Estado actual del cancer de colon y su evaluación por radiología e imagen

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Estado actual del cancer de colon y su evaluación por radiología e imagen

  1. 1. Estado actual del Cáncer Colorectal (CaC)y su evaluación por Radiología e Imagen. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez, Radiólogo gamottar@yahoo.com.mx Radiología e Imagen
  2. 2. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Introducción: En 10 años, el CaC paso del octavo al segundo lugar entre los canceres en general en México; ya detectado, en casi 2/3 de los hospitales no se revisa lo suficientemente al paciente para detectar signos de que el primario se ha extendido y diseminado por lo que es indispensable el que se realice un examen exhaustivo. Además se agrega el hecho de que aproximadamente solo el 40% de los pacientes con CaC no se hacen los estudios recomendados después de que se les realiza el diagnostico y/o la cirugía. Objetivo: Reconocer el papel que el radiólogo ya en radiología contrastada (colon por enema, CE) como por Tomografía Computada MultiDetector (TCMD) tanto en su papel diagnostico (colonoscopia virtual o bien TCMD abdominopélvica) y de seguimiento en la evaluación inicial y/o subsiguiente del cáncer de colon con énfasis en la identificación de los signos que permitan reconocer preoperatoriamente aquellos casos con afección metastásica locoregional y/o a distancia. Radiología e Imagen
  3. 3. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.Localización del Carcinoma colorectal: COLON SIGMOIDES Y RECTO50-60%; CIEGO YCOLON ASCENDENTE 20% y COLON TRANSVERSO Y DESCENDENTE 20% COLON DERECHO: Presentación insidiosaCOLON IZQUIERDO: Sintomatología obstructiva Radiología e Imagen
  4. 4. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. NAVEGACION VIRTUAL, diferentes proyecciones. DIVERTICULOSIS Posterior derechaR, derecha L, izquierda Radiología e Imagen
  5. 5. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. POLIPOS: CONCEPTOS A RECORDAR. No todos los pólipos representan el mismo riesgo. Los pólipos hiperplasicos pequeños del lado izquierdo NO son neoplásicos y no requieren mayor seguimiento. Los adenomas son precancerosos y su seguimiento se determina por el tamaño, numero y características histológicas. Si se descubren adenomas, se deben hacer 3 preguntas: Cuantos ( 3 o mas), que tan grandes( mas de 1 cms o mas ) y que características (tubulovellosas o vellosas, displasicos). Los afroamericanos deben someterse al tamizaje en busca de CaC a la edad de 45 años ya que tienen la mayor incidencia de CaC que cualquier otro grupo racial o étnico y se presenta a una edad mas joven. Clev Clin J Med 2008;75:441-448. Radiología e Imagen
  6. 6. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.ES NECESARIA LA DETECCION: SI Hay lineamientos establecidos por varias sociedades norteamericanas que recomiendan que las personas con riesgo promedio de CaC inicien los estudios de detección a los 50 años de edad. Se considera que una persona tiene riesgo promedio si no tiene síntomas, si no tiene colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn y no tiene antecedentes personales ni familiares de neoplasia colorectal. La US Multisociety Task Force on Colorectal Cancer sugiere que las personas promedio se sometan a uno de los siguientes estudios de detección:1. Colonoscopia cada 10 años ♀,73 años, hallazgo incidental de2. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años lipoma en el colon derecho.3. Prueba de sangre oculta en heces cada año.4. Enema de bario con contraste o Colonografía por TCMD cada 5 años5. Prueba fecal de ADN, en un intervalo aun no precisado. A las personas con antecedentes familiares de pólipos o CaC se recomienda que inicien su detección a la edad de 40 anos o 10 anos antes de la edad que tenia el familiar cuando fue afectado. Clev Clin J Med 2008;75:441-448. Radiología e Imagen
  7. 7. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Material y métodos:Se incluyeron pacientes con la identificación del CaC, a los se les realizo CE y/o TCMDutilizando en este ultimo el protocolo institucional que incluye contraste transrectal yReconstrucciones MultiPlanares multifásicas para reconocer los hallazgos del CaC conatención a la identificación de la afección metastásica locoregional y/o a distancia concorrelación colonoscopica y de Imagen. Tumor primario (T) T CaracteristicasTx No puede establecerse la presencia del tumor primarioT0 No hay indicación de tumor primarioTis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lamina propia*T1 El tumor invade la submucosaT2 El tumor invade la muscularis propiaT3 El tumor invade, a través de la muscularis propia, la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizadosT4 El tumor invade directamente otros órganos o estructuras, perfora el peritoneo visceral o ambos. Radiología e Imagen
  8. 8. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Estatificación del Cáncer colorectal con la clasificación basada en los sistemas TNM y Dukes Clasificación basada en el sistema TNM Clasificación basada en el sistema Dukes Estadio Definición Estadio Definición 0 TisN0M0 ….. I T1N0M0 A Limitado a la pared colonica T2N0M0 II T3N0M0 B Extensión a la serosa o a la T4N0M0 grasa mesentérica III Cualquier T N1 M0 C Metástasis a ganglios Cualquier T N2 M0 linfáticos. IV Cualquier T, cualquier N M1 D Metástasis a distancia Estatificación del Cáncer colorectal mediante los hallazgos por TC I Pared intestinal (-) Masa intraluminal (+) II Pared intestinal > 6mm Masa intraluminal (+) IIIa Pared intestinal (+) Invasión pericolonica IIIb Pared intestinal (+) Invasión a la pared pélvica- pared abdominal IV Cambios locales (-/+) Metástasis a distancia Elmas N, Killi RM y Sever A. Colorectal carcinoma: radiological diagnosis and staging. EJR 2002;42: 206–223 Radiología e Imagen
  9. 9. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. “Hombro” Masa intraluminalMasa circunferencial, anular, estenosanteobstructiva Radiología e Imagen
  10. 10. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.Lesion circunferencial expansiva obstructivaEngrosamiento excéntrico Masa intraluminal estenosante excéntrica Radiología e Imagen
  11. 11. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva♂, de 87 años con síndrome de obstrucción intestinal y distensión abdominal probablemente secundario adiverticulitis aguda. En la TC se identifica lesion estenosante correspondiente a neoplasia colonica EstatificaciónIII: Cualquier T, N1-2, M0; clasificación por TC de IIIa; Dukes C. Patología: AdenoCarcinoma (AdenoCa)moderadamente diferenciado ulcerado infiltrante transmural, atraviesa la serosa hasta el tejido adiposopericolonico, metastático a 7 de 7 ganglios linfáticos pericolonicos con extensión focal a tejs. blandosperiganglionares. Radiología e Imagen
  12. 12. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Anterior derecha Posterior izquierda Patología: AdenoCarcinoma (AdenoCa) moderadamente diferenciado ulcerado infiltrante transmural, atraviesa la serosa hasta el tejido adiposo pericolonico, metastático a 7 de 7 ganglios linfáticos pericolonicos con extensión focal a tejs. blandos periganglionares. Radiología e Imagen
  13. 13. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Masa intraluminal polipoidea♂, de 51 años con sangre oculta en heces. En la ColoTC se identifica lesion ocupativa intraluminalcorrespondiente a neoplasia colonica. Estatificación I: T1 N0 M0, clasificación por TC de I, Dukes A. Radiología e Imagen
  14. 14. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva ♀, 39 años de edad, con una evolución 3 años consíndrome anémico caracterizado microcitica hipocrómica y perdida de peso de 20 kg en un año. Acude avaloración por consulta externa de Hematología con sospecha de talasemia beta y que indica la TC que identificala lesion colonica primaria. Estatificación II: T3 N0 M0,clasificación por TC de IIIa, Dukes B. Radiología e Imagen
  15. 15. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Tumor en el ángulo hepático, circunferencial que obstruye el 80 % de la luz y no permite el paso del endoscopio. Patología: Adenocarcinoma de colon poco diferenciado con patrón en células en anillo de sello, que infiltra toda la pared del colon, y la grasa pericolonica, 4 ganglios positivos; con adherencia al duodeno con metástasis. Radiología e Imagen
  16. 16. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. ♂, de 79 años con síndrome de obstrucción intestinal identificándose neoplasia colonica sigmoidea primaria perforada y lesiones multifocales hepáticas. Estatificación IV: T3 N1 M1 clasificaciónLesion circunferencial expansiva obstructiva por TC de IV, Dukes D. Radiología e Imagen
  17. 17. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva♂, de 69 años con masa abdominal y síndrome anémico referido a estudio de TC que demuestra disminución delas dimensiones de la luz colonica derecha, en el ángulo hepático, con crecimientos ganglionares locoregionalesmayores del centímetro, altamente sugerente de proceso ocupativo estenosante.Estatificación I: T1 N0 M0, clasificación por TC de I, Dukes A.Patología: AdenoCa de colon ascendente masivo (6 cm de longitud) ulceroinfiltrante, estenosante, biendiferenciado, transmural, con extensión focal a tejidos blandos pericolicos (hasta 1 cm) no hay invasión vascular. Radiología e Imagen
  18. 18. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.♂, de 68 años ataque al estado general referido a estudio de TC que demuestra lesion primaria colonica en elángulo hepático, altamente sugerente de proceso ocupativo tal y como se demuestra en correlación con lasimágenes de colonoscopia; y además con múltiples lesiones focales hepáticas secundarias a deposito del primario.Estatificación IV: Cualquier T N0 M1; clasificación por TC de IV; Dukes D Masa intraluminal polipoidea Radiología e Imagen
  19. 19. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva♀, de 49 años con rectorragia referida a estudio de TC quedemuestra lesion primaria colorectal estenosante, delongitud de 4.2 cms y grosor de 0.9 cms altamente sugerentede proceso tumoral infiltrativo tal y como se demuestra enlas imágenes de RMP sagital, coronal, 3D en escala de grisesy color con las imágenes de la colonoscopia, delimitándose a20 cms del margen anal. Estatificación II: Cualquier T2N0 M0; clasificación por TC de II; Dukes A.Patología: AdenoCa bien diferenciado y ulcerado. Radiología e Imagen
  20. 20. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Masa intraluminal estenosante excéntrica♂, de 80 años con hematoquecia y referido a estudio de ColoTC que demuestra disminución de lasdimensiones de la luz colonica, altamente sugerente de proceso ocupativo estenosante.Estatificación II: T3,T4 N0 M0; clasificación por TC de IIIa; Dukes B Radiología e Imagen
  21. 21. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.Lesion circunferencial expansiva obstructiva ♂, de 64 años con síndrome doloroso abdominalprobablemente secundario a diverticulitis aguda. En la TC se identifica lesion ocupativa intraluminalcorrespondiente a neoplasia colonica Estatificación: Cualquier T y N, M1, clasificación por TC de IV,Dukes C. Radiología e Imagen
  22. 22. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. ♀, 75 años con estreñimiento crónico. Estudio de TC que identifica neoplasia primaria colonica, Estatificación III: T3a N2 M0 clasificación por TC de IIIa, Dukes C. Lesion circunferencial expansiva obstructiva Radiología e Imagen
  23. 23. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva♂, de 67 años con perdida de peso no cuantificadaidentificándose neoplasia colonica primaria.Estatificación II: T3/T4 N0 M0 clasificación por TCde IIIa, Dukes B. Radiología e Imagen
  24. 24. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva♂, de 68 años con estreñimiento crónico y perdida de pesode 7 kg en 4 meses, identificándose neoplasia colonicaprimaria. Estatificación III: T3 N1 M0 clasificación porTC de IIIa, Dukes C. Radiología e Imagen
  25. 25. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Estatificación patológica del cáncer rectal. Clasificación modificada de Dukes para el CaC. AstlerColler TNM Hallazgos Estadio modificado Profundidad de la Sobrevivencia a 5 Estadio A T1N0M0 Tumor limitado a la mucosa invasión tumoral años (% de pacientes) Estadio B1 T2N0M0 Invasión a la muscularis propia, Cáncer in situ Por arriba de la 100% sin invasión a la serosa, muscularis sin metástasis a ganglios linfáticos. A Invade a la 95-100% Estadio B2 T3N0M0 Invasión a la grasa perirectal, submucosa sin metástasis a ganglios linfáticos. B1 Invade a la 85% Estadio C1 T2N1M0 Tumor limitado a la pared rectal, muscularis propia metástasis (+) a ganglios linfáticos. Estadio C2 T3N1M0 Invasión a la grasa perirectal, B2 Invade a la serosa o 80-85% metástasis (+) a ganglios linfáticos. la grasa pericolonica Estadio D M1 Metástasis a distancia C Metástasis 50-70% locoregional Tumor rectal. Estatificación III: ganglionar T3, N1, M0; clasificación por TC D Metástasis a 5-15% de IIIb; Dukes C. distancia Tumor sigmoidea. Estatificación IV: T3, N1, M1; clasificación por TC de IV; Dukes B.Elmas N, Killi RM y Sever A.Colorectal carcinoma:radiological diagnosis andstaging.EJR 2002;42: 206–223 Radiología e Imagen
  26. 26. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva ♀, de 75 años con estreñimiento crónicoidentificándose lesion estenosante colonica primaria. Estatificación I: T1 N0 M0 clasificación porTC de I, Dukes A. Radiología e Imagen
  27. 27. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva♀, 64 años con rectorragia de 2 meses de evolución y que en la exploración física se detecta tumoración rectal a 10 cms delrecto. Se solicito estudio de TC abdominopélvica demostrándose lesion focal rectal sólida, en el radio de las 3-6, con ganglioslocoregionales e importante heterogenicidad de la grasa peri rectal. Además se delimitan múltiples lesiones hepáticas cuyacaracterización en fases arterial y venosa asi como lesiones nodulares pulmonares correspondió a depósitos secundarios delprimario rectal. Estatificación IV: Cualquier T, cualquier N, M1, clasificación por TC de IV, Dukes D. En el estudiode PET CT se delimita lesion tumoral rectal hipermetabolica primaria con depósitos secundarios hipermetabólicosperirectales, hepáticos y pulmonares. Radiología e Imagen
  28. 28. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Masa intraluminal polipoidea: Masa circunferencial, anular, estenosante Adenoma velloso obstructiva ♂, de 52 años con hematoquecia y dolor abdominal. En la TC se identifica lesion estenosante circunferencial sigmoidea correspondiente a neoplasia colonica Lesion circunferencial constrictiva anular Estatificación III: T3 N1 M0; clasificación por TC de IIIa; Dukes C. Patología:. Radiología e Imagen
  29. 29. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.♀, 72 años con síndrome doloroso abdominal y síndrome febril, con antecedente de absceso hepático amibianotratado médicamente hace 2 meses y que en el estudio de colon por enema mostró imagen en mordedura demanzana en el ángulo esplénico; se le solicito estudio de TC abdominopélvica para definir la posibilidad de lesiontumoral y su extensión locoregional y a distancia. La imágenes por TC permiten definir al colon en su totalidaddentro de los limites de la normalidad, con cambios en la corredera parietocólica derecha asociados a estructuratubular, cambios que corresponden a apendicitis retrocecal, situación que se corroboro por endoscopia y cirugía-apendicetomía - en un segundo tiempo. Radiología e Imagen
  30. 30. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. APENDICITIS RETROCECAL Radiología e Imagen
  31. 31. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.♂, 46 años al que se le solicito estudio de TC abdominopélvica demostrándose 2 lesiones focales hepáticas cuyacaracterización en fases arterial y venosa correspondió a abscesos hepáticos. En el área cecal, justo a la altura dela válvula ileocecal, se identifico en fase simple engrosamiento inespecífico y en fases arterial y venosareforzamiento tanto de la pared colonica como de la mucosa lo que permitió establecer como sospechadiagnostica la presencia de AMEBOMA que se corroboro por endoscopia y toma de Biopsia. Radiología e Imagen
  32. 32. Resultados y conclusiones:Se identificaron 102 pacientes (100%) de ambos géneros, con lesiones tumorales intrabdominales colorectales,categorizadas en base a su apariencia por Imagen, con identificación y confirmación histopatológica de CaC en62 pacientes (60.7%): 21♀ (34%) y 41♂ (66%), con rangos de edad entre 20 y 94 años, (edad promedio de 69años). En base a su topografía se identificaron lesiones tumorales en el colon derecho en 21 pacientes (49%),en el colon izquierdo, 5 pacientes (9.5%), en el colon transverso, 3 pacientes (4.7%), en el recto, 10 pacientes(17.5%), en sigmoides, 15 pacientes (27%), en el ciego, 8 pacientes (12.7%). Si se agrupan las lesiones delCaC, excluyendo las 3 lesiones del colon transverso, resulta que se identifican en el colon derecho (colon der.ciego=29,49%) y en el colon izquierdo (colon izq, sigmoides y recto=30, 51% ). Así, el CaC es identificado en el50% de las veces en el colon derecho. Mas sin embargo también se identifica en el restante 50% el CaC en elcolon izquierdo, incluyendo recto y sigmoides, sitios accesibles a la exploración física, a la sigmoidoscopiaflexible y por estudios de Imagen. Tal hecho es reflejo del trabajo aun por hacer sobre medicina preventiva.Se realizo su estatificación y la detección de afección metastásica locoregional y/o a distancia en todos ellospor TCMD en base a las tablas incluidas en este proyecto (Estatificación del CaC según la clasificación basadaen los sistemas TNM, Dukes y hallazgos por TC ) así: I, 5 pacientes 8%; II,15 pacientes, 24%; III,31 pacientes,50%;IV,11 pacientes,18 %. Los estadios III y IV que son avanzados fueron reconocidos en 42 pacientes, el68% de la población incluida en el estudio. El que se identifiquen lesiones del CaC en estadios avanzadosmuestra una vez mas el gran compromiso que se debe de tener sobre la identificación temprana de esaafección primaria oncológica prevenible y curable.Se muestran 2 casos (casos 88 y 89) en los que clínicamente y en base a los hallazgos del CE se sugirió laposibilidad de CaC. La TC permitió sugerir y proponer otro tipo de etiopatogenia a las imágenes obtenidas en elestudio contrastado. Así en el caso 88 resulto ser un apendicitis retrocecal y en el 89 un ameboma. Siempredeberán considerarse todos los datos clínicos y los diagnósticos diferenciales ante cualquier caso antes deemitir diagnósticos finales. Radiología e Imagen
  33. 33. Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen. Conclusiones:El papel del radiólogo es vital tanto en su papel diagnostico como en el de participar en la correctaestatificación y el seguimiento oncológico y para ello deberá estar familiarizado con los diferentespatrones de imagen que son sugerentes de lesion primaria colorectal:1. MASA INTRALUMINAL EXPANSIVA OBSTRUCTIVA.2. MASA CIRCUNFERENCIAL, ANULAR, ESTENOSANTE OBSTRUCTIVA.3. MASA INTRALUMINAL POLIPOIDEA: Se observan con mayor frecuencia en el recto o en el ciego; tienen un mejor pronostico: 55% tienen invasión serosa y un 25% tienen metástasis ganglionares.4. MASA INTRALUMINAL ESTENOSANTE EXCENTRICA.5. LESION CIRCUNFERENCIAL CONSTRICTIVA o ANULAR: Aproximadamente 50% de los canceres avanzados en pacs. sintomáticos son canceres anulares. Cuando se demuestra una lesion de esas características existe un 98% de posibilidades de invasión serosa, un 50% de posibilidades de metástasis y un 15% de posibilidades de metástasis hepáticas.6. MASA INFILTRATIVA.Si bien se conoce el que el 68% de los casos de CaC son resecables al momento del diagnóstico,con una morbi-mortalidad operatoria y sobrevivencia similares es de consideración el que lamayoría de los casos se detectaron en estadios avanzados C y D. Radiología e Imagen

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