Apendice normal

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Apendice normal, normal appendix

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Apendice normal

  1. 1. ¿Cómo se observa y se demuestra al apéndice NORMAL dependiendo del estudio radiológico contrastado y/o del método de imagen (US, TC) utilizado? Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez gamottar@yahoo.com.mx Radiología e Imagen .
  2. 2. APÉNDICE NORMAL Estructura tubular muscular con forma de gusano que está unida al ciego en la zona en la que convergen las 3 tenias del colon. Longitud media de 7-8 cms aunque puede oscilar entre los 2 y los 20 cm. El apéndice más largo que se ha extirpado fue el de un hombre pakistaní, en el Instituto de Ciencias Médicas de Pakistán (Islamabad, Pakistan) el 11 de Junio, 2003 con 23,5 cms, como se anota en el Libro Guinness de Records. Origen posteromedial de la pared cecal, con posicionamiento variable de su punta. El apéndice esta suspendido del ileon por su propio mesenterio, el meso apéndice a 3 cm por debajo de válvula ileocecal. Caso 15: Apendicitis aguda, en el libro: Anatomía basada en la resolución de problemas. Canby CA. Edit. Elsevier Saunders, 2007:75-79
  3. 3. APÉNDICE NORMAL ANATOMIA: Retrocecal Retrocólica. Subcólica Pélvico. Preilial. Postilial.
  4. 4. APÉNDICE NORMAL ANATOMIA: Retrocecal, 65.3% Retrocólica, 2.3% Subcólica, Pélvico,31% Preilial,anterior al íleon, 0,4% Postilial, posterior al íleon, 1%
  5. 5. APÉNDICE NORMAL ANATOMIA: Un esquema mas.
  6. 6. Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, APÉNDICE NORMAL contraste oral e IV, fase venosa: Hígado Ciego Apéndice retrocólica.
  7. 7. APÉNDICE NORMAL No todo es Radiología : ¿Qué significa vermiforme? Del latin, vermis, gusano, y de forma El apéndice vermiforme (apéndice vermicular, apéndice cecal o simplemente apéndice) es un tubo sin salida conectado al ciego.
  8. 8. APÉNDICE NORMAL No todo es Radiología : ¿Qué funciones tiene el apéndice? Las hipotéticas funciones que podría realizar el apéndice van desde la linfática, exocrina o endocrina hasta la neuromuscular. Sin embargo, la mayoría de los médicos y científicos sostienen que el apéndice carece de una función significativa, y que existe fundamentalmente como un órgano vestigial remanente de un ciego mayor para digerir celulosa, encontrado en nuestros ancestros herbívoros.
  9. 9. APÉNDICE NORMAL No todo es Radiología : ¿Qué son las células M? Las células M, también denominadas células con micropliegues, son elementos celulares especializados que se localizan en el epitelio que recubre las placas de Peyer del apéndice. Funcionalmente, las células M desempeñan un papel clave en la respuesta inmunológica del intestino. Específicamente evalúan de manera continua el contenido de la luz intestinal para detectar la presencia de antígenos. Si existen antígenos en la luz, son captados mediante endocitosis por las células M y transportados hasta las células inmunitarias subyacentes, que inician una respuesta inmunitaria. Caso 15: Apendicitis aguda, en el libro: Anatomía basada en la resolución de problemas. Canby CA. Edit. Elsevier Saunders, 2007:75-79
  10. 10. APÉNDICE NORMAL ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice desde un punto de vista clínico? La afección apendicular inflamatoria aguda (apendicitis aguda –Apa-) es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere cirugía. Según referencias y experiencia se señala el que el diagnóstico es eminentemente clínico. Su cuadro clínico es variable.
  11. 11. APÉNDICE NORMAL ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice desde un punto de vista clínico? Epidemiología de la Apendicitis aguda: Ocurre en la 2da. década de la vida. Entidad más frecuente en abdomen agudo. Representa el 47% de cirugías del abdomen en un servicio de urgencias hasta con un 20% de apendicetomías “blancas”. La población general: 7%. De los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a Apa. Incidencia: 7 y 30 años Relación hombre mujer es de 2:1 con una certeza diagnóstica según el sexo: Hombres: 78-92% Mujeres: 58-85%.
  12. 12. APÉNDICE NORMAL Ileon terminal ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice por TC? Ciego Apéndice El objetivo es “encontrarlo” y caracterizarlo como normal o anormal. El establecer correctamente el diagnostico de Apendicitis aguda puede llegar a ser difícil y muchas de las veces sutil. Es importante el identificar los cambios pericecales y tener siempre en cuenta el que existen procesos inflamatorios extrínsecos al apéndice que también condicionan dichos cambios, como sucede en la afección inflamatoria intestinal. El porcentaje de veces en los que se identifica al apéndice normal se incrementa al realizar cortes finos del área y es aun mayor cuando se utiliza contraste transrectal. Brusca G et al. ARRS ‘01
  13. 13. APÉNDICE NORMAL ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice por TC? Pifias: El confundir a los vasos íleocólicos con el apéndice como se Pifias observa en las imágenes subsiguientes; un apéndice de posición baja cecal puede condicionar dificultad en su reconocimiento; la presencia del apendicolito en un apéndice normal lo que ocurre en mas del 10% de los casos, puede generar dificultad en la identificación del apéndice. Vasos íleocólicos
  14. 14. APÉNDICE NORMAL Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, contraste oral e IV, fase venosa y reconstrucción en 3D: Apéndice postilial de dirección pélvica, con fecalito intraluminal.
  15. 15. APÉNDICE NORMAL ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice por TC? La medición del diámetro apendicular NO DEBERA SER EL UNICO HALLAZGO PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE Apendicitis aguda – como fue señalado por Balthazar. La pared apendicular es usualmente del grosor de la punta de lápiz.
  16. 16. APÉNDICE NORMAL Algoritmo para la identificación e interpretación por TC de Apendicitis aguda: Interpretación Hallazgos por TC Recomendación Exclusión del <6mm o >6mm con distensión Buscar otras diagnostico aérea etiologías del dolor. Posible Apendicitis 6-10mm sin ningún otro hallazgo Observación si es por TC asintomático. Probable Apendicitis 6-10mm, pared engrosada, Cirugía si es reforzamiento postcontraste, sin sintomático afección a la grasa peri apendicular. Definitivamente 10mm o 6-10mm, pared Cirugía si es Apendicitis engrosada, reforzamiento sintomático postcontraste, con afección a la grasa peri apendicular. Leite NP, Pereira JM, Cunha R et al. AJR 2005;185:408-417
  17. 17. APÉNDICE NORMAL Hallazgos por TC: LA IDENTIFICACIÓN DE GAS Apéndice con distensión aérea intraluminal.
  18. 18. APÉNDICE NORMAL ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice por TC? Hallazgos por TC: LA IDENTIFICACIÓN DE GAS La identificación de gas intraluminal es muy útil ya que facilita la caracterización al definir la estructura apendicular. En un estudio de 250 pacientes que fueron estudiados por cólico renal en comparación con 100 que resultaron con apendicitis en un estudio de TC en fase simple únicamente: Resulto el que la evidencia e identificación gas intraluminal fue posible en 75% de los apéndices normales vs 28% con afección apendicular. (Brusca G et al. ARRS ‘01) 100 normales vs 100 con Apendicitis aguda – Se identifico gas intraluminal en el 57% de los normales vs 19% en aquellos con apendicitis aguda. (Rao P et al. Clin Radiol ‘97)
  19. 19. APÉNDICE NORMAL Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, contraste oral e IV, fase venosa y reconstrucción en 3D: Apéndice preilial de dirección pélvica y cuya punta es anterior y hacia la derecha .
  20. 20. APÉNDICE NORMAL Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, contraste oral e IV, fase venosa y reconstrucción en 3D: Apéndice postilial.
  21. 21. APÉNDICE NORMAL Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, contraste oral e IV, fase venosa y reconstrucción en 3D: Ciego Apéndice subcolica.
  22. 22. APÉNDICE NORMAL Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, contraste oral e IV, fase venosa: Obsérvese la distensión aérea y el residuo intraapendicular así como la dimensión longitudinal del mismo identificándose su punta hacia la porción media de la cavidad pélvica. Apéndice postilial
  23. 23. APÉNDICE NORMAL Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, contraste oral -con vencimiento de la válvula ileocecal lo que permite la opacificación cecal y apendicular- e IV, fase venosa: Válvula ileocecal Ciego Apéndice postilial.
  24. 24. APÉNDICE NORMAL Selección de cortes axiales de TCMD de 8 detectores, contraste oral -con vencimiento de la válvula ileocecal lo que permite la opacificación cecal y apendicular- e IV, fase venosa y reconstrucción en 3D: Ciego Apéndice preilial.
  25. 25. APÉNDICE NORMAL ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice por ULTRASONIDO? Hallazgos por US: Recordar el que el apéndice normal: Se identifica en el 0-4%. El diámetro transversal en menor o igual a 0.6 cms. Apéndice Habitualmente no tiene vascularidad. normal
  26. 26. APÉNDICE NORMAL ¿Por qué es importante reconocer y evaluar al apéndice por ULTRASONIDO? Hallazgos por US: Criterios diagnósticos (Doppler color): Hipervascularidad periférica y circunferencial. Apendicitis gangrenada: disminución o ausencia de vascularidad. Apéndice anormal
  27. 27. APÉNDICE NORMAL Estudio de colon por enema para evaluación de enfermedad diverticular, proyección postevacuación. Apéndice normal
  28. 28. APÉNDICE NORMAL ¿Como hacer el estudio de US si la principal sospecha clínica es de que exista apendicitis? Es indispensable la distensión vesical para lograr facilitar el rastreo pélvico. El apéndice normal es visible con la técnica de compresión gradual entre un 5 y 70% de los casos en las diferentes series. Se ha descrito por US como una estructura tubular, colapsable y llena de líquido, que mide en promedio entre 3 y 4 mm de diámetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una configuración ovoide en el plano axial. El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso, su diámetro transverso y el espesor de su pared no deben exceder de 6 y 2 mm, respectivamente. Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia de peristaltismo y de cambios en su configuración durante todo el examen y muestra en su interior una capa rica en ecos que esta rodeada exteriormente por una capa pobre en ecos. Además también es necesaria e indispensable la paciencia del medico radiólogo y/o técnico radiólogo para efectuar la búsqueda e identificación correcta del apéndice.
  29. 29. APÉNDICE NORMAL ¿Como hacer el estudio de TC si la principal sospecha clínica es de que exista apendicitis? Protocolo con medio de contraste oral e IV, con grosor del corte de 0.5 cms. El apéndice NO fue identificado con ese protocolo en 46 de 336 pacientes (13%). En solo 1 caso se confirmo apendicitis. Nikolaidis et al. AJR ’04 El contraste oral y/o transrectal puede opacificar parcialmente o no al apéndice y ello es normal como ocurre en ciertos. Tal hecho es similar A lo observado cuando se utilizaba al colon por enema. Si se llega a opacificar totalmente al apéndice el diagnostico de apendicitis es muy poco probable. Luego entonces es indispensable el reconocer al apéndice e identificar si su apariencia es normal y/o anormal y en base a ello decidir el abordaje a seguir, como lo establece el siguiente protocolo:
  30. 30. APÉNDICE NORMAL DIAGNOSTICO Dolor Abdominal (DA) incluyendo el referido en FID. POR IMAGEN Negativo Mujer Hombre para el proceso apendicular o bien se demuestran otras causas del DA. Patología USG Ginecológica USG No concluyente Positivo IC Gineco Apendicitis POSITIVO No concluyente Cirugía Positivo para Absceso apendicular TC Drenaje percutáneo dirigido por TC USG o TC POSITIVO Cirugía Negativo o bien se demuestran Tratamiento otras causas del DA. conservador

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