TRASTORNOS PERFUSORIOS HEPATICOS

1. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
radbody2013@yahoo.com.mx
UNIDAD MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA DE LA
SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL.

2. El médico radiólogo como detective diagnóstico y su papel en la
identificación de los trastornos perfusorios hepáticos.
Aviso Legal:
Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación de
casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su propósito es el
de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de comercialización y de lucro,
conforme a lo regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto puede
implicar violación de derechos en contra de su autor. Además representan única y
exclusivamente la opinión del autor.

3. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
La enfermedad vascular hepática (EVH ) constituye un amplio
espectro de entidades de baja prevalencia, pero con manifestaciones
clínicas diversas que pueden llevar a la muerte.
Una detección temprana y un tratamiento oportuno modifican el
pronóstico. De ahí que las imágenes diagnósticas desempeñen un
papel fundamental; sin embargo, hay que tener en cuenta el amplio
diagnóstico diferencial.
Camacho JC, Márquez A, Romero J, Aguirre A.
Amplio espectro de la enfermedad vascular hepática en imágenes.
Rev Colomb Radiol. 2010; 21(1): 2842-2850.
Detective
diagnóstico

4. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
La tomografía computada de abdomen es una de las herramientas
más útiles para el diagnóstico, sin olvidar otros métodos de
imagen, como el ultrasonido Doppler y la resonancia magnética.
La EVH puede clasificarse según la repercusión que se pueda
derivar de ella, por lo que en términos prácticos puede dividirse en
alteraciones venosas, portales, arteriales, sinusoidales y otras.
Camacho JC, Márquez A, Romero J, Aguirre A.
Amplio espectro de la enfermedad vascular hepática en imágenes.
Rev Colomb Radiol. 2010; 21(1): 2842-2850.

5. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Las alteraciones de la perfusión hepática transitoria son áreas que
refuerzan en fase arterial en forma de cuña de contornos
regulares y luego se homogenizan en las siguientes fases, pueden
responder a causas inflamatorias, variantes, shunts o compresiones
vasculares.
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6. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Objetivo: Las alteraciones de la perfusión hepática son un hallazgo
que detectamos con mayor frecuencia en estudios bifásicos con TC
multicorte.
Sin embargo en muchas de las ocasiones cuando nos enfrentamos
al análisis de un estudio este no esta hecho como “estamos
acostumbrados” y por ello deberemos buscar cualesquier hallazgo
que nos oriente hacia el diagnóstico acertado.

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trastornos perfusorios hepáticos.
Objetivo:
El objetivo preciso que motivó la investigación es justamente el
hecho de la gran variabilidad de protocolos con los que se aborda
la patología abdominopélvica y ello es condicionante a que se
pasen por alto hallazgos de crucial importancia orientadores de
quizá otro abordaje o de la posibilidad del diagnóstico certero.

8. El médico radiólogo como detective
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trastornos perfusorios hepáticos.
Material y Métodos:
El diseño básico del estudio fue aleatorio, no controlado,
ambiespectivo e incluyo aquellos pacientes y sus respectivos
estudios en los que uno o mas hallazgos condicionaron la
posibilidad de que se tratase alteraciones de la perfusión hepática
transitoria.

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trastornos perfusorios hepáticos.
Material y Métodos:
Los criterios para comprobación fueron el seguimiento clínico y la
correlación con otros estudios de imagen.
El uso de un protocolo de doble fase en los estudios de las lesiones
focales del hígado se emplea principalmente para detectar y
caracterizar tumores, en especial los hipervasculares.
Sin embargo, es posible en ocasiones observar otros trastornos
caracterizados por una refuerzo focal precoz que conducen a una
alteración transitoria de la densidad.

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trastornos perfusorios hepáticos.
Resultados:
El hígado es un órgano con doble aporte vascular desde
la arteria hepática y vena porta y una única vía de salida,
las venas hepáticas. La base fisiopatológica radica en las
peculiaridades de la doble vascularización hepática.

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Vena
hepáticaCapilares
hepáticos
Vena
cava
inferior
Arteria
hepática
HIGADO
Arterias del
tracto digestivo
Sistema venoso
portal
Capilares del tracto
digestivo, páncreas y bazo
El hígado tiene la peculiaridad
de una vascularización doble
por la arteria hepática (25%) y
la vena porta (75%) lo que hace
que la tomografía computada
(TC) sea una técnica adecuada
en el estudio de las lesiones
hepáticas, en particular, en la
detección y caracterización de
tumores.
Espil G, Volpacchio M, Díaz Villarroel N, Oyarzún A, Larrañaga N.
Defectos transitorios de la perfusión hepática. Evaluación mediante Tomografía computada.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes 2013;2(6):37-46.

12. El médico radiólogo como detective
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Los aportes sanguíneos, arterial y venoso portal, no son sistemas
independientes, habiendo comunicaciones entre los mismos de tal
forma que cuando se produce un compromiso vascular a menudo
se presentan cambios en el volumen de flujo sanguíneo de otros
vasos produciendo trastornos transitorios de la perfusión hepática
(TTPH) que pueden ser detectados mediante TC.
Espil G, Volpacchio M, Díaz Villarroel N, Oyarzún A, Larrañaga N.
Defectos transitorios de la perfusión hepática. Evaluación mediante Tomografía computada.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes 2013;2(6):37-46.

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Los trastornos transitorios de la perfusión hepática (TTPH) que
pueden ser detectados mediante TC, generalmente se definen
como áreas de alta densidad en la fase arterial que se tornan
isodensas al resto del parénquima hepático en la fase venosa
portal.
Estas alteraciones reflejan, en la mayoría de los casos, un aumento
del flujo sanguíneo arterial derivando al sistema portal.
Espil G, Volpacchio M, Díaz Villarroel N, Oyarzún A, Larrañaga N.
Defectos transitorios de la perfusión hepática. Evaluación mediante Tomografía computada.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes 2013;2(6):37-46.

14. El médico radiólogo como detective
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trastornos perfusorios hepáticos.
Resultados:
Las diferencias de atenuación hepática transitoria
son áreas hiperatenuantes en forma de cuña con
contornos regulares y que luego se homogenizan
en las siguientes fases, pueden responder a causas
inflamatorias, variantes, shunts o compresiones
vasculares.
No causan efecto masa en las estructuras
vasculares y los vasos hepáticos normales pasan a
través de ellas. Se pueden encontrar en un lóbulo,
segmento, subsegmento y subcapsular hepática.

15. El médico radiólogo como detective
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Masculino de 66 años, con esteatosis hepática y que posterior al contraste intravenoso se define
heterogeneidad del parénquima hepático en su totalidad, evidente tanto en la fase arterial como en
la venosa, y que condiciona la sospecha de afección congestiva inespecífica. Nótese el líquido
perihepático, escaso pero presente.
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16. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Masculino de 77 años, con
esteatosis hepática y que posterior
al contraste intravenoso se define
lesión de origen vascular evidente
tanto en la fase arterial como en la
venosa y que condiciona la
sospecha de shunt venoso
portosistémico espontáneo.
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17. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Femenina de 51 años, con status postcolecistectomía y status postoperatorio de Nissen por
laparoscopia, que posterior al contraste intravenoso se define heterogeneidad del parénquima
hepático en su totalidad, evidente sobretodo en la venosa, caracterizada como edema periportal y
que condiciona la sospecha de afección congestiva inespecífica.
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18. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Femenina de 39 años, que en estudio posterior al contraste intravenoso se define heterogeneidad
del parénquima hepático en su totalidad, evidente sobretodo en la venosa, caracterizada como
patrón geográfico y que condiciona la sospecha de afección congestiva inespecífica.
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19. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Femenina de 60 años, que en el estudio de
seguimiento por primario pulmonar con
derrame pericardico en estudio de TC
posterior al contraste intravenoso se
define heterogeneidad del parénquima
hepático en su totalidad, evidente
sobretodo en la fase venosa, caracterizada
como patrón geográfico y que condiciona
la sospecha de afección congestiva
inespecífica.
No se define ninguna lesión focal hepática.
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20. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Femenina de 44 años, con postoperatorio de colecistectomía por laparoscopia y status
postoperatorio de Nissen, que posterior al contraste intravenoso evidente en la fase venosa se define
heterogeneidad del parénquima hepático en el lóbulo derecho, en morfología de cuña, con pobre
opacificación de las estructuras vasculares venosas adyacentes lo que traduce trombosis venosa
parcial portal derecha, en sus ramas segmentarias anteriores y posteriores.
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21. El médico radiólogo como detective
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Masculino de 68 años, que en estudio de TC para estudio de pancreatitis crónica se definen 2 lesiones
focales hepáticas, con definición en la fase arterial y que en la fase venosa una de ellas se homogeneiza
en su patrón de atenuación con el resto del parénquima hepático. Se señalan como posibilidades
diagnósticas de ambos trastornos transitorios perfusorios hepáticos que podrían corresponder a
hemangiomas atípicos versus shunt porto sistémico intrahepáticos espontáneos.
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Remer E, Motta Ramírez GA, Henderson JM. Imaging Findings in Incidental Intrahepatic Portal Venous Shunts. AJR 2007; 188:W162–W167.
Motta Ramírez GA. Hemangioma hepático: Patrones de imagen por Tomografía Computada MultiDetector. Rev Sanid Milit Mex 2009; 63(6): 280-285.

22. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Masculino de 60 años, que en estudio de TC se definen cambios por infiltración grasa hepática y
hepatopatía crónica con hepatomegalia, hipertrofia del lóbulo caudado y líquido libre en cavidad
abdominopélvica, con trastorno perfusorio hepático evidente sobre todo hacia el lóbulo hepático
derecho segmentos VI y VII.
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23. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Imágenes de TC, fases arteriales tardias, a y b, en las que se
demuestran las imagenes en cuña con reforzamiento en el lóbulo
derecho y que son secundarias a desviación arterioportal
secundaria a la trombosis venosa portal (que no se muestra en
esta serie de imágenes) en un paciente con cirrosis (notese la
ascitis y las varices esofágicas). En la imagen de la fase venosa, c,
se delimita que la región en la imagen a tiene un patron normal
de antenuación.
a
b
c
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24. El médico radiólogo como detective
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Patrón de perfusión hepático en mosaico secundario a una disminución del flujo hepático
venoso secundario a insuficiencia cardiaca congestiva venosa (ICCV).
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25. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Trastorno perfusorio hepático transitorio secundario a una disminución del flujo arterial
hepático por un proceso inflamatorio vesicular caracterizado como colecistitis aguda litiasica.
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26. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Trastorno perfusorio hepático transitorio, en cuña, periférico, secundario a lesión hepática
caracaterizada como flash hemangioma y que esatribuible a una shunt arterioportal.
Hemangioma
Motta Ramírez GA. Hemangioma hepático: Patrones de imagen por Tomografía Computada MultiDetector .
Rev Sanid Milit Mex 2009; 63(6): 280-285.
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27. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Findings include:
El defecto perfusorio transitorio hepatico en la TC es
factible definir como areas hiperdensas, de morfología
en cuña, durante la fase arterial.
Ello es debido al incremento en el flujo arterial
compensatorio a la disminución del flujo venoso
portal a esa región del hígado.
La región afectada “regresa” a su patrón de
atenuación habitual normal en la fase venosa portal.

28. El médico radiólogo como detective
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trastornos perfusorios hepáticos.
De esa manera los TTPH, que corresponden a
diferencias de atenuación transitorias
identificadas por TC, de sus siglas en inglés, THAD
también es factible identificar diferencias
transitorias hepáticas de intensidad en
Resonancia magnética, de sus siglas en inglés,
THID.

29. IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS PERFUSORIOS
 Su identificación es, representa una
anormalidad significativa: Se ha descrito el
que al HEPATOCARCINOMA es factible
identificarlo hasta 3 meses antes de su total
identificación y que se caracterizaria como
un trastorno perfusorio hepático
 SIEMPRE describa la anormalidad.
El médico radiólogo como detective diagnóstico y su
papel en la identificación de los trastornos perfusorios
hepáticos.
Detective
diagnóstico

30. El médico radiólogo como detective
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los trastornos perfusorios hepáticos.
Femenina de 78 años, con hepatopatía, con antecedente de colecistectomía con neumobilia, que en estudio
de TC por indicación mal definida se define lesión focal hepática, lóbulo derecho, segmento V con
reforzamiento en cuna, periférica, evidente sobretodo en la fase arterial, que en la fase venosa se asocia con
circulación colateral periférica, perihepática
con definición de lesión focal hepática,
redondeada, altamente sospechosa de
primario hepático. En la fase de eliminación
la lesión se delimita isodensa.
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31. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Conclusiones: Entre sus causas encontramos:
- Shunt arterio-portales: Resultado de trauma, tumores
(Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, hemangiomas)
intervencionismo percutáneo y cirrosis hepática
- Compresiones o variaciones vasculares.
- Lesiones inflamatorias: Abcesos, colecistitis, colangitis.
- Compresiones del parénquima hepático: Colecciones
perihepáticas, masas extrahepáticas
- Variantes vasculares: Pueden causar áreas hiperatenuantes en la
proximidad de la misma ligamento falciforme, borde anterior de la
porta hepatis y en la región subcapsular.

32. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Conclusiones:
Las diferencias de atenuación hepática transitoria son áreas
hiperatenuantes en forma de cuña con contornos regulares. No
causan efecto masa sobre las estructuras vasculares y los vasos
hepáticos normales pasan a través de ellas. Se pueden encontrar
en un lóbulo, segmento, subsegmento y subcapsular hepática.

33. RESUMEN
Mecanismos paraTTPH
(THID y/oTHAD)
THID/THAD
INFLOW, flujo de entrada OUTFLOW, flujo de salida
Otras:
Variantes
anatomicas
Miscelanea
↓flujo
venoso
portal
Shunt AV
↑ flujo
hepático
arterial
↓ HV flow
Causas:
Trombosis,
invasión y/o
compresión
venosa portal.
Dilatacion biliar
Causas:
Cirrosis
Iatrogénica
Tumor
Lesion vascular,
flash hemangioma
Trauma
Causas:
Tumor
Inflamación
Causas
I C C V
Budd-Chiari
Enfermedad
pericardica
↓ flujo
hepatico
arterial
Causas:
Iatrogénica
Embolismo
Aterosclerosis
Vasculitis
El médico radiólogo como detective diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.

34. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Conclusiones:
Es importante que el médico radiólogo esté familiarizado con los
defectos de la perfusión hepática de manera de discriminar
fenómenos insignificantes de enfermedades relevantes del hígado,
evitar falsos positivos de tumores hipervasculares y lograr evitar
sobredimensionar el tamaño de las lesiones.
Espil G, Volpacchio M, Díaz Villarroel N, Oyarzún A, Larrañaga N.
Defectos transitorios de la perfusión hepática.
Evaluación mediante Tomografía computada.
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes 2013;2(6):37-46.

35. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Conclusiones: No se deben confundir los trastornos
perfusorios hepáticos con las neoplasias.
Recuerde utilizar en TC la “ventana para evaluar al
parenquima hepatico”.
Siempre considerar en cualesquier lesión a los trastornos
perfusorios.
Detective
diagnóstico
Motta Ramirez GA et al. Diagnóstico de pileflebitis por imagen seccional.
Rev Mex Angiol 2014; 42(4): 150-162.
Motta Ramirez GA et al. Diagnóstico incidental de trombosis abdominopélvica por Tomografía
Computarizada de multidetectores (TCMD). Anales de Radiología México 2007;2:97-112.
http://es.slideshare.net/betomotta/diagnostico-incidental-de-trombosis-abdominopelvica-por-tomografia-
computada-multidetector-tcmd
http://es.slideshare.net/betomotta/el-radilogo-y-la-trombosis-abdomino-plvica-por-tcmd-7874109
http://es.slideshare.net/betomotta/e-s-o-r-april-4th-2014

36. El médico radiólogo como detective
diagnóstico y su papel en la identificación de los
trastornos perfusorios hepáticos.
Camacho JC, Márquez A, Romero J, Aguirre A.
Amplio espectro de la enfermedad vascular hepática en imágenes.
Rev Colomb Radiol. 2010; 21(1): 2842-2850.
Conclusiones:
La patología vascular hepática puede mostrar manifestaciones típicas y patrones
comunes de imagen, pero los hallazgos típicos representan un amplio
diagnóstico diferencial. El correcto conocimiento de la patología vascular
hepática, su presentación y errores comunes en la interpretación son cruciales
para una adecuada intervención de los pacientes.