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HISTORIA CLINICA
       vs
   TECNOLOGIA
    Motta Ramírez Gaspar Alberto,
      gamottar@yahoo.com.mx
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La historia clínica es el corazón, es el núcleo
de la atención al paciente; posibilitara establecer
diagnósticos de precis...
SINTOMAS, SIGNOS, DATOS DE
  LABORATORIO, HALLAZGOS
      RADIOLOGICOS.

• DOLOR
  ABDOMINAL
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El interrogatorio adquiere una trascendencia
    fundamental ya que la inmensa mayoría de los
 padecimientos tienen manife...
HISTORIA CLINICA, con sus 2
         componentes indispensables:
             ESTRUCTURA
             SUBSTANCIA




     ...
Las destrezas de comunicación
   son indispensables para que el
     medico pueda obtener una
       historia clínica vera...
Pautas de
                                                 comunicación(                  4):


1.  Aunque tenga prisa, NO...
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       Las consideraciones iniciales son incontables pero
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HISTORIA CLINICA vs TECNOLOGIA
¿Cual es el aparato o instrumento que mas ha hecho progresar
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RADIOLOGIA E IMAGEN
HISTORIA CLINICA vs TECNOLOGIA
                         LA SILLA
        Gregorio Marañón y Posadillo 1902- 1960.   (9)


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Educación medica.
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URF, Unsuspected Radiographic Findings
 HRI, Hallazgo Radiológico Incidental
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IMAGEN
                                  DIAGNOSTICA
                                 COSTO EFECTIVA
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RADIOLOGIA E IMAGEN
Diagnostico: Es la expresión de una idea en términos
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HISTORIA CLINICA vs Tecnologia

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  1. 1. HISTORIA CLINICA vs TECNOLOGIA Motta Ramírez Gaspar Alberto, gamottar@yahoo.com.mx Gonzalez Burgos Oliva Margarita olivita007@hotmail.com.mx UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  2. 2. La historia clínica es el corazón, es el núcleo de la atención al paciente; posibilitara establecer diagnósticos de precisión en un 85% de los casos. Sin embargo, tal situación no es del todo certera ya que hoy en día muchas de las historias clínicas son en realidad un compendio de resultados de estudios de laboratorio y de hallazgos de Radiología e Imagen y ello es por lo difícil que es escapar a la convicción implícita de que los datos de laboratorio y de Radiología e Imagen son mas objetivos y por lo tanto mas científicos que la información subjetiva obtenida al escuchar al paciente (1). “Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico” Korner. “La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico” Padilla. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  3. 3. SINTOMAS, SIGNOS, DATOS DE LABORATORIO, HALLAZGOS RADIOLOGICOS. • DOLOR ABDOMINAL • NODULO • CEFALEA • COLESTEROL PULMONAR ELEVADO SOLITARIO • LEUCOCITOSIS • LESION FOCAL HEPATICA UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  4. 4. El interrogatorio adquiere una trascendencia fundamental ya que la inmensa mayoría de los padecimientos tienen manifestaciones subjetivas que dominan el cuadro. La exploración física en muchas ocasiones no demostrara grandes alteraciones y será necesaria la búsqueda intencionada de signos. La recolección de los síntomas requiere de paciencia, inteligencia y sagacidad por parte del clínico(2). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  5. 5. HISTORIA CLINICA, con sus 2 componentes indispensables: ESTRUCTURA SUBSTANCIA (1). “En muchas ocasiones nuestros pacientes nos dicen en sus palabras realmente lo que representa su diagnostico clínico y es factible reconocerlo si los escuchamos con una mente educada y preparada.” (11). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  6. 6. Las destrezas de comunicación son indispensables para que el medico pueda obtener una historia clínica veraz. El establecimiento de una correcta y adecuada comunicación es una destreza que debe y puede ser enseñada(6). He aquí algunas pautas: UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  7. 7. Pautas de comunicación( 4): 1. Aunque tenga prisa, NO LA DEMUESTRE. 2. Tome los minutos necesarios para revisar el expediente antes de atender al paciente. 3. No es necesario obtener la información en el mismo orden de cómo será presentada posteriormente. 4. Admita cuando aun no tiene una idea clara de la problemática del paciente. Admita estar confundido. 5. No olvide el poner la narración del paciente en la historia clínica. 6. Preste atención al factor miedo/temor/preocupación que exprese el paciente. 7. Crea lo que le dicen pero verifique las respuestas monosilábicas. 8. Siga sus instintos. 9. “Escuche al paciente. El le esta diciendo el diagnostico”. El uso juicioso del SILENCIO es vital. 10. Recuerde el PAPEL TERAPEUTICO de una buena historia clínica. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  8. 8. IMPRESION DIAGNOSTICA Las consideraciones iniciales son incontables pero conforme la historia clínica avanza se limitaran las posibilidades diagnosticas a unas cuantas. El objetivo final de la toma de una historia clínica es obtener un diagnostico final. El clínico integra la información obtenida y en Base a la prevalencia de la enfermedad así como dada la sensibilidad y especificidad de la Información clínica obtenida determinara la probabilidad del diagnostico clínico presuntivo. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  9. 9. HISTORIA CLINICA vs TECNOLOGIA ¿Cual es el aparato o instrumento que mas ha hecho progresar a la Medicina? TEATRO SIMULADO DE OPERACIONES Gregorio Marañón y Posadillo 1902- 1960. (9) UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  10. 10. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  11. 11. HISTORIA CLINICA vs TECNOLOGIA LA SILLA Gregorio Marañón y Posadillo 1902- 1960. (9) Porque es en ella donde nos posicionamos tanto el paciente como nosotros, los médicos, cuando realizamos la entrevista medica, representa un facilitador de acercamiento entre ambos y establece un punto de reencuentro entre ambos seres humanos. La modernidad ha establecido centros de consulta electrónica donde el paciente establece a través de Telemedicina su entrevista y seguimiento medico, tal y como se demuestra en la imagen anterior. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  12. 12. Educación medica. La medicina es un arte y una ciencia. Como los conocimientos científicos se pueden medir mas fácilmente, a un medico de nuestros días le sonroja desconocer el valor de una constante biológica, pero ya no le avergüenza tanto, y no sabemos porque, ignorar el significado de un hallazgo físico de la exploración (9). En los planes de enseñanza se han descuidado aquellas materias cuyos objetivos consisten en la metódica exploración de los pacientes. Para el medico es fundamental el saber recoger los síntomas y proceder a su agrupación sindromatica para elevarse al superior objetivo del diagnostico etiológico. El solicitar los análisis clínicos y las técnicas de investigación adecuadas al caso, sin sistematizaciones ciegas y abusivas, incomodas y antieconómicas, constituye una cualidad de ponderación que no poseen todos los médicos (9). Hay que aprender a explorar (9). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  13. 13. Oh Dios !!!, ya no puedo seguir ….pero Doctor si todavía no me ha revisado !!! UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  14. 14. QUE ES LO MEJOR: Conocer los datos clínicos antes de la interpretación del estudio o bien Hacer un examen preliminar del estudio y después conocer los datos clínicos. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  15. 15. PRIMERO LA HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA DIFERIDA Además el abordaje de diferir la historia clínica consume mas tiempo que el abordaje de conocer los datos clínicos. Tales hechos hacen necesario e indispensable reevaluar tales abordajes. AJR 1988;150:745-750. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  16. 16. Radiólogos: La información clínica es INDISPENSABLE Y NECESARIA y también es INSUFICIENTE Y CONFUSA. ¿Que hacer? Hay una solución parcial: Revise las imágenes primero. Haga sus observaciones y conclusiones preliminares y entonces lea la información clínica. Después revise las imágenes de nuevo y persista o abandone sus conclusiones preliminares y bajo la luz de la información clínica obtenida establezca una conclusión final (7). ¿De quien es la responsabilidad? EL ACCESO A LA INFORMACION CLINICA CORRECTA PERMITE REALIZAR UN INFORME RADIOLOGICO PRECISO. ES RESPONSABILIDAD DEL MEDICO CLINICO REMITIR EN FORMA CLARA Y LEGIBLE DICHA INFORMACION CLINICA (8). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  17. 17. En tu practica medica, donde quiera que estés, podrás toparte con un .... Hallazgo radiológico inesperado UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  18. 18. URF, Unsuspected Radiographic Findings HRI, Hallazgo Radiológico Incidental Los HRI encontrados en el estudio radiológico de Tórax son frecuentemente de significancia clínica y por lo tanto un abordaje sistemático para el manejo de tales HRI, tal y como el abordaje clínico, puede mejorar significativamente la calidad en la atención medica en Hospitales con programas académicos. (5) CHEST 2004; 125:1753–1760 UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  19. 19. IMAGEN DIAGNOSTICA COSTO EFECTIVA Significa el que lograda una No significa el que se haga el buena integración se genere estudio mas barato primero. un balance entre el método de estudio mas preciso y muchas No significa que necesariamente de las veces el mas caro y se haga el estudio mas preciso en aquel menos preciso pero primer lugar. mas barato. La elección del método de estudio radiológico y por Imagen requiere de conocimientos que escapan al medico general. Aun los especialistas de cualquier área medica tendrán limitaciones al elegir metodología de abordaje por Rayos e Imagen que no sea de su área de especialidad. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  20. 20. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  21. 21. Diagnostico: Es la expresión de una idea en términos concisos sin que por eso deje de ser completa y clara. Es la síntesis. En el mínimo de palabras deben quedar conjuntados y relacionados el mayor numero de los datos que se recolectaron (10). Si es posible en el enunciado deberá decirse la alteración anatómica, fisiológica, histológica o bioquímica: complétese mencionando la etiología y calificando la evolución. Evítense: a) Los nombres propios b) La siglas o silabas articuladas c) Los términos confusos d) Usar los signos o síntomas identificados como diagnostico (10). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  22. 22. UN MOMENTO !!, Sr. PONINAS pensándolo bien creo saber lo que le pasa y no son “piedras” como lo habíamos platicado ! UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  23. 23. DIAGNOSTICO FISICO Hacia el fin del milenio y persistiendo hoy en día, el diagnostico físico ocupa una posición incierta(11) . UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  24. 24. DIAGNOSTICO FISICO En nuestra era de alta tecnología es importante que identifiquemos cuales áreas del examen físico conservan su valor para la medicina del Siglo XXI y cuales deben ser desechadas (11). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  25. 25. PARA EMPEZAR ....... Programas de entrenamiento que proporcionen una enseñanza estructurada sobre estas aptitudes. Favorecer las rondas, visitas clínicas, reportes de casos y visitas matutinas junto al lecho del enfermo. Reconocer las ventajas de la promoción de la enseñanza del examen físico como el costo-beneficio, la selección inteligente y bien dirigida de la costosa tecnología diagnostica, el valor terapéutico del contacto físico entre el medico y su paciente y la posibilidad de hacer observaciones en serie que no implican gasto alguno (11). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  26. 26. TECNOLOGIA UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  27. 27. PIENSA COMO HISTORIA CLINICA UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  28. 28. Y AL FINAL........ El diagnostico físico y otras habilidades pueden restaurar la satisfacción y el placer intelectual de formular un diagnostico tan solo con el uso de nuestro ingenio y sentidos (11). Lo mas importante es que los médicos en ejercicio valoren la elaboración de la historia clínica y el examen físico como sus herramientas mas valiosas (11). UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  29. 29. HISTORIA CLINICA y TECNOLOGIA. “Todo medico debe complacerse por aprender lo nuevo, corregir lo viejo y perfeccionar el futuro.” C Bennet y F. Plum. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN
  30. 30. “CURAR cuando sea posible El presente trabajo esta ALIVIAR casi siempre CONSOLAR siempre” dedicado a mi maestro y Hipócrates amigo, el Dr. José Arturo Castillo Lima. BIBLIOGRAFIA: 1. Fitzgerald FT. Cap. 1. History: Art and Science. En el libro: The patient history. Evidence-based approach. Tierney LM y Henderson MC. Edit. McGraw Hill 2005:3-4. 2. Cap.21:Interogatorio En el libro: Gastroenterologia para médicos generales. Gomez-Maganda, Garcia-Carrizosa y Marquez-Garcia R. Edit. Mendez- Cervantes. 19:535. 3. Grossman ZD, Katz D, Santelli ED et al. Cost-effective imaging. The clinician´s guide. Edit. Mosby 3era edicion.1995:ix-xi. 4. Kravitz HL, Kravitz RL. Cap.2. Subtleties of medical history taking. En el libro: The patient history. Evidence-based approach. Tierney LM y Henderson MC. Edit. McGraw Hill 2005:3-4. 5. Holden WE, Levinsohn DM, Osborne ML et al. Use of a clinical pathway to manage unsuspected radiographic findings. Chest 2004; 125:1753– 1760. 6. Goske MJ, Reid JR, Yaldoo-Poltorak D et al. RADPED: An approach to teaching communication skills to radiology residents. Pediatr Radiol 2005;35:381-386. 7. Griscom NT. A suggestion: Look at he images first, before you read the history. Radiology 2002; 223:9-10. 8. Leslie A, Jones AJ, Goddard PR. The influence of clinical information on the reporting of CT by radiologist. BJR 2000;73:1052-1055. 9. http://www.fund-gregoriomaranon.com/001/general.htm 10. Tercera parte: El expediente pediatrico. El metodo para interrogarlo.. Del libro: El expediente medico. Damina-Aran P y Matzumura-Maturana E. Edit. Impresa, 1999:154-155. 11. Mandell BF. “Just listen to the patient”. Editorial. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006;73:305. UEM RADIOLOGIA E IMAGEN

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