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Protocolo de estudio síndrome ictérico maligno
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Protocolo de estudio síndrome ictérico maligno

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Sindrome icterico de origen maligno, TCMD

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  • 1. Protocolo de estudio del paciente con síndrome ictérico de características malignas y probable candidato para realizar pancreatoduodenectomía. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Radiólogo, Unidad de Especialidades Médicas, SDN. gamottar@yahoo.com.mx Dr. Carlos Lever Rosas, Cirujano oncólogo, Hospital Central Militar, SDN. drleverrosas@yahoo.com.mx Dr. Jorge Silva Ortiz, Cirujano oncólogo, Hospital Central Militar, SDN. elmojinosilva@hotmail.com Radiología e Imagen.
  • 2. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Introducción: En México, según el registro histopatológico de neoplasias del 2001, el cáncer de páncreas (CaP) de un total de 102,657 casos presentados en ese año, tuvo un total de 444 casos con una tasa de 0.4 por 100,000 habitantes/año1. La pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) es el procedimiento quirúrgico de elección para resecar tumores de la encrucijada pancreatobiliar. Objetivos: Determinar la precisión de la resecabilidad de los tumores de la encrucijada pancreatobiliar que suponemos es del 80% cuando se cuenta con un estudio de TC de Multidetectores (TCMD) y con la técnica siguiendo el PROTOCOLO DE SLM PROTOCOLO DE SLM Referencia 1. Radiología e Imagen.
  • 3. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Material y Métodos: Aspectos técnicos PROTOCOLO DE SLM: PROTOCOLO DE SLM: En equipo de TCMD 16: En la fase oral inicial, de extensión abdominopélvica se localizara tanto a la glándula hepática como a la glándula pancreática. En la fase contrastada IV, tanto la fase arterial temprana como la parenquimatosa, se realizaran en topografía pancreática en dirección caudocraneal a partir del contorno inferior hepático y abarcando hasta las bases pulmonares, inmediatamente por arriba del diafragma, abarcando así a la glándula pancreática así como a las estructuras vasculares adyacentes, tanto al tronco celiaco como a la arteria mesentérica. En la fase hepática se incluye rastreo abdominopélvico. Las imágenes y los procesos deberán registrarse en formato digital y entregarse en CD facilitando la observación del estudio en formato de Cine. Se harán reconstrucciones sagital y coronal de la topografía pancreática en TODAS las fases realizadas. Ello incluirá que en las fases pancreáticas que son 2, las RMP se harán PERPENDICULARES a los vasos arteriales, específicamente a la arteria mesentérica superior. Se debe realizar RMP a lo largo de la glándula pancreática (tal reconstrucción es conocida como Curved planar reformats). Es necesario el Post-proceso de los datos en reconstrucción volumétrica (VR) y en Proyección de Máxima intensidad (MIP). Radiología e Imagen.
  • 4. PROTOCOLO DE SLM: PROTOCOLO DE SLM: Dr. Silva Ortiz Dr. Silva Ortiz Dr. Carlos Lever Rosas Dr. Carlos Lever Rosas Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez Material y Métodos: Aspectos técnicos Protocolo para la administración del contraste IV por TCMD en el Cáncer pancreático. administración Cáncer pancreático. Material de contraste Retardo en la adquisición Volumen Concentración Goteo de la Fase arterial Fase parenquimatosa Fase hepática (ml) infusión temprana pancreática (segundos) (segundos) (segundos) 150 300 4 20 35 60 Referencias 8-11. 8- RMP a lo largo de la glándula pancreática (tal reconstrucción es conocida como Curved planar reformats). Radiología e Imagen.
  • 5. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. PROTOCOLO DE SLM: PROTOCOLO DE SLM: Material y Métodos: Material y Métodos: Se incluyeron a todos los pacientes con síndrome ictérico de tipo obstructivo y/o con Se incluyeron a todos los pacientes con síndrome ictérico de tipo obstructivo y/o con sospecha de proceso neoplásico de la encrucijada pancreato biliar. Se excluyeron sospecha de proceso neoplásico de la encrucijada pancreato biliar. Se excluyeron aquellos pacientes en los que existió incapacidad para la aplicación de medio de aquellos pacientes en los que existió incapacidad para la aplicación de medio de contraste ya sea por alergia o por falla renal que no permitió realizar dicho estudio y contraste ya sea por alergia o por falla renal que no permitió realizar dicho estudio y se eliminaron aquellos pacientes que hubiesen ingresado por cuadro de síndrome se eliminaron aquellos pacientes que hubiesen ingresado por cuadro de síndrome ictérico y que por sus condiciones generales tuvieron que ser derivados antes del ictérico y que por sus condiciones generales tuvieron que ser derivados antes del estudio de imagen. Se revisaron los estudios de TC, realizados en un periodo de 2 estudio de imagen. Se revisaron los estudios de TC, realizados en un periodo de 2 años (Septiembre, 2006 a Septiembre, 2008), bajo el protocolo de SLM. años (Septiembre, 2006 a Septiembre, 2008), bajo el protocolo de SLM. Resultados: Se identificaron 15 pacientes (de ambos sexos, de diferentes edades) en los que se identifico el origen del síndrome ictérico y así como la identificación y caracterización de la lesión focal pancreática primaria u obstructiva biliar estableciéndose un diagnostico diferencial preciso por TCMD. Gracias al protocolo establecido PROTOCOLO DE SLM fue posible establecer un diagnostico diferencial PROTOCOLO DE SLM preciso de las causales del síndrome fuese o no por lesión pancreática tumoral primaria como en principio fue clínicamente sospechado. Radiología e Imagen.
  • 6. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. ESCALA DE GRADUACION DE 5 PUNTOS. Contigüidad circunferencial del tumor con estructuras vasculares. 0 No hay tumor contactante con estructuras vasculares. TNM Clasificación para la estadificación del Cáncer Pancreático. I 0 - 90' Clasificación DESCRIPCION II 90 - 180' T Tumor III 180 - 270' TX Tumor primario no valorable. IV 270 - 360' Tis Carcinoma in situ. Clasificación para la extensión vascular evaluada por TC en el Cáncer Pancreático. Tumor de < 2 cms en su diámetro máximo y localizado T1 Tipo Criterio Significado únicamente a la glándula pancreática. A La lesión tumoral esta separada de las El tumor es resecable sin T2 Tumor de > 2 cms y localizado en la glándula pancreática. estructuras vasculares resección venosa en 95% de los adyacentes. Se identifica plenamente el pacientes. El tumor se extiende mas allá del páncreas pero no afecta al T3 plano/interfase grasa tronco celiaco ni a la Arteria Mesentérica Superior. entre ellas. Tumor primario que afecta al tronco celiaco y a la Arteria T4 B La lesión tumoral esta separada de las El tumor es resecable sin Mesentérica Superior. estructuras vasculares reseccion venosa en 95% de los adyacentes por tejido pancreático normal. pacientes. N Afección ganglionar NX La presencia de lesiones ganglionares no es valorable. C Lesión hipodensa tumoral que tiene un La extensión vascular no es punto de contacto Predecible con exactitud. N0 No hay afección ganglionar locoregional. convexo con las estructuras vasculares adyacentes. N1 Hay afección ganglionar locoregional. D Lesión hipodensa tumoral que tiene un La lesión tumoral no puede ser M Metástasis punto de contacto resecada sin que se agregue cóncavo o que parcialmente rodea a las reseccion vascular. La presencia de lesiones metastasicas a distancia no es MX estructuras vasculares valorable. adyacentes. M0 No hay metástasis a distancia. E Lesión tumoral hipodensa que rodea a las No es posible resecar al tumor. estructuras vasculares Los márgenes no serán negativos. M1 Existen metástasis a distancia presentes. adyacentes. F Tumor que ocluye vasos adyacentes No es posible resecar al tumor. Referencias 8, 10 y 11. Los márgenes no serán negativos. Radiología e Imagen.
  • 7. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. TNM Clasificación para la estatificación del Cáncer Pancreático. Estadio Descripción Niveles de TNM Comentario No hay alteraciones extrapancreáticas. No I Resecable T 1-2, N0, M0 existe afección vascular al tronco celiaco ni a la Arteria Mesentérica Superior. Típicamente T 1-2, N1, M0 Puede encontrarse afección ganglionar. No II T 3, N0-1, M0 existe afección vascular al tronco celiaco ni a resecable la Arteria Mesentérica Superior. T 4, N0-1, M0 Puede encontrarse afección ganglionar. Hay III Irresecable afección vascular al tronco celiaco y/o a la Arteria Mesentérica Superior. Afección metastasica hepática, peritoneal y IV Irresecable Cualquier T, cualquier N, M 1 pulmonar Referencia 9. Resultados: Se utilizaron la TNM clasificación para la estatificación del cáncer pancreático, la escala de graduación en puntos y la clasificación para la extensión vascular evaluada por TC en el cáncer pancreático para la interpretación de cada uno de los estudios según el PROTOCOLO DE SLM . PROTOCOLO DE SLM Radiología e Imagen.
  • 8. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 1 Pt Ca P SEXO EDAD UNIVERSO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA SINDROME ICTERICO DE CARACTERISTICAS MALIGNAS. 1 X M 70 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la via biliar. M 78 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N0 M0 2 M 74 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N1 M0 3 F 67 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N1 M0 4 5 Lesión ocupativa intraluminal primaria vesicular maligna. X F 64 X F 63 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas 6 de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. X M 83 Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la vía biliar - 7 Hidrocolecisto, dilatación VB I/E -. F 70 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M1 8 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N0 M1 9 F 65 10 M 60 Lesión ocupativa intraluminal duodenal muy probablemente en relación y con origen en la ambula de Vater. X 11 M 78 X Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Coledocolitiasis 12 M 64 X Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 13 F 60 X Estudio negativo para lesiones ocupativas primarias malignas de la encrucijada hepato-pancreato-biliar. Estudio positivo para proceso inflamatorio de la vía biliar - 14 F 60 Hidrocolecisto, dilatación VB I/E -. Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 15 M 65 Radiología e Imagen.
  • 9. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente masculino, de 70 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de Paciente masculino, de 70 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con disminución abrupta de las TC protocolo SLM que demuestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con disminución abrupta de las dimensiones de la misma en su porción distal, altamente sugerente de estenosis y/o fibrosis del esfínter de Oddi. dimensiones de la misma en su porción distal, altamente sugerente de estenosis y/o fibrosis del esfínter de Oddi. El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática. lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática. Radiología e Imagen.
  • 10. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente masculino, de 78 Paciente masculino, de 78 años con síndrome ictérico años con síndrome ictérico referido como de referido como de características malignas, con características malignas, con estudio de TC protocolo estudio de TC protocolo SLM que demuestra SLM que demuestra anormalidad de la glándula anormalidad de la glándula pancreática, positivo para la pancreática, positivo para la presencia de lesión presencia de lesión ocupativa tumoral primaria ocupativa tumoral primaria maligna pancreática maligna pancreática estatificada como T3N0M0 estatificada como T3N0M0 Radiología e Imagen.
  • 11. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente masculino, de 74 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC Paciente masculino, de 74 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T3 N1 M0. protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T3 N1 M0. Radiología e Imagen.
  • 12. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Mielolipoma der. Radiología e Imagen.
  • 13. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente femenino, de 67 años con síndrome ictérico de Paciente femenino, de 67 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T4 N1 M0. estatificada T4 N1 M0. Observe la prácticamente nula dilatación de la vía intrahepática. Observe la prácticamente nula dilatación de la vía intrahepática. No así de la extrahepática, específicamente del conducto No así de la extrahepática, específicamente del conducto pancreático que se delimita dilatado hasta su contacto con la pancreático que se delimita dilatado hasta su contacto con la lesión tumoral. Existe importante afección vascular, venosa y lesión tumoral. Existe importante afección vascular, venosa y arterial, infiltrativa por el primario pancreático que alcanza arterial, infiltrativa por el primario pancreático que alcanza mediciones al corte máximo axial de hasta 5 cms. mediciones al corte máximo axial de hasta 5 cms. Radiología e Imagen.
  • 14. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente femenino, de 64 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con Paciente femenino, de 64 años con síndrome ictérico referido como de estudio de TC protocolo SLM que demuestra neumobilia con lesión ulcerante e infiltrativa que afecta estudio de TC protocolo SLM que demuestra neumobilia con lesión ulcerante e infiltrativa que afecta antro y 1era porción duodenal y lesión focal hipervascular en topografía vesicular. La posibilidad antro y 1era hipervascular en topografía vesicular. La posibilidad diagnostica establecida en base a las imágenes fue la de lesión ocupativa tumoral primaria maligna diagnostica establecida en base a las imágenes fue la de lesión ocupativa tumoral primaria maligna vesicular. vesicular. Radiología e Imagen.
  • 15. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática. Radiología e Imagen.
  • 16. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Radiología e Imagen.
  • 17. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente femenino, de 70 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con estudio Metástasis hepática de TC protocolo SLM que demuestra anormalidad de la glándula pancreática, positivo para lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática estatificada como T2 N0 M1. Radiología e Imagen.
  • 18. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Radiología e Imagen.
  • 19. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente femenino, de 65 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, con Paciente femenino, de 65 años con síndrome ictérico referido como estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática con extensión vascular y metástasis hepática lo que la estatifica como T4 N0 M1. con extensión vascular y metástasis hepática lo que la estatifica como T4 N0 M1. Radiología e Imagen.
  • 20. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente masculino, de 78 años con síndrome Paciente masculino, de 78 años con síndrome ictérico referido como de características malignas, ictérico referido como de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra con estudio de TC protocolo SLM que demuestra coledocolitiasis. El estudio muestra normalidad de la coledocolitiasis. El estudio muestra normalidad de la glándula pancreática, lo que se traduce como glándula pancreática, lo que se traduce como negativo para la presencia de lesión ocupativa negativo para la presencia de lesión ocupativa tumoral primaria maligna pancreática. tumoral primaria maligna pancreática. Radiología e Imagen.
  • 21. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Paciente masculino, de 65 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC Paciente masculino, de 65 años con síndrome ictérico de características malignas, con estudio de TC protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T2 N0 M0. protocolo SLM que demuestra lesión ocupativa tumoral maligna pancreática estatificada T2 N0 M0. El reporte histopatológico confirma la presencia de lesion maligna infiltrativa en el proceso uncinado El reporte histopatológico confirma la presencia de lesion de 3.0 por 2.5 cms, con extensión a región ampular, invasión perineural y en forma focal a tejs. de 3.0 por 2.5 cms, con extensión a región ampular, invasión perineural y en forma focal a tejs. blandos peripancreáticos, con infiltración vascular portal focal. blandos peripancreáticos, con infiltración vascular portal focal. Radiología e Imagen.
  • 22. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 2 TNM Clasificación para la Clasificación para la extensión Escala de graduación de 5 PUNTOS. Evaluación estatificación del cáncer vascular evaluada por TC en el Contigüidad circunferencial del tumor Paciente SEXO EDAD TNM vascular pancreático. cáncer pancreático. con estructuras M 78 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N0 M0 2 II, TIPICAMENTE RESECABLE D I, 0-90', Afección arterial y venosa. M 74 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T3 N1 M0 3 II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección arterial y venosa. F 67 Estudio positivo para lesion ocupativa primaria maligna 4 pancreática. T4 N1 M0 III, IRRESECABLE E IV, 270-360', Afección arterial y venosa. F 70 Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M1 8 II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa. Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T4 N0 M1 9 F 65 III, IRRESECABLE D II, 90-180', Afección venosa. Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 13 F 60 I, RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa. Estudio positivo para lesión ocupativa primaria maligna pancreática. T2 N0 M0 15 M 65 II, TIPICAMENTE RESECABLE D I, 0-90', Afección venosa. Resultado: Desde el punto de vista de Imagen yyacorde a la literatura5, la identificación de masa pancreática Resultado: Desde el punto de vista de Imagen acorde a la literatura5, la identificación de masa pancreática es evidente en el 96% de los casos – en nuestra casuística, tal hallazgo fue factible en el 46% del total de es evidente en el 96% de los casos – en nuestra casuística, tal hallazgo fue factible en el 46% del total de casos que clínicamente se sospecho síndrome ictérico maligno -. Acorde a la literatura la lesion ocupativa es casos que clínicamente se sospecho síndrome ictérico maligno -. Acorde a la literatura la lesion ocupativa es focal en el 95% yydifusa en el 5%; la masa pancreática con zona central de hipoatenuación se identifica en el focal en el 95% difusa en el 5%; la masa pancreática con zona central de hipoatenuación se identifica en el 83% de los casos. 83% de los casos. Radiología e Imagen.
  • 23. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Resultados, Ver tablas nums. 1 a la 4: Se identificaron 15 pacientes (de ambos sexos, 7♀ / 8♂ , de diferentes edades que fluctuaron entre 60 y 78 años) en los que se identifico en todos ellos el origen del síndrome ictérico. La identificación y caracterización de la lesión focal tumoral pancreática primaria maligna como en principio fue clínicamente sospechado, fue confirmada en 7 pacientes (46.6%) del total de pacientes que se incluyeron en el estudio. En el restante 53.4%, se identificaron otras causas que explicaron el síndrome ictérico, incluyendo 2 pacientes en los que el primario se localizo en la vesícula biliar y en el duodeno, respectivamente (casos 5 y 10, 13.3%). En los restantes 6 casos (40%) el origen del síndrome ictérico fue secundario a patología inflamatoria de la vía biliar incluyendo estenosis/fibrosis del esfínter de Oddi y coledocolitiasis. Es de llamar la atención el elevado numero de casos que se incluyeron en el presente protocolo -6 casos, 40%- en los que el origen del síndrome ictérico NO fue maligno. El PROTOCOLO DE SLM permite evaluar con precisión el origen, cualesquiera que PROTOCOLO DE SLM este sea, del síndrome ictérico facilitando la identificación, caracterización, extensión y afección vascular del primario pancreático tal y como se demuestra en la casuística alcanzada que si bien es un numero pequeño demuestra la interacción actual entre Radiología y Cirugía en el abordaje de este tipo de padecimientos. Radiología e Imagen.
  • 24. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 3 Signos directos: Signos indirectos: Patrón de Dilatación atenuación Patrón de atenuación IMPORTANTE de vías Identificación hipodenso en fase isodenso en fase biliares intra y Signo de la interrupción de lesion simple; área de simple; área de extrahepáticas del conducto pancreático ocupativa hipodensidad hipodensidad acompañándose de (“Interrupted duct sign”) / tumoral Dimensiones (cms) / intralesional intralesional dilatación del conducto Efecto Atrofia distal Signo del doble conducto Paciente pancreática Topografía pancreática postcontraste IV. postcontraste IV. pancreático de masa parenquimatosa (“double duct sign”) 4.6 por 4.7, CABEZA 2 1.7 por 1.6, CABEZA 3 5.0 por 4.5, CABEZA 4 2.0 por 2.0, PROCESO UNCINADO 8 9 4.8 por 3.7, CABEZA 3.1 por 2.6, PROCESO 13 UNCINADO 3.0 por 2.5, PROCESO 15 UNCINADO Resultado: Desde el punto de vista de Imagen y acorde a la literatura5, la identificación de Resultado: Desde el punto de vista de Imagen y acorde a la literatura5, la identificación de dilatación del conducto pancreático es factible en el 67%, con formación de pseudoquiste dilatación del conducto pancreático es factible en el 67%, con formación de pseudoquiste pancreático en el 11% y con la identificación del signo del doble conducto (“double duct sign”) en el pancreático en el 11% y con la identificación del signo del doble conducto (“double duct sign”) en el 4%. Como se muestra en la tabla num. 3, tanto la identificación de la dilatación del conducto 4%. Como se muestra en la tabla num. 3, tanto la identificación de la dilatación del conducto pancreático y la del signo del doble conducto permitieron establecer la posibilidad del primario pancreático y la del signo del doble conducto permitieron establecer la posibilidad del primario pancreático. pancreático. Radiología e Imagen.
  • 25. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Análisis de los casos: El CaP típicamente se presenta como una masa que se Análisis de los casos: El CaP típicamente se presenta como una masa que se comporta hipodensa al compararse con el parénquima pancreático y ello es evidente en comporta hipodensa al compararse con el parénquima pancreático y ello es evidente en las fases arterial y portal, con una diferencia en su patrón de atenuación de mas de las fases arterial y portal, con una diferencia en su patrón de atenuación de mas de 10UH2 o bien una diferencia entre el tumor/tejido pancreático de mas de 40UH3. 10UH2 o bien una diferencia entre el tumor/tejido pancreático de mas de 40UH3. En aquellas lesiones primarias con patrón de isoatenuación al parénquima pancreático En aquellas lesiones primarias con patrón de isoatenuación al parénquima pancreático (en el 11%), la identificación de signos indirectos: atrofia distal parenquimatosa, efecto de (en el 11%), la identificación de signos indirectos: atrofia distal parenquimatosa, efecto de masa y el signo de la interrupción del conducto pancreático facilita su detección4. masa y el signo de la interrupción del conducto pancreático facilita su detección4. Por imagen, el hallazgo primario del CaP es la identificación de lesion tumoral, ocupativa, Por imagen, el hallazgo primario del CaP es la identificación de lesion tumoral, ocupativa, asociada a dilatación del conducto biliar y pancreático5. Como se señala en el objetivo asociada a dilatación del conducto biliar y pancreático5. Como se señala en el objetivo del presente trabajo, que fue el determinar la precisión de la resecabilidad de los tumores del presente trabajo, que fue el determinar la precisión de la resecabilidad de los tumores de la encrucijada pancreatobiliar que suponemos es del 80% cuando se cuenta con un de la encrucijada pancreatobiliar que suponemos es del 80% cuando se cuenta con un estudio de TCMD y con la ttécnicasiguiendo el PROTOCOLO DE SLM .. estudio de TCMD y con la écnica siguiendo el PROTOCOLO DE SLM Sin embargo el objetivo critico de Imagen en aquellos pacientes con sospecha de CaP Sin embargo el objetivo critico de Imagen en aquellos pacientes con sospecha de CaP incluye su detección temprana y la estatificación precisa6 y ello incluye tanto pre como incluye su detección temprana y la estatificación precisa6 y ello incluye tanto pre como postcirugía – si esta indicada -, además del diseño del tratamiento acorde a las postcirugía – si esta indicada -, además del diseño del tratamiento acorde a las estatificación pre o intraoperatoria7. PROTOCOLO DE SLM. estatificación pre o intraoperatoria7. PROTOCOLO DE SLM. Radiología e Imagen.
  • 26. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 4a Clasificación para la Escala de graduación de 5 C I R U G I A / REPORTE extensión vascular evaluada PUNTOS. Contigüidad DIAGNOSTICO Sexo y TNM Clasificación para la estatificación por TC en el cáncer circunferencial del tumor HISTOPATOLOGIA FINAL Paciente edad TNM del cáncer pancreático. pancreático. con estructuras II, TIPICAMENTE RESECABLE D I, 0-90', Afección arterial y Toma de biopsia abierta de ganglios Adenocarcinoma locoregionales pancreáticos así como de lesion venosa. pancreático. Estudio positivo para lesión infiltrativa vascular portal con resultado ocupativa primaria maligna positivo. Colocación de Stent biliar pancreática. T3 N0 M0 2 M,78 II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección arterial y Adenocarcinoma Adenocarcinoma de Ampula de Vater venosa. de 3 cm el cual infiltra todo el espesor de Ampula de de a pared del duodeno incluyendo la Vater mucosa, se extiende a porción distal del colédoco e infiltra en forma extensa cabeza de páncreas, con conglomerado ganglionar y seis de diez y siete ganglios linfáticos peri pancreáticos con metástasis. Ganglio infrapilórico con Estudio positivo para lesión metástasis del adenocarcinoma sin ocupativa primaria maligna ruptura. Ganglios interaortocavales con pancreática. T3 N1 M0 3 M,74 metástasis. III, IRRESECABLE E IV, 270-360', Afección Toma de biopsia abierta de ganglios Adenocarcinoma Estudio positivo para lesion arterial y venosa. locoregionales pancreáticos así como de lesion pancreático. ocupativa primaria maligna focal hepática.con resultado positivo. pancreática. T4 N1 M0 4 F,67 II, TIPICAMENTE RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa. Adenocarcinoma Adenocarcinoma de la región periampular grado I, con infiltración al de la region estroma de forma difusa, que infiltra al periampular páncreas, al conducto colédoco, ala grado I vena porta al ampula de Vater y al duodeno, tumor no medible dada la desmoplasia que lo circunda de forma irregular; nueve ganglios linfaticos sin Estudio positivo para lesión metástasis, todos los bordes libres de ocupativa primaria maligna infiltración neoplásica. Falleció por pancreática. T2 N0 M1 8 F,70 complicaciones postoperatorias. Resultados: Desde el punto de vista de Imagen, todos los casos del grupo positivo para Resultados: Desde el punto de vista de Imagen, todos los casos del grupo positivo para proceso ocupativo primario maligno tenían su origen pancreático. Solo los casos 2,4 y 15 tuvieron proceso ocupativo primario maligno tenían su origen pancreático. Solo los casos 2,4 y 15 tuvieron confirmación histopatológica de tal origen. El caso 15 es el único caso al que se le realizo cirugía confirmación histopatológica de tal origen. El caso 15 es el único caso al que se le realizo cirugía pancreatoduodenectomía (Whipple) por primario pancreático. pancreatoduodenectomía (Whipple) por primario pancreático. Radiología e Imagen.
  • 27. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Tabla Num. 4b Clasificación para la Escala de graduación de C I R U G I A / REPORTE TNM Clasificación para la extensión vascular 5 PUNTOS. Contigüidad DIAGNOSTICO Sexo y estatificación del cáncer evaluada por TC en el circunferencial del tumor HISTOPATOLOGIA FINAL Paciente edad TNM pancreático. cáncer pancreático. con estructuras Estudio positivo para lesión DEFUNCION ocupativa primaria maligna II, 90-180', Afección pancreática. T4 N0 M1 9 F,65 III, IRRESECABLE D venosa. Margen de retroperitoneo con infiltración por adenocarcnomia de ampula de Vater, con extensión sion all borde quirúrgico, cinco ganglios linfáticos sin metástasis. Vena porta con fragmento de pared venosa con infiltración por adenocarcioma del ampula de Vater moderadamente diferenciado. Bordes quirúrgico de la cola pancreática con infiltración por adenocarcinoma del ampula de Vater moderadamente diferenciado, sin lesión en los bordes quirúrgicos. Borde quirúrgico pancreático retroperitoneal con páncreas con extensa infiltración por adenocarcionma del ampula de Vater moderadamente diferenciado, sin lesión en los bordes quirúrgicos. El proceso uncinado con infiltración por adenocarcinoma del ampula de Vater moderadamente diferenciado, sin lesión en los bordes quirúrgicos, los cortes del duodeno muestran adenocarcinoma primario del ampula de Vater, ganglio intercavoaórtico Adenocarcinoma Estudio positivo para lesión sin metástasis. Ligamento hepatoduodenal ganglios de Ampula de ocupativa primaria maligna sin metástasis, ganglios de la mesentérica superior sin Vater pancreática. T2 N0 M0 13 F,60 I, RESECABLE C I, 0-90', Afección venosa. metástasis. El reporte histopatológico confirma la presencia de lesion maligna infiltrativa en el proceso uncinado de 3.0 por 2.5 cms, con extensión a región ampular, Estudio positivo para lesión invasión perineural y en forma focal a tejs. blandos Adenocarcinoma ocupativa primaria maligna II, TIPICAMENTE peripancreáticos, con infiltración vascular portal pancreático. pancreática. T2 N0 M0 15 M,65 RESECABLE D I, 0-90', Afección venosa. focal. Resultados: El caso 9 sufrió complicaciones pulmonares que condicionaron su mal estado yydefunción. La Resultados: El caso 9 sufrió complicaciones pulmonares que condicionaron su mal estado defunción. La impresión diagnostica por Imagen en los casos 3,8 yy13 fue la de la afección primaria pancreática tumoral impresión diagnostica por Imagen en los casos 3,8 13 fue la de la afección primaria pancreática tumoral maligna. Sin embargo, como se muestra en la correlación con histopatologia, esos 3 casos fueron reportados maligna. Sin embargo, como se muestra en la correlación con histopatologia, esos 3 casos fueron reportados con origen en el Ampula de Vater yyque se les realizo cirugía pancreatoduodenectomía (Whipple). con origen en el Ampula de Vater que se les realizo cirugía pancreatoduodenectomía (Whipple). Radiología e Imagen.
  • 28. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. CUADRO CLINICO SOSPECHOSO PARA TUMORES DE LA ENCRUCIJADA PANCREATOBILIAR SE VALORARÁ EL TCMD Abdominopélvica, CRITERIO DE DERIVACIÓN BILIAR PROTOCLO SLM Ausencia de enfermedad extrapancreática. ESTUDIOS DE EXTENSION Permeabilidad de la confluencia venosa porto-mesentérica POR ENDOSCOPIA vs superior RADIOLOGÍA No extensión tumoral directa a la arteria mesentérica superior INTERVENCIONISTA NO o tronco celiaco. RESECABLE RESECABLE TRATAMIENTO PALIATIVO CIRUGIA EQUIPO -DERIVACIÓN BILIAR MULTIDISCIPLINARIO: -DERIVACION GASTRICA INTERNISTAS -QT/RT CIRUJANOS NO RESECABLE -CUIDADOS PALIATIVOS ENFERMERAS RESECABLE GENERALES Y ESPECIALISTAS ANESTESIOLOGO PANCREATODUODENECTOMIA RADIOLOGOS INTENSIVISTAS NUTRIOLOGOS VIGILANCIA PATOLOGOS ONCOLOGOS Quimio o Radioterapia Radiología e Imagen.
  • 29. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Conclusiones: En la presentación se incluyeron flujogramas para el abordaje clínico Conclusiones: En la presentación se incluyeron flujogramas para el abordaje clínico y por imagen del síndrome ictérico, incluyendo el que condiciona énfasis en el US15, ya y por imagen del síndrome ictérico, incluyendo el que condiciona énfasis en el US15, ya que resulto necesario recordar ante el elevado numero de casos -42% --en los que NO que resulto necesario recordar ante el elevado numero de casos -42% en los que NO tenían datos sugerentes de afección maligna mas sin embargo fueron incluidos en el tenían datos sugerentes de afección maligna mas sin embargo fueron incluidos en el proyecto condicionando el diagnostico por Imagen pero que no era necesaria la proyecto condicionando el diagnostico por Imagen pero que no era necesaria la realización del PROTOCOLO DE SLM situación que motivo sobrecarga de trabajo y realización del PROTOCOLO DE SLM situación que motivo sobrecarga de trabajo y dispendio de tiempo y recursos. dispendio de tiempo y recursos. Es indispensable establecer una correlación clínica estrecha, el conocer y estar Es indispensable establecer una correlación clínica estrecha, el conocer y estar familiarizado con flujogramas ya establecidos que le permitan al radiólogo conocer lo familiarizado con flujogramas ya establecidos que le permitan al radiólogo conocer lo mas ampliamente posible al paciente incluyendo antecedentes clínicos y estudios de mas ampliamente posible al paciente incluyendo antecedentes clínicos y estudios de laboratorio que le permitirán protocolizar correctamente su abordaje y lograr establecer laboratorio que le permitirán protocolizar correctamente su abordaje y lograr establecer diagnósticos de precisión. diagnósticos de precisión. La TC tiene una alta sensibilidad en el diagnostico y estatificación del CaP y para ello es La TC tiene una alta sensibilidad en el diagnostico y estatificación del CaP y para ello es necesario identificar los signos directos e indirectos de su presentación2-7. necesario identificar los signos directos e indirectos de su presentación2-7. Radiología e Imagen.
  • 30. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Abreviaturas: CRM, Colangioresonancia. USE, Ultrasonido Endoscopico. VB, Via biliar. Referencia 15: MANEIG RADIOLÒGIC DE LA ICTERÍCIA radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GE30EA05_R.pdf -; 15 http://www.google.com.mx/search?hl=es&q=ictericia+en+el+adulto&start=10&sa=N Radiología e Imagen.
  • 31. Protocolo de estudio para síndrome ictérico de características malignas. Bibliografía: REGISTRO HISTOPATOLOGICO DE NEOPLASIAS 2001. 1. Tunaci M. MDCT of the pancreas. EJR 2004;52:18-30. 2. Lu DSK, Vedantham S, Krasny RM, Kadell B, Berger WL y Reber HA. Two-phase HCT for pancreatic tumors. Radioogy 1996,199:697-701. 3. Prokesch RW, Chow LC, Beaulieu CF, Brammer R y Jeffrey RB. Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at MDCT: Secondary signs. 4. Radiology2002,224:764-768. Freeny PC. Radiologic diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. Rad Clinics NA 1989;27:121-128. 5. Fishman EK, Horton KM y UrBAN ba. MDCTangiograpgy in the evaluation of pancreatic carcinoma: Preliminary observations. JCAT 2000;24:849- 6. 853. Traverso LW. What are the problems associated with the surgical treatment of pancreatic cancer? J Hep Bil Pancr Surg 1998;5:138-142. 7. Quesada LD, Henry Zamora H y Alfredo Martén A. El enfoque del paciente ictérico. Acta méd. costarric 2005;47(1):15-23. 8. Tamm EP, Silverman PM, Charnsangavej C y Evans D. Imaging in oncology from The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center: 9. Diagnosis, staging and surveillance of pancreatic cancer. AJR 2003; 180:1311-1323. 10. Lu DSK, Reber HA, Krasny RM, et al. Local staging of pancreatic cancer: Criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic phase, thin-section helical CT. AJR 1997; 168:1439–1443. 11. Loyer EM, David CL, Dubrow RA, Evans DB y Charnsangavej C. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: Reassessment by thin- section CT. Abdom Imaging 1996;21:202-206. 12. Brugel M, Rummeny EJ y Dobritz M. Vascular invasion in pancreatic cancer: Value of multislice helical CT. Abdom Imaging 2004;29:239-245. 13. Alexakis N, Halloran C, Raraty M, Ghaneh P, et al. Current standards of surgery for pancreatic cancer. BJS 2004;91:1410-1427. 14. TP-37. Rodríguez-Nava P y Dena-Espinoza EJ. Diagnostico y estatificación del Cáncer de páncreas por TC. XXI Curso anual de Radiología e Imagen, 31, I – 5,II 1997. 15. MANEIG RADIOLÒGIC DE LA ICTERÍCIA radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GE30EA05_R.pdf - http://www.google.com.mx/search?hl=es&q=ictericia+en+el+adulto&start=10&sa=N Radiología e Imagen.