Trauma 20 NOVIEMBRE 2012

TRAUMA:
Papel actual del
médico radiólogo
Motta Ramírez Gaspar Alberto
Médico Radiólogo
gamottar@yahoo.com.mx

El MÉDICO MILITAR
debe ser
ESPECIALISTA EN
URGENCIAS MÉDICO
QUIRURGICAS. H. C. M.

POLITRAUMATIZADO,NEUMOENCEFALO, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, HEMOSENO,
HEMOTORAX DERECHO, FRACTURA VERTEBRAL DORSAL MULTIFRAGMENTARIA,
NEUMORETROPERITONEO.

TRAUMA: Papel actual del Médico Radiólogo.

TRAUMA CRANEOENCEFALICO, HEMATOMA SUBGALEAL IZQUIERDO.


Emergency Radiology 1999;6:61-69. Eur Radiol 2002;12:959–968.

El empleo progresivo y exponencial de la TC

Eur Radiol 2002;12:959–968.


OBJETIVO:
Ampliar el panorama de responsabilidades del
Médico Radiólogo, a partir de su entrenamiento y
que se incluyan destrezas que le faciliten su
desempeño al integrarse al equipo
multidisciplinario de Trauma.


El TRAUMA representa una
condición clínico-quirúrgica
urgente de difícil valoración
debido a las diversas
posibilidades de lesión que
ameritan un tratamiento
especializado multidisciplinario.
Motta-Ramírez GA, Cabello PR. Evaluación por ultrasonografía del trauma cerrado de abdomen en la
sala de urgencias. Revisión de la literatura. Rev San Milit Mex. 1999;53:387-391


¿CUAL ES ESE EL PAPEL?
1. TRATAR AL PACIENTE, NO a las imágenes.
2. Revisar las imágenes en su totalidad, cada una como un todo.
3. Examine y reexamine al paciente si hay incongruencia entre los
hallazgos y los datos clínicos.

4. ESTABLECER COMUNICACION CON SUS COLEGAS
RADIOLOGOS.
DEJAR QUE LOS RADIOLOGOS HAGAN LA RADIOLOGIA.

5. La HEMORRAGIA es el común denominador de todas las causa de
Muerte. En el Depto. de Urgencias se deberá favorecer un diagnóstico
y manejo inmediato de tal condición.

BMJ 1995;310:642-645.
RSNA Syllabus: A categorical course in ER 1990;9:9-14.


El papel creciente de la Radiología e imagen en
TRAUMA al identificar los diagnósticos que
amenazan vida, evitar las trampas clásicas
radiológicas, y permitir al uso inmediato de los
procedimientos salvavidas.


La interpretación de las imágenes de la TC es
DEPENDIENTE DE QUIEN LA HACE.
Este elemento de subjetividad coloca a la
experiencia del que interpreta como una situación
vital.
Ann Emerg Med 2004;43:278-290.

EL PAPEL DEL RADIOLOGO EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO RESPONSABLE DEL MANEJO DEL TRAUMA.

La presencia todo el tiempo de médicos
radiólogos certificados es esencial en la
evaluación, manejo subsiguiente y
disminución de errores en pacientes con
trauma.

La TC con medios de contraste rectal, oral, e IV (triple-contraste) se ha utilizado para evaluar pacs.
hemodinámicamente estables con trauma penetrante en los flancos y en la espalda.
En los pacientes con lesión peritoneal, la TC ha demostrado precisión en la predicción de la necesidad de
Laparotomía así como para confirmar lesiones hepáticas y por lo tanto permitir establecer un
manejo/tratamiento NO OPERATORIO en los pacientes con lesión penetrante limitada al cuadrante superior.
AJR 2001;177:1247–1256

Lesión diafragmática en masculino, 34 años que sufrió HPAF en el área
toracoabdominal derecha
Las imágenes de TC muestran laceración del lóbulo basal derecho y de
la porción del domo hepático. Hay derrame pleural derecho y liquido
libre intraabdominal peri hepático.
La lesión diafragmática se reparo por vía torascopica.
AJR 2001;177:1247–1256


Existe un beneficio real de la evaluación tomográfica rutinaria de lesiones
toracoabdominopélvicas en pacs. con lesiones craneanas cerradas.

En una revisión de expedientes clínicos de pacs admitidos de Junio,2000 a Junio,2001
con énfasis en datos demográficos, Escala de Glasgow, hallazgos de la exploración
física y radiográficos así como tiempo de estancia.
El estudio demostró que en un 38% de los pacientes a los que se le realizo una TC
tuvieron hallazgos no esperados en topografía toracoabdominopélvicas.
Se hicieron modificaciones del manejo en un 26% de los casos ocasionado por los
hallazgos incidentales.

Conclusiones: El rastreo del paciente con trauma por TC es de un costo mínimo
adiciona agregando cambios significativos en el manejo.
Consideramos que es benéfico el realizar RUTINARIAMENTE exámenes de TC
cuando se realicen rastreos por TC en traumatismo craneoencefálico cerrado.

AJS 2003;186:609–614


VENTANAS QUE FACILITAN LA
DETECCION DE LOS DIFERENTES HALLAZGOS EN
PACIENTES CON TC TORACOABDOMINOPELVICA
REALIZADA COMO URGENCIA:
1. OSEA, lesiones focales o difusas; metastásicas o
primarias.
2. PULMONAR, neumotórax, pneumoperitoneo.
3. PARTES BLANDAS, lesiones focales.
4. HEPATICA, evaluación de las vísceras sólidas
5. DETECTAR SANGRADO,– ventanas amplias -


VENTANAS

DETECCION DE HALLAZGOS

TC
CRANEAL, TORACICA,
ABDOMINOPELVICA, con énfasis
MUSCULOESQUELETICO, etc.

Rastreo total, continuo, en un pase, con TCMD en 3 mins. La evaluación acuciosa de la
columna toracolumbar es posible y se facilita cuando se aplica una demostración
enfocada de dicha área con reconstrucción en un equipo de 8 -MDCT en un protocolo
de trauma toracoabdominal.
Emergency Radiology 2001;8:250-256.
AJR 2004;183:959–968

TRAUMA ABDOMINAL
CONDICIÓN DEL
PACIENTE
PATRÓN DE LESIÓN,
TIPO DE LESIÓN.

ELECCIÓN DE LA IMAGEN
MODALIDAD DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICA

Organ Injury Scaling

TRAUMA RENAL, IV LACERACION PARENQUIMATOSA
que se extiende a la medula, corteza y sistema colector renal.

TRAUMA ABDOMINAL
Modalidades diagnósticas:
TOMOGRAFÍA
COMPUTADA
ULTRASONIDO

EXPLORACIÓN LAVADO
FÍSICA PERITONEAL


CONTRASTE ORAL.

La TCMD sin medio de contraste oral ha demostrado
ser útil en la demostración de lesiones intestinales y al
mesenterio que requieren intervención quirúrgica.

Los resultados son comparables con series previas
hechas con TCH y de TCMD de 4, de 8 y de 16 en las
que se utilizo contraste oral.

Radiology 2004; 233:689–694

Trauma mesentérico y/o intestinal
J Trauma. 2004;56:314 –322.


¿El uso del contraste oral mejora la capacidad
diagnóstica de la TC en el trauma cerrado de
abdomen?

El uso del contraste Oral no es necesario para la
evaluación del Trauma cerrado de abdomen.

Ann Emerg Med 2004;43:278-290.


El rastreo inicial en la etapa temprana de la
fase arterial por TC para la detección de
hemorragia en pacs. con trauma ha sido
demostrada como útil para determinar la
aplicaciones de subsecuentes
intervenciones angiográficas así como para
evaluar las lesiones causadas por el Trauma.

Am J Emerg Med 2002;20:528-534.


C

Masculino, 83 años, transeúnte, que es atropellado y donde se muestran extravasaciones
simultaneas en lesiones separadas. La extravasación arterial a es a nivel de la vértebra T11 que
había pasado inadvertida de no ser que hay otra extravasación a nivel de la articulación sacro
iliaca izquierda con hematoma y que eran de esperarse dadas las fracturas pélvicas asociadas.

Am J Emerg Med 2002;20:528-534.


“UNA VEZ QUE EL
CONTRASTE IV EMPIEZA,
YA NO HAY MAS TIEMPO
QUE PERDER.”


Niño de 9 en un accidente automovilístico. Las imágenes de la TC obtenidas a nivel de la
articulación sacro iliaca detectan un pseudoaneurisma traumático con hematoma
retroperitoneal asociado. En una estudio angiográfico subsiguiente se confirma la afectación
de la rama de la arteria iliaca interna izq. La Embolización exitosamente resolvió el pseudo
aneurisma.

Am J Emerg Med 2002;20:528-534.

PROTOCOLO
TC toraco-abdomino-pelvica
de URGENCIAS

RESIDENTE


CONTRASTES

SIN CONTRASTE, RASTREO INICIAL
SIN CONTRASTE, POST UE, Colon por
enema con hidrosoluble.
SIN CONTRASTE, Sospecha de perforación,
Obstrucción Intestinal severa


Adulto masculino de 46a, Accidente automovilístico.

Visualizacion anormal del contorno
cardiaco derecho.

La visualización anormal del
contorno cardiaco derecho es
causada porque hay aire que
delimita su margen anterior.

Neumotórax derecho

Masculino de 24ª, Accidente automovilistico.

 Desvascularizacíon del Riñón der
y polo superior renal izquierdo
con lesiones de cizallamiento.
 Laceración esplénica
 Aplanamiento de la VCI, calibre
disminuido de la aorta.
 Engrosamiento y reforzamiento
de las asas intestinales.
 Hemoperitoneo

Politraumatizado
con
intestino de choque

Masculino de 21a, antec de caída de escaleras
hace 24 hrs y dolor torácico persistente.

Aire retrofaringeo, sin lesiones
oseas demostrables.

¿Que harían después?
Estudio de TC de tórax

Lesion traqueal Pneumomediastino

Diagnostico: Ruptura traqueobronquial
Usualmente es resultado de
trauma severo de la porción
superior de la columna torácico.
80% de las lesiones ocurren a
2.5 cm de la carina
La ruptura Traqueobronquial
muy frecuentemente no se
detecta en la presentación
inicial.
Pista clinica: – Salida de aire
persistenta a pesar de la
colocacion de un tubo pleural
para manejo del Neumotorax.

Femenino, 30a Accidente automovilístico.

Ensanchamiento mediastinal,
Boton aortico mal definido,
Capucha pleural
Desplazamiento de la
Traquea hacia la derecha.

Aumento en la radiodensidad
del hemitorax izquierdo
consistente con liquido

Hematoma mediastinal

Irregularidad y alteraciones
en el contorno de la Aorta
descendente

Hemotorax

Lesión aortica traumática aguda
(LATA)

Lesión aortica
traumática aguda
(LATA)


¿Cual es la capacidad diagnostica de la TC para
demostrar lesiones intrabdominales significativas en
aquellos pacs que requieren cirugía en el Trauma cerrado
de abdomen?
Cuando se sospecha de lesión hepática y/o esplénica, la TC
puede razonablemente excluir lesiones que requerirían una
intervención inmediata y urgente. La TC no puede excluir por
si sola lesiones intestinales, diafragmáticas o pancreáticas.
La TC permite la identificación exquisita del hemoperitoneo
en pacs. con trauma cerrado de abdomen.

Ann Emerg Med 2004;43:278-290.


TRAUMA HEPATICO, GRADO II DE LACERACION HEPATICA.


TRAUMA RENAL, GRADO II,
nótese la lesión al sistema colector que condiciona extravasación contenida.



La TC con contraste IV trifásico ha revolucionado el
diagnostico y manejo de los pacientes con trauma
hepático y esplénico.
La información obtenida permite la determinación de
la extensión del daño asi como la identificación de
otras lesiones abdominales no viscerales.
El acoplamiento de esta información con los hallazgos
clínicos y la Radiología Intervencionista permite
optimizar el manejo de todos los grados de las
lesiones viscerales.

Applied Radiology April 200:14-22.

TRAUMA ESPLENICO, III, LACERACION ESPLENICA CON HEMATOMA SUBCAPSULAR


FAST
(en ingles,
Focused
Abdominal
Sonography
for
Trauma),

en español

USTA (UltraSonido para
TraumA).

RadioGraphics 2008; 28:225–244


FAST
USTA
Quién:
 CIRUJANO
 RADIÓLOGO
 TÉCNICO

RadioGraphics 2008; 28:225–244

Masculino, 63 años de edad, accidente automovilístico con colisión de vehículos. FAST
indeterminado. La TC muestra lesión grado IV, laceración del lóbulo derecho hepático con
extravasación franca activa del medio de contraste IV. También se evidencia hematoma
subcapsular.
El FAST fue indeterminado por fracturas costales y por neumotórax condicionante de enfisema
subcutáneo
Foto quirurgica de la lesión grado IV, laceración del lóbulo derecho hepático con hemorragia
masiva.

RUSH
(en ingles,
Rapid
Ultrasound in
Shock)
a. PARAESTERNAL
b. VISTA
SUBXIFOIDEA
c. VISTA APICAL

Ultrasound Clinic 2012;7:255-278
Emerg Med Clin N Am 2012;28:29.56

RUSH
(en ingles,
Rapid
Ultrasound in
Shock)
a. VCI
b. FAST
HIPOCONDRIO DER.
BASE PULMONAR
c. FAST
HIPOCONDRIO IZQ.
BASE PULMONAR
d. FAST PELVIS
e. NEUMOTORAX,
EAP

RUSH
(en ingles,
Rapid
Ultrasound in
Shock): VASOS
a. Ao supraesternal
b. Ao pararesternal
c. Ao epigastrica
d. Ao supraumbilical
e. Vena femoral, TVP
f. Vena poplitea, TVP



En el momento de su admisión en la sala de urgencias,
los pacientes de trauma a menudo están confundidos,
inconscientes, o intubados.
Según las recomendaciones del ATLS, los estudios de
Radiología e imagen sistemáticamente son realizados
en la área de resucitación, en la mayor parte de los
centros de trauma, para la evaluación inicial de cualquier
paciente de trauma complicado en un accidente de alto
impacto con la pérdida de conocimiento.

EL PAPEL DEL RADIOLOGO EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO RESPONSABLE DEL MANEJO DEL TRAUMA.

El Radiólogo actual se enfrenta no sólo a cientos de imágenes y a un buen número de protocolos de estudio


ATLS, PHTLS, ACLS,
En muchos países, tales siglas representan el
abordaje inicial en situaciones de trauma, de
atención prehospitalaria y de condiciones
médicas que ameritan una atención vital de
urgencia.


ATLS, PHTLS, ACLS,
Originalmente, estos sistemas de abordaje fueron
diseñados para la toma expedita de decisiones en
ambientes prehospitalarios o bien, donde solo hubiese
una enfermera y un doctor.
Basados en nuestra práctica hospitalaria diaria, en un
entorno de múltiples instituciones de salud,
pertenecientes o no al grupo en la Cd. de México,
no queda más que incluir al radiólogo en el equipo
de trabajo de trauma.


RAD-LS (RADiological Life Support),
término acuñado por William H. Bush Jr. y
Karl N. Krecke et.al., en el libro del mismo
nombre, Editorial Arnold, que ha
sido utilizado en programas de introducción
a la práctica hospitalaria del radiólogo en
diversas instituciones.


Es nuestra intención incluir los conceptos del
RAD-LS (RADiological Life Support) ya
conocidos y además extender las destrezas y
responsabilidades del radiólogo en el rubro de
-LS a los abordajes ya conocidos y
establecidos del ATLS, PHTLS, ACLS, etc.


R CONSIDERACIONES:
A El ATLS no aborda en forma óptima los
D requerimientos de Imagen que un paciente con
I trauma pudiese necesitar.
Ó El ATLS propone un abordaje y manejo del
L trauma sistemático, rápido y efectivo basado en
O destrezas clínicas.
G El uso de Radiología e Imagen en momentos
O específicos soporta decisiones y manejos
S subsecuentes que clínicamente pudiesen no ser
válidos.


R CONSIDERACIONES:
A En el ATLS se utilizan sólo 50 minutos para la
D
I enseñanza de estudios radiológicos de Tórax y de
Ó columna cervical realizados en Urgencias en
L
O paciente en estado crítico.
G
O
S


R CONSIDERACIONES:
A
D En muchas ocasiones los estudios radiológicos
I tomados en Urgencias no son de calidad
diagnóstica y ello es un factor no considerado
Ó
que puede condicionar errores médicos en el
L manejo de pacientes traumatizados al tomar
O decisiones inadecuadas.
G Es indispensable, desde nuestra perspectiva, la
O inclusión del especialista en Imágenes que permita,
S aún con esos casos deficientes, lograr una calidad de
atención por arriba de los estándares reconocidos.


R NO hay estación de destreza que permita establecer
A parámetros mínimos de conocimientos en TC.
D
I
Ó
L
O
G
O
S
LACERACION ESPLENICA
Bibliografía recomendada: Ruiz-Arteaga JD et al. Traumatismo esplénico. Evaluación con
TC. Anales de Radiología México 2012;1:33-45.

Las solicitudes y estudios de TC han aumentado en la práctica
diaria de la medicina así como en el manejo del Trauma.
Con el advenimiento de la TCMD no solo se reduce la duración del
estudios y dadas sus MULTIPLES CAPACIDADES invitan tanto a
los Radiólogos como a los clínicos a …..

T
C

TC TCMD
helicoidal 8 detectores

¡¡ HACER USO DE LO QUE SE TIENE !!!!!


ATLS:
M  Trate a la amenaza más grave en
E primer lugar.
D  Inicio de tratamiento y manejos
I inmediatos.
C
O  No es necesaria una
S historia clínica.


ATLS:
R
 Trate a la amenaza más grave en primer lugar;
A
y ello no es enviar al paciente a rayos x o bien
D esperar al técnico para la placa.
I
 Inicio de tratamiento y manejos inmediatos sin
Ó importar iatrogenia y/o diagnósticos tardíos
L que pudieron haberse establecido en forma
O expedita con un abordaje que considerase a
G radiología e imagen.
O  Nunca ha sido necesaria una historia clínica.
S


REVISION PRIMARIA
R
ATLS IMAGEN
A
A Vía aérea y estabilización de la NO
D columna cervical
I B Ventilación SI, Tele de Tórax.
Ó Circulación SI, USTA y Radiografía AP de pelvis
C
L
O D Déficit neurológico
G Exposición
E
O
Pueden solicitarse proyecciones radiológicas AP y lateral
S de Columna cervical.

Tríada Radiológica en traumatizados

Rx. Cervical perfil
Rx. Tórax
Rx. Pelvis


Se concluyo que la Proyección de pelvis no es
necesaria para el diagnóstico de fracturas
pélvicas en pacs estables a los que se les
puede someter a una
TC toracoabdominopélvica.
Eliminarla disminuiría la exposición a
radiación, haría mas expedita la atención y
evitaría gastos innecesarios.
Emergency Radiology 2002;9: 266–271


Las fracturas pélvicas representan un 5% de todas las admisiones a centros de
Trauma con una morbilidad asociada del 5–15%.
La TC permite la división del hueco pélvico en 6 áreas extraperitoneales: A Región del
recto abdominal, B región del glúteo der, C región del glúteo izq , D Pared lateral
pelvica der, E Pared lateral pélvica der, F región presacra

C

Este es un ejemplo en el que la TC abdominopelvica demostró una fractura sacral
que no fue posible demostrar en una PPP.
La PPP demuestra a las fracturas de la rama superior e inferior púbica derecha, y a
la rama inferior púbica izquierda. También permite visualizar las fracturas de la
columna anterior del acetábulo derecho y de la región intertrocanterica del fémur
izquierdo.
La TC a nivel de las arts. sacro iliacas demuestra la fractura del sacro izquierdo no
apreciada en la PPP.

TRAUMA PELVICO, nótense las múltiples fracturas, algunas de ellas desapercibidas en la
radiología simple.



Tórax
R (lesión aórtica,
A contusión pulmonar)

D Cráneo y
I Espina dorsal
(Debiera de realizarse Abdomen
Ó
L
en TODOS los pacientes,
ya que las indicaciones
clínicas actuales
son insuficientes para
TC (Estudio más sensible y
específico en la detección
de lesiones viscerales
y vasculares)
O detectar y diagnosticar
a todos los pacientes con
G lesiones de gravedad)

O Pelvis
(Estudio más sensible y
S específico en la detección fracturas,
útil en ruptura vesical y trauma uretral)


REVISION SECUNDARIA
R
ATLS IMAGEN. Es aquí donde es posible la
A realización de proyecciones radiológicas
D apropiadas y estudios de Imagen de:
I  Proyecciones radiológicas de columna
Ó toracolumbar y extremidades.
L  TC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis en fase
O simple, con fase oral e IV, o bien únicamente en
G fase IV con o sin inyector, con RMP, PMI y
O volumétrica en 3D con ventanas pulmonar,
ósea y de partes blandas.
S


Conceptos:
R La práctica actual ha condicionado un USO Y ABUSO
A DE LA TC y como era de esperarse la
aparición de expresiones coloquiales en el
D
personal Médico y paramédico tales como:
I “TAQUEALO” ante cualquier mínima duda
Ó diagnóstica y “TACOGRAMA” para el rastreo
L del cuerpo en su totalidad, en referencia a la utilización
O de la TC en pacientes con trauma.
G
O
S


Conceptos nuevos:
R
A
La TC ha modificado el abordaje en pacientes con trauma
D cervical al detectar aquellos con columna inestable sin
I alteración del estado de alerta, en los que se recomienda TC o
Ó bien RM. El reconocimiento a reglas clínicas para evitar
L estudios radiológicos innecesarios como las de Reglas de
Canadá para la columna cervical o bien de Ottawa para lesiones
O
óseas en el tobillo, han intentado controlar ese uso desmedido e
G indiscriminado de los recursos, ya de por si escasos, en nuestras
O instituciones.
S


HEMODINAMICAMENTE Intubar, Rx tórax, pelvis, USTA. Obtener TC
INESTABLE si está o cuando esté estable

HEMODINAMICAMENTE Rx tórax: Posición del tubo / USTA, Obtener
ESTABLE, INTUBADO TC

HEMODINAMICAMENTE Rx tórax / IQ
INESTABLE, EXAMEN FISICO USTA, realizar TC si está o cuando esté
NORMAL estable

HEMODINAMICAMENTE NO Rx tórax / USTA, Realizar TC
INESTABLE EXAMEN FISICO
ANORMAL
J Trauma. 2007;62:74 –79.


El ejercicio de la Medicina
en el siglo XXI
implica un abordaje multidisciplinario.
Pines J, Pines LU, Hall A et al.
American Journal of Emergency Medicine 2005;23:483–487

Implementación de dispositivos
automáticos de interpretación y
desarrollo de Telemedicina y del
envió de imágenes por Tele-
sonografía.
Melton S, Beck G, Hamilton D.
How to Test a Medical Technology for Space:
Trauma sonography in microgravity
MJM 2001; 6: 66-73

RECOMENDACIONES:

http://es.slideshare.net/betomotta/sensibilidad-y-especificidad-del-ultrasonido-fast-en-la-deteccin-
de-lquido-libre-en-trauma-abdominal

http://es.slideshare.net/betomotta/hora-dorada

http://es.slideshare.net/betomotta/usta-trauma-pediatrico-cerrado-abdominal

http://es.slideshare.net/betomotta/radiologia-y-trauma-presentation

http://es.slideshare.net/betomotta/neumotorax-2609832

http://es.slideshare.net/betomotta/parmetros-prcticos-para-identificar-lesiones-cervical

gamottar@yahoo.com.mx


El radiólogo deberá de ser partícipe en la
toma de decisiones en aquellos pacientes
con trauma a los que se les somete a
cualquier método de imagen,
favoreciendo el establecimiento de
indicaciones correctas y abordajes
apropiados.

“No son competencias y
nadie es mejor, todo es en
beneficio del paciente”.
Dr. G.A.Motta R.

Trauma 20 NOVIEMBRE 2012

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Trauma 20 NOVIEMBRE 2012

Similar to Trauma 20 NOVIEMBRE 2012 (20)

More from Gaspar Alberto Motta Ramírez

More from Gaspar Alberto Motta Ramírez (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Trauma 20 NOVIEMBRE 2012