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NODULO PULMONAR

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1: Hallazgo del NODULO PULMONAR SOLITARIO …

1: Hallazgo del NODULO PULMONAR SOLITARIO
2: Hallazgo del NODULO PULMONAR SOLITARIO en paciente con primario conocido.

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  • muy buena clase, me sirvio sobre todo la bibliografia, Abrazos
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  • 1. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. 1: Hallazgo del NODULO PULMONAR SOLITARIO 2: Hallazgo del NODULO PULMONAR SOLITARIO en paciente con primario conocido. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez gamottar@yahoo.com.mx
  • 2. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Es muy frecuente en la practica profesional diaria toparse con la pregunta clínica hecha por los médicos tratantes del hecho de si un Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) es un deposito secundario a un primario conocido o a un primario aun no determinado. Es vital el comparar con estudios previos y/o subsecuentes realizados, como la Tomografía Computada (TC).
  • 3. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Otra situación clínica común es que en el seguimiento oncológico rutinariamente se realice primeramente un estudio de TC y es en ese estudio en el que se detecta al NPS. De nuevo es vital el comparar con estudios previos y/o subsecuentes realizados y definir parámetros ya establecidos y que aquí intentare mostrar.
  • 4. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. He dejado tablas y flujogramas en el idioma original, anotando la referencia bibliografica con el unico fin de preservar esa informacion biomedica. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez gamottar@yahoo.com.mx
  • 5. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. En nuestra poblacion persiste la impresion de que la identificacion del NPS es atribuible a procesos granulomatosos cronicos. Su identificacion imbrica - si existe el antecedente de padecimeinto oncologico y/o de diagnostico reciente - el precisar si la lesion es: MALIGNA vs BENIGNA, MALIGNA PRIMARIA vs BENIGNA, DEPOSITO SECUNDARIO DE MALIGNO PRIMARIO extra/intratoracico vs BENIGNA.
  • 6. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Posibles etiologias benignas y malignas del NPS. Benignas. Malignas. Granuloma infeccioso: Histoplasmosis, Coccidiodomicosos, Tuberculosis. Carcinoma broncogénico, Hamartoma Metástasis: Mama, Neumonía redonda, Cabeza y cuello, Colon y Alteraciones del tejido conectivo: Granulomatosis de Wagener, riñón. Nódulo reumatoide. Carcinoide bronquial Malformaciones AV Linfoma No-Hodgkin Quiste broncogénico Lipoma Sarcoma pulmonar. Fibroma Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule. Shambhavi Venkataraman, MD, MRCP(UK); Edward W. Bouchard, MD; Paul L. Molina, MD. www.appliedradiology.com 13 March 2004
  • 7. ¿ CUALES SON LAS CARACTERISTICAS DE IMAGEN QUE NOS PERMITIRAN EL SENALAR SI ESE NPS ES UN DEPOSITO SECUNDARIO O ES TAN SOLO UN HALLAZGO AISLADO? ¿ CUAL DEBERA SER EL SEGUIMIENTO EN ESE PACIENTE?
  • 8. Se denomina NPS (Nódulo Pulmonar Solitario) a la radiopacidad de morfología relativamente esférica que se encuentra rodeada de parénquima pulmonar con un máximo de dimensiones de 3 cms. Acorde a la literatura del 2003, TODOS los NPS deberán ser considerados malignos hasta demostrar lo contrario. Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. Am J Roentgenol 1984;143:509–517. Eur Radiol 2004;14:1380–1391
  • 9. Radiology 2000; 217:257–261 From the Departments of Radiology and Surgery, Section of Thoracic Surgery, University of Michigan Health Systems Determinar la frecuencia de lesión metastasica pulmonar única pulmonar, Cáncer (Ca) primario pulmonar y lesiones benignas en pacs. con NPS y el antecedente de lesión primaria extrapulmonar.
  • 10. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. El poder determinar la etiología de tal lesión es usualmente importante para establecer abordajes apropiados tales como : OBSERVACION, BIOPSIA, RESECCION, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA O MANEJO COMBINADO.
  • 11. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. From the Departments of Radiology and Surgery, Section of Thoracic Surgery, University of Michigan Health Systems • EVALUACION RETROSPECTIVA • ENERO, 1994 A JULIO,1999 • NPS • TC TORAX y ANTECEDENTE DE AFECCION NEOPLASICA MALIGNA EXTRAPULMONAR. Radiology 2000; 217:257–261
  • 12. Radiology 2000; 217:257–261
  • 13. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. From the Departments of Radiology and Surgery, Section of Thoracic Surgery, University of Michigan Health Systems CRITERIOS DE INCLUSION: 145 pacs. 45 pacs. (TCT vesical, MAMARIO, CaCU, MAMARIO Árbol biliar, Esófago, Ovario, Próstata, Estomago, grupo 3), 26 (58%) tuvieron un Primario pulmonar, 8 (18%) tuvieron metástasis, y 11 (24%) tuvieron una lesión benigna. Radiology 2000; 217:257–261
  • 14. La probabilidad de que un NPS evidente en Rx convencionales represente una lesión benigna, metástasis, o Carcinoma Broncogénico primario. Cahan et al en 1978, pacs. con lesiones malignas primarias tuvieron mas probabilidad de padecer una lesión pulmonar primaria maligna que una lesión metastasica: MAMARIO, 40:23. MAMARIO Solo 11 lesiones benignas de aproximadamente 800 pacs. a quienes se les practico Toracotomìa en un periodo de 35 años y en los que se identifico una radiopacidad pulmonar en Rx. Radiology 2000; 217:257–261
  • 15. Radiology 2000; 217:257–261
  • 16. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO.. CLINICO En pacs. con PRIMARIO MAMARIO y múltiples lesiones hepáticas y óseas en quien se identifica NPS es factible el considerar la posibilidad de afección metastasica como diagnostico final. Radiology 2000; 217:257–261
  • 17. El análisis morfológico del NPS puede proporcionar información importante en relación a la posibilidad etiológica del mismo. Por ejemplo, MARGENES LISOS pueden teóricamente ser un fuerte indicador de benignidad o de metástasis. Mientras que la IRREGULARIDAD de los márgenes es sugerente de primario pulmonar La gran mayoría de las lesiones categorizadas como NPS fueron menores de1.0 cm en diámetro. Radiology 2000; 217:257–261
  • 18. Algunas de las características de imagen (patrón de atenuación de los nódulos, presencia de broncograma aéreo, contornos, grosor de la pared en lesiones cavitarias, asociación a obstrucción bronquial, etc.) deberán ser consideradas cuando se estudia la posibilidad de malignidad. Sin embargo hay un considerable traslape entre la apariencia de lesiones benignas y malignas. Eur Radiol (2007) 17: 449–466 Cuando se realice un estudio de TC c(+), el reforzamiento del NPS menor a 15 UH indica benignidad. Desde el 2000 este valor se ha utilizado para la diferenciación entre nódulos benignos y/o malignos. AJR 2007; 188:57–68
  • 19. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Eur Radiol (2007) 17: 449–466
  • 20. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Eur Radiol (2007) 17: 449–466
  • 21. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Eur Radiol (2007) 17: 449–466
  • 22. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Eur Radiol (2007) 17: 449–466
  • 23. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. El patrón de atenuación basal NO es útil en la diferenciación y discriminación de NPS y/o nódulos pulmonares indeterminados benignas y/o malignas pero SI lo es un incremento en la densidad intralesional que es sugerente de malignidad haciendo necesario un estrecho Seguimiento (3 meses) o biopsia. European Journal of Radiology 70 (2009) 492–498
  • 24. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Con la excepción de NPS en pacs. con historia de proceso tumoral maligno óseo, los NPS con patrón de calcificación benigno en verdad corresponden a lesiones benignas. Mientras que la gran mayoría de los nódulos malignos son sólidos, aquellos que son parcialmente sólidos muy probablemente también sean malignos.
  • 25. Patrón de calcificaciones benignas en NPS. DIFUSO CENTRAL LAMELAR “PALOMITA DE MAIZ” Radiol Clin N Am 43 (2005) 459 – 465
  • 26. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Cuando las características de la lesión por Imagen son indicativas de una probabilidad alta de malignidad es necesario obtener muestras de tejido para así establecer el diagnostico. Al usar todas las modalidades diagnosticas señaladas se deberá entender el que no solo es para identificar lesiones malignas pequeñas – en el que su resección mejora la supervivencia – pero también para definir aquellos pacs. en los que la lesión resulta benigna y no requiere mas.
  • 27. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. A continuación muestro 2 flujogramas que demuestran lo sistemático y complejo que puede llegar a ser el evaluar en forma integral ese tipo de problemática considerando en mi perspectiva lo indispensable que es el establecer un orden acorde a nuestras posibilidades de atención según el entorno en el que nos desenvolvamos – diferencias de decisión entre radiólogos, neumólogos y cirujanos de tórax – sin olvidar el mantener informado al paciente de otras consideraciones externas de manejo. AJR 2006; 187:143–148
  • 28. AJR 2006; 187:143–148 AJR 2007; 188:57–68
  • 29. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO. CLINICO. Acorde a diferencias de decisión entre radiólogos, neumólogos y cirujanos de tórax y ello es resultado del elevado numero de lesiones nodulares milimetricas y/o NPS detectados en TC en estudios de búsqueda –screening – y a la baja precisión tanto en los resultados de las biopsias por TC así como en la bronscoscopia en el diagnostico tisular de lesiones de dimensiones de 5 mm. Estos datos muestran la necesidad del consenso y de guías interdisciplinario para el manejo de esta problemática. AJR 2006; 187:143–148
  • 30. Eur Radiol 2004;14:1380–1391
  • 31. Eur Radiol 2004;14:1380–1391 ¿EN BASE A LA APARIENCIA DE ESTAS 2 IMAGENES DE TC DE 2 PACIENTES DIFERENTES CUAL CONSIDERARIA QUE ES LA LESION MALIGNA Y/O BENIGNA?
  • 32. Eur Radiol 2004;14:1380–1391 Maligno Benigno
  • 33. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO.. CLINICO La superposición de características del NPS hace necesario el estudiarlos en forma mas amplia ya con la aplicación del contraste IV en el estudio de TC con la subsiguiente medición del reforzamiento intranodular o bien con metodología mas sofisticada como el PET/CT, RM, SPECT con 99mTc-depreotide que son métodos no invasivos, con una precisión muy similar entre ellos, con diferencias entre ellos no significativas. Radiology 2008; 246:772–782
  • 34. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO: PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO: EJEMPLO CLINICO EJEMPLO CLINICO Paciente femenina, de 36 años, con antecedente de primario mamario, estudio del 2006, negativo para NPS.
  • 35. Misma paciente, en seguimiento, con antecedente de primario mamario, estudio del 2007, positivo para NPS.
  • 36. Misma paciente en seguimiento, con antecedente de primario mamario, estudio del 2007, proyección lateral, positivo para NPS.
  • 37. Misma paciente en seguimiento, con antecedente de primario mamario, estudio del 2007, TC de tórax en fase simple, positivo para NPS.
  • 38. Misma paciente en seguimiento, con antecedente de primario mamario, estudio del 2007, TC de tórax en fase simple, positivo para NPS.
  • 39. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO:: PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO EJEMPLO CLINICO EJEMPLO CLINICO Misma paciente en seguimiento, con antecedente de primario mamario, estudio del 2007, TC de tórax en fase simple, positivo para NPS. Aun en el estudio que se demuestra que es tan solo en fase simple, dadas las características del NPS, este se caracterizo como benigno.
  • 40. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO.. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO Es necesario realizar un estudio integral en este tipo de pacientes y ello incluye la revisión de estudios previos, la utilización del contraste IV con las mediciones en la patrón de atenuación del NPS, el abordaje sistemático de las características de imagen del NPS que permitirán caracterizar adecuadamente ese tipo de lesiones.
  • 41. Como conclusión de los estudios anteriores y con el ejemplo que se muestra es el que aun en pacientes con un elevado riego de tener una Ca primario PULMONAR o de lesiones metastásicas, LA GRAN MAYORIA DE LAS LESIONES MENORES DE LOS 3 CMS FUERON BENIGNAS. Eur Radiol 2004;14:1380–1391
  • 42. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO.. CLINICO La medición del NPS debe ser lo mas precisa ya que las dimensiones obtenidas servirán de parámetro para evaluar el crecimiento y/o progresión de la lesión. El tiempo de duplicación del NPS es uno de los puntos clave para diferenciar malignidad de benignidad siendo que la mayoría de los nódulos de origen maligno duplicaran su volumen entre 20 a 400 días. AJR 1997;168: 325–328.
  • 43. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO.. CLINICO La medición del NPS ha sido motivo de estudio y hay reportes del uso de medición volumétrica en 3D. Radiology 2007; 245:881– 887 La medición e identificación del NPS mediante el apoyo de programas de computación, según siglas en ingles CAD – Computer Aided Diagnosis-. Siendo este hecho vital ya que las lesiones malignas representan el 1% al 11% J Thorac Imaging 2008;23:97–104 de los NPS.
  • 44. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO.. CLINICO En la actualidad con los equipos de TC en la búsqueda del primario pulmonar, la detección de NP no calcicos, menores o iguales a 5mm en su diámetro, NO justifica mas estudios únicamente el seguimiento estrecho para determinar crecimiento. Radiology 2004; 231:164–168
  • 45. PREGUNTA-HECHO-EVENTO PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO.. CLINICO En aquellas lesiones nodulares categorizadas como blandas – en ingles “ smooth” - o en aquellas lesiones periféricas sólidas pulmonares señaladas como indeterminadas, NO se demostraron lesiones malignas al ano de seguimiento En aquellas lesiones nodulares blandas intraparenquimnatosas, no calcicas, el tamaño basal es el predictor inicial mas importante y si no se cuenta con estudios previos es indispensable el establecer el seguimiento por un año. Radiology 2009; 250:264–272
  • 46. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO: EJEMPLO CLINICO
  • 47. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO: EJEMPLO CLINICO Femenina de 60 anos, ASINTOMATICA, EN ESTUDIO y que en la TTx se demuestra NPS que motiva la TC de tórax en fases simple y contrastada IV y que define lesión de 2.3 cms, bien definida, con calcificación intralesional, puntiforme, aislada y que en medición de densidades en fases simple/contrastada resulta en 16/51 con un incremento de 35UH, lo que condiciona la sospecha de corresponder a proceso inflamatorio granulomatoso activo y se sugiere correlación con ests. previos, seguimiento y PET/CT – Biopsia.
  • 48. gamottar@yahoo.com.mx GRACIAS

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