,364.90 010 000 4275 00 01 AMPRENAVIR, CAPSULAS. 3,277 2,512.45 010 000 4276 01 01 EMTRICITABINA. CAPSULA. 18,422 1,750.10 010 000 4277 01 01 TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATO. 18,634 3,500.02 010 000 4368 00 01 ABACAVIR, LAMIVUDINA Y ZIDOVUDINA 2,053 5,929.45 010 000 4370 00 01 EFAVIRENZ. COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 46,818 777.72 010 000 5259 05 01 NEVIRAPINA. SUSPENSION. 15 473.28 010 000 5270 00 01 DIDANOSINA 100. TABLETAS MASTICABLES 4,203 240.00 010 000 5273 04 01 ZIDOVUDINA, SOLUCION ORAL. 1,441 489.50 010 000 5274 00 01 ZIDOVUDINA 250. CAPSULAS. 26,940 94.65 010 000 5276 00 01 LOPINAVIR-RITONAVIR. SOLUCION. 525 2,600.74 010 000 5279 02 01 SULFATO DE INDINAVIR, CAPSULAS 9,444 909.19 010 000 5281 01 01 RITONAVIR, CAPSULAS CON 100 MI 18,705 2,368.00 010 000 5282 00 01 LAMIVUDINA, TABLETAS CON 150 M 44,190 2,148.40 010 000 5293 00 01 ESTAVUDINA CAPSULAS. 459 293.49 010 000 5294 00 01 ESTAVUDINA CAPSULAS. 19,870 69.98 010 000 5296 01 01 NEVIRAPINA, TABLETAS 26,195 2,145.01 010 000 5298 00 01 EFAVIRENZ, CAPSULAS DE 200 MG. 4,580 946.48 010 000 5300 00 01 NELFINAVIR, COMPRIMIDOS, 8,071 3,519.00 010 000 5321 02 01 DIDADOSINA. CAPSULAS CON GRANU 13 798.52 010 000 5323 02 01 DIDADOSINA. CAPSULAS CON GRANU 26,431 1,096.59 TOTALES 410,133 71,039 18 de 37
  19. 19. Líneas de acción1. Integrar un censo nominal en cada una de las Delegaciones del sistema y mantenerlo actualizado. De tal forma la información pueda centralizarse, guardando los aspectos éticos de confidencialidad. Se cuenta con una propuesta que será presentada a la División de Información en Salud.2. Establecer los mecanismos administrativos necesarios a través de la Coordinación técnica de evaluación y control del abasto, para estandarizar los costos de los esquemas de ARV en forma conjunta con otras instituciones del sector salud, de tal forma que puedan disminuirse los costos por tratamiento con ARV.3. Estandarizar el proceso de abasto para cada Delegación, de acuerdo a las necesidades programadas y por cambio de esquema en función de los requerimientos del paciente.4. Controlar el ciclo de abasto en forma permanente, con estrategias que permitan resolver rápidamente algún problema que se detecte. Garantizar compra y distribución de dotaciones en forma completa y oportuna.5. Implementación del Programa estratégico para la atención de pacientes con VIH/SIDA en el IMSS.6. Evaluar la cobertura de los tratamientos para identificar los problemas existentes y establecer las estrategias necesarias para su corrección.7. Evaluar el impacto de los esquemas establecidos al asegurar apego al tratamiento y mantener cargas virales indetectables. 19 de 37
  20. 20. METAS CUMPLIMIENTO1. Integración de un Censo nominal o Febrero de 20082. Implementación del Censo Nominal en o Julio de 2008 todas las Delegaciones del Sistema y mantenerlo actualizado en forma trimestral3. Estandarizar los costos de fármacos ARV o Octubre del junto con otras instituciones del sector 2008 salud4. Implementación del Programa estratégico o Junio de 2008 para la atención de pacientes con VIH/SIDA en el IMSS5. Control integral del Ciclo de abasto o Diciembre de 2008 20 de 37
  21. 21. 4. Estandarización de Estudios de Apoyo para el Diagnóstico y Seguimiento de los Pacientes con Infección por VIH/SIDALa evaluación integral inicial de un paciente con infección por el VI/SIDA no solo incluye laevaluación clínica y los estudios para establecer el diagnóstico etiológico de estainfección, sino que se requiere establecer las condiciones clínicas y psicológicas actualescon apoyo de estudios complementarios de laboratorio y gabinete para identificar si lainfección es aguda o crónica, la etapa de la enfermedad, la necesidad de identificarprofilaxis anti-infecciosa, el momento adecuado para el inicio del tratamiento ARV, lapresencia de condiciones clínicas agregadas, comos son las enfermedades metabólicas,coinfecciones pre-existentes, o cualquier otra patología que pueda exacerbarse al iniciarel tratamiento ARV y evitar complicaciones irreversibles.Además de la evaluación clínica integral en la cual es indispensable realizar una buenahistoria clínica que permita identificar los antecedentes necesarios para establecer lapresencia de enfermedades definitorias clase B o C, factores de riesgo para la adherenciaal tratamiento, adicciones y condiciones generales del paciente que incluyen co-morbilidad, que puedan influir en la selección del tratamiento ARV.Los estudios requeridos en forma general, están al alcance de los pacientes en cadaDelegación y son: Citología hemática completa, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina ensuero, transaminasas hepáticas y perfil de lípidos completo, examen general de orina,serología para hepatitis B y C, para toxoplasma y citomegalovirus, además de radiografíade tórax postero-anterior y lateral. Los objetivos que se desean alcanzar son:a. Identificar tempranamente al paciente con infección por VIH/SIDA para iniciar en forma oportuna su estudio integral y su seguimiento.b. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar el acceso de todos los pacientes a estos recursos para integrar la evaluación adecuada de estos pacientes en cada Delegación.c. Garantizar la realización de los estudios en forma oportuna y con calidad. 21 de 37
  22. 22. Líneas de acción1. Asegurar que en cada Delegación del Sistema, se integre una o varias unidades hospitalarias que cuenten con los recursos básicos de laboratorio y gabinete para la realización de los estudios complementarios básicos que se requieren para la evaluación integral del paciente.2. Establecer las estrategias administrativas necesarias en cada Delegación del sistema, para asegurar que la calidad y la oportunidad de la realización de los estudios sea la adecuada.3. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para efectuar al menos una vez al año, el control de calidad interno (institucional) y externo (extra-institucional), para la realización de estas pruebas en cada una de las áreas en donde se realicen las pruebas de apoyo en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. METAS CUMPLIMIENTO 1. Asegurar la realización de estudios para el o Enero de 2009 apoyo en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes en forma oportuna en el 100% de los casos. 2. Asegurar que se realice el control de calidad o Junio de 2009 interno y externo una vez al año en el 100% de las unidades que realizan estas pruebas. 3. Verificar el cumplimiento de los programas de o Junio del 2009 capacitación continua para el 100% personal de laboratorio que interviene en la realización de estas pruebas. 22 de 37
  23. 23. 5. Estandarización de Estudios de Resistencia ante Falla Terapéutica en el Paciente con VIH/SIDAEl seguimiento del paciente en tratamiento con ARV, se debe llevar a cabo en formasistemática, no solo mediante la evaluación clínica, sino con el apoyo de laboratorio, yaque la primera manifestación que sugiere falla terapéutica es la evidencia del incrementode la carga viral (falla virológica); la siguiente manifestación que se presenta es ladisminución de los linfocitos TCD4+ (falla inmunológica) y por último, se manifiestan losdatos clínicos que apoyan esta falla (falla clínica).La falla virológica se presenta cuando la carga viral es mayor a 1000 copias/mL enpacientes que reciben tratamiento ARV; puede ocurrir por falta de respuesta al esquemaque recibe el paciente o por respuesta parcial, su causa más frecuentemente es la faltade adherencia al tratamiento. Para confirmar la falla virológica, debe repetirse la cargaviral una semana después de la previa y con el resultado de ambas muestras definir laestrategia en función de las posibles causas.El comportamiento de los diferentes serotipos del virus tiene ciertas características encomún, por lo que es importante realizar ante la primera falla terapéutica el estudio degenotipo (resistencia), que puede dar la pauta hacia los esquemas que se puedan utilizaren el paciente.Existen dos tipos diferentes de pruebas de resistencia: las pruebas genotípicas buscanmutaciones genéticas que han sido vinculadas con la resistencia a medicamentos, laspruebas fenotípicas evalúan que medicamentos pueden impedir que el VIH crezca encondiciones de laboratorio. Las primeras tienen mayor importancia durante el tratamientoARV. Desafortunadamente en México estos estudios no se realizan en forma sistemática,sino que solamente se han incluido como protocolos de investigación de diversasinstituciones.De esta forma es indispensable contar con la posibilidad de efectuar estas pruebas ante lasegunda falla terapéutica, lo que llevaría a mejorar las decisiones terapéuticas y mejorarel pronóstico y la calidad de vida del paciente. Existen dos tipos de pruebas en Méxicopara la realización del genotipo, una de ellas requiere de personal altamente capacitado 23 de 37
  24. 24. en biología molecular y contar en la unidad con recursos materiales adecuados para llevara cabo en forma adecuada el resultado. Existen otras pruebas que no requieren depersonal altamente especializado, sino únicamente entrenado para su manejo. Ambaspropuestas cuentan con adecuados controles de calidad.El IMSS deberá evaluar la mejor estrategia con base en una evaluación costo-efectividadpara definir la mas adecuada, ya sea implementando estas pruebas en cada Delegacióndel Sistema, o a través de unidades hospitalarias específicas (que pueden ser UMAE), deacuerdo al sistema de regionalización de los servicios médicos que brinden apoyo a lasunidades correspondientes en función de sus recursos y número de casos.De acuerdo al costo publicado en Octubre del año 2003 para pacientes con fallaterapéutica en el IMSS se tienen la siguiente información: Concepto Pacientes con VIH en el IMSS 34,295 Costo promedio anual por paciente $3059 USD Total costo anual pacientes $104,908,405.00 USD % de pacientes con resistencia a una clase de 22% fármacos ARV Costo inicial de pacientes con resistencia a ARV $11,539,924.50 USD Costo total extra anual de pacientes con resistencia $23,079,849.00 a ARVEl costo por prueba de resistencia varía entre $2,400 a $5,000.00 en México, los costospor ARV pueden ser muy variables si no se cuenta con el apoyo suficiente para definir elesquema mas adecuado para el paciente, por lo tanto, es indispensable implementarestas pruebas y abatir costos por uso inadecuado de ARV, disminuyendo también loscostos por mala práctica médica. 24 de 37
  25. 25. El tratamiento ARV y el análisis de resistencia con genotipo no son las únicas estrategiasque se deben efectuar para el manejo integral de pacientes con VIH/SIDA; se debe contarcon un equipo multidisciplinario en el cual el apoyo psicológico por personal capacitado esmuy importante, con lo cual se puede obtener mejor adherencia terapéutica y por lo tantomejor calidad de vida. Los objetivos que se requiere alcanzar son:a. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar el acceso de los pacientes desde la segunda falla virológica demostrada a la realización de estudios de genotipo en forma oportuna.b. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar la realización de los estudios de genotipo en forma oportuna.c. Organizar grupos de expertos para el análisis de los casos clínicos que presenten más de una falla terapéutica y efectuar la prescripción por consenso.Líneas de acción1. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar que en el 100% de los casos con falla terapéutica, se efectúen estudios básicos (dos cargas virales con diferencia mínima de una semana, por la misma técnica, además de la cuantificación de linfocitos (TCD4+), para demostrar la falla terapéutica en forma temprana.2. Garantizar que se efectúen en forma temprana los estudios de genotipo en el 100% de los pacientes a partir de la segunda falla terapéutica, para identificar el tipo de resistencia y planear con bases científicas el esquema de ARV específico para el paciente.3. Integrar en cada Delegación o en forma regionalizada, al menos un grupo de expertos clínicos en la atención de pacientes con infección por el VIH con resistencia demostrada para definir a través de estos grupos los esquemas terapéuticos específicos, a partir de la segunda falla terapéutica y para la prescripción de ARV de muy alto costo y de reciente inclusión al cuadro básico, que incluyan: Enfuvirtida, Tipranavir, Darunavir, Raltegravir, Maraviroc, Viraviroc y Etravirina (Si se encuentran disponibles en el cuadro básico institucional). 25 de 37
  26. 26. METAS CUMPLIMIENTO1. Asegurar la realización de estudios básicos o Enero de 2009 (dos cargas virales con diferencia de una semana y cuenta de linfocitos TCD4+) para demostrar la falla terapéutica en forma oportuna en el 100% de los casos en quienes se sospeche.2. Asegurar la realización de estudios de o Octubre de 2009 resistencia (genotipo) en el 100% de los casos que lo requieran.3. Integración de grupos de expertos en forma o Enero de 2009 regionalizada para el análisis de los pacientes con falla terapéutica y de la prescripción de ARV de alto costo. 26 de 37
  27. 27. 6. Actualización del Modelo de Atención para el Paciente con VIH/SIDALa atención médica que se otorga a los pacientes con VIH/SIDA en el IMSS involucra porsu magnitud a diferentes tipos de especialistas, la mayoría de ellos especialistas enmedicina interna, que sobre la evolución de la epidemia han adquirido los conocimientossobre este tema por iniciativa propia.Además existe la necesidad de mantener una participación activa y continua que involucraa otros profesionales de la salud para integrar un equipo multidisciplinario que puedacubrir los problemas más frecuentes que acompañan la evolución natural de laenfermedad. Este grupo debe estar integrado por: A. Un especialista en Medicina Interna (y en su caso en Infectología). B. Un especialista en Oftalmología. C. Un Psicólogo. D. Un Odontólogo. E. Personal de trabajo social. F. Personal del área de nutrición y dietética.Todos los integrantes de este equipo multidisciplinario deben contar con capacitación enel manejo de este grupo de pacientes. Aunque en forma ideal, la integración de estosequipos debe ser para cada una de las unidades hospitalarias, los recursos no sonhomogéneos, por lo tanto cada una de las Delegaciones del sistema debe estructurarestos equipos en función de los recursos humanos existentes y de las necesidades deacuerdo al número de pacientes. Además se debe asegurar el mantener un programa decapacitación para cada uno de los integrantes de estos equipos de acuerdo a sucategoría. Las necesidades de atención a este grupo de pacientes hacen indispensable laparticipación activa del médico familiar en aquellos casos que los pacientes seencuentren bajo control y libres de complicaciones agudas infecciosas y no infecciosas oque requieran de la evaluación del esquema de ARV.Los objetivos para este modelo de atención son: 27 de 37
  28. 28. a. Estandarización de un modelo de atención integral para los pacientes con infección por el VIH/SIDA con calidad y eficiencia.b. Detección oportuna y prevención de riesgos para la adherencia terapéutica y la progresión de la enfermedad.c. Asegurar que se otorgue atención médica integral de calidad durante la evolución de la enfermedad.d. Asegurar que dentro de la atención integral se otorgue un trato digno por todo el personal de salud.e. Establecer los mecanismos administrativos necesarios por cada Delegación para la integración de estos equipos de trabajo.f. Fomentar la investigación clínica y en servicio que favorezca la calidad de los tratamientos y el uso adecuado de los recursos.g. Integrar al médico familiar y al odontólogo en la atención de los pacientes para asegurar su evaluación en cualquier momento, derivar al paciente en forma oportuna, identificar tempranamente la presencia de complicaciones y proporcionar las medidas de prevención y control adecuadas.Líneas de acción1. Integración de al menos un equipo multidisciplinario por cada una de las Delegaciones del sistema o en forma regionalizada.2. Desarrollar y mantener un programa de capacitación continua para los diferentes integrantes de estos equipos.3. Desarrollar y mantener un programa de capacitación continua para el personal de salud de la unidad hospitalaria o de medicina familiar que brindan atención integral de este grupo de pacientes.4. Desarrollar e implementar las estrategias necesarias para mantener un programa de capacitación continua relacionada con el trato digno y evitar la homofobia cuando se otorgue atención médica integral por todo el personal de salud.5. Desarrollar y mantener un programa de atención para medicina familiar que integre medidas de prevención y control.6. Vinculación con la Academia Nacional de Medicina para establecer los mecanismos necesarios que permitan certificar a los médicos especialistas encargados de la atención integral de pacientes con VIH/SIDA que requieran la prescripción de ARV. 28 de 37
  29. 29. METAS CUMPLIMIENTO1. Integración de al menos un equipo o Junio de 2008 multidisciplinario por cada Delegación del sistema o en forma regionalizada, para la atención integral de los pacientes con VIH/SIDA.2. Capacitar al 100% de los integrantes de o Octubre de 2008 estos equipos multidisciplinarios en cada Delegación.3. Desarrollar e implementar un programa o Octubre de 2008 de atención integral a través de medicina familiar, que incluya trato digno.4. Certificación del 100% de médicos o Octubre de 2009 especialistas que otorgan atención integral a pacientes con VIH/SIDA y prescriben ARV. 29 de 37
  30. 30. 7. Medidas de Prevención para el Paciente con VIH/SIDALas medidas de prevención más importantes se relacionan con la detención de ladiseminación del virus. Esta situación ha sido de muy difícil control a través de laevolución de la epidemia, sin embargo, es indispensable continuar trabajando sobre estalínea. Para este punto, es muy útil la participación del médico familiar, del personal de laUnidad de Medicina Familiar y de las Organizaciones no Gubernamentales de Pacientes yFamiliares (ONGs). Cuando se trata de personal de salud, es necesario educar sobre lasdiferentes vías de transmisión ocupacional y utilizar adecuadamente las PrecaucionesEstándar y de acuerdo a mecanismos de transmisión, para lo cual se deben establecer lasestrategias necesarias en la vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales paraasegurar la calidad de estas prácticas y así evitar la transmisión del VIH en el personal desalud.La infección por el VIH/SIDA, va deteriorando progresivamente el sistema inmunológico,por lo tanto se debe asegurar la preparación del organismo humano con la exposición ainmunógenos que sean factibles de aplicar, dependiendo del momento de la detección deesta infección. Para los niños con infección perinatal por VIH se debe garantizar laaplicación del esquema de inmunizaciones completo, actualmente accesible en elPrograma Nacional de Vacunación.Otra área importante de riesgo, es la detección oportuna de la infección por VIH durante lagestación, lo que puede evitar la incidencia de la infección en el producto y ofrecertratamiento oportuno a la madre gestante. En nuestro país no se realiza en formacotidiana la detección del virus durante la gestación, por lo que ésta es la primera líneaque debe trabajarse.Los objetivos de prevención son:a. Limitar la diseminación del VIH.b. Fomentar la participación activa del médico familiar y del personal de la Unidad de Medicina Familiar en las actividades de prevención de la diseminación del VIH y atención temprana del paciente. 30 de 37
  31. 31. c. Fomentar la participación activa de las Organizaciones no Gubernamentales de pacientes y familiares en las actividades de prevención de la diseminación del VIH.d. Garantizar un esquema de vacunación para pacientes de cualquier edad, de acuerdo a su clasificación clínica y su cifra de linfocitos TCD4+.e. Identificar tempranamente al binomio madre-hijo que requiera de tratamiento ARV.Líneas de acción1. Capacitar al personal de salud de las unidades médicas hospitalarias y de medicina familiar, así como a través de las organizaciones no gubernamentales de pacientes y familiares (ONGs), a familiares de pacientes y población de alto riesgo.2. Integrar en la unidad de medicina familiar al médico familiar, odontólogo y personal de medicina preventiva para efectuar la atención integral oportuna, asesoría sobre el estilo de vida (comportamiento sexual, uso de alcohol o drogas, etc.) y efectuar las medidas de prevención necesarias para mejorar las condiciones de salud del paciente con VIH/SIDA.3. Establecer las estrategias administrativas y de capacitación dirigida al personal de salud, para asegurar que los pacientes con infección por VIH reciban en forma oportuna un esquema de vacunación de acuerdo a la edad y condición inmunológica. Las vacunas requeridas para el adulto son: a) Vacuna contra hepatitis B en pacientes con serología negativa (tres dosis: 0, 1 y 3 meses). b) Vacuna contra influenza (en todos los pacientes, anual). c) Vacuna contra Streptococcus pneumoniae 23 valente (en pacientes con CD4 > 200). 31 de 37
  32. 32. Las vacunas indicadas en la edad pediátrica son: Vacuna Edad de aplicación BCG Contraindicada Hepatitis B (VHB) Nacimiento, dos y seis meses Pentavalente acelular (DTPa+IPV +Hi b) Dos, cuatro y seis meses DPT Dos y cuatro años Triple viral Doce meses y seis años Neumococo (7 valente) Dos, cuatro y doce meses SR (refuerzo sarampión y rubéola) 10 - 12 años Td (Refuerzo toxoide tetánico y diftérico) 10 años y cada 5 años Neumococo 23 valente Cada 5 años Influenza Cada año * Hepatitis A y Varicela con CD4> 15% A partir de los 12 meses * Papiloma humano con CD4+ > 25% A partir de los 9 años tres dosis *Recomendación4. Establecer las estrategias administrativas necesarias para efectuar durante la gestación ELISA para VIH, previa autorización de la gestante. De ésta forma continuar el estudio integral de la madre y establecer las medidas de prevención y tratamiento oportunas al binomio madre-hijo. METAS CUMPLIMIENTO 1. Desarrollo e implementación en cada una de o Octubre de 2008 las Delegaciones del sistema de un programa de capacitación para el personal de salud de las unidades médicas hospitalarias y de las de medicina familiar para otorgar actividades de prevención y control a los pacientes con VIH/SIDA. 2. Desarrollo e implementación de un o Julio de 2008 programa de actividades para las ONGs, coordinado por el IMSS. 3. Garantizar los esquemas de vacunación o Diciembre de 2008 para los pacientes con VIH/SIDA en el 100% de los casos. 4. Asegurar los recursos necesarios para o Enero de 2009 efectuar la investigación mediante ELISA para VIH en el 70% de las mujeres embarazadas en el primer cuatrimestre del embarazo. 32 de 37
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