Estado del arte en la evaluación de las lesiones ocupativas focales urinarias.

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Estado del arte
en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.

2. Aviso Legal:
Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación de
casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su propósito es el
de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de comercialización y de lucro,
conforme a lo regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto puede
implicar violación de derechos en contra de su autor.
Radiología e Imagen.

3. La aparición de una lesión renal incidental
ocurre con relativa frecuencia en la práctica
radiológica diaria.
Ante una lesión incidental deben conocerse
las diferentes posibilidades diagnósticas
dependiendo de si la lesión es de apariencia
sólida o de contenido líquido.
Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Nicolau C, Paño B y Sebastià C.
Manejo de la lesión renal focal incidental.
Radiología. 2016;58(2):81-87.

4. El manejo de las lesiones de contenido líquido
viene determinado por la clasificación de
Bosniak, mientras que el manejo de las
lesiones sólidas trata de diferenciar entre
el cáncer renal y tumores benignos, como el
angiomiolipoma pobre en grasa y el
oncocitoma.
Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Nicolau C, Paño B y Sebastià C.
Manejo de la lesión renal focal incidental.
Radiología. 2016;58(2):81-87.

5. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
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Nicolau C, Paño B y Sebastià C. Manejo de la lesión renal focal incidental. Radiología. 2016;58(2):81-87.
Lesión renal de contenido liquido, quística.

6. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
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Nicolau C, Paño B y Sebastià C. Manejo de la lesión renal focal incidental. Radiología. 2016;58(2):81-87.
Lesión renal sólida.

7. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
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Nicolau C, Paño B y Sebastià C. Manejo de la lesión renal focal incidental. Radiología. 2016;58(2):81-87.

8. El uso generalizado de métodos de imagen seccional
(US,TC, RM) ha provocado que se incremente nuestra
capacidad para la detección de lesiones menores a los 3cm.
En las lesiones renales indeterminadas detectadas por US,
la RM ha demostrado poseer una mayor determinación
diagnóstica así como una menor probabilidad de requerir
otros estudios diagnósticos al compararse con la TC;
aunque estas diferencias no generan impacto en los costos
de atención.
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ocupativas focales urinarias.
Margolis NE, Shaver CM, and Rosenkrantz AB.
Indeterminate liver and renal lesions: Comparison of Computed Tomography and Magnetic Resonance imaging in providing
a definitive diagnosis and impact on recommendations for additional imaging.
J Comput Assist Tomogr 2013;37: 882–886)

9. La mayoría de las lesiones focales renales pequeñas (LFRp)
sólidas resultaron Cáncer Renal (CR) y el CR de células claras
(CRcc) es el subtipo histológico mas común.
Se ha señalado la necesidad de seleccionar a los pacientes
para su seguimiento, por sus comorbilidades o sin
consentimiento, parael manejo quirúrgico.
Rendon et al sugieren que el punto de corte seguro del
tamaño de la LFRp sea de 4 cm para el seguimiento en
pacientes con una expectativa de vida corta.
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Rendon RA, Jewett MA.
Management for the treatment of small renal masses.
Urol Oncol 2006;24:62–67.
Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al.
EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol 2015; 67:913–924
Silverman SG, Israel GM, Trinh QD.
Incompletely characterized incidental renal masses: emerging data support conservative management. Radiology 2015; 275:28–42

10. En los primeros 2 años, el rango de progresión a un
estadio mayor es bajo, y las metástasis son raras.
Las LFRp crecen muy lentamente, aun cuando la
biopsia resulte en CR.
Luego entonces un numero importante de pacientes
con LFRp pueden ser manejados inicialmente en
forma conservadora.
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ocupativas focales urinarias.
Jewett MAS, Mattar K, Basiuk J, Morash CG,Pautler SE, Siemens DR et al.
Active surveillance of small renal masses: Progression patterns of early stage kidney cancer.
European Urology 2011;60:39-44.
Hotker AM, Karlo CA, J Zhengj, Moskowitz CS, Russo P, Hricak H, et al.
Clear Cell Renal Cell Carcinoma: Associations between CT features and patient survival.
AJR 2016; 206:1023–1030
Hay informes de metástasis a distancia en CR T1a que
fluctúan entre 0.7 - 7.2%.

11. Patrones de reforzamiento, definidos según el
porcentaje de reforzamiento:
[patrón 1, uniforme, homogéneo (‡90%);
patrón 2, relativamente homogéneo (‡75 y <90%);
patrón 3, heterogéneo (<75%)].
Los hallazgos distintivos en TC tales como: El patrón
de atenuación y el patrón de reforzamiento pueden
ser útiles para predecir el comportamiento
biológico de las lesiones pequeñas del CRcc y con
ello instaurar estrategias de tratamiento acordes.
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Choi SY, Sung DJ, Yang KS, Kim KA, Yeom SK, Sim KC, et al.
Small (<4 cm) clear cell renal cell carcinoma: correlation between CT findings and histologic grade.
Abdom Radiol 2016;41:1160–1169.

12. Luego entonces, en base a los hallazgos predictivos
en TC:
CRcc de bajo grado con una atenuación de 30UH en
la fase simple y con patrón 2 de reforzamiento.
Estado del arte en la evaluación de las lesiones
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Choi SY, Sung DJ, Yang KS, Kim KA, Yeom SK, Sim KC, et al.
Small (<4 cm) clear cell renal cell carcinoma: correlation between CT findings and histologic grade.
Abdom Radiol 2016;41:1160–1169.

13. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Femenino de 36 años en la que se define en
estudio de TC lesión incidental tumoral renal
izquierda, de 2.0 por 1.8 cm, hiperdensa en la
fase simple y con comportamiento
hipervascular posterior al contraste
intravenoso.

14. En este trabajo recientemente publicado señalan:
al tamaño tumoral, a la identificación de la extensión e
invasión a la vena renal así como a la identificación de
cambios por necrobiosis extensos, como hallazgos que
afectan el resultado de aquellos pacientes con Cáncer renal
de células claras (CRcc) sometidos a cirugía y que aportan
información pronostica adicional a la información
histopatológica sobre su estatificación.
Así el informar de tales hallazgos por TC permitirá una mayor
precisión en la estratificación de riesgo en los pacientes con
CRcc.
Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Hotker AM, Karlo CA, J Zhengj, Moskowitz CS, Russo P, Hricak H, et al.
Clear Cell Renal Cell Carcinoma: Associations between CT features and patient survival.
AJR 2016; 206:1023–1030

15. La detección de lesiones tumorales renales (< 4 cm)
es ahora una indicación para nephron-sparing
surgery (NSS, nefrectomía parcial) en pacientes con
función renal normal y riñón contralateral normal.
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16. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Material y método.
• Aprobación por el comité de Investigaciones y de ética
de la Institución.
• 616 lesiones renales en 587 pacientes en quienes se
realizo cirugía NSS en un período de 3 años y que
estaban en la base de datos del planeo quirúrgico en
base a 3D TC o RM.
• La indicación de la cirugía en todos los casos fue la
identificación de lesión sospechosa tumoral sólida o
lesión de contenido líquido, quística compleja.

17. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
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Material y método.
Se excluyeron 32 lesiones:
Angiomielolipoma con grasa identificable por imagen
seccional (n=13)
Cáncer de Células transicionales (n=3)
Sin confirmación histopatológica (n=16)
Resultando al final 584 lesiones en 570 pacientes.

18. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Material y método.
Se obtuvieron en forma prospectiva las dimensiones
máximas de las lesiones de los estudios de 3D TC y de
RM.
Las lesiones se categorizaron en 2 grupos para su análisis
estadístico:
=< 4 cm (candidato para cirugía electiva NSS)
> 4 cm (inelegible para ser candidato para cirugía electiva NSS)
Estos grupos fueron evaluados en búsqueda de
% de lesiones que resultaron ser Oncocitomas
% de lesiones que resultaron ser benignas.

19. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Material y método.
El reporte final de todas las lesiones se obtuvo de
los expedientes clínicos.
103 lesiones benignas:
63 oncocitomas
17 AML
23 lesiones Bosniak I, benignas
481 lesiones malignas:
480 Carcinoma renal
1 Ca neuroendocrino

20. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
CASOS
CR AML

21. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
CASOS
Ca R AML

22. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
CASOS
Ca Renal y Oncocitoma

23. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
CASOS
Ca Renal y Oncocitoma

24. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
CASOS
Ca Renal y Oncocitoma

25. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
CASOS
Ca Renal y Oncocitoma

26. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Resultados:
• 390 lesiones menores a los 4 cm
– 72 lesiones benignas (18.5%)
• 50 Oncocitomas
• 10 AMLs sin grasa identificable por TC
• 12 lesiones Bosniak I, benignas
– 318 lesiones malignas (81.5%)

27. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Resultados:
194 lesiones de 4 cm o mayores
31 lesiones benignas (16%)
13 Oncocitomas
4 AMLs sin grasa identificable por TC
14 lesiones Bosniak I, benignas
163 lesiones malignas (84%)

28. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Resultados:
18.5% de las lesiones de 4 cm o menores y 16%
de aquellas lesiones mayores a los 4 cm
resultaron ser benignas.
El tamaño de la lesión no fue un factor
predictivo de significancia estadística (p >
0.16)

29. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Resultados:
12.8% de las lesiones de 4 cm o menores y 6.7%
de aquellas mayores a los 4 cm resultaron ser
Oncocitomas.
Tal hecho no alcanzo significancia estadística
(p=0.06).

30. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Limitaciones:
El HCM es un centro de atención médico quirúrgico de
referencia y concentración con manejo ampliamente
reconocido de la cirugía renal lo que reconocemos que
tal hecho afecta a la población que se incluye en el
presente estudio:
• Ello es demostrado por el alto porcentaje de lesiones tumorales
pequeñas incluidas en el grupo de estudio (67%)
• Ello nos hizo pensar que incrementaría el numero de lesiones
malignas en nuestro estudio pero no fue así.

31. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Limitaciones:
No se realizo una separación entre lesiones sólidas
y/o de contenido líquido, quísticas, ya que TODAS
ellas, dados los hallazgos por TC/RM, fueron
clasificadas como Bosniak III o IV

32. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Masculino de 45 años con pérdida de
peso, ataque al estado general y en eI
que se define en estudio de TC lesión
incidental, ocupativa, expansiva, tumoral
renal izquierda, exofítica, con
calcificaciones intralesionales, con
cambios por necrobiosis, de 8.3 por 7.2
cm, hipervascular; con ascitis y
carcinomatosis peritoneal.

33. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Masculino de 82
años, con ataque
al estado
general, pérdida
de peso y
estreñimiento.
Nótense las
lesiones
parenquimatosas
pulmonares
nodulares
derechas

34. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Masculino de 82 años,
con lesión focal solida
renal derecha y lesión
intratumoral solida
gástrica

35. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Masculino de
82 años,
nótese además
la lesión focal
estenosante
sigmoidorectal
TPM metacrónicos

36. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Jensen BC, Riffo RR, Martinez RN y Valenzuela V,A.
Presentación sincrónica de cáncer colorrectal y tumor renal. Rev Chil Cir
2007;59(3)212-216.
La aparición sincrónica de CCR y CR es una asociación rara.
La presentación sincrónica de cáncer colorectal y renal ocurre
con una prevalencia entre el 0,33-0,5% de tumores renales en
pacientes portadores de cáncer colorrectal.
Cullinane CA, Jarrahy R, Wilson TG, Ellenhorn JD.
Asymptomatic renal neoplasms in the rectal cancer patient.
Am Surg. 2001;67(12):1162-4.
La presentación sincrónica asintomática del CR puede ser
encontrada hasta por arriba del 3.8% de los pacientes con
cáncer rectal. Estas lesiones sincrónicas pueden ser tratadas
en forma simultánea sin que se aumente la morbilidad.

37. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.

38. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Defecto de llenado en la pelvis renal o
en cualquier otro sitio intraluminal del
sistema colector y/o vesical.
Importancia de una adecuada
distensión, opacificación así como una
manejo de “ventanas”:
• Cáncer del urotelio,
de células transicionales

39. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.

40. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.

41. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Una gran masa en la que se conserva
la morfología renal:
• Cáncer de células transicionales
• Metástasis renales
• Linfoma renal
• Cáncer renal

42. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Masculino, 63 años con polaquiuria.
Carcinoma de células transicionales

43. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
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Masculino de 72
años; con
diagnóstico
histopatológico
de carcinoma
urotelial invasor,
producto de
resección
transuretral
vesical. Nótese
además la lesión
focal renal
hipervascular
izquierda.

44. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Masculino de 76
años, con síndrome
doloroso abdominal
al que se le realiza
estudio de TC
abdominopélvica que
demuestra lesión
focal pancreática con
patrón en panal de
abeja que condiciona
la sospecha de
cistoadenoma seroso
microquístico y lesión
focal renal izquierda
maligna.

45. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Los cistadenomas serosos pancreáticos (CASP)
asociados con Von Hippel Lindau (VHL) fueron mal
delimitados, aunque el revestimiento epitelial fue
idéntico al de los CASP no asociados con esta
enfermedad.
Además, los pacientes con VHL tuvieron
hemangioblastoma del cerebelo, quistes renales y
carcinoma renal.

46. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Masculino, 67 años con síndrome doloroso del
cuadrante superior izquierdo
Infarto renal

47. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Suzer O , Shirkhoda A, Jafri SZ, Madrazo BL, Bis KG, Mastromatteo JF.
CT features of renal infarction. EJR 2002; 44:59–64.
IDENTIFICAR LOS PATRONES DE IMAGEN DEL INFARTO RENAL Y EVITAR
ERRORES:
1. Lesión focal en forma de cuña,
2. Lesión focal, redondeada (“global”); el signo del anillo cortical se
evidencio en este tipo de infarto.
3. Multiples lesiones focales
4. y un 4to. patrón: Patrón del ‘flip–flop enhancement.

48. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Conclusiones:
Los cirujanos deben saber que obtendrán
algunas lesiones benignas en el reporte
histopatológico sin que tenga que ser el
tamaño de la lesión un predictor de tal
hecho.

49. El médico radiólogo debe conocer las
recomendaciones en el manejo de dichas
lesiones y la utilidad de las diferentes técnicas
por imagen e intervencionistas que se pueden
realizar en función de las características de
la lesión incidental y de las expectativas de
vida del paciente.
Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Nicolau C, Paño B y Sebastià C.
Manejo de la lesión renal focal incidental.
Radiología. 2016;58(2):81-87.

50. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
Conclusiones:
Cerca de 1/6 de todas las lesiones renales
y 1/6 de aquellas mayores de 4 cm
resultaron benignas
Aproximadamente 7% de las lesiones
mayores a los 4 cm resultaron
oncocitomas.

51. Estado del arte en la evaluación de las lesiones
ocupativas focales urinarias.
GRACIAS