2. INTRODUCCION
Los cirujanos de NYU. han logrado un nivel de experiencia y habilidad
quirúrgica sin igual en cirugías mínimamente invasivas debido a las
investigaciones desarrolladas por ellos en estas técnicas. Los casos
realizados hasta el momento han demostrado el bajo riesgo y la extensa
aplicabilidad de estas técnicas en gran variedad de procedimientos de
diversa complejidad, obteniendo resultados fácilmente reproducibles.
Todas estas características hacen de la cirugía mínimamente invasiva el
método preferido por muchos pacientes.
3. OBJETIVOS EDUCATIVOS
Realizar un análisis relacionados con la evolución
presente y futura de las técnicas en Cirugía
mínimamente invasiva.
Conocer la importancia, beneficios y procedimiento
de la cirugía laparoscópica.
4. Reseña Histórica
¿Cuáles son sus orígenes?
La idea de intentar disminuir la agresión de los tejidos blandos ante cualquier
actuación del médico se popularizó en EEUU a partir de 1990. Sus impulsores
fueron los cardiólogos y radiólogos vasculares para disminuir las
complicaciones relacionadas con exploraciones y tratamientos sobre arterias
coronarias. Posteriormente esta idea ha ido ampliando sus aplicaciones hacia
la cirugía del pie, la cirugía de columna, la cirugía artroscópica de cualquier
articulación y, últimamente, hacia el tratamiento de las fracturas.
5. DEFINICIÓN
¿Qué es la Cirugía Mínimamente Invasiva?
Se trata de procedimientos en los que se evita abrir las cavidades
del organismo en favor de una cirugía cerrada y local. El experto
introduce un endoscopio en la cavidad que se va a estudiar (en el
tórax, en el abdomen, en la articulación…etc.) obteniendo una
imagen de las estructuras en un monitor. Gracias a esta visión, y
con manipulación externa de otros instrumentos, se puede
realizar la exploración de los órganos que contiene la cavidad y
operar sobre ellos.
Con las intervenciones quirúrgicas mínimamente (MIS) o menos
agresivas (LIS) evitamos seccionar de manera significativa la
musculatura y por lo tanto evitamos el sangrado excesivo, la
necesidad de reconstrucción de los tejidos y, por ende, se controla
mejor el dolor.
6. VENTAJAS
Disminuye el trauma de partes blandas (músculos, tendones, cápsula articular...).
Menos pérdida de sangre, menor dolor, recuperación más rápida. Al seccionar menos cantidad de
músculos, tendones o ligamentos, se controla mejor la pérdida de sangre durante la intervención de
prótesis. El dolor postoperatorio es menor, y el proceso de cicatrización y la rehabilitación son más
rápidos.
Mejor estabilidad de los componentes. Una prótesis está formada por dos piezas independientes que se
sostienen gracias a los músculos y tendones que la rodean. Con la cirugía mínimamente invasiva, estas
partes blandas sufren una menor agresión, por lo que pueden realizar mejor la función de soporte de los
componentes protésicos.
Mejores resultados estéticos. El tamaño de la incisión (y por tanto, de la cicatriz), en una prótesis de
cadera implantada por artroscopia (miniincisión) es de unos 7 cm, frente a los 20 cm de las técnicas
convencionales.
7. DESVENTAJAS
Presenta dificultades con la percepción espacial: debido a que las intervenciones son
controladas a través de monitores, se pierde la visión binocular que nos da la
tridimensional. Sin embargo, gracias a los avances tecnológicos la tridimensional ya es
una realidad.
Pérdida de la percepción profunda (imposibilidad de palpación/sensación). La sensación
y el tacto de la cirugía convencional se pierde y es necesario aprender a palpar con los
instrumentos.
Manejo oncológico debido principalmente a la falta de resultados
En caso de sangrado importante, este es difícil o imposible de controlar
Los nódulos pequeños y profundos son difíciles de ubicar
El proceso de saturación es más lento y complicado
8. TIPOS DE CIRUGIA
Existen casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidades quirúrgicas. A continuación las
definimos:
Permite la visión endoscópica
del interior de los vasos
sanguíneos (arterias y venas)
1) Angioscopia
2) Artroscopia
Más conocida que la anterior,
permite examinar el interior de
una articulación y realizar
operaciones. Las más frecuentes
son operaciones de menisco y de
ligamentos. La primera se realizó
en el año 1982.
9. 3) Broncoscopia
Es el examen endoscópico del
interior de los bronquios
4)Colposcopia.
Examen del cuello uterino y de la
vagina mediante un endoscopio
especialmente diseñado que se
introduce a través de la vagina.
5) Culdoscopia
Examen de los órganos pélvicos
femeninos (trompas, ovarios y
útero) con el uso de un endoscopio
que se introduce en la cavidad
abdomen-pélvica a través de la
pared posterior de la vagina.
10. Endoscopia digestiva
Desde hace muchos años, el
diagnóstico de muchas
enfermedades de este aparato.
Desde 1991 se emplea para
tratamientos mini-invasivos de un
sinfín de enfermedades.
Fetoscopia.
Examen endoscópico del feto y
de la cavidad amniótica. Permite
cirugías prenatales en ciertas
malformaciones fetales. La
primera se realizó en 1991
Histeroscopia.
Examen endoscópico del interior
del útero (matriz). Permite tratar
ciertas enfermedades como
determinados miomas uterinos. El
primer acto terapéutico por esta
vía se realizó en 1990
11. Laringoscopia Toracoscopia.
Exploración endoscópica de la
cavidad pleural (tórax) que
permite tratar quirúrgicamente
múltiples enfermedades.
Ureteroscopia
Exploración endoscópica con
posibilidad quirúrgica de los
uréteres (conductos que
comunican ambos riñones con la
vejiga de la orina).
Procedimiento gracias al cual,
mediante un endoscopio
especialmente diseñado, se
puede examinar y operar en la
laringe.
12. Laparoscopia. Procedimiento en el que un laparoscopia (tubo fino y largo que se conecta a una
cámara de vídeo) es introducido en la cavidad abdominal a través de una pequeña herida en los
alrededores del ombligo, permite que el cirujano visualice los órganos y pueda actuar quirúrgicamente
sobre ellos.
13. ATENCION DE ENFERMERA EN LA CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA
Pre operatoria
Cirugía de
mediana
complejidad
Post operatorio
precoz (48h)
-Ayuno según pro tocólogo
-Historial clínico completo
-Administrar pre medicación
en caso que este indicado
-Preparación de la piel, con
énfasis en zona umbilical
• Manejo de dolor
• Transito intestinal
• Tolerancia alimentaria
• Levantada precoz
• Educación de cuidados
Observar complicaciones:
• Hemodinámica
• Verificar drenajes
• Manejo del dolor
• Presencia de nauseas
• Transito intestinal dentro
de las primeras 24 horas
14. ¿Cómo es la cirugía laparoscópica y
cuál es su historia?
15. HISTORIA
Originalmente fue descrita en el año 1901 y usada fundamentalmente por los ginecólogos
durante todo el siglo XX. Su aplicabilidad a la cirugía general se popularizó a partir de la
primera colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) laparoscópica en 1987. La
aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido a múltiples operaciones
abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicas del postoperatorio, ha
reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo más rápida. Así pues, este
segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugía moderna. Se considera que la
cirugía laparoscópica es y será una revolución en el siglo que comienza como lo fueron la
anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado. Casi todos los órganos del cuerpo
humano son accesibles a la cámara y al bisturí del cirujano. La vesícula con piedras puede
ser extraída laparoscópicamente en el 95% de los pacientes con esa enfermedad.
16. ¿Cómo se
realiza?
Con el paciente bajo anestesia general o
regional, el cirujano hace un pequeño corte
en la piel por donde introduce el gas
(anhídrido carbónico) en el abdomen para
expandirlo y crear un campo
A través de otro pequeño corte (o el mismo
de antes) introduce la óptica conectada a
una cámara, entonces está en disposición
de visualizar los órganos del abdomen en
una pantalla de vídeo.
Después se hacen dos o tres heridas más (la mayor
de 1 cm) por donde se introducen los instrumentos
de trabajo. De esta forma, y gracias a la
magnificación de las imágenes, los órganos
enfermos pueden ser estudiados y operados como
en cirugía abierta (gran incisión y visión directa) pero
con un mínimo trauma para el paciente.
Cuando termina la operación, se extrae el laparoscopio y los demás
instrumentos y las pequeñas heridas se cierran con un punto de sutura.
Restablecimiento: después de la intervención, el paciente experimentará
ligero dolor en el lugar o lugares de la incisión, para lo que el médico le
prescribirá un analgésico. Puede presentar molestia en los hombros debido
a que el gas irrita el diafragma, que comparte nervios con aquella zona.
17. ¿Quién y dÓnde se puede hacer cirugía laparoscópica?
Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del
instrumental y equipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por
tanto, no todos los quirófanos están dotados de esta tecnología.
Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación
específica en ellas. Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la
cirugía abierta, necesita un entrenamiento especial para transferir esos
resultados a su cirugía laparoscópica. La necesidad de una formación
adicional se explica pues en cirugía abierta la visión es tridimensional y los
instrumentos son diferentes, mientras que en la cirugía laparoscópica el
cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen bidimensional
que le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental
específico y moverse con imágenes magnificadas.
18. ROL DE ENFERMERA INSTRUMENTISTA EN UNA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Habitualmente, en el momento en que el paciente está en la mesa de operaciones, la instrumentista debe estar terminando de lavarse para
comenzar a preparar el equipo estándar de cirugía laparoscópica en la mesa de instrumentación.
Forma conjunta con la enfermera
circulante
1. Informarse sobre el tipo de intervención que se va a realizar
2. Preparar el material necesario para cirugía laparoscópica y posible reconversión en cirugía abierta
3. Preparar el quirófano, la mesa con sus accesorios y los aparatos necesarios para la intervención, verificando el
correcto funcionamiento de los mismos, incluyendo las luces.
4. Recibir al paciente a su llegada al quirófano, presentándonos y confirmando sus datos, diagnostico y técnica a la
que va a ser sometido.
5. Colaborar en la colocación correcta del paciente en la mesa de quirófano. Comprobar que no lleve anillos
pulseras o cualquier otro objeto metálico, así como lentes de contacto o prótesis dentarias.
6. Ayudar a poner las medias elásticas y sistema de comprensión neumática para la prevención tromboembolica, en
aquellos caos en lo que sea preciso
7. Colocar los accesorios necesarios en la mesa quirófano( topes, hombreras, etc), según el tipo de cirugía.
8. Adherir la placa del bisturí eléctrico en un lugar lo más alejado de la zona a intervenir, la cual debe estar exenta
de vello. Si fuera necesario, rasurarla
9. Situar las lámparas y aparataje necesario para la cirugía en el lugar adecuado (torre de laparoscopia. Bisturi
eléctrico. Ligasure o ultracision.
10. Lavado quirúrgico y colocación de ropa y guantes estériles
11. Preparar la mesa de instrumental. Vestir una mesa para cirugía laparoscopica con las pinzas y trocares, y otra
mesa con el instrumental
19. ¿Qué procedimientos están aceptados como adecuados para la cirugía
laparoscópica?
Colecistectomía. (Extracción de la vesicular biliar) .Desde hace 15 años, la vía laparoscópica es
la de elección para la colecistectomía.
Adrenalectomía. (Extracción de una glándula suprarrenal). Es la segunda indicación clara para
la cirugía laparoscópica. Tiene en común con la vesícula que es un órgano que no necesita
reconstrucción una vez extirpado y es lo suficientemente pequeño para ser extraído por un
pequeño orificio.
Cirugía del reflujo gastro-esofágico. Conocida como cirugía de la “hernia de estómago” o de la
hernia de hiato esofágico. El síntoma más frecuente es el “ardor”. El 7% de la población lo padecen
diariamente. Se produce por el paso del contenido ácido del estómago al esófago. Puede producir,
a parte del “ardor”, cicatrices que estrechen la luz del esófago y procesos inflamatorios que
predispongan al desarrollo de cáncer en la zona. El tratamiento inicial es médico (con pastillas),
pero el 82% de los pacientes siguen presentando síntomas al suspender el tratamiento. La cirugía
es el único tratamiento definitivo. Se ha hecho “toda la vida” mediante cirugía abierta.
20. Cirugía de la acalasia esofágica. La acalasia es una enfermedad en la que la parte final de esófago,
cuando se une con el estómago, se encuentra continuamente contraída dificultando el paso de los
alimentos. El síntoma principal es la disfagia a los alimentos sólidos y líquidos (nudo al tragar). La
cardiomiotomía de Héller (es como se llama la operación) es el tratamiento definitivo de la
enfermedad. Está aceptada y estandarizada, con excelentes resultados, para la cirugía
laparoscópica.
Esplenectomía. Así se denomina la operación de extirpar el bazo. Esta cirugía es frecuentemente
necesaria en urgencias, tras un traumatismo abdominal. Otras veces se necesita para tratar
enfermedades crónicas del órgano y de la sangre. La cirugía laparoscópica se considera ideal para
esta operación, a no ser que exista compromiso vital del paciente (como ocurre cuando, como
consecuencia de un traumatismo abdominal, sangra el bazo de forma importante).
Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida. Esta técnica esta
siendo utilizada, principalmente, y desde hace más de 15 años, por los cirujanos americanos,
considerándose como un tratamiento seguro y eficaz para esa enfermedad. Al ser una cirugía difícil
y exigir un utillaje adecuado, sólo puede ser realizada por cirujanos con amplia experiencia en esta
técnica. Otro tipo de tratamiento más sencillo, conocido como “banda gástrica”, se emplea por más
cirujanos en Europa pero se está viendo que no resulta tan efectivo.
Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican en la
actualidad, se realizan por apendicitis agudas es decir, como un procedimiento urgente. Siempre
que el equipo quirúrgico de urgencias esté habituado a la laparoscopia, es recomendable que se
haga por esta vía. Permite explorar toda la cavidad abdominal en busca de otras enfermedades,
lavar bien en caso de peritonitis y una recuperación más rápida de la vida normal del paciente.
21. ¿SON LAS ESPECIALIDADES QUE HACEN CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA Y TIPOS DE CIRUGIA SEGÚN
ESPECIALIDAD ?
Urología: Quistes renales, ureterolitotomía, exploración retroperitoneal, linfadenectomía
pélvica del cáncer de próstata, etc.
Ginecología: quistectomías, histerectomías, cauterización de endometriosis,
miomectomías, liberación de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc.
Cirugía de tórax : biopsias, resecciones, adherencias, etc.
Traumatología: artroscopía de rodilla, hombro, tobillo, para reparación de menisco y
reparación de ligamentos.
Otorrino: cirugía de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc.
Pediatría: apendicectomía, reflujo, etc.
22. Emergencia: apendicitis aguda, perforación de úlcera, trauma abdominal, etc.
Como Videoendoscopía: se está viendo una aplicación cada vez mayor en la medicina, como por
ejemplo:
En Dermatología se usa la imagen magnificada de la cámara de video para observar mejor las
lesiones de piel y tomar fotos y archivar en video
En oftalmología los fondo de ojo y las lesiones pequeñas que se pueden registrar a través del
video o printer
Patología. La imagen a través del microscopio permite la magnificación de la imagen y registrarla
para ilustración con video o fotografía
Podríamos mencionar muchas otras especialidades que se están agregando a la larga lista de lo
que hoy podríamos llamar la Videomedicina.
La imagen y el video pueden ser enviados a través de internet a cualquier otro usuario a otro
hospital al otro lado del mundo.
23. ¿Cuáles son los procedimientos cuya idoneidad para la cirugía laparoscópica está
siendo investigada?
Cirugía del esófago. La técnicas para operar la parte final del esófago están ya completamente estandarizadas
y constituyen lo que ya hemos mencionado con anterioridad como cirugía del Reflujo y de la Acalasia. Otro paso
más adelante es la cirugía en la que se extirpa un trozo o la totalidad del esófago. Este último tipo de cirugía se
está practicando en centros de referencia para enfermedades benignas y malignas. Está demostrado que
técnicamente es superior a la cirugía abierta convencional pero falta periodo de seguimiento, especialmente para
enfermedades malignas.
Cirugía del Páncreas. Aunque al principio, y dada su situación en la parte más posterior de la cavidad abdominal
(retroperitoneo), se creía que este órgano no sería accesible a la laparoscopia, hoy día ya se han comunicado
multitud de intervenciones laparoscópicas sobre una de sus regiones, la cola. En cambio, la cirugía laparoscópica
de la cabeza del páncreas (la patología más frecuente) está al alcance de muy pocos cirujanos en el mundo.
Cirugía del Hígado. La cirugía laparoscópica de grandes quistes hepáticos en los que sólo se extirpa la cápsula
del mismo está aceptada como idónea para este tipo de vía. En cambio, la cirugía en la que se extirpa una mayor
o menor cantidad de parénquima hepático no está sistematizada.
Otras. También están bajo investigación la cirugía endoscópica del tiroides, de las paratiroides y vaciamientos
ganglionares por axiloscopia o inguinoscopia, y la cirugía remota asistida por un robot.
24. CONCLUSIONES
Probablemente ningún otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad
quirúrgica como el desarrollo de la Cirugía Mínimamente Invasiva respecto a la
cirugía convencional. Este cambio revolucionario esta siendo posible gracias al
continuo desarrollo de la tecnología endoscópica, equipos de instrumental
laparoscópico, equipos ópticos y mejora del instrumental especializado que
engloba las técnicas endoluminales, así como a la innovación y perfeccionamiento
de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Es fundamental la concienciación
y entrenamiento que están experimentando todos los recursos humanos
implicados (cirujanos, ayudantes, anestesistas, enfermeros instrumentistas y
circulantes) y el cambio de mentalidad del paciente que exige de forma creciente
el desarrollo de tecnologías que repercutan en una mejora de su calidad de vida.
26. LA HORA DEL CHISTESITO
Tres amigos están discutiendo sobre la cosa más rápida del mundo:
El primero dice: Yo creo que la cosa más rápida del mundo es el rayo; cuando
cae del cielo, baja tan rápido que ni los ves.
El segundo dice: Yo creo que la cosa más rápida es la luz, porque cuando
llegas a tu casa y le aprietas el interruptor para encenderla, pulsas y al
instante, sin darte cuenta esta encendida.
Y el tercero sentencia: Pues yo creo que hay otra cosa más rápida que el rayo
y la luz.
Los otros dos preguntan: ¿Y cuál es?
-La diarrea. Una noche estaba en el campo y de pronto se me retorció el
estómago; salí para mi casa como un rayo y cuando encendí la luz, ya me
había cagado
27. Erase una vez que Pepito se puso a vender huevos dentro de una iglesia:
Huevos, huevos, a 10 pesos cada uno!
Y el padre muy molesto grita:
Saquen a ese niño de los huevos!
Y Pepito asustado le dice:
Padre, mejor de la orejita!
Estaba un borracho caminando por la calle, cuando de pronto se encuentra con una
monja con su vestido negro. El borracho se le acerca y sin pensarlo le cae a golpes,
y la monja cae al suelo.
El borracho le dice:
Vamos Batman, levántate y lucha!
Cuál es el colmo de un sordo?
Que al morir le dediquen un minuto de silencio.
