El Radiologo Y Su Papel En La Pancreatitis Aguda

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El Radiologo y su papel en la pancreatitis aguda

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El Radiologo Y Su Papel En La Pancreatitis Aguda

  1. 1. Papel actual del Radiólogo Radiólogo en la evaluación clínica de la evaluación clínica pancreatitis aguda (PA). Motta Ramírez Gaspar Alberto, Radiólogo gamottar@yahoo.com.mx Radiología e Imagen
  2. 2. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Introducción: La PA es una enfermedad común que normalmente La PA es una enfermedad común que normalmente tiene un curso benigno en la mayoría de los tiene un curso benigno en la mayoría de los pacientes. pacientes. Sin embargo en 20% de estos pacientes la Sin embargo en 20% de estos pacientes la enfermedad es severa y se asocia con una enfermedad es severa y se asocia con una mortalidad del 20%. mortalidad del 20%. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002, 17: s15-s39
  3. 3. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Pancreatitis Aguda Es la enfermedad inflamatoria de la glándula pancreática que no se acompaña de fibrosis de la glándula, el daño es reversible y comúnmente se presenta en individuos previamente sanos. Puede involucrar el tejido peripancreático ú órganos distantes y cuando es severa llevar a necrosis pancreática.
  4. 4. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Objetivos: Reconocer el papel que el radiólogo tiene al Reconocer el papel que el radiólogo tiene al identificar, estatificar correctamente, evaluar identificar, estatificar correctamente, evaluar progresión y/o remisión, ínterconsultar para el progresión y/o remisión, ínterconsultar para el manejo de complicaciones y participar directamente manejo de complicaciones y participar directamente en el equipo médico multidisciplinario. en el equipo médico multidisciplinario.
  5. 5. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Material y métodos: Durante 2 años (Agosto, 2005-Agosto, 2007) se Durante 2 años (Agosto, 2005-Agosto, 2007) se recolectaron pacientes en los que se identificó recolectaron pacientes en los que se identificó pancreatitis aguda por TCMD multifásica referida pancreatitis aguda por TCMD multifásica referida como Pancreatografía dinámica (contraste oral como Pancreatografía dinámica (contraste oral agua). agua).
  6. 6. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Resultados: Se identificaron 82 pacientes con PA (50 ♂ /32 ♀). En 17 pacientes Se identificaron 82 pacientes con PA (50 ♂ /32 ♀). En 17 pacientes (20%) el dato clínico para la realización de TCMD fue de dolor (20%) el dato clínico para la realización de TCMD fue de dolor abdominal en estudio resultando ser secundario a pancreatitis. abdominal en estudio resultando ser secundario a pancreatitis. De esos 17 pacientes, se encontró además que en 9(45%) NO De esos 17 pacientes, se encontró además que en 9(45%) NO presentaban elevación de los marcadores bioquímicos mas comunes presentaban elevación de los marcadores bioquímicos mas comunes (amilasa y lipasa ), sugerentes de afección pancreática aguda. Del (amilasa y lipasa ), sugerentes de afección pancreática aguda. Del universo de pacientes con pancreatitis aguda, esos 9 pacientes universo de pacientes con pancreatitis aguda, esos 9 pacientes “bioquimicamente puros” representaron un 11% y en los que “bioquimicamente puros” representaron un 11% y en los que acordes a Balthazar, se demostraron cambios por estadio B y hasta acordes a Balthazar, se demostraron cambios por estadio B y hasta C. C. En los restantes 65 pacientes (43%) la indicación de TCMD resultó En los restantes 65 pacientes (43%) la indicación de TCMD resultó ser atribuible a sospecha clínica de afección pancreática aguda. ser atribuible a sospecha clínica de afección pancreática aguda.
  7. 7. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Criterios de Ranson: Clasificación de Balthazar: Clasificación
  8. 8. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Recomendaciones para evaluar la severidad de la PA Evaluación inmediata: – Evaluación clínica: (compromiso respiratorio, cardiovascular y renal) – IMC > 30 Kg/m2 o > 40 Kg/m2 – Tele de tórax: derrame pleural – TC contrastada: INTENCIONADAMENTE buscar falta de perfusión en más del 30% del volumen pancreático. – APACHE II: de 8 o > – Falla orgánica
  9. 9. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Recomendaciones para evaluar la severidad de la PA. Evaluación a las 24 hrs. Evaluación a las 48 hrs. – Evaluación clínica – Evaluación clínica – Glasgow – Glasgow – Proteína C reactiva > 150 – Proteína C reactiva mg/L – Falla orgánica – Falla orgánica APACHE II Shock Sistólica menor de 90 mmHg Falla Presión PAO2 menor o igual a 60 respiratoria mmHg Insuficiencia renal, creatinina mayor de 2 mg/Dl previa rehidratación Sangrado Más de 500 mL en 24 horas.
  10. 10. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Marcadores de PA Severa a las 48 Hrs. APACHE II = o > 8 Derrame pleural IMC elevado TC contrastada con evidencia de necrosis Proteína C reactiva > 150 mg/L
  11. 11. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Rol de la Imagenología en el diagnóstico y estadificación de la Pancreatitis Aguda. La TC contrastada dinámica de páncreas es el método de imagen de elección para diagnosticar, estadificar y detectar complicaciones de la PA. La TC contrastada tiene tres funciones principales: – Diagnóstico – Estadificación de la severidad del proceso inflamatorio – Detección de complicaciones: identificación y cuantificación de necrosis pancreática y peripancreática.
  12. 12. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Rol de la Imagenología en el diagnóstico y estadificación de la Pancreatitis Aguda. La necrosis en TC contrastada puede identificarse como un área focal o difusa con disminución del reforzamiento del medio de contraste. Balthazar 0-1= sin mortalidad ni morbilidad Balthazar 2 = 4% morbilidad Balthazar 7-10 =92% morbilidad y 17 % de mortalidad
  13. 13. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Rol de la Imagenología en el diagnóstico y estadificación de la Pancreatitis Aguda. Debido a que los hallazgos de TC de necrosis pueden ser dudosos en los primeras 24 – 48 hrs, la TC inicial en pacientes con PA clínicamente severa debe ser pospuesta hasta las 72 hrs. La TC no puede determinar si el tejido necrótico está o no infectado.
  14. 14. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Seguimiento de la PA con TC contrastada. Pancreatitis Balthazar A-C (Índice de severidad 0-2 ): solo si hay cambios en el paciente sugestivos de complicación. Pancreatitis Balthazar D-E (Índice de severidad 3 – 10 ): a los 7 – 10 días y el día de su alta Hospitalaria.
  15. 15. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Rol de la Imagenología en el diagnóstico y estadificación de la Pancreatitis Aguda. El medio de contraste de la TC se usa para definir y cuantificar la lesión del parénquima pancreático, volviéndose parte integral e indispensable para la clasificación de la PA. Los valores de atenuación del parénquima pancreático durante la TC dinámica contrastada pueden usarse como indicadores de necrosis pancreática y predictores de la severidad de la PA. Emil J. Balthazar EJ Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation Radiology 2002; 223:603–613.
  16. 16. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Rol de la Imagenología en el diagnóstico y estadificación de la Pancreatitis Aguda. Pancreatitis intersticial leve: red capilar intacta con vasodilatación= reforzamiento uniforme Las áreas con disminución o falta de reforzamiento indican disminución del flujo sanguíneo= zonas de isquemia o necrosis pancreática. TC contrastada dinámica: especificidad 87% y sensibilidad del 100% para detectar necrosis extensa y sensibilidad de 50 % para necrosis de menor extensión. Emil J. Balthazar EJ Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation Radiology 2002; 223:603–613.
  17. 17. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Rol de la Imagenología en el diagnóstico y estadificación de la Pancreatitis Aguda. Patrones de atenuación del páncreas: – 40-50 UH fase simple – 100-150 UH fase contrastada – Disminución de la perfusión= reforzamiento de menos del 30% con la aplicación del medio de contraste Emil J. Balthazar EJ Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation Radiology 2002; 223:603–613.
  18. 18. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica – TC contrastada= tasa de 90% con una sensibilidad cercana al 100% en la detección de necrosis pancreática de 4 días de evolución. – El índice de severidad por TC tiene una excelente correlación con el desarrollo de complicaciones locales y la incidencia de muerte en pacientes con PA. Emil J. Balthazar EJ Acute Pancreatitis: Assesment of severity with clinical and CT evaluation Radiology 2002; 223:603–613.
  19. 19. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Pruebas Específicas de Laboratorio: AMILASA: – se eleva 2 a 12 horas del inicio de los síntomas – dura elevada 3 a 6 días elevaciones de mas de 1 semana – el aumento no se relaciona a la gravedad – padecimientos como colecistitis u obstrucción intestinal la pueden elevar – en hiperlipidémicos puede aparecer normal – se recomienda medirla en orina (mas sensible) – medición de amilasa P (pancreática) mas específica que la total. LIPASA: – se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa – relación lipasa / amilasa > 5 alcohólica especificidad 100%, sensibilidad 31% Otras – elevación en actividad plasmática de tripsina – relación tripsina-2-alpha1-antitripsina trypsinogen-1 – transferrina deficiente en carbohidrato > 17U/L – tripsinógeno, quimiotripsinógeno, fosfolipasa, elastasa – proteína C reactiva, IL-1, IL-6, TNFa.
  20. 20. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Resultados: Una vez identificada la pancreatitis aguda el radiólogo Una vez identificada la pancreatitis aguda el radiólogo estadificó según Balthazar. En la revisión retrospectiva de estadificó según Balthazar. En la revisión retrospectiva de tal clasificación se encontró sobreestadificación, mas tal clasificación se encontró sobreestadificación, mas frecuente por confundir entre estadios B, C y D, lo que frecuente por confundir entre estadios B, C y D, lo que condicionó divergencias en el manejo y controversias de condicionó divergencias en el manejo y controversias de opinión. opinión. En 82 pacientes se realizaron 118 estudios (( de 1 a En 82 pacientes se realizaron 118 estudios de 1 a 7 estudios, como máximo). Se identificaron 21 casos (26%) 7 estudios, como máximo). Se identificaron 21 casos (26%) en los que se realizo TCMD un mas de una ocasión y en los que se realizo TCMD un mas de una ocasión y hasta 7 como máximo. hasta 7 como máximo.
  21. 21. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Caso 42, 2007 : ♀, 59 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico y bioquímicamente negativo. Cortes axiales a la altura de la cabeza, cuerpo y cola pancreática que se delimitan de dimensiones normales. Existe escasa cantidad de liquido peripancreático – cabeza y cola -, contraste oral –agua- y fase arterial. Impresión Tomográfica: PANCREATITIS A.
  22. 22. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Caso 8, 2007 : ♂ 44 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico y bioquímicamente negativo. Cortes axiales a la altura de la cabeza pancreática que se observa aumentada de tamaño; contraste oral yodado y fase venosa. Impresión Tomográfica: PANCREATITIS B, focal.
  23. 23. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Caso 40, 2007 : ♂ 44 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico. Cortes axiales a la altura de la cola pancreática, contraste oral –agua- y fase venosa. El hallazgo por TC que orientó al diagnóstico por Imagen fue la presencia de heterogenicidad en las interfases grasas peripancreáticas hacia la cola, con dimensiones glandulares conservadas. Al apegarse en forma errónea y estrictamente la clasificación de Balthazar tal hallazgo correspondería a “C” que implica afección peripancreática, sin embargo ese fue el único hallazgo. Impresión Tomográfica: PANCREATITIS B, focal.
  24. 24. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Caso 41, 2007 : ♂ 49 años, con Síndrome doloroso abdominal inespecífico. Cortes axiales a la altura de la cola pancreática, contraste oral –agua- y fase venosa. Obsérvese la heterogenicidad en las interfases grasas peripancreáticas afectando a la totalidad de la glándula, de dimensiones conservadas. Al apegarse en forma errónea y estrictamente la clasificación de Balthazar tal hallazgo correspondería a “E” que implica la presencia de 2 o mas colecciones, sin embargo en nuestra perspectiva ello corresponde a líquido inflamatorio peripancreático y NO a colecciones propiamente formadas. Impresión Tomográfica: PANCREATITIS C.
  25. 25. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica aso 38, 2007: ♀, 49 años. Sospecha clínica de pancreatitis. Observe la colección y la trombosis parcial no Observe
  26. 26. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Caso 38, 2007: ♀, 49 años. Sospecha clínica de pancreatitis. Modo cine, fases arterial y venosa: observe la colección y la trombosis parcial no obstructiva de la vena mesentérica superior.
  27. 27. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Caso 18, 2005: ♀, 45 años, cortes axiales, fase arterial y venosa con colecciones líquidas en cola y cuerpo pancreático. Obsérvese la periferia de las áreas de hipodensidad que corresponden a líquido con reforzamiento posterior al contraste IV lo que las caracteriza como colecciones y NO líquido libre peripancreático. Impresión Tomográfica: PANCREATITIS E
  28. 28. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Resultados: Resultados: En ninguna de las solicitudes para TC (0%) se obtuvo información clínica En ninguna de las solicitudes para TC (0%) se obtuvo información clínica pertinente y necesaria para el establecimiento de los criterios de Ranson. pertinente y necesaria para el establecimiento de los criterios de Ranson. Tal condición genera la impresión de una importancia no del todo cierta y Tal condición genera la impresión de una importancia no del todo cierta y reconocida de la TC y su papel específicamente en la detección y seguimiento de reconocida de la TC y su papel específicamente en la detección y seguimiento de ese tipo de padecimientos. ese tipo de padecimientos. Conclusiones: La TC es utilizada ampliamente en la evaluación de un sinnúmero Conclusiones: La TC es utilizada ampliamente en la evaluación de un sinnúmero de patologías agudas intrabdominales y ello ha condicionado el que se detecten de patologías agudas intrabdominales y ello ha condicionado el que se detecten anormalidades pancreáticas aun cuando son insospechadas y/o anormalidades pancreáticas aun cuando son insospechadas y/o “bioquímicamente puras” .. “bioquímicamente puras” El método de imagen es sobreutilizado aun cuando según protocolos ya El método de imagen es sobreutilizado aun cuando según protocolos ya establecidos en instituciones de renombre lo colocan por debajo de la clínica y de establecidos en instituciones de renombre lo colocan por debajo de la clínica y de estudios de laboratorio. Es por ello que quizás prácticamente deberíamos los estudios de laboratorio. Es por ello que quizás prácticamente deberíamos los radiólogos establecer un protocolo y abordaje como el que se describe a radiólogos establecer un protocolo y abordaje como el que se describe a continuación a la derecha de la diapositiva. continuación a la derecha de la diapositiva.
  29. 29. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica ¿Será acaso este un buen abordaje? Paciente con cuadro clínico y datos de Paciente con cuadro clínico laboratorio que tiene criterios de Ranson caracterizado por DOLOR ABDOMINAL y APACHE II para PA PA leve o PA severa moderada TC inicial Que no mejora o TC inicial se deteriora multifásica DIAGNOSTICOS POR IMAGEN TC Repetir en 4 semanas o y correlación con los datos antes si presenta deterioro clínicos y de laboratorio.
  30. 30. Papel actual del Radiólogo en la evaluación clínica de la PA. Radiólogo evaluación clínica Conclusiones: Es indispensable que el radiólogo este Es indispensable que el radiólogo este familiarizado con la clasificación de Balthazar, con familiarizado con la clasificación de Balthazar, con el CTSI así como con otros parámetros el CTSI así como con otros parámetros fisiológicos críticos que le permitan estatificar fisiológicos críticos que le permitan estatificar correctamente aquellos pacientes detectados correctamente aquellos pacientes detectados inicialmente por TCMD así como una correcta inicialmente por TCMD así como una correcta protocolización de los estudios de TCMD. protocolización de los estudios de TCMD.

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