Marco Teorico Dolor abdominal

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Evaluacion clinica del dolor abdominal para medicos grals y cirujanos.

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  • 1. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Radiólogo, Unidad de Especialidades Medicas, SDN. gamottar@yahoo.com.mx Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 2. IMAGEN SECCIONAL EN LA EVALUACION DEL SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL AGUDO: AGUDO Es inducido por una variedad de condiciones patológicas, es de inicio súbito, con un dolor abdominal severo y que implica condiciones que requieren de un tratamiento médico o quirúrgico de emergencia. No necesariamente es atribuible a una causa quirúrgica; el dolor por definición es su manifestación primaria. Millikan KW, Saclarides TJ. Common Surgical diseases. Springer Verlag, 1998:185-188. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 3. ABORDAJE CLINICO DEL DOLOR ABDOMINAL: Con el fin de facilitar el abordaje del dolor abdominal por su localización se ideo el esquema que se muestra. Los métodos de Imagen seccional permiten una evaluación multiplanar prácticamente nulifican la limitante de espacio, facilitando el estudio como un todo de la cavidad abdominal Una “buena” historia clinica es mas util que cualquier estudio de laboratorio o de Radiologia y hace posible el determinar el subsecuente curso de evaluacion y manejo clinico. Desafortunadamente, cuando se valoro la habilidad de los clínicos en tomar esa acuciosa y organizada historia clinica los resultados fueron y son desalentadores. Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE et al. Evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 1989;7:437. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 4. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. Etiología del abdomen agudo fue indeterminada en 1/3 de los casos. Al menos 1/3 de los pacientes con dolor abdominal agudo presento características atípicas que hicieron que el patrón clásico fuese irreconocible. 2/3 de los pacientes que presentaron dolor abdominal agudo no requirieron de procedimientos quirúrgicos. Acute abdominal pain Delcore R, Cheung LY. Del libro American College of Surgeons, ACS Surgery, Principles & Practice 2004 Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, et al. Cap. 3 Alimentary tract and Abdomen, pags 253-268. Taourel P, Baron MP, Pradel J. Acute abdomen of unknown. Gastrointestinal Radiol 1992;17:287-91. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 5. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. Factores para identificar a aquellos pacientes con un “abdomen” quirúrgico: 1) Dolor por lo menos de 48 hrs. de evolución 2) Dolor seguido de Vomito 3) Signo de Rebote y resistencia muscular involuntaria 4) Edad 5) Procedimiento quirúrgico previo e historia de padecimiento abdominal. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC et al. Abdominal pain. An analysis of 1000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg 1976;131:219-23. Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF et al. Impact of CT on diagnosis and management of acute abdomen. AJR 1997;168:173-178. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 6. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. EL EXAMEN FISICO Y SUS HALLAZGOS: Muestra que abarco 122 casos. Existió acuerdo completo en lo referente a la presencia de masas así como acuerdo substancial en la necesidad de estudios de Imagen. Hubo un acuerdo moderado en lo referente a la búsqueda de resistencia muscular voluntaria, distensión, dolor y la necesidad de estudios de laboratorio y consulta quirúrgica. 88 (72%) pacientes con dolor, hubo un acuerdo substancial si este se localizaba en topografía epigástrica; un acuerdo moderado en topografía del hipocondrio derecho, Supraumbilical/púbico, cuadrante inferior derecho e izquierdo. Entre estos existió un acuerdo balanceado en la detección del abdomen quirúrgico. Los médicos tratantes así como los residentes de años superiores poseen un nivel más preciso en la detección clinica y evaluación diagnóstica del dolor abdominal que los residentes de años inferiores. Pines J, Pines LU, Hall A et al. Am J Emerg Med 2005;23:483–487 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 7. El estudio demuestra que el examen físico abdominal para los médicos de Urgencias en tiempo real es una experiencia diagnostica altamente subjetiva. Algunos de los hallazgos muestran una gran variabilidad entre los diferentes grupos médicos. Este hallazgo es preocupante debido a que dicha exploración es usada para establecer diagnósticos, tratamientos y manejos subsecuentes. Pines J, Pines LU, Hall A et al. Am J Emerg Med 2005;23:483–487 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 8. Aquellos médicos de instituciones con programas académicos de Residencia y Postgrado deben evaluar constantemente al personal residente en su modo de explorar, particularmente en aquellos con sospecha de Abdomen agudo. Pines J, Pines LU, Hall A et al. Am J Emerg Med 2005;23:483–487 Una gran variedad de procesos gastrointestinales pueden causar dolor abdominal agudo. Es muy frecuente que exista un traslape clínico entre las diferentes entidades y ello causa el que no sea posible distinguir entre ellas en base a los hallazgos clínicos y de laboratorio. Además, aun cuando el diagnostico pudiese aparentemente ser certero, existen condiciones asociadas, etiología del dolor así como complicaciones que pueden Afectar a la Impresión clinica. Por lo tanto, un diagnostico rápido y preciso en pacientes con dolor abdominal agudo es esencial para un triage y atención medica de Calidad. Curry HA, Urban BA, Fishman EK. Applied Radiology 1999; :23-31. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 9. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. El diagnostico clínico del dolor abdominal agudo es un reto ya que la exploración física, la presentación clinica y los hallazgos de laboratorio son frecuentemente inespecificos, contradictorios y confusos. La Tomografía Computada (TC) ha evolucionado hasta llegar a ser el procedimiento de Imagen por elección para el triage de la mayoría de los pacientes con tal problema clínico Gore R, Miller FH, Pereles FS et al AJR 2000;174:901–913. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 10. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. La TC modifico la decisión de encame a dar de alta en 24% de los pacientes en los que ya se había considerado encame y de dar de alta a encamar en 15% de los pacientes en los que ya se había considerado dar de alta. Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272. Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36:406-415. La TC ha demostrado mejorar la precisión diagnostica en muchas de las entidades intraabdominales. Un estudio reciente que investigo el impacto de la TC realizada en Urgencias en pacientes adultos (edad promedio 48 años) con dolor abdominal agudo encontró que la TC ha generado un incremento en la confiabilidad diagnostica de los médicos tratantes hasta en 81% de los casos. Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272. Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36: 406-415. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 11. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. La precisión diagnostica en la evaluación del dolor abdominal disminuye con el incremento en la edad de los pacientes. Los Factores a considerar y que confunden al clínico en la evaluación de los pacientes añosos esta el riesgo incrementado de urgencias vasculares, detección tardía del curso del proceso mórbido, síntomas atípicos y hallazgos de la exploración física y de laboratorio confusos. El incremento en la morbilidad y mortalidad así como las limitaciones clínicas en pacientes añosos provoca una tendencia liberal para la decisión de encame. Por lo tanto, dada la elevada prevalencia de patología intraabdominal combinada con la poca certeza diagnostica ha generado la recomendación de que la decisión de encame para observación o bien admisión hospitalaria en adultos con dolor abdominal debe ser inversamente relacionada a la edad. De Dombal FT. J Clin Gastroenterol 1994;19:331-335 Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272 Bugliosi TF, Meloy TD, Vukov LF et al. Ann Emerg Med 1990;19;1383-1386 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 12. “aun con el mejor juicio clínico, con los estudios de laboratorios más precisos y con la tecnología más avanzada en Imagen seccional el diagnostico actual del dolor abdominal permanece ambiguo en mas del 40% de los casos” Pines J, Pines LU, Hall A et al. American Journal of Emergency Medicine 2005; 23:483–487. “En el paciente con dolor abdominal, mediante un abordaje sistemático, el medico puede mejorar su desempeño al evaluar al paciente de una manera segura y eficiente sin el empleo de exámenes innecesarios y caros.” Graff LG 4th y Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am. 2001;19:123-36. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 13. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : RxA, UNICAS INDICACIONES 1. PERFORACION DE VISCERA HUECA, 2. OBSTRUCCION INTESTINAL, (OI) 3. CALCIFICACIONES (Cólico renal/Hematuria). Levine MS. Plain film of the acute abdomen. Emerg Med Clin North Am 1985;3:541-62 Feyler S, V Williamson V, King D. Postgrad Med J 2002;78:94–96 ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : RxA, NO indicadas 1. Sangrado del tubo digestivo 2. Masas palpables 3. Constipación 4. Pancreatitis 5. Cólico biliar 6. Infección urinaria Feyler S, V Williamson V, King D. Postgrad Med J 2002;78:94–96 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 14. Solicitud de radiografías abdominales simples con el fin de excluir OI: 1. Precisar la topografía del dolor. 2. Antecedente de cirugía previa (Que y Cuando) 3. Abdomen distendido 4. Incremento en el numero y frecuencia de RsHs 5. Historia de Constipación/ Obstipación Bohner H, Yang Q, Franke C et al. Eur J Surg 1998;164:777-784. 6. Edad por arriba de los 50 a SECRETOS DE LA GASTROENTEROLOGIA 1998;72:577 7. Vómito ¿QUE INFORMACION MINIMA DEBE CONTENER UNA SOLICITUD DE RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPLE (RxA)?: 1. Precisar topografía del dolor 2. Antecedente de cirugía previa (Que y Cuando) Las RxA tiene un papel insignificante en el diagnostico de las causas de dolor abdominal y no deberán ser Utilizadas rutinariamente. El solo utilizarlas acorde a las indicaciones ya establecidas reduciría hasta en un 20.5% su uso. Cual es/son las razones de su abuso // Recomendaciones? Protocolos de abordaje, programas de enseñanza y de tradición, disponibilidad de 24 hrs. para realizar Ultrasonido. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 15. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ESTUDIO ABDOMINAL “DE LAS TRES FORMAS”: RADIOGRAFIA DE TORAX Tomada aisladamente es mas útil que las propias radiografías de abdomen; el eliminar la proyección abdominal de pie resulta en la disminución en radiación, costos y tiempo sin que se genere perdida en la información diagnostica. MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, M. Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced Helical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series. Radiology 2005;237:114-122. Mirvis SE, Young JW, Keramati B et al. AJR 1986;147:501-503 SECRETOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS 2000;10:50 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 16. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. El estudio incluyo 131 proyecciones abdominales tomadas el día de la admisión hospitalaria y que fueron retrospectivamente analizadas. En solo 16 casos (12%) las solicitudes establecían claramente la razón de su indicación. En 62 casos (47%) no se encontró ningún comentario hecho a el estudio radiológico por parte del medico tratante. Hubo discrepancias en la interpretación del estudio radiológico entre el clínico y el radiólogo en 31casos (24%). El manejo clínico fue influenciado en solo 9 casos (7%). La mayoría de las solicitudes de proyecciones abdominales hechas en los servicios de Urgencias fueron inapropiadas. Feyler S, V Williamson V, King D. Postgrad Med J 2002;78:94–96 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 17. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. Muchos estudios han demostrado que las RxA son INNECESARIAS en muchos de los pacientes con dolor abdominal. Para evaluar el estado actual de su uso, se revisaron retrospectivamente 224 pacientes que acudieron al servicio de Urgencias con dolor abdominal agudo. Las RxA se realizaron en 55.8% (125/224) de los pacientes y solo 10.4% (13/125) de estas fueron diagnosticas. Muchos de los pacientes con dolor abdominal inespecífico obtuvieron sus RxA (62%, 31/50) lo que sugiere que el apoyo radiológico es utilizado como una investigación de rutina. Anyanwu AC y Moalypour SM. J R Coll Surg Edin 1998;43:267-27. El dolor abdominal con origen en el cuadrante inferior derecho es una de los motivos mas comunes de ingreso a Urgencias. Aunque el costo de las radiografías abdominales es relativamente bajo, debe evitarse su prescripción sistemática en TODOS los pacientes en los que se sospecha de apendicitis aguda y ello reduciría los costos de atención medica. Sin embargo, pueden ser de utilidad en aquellos pacientes seleccionados en los que se sospecha de Obstrucción Intestinal o en aquellos en los que debido a la sintomatología urinaria se sospecha de lito ureteral. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S et al. World J. Surg. 1999;23: 262–264. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 18. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ¿CUAL METODO DE IMAGEN? DOLOR EN EL HIPOCONDRIO DERECHO: ULTRASONIDO Es el primer estudio en la evaluación de patología biliar aguda (Sensibilidad 83%, Especificidad 95%) De los 123 pacientes incluidos en el grupo estudio, en 99 (80%) de ellos NO se encontró patología biliar ni causa identificable que explicase sus síntomas. Harvey RT y Miller RT. Radiology 1999;213:831-836 ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : ULTRASONIDO Muy frecuentemente el primer estudio en la evaluación de pacientes pediátricos y en pacientes femeninas con dolor en el cuadrante inferior derecho y dolor pélvico. La TC es necesaria si el US no es diagnóstico. Gupta H, Dupuy DE. Advances in imaging of the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997;77:1245-63 ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : Ventajas del US: Costos bajos No hay radiación ionizante Disponibilidad Capacidad diagnóstica Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts. Pediatr Radiol 2004;34:447-53. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 19. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : ULTRASONIDO Muy frecuentemente el primer estudio en la evaluación de pacientes pediátricos y en pacientes femeninas con dolor en el cuadrante inferior derecho y dolor pélvico. La TC es necesaria si el US no es diagnóstico. Gupta H, Dupuy DE. Advances in imaging of the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997;77:1245-63 ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : Ventajas del US: Costos bajos No hay radiación ionizante Disponibilidad Capacidad diagnóstica Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts. Pediatr Radiol 2004;34:447-53. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 20. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : • US es la modalidad de imagen de elección en la evaluación del dolor pélvico en pacientes femeninas • El papel de la TC es: – Examen de escrutinio y abordaje global – puede identificar patologia abdominopelvica con un indice de confiabilidad mayor que cuando se compara con el US, especialmente en Adultos – Muchas de las veces es realizada aun cuando la patología ginecológica es insospechada existiendo además un incremento en la utilización de la TC en la evaluación del abdomen agudo per se. – Cuando los hallazgos por US son equívocos o bien la extensión de la afección esta mas allá de los alcances del US – Muchos trastornos ginecológicos tiene características por TC especificas. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 21. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : Ventajas de la TC: Es operador-independiente lo que resulta en una elevada capacidad diagnostica, Permite precisar la extensión del proceso mórbido como p ej. en Apendicitis perforada, Mejora los resultados clínicos al disminuir el numero de laparotomías negativas y la frecuencia de perforación por retraso en la identificación del problema condicionante de dolor abdominal. Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts. Pediatr Radiol 2004;34(6):447-53. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 22. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : TOMOGRAFIA COMPUTADA • En un universo de 91 pacientes examinados, la TC helicoidal simple (TCHS), sin ningún contraste arrojo una sensibilidad, especificidad, y precisión diagnostica de hasta un 96.0%, 95.1%, y 95.6%, respectivamente. • La serie de proyecciones radiológicas de la Serie abdominal aguda (Teleradiografía de tórax, Proyecciones de pie y decúbito abdominales) arrojaron en base a las interpretaciones obtenidas una sensibilidad, especificidad, y precisión diagnostica de hasta un 30.0%, 87.8%, y 56.0%, respectivamente. • La precisión diagnostica de la TCHS fue significativamente mayor que la de las proyecciones de la Serie abdominal aguda con una (P <.05). MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, M. Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced Helical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series. Radiology 2005;237:114-122. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 23. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. ¿CUAL METODO DE IMAGEN? : TOMOGRAFIA COMPUTADA • La TC facilito la toma de decisiones terapéuticas en 95% de los casos donde la exploración clinica fue positiva solo en el 60% de los casos; modifico la estrategia terapéutica primaria en un 30% de los casos y evito Laparotomías. • En aquellos pacientes con las 4 causas mas comunes de Abdomen agudo antes de la TC (Apendicitis, Absceso, Diverticulitis y litiasis renal), la TC tiene gran impacto en la admisión así como en la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con la sospecha de Apendicitis. • Llegando a reducir hasta en un 28% (26 de 91) la admisión hospitalaria y cambiar el manejo quirúrgico en 40% (39 de 91) de los pacientes en un estudio reciente. Taourel P, Baron MP, Pradel J. Acute abdomen of unknown. Gastrointestinal Radiol 1992;17:287-91. Rosen MR, Siewert B,Sand DZ et al. Value of abdominal CT in the emergency departament for patients with abdominal pain. Eur Radiol 2003;13:418-424. • Mientras que el abordaje por Imagen no es necesario en aquellos pacientes que se presentan con signos y síntomas clásicos en procesos abdominales, en aquellos casos atípicos si se hace necesaria una cuidadosa evaluación por Imagen. Gupta H, Dupuy DE. Advances in imaging of the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997;77:1245-63 • La TC tiene una muy pobre sensibilidad y especificidad si solo se estudian a aquellos pacientes con dolor abdominal sin ningún otro hallazgo objetivo. Benson M, Bree RL, Schwab RE et al. Computed tomography studies of the painful abdomen. Radiology 1985;155:443-444 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 24. VENTAJAS DE LA TC MultiDetector MultiContraste: DISMINUCION DEL TIEMPO DE LA DURACION DEL EXAMEN: Reduce artificios de movimiento Útil en pacientes con estados críticos y en politraumatizados Reducción en la dosis del medio de contraste IV Capacidad para multifases RANGO DE RASTREO MAYOR COLIMACION MILIMETRICA: Incremento en la capacidad de resolución RMP, Reconstrucción volumétrica CAPACIDAD PARA RECONSTRUIR IMAGENES EN BASE A DATOS CRUDOS. Raj Mohan Paspulati. Multidetector CT of the Pancreas. Radiol Clin N Am 2005; 43: 999 – 1020. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 25. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. APENDICITIS AGUDA (Apa): • 20 + % el rango de apendicetomías negativas • El diagnostico temprano y cirugía disminuyen rango de complicaciones. • El uso de la TC en 1997 para la identificación de Apa y en aumento • 28% de casos de Abdomen agudo con Dx especifico; > 250,000 casos U.S./año (de Dombal et al.) • Triada Clásica: Dolor FID, fiebre, leucocitosis NO siempre presente y puede ser secundaria a otros diagnosticos; Historia clínica de migración del dolor a la FID – El mas alto valor predictivo positivo • 1/3 pacientes – Examen físico equivoco especialmente en ancianos. • Capacidad diagnostica total de TC: 93-98% en la mayoría de las series radiológicas. • En el mas reciente estudio de TC retrospectivo: 650 adultos, contraste oral/IV 98% de precisión diagnostica. (Raman S et al. AJR ’02) Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 26. APENDICITIS AGUDA Los errores diagnósticos se correlacionaron con los hallazgos clínicos. Es decir, los diagnósticos inadvertidos de apendicitis (falsos positivos) se dieron en pacientes con un pobre cuadro clínico. Las cirugías innecesarias fueron en pacientes sin apendicitis pero con cuadro clínico similar a aquellos con un cuadro apendicular real. Las complicaciones (perforación, absceso) se correlacionaron con decisiones clínicas equivocadas (falsos negativos) al no identificar un cuadro apendicular. Graff L, Rusell J, Seahore J et al. False-negative and false-positive errors in abdominal pain evaluation: failure to diagnose acute appendicitis and unnecessary surgery. Acad Emerg Med. 2000;7:1244-55 Si bien la cuenta leucocitaria elevada de hasta mas de >10,000 cels/mm3, se asocio estadísticamente con la presencia de apendicitis, tal hecho tiene una muy pobre sensibilidad y especificidad siendo prácticamente nulo su valor clínico. Existió una mínima asociación entre la temperatura de >38°C y la presencia de apendicitis. Las conclusiones estadísticas sugieren que la cuenta leucocitaria total o la temperatura carecen de valor ya que no tienen la suficiente¡ sensibilidad y especificidad para establecer el diagnostico clínico de apendicitis. Los médicos clínicos deben estar pendientes de la credibilidad de la temperatura elevada o de la cuenta leucocitaria como indicadores de apendicitis. Taylor Cardall T, Glasser J, and Guss DA. Clinical Value of the Total White Blood Cell Count and Temperature in the Evaluation of Patients with Suspected Appendicitis. Acad Emerg Med 2005;10:1021-1027 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 27. Algoritmo para la identificacion de Apendicitis (ApA) por TC en pacientes asintomático: Leite NP, Pereira JM, Cunha R et al. AJR 2005; 185:408-417 Interpretación Hallazgos por TC Recomendación Exclusión del <6mm o >6mm con distensión aérea Buscar otras etiologías diagnostico del dolor. Posible 6-10mm sin ningún otro hallazgo Observación si es Apendicitis por TC asintomático. Probable 6-10mm, Pared engrosada, Cirugía si es sintomático Apendicitis Reforzamiento postcontraste, sin afección a la grasa peri apendicular. Definitivamente 10mm o 6-10mm, Pared engrosada, Cirugía si es sintomático Apendicitis Reforzamiento postcontraste, con afección a la grasa peri apendicular. “Cuando haya duda, quitelo” ya no es aceptable. quot;When in doubt, take it outquot; is no longer acceptable. Fingerhut A, Yahchouchy-Chouillard E, Etienne JC. Appendicitis or non-specific pain in the right iliac fossa? Rev Prat. 2001 Oct 1;51(15):1654-6. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 28. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. Diverticulitis aguda: • El diagnostico de Diverticulitis aguda se basa en la historia clinica y los hallazgos de la exploración. Sin embargo, debido a lo inespecífico de los síntomas y signos, este abordaje clínico NO es suficiente y el rango de equivocaciones alcanza un 34%. • Consecuentemente, en los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda, la TC es el método optimo para el diagnostico, grado de severidad y evaluación cuantitativa de su resolución. Tack D, Bohy P, Perlot I et al. Suspected acute colonic diverticulitis. Radiology 2005;237: 189 – 196. Síndrome de Obstrucción Intestinal: • Abordaje: 1) Existe evidencia de obstrucción; 2) En donde se localiza y 3) Cual es la causa. • Estudio de elección inicial: Rx simples sensibilidad de hasta 70%, especificidad de 80%. • TC sensibilidad 94-100%, especificidad 83-96%; detecta la etiología en mas del 90%; diferencia Obstrucción Intestinal del Ileus. Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36: 406-415. Mindelzun RE, Jeffrey RB / Baker SR. Radiology 1997;205: 43-47. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 29. PANCREATITIS AGUDA a. Si un paciente tiene dolor abdominal e hiperamilasemia y además tiene evidencia clinica de peritonitis se deberá realizar una búsqueda intencionada de mayor información diagnostica. b. Ese paciente deberá someterse a una TC urgente, sin y con medio de contraste intravenoso en las primeras 24 horas de admisión. c. En el escenario clínico de dolor abdominal e hiperamilasemia la TC deberá preceder a la Laparotomía. Management Strategy for Differentiating between acute Intestinal Ischaemia and Acute Pancreatitis. Eur J Surg 2000; 166: 823–825 Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA): 1. La mayoría de los pacientes con ruptura aórtica no tiene diagnostico de AAA. 2. El cuadro clínico “clasico” ocurre en tan solo del 25%. 3. Un diagnostico impreciso puede darse hasta en un 30-60% debido a que la exploración física es irrelevante. 4. En un 25% la masa pulsátil no es detectada. 5. Un gran porcentaje de las rupturas de AAA son diagnosticadas equivocadamente como Nefrolitiasis. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 30. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. PROTOCOLO TC SIMPLE (TCS) • Patrón de referencia en la detección de los cálculos urinarios con una elevada sensibilidad (95%) y especificidad (98%) • Un gran numero de enfermedades puede manifestarse como dolor cólico en el flanco y semejar clínicamente a la Urolitiasis. • 1/3 TCS realizados por sospecha clinica de Urolitiasis revelan hallazgos insospechados clínicamente y sin relación con la litiasis y en las mas de las veces explicaran la sintomatología de los pacientes. • Se definen Hallazgos/Diagnósticos alternos muy frecuentemente condiciones ginecológicas (especialmente masa anexiales) y patología no litiásica GU (pielonefritis, masas renales), seguidas muy de cerca por patología gastrointestinal (especialmente apendicitis y diverticulitis). • Las causas vasculares de dolor en el flanco siempre deben considerarse ya que son condiciones que ponen en peligro la vida y será necesaria la ministracion del medio de contraste IV para establecer diagnósticos. Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 31. Síndrome doloroso abdominal agudo y el papel del Radiólogo. Primera parte: Marco teórico. Urban BA & Fishman EK RadioGraphics 2000; 20:725–749 VARIACIONES EN EL PROTOCOLO DE ABORDAJE DE TC BASADO EN LA SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA VARIACIONES: SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA: TCS, sin ningún contraste Litiasis ureteral, Síndrome de obstrucción intestinal de alto grado Contraste oral – Agua - Anatomía vascular, Sospecha de Ulcera péptica Contraste rectal Apendicitis, Diverticulitis Inyección de contraste IV (3- 4 ml/seg.) Patología vascular, Isquemia mesentérica, Pancreatitis, Infarto renal Fase Dual (Arterial y venosa) Pancreatitis, Pielonefritis Fase Excretora (5 min. de retardo) Pielonefritis, Patología pélvica Colimación de 3 mm Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis Intervalos de reconstrucción cortos (3 mm) Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis El ejercicio de la Medicina en el siglo XXI implica un abordaje multidisciplinario. Pines J, Pines LU, Hall A et al. American Journal of Emergency Medicine 2005;23:483–487 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen
  • 32. Conclusiones: Es importante recordar que el tipo de examen depende de la sospecha clínica. Una comunicación estrecha con el medico tratante es crucial. Cuando los exámenes diagnósticos por Imagen son utilizados juiciosamente se alcanza un impacto significativo en la atención del paciente y su subsiguiente manejo. Mayo-Smith WW. Imaging the patient with acute abdominal pain: current concepts. Med Health R I. 1999 Jun;82(6):202-6 La TC es capaz de sugerir diagnósticos alternos si la principal sospecha diagnóstica no es confirmada y es el método de elección para el cólico renal. La TC abdominal ha incrementado su papel en la investigación clinica de apendicitis. La TC mejora la precisión diagnostica al detectar los diferentes padecimientos causantes del síndrome doloroso abdominal agudo. Raby N. The role of CT in acute abdomen. Imaging 2001; 13:112-123. Chaan SN, Watson CJE, Palmer CR et al. Evaluation of early abdominopelvic CT in patients with acute abdominal pain of unknown cause. BMJ 2002;325:1-4. Una TC realizada en forma temprana para el estudio del síndrome doloroso abdominal agudo puede identificar causas condicionantes clínicamente no sospechadas y reduce la estancia hospitalaria y podría reducir la mortalidad en los pacientes hospitalizados. Chaan SN, Watson CJE, Palmer CR et al. Evaluation of early abdominopelvic CT in patients with acute abdominal pain of unknown cause. BMJ 2002;325:1-4 Unidad de Especialidades Médicas Radiología e Imagen