Manual procedimientos[1]

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  • 1. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA HOSPITAL ERNESTO TORRES GALDAMES IQUIQUE 2010 - 2013Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:E. U. Julio Ferreira Pizarro Oficina de Calidad Director HospitalE.U. Mónica González Hospital Ernesto Ernesto Torres Valenzuela. Torres Galdames Galdames.Iquique 2010 SDGC SDGMFecha: Diciembre 2010 Fecha: Diciembre 2010 Fecha: Diciembre 2010
  • 2. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 2 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 INDICELAVADO DE MANOS ……………………………………………………………… 7MEDICION DE SIGNOS VITALES………………………………………............. 13 MEDICION DE TEMPERATURA AXILAR………………………………. 14 MEDICION DE PULSO PERIFERICO……………………………………. 16 MEDICION DE PULSO APICAL…………………………………………… 18 OXIMETRIA DE PULSO…………………………………………………… 20 MEDICION DE FRECUENCIA RESPIRATORIA……………………….. 23 MEDICION DE PRESION ARTERIAL…………………………………… 25 CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL EN ADULTOS……… 28CONTROL DE PESO …………………………………………………………….. 29CONTROL DE TALLA …………………………………………………………… 31CONFECCION DE CAMA DESOCUPADA O CERRADA …………………... 34CONFECCION DE CAMA QUIRURGICA……………………………………… 37CONFECCION DE CAMA PARTIDA …………………………………………… 39CONFECCION DE CAMA CON PACIENTE…………………………………… 41BAÑO EN CAMA………………………………………………………………….. 43LAVADO DE CABELLO…………………………………………………………... 46ASEO MATINAL……………………………………………………………………. 48ASEO DE CAVIDADES…………………………………………………………… 50 ASEO OTICO………………………………………………………………... 50 ASEO NASAL……………………………………………………………….. 51 ASEO DE CAVIDAD BUCAL……………………………………………… 53ASEO GENITAL FEMENINO……………………………………………………... 55ASEO GENITAL MASCULINO…………………………………………………… 58RASURADO DE BARBILLA DEL PACIENTE…………………………………. 60HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS………………………………...………… 62
  • 3. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 3 de 284 Vigencia: Diciembre 2013CAMBIOS POSTUALES………………………………………………………………63 POSICION DECUBITO LATERAL (DERECHA E IZQUIERDA)………….67 POSICION DECUBITO PRONO………………………………………………69 POSICION DE FOWLER……………………………………………………....71 POSICIONDE TRENDELEMBUG…………………………………………….73ALIMENTACION ORAL……………………………………………………………….75ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA………………………………..77INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA…………………………………….79MANTENCION DE SONDA NASOGASTRICA…………………………………….82RETIRO DE SONDA NASOGASTRICA…………………………………………….84INSTALACION DE SONDA NASOYEYUNAL……………………………………..86MANTENCION DE SONDA NASOYEYUNAL……………………………………..90RETIRO DE SONDA NASOYEYUNAL……………………………………………..91INSTALACION DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE……………………..93MANTENCION DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE……………………..97RETIRO DE SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE……………………………..99ALIMENTACION ENTERAL POR GASTROSTOMIA Y YEYUNOSTOMIA……100NUTRICION PARENTERAL………………………………………………………….102ADMINISTRACION DE PROCTOLISIS……………………………………………..105CUIDADOS DE LA GASTROSTOMIA………………………………………………108CUIDADOS DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA………………………………112ASEO DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA……………………………………..116INMOVILIZACION DE PACIENTE……………………………………………………120 INMOVILIZACION DE GENERO………………………………………………121 INMOVILIZACION CON SABANAS…………………………………………..122 INMOVILIZACION CON TRANSVERSO……………………………………..123 INMOVILIZACION CON VENDA………………………………………………124 INMOVILIZACION DIGITAL……………………………………………………125PREVENCION DE ESCARAS…………………………………………………………126
  • 4. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 4 de 284 Vigencia: Diciembre 2013PREPARACION PRE OPERATORIA GENERAL…………………………………………..129ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR CATETER ENDOVENOSO……………....134ADMINISTACION DE MEDICAMENTO INYECTABLE POR VIA ENDOVENOSA……..137ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA INTRAMUSCULAR…………………..140ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA SUBCUTANEA………………………..143ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA ORAL…………………………………..146ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA SUBLINGUAL Y/O BUCAL…………148ADMINISTACION DE MEDICAMENTO POR VIA TOPICA………………………………..150 ADMINISTRACION POR VIA CUTANEA……………………………………………..151 ADMINISTRACION POR VIA OFTALMICA…………………………………………..153 ADMINISTRACION POR VIA OTICA…………………………………………………..156 ADMINISTRACION ATRAVEZ DE MUCOSA RESPIRATORIA……………………158 USO INHALADOR (PUFF)……………………………………………………..160 USO AEROCAMARA……………………………………………………………161 USO NEBULIZACION…………………………………………………………..162 ADMINISTRACION VIA NASAL……………………………………………….163 INSTILACION POR GOTITAS…………………………………………………163 APLICACIÓN DE SPRAY………………………………………………………164ADMINISTRACION POR VIA RECTAL……………………………………………………….165ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VIA INTAVENOSA…….168 ADMINISTACION DIRECTA O BOLO………………………………………………….170 ADMINISTRACION INTERMITENTE MEDIANTE MICROGOTEO…………………173 ADMINISTRACION POR GOTEO O PERFUSION CONTINUA…………………….177 ADMINISTRACION CON BOMBA INFUSORA……………………………………….180ADMINISTRACION DE INSULINA…………………………………………………………….183 VIA SUBCUTANEA CON JERINGA…………………………………………………...185 VIA INTRAVENOSA……………………………………………………………………...186ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE……………………………187 ADMINISTRACION POR VIA ENDOVENOSA………………………………………..187 ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA DIRECTA…………………………..188 ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA CONTINUA………………………..189
  • 5. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 5 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACION POR VIA SUBCUTANEA………………………………………..190ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS E INFUSION ENDOVENOSA………………..192 MATERIAL………………………………………………………………………………...192 PREPARACION DE SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS…………………………..192 MANTENCION DEL SISTEMA DE PERFUSION……………………………………..194 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO POR VIA ENDOVENOSA………………195 CAMBIO DE SOLUCIONES…………………………………………………………….196 PRECAUCION DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES…………………………….197ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA IM, SBC, ID………………………...198 PREPARACION DE MEDICAMENTO………………………………………………….198 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO………………………………………………199 PRECAUCION DE MEDICAMENTOS………………………………………………….200ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DRENAJE…………………………..201TIPOS DE DRENAJES………………………………………………………………………….203 PENROSE………………………………………………………………………………….203 NELATON………………………………………………………………………………….204 TUBULAR………………………………………………………………………………….205 BABCOCK…………………………………………………………………………………206 KHER O SONDA T………………………………………………………………………..207REALIZACION DE ELECTROCARDIOGRAMA……………………………………………..208HEMOGLUCOTEST……………………………………………………………………………..212RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS……………………………………………………….214TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY………………………………..216PUNCION ARTERIAL…………………………………………………………………………...218TEST DE ALLEN…………………………………………………………………………………222EXTRACCION DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO……………………………………….223PUNCION INTRAVENOSA……………………………………………………………………..229TOMA DE MUESTRA DE SECRECION INTRATRAQUEAL………………………………233MIELOGRAFIA…………………………………………………………………………………..236
  • 6. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 6 de 284 Vigencia: Diciembre 2013OXIGENOTERAPIA……………………………………………………………………………...239 POR NARICERA………………………………………………………………………….241 POR MASCARILLA DE SISTEMA DE VENTURI…………………………………….242 POR MASCARILLA DE RESERVORIO……………………………………………….243ASPIRACION DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS……………………244ASPIRACION DE VIA AEREA ARTIFICIAL………………………………………………….247CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA………………………………………………………253 ASPIRACION DE SECRECIONES DE CANULA DE TQT…………………………..255 CAMBIO DE CANULA TQT……………………………………………………………...255 LIMPIEZA DE CANULA INTERNA……………………………………………………...256 CAMBIO DE CANULA INTERNA……………………………………………………….257 OXIGENOTERAPIA……………………………………………………………………….258 NEBULIZACION…………………………………………………………………………..259 CURACION DEL ESTOMA………………………………………………………………260 CAMBIO DE CINTA……………………………………………………………………….261DRENAJE TORACICO………………………………………………………………………….262 DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA SIN ASPIRACION……………………………..263 DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA CON ASPIRACION……………………………266 DRENAJE BAJO SISTEMA DE 2 FRASCOS…………………………………………267 DRENAJE BAJO SISTEMA DE 3 FRASCOS…………………………………………268 CAMBIO DE FRASCO DE TRAMPA DE AGUA………………………………………269 MANTENCION DEL SISTEMA DE DRENAJE TORACICO………………………….271 RETIRO DE TUBO DE TORACOTOMIA……………………………………………….273PUNCION LUMBAR……………………………………………………………………………..276PARACENTESIS…………………………………………………………………………………280
  • 7. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 7 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 LAVADO DE MANOS Son los procedimientos que se efectúan para eliminar de las manos pormedios mecánicos y químicos, la flora microbiana transitoria y reducir la florapermanente.TIPOS DE LAVADO DE MANO: El tipo de lavado de manos depende del tipo de calidad del contacto que setendrá con el paciente. Para estos efectos se definen 3 tipos de lavado de manos,definidos operacionalmente como:• DOMÉSTICO: Es el lavado de higiene personal de práctica común, independiente del contacto con enfermos.• CLÍNICO: Es el que se realiza antes y después de la atención de cada paciente.• QUIRÚRGICO: Es el que se realiza antes de un procedimiento que involucra manipular material estéril que penetra en tejidos, sistema vascular o cavidades normalmente estériles.
  • 8. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 8 de 284 Vigencia: Diciembre 2013DEFINICIONES:FLORA:• Flora microbiana transitoria o flora contaminante o flora no colonizante: Microorganismos aislados en la piel que no están en la mayoría de losindividuos. Se pueden transmitir con las manos a menos que se la remueva con lafricción mecánica con agua y jabón o sea destruida con antisépticos. Incluyebacilos negativos como E. Coli.• Flora residente o flora colonizante: Microorganismos aislados persistentemente de la piel de la mayoría de laspersonas. Son considerados residentes permanentes en la piel y no se remuevenfácilmente con la fricción mecánica. Incluye Staphylococcus Coagulasa Negativa,Corynebacterium, Propionibacterium, Acinetobacter y Enterobacterias.
  • 9. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 9 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 LAVADO DE MANOS CLÍNICO:REQUISITOS ESPECÍFICOS• El ejecutor debe usar uñas cortas y limpias.• Antes del lavado se deben retirar todas las joyas de las manos y antebrazos.• Las mangas deben estar sobre el codo.• Las áreas de las manos donde se encuentran mayor número de microorganismo es entre los dedos y bajo las uñas.El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. Las manos agrietadas o partidas favorecen la colonización con floramicrobiana transitoria. En presencia de lesiones cutáneas o manos agrietadas, ellavado de manos no cumplirá su objetivo, por lo tanto el personal de salud debeabstenerse a la atención directa de pacientes hasta el restablecimiento de la piel.El uso de lociones o cremas, permiten restablecer las condiciones de acidez yhumedad de la piel y ayuda a evitar la aparición de grietas en las manos, productodel excesivo número de lavados. Se recomienda uso al final de la jornada.El lavado de manos clínico, es el más frecuente en la práctica de losprocedimientos, y se utiliza:
  • 10. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 10 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 Antes de:• Comenzar la jornada de trabajo.• Atender a cada paciente.• Realizar los procedimientos.• Manipulación de material clínico.• Manejar material estéril.• Comer.Después de:• Atender a cada paciente.• Realizar los procedimientos.• Contacto con desechos o material contaminado.• Retirarse los guantes.• Finalizar jornada de trabajo.• Ingresar al baño., toser, estornudar, limpiarse la nariz.Valoración• Reconozca los elementos con que cuenta para realizar el procedimiento.• Valore el estado de la piel de sus manos, si hay irritación o dermatitis, notifique y absténgase de atender pacientes hasta nuevas indicaciones.
  • 11. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 11 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Objetivos• Prevenir la transmisión de infecciones a través de las manos.• Prevenir la colonización de las manos.• Mantener la higiene de las manos.Equipo• Agua corriente.• Jabón líquido antiséptico, según corresponda.• Toalla de papel.Ejecución• Mantener uñas cortas y limpias, retírese anillos, reloj y joyas.• Descúbrase los brazos hasta el codo.• Ubíquese en posición cómoda frente al lavamanos, abra la llave del agua sin tocar el lavamanos y mantenga el chorro corriendo a temperatura aceptable (agradable para la persona que se lava) hasta finalizar el procedimiento.• Mójese las manos con agua antes de usar jabón.• Jabónese las manos formando espuma.• Junte las manos por palma y dorso y frótelas haciendo movimientos de rotación (continúe con las muñecas).
  • 12. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 12 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Entrelace los dedos para frotar los espacios interdigitales, haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo.• El tiempo de lavado es entre 15 segundos (mínimo) y 1 minuto.• Enjuáguese las manos bajo el chorro de agua, colocándolas en forma vertical u horizontal.• Séquese las manos y muñecas con toalla de papel.• Con esta misma toalla cierre las llaves, (si es necesario) antes de eliminarla.Asegúrese de no tocar el lavamanos con las manos limpias.
  • 13. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 13 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MEDICION DE SIGNOS VITALES Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y elfuncionamiento de los órganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura(axilar), frecuencia cardiaca (periférica y central); respiración y presión arterial.Valoración• Determine grado de conocimiento de la persona acerca de los procedimientos de control de signos vitales.• Evalúe estado clínico de la persona que pueda limitar la medición de los signos vitales.• Valore los factores que influyen en las variaciones de los signos vitales tales como edad, sexo, ejercicio, hormonas, temperatura ambiental, medicamentos y fluctuación horaria diurna y nocturna.Objetivos• Evaluar el estado hemodinámica de la persona.• Mantener registro gráfico de los signos vitales en los formularios correspondientes.• Reconocer y comunicar los cambios en los signos vitales que necesitan atención médica y/o de enfermería inmediata.
  • 14. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 14 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MEDICIÓN DE TEMPERATURA AXILAR Es la valoración de la temperatura corporal a través de un instrumento demedida, el termómetro de mercurio de bulbo alargado que se apoya en el pliegueaxilar. Evite controlar la temperatura por esta vía a pacientes caquécticos, conlesiones de la piel en la zona y abundante vello axilar.Equipo• Depósito con termómetro de vidrio axilar.• Depósito con tórulas de algodón.• Antiséptico.• Depósito para desechos.• Lápiz rojo.
  • 15. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 15 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Realizar lavado de manos.• Asegúrese que el termómetro esté limpio. Seque la región axilar con tórulas de algodón.• Bajar el mercurio del termómetro hasta que marque menos de 35 ºC.• Colocar el termómetro en el centro de la axila, indicando al paciente que ponga el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo en su lugar si el paciente no puede.• Mantener el termómetro de 3 a 5 min.• Retirar el termómetro tomándolo de la punta (no del bulbo). Colóquelo a la altura de los ojos y lea la temperatura que marca.• En caso de duda repita el procedimiento.• Cubra al paciente y déjelo cómodo.• Limpiar una vez retirado en agua fría y antiséptico.• Séquelo y guárdelo en depósito para termómetros.• Realizar lavado de manos.• Anotar en registros de Enfermería el valor de la Tº y en gráfico de signos vitales dibuje la curva con lápiz rojo y línea continua.
  • 16. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 16 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MEDICIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA PERIFÉRICa Es el procedimiento que permite cuantificar la frecuencia y característicasdel impulso cardíaco del flujo sanguíneo periférico. Se mide mediante la palpaciónde una arteria periférica durante 1 minuto.Objetivo• Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.Equipo• Reloj con segundero.• Bolígrafo azul.
  • 17. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 17 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Verificar factores que pueden alterar la medición.• Realizar lavado de manos.• Elegir el lugar de palpitación: radial en la zona de la muñeca, carótida, temporal ó femoral.• Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria (preferentemente radial) haciendo una ligera presión.• Contar las pulsaciones durante 1 minuto, identifique ritmo, tensión y llene. Si el pulso es irregular reconozca el patrón.• Lávese las manos.• Anotar en Registros de Enfermería:a) Número pulsaciones por minuto.b) Ritmo (regular o irregular).c) Intensidad (fuerte o débil).d) Hora.
  • 18. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 18 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MEDICIÓN DE FRECUENCIA CARDIACA APICAL Procedimiento que permite valorar la frecuencia y ritmo de la actividadcardiaca; se realiza en la zona torácica en 1 minuto.Equipo• Reloj con segundero.• Estetoscopio.• Depósito con tórulas con alcohol.• Depósito para desechos.Ejecución• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Verificar factores que pueden alterar la medición.• Realizar lavado de manos.
  • 19. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 19 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Limpie, usando tórula con alcohol, el diafragma y los auriculares del estetoscopio.• Deje al paciente en posición decúbito dorsal y descubra el tórax, proteja la intimidad del paciente.• Ubique un punto entre el cuarto a quinto espacio intercostal y la línea media clavicular del lado izquierdo y apoye e diafragma suavemente.• Contabilice los latidos cardíacos en 60 segundos y valore sus características.• En forma simultánea mida pulso periférico y compare, la frecuencia y el ritmo.• Cubra al paciente y déjelo cómodo.• Limpie el estetoscopio y guárdelo.• Lávese las manos.• Registre frecuencia y características de ambos pulsos en la hoja de enfermería.
  • 20. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 20 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 OXIMETRÍA DE PULSO Es un método no invasivo de medición de la saturación de oxígeno (SpO2)mediante la aplicación de una sonda con un diodo emisor de luz conectado a unoxímetro.Valoración• Valore patrón respiratorio del paciente.• Identifique las posibles causas de las alteraciones de la saturación de oxígeno tales como problemas respiratorios, sedación, traumatismo de la pared torácica y otros.• Valore signos y síntomas de una anormal saturación de O2 como cianosis, irritabilidad, patrón respiratorio anormal, bajo nivel de conciencia y otros.• Valore las zonas de colocación de la sonda del censor (dedos de la mano, puente de la nariz, pabellón auricular).
  • 21. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 21 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Objetivos• Detectar la necesidad de administración de O2 adicional.• Monitorear la saturación de O2 de la persona y la respuesta a la oxigenoterapia.• Lograr que la SpO2 de la persona permanezca entre 90% y el 100%.Equipo• Oxímetro.• Algodón o acetona con alcohol si fuese necesario.• Depósito para desechos.Ejecución• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Lávese las manos.• Si la persona tiene esmalte de uñas retírelo con acetona.• Verifique le buen estado de la piel del pulpejo del dedo que usará.• Elija el pabellón auricular o el puente de la nariz si la persona tiene una enfermedad vascular periférica.
  • 22. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 22 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Fije la pinza o cinta en la zona elegida.• Encienda el equipo y observe en la pantalla la onda del pulso y sonido audible.• Controle la frecuencia del pulso radial y/o apical.• Correlacione la frecuencia del pulso radial o apical con la frecuencia del pulso que muestra el oxímetro.• Lea la SpO2 una vez que el pulso mostrado en la pantalla esté estabilizado y alcance la intensidad completa.• Retire el oximetro y apáguelo.• Deje cómodo al paciente.• Lávese las manos.• Registre los resultados en el formulario de enfermería: pulso y SpO2 encontrada y cantidad de O2 que recibe el paciente durante la medición, nombre de l apersona responsable, fecha y hora.
  • 23. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 23 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MEDICIÓN DE FRECUENCIA RESPIRATORIA Es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y las característicasde la respiración de la persona en 1 minuto.Objetivo• Cuantificar en el paciente el número de respiraciones por minuto, así como las características de las mismas.Equipo• Reloj con segundero.• Estetoscopio.Ejecución• Realizar lavado de manos.• Acérquese al paciente. No le avise lo que va a hacer. Es útil medir la frecuencia respiratoria inmediatamente después de controlar el pulso, aún con la punta de los dedos sobre la muñeca del paciente.
  • 24. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 24 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Observar y contar las elevaciones del tórax y /o abdomen del paciente durante 1 minuto.• Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden observar los movimientos torácicos, para contabilizar la frecuencia.• Observar al mismo tiempo la regularidad, tipo y características de las respiraciones.• Lávese las manos.• Registre hora, fecha, ritmo, frecuencia y amplitud de la respiración en formulario de enfermería y gráfico de signos vitales y nombre de la persona responsable.OBSERVACIONESAl valorar la frecuencia respiratoria, comprobar si el paciente tiene hipertermia opresenta dolor.
  • 25. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 25 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL Es el procedimiento que permite cuantificar la fuerza que ejerce la sangreen el interior de las arterias, determinando los parámetros de presión arterial através de una técnica indirecta.Valoración• Determine el nivel de conocimiento del paciente sobre el procedimiento.• Evalúe si el paciente conoce los valores de su presión arterial.• Determine patologías preexistentes del paciente, que influyan en el valor de la presión arterial (obesidad, cardiopatías, hipertensión y otros).Objetivo• Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias del paciente durante un ciclo cardiaco.Equipo• Estetoscopio.• Esfigmomanómetro (preferentemente de mercurio).• Tórulas con alcohol.• Depósito para desechos.• Lápiz para registrar valor de la Presión Arterial.Ejecución
  • 26. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 26 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento que va a realizar.• Deje descansar 5 minutos y asegúrese que no ha fumado ni ingerido café por lo menos en los 30 minutos previos a la medición.• Revisar el perfecto funcionamiento del equipo.• Lávese las manos.• Limpie el diafragma y auriculares del estetoscopio con una tórula con alcohol.• Colocar al paciente sentado o acostado en posición supina.• El brazo del paciente estará libre de ropa, apoyado en una superficie lisa y con la fosa anterocubital a nivel del corazón, la palma de la mano hacia arriba.• Ubique el manómetro a nivel de sus ojos lo suficientemente cerca que permita leer la escala graduada.• Ubique la arteria braquial o humeral por palpación en la parte interna del brazo.• Colocar el manguito del esfigmomanómetro 2,5 cm. por encima de la fosa anterocubital (pliegue del codo) y rodear el brazo.• Si el mango no cubre bien el brazo y no dispone de un manguito de obeso, ubique el mango estándar en el antebrazo y controle en arteria radial.• Ubique el pulso en la arteria radial.
  • 27. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 27 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Determine el nivel máximo de insuflación: coloque los dedos índice y medio sobre la arteria radial, insufle el mango del manómetro en forma continua y rítmica hasta que el pulso desaparezca (presión sistólica palpatoria). Al valor encontrado súmele 30 mmHg. Desinfle totalmente el manguito.• Espere 30 segundos antes de volver a inflar el mango.• Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima sin presionar y sin cubrirlo con el mango.• Colóquese los auriculares del estetoscopio.• Cierre la válvula de aire.• Inflar el manguito hasta el nivel máximo de insuflación.• Abrir la válvula de salida de aire lentamente a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg. por segundo, manteniendo esta velocidad hasta la finalización de la técnica.• El primer latido nítido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la desaparición de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presión diastólica o mínima.• Si tiene duda repita el procedimiento dejando descansar a la persona durante 2 minutos.• Retirar el manguito del esfigmomanómetro y el estetoscopio.• Expulse el aire del manguito, enróllelo y guárdelo, cierre la llave de paso del mercurio del esfigmomanómetro, asegurando que todo el Hg haya quedado en el reservorio.
  • 28. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 28 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.• Infórmele su nivel de presión arterial en términos sencillos.• Realizar lavado de manos.• Anotar en registro de Enfermería las cifras obtenidas, fecha y hora de la toma.• Si los valores obtenidos están fuera de los rangos de normalidad, actuar según prescripción médica. Clasificación de la presión arterial en el adulto de 18 y más años Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Óptima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Normal-alta 130-139 85-89 Hipertensión Etapa 1 140-159 90-99 Etapa 2 160-179 100-109 Etapa 3 ≥ 180 ≥ 110
  • 29. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 29 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CONTROL DE PESO Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de lapersona en una balanza.Valoración• Evalúe estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.• Evalúe conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional.• Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relación a la patología, si corresponde.Objetivos• Evaluar estado nutricional de la persona al ingreso y durante la hospitalización.• Determinar peso exacto para dosificación de drogas, indicación de alimentación, de medios de contraste y otros.• Evaluar el aumento o disminución de edemas presentados en algunas patologías específicas mediante el control diario del peso.• Obtener un parámetro basal para control posterior.Equipo• Pesa o balanza.
  • 30. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 30 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución• Lávese las manos.• Lleve la pesa cerca del paciente. Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica.• Calibre la pesa o balanza y póngale el seguro para fijarla.• Explique al paciente el procedimiento a realizar.• Solicite y/o ayude al paciente a que se levante.• Asegúrese que esté con camisa de dormir o ropa liviana y sin zapatos.• Coloque papel o toalla desechable sobre el área en que pisará el paciente.• Solicite al paciente que se suba a la pesa sin apoyarse en ninguna parte. Quítele e seguro a la pesa.• Mueva la perilla que indica quilos y la perilla que indica gramos, hasta que no haya oscilación del puntero nivel respecto del puntero fijo (si corresponde).• Lea el peso exacto.• Fije la balanza y baje al paciente de la pesa, ayúdelo a acostarse y déjelo cómodo, si corresponde.• Lávese las manos.• Limpie y lleve la pesa al lugar donde se guarda.• Registre el peso, fecha, hora y nombre de la persona responsable en formulario de enfermería con lápiz azul.• Observe las variaciones del peso del paciente.
  • 31. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 31 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MEDICIÓN DE TALLA Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura encentímetros de una persona en bipedestación.Valoración• Valore estado clínico del paciente para colaborar en el procedimiento.• Evalúe conocimiento del paciente y familia de su talla.• Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relación a la patología y etapa del ciclo vital que vive.Objetivos• Conocer la talla de la persona.• Determinar talla exacta para calcular índice de masa corporal (IMC) para evaluar estado nutricional.Equipo• Tallímetro o escalímetro.
  • 32. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 32 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución• Lleve al paciente cerca del tallímetro, si sus condiciones lo permiten.• Lávese las manos.• Explique al paciente el procedimiento a realizar señalando la importancia de permanecer en la posición que se le indique.• Asegúrese que esté con poca ropa y sin zapatos.• Coloque toalla de papel sobre el área en que pisará la persona.• El paciente debe apoyar los glúteos y la parte alta de la espalda en la tabla vertical del tallímetro.• Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los talones juntos y apoyados en el tope posterior del tallímetro formando con el borde interno de los pies un ángulo de 60º aproximadamente.• El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla vertical del tallímetro, los glúteos y la parte alta de la espalda y elevar el mentón, solicite que se mantenga lo más recto posible para facilitar la atención completa de la columna vertebral, mirando un punto fijo al frente.• Pida a paciente que realice una inspiración profunda sin levantar la planta de los pies y manteniendo la posición de la cabeza.• Los brazos deben estar colgando libremente a ambos lados del cuerpo con las palmas de las manos hacia los muslos.
  • 33. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 33 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Se desciende lentamente la plataforma horizontal del tallímetro hasta contactar con al cabeza de la persona, ejerciendo una presión para minimizar el efecto del pelo.• Fije la plataforma del tallímetro, solicite a la persona que se retire de la tabla de medición y lea los centímetros que marcó.• Ayúdelo a acostarse o a sentarse y déjelo cómodo.• Ordene y guarde lo que corresponde.• Lávese las manos.• Registre la talla, fecha, hora y nombre d el apersona responsable en formulario de enfermería.
  • 34. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 34 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CONFECCION CAMA DESOCUPADA O CERRADAValoración:• Verificar que haya stock de ropa limpia en el servicio previo al cambio de ropa de cama.• Verificar que la unidad se encuentra desocupada, para realizar previamente aseo de unidad correspondiente.• Verificar tipo de reposo indicado al paciente.Objetivos:• Proveer una cama cómoda, limpia y funcional para el paciente que permanece o ingresa.• Mantener ordenada la unidad del paciente.• Tener disponible la unidad para futuros ingresos.Equipo:• 2 sábanas grandes.• 1 sabanilla.• 1 funda.• 2 frazadas.• 1 cubrecama.• 1 hule (sólo si da a lugar).• 1 sabanilla o sábana de tracción.
  • 35. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 35 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Lavarse las manos.• Colocar la ropa limpia en orden a usar en el respaldo de la silla.• Revisar colchón que esté limpio, dejar almohada sobre la silla.• Sitúese en un lugar de la cama, derecho o izquierdo.• Coloque sábana inferior centrándola en la parte media del colchón, con el extremo abierto alejado del centro de la cama. Enseguida se desdobla la sábana hasta la cabecera y se centra en el colchón, introduciéndolo debajo de éste y luego se dobla un extremo en “escuadra” o en “ángulo de seguridad”.• Haga el ángulo del extremo inferior del colchón.• Introduzca la sábana en el borde de la cama, por el lado que está trabajando.• Coloque hule y cubra con la sabanilla si corresponde.• Coloque la sábana de tracción si es necesario.• Coloque la sábana superior atravesada en la base cerca de los pies, abra de tal forma que cubra la mitad inferior de la cama, posteriormente la lleva hacia la cabecera hasta que su borde quede a nivel del colchón. Céntrela, haga el ángulo en el extremo inferior de la cama, permaneciendo en el mismo lado.• Coloque las frazadas y el cubrecama de la misma forma. Una vez que ha echo la cama completa por un lado, siga con el lado opuesto.
  • 36. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 36 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Tire la sábana inferior fuertemente para evitar que tenga arrugas. Doble hacia abajo el cubrecama haciendo puños con las frazadas, doble borde superior de la sábana hacia afuera.• Introduzca la ropa a lo largo del costado de la cama, bajo el colchón.• Coloque funda a la almohada y ubíquela en la cama.• Deje a mano el equipo que necesitará el enfermo (timbre de llamado).• Ordene la unidad del paciente. Coloque la silla a un lado de la cama.• Coloque la mesa de comer al alcance del paciente.• Registre
  • 37. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 37 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CAMA QUIRURGICAPreparación de cama destinada a paciente post-operatorio.Objetivo:• Proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al paciente que regresa de quirófano.Materiales:• Carro de ropa sucia.• Funda de colchón.• 2 sábanas.• 1 transverso.• 1 funda de almohada.• 1 frazada s/p.
  • 38. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 38 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Ver procedimiento "Hacer cama desocupada".• Colocar 1 sábana a modo de transverso por si fuera necesario movilizar al paciente.• Una vez colocada la sábana encimera, doblar longitudinalmente de manera que quede toda la ropa a un lado de la cama y quede el otro lado libre para pasa al paciente desde la camilla.• Colocar la almohada en la cabecera.• Retirar carro de ropa sucia.• Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar el paso de la camilla.• Registrar que la cama está preparada.
  • 39. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 39 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CONFECCION DE CAMA PARTIDAObjetivos:• Facilitar la realización de los procedimientos de enfermería, dando comodidad al paciente y libertad de movimiento al operador.• Mantener la privacidad del paciente.Equipo:• Ropa de cama.• Bolsa plástica o compresero.Ejecución:• Realice lavado clínico de manos.• Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente.• Explique al paciente el procedimiento a realizar.• Retire cubrecama y primera frazada, ordenar resto de ropa.• Doble la segunda frazada desde abajo hacia arriba, cubriendo la parte superior del paciente.• Doble la sábana de arriba hacia los pies del paciente, cubriendo la parte inferior de éstos, se desliza sábana por debajo de la segunda frazada.
  • 40. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 40 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Efectuar el procedimiento para el cual se requirió esta cama.• Al finalizar, se dobla la sábana de arriba y luego la frazada. Si con el procedimiento se ensució o mojó la sábana inferior, se procede a cambiarla.• Colocar la frazada y cubrecama que se sacaron inicialmente y se termina de hacer la cama, de la misma manera que para el procedimiento de cama ocupada.• Deje cómodo al paciente.• Registre el procedimiento.• Lávese las manos.
  • 41. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 41 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CONFECCION DE CAMA CON PACIENTEObjetivo:• Promocionar comodidad al paciente que está limitado; con el mínimo de esfuerzo por parte de él.Equipo:• 2 sábanas.• 1 sabanilla.• 1 funda.• 1 bolsa o compresero de ropa sucia.Ejecución:• Lavarse las manos.• Preparar equipo y llevarlo a la unidad del paciente.• Explicar el procedimiento a realizar al paciente.• Colocar la ropa limpia en orden a usar en el respaldo de la silla.• Baje la cabecera de la cama del paciente, si la condición del paciente lo permite.• Bajar baranda del lado que se iniciará el procedimiento.• Deje suelta la ropa de cama a los lados y a los pies del colchón.
  • 42. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 42 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Retire la cubrecama y la primera sábana sin sacudir, a veces es necesario dejar la segunda frazada.• Levante la sábana del lado opuesto de la cama y vuelva al paciente hacia ese lado.• Enrolle la sábana sucia abajo del paciente en forma de abanico.• Coloque la sábana limpia sobre el colchón, metiéndola por debajo de la sábana sucia y de la cabecera sólo por un lado, centrando y haciendo los ángulos correspondientes. El resto de ésta sábana debe plegarse en forma de abanico hacia la mitad de la cama, por debajo de la ocupada.• Levante la baranda.• Diríjase al lado opuesto de la cama. Baje la baranda y ayude al paciente a darse vuelta con cuidado.• Sobre la sábana superior ocupada o frazada según corresponda, coloque la segunda sábana limpia. Solicite que el paciente afirme la segunda sábana con sus manos sin soltar, retire la sábana inferior sucia y colóquelo en la bolsa plástica o compresero de ropa sucia.• Estire la sábana limpia y colóquela bajo el colchón, realice los ángulos inferiores correspondientes.• Ayude al paciente a colocarse en posición cómoda.• Saque la almohada y cambie la funda.• Prosiga con los pasos siguientes de confección de cama. Coloque las frazadas, realice ángulo y fije, coloque cubrecama, realice ángulo y fije.• Deje cómodo al paciente, suba la cabecera si corresponde.• Lávese las manos.• Registre en la hoja de enfermería el procedimiento, fecha hora y firma.
  • 43. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 43 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 BAÑO EN CAMAObjetivos:• Favorecer la eliminación de los productos de desecho de la piel manteniendo la piel limpia.• Proporcionar al paciente comodidad y bienestar.• Mantener hábitos higiénicos.• Estimula la circulación sanguínea.• Mantener y observar la integridad de la piel del paciente.Equipo:• 1 toalla.• 1 esponja.• Jabón.• Útiles de aseo (colonia, aceite emulsionado, peineta).• Camisa o pijama.• Lavatorio agua limpia y tibia.• Ropa de cama para efectuar el cambio.
  • 44. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 44 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Prepare materiales a usar.• Comunique al paciente el procedimiento a realizar.• Deje materiales en lugar cómodo (mesa cercana a la cama, lavatorio con agua tibia, esponja, jabón).• Confeccione cama partida.• Retire pijama o camisa.• Coloque toalla debajo del mentón.• Colóquese guantes de procedimientos• Lave, enjuague y seque cara, orejas y cuello.• Coloque la toalla bajo un brazo y proceda a lavar manos, brazos y axila, enjuague y seque, repita el procedimiento en el otro brazo.• Extienda la toalla sobre el pecho y abdomen del paciente, doble la cubierta de la cama a la altura conveniente. Lave pecho y abdomen del paciente, enjuague y seque evitando la exposición innecesaria.• Vuelva al paciente de lado, coloque la toalla a lo largo de la espalda hasta la región glútea, enjuague, seque y friccione la espalda.• Colocar camisa o pijama limpio.• Descubrir el muslo y pierna proteger la región genital con la toalla y proceder a lavar, enjuagar y secar desde tobillos hacia el muslo.• Colocar almohada protegida con sabanilla bajo las rodillas para elevar la extremidad, proteja la cama con la toalla y deje sobre ella el lavatorio.
  • 45. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 45 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Introduzca el pie dentro del lavatorio con el agua tibia y proceda a lavar y jabonar el pie.• Botar el agua y llenar nuevamente el lavatorio con agua tibia para enjuagar.• Seque bien el pie.• Repita el mismo procedimiento con la otra extremidad.• Peine al paciente y déjelo cómodo, termine de hacer la cama, ordene la unidad.• Retire el equipo y registre el procedimiento.• Lávese las manos.
  • 46. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 46 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 LAVADO DE CABELLOObjetivo:• Mantener hábitos higiénicos del paciente, dar comodidades y estimular la circulación.Equipo:• Hule o plástico.• 2 toallas.• Alfiler de gancho.• Shampoo y/o bálsamo.• Tórulas de algodón.• Peineta.• Jarro con agua tibia.• Balde.Ejecución:• Lavado de manos.• Informe al paciente el procedimiento a realizar.• Prepare el equipo y dispóngalo en la unidad en forma conveniente.• Siente al paciente si su condición lo permite, colóquele una toalla alrededor del cuello de tal manera que cubra los hombros y proteja a su vez la almohada.
  • 47. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 47 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Fije la toalla con un alfiler de gancho por la parte anterior del cuello.• Coloque algodón en los oídos.• Acomode al paciente en decúbito dorsal con una almohada bajo los hombros de tal forma que el cuello y la nuca descansen sobre ella; tratando que la cabeza y parte del tronco queden al borde de la cama.• EL hule debe ubicarse bajo la cabeza y su extremo distal terminar dentro del recipiente.• Moje el cabello con agua y aplique shampoo aplicando este poco a poco.• Realice masaje del cuero cabelludo y cabello con la yema de los dedos hasta desprender materia sebácea, polvo y caspa.• Enjuague dejando caer agua suavemente sobre el cabello sin dejar de masajear.• Repita las veces que sea necesario.• Si el paciente dispone de bálsamo agregar en el último enjuague.• Escurra el exceso de agua y retire el hule, envuelva el cabello con la toalla a modo de turbante.• Siente al paciente, retire el algodón de los oídos y luego proceda a secar los oídos, cuello y frente.• Con la toalla seca sobre los hombros del paciente, seque el cabello.• Proceda a peinar y dejarlo cómodo.• Retire el material utilizado y ordene la unidad.• Lave y guarde el equipo en su lugar.• Lávese las manos.• Registre en la hoja de enfermería.
  • 48. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 48 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ASEO MATINALObjetivos:• Mantener en buenas condiciones higiénicas al paciente.• Mantener hábitos de higiene en el paciente.• Promover la salud.Equipo:• Lavatorio y agua tibia.• Jabón de tocador del paciente.• Peineta del paciente o cepillo.• Cepillo de dientes, pasta, vaso con agua.• Toallas.• Desodorante, colonia.• Pijama y/o camisa limpia.• Ropa de cama limpia si es necesario.• Compresero para ropa sucia.• Implementos para el aseo genital, sí es necesario.Ejecución:• Lavarse las manos.• Reunir el material a utilizar.• Al entrar a la pieza salude al paciente en forma cortés y amable.
  • 49. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 49 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Comunique al enfermo el procedimiento.• Descubra al paciente hasta el abdomen. Proceda a lavar primero la cara, cuello, si el paciente puede, siente al enfermo proporcione el material para que lo realice.• Continuar con brazos y axilas.• Seque, coloque desodorante y lubrique la piel, coloque camisa limpia.• Facilite le los implementos para el aseo bucal. Cepillo de dientes, pasta dental, vaso con agua.• Péinelo.• Friccione con colonia.• Si es dama manicure.• Efectúe aseo genital, previa colocación de guantes de procedimientos, según técnica.• Confeccione la cama con ropa limpia.• Retire el material, límpielo, guárdelo.• Lávese las manos, registre el procedimiento.
  • 50. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 50 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ASEO DE CAVIDADESEs la limpieza de ojos, oído, nariz y boca.Objetivos:• Mantener las cavidades libres de secreciones o elementos extraños que dificulten su normal funcionamiento.• Evitar infecciones.• Proporcionar comodidad al paciente.ASEO OTICOObjetivos:• Mantener limpio el conducto auditivo externo.• Evitar formación de tapones de cerumen.Equipo:• Bandeja.• Tórulas alargadas, limpias.• Agua corriente o destilada. o suero fisiológico.• Toalla.• Riñón limpio.• Bolso para desechos.
  • 51. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 51 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Lavado de manos.• Acudir con el material a la unidad del paciente, informe al paciente el procedimiento a realizar.• Traccione suavemente el pabellón de la oreja e introduzca una tórula húmeda, limpiando con movimientos rotatorios.• Cambie las tórulas las veces que sea necesario.• Preceda de la misma forma con el otro oído.• Retire su material de la unidad.• Lave sus manos• Registre procedimiento y observaciones.ASEO NASALObjetivos:• Mantener limpias las fosas nasales.• Mantener vía aérea alta despejada.Equipo:• Riñón con agua, o destilada, o solución fisiológica.• Toalla.• Tórulas limpias, alargadas.• Guantes limpios o pinzas limpias.• Bolso para desechos.
  • 52. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 52 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 Ejecución:• Lavarse las manos.• Explique al paciente procedimiento a realizar.• Coloque la toalla sobre el pecho del paciente, .cubriendo el cuello del paciente.• Con una tórula empapada en la solución indicada a usar, limpie suavemente la parte externa de las fosas nasales.• Introduzca con la mano o la pinza, una tórula con un movimiento de rotación suave en una fosa nasal. Repita las veces necesarias, cambiando tórula cada vez.• Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.• Retire y elimine materiales de desecho.• Lave sus manos.• Registre.OBSERVACION: Siempre se deberá limpiar los restos de secreciones que puedan quedarpegadas en la superficie de la sonda, con la precaución de no desplazarla. Deberáquedar fija con tela adhesiva a la nariz y rotulada.
  • 53. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 53 de 284 Vigencia: Diciembre 2013ASEO CAVIDAD BUCALObjetivos:• Mantener la cavidad bucal en buenas condiciones higiénicas, a fin de prevenir infecciones.• Retirar de la cavidad oral secreciones naturales y evitar su acumulo.• Evitar halitosis.• Aplicar soluciones y tópicos en caso de lesiones o infecciones.Equipo:• Riñón.• Pinzas.• Pocillo con agua pura con bicarbonato.• Solución indicada en caso de lesión o infección.• Tórulas de algodón.• Lubricante indicado (vaselina líquida o mantequilla cacao).• Toalla.• Aplicador para lubricante.• Guantes de procedimientos.• Dispositivos para desechos.
  • 54. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 54 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Lave sus manos.• Informe al paciente lo que va a realizar.• Coloque al paciente semisentado.• Coloque una toalla sobre el pecho del paciente.• Limpie los dientes por fuera y por dentro con la pinza envuelta en algodón previamente empapado en la solución a usar, cambie las tórulas las veces que sea necesario.• Limpie las encías, lengua, paladar y partes blandas de la boca, haga que el paciente se enjuague la boca si está en condiciones de hacerlo.• Limpie los labios y lubrique éstos, además de lubricar encías y lengua.• Si hay dificultad para mantener boca abierta, use baja lengua.• Limpie pinzas con tórula con la misma solución empleada en el aseo, deseche las tórulas en la bolsa plástica.• Lave sus manos.• Registre.
  • 55. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 55 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ASEO GENITAL FEMENINOValoración:• Estado de conciencia del paciente.• Estado de higiene del paciente.• Indicación de algún procedimiento invasivo a vías urinarias.Objetivos:• Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la transitoria de la región genital externa antes de realizar un procedimiento invasivo en la vía urinaria del paciente.• Proporcionar comodidad y confort al paciente.• Ayudar a prevenir infecciones locales.Equipo:• Riñón con agua jabonosa, temperada, o solución antiséptica indicada.• Guantes de procedimientos.• Tórulas de algodón grandes “torulones”.• Bolsa de desechos.• Papelero de la sala.
  • 56. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 56 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• 1 jarro mediano con agua tibia.• Una chata.• Papel desechable o papel higiénico.• Hule o plástico y sabanilla.Ejecución:• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.• Explicar el procedimiento al paciente.• Colocarse los guantes de procedimientos.• Suelte la ropa de cama, retire cubrecama y primera frazada, colóquelas sobre el respaldo de la silla.• Prepare cama partida.• Coloque hule y sabanilla, si es necesario.• Colocar un torulón en cada pliegue inguinal, para evitar que el agua escurra hacia el cuerpo del paciente.• Vierta sobre la vulva una parte de la solución jabonosa separando los pliegues, con el fin de arrastrar y reblandecer secreciones.• Limpie cuidadosamente los pliegues inguinales con torulones, moviendo desde arriba hacia abajo, utilice la tórula una sola vez, elimínela en la bolsa de desechos o en papelero de la sala.• Separe con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda los labios mayores y limpie con la tórula con movimientos suaves y desde arriba hacia abajo, comience por el lado izquierdo, luego el derecho, para finalizar en la zona vaginal, el centro.
  • 57. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 57 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Vierta el resto de la solución sobre la vulva, separando al mismo tiempo los labios mayores y menores.• Enjuague con el agua tibia del jarro, retire restos de jabón.• Seque pliegues inguinales con torulones que tenía en ambos lados.• Seque muy bien genitales, con toalla desechable o papel higiénico.• Retire la chata.• Colocar al paciente en decúbito lateral y secar glúteos, retirar hule y sabanilla, dejar cómodo al paciente.• Lavado de manos con guantes.• Termine de hacer la cama.• Ordene la unidad del paciente.• Retire el material, lávelo, guárdelo.• Lávese las manos.• Registre el procedimiento.
  • 58. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 58 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ASEO GENITAL MASCULINOEquipo:• El mismo utilizado en el aseo genital femenino.Ejecución:• Lavado de manos.• Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.• Explicar el procedimiento al paciente.• Colocarse los guantes de procedimientos.• Suelte la ropa de cama, retire cubrecama y primera frazada, colóquelas sobre el respaldo de la silla.• Prepare cama partida.• Coloque hule y sabanilla, si es necesario.• Colocar un torulón en cada pliegue inguinal, para evitar que el agua escurra hacia el cuerpo del paciente.• Vierta sobre los genitales masculinos una parte solución jabonosa, separando pliegues.• Limpie cuidadosamente los pliegues inguinales con torulones, deslizando con movimiento desde arriba hacia abajo, utilice la tótula una sola vez, elimínela en la bolsa de desechos o en el papelero de la sala del paciente.
  • 59. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 59 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Levante pene y limpie la zona inferior haciendo hincapié en los pliegues.• Levante escroto y limpie zona perianal.• Tome fuertemente y seguro el pene, retraiga hacia atrás el prepucio, limpiando con movimiento rotatorio una sola vez, elimine algodón, repita las veces que sea necesario.• Vierta el resto de la solución sobre los genitales.• Enjuague con el agua tibia del jarro, retire restos de jabón.• Seque ambos pliegues inguinales con torulones que tenía puestos para no mojar al paciente.• Continúe secando los genitales, con papel desechable o higiénico.• Retire la chata, colocar al paciente en decúbito lateral y secar glúteos, retirar hule y sabanilla, puede masajear zona sacra con algún lubricante.• Dejar cómodo al paciente.• Lavado de manos.• Termine de hacer la cama, ordene la unidad.• Retire el material, lávelo, guárdelo.• Lávese las manos.• Registre el procedimiento.
  • 60. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 60 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 RASURADO DE BARBILLA DEL PACIENTEObjetivo:• Retirar barba del paciente para mantener adecuada higiene.Equipo:• Máquina de rasurar de uso individual, o desechable.• Jabón o crema de afeitar.• Toalla• Lavatorio, el agua tibia.• Colonia o loción de afeitar.• Guantes de procedimientos.Ejecución:• Lavado de manos.• Informar al paciente la técnica a realizar.• Preparar el equipo necesario.• Sentar al paciente y colocar sobre el pecho la toalla.• Colóquese los guantes de procedimientos.• Jabone o coloque crema de afeitar en la barba del paciente cuidadosamente.
  • 61. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 61 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Rasure al paciente.• Lave la cara y séquela.• Coloque loción si el paciente lo acostumbra.• Retire máquina de rasurar y guarde.• Lávese las manos.• Registre.
  • 62. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 62 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑASAseo, higiene de las uñas del paciente.Objetivo:• Higiene.• Evitar infecciones.• Auto imagen.Equipo:• Riñón.• Toalla.• Cepillo de uñas.• Crema suavizante.• Jabón.• Acetona.• Cortaúñas.• Algodón.Ejecución:• Proteja la cama con una toalla.• Quitar el esmalte de uñas, si lo hay, aplicando acetona.• Coloque las manos o pies del paciente en el agua con jabón.
  • 63. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 63 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Limpie bien las uñas con el cepillo y séquelas con la toalla.• Corte las uñas y póngale crema suavizante.• Lave sus manos.• Registre las incidencias si ha observado alguna anomalía en la pielObservaciones• Cortar las uñas en línea recta (pies) y ovalada (manos).• Evitar cortarlas demasiado.Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
  • 64. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 64 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CAMBIOS POSTURALES Modificación de la postura del paciente encamado que se practica de formaregular y periódica.Objetivo:• Evitar la aparición de úlceras por presión.• Mejorar la circulación de las zonas de contacto.• Proporcionar comodidad al paciente.Equipo:• Almohadas.• Sábanas.• Barandillas.• Manivela.Ejecución:• Informar al paciente sobre la técnica a realizar.• Proteger su intimidad.• Frenar las ruedas de la cama.• Colocar la cama en posición horizontal.• Nos colocaremos a ambos lados de la cama.• Dependiendo del peso del paciente, necesitaremos 1 ó 2 personas a cada lado y otra que se encargará de sujetar la cabeza del paciente.
  • 65. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 65 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Una vez que hayamos decidido la nueva postura (Decúbito supino, Decúbito lateral Derecho. e Izq. son las más usadas):• Actuar al unísono, tirando de la sábana hasta colocar al paciente en la posición deseada, evitando tirones y movimientos bruscos.• En el caso en que la postura adoptada por el paciente sea decúbito lateral, nos ayudaremos de almohadas que colocaremos bajo la espalda para evitar que el paciente involuntariamente adopte la posición decúbito supino.• Así mismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que deberán estar flexionadas, para evitar el roce entre ellas.• Nos aseguraremos que la sábana esté bien estirada y de que no existen arrugas.• Colocar barandillas de seguridad. Incorporar la cama.• Anotar en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptada en el mismo.• Lave sus manos.• Anotar si ha habido algún incidente o sí ha aparecido alguna zona enrojecida susceptible de U.P.P.
  • 66. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 66 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Observaciones• Ajustarse al horario de cambio de postura (generalmente cada 2/4/6 horas) respetando las horas de sueño.• Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondas y oxigenoterapia, en el caso de que los tuviera, para evitar tirones y arrancamientos.• Ajustarse a la técnica de ejecución.• Tener en cuenta diagnóstico y patología del paciente para evitar posturas que pudieran ser nocivas.• En algunos casos, el cambio postural nos puede facilitar el drenaje de secreciones respiratorias.• El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura sana para evitar lesiones de espalda, flexionando las rodillas, separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpo lo más cercano posible a la cama para realizar el menor esfuerzo físico.
  • 67. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 67 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 POSICIÓN DECÚBITO LATERAL (DCHO/IZQDO)Colocar al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo.Objetivo:• Proporcionar confort y bienestar necesario.• Evitar complicaciones.• Cambios posturales.Equipo:• Transverso (sabanilla).• Almohadas.• Barandillas.
  • 68. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 68 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Retirar las barandillas si las hubiera.• Asegurar una buena mecánica corporal: colóquese tan cerca de la cama como sea posible, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas.• Coger firmemente la sábana colocada bajo el enfermo a modo de Transverso y tirar suavemente hacia nosotros.• En caso de no existir sábana de tiro se deslizarán las manos con las palmas hacia arriba por debajo de los hombros del paciente y por debajo de las caderas.• Una vez colocado el enfermo en decúbito lateral, se colocará una almohada longitudinalmente en la espalda del paciente desde el hombro hasta el coxis.• Se colocará flexionada la rodilla derecha (decúbito lateral izquierdo) o la rodilla izquierda (decúbito lateral derecho).• Colocar almohada entre ambas rodillas.• Se procederá a poner barandilla si fuera necesario.• Proteger zonas prominentes: hombros, codos, cresta ilíaca, trocánter, rodillas y maléolos (si existen riesgos de lesión).• Lave sus manos.Registrar hora en que se realiza el cambio postural y especificar si el paciente• queda en decúbito lateral izquierdo o derecho.
  • 69. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 69 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 POSICIÓN DECUBITO PRONOColocar al paciente en decúbito prono (boca abajo).Objetivo:• Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.Equipo:• Almohadas.• Barandillas.Ejecución:• Se debe partir de la posición de decúbito lateral.• Nos colocamos a la espalda del paciente.• Se retiran las barandillas si las hubiera.
  • 70. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 70 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Con la ayuda de una sábana colocada a modo de transverso acercamos al paciente al borde de la cama.• Nos colocamos a continuación de cara al enfermo.• El brazo que quede debajo se colocará extendido con la palma hacia arriba.• Se flexionará la rodilla que queda arriba para facilitar el giro.• La mano que queda arriba se colocará en el hombro contrario.• Giramos al enfermo hacia nosotros, colocando la espalda recta y las piernas ligeramente flexionadas para mantener la dinámica corporal.• Se colocará la cabeza en posición lateral, el brazo del lado hacia el que mira el enfermo se colocará flexionado y el brazo del lado contrario se mantendrá extendido.• Lave sus manos.• Registre en hoja de enfermería cualquier anomalía.Observaciones• Precaución: se protegerán dedos de los pies, rodillas, genitales (hombres), mamas (mujeres), mejillas y orejas.• Posición contraindicada en: pacientes con trastornos respiratorios, cardíacos, cirugía abdominal reciente o contracturas severas de cadera.
  • 71. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 71 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 POSICION DE FOWLERColocación del paciente en posición supina con la cabecera de la cama elevada a45º ó 50º.Objetivo:• Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.Equipo:• Almohadas.• Manivela.
  • 72. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 72 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Incorporar la cabecera de la cama hasta la posición de 45º ó 50º.• Colocar almohadas para comodidad del enfermo.• Registrar posición, hora y medidas de protección tomadas.Observaciones:• Precaución en sacro, talones y codos.• Colocar protección para prevenir decúbito.• Indicado en pacientes con alteración de las necesidades de intercambio. Favorece la inspiración y la aplicación de fisioterapia respiratoria.
  • 73. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 73 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 POSICIÓN DE TRENDELEMBURGColocación del enfermo en decúbito supino con los pies de la cama elevados.Objetivo:• Proporcionar confort y bienestar y evitar complicaciones.Equipo:• Manivela de la cama.• Almohadas.Ejecución:• Se elevará la zona de los pies de la cama que permanecerá elevada 45º con respecto al plano horizontal.• Registrar en hoja de enfermería la hora en la que se realiza el cambio postural.
  • 74. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 74 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Observaciones• Proteger la cabeza.• Vigilar estado de conciencia del enfermo.• Valorar la posibilidad de que aparezcan vómitos.
  • 75. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 75 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ALIMENTACION ORAL, CUIDADOS BÁSICOSPreparación y ayuda del paciente para su alimentación.Objetivo:• Proporcionar al paciente la dieta prescrita y conseguir un buen estado nutricionalEquipo:• Mesa auxiliar.• Bandeja de comida.• Manivela de cama.• Material para lavado de manos e higiene de la boca.
  • 76. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 76 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Coloque al paciente en posición cómoda para comer.• Proporciónele el material para el lavado de manos y ayúdele.• Mantenga una buena iluminación en la habitación.• Revise la bandeja de comida y compruebe que la dieta recibida coincide con la solicitada.• Ayude al paciente a comer.• Una vez finalizada la comida, compruebe lo que ha comido el paciente.• Retire la bandeja.• Proporciónele el material necesario para el lavado de manos y la higiene bucal y ayúdele.• Coloque al paciente en posición cómoda.• Indique cualquier incidencia ocurrida, si el paciente no ha comido o ha comido mal y por qué.Observaciones• Verifique que la dieta servida coincide con la prescrita.• Revise que la bandeja está completa.• Procure el tiempo necesario para la ingesta de alimentos.
  • 77. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 77 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA Es la técnica que nos permitirá la nutrición e hidratación del paciente,además de la administración de medicación por vía oral.Objetivo:• Nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por vía oral.Equipo:• Bolsa o jeringa de alimentación.• Vaso con agua.• Pinza de Kelly o Kocher.• Servilleta desechable.• Guantes desechables.Ejecución:• Lávese las manos y colóquese los guantes de procedimientos.• Informe al paciente del procedimiento.• Coloque al paciente en posición sentado.• Prepare la dieta prescrita.• Pince la S.N.G. y retire el tapón.
  • 78. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 78 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Conecte la jeringa vacía, despince la sonda y aspire, comprobando que no hay retención, si el residuo es mayor a 150 ml suspender la alimentación y registrar. Esperar 2 horas y controlar nuevamente el volumen residual, si es menor a 50 ml, reiniciar la alimentación.• Pince la sonda y conecte la bolsa o jeringa con la dieta.• Despince e introduzca el alimento lentamente, si es por jeringa o gradúe el ritmo de goteo, si es por bolsa.• Introduzca 20 cc. de agua y coloque el tapón de la sonda.• Lave sus manos.• Anote tipo de dieta administrada y cantidad de la misma, así como cualquier tipo de incidencia ocurrida durante su administración.Observaciones:• Antes de administrar la alimentación, compruebe la correcta colocación de la sonda.• Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una hora después de la administración de la dieta.• Administre la dieta lentamente para evitar intolerancias y diarrea.• Evite la existencia de grumos en la dieta y la introducción de aire.• Administre la dieta a temperatura ambiente.• Suspenda la administración si hay náuseas y vómitos.
  • 79. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 79 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 INSTALACION DE SNG Es la introducción de una sonda a través del orificio nasal hasta elestómago con fines diagnósticos o terapéuticos.Objetivos:• Descomprimir la cavidad gástrica de su contenido líquido o gaseoso.• Realizar lavado gástrico.• Prevenir o aliviar la distensión gástrica.• Tomar muestra de contenido gástrico para exámenes.• Administrar alimentación y/o medicamentos al paciente.• Disminuir ansiedad y temor del paciente durante el procedimiento.• Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.Equipo:• Sonda nasogástrica (SNG)• Riñón.• Jeringa de 20ml y/o 50ml.• Lubricante hidrosoluble.• Guantes de procedimiento.• Vaso de agua.• Fonendoscopio.• Toalla de papel.• Tela adhesiva
  • 80. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 80 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Gasas.• Bolsa colectora.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos.• Coloque al paciente en decúbito supino, recostado en la cama y ésta en un ángulo de 45º.• Mida la distancia de la porción de la sonda que será introducida, extendiéndola desde la punta de la nariz del paciente hacia el lóbulo de la oreja y de ahí hacia la parte baja del esternón (apéndice xifoide).• Marque la sonda.• Lubrique la punta de la sonda con solución hidrosoluble o agua.• Levante la cabeza del paciente, hiperextienda el cuello e introduzca suavemente la sonda por un orificio nasal, cuando la sonda esta a la altura de la faringe, aparecen náuseas, verifique que la sonda se encuentra en cavidad faríngea y no enrollada en la boca, en ese momento solicite al paciente que ponga el mentón sobre el pecho y que trague agua a sorbos, si su condición lo permite.• En el paciente inconciente o que no coopera, deprima la lengua con baja-lengua y observe que la sonda esté en la parte posterior de la faringe y no enrollada en la boca.• Deje de introducir la sonda al llegar a la señal establecida.
  • 81. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 81 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Verifique la ubicación de la sonda en el estómago: o Aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 ml. o Introduciendo 20 ml de aire por la sonda, al mismo tiempo que se ausculta el epigastrio, si la sonda está correctamente colocada, oiremos un ruido característico.• Fije la sonda con tela adhesiva a la nariz de forma longitudinal para evitar escaraciones o use algún sistema prefabricado para tal fin.• Aspire todo el contenido gástrico y deposítelo en un frasco graduado para medir la cantidad extraída.• Realice el procedimiento indicado, sea este administración de alimentos, medicamentos, lavado gástrico u otros y deje la sonda, según indicación médica, a caída libre o cerrada.• Deje cómodo al paciente.• Retire el equipo.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.Observaciones:• Utilice la sonda adecuada para cada caso.• No es necesario emplear una técnica estéril.• Asegúrese de que el paciente no posee prótesis dentarias.• En caso de que la sonda pasara a traquea, el paciente tose y aparecen signos de hipoxia. Retire la sonda rápidamente.
  • 82. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 82 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MANTENCIÓN DE LA SNG Son los cuidados que se realiza al paciente que tiene una SNG instalada,para mantener la sonda permeable y en su sitio, lograr su comodidad y evitarcomplicaciones.Ejecución:• Lávese las manos antes y después de realizar una actividad de mantención. Póngase los guantes, pechera plástica, mascarilla y antiparras si es necesario.• Realice aseo de cavidades cada 4 horas según necesidad, utilizando un aplicador con algodón y agua tibia.• Mantenga lubricada la fosa nasal que tiene inserta la sonda.• Limpie diariamente la fosa nasal ocupada por la sonda con suero fisiológico.• Gire suavemente la sonada para evitar que se adhiera a la pared de la fosa nasal, cada 24 horas.• Cambie la fijación de la sonda al menos una vez al día o tantas veces como sea necesario, fije la sonda de manera de permitir la movilidad del paciente sin riesgo de desplazamiento de ésta.• Evite la presión de la sonda contra la pared nasal.• Observe permanentemente la permeabilidad de la sonda.• Cambie la sonda cada ocho días como máximo (si la sonda es de silicona, se puede prolongar más días).• Mantenga la sonda a caída libre y aspire el contenido gástrico según indicación o al menos cada 4 horas.• Mida el contenido drenado según indicación o cada 12 horas.
  • 83. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 83 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Después de administrar medicamento o alimentación, instile agua tibia (20 ml) y pince la sonda.• Cuando administre alimentos por la sonda, mantenga al paciente semisentado, al menos 1 hora, para evitar reflujo gastroesofágico.• Para evitar la entrada de aire al estómago, lo cual podría causar distensión, mantener tapado el extremo proximal de la sonda todo el tiempo, excepto al revisar la posición de la sonda, cuando alimente a través de ésta, o se efectúe irrigación.• Finalizado un procedimiento deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería: el procedimiento realizado, hora, fecha, nombre de la persona responsable.
  • 84. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 84 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 RETIRO DE LA SONDA NASOGASTRICAEquipo:• Guantes de procedimiento.• Jeringa de 20 cc.• Pinza tipo Nelly.• Riñón.• Toalla de papel o personal del paciente.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos.• Colocarse los guantes.• Colocar toalla de papel o personal en el pecho del paciente.• Aspirar todo el contenido gástrico con la jeringa, luego pinzar y ocluir la sonda, así disminuye el riesgo de aspiración.• Retirar la fijación de la sonda.• Solicitar al paciente que retenga la respiración unos segundos.• Retirar la sonda con un movimiento suave y continuo.• Pasar la toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.• Realizar aseo de cavidades bucal y nasal.
  • 85. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 85 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Retire restos de adhesivo de la piel y déjela limpia y seca.• Dejar cómodo al paciente.• Retirarse los guantes, lavarse las manos.• Registrar el procedimiento y las observaciones correspondientes.
  • 86. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 86 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 INSTALACIÓN DE LA SONDA NASOYEYUNAL Es el procedimiento mediante el cual se introduce y se mantiene una sondaa través de la fosa nasal hasta el lumen intestinal para administrar alimentacióny/o fármacos.Valoración:• Evalúe las condiciones clínicas y cognitivas del paciente para cooperar en el procedimiento.• Evalúe el conocimiento y experiencia del paciente en relación a la instalación de la SNY• Verifique condiciones físicas, características nasales y bucofaríngeas del paciente que pueden obstaculizar la introducción de la sonda.Objetivos:• Administrar soluciones por vía enteral.• Administrar medicamentos por vía enteral.• Aspirar contenido intestinal.• Proteger una anastomosis intestinal.• Disminuir temor y ansiedad del paciente frente al procedimiento.• Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento.
  • 87. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 87 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Riñón.• Sonda nasoyeyunal (SNY) con guía (existen varios tipos).• Guantes de procedimiento.• Jeringa de 20 ml.• Lubricante hidrosoluble.• Tela adhesiva.• Fonendoscopio.• Cinta de pH.• Toallas de papel.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos.• Póngase los guantes.• Coloque la paciente en posición semisentado, si es necesario realice aseo de cavidades.• Protéjale la ropa colocando en el pecho toalla de papel.• Determine la longitud a introducir de la sonda y marque.• Lubrique la punta de la sonda con solución hidrosoluble o agua.• Tenga a mano un vaso o una jeringa de20 ml con agua.
  • 88. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 88 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Levante la cabeza del paciente, e introduzca suavemente la sonda por la cavidad nasal.• Cuando al sonda está a la altura de la faringe aparecen náuseas; en ese momento solicite al paciente que ponga el mentón sobre el pecho y que trague agua a sorbos, si sus condiciones clínicas lo permiten.• En el paciente inconciente o que no coopera, deprima la lengua con baja-lengua y observe que la sonda esté en la parte posterior de la faringe y no enrollada en la boca.• Deje de introducir la sonda al llegar a la señal establecida.• Verifique la ubicación de la sonda en el estómago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 ml. Introduzca 20 ml de aire por la sonda y simultáneamente ausculte la zona epigástrica.• La instalación de la sonda se puede realizar bajo pantalla radiológica y dejarla ubicada en zona intestinal.• Coloque al paciente en posición decúbito lateral derecho e introduzca la sonda 15 a 20 cm más. Esta posición del paciente facilita el paso al duodeno.• Compruebe la ubicación de la sonda en el yeyuno aspirando suavemente el contenido con una jeringa. Mida el pH y observe características del contenido. El pH del contenido intestinal es igual o superior a 6, y de aspecto bilioso.• Controle radiológicamente la ubicación de la sonda, sin retirar la guía.• Solicite previamente la hora en el servicio de imagenología.• Si la sonda esta bien ubicada en intestino, y confirmada radiológicamente retire la guía suavemente sin traccionar la sonda y fíjela con cinta quirúrgica.
  • 89. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 89 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Si la sonda no ha llegado a intestino deje al paciente en decúbito lateral derecho al menos por 2 horas manteniendo la sonda con su guía y sin fijar.• Pasado este tiempo compruebe nuevamente la ubicación de la sonda por el método descrito y radiológicamente.• Si al sonda esta en intestino, retire la guía y fíjela.• Deje cómodo al paciente• Retire el equipo.• Retírese os guantes y lávese las manos.• Registre en formulario d enfermería.
  • 90. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 90 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MANTENCIÓN DE LA SNYEjecución:• Lávese las manos antes y después de realizar una actividad de mantención.• Póngase los guantes, pechera plástica, mascarilla y antiparras si es necesario.• Realice aseo bucal y nasal cada 4 horas.• Irrigue la sonda con 30 ml de agua tibia antes y después de administrar alimentación, medicamentos o cada 8 horas si no se ocupa.• Mantenga la sonda cerrada o según indicación.• Al administrar soluciones, hágalo en forma muy lenta para no estimular el peristaltismo que puede producir diarrea.• Si es necesario cambie la fijación de la sonda, asegurándola para evitar desplazamiento.
  • 91. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 91 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 RETIRO DE LA SNYEquipo:• Guantes de procedimiento.• Jeringa de 20 cc.• Pinza tipo Nelly u otras.• Riñón.• Toalla de papel o personal del paciente.• Tijeras.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos.• Colocarse los guantes.• Solicite al paciente que se siente o al menos mantenga la cabeza en un ángulo de más de 30º, si su condición lo permite.• Colocar toalla de papel o personal en el pecho del paciente.• Aspire suavemente la sonda, y oclúyala con las pinzas.
  • 92. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 92 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Retirar la fijación de la sonda.• Solicitar al paciente que retenga la respiración unos segundos.• Retirar la sonda con un movimiento suave y continuo, hasta extraerla completamente y deposítela en el riñón.• Pasar la toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.• Realizar aseo de cavidades bucal y nasal si es necesario.• Retire restos de adhesivo de la piel y déjela limpia y seca.• Dejar cómodo al paciente.• Retirarse los guantes, lavarse las manos.• Registrar el procedimiento y las observaciones correspondientes
  • 93. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 93 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 INSTALACIÓN DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE La sonda Sengstaken Blakemore (SST) es indicada para comprimir enforma directa várices esofágicas sangrantes y lograr la hemostasia. La compresión es efectiva en el 90% de los casos y su uso es temporal deno más de 48 horas. Esta sonda tiene 3 lúmenes; 2 de ellos para insuflar un balón o cuff gástricoy el otro esofágico, el tercero es un lumen de aspiración gástrica.Valoración:• Valore el conocimiento y experiencia del paciente con la intubación gástrica.• Verifique condiciones físicas y características naso y bucofaríngeas del paciente que puedan obstaculizar la introducción de la sonda.• Valore las condiciones clínicas y cognitivas del paciente para cooperar en el procedimiento.• Valore la cantidad de sangramiento, signos vitales, saturación de oxígeno.• Valore el temor y ansiedad del paciente y familia frente al procedimiento.Objetivos:• Instalar una sonda Sengstaken Blakemore (SST) en forma segura para: o Cohibir sangramiento de las várices esofágicas. o Eliminar de la cavidad gástrica el contenido hemático. o Realizar lavado gástrico.
  • 94. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 94 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Prevenir la broncoaspiración.• Mejorar las condiciones hemodinámicas del paciente.• Disminuir ansiedad y temor del paciente durante le procedimiento.Equipo:• Sonda Sengstaken Blakemore (SST).• Sonda nasogástrica.• Riñón.• Jeringa de 50 ml punta ancha.• Jeringa de 20 ml.• Manómetro de mercurio o aneroide.• Tubo en Y.• Recipiente recolector del contenido gástrico.• Conexión para el recolector.• Lubricante hidrosoluble con anestésico.• Vaso con agua.• Tela adhesiva.• Guantes de procedimiento.• Paño protector para el paciente.• Solución para realizar lavado gástrico.• Copa o jarro graduado.• Fonendoscopio.• Toalla de papel.• Depósito para desechos.
  • 95. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 95 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:Este procedimiento necesita un colaborador.• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos.• Póngase los guantes.• Instale al paciente sentado (si su condición lo permite).• Mida desde el lóbulo de la oreja hasta la punta de la nariz y luego al apéndice xifoides.• Determinar la longitud a introducir de la sonda y márquela.• Pruebe con aire los dos balones de la sonda (gástrico y esofágico) antes de instalarla.• Lubrique la sonda y también el orificio nasal por donde la introducirá, si es necesario realice aseo de cavidades.• Proteja la ropa del paciente. Levante la cabeza del paciente, hiperextienda el cuello e introduzca suavemente la sonda por un orificio nasal rotándola, para que los balones entren más fácilmente en la fosa nasal.• Cuando el paciente siente la sonda en la faringe (náuseas) pídale que ponga el mentón sobre el pecho y que trague agua en sorbos mediante jeringa o vaso, esto facilita la introducción de la sonda.• Continúe introduciendo la sonda hasta la medida establecida y un poco más (8 a 10 CM aproximadamente).
  • 96. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 96 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Verifique la ubicación de la sonda (aproximadamente 75 cm). Se confirma ubicación aspirando contenido gástrico con una jeringa de 20 ml o insuflando 20 ml de aire con jeringa por el lumen de lavado gástrico y al auscultar epigastrio se siente la entrada de aire.• Infle balón gástrico con un volumen de entre 200 a 250 ml de aire, clampee el lumen del balón y tracciones la sonda hasta que sienta resistencia y fije con un rodillo de gasa (tapón), tela.• Conecte el lumen central (de lavado gástrico) a bajada y recolector y deje a caída libre.• Conecte el tubo en Y, al lumen del balón esofágico y manómetro.• Insufle un volumen de aire hasta alcanzar 35 a 40 mmHg.• Tras conseguir la presión deseada, se clampea el quemen del balón esofágico.• Instale SNG para realizar aspiración esofágica superior.• Realice lavado gástrico con jeringa de 50 ml de preferencia con agua fría hasta que el agua salga clara.• Mida y registre sangramiento y sus características.• Realice control de signos vitales del paciente, observación de condiciones generales, estado de conciencia, patrón respiratorio, cianosis y esté atento a cualquier cambio.• Deje la sonda conectada al recolector a caída libre, observe la presencia de posible sangramiento.• Deje cómodo al paciente, limpio y seco.• La SNG que llega al esófago se debe conectar a una aspiración continua suave.• Controle signos vitales.• Retire el equipo.• Retírese os guantes y lávese las manos.• Registre en formulario d enfermería.
  • 97. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 97 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MANTENCIÓN DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE (SST)Ejecución:• Lávese las manos.• Deje la sonda a caída libre, aspire cada 2 horas dentro de las primeras 6 horas de instalada y realice lavado gástrico si es necesario, luego cada 4 horas, según las condiciones del paciente.• Rote zonas de fijación de las sondas en la fosa nasal.• Realice aseo nasal y lubrique las narinas.• Mantenga la tracción de la sonda y acomode o cambie el “tapón” que evita el desplazamiento de la SST hacia el estómago.• Realice aseo bucal.• Vigile el desplazamiento de la sonda, marque la salida, debe tener tijeras de fácil acceso para cortar la sonda en caso que se desplace, porque el balón esofágico puede provocar asfixia del paciente.• Controle la presión del balón esofágico cada 6 horas. Si se mantiene en menos de 40 mmHg no es necesario desinflarlo, de lo contrario desinfle cuidadosamente hasta 40 mmHg.• Si al desinflar el balón esofágico, se reinicia la hemorragia, se infla nuevamente con una presión de 70 a 90 mmHg por 10 a 15 minutos para luego regresar a los 40 mmHg indicados.• Cuando el paciente ha dejado de sangran y según indicación médica se inicia un periodo para preparar el retiro de la SST, desinflando paulatinamente los balones y observando al paciente al menos 12 horas antes de realizar el retiro definitivo.
  • 98. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 98 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Siempre se comienza por el desinflado del balón esofágico y se observa el paciente por 12 horas.• Según indicación se puede desinflar en forma paulatina de 10 mmHg cada 1 a 2 horas.• Confirmado que no hay sangramiento se desinfla el balón gástrico completamente dejando la SST para eliminar el contenido gástrico. Se retira la SNG instalada que tracciona la SST y se elimina el tapón.• Deje cómodo al paciente, limpio y seco.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería: hora, fecha de inicio y de desinflado final de los balones, retiro de SNG, cuidados realizados, reacción del paciente, observaciones y nombre de la persona responsable.
  • 99. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 99 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 RETIRO DE LA SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE (SST)Ejecución:• Lávese las manos y póngase guantes antes de realizar el retiro de la SST de un paciente.• Solicite al paciente que permanezca sentado o al menos que mantenga la cabeza en ángulo de más de 30º, si su condición lo permite.• Coloque toalla de papel sobre el pecho del paciente, aspire la sonda y luego pince y oclúyala.• Para retirar la sonda lubrique la fosa nasal, rote la sonda sin desplazarla y confirme que no está adherida a la pared de la fosa nasal.• Retire la fijación de la sonda, solicite al paciente que retenga la respiración unos segundos.• Retire la sonda con un movimiento suave y continuo.• Pase toalla de papel al paciente para que se limpie la nariz.• Realice aseo de cavidades, observe posibles lesiones en la zona nasal y trátelas según necesidad.• Si se va a realizar el tratamiento definitivo al paciente, escleroterapia o ligadura de las várices (son los tratamientos más comunes), el médico retira la sonda.• Deje cómodo al paciente, limpio y seco.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería: hora, fecha de retiro de la sonda SST, reacción del paciente, observaciones y nombre de la persona responsable.
  • 100. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 100 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ALIMENTACION ENTERAL POR GASTROSTOMIA O YEYUNOSTOMíA Nutrición e hidratación del paciente por vía gástrica o intestinal directa.Objetivo:• Proporcionar los nutrientes necesarios en paciente que no puede ser alimentado por vía oral, accediendo por vía gástrica o intestinal directa.Equipo:• Sonda de alimentación enteral.• Bomba de perfusión.• Dieta prescrita.• Jeringa de 50 cc.• Pinza de Pean.• Vaso con agua.• Guantes de procedimientos.
  • 101. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 101 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Informar al paciente del procedimiento.• Lavado de manos.• Póngase los guantes de procedimientos.• Comprobar que la dieta corresponde a la prescripción.• Limpiar el sistema y conectarlo a la bomba tras comprobar su correcto funcionamiento.• Pinzar la sonda y retirar el tapón.• Conectar la jeringa vacía a la sonda y despinzar.• Aspirar comprobando si hay retención.• Si no hay retención, administrar la dieta muy lentamente o por medio de goteo al ritmo indicado.• Una vez introducida la dieta, administrar de 20 a 30 cc. de agua.• Ocluir la sonda.• Lávese las manos.• Registre cualquier anomalía.Observaciones:• Si al aspirar se comprueba que existe retención, aspirar el contenido y volver a introducirlo, añadiendo de la nueva dieta hasta completar la cantidad prescrita.
  • 102. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 102 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 NUTRICION PARENTERALEs el procedimiento mediante el cual suministramos por vía intravenosa,sustancias nutrientes para lograr o mantener un buen estado metabólico yenergético.Objetivo:• Nutrir e hidratar a un paciente que no puede hacerlo por otra vía.Equipo:• Material para la canalización de vía venosa central.• Bolsa de nutrición parenteral.• Sistema de perfusión.• Filtro antibacteriano.• Bomba de perfusión.• Guantes, mascarilla, bata y campo estéril.• Gasas y tela adhesiva.• Antiséptico.
  • 103. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 103 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Comprobar el funcionamiento correcto de la bomba de perfusión.• Póngase los guantes estériles.• Elegir el sistema adecuado a la bomba de perfusión que vayamos a utilizar.• Comprobar que la bolsa de perfusión se corresponde con la solicitada al Servicio de Farmacia.• Comprobar integridad de la bolsa y características.• Proteger la bolsa de la luz, si no lo estuviera.• Si no hay vía canalizada, canalizar según procedimiento correspondiente.• Conectar el sistema a la bolsa de N.P. y limpiarlo.• Conectar al catéter del paciente.• Iniciar perfusión.• Aislar las conexiones con gasas empapadas en antiséptico.• Controlar el ritmo de la perfusión, el cual debe ser constante y continuo.• En caso de interrupción, sustituir por glucosa 10% y comunicar al médico.• Registrar fecha y hora del comienzo de la perfusión y finalización de la misma.• Lávese las manos.• Indicar ritmo de la perfusión en la hoja de registro de enfermería.
  • 104. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 104 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Observaciones:• Administración por prescripción médica.• Cambiar el sistema de perfusión cada 24h.• Control de constantes vitales y determinaciones analíticas según prescripción médica.• Administrar la solución según indicación medica.• Mantener 1 ó 2 h. a temperatura ambiente antes de administrarla.• Mantener conectada a la red la bomba de perfusión siempre que sea posible para que no se agoten las baterías.
  • 105. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 105 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACION DE PROCTOCLISISEs el procedimiento por el que se introduce un líquido en el colon a través delrecto.Objetivo:• Producir una evacuación del contenido del tracto intestinal o para administrar algún medicamento.Equipo• Guantes de procedimiento.• Bata.• Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de cierre, conexión para tubo y sonda, o equipo completo desechable.• Lubricante hidrosoluble.• Gasas.• Bandeja.• Chata• Papel higiénico.• Soporte de gotero.• Bolsa de plástico para desechos.•
  • 106. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 106 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Preparación del material:• Elija el calibre adecuado de la sonda rectal (si no usa el equipo completo, donde este es estándar).• Póngase los guantes de procedimiento.• Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados centígrados.• Coloque todo el material descrito en la bandeja y transpórtelo a la habitación del paciente.• Coloque la chata debajo del paciente, entre la cintura y la rodilla.• Coloque apaciente en decúbito lateral con ambas piernas flexionadas.• Conecte el recipiente con el tubo irrigador a la sonda recta (si no usa el equipo completo desechable).• Cuelgue el recipiente a una altura máxima de unos 40 cm. por encima del recto.• Expulse el aire que contenga el tubo y la sonda.• Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10 cm, previamente lubricada, y muy suavemente.• Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.• Despince el tubo y haga fluir el líquido lentamente. Regule la velocidad del flujo según la tolerancia del paciente.• Indique al paciente que retenga el líquido de 10 a 15 minutos.• Una vez terminada la administración del enema cierre el tubo y retire suavemente la sonda, desechándola en la bolsa de plástico.• En pacientes encamados, colóqueles la cuña, póngales a su alcance el papel higiénico y el timbre de llamada. Si fuera necesario permanezca junto al paciente.
  • 107. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 107 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Advierta que no tire de la cisterna hasta que hayamos evaluado las deposiciones.• Limpie y seque al paciente ofreciéndole lo necesario para el lavado de manos.• Asegúrese de que el paciente quede en posición cómoda y correcta y ordene o cambie la ropa de la cama si fuera necesario.• Retire el equipo de la habitación.• Limpie y desinfecte o deseche el material utilizado.• Lávese las manos.• Registrar realización del proceso e incidencias del mismo.• Anotar hora de administración, tipo de dieta, cantidad y si hay retención y cantidad.
  • 108. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 108 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CUIDADOS DE LA GASTROSTOMIA Son las actividades que se realizan para mantener permeable, funcional y sincomplicaciones la sonda y el estoma gástrico; que ha sido realizado paradescomprimir la cavidad gástrica o para administrar alimentación.Valoración:• Observe la piel alrededor de la sonda y debajo del soporte externo en busca de signos de filtración del contenido gástrico, irritación, enrojecimiento o infección.• Pesquise signos de desplazamiento de la sonda.• Valore molestias del paciente en la zona de la gastrostomía.• Reconozca el grado de conocimiento del paciente y familia sobre objetivos de la gastrostomía.Objetivos:• Mantener permeable la sonda de gastrostomía.• Prevenir infiltración del contenido gástrico.• Prevenir lesión de la piel alrededor de la sonda.• Mantener la sonda fija en el lugar de inserción.• Disminuir el temor y ansiedad del paciente.• Educar al paciente y familia sobre el manejo adecuado de la sonda.
  • 109. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 109 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Guantes de procedimiento y estériles.• Riñón.• Agua tibia.• Solución fisiológica.• Jeringa de 50 ml.• Tórulas de algodón.• Equipo de curación.• Barrera protectora para la pie (placa, pasta, gasa o moltoprén)• Apósitos absorbentes.• Tela adhesiva.• Depósito para desechos.Ejecución:Este procedimiento necesita un colaborador.• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos.• Póngase los guantes de procedimiento.• Acomode y coloque al paciente en posición decúbito dorsal.• Retire la protección que tenga la gastrostomía.• Observe características de la piel alrededor del estoma y el estado de la sonda.
  • 110. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 110 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Compruebe que el soporte externo está correctamente colocado sin ejercer presión sobre la piel o estoma.• Lávese las manos y póngase guantes estériles.• Arme campo estéril.• Con tórulas de gasa o algodón humedecidas en solución fisiológica, limpie la piel alrededor de la ostomía en forma circular de adentro hacia afuera.• No traccione la sonda.• Seque bien la piel con gasa o algodón.• Revise la sonda y marque el sitio de salida del estoma.• Si la sonda se sale, reinstale otra tan pronto como pueda para evitar el cierre del estoma.• Si la piel está erosionada, use apósito hidrocoloide alrededor de la sonda y cambie cada 2 a 3 días, según las características de las lesiones.• Si la piel está indemne ponga alrededor de la sonda un trozo de barrera protectora de la piel, en base a pectina y carboximetil celulosa que se cambia cada 3 ó 4 días, o apósito absorbente, para mantener protegido el sitio de inserción.• Si va administrar alimentación; verifique la permeabilidad de la sonda y proceda según nutrición por SNG por jeringa o bomba.• Siempre aspire el contenido gástrico a través de la sonda.• Siempre antes y después de administrar alimentación o medicamentos instile 30 a 50 ml de agua tibia en la sonda y confirme que no haya filtración por los bordes de la sonda y que no existe obstrucción de su lumen.• Si la alimentación es continua limpiar la sonda cada 6 horas con 30 a 50 ml de agua para evitar obstrucción por depósito de partículas de la fórmula alimenticia.• Si no va administrar alimentación deje la sonda ocluida.• Fije la sonda a la piel para evitar salidas accidentales.
  • 111. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 111 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Cambie diariamente el sitio de fijación con la tela adhesiva.• Deje cómodo al paciente, limpio y seco.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería: hora, fecha, observaciones sobre estado de la piel, de la sonda y de la ostomía, reacción del paciente y nombre de la persona responsable.
  • 112. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 112 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CUIDADOS DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA Son los cuidados que se realizan en el paciente que tiene una avocaciónquirúrgica de colon o íleon a través de la pared abdominal para la eliminación delcontenido intestinal. Existen varios tipos de ostomía que pueden ser transitorias(algunos meses) o definitivas.Valoración:• Valore el conocimiento del paciente y familia del tipo de ostomía que tiene y su manejo.• Identifique tipo y localización de la ostomía.• Valore el estado de la herida operatoria (si es reciente).• Valore grado de aceptación de la ostomía por parte del paciente y familia.• Verifique funcionamiento de la ostomía, cantidad y calidad del efluente.• Verifique vitalidad del estoma (rojo, húmedo y brillante).• Identifique posibles complicaciones del estoma y de la piel periostomal.• Valore las condiciones físicas y cognitivas del paciente para asumir el autocuidado de la ostomía.Objetivos:• Estimular en el paciente y familia la aceptación de su ostomía.• Promover el autocuidado en el manejo de su ostomía.• Educar al paciente y familia sobre los cuidados de la ostomía para mantener su autonomía.
  • 113. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 113 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Mantener la ostomía en óptimo estado funcional.• Mantener la ostomía en óptimo estado de vitalidad.• Prevenir complicaciones precoces o tardías.Equipo:• Equipo de curación.• Guantes de procedimiento.• Guantes estériles.• Riñón con agua tibia o solución fisiológica.• Jabón suave (por ejemplo glicerina).• Tórulas de algodón o esponja.• Toalla de papel.• Dispositivo de ostomía (hay diferentes tipos).• Barrera protectora de la piel (placa).• Elementos protectores de piel, opcionales pasta o polvo, según necesidad.• Tijeras.• Molde para medir ostomía.• Pinza para cerrar bolsa.• Tela adhesiva.• Depósito para desechos.
  • 114. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 114 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Curación:La curación de la ostomía se realiza los primeros días después de la intervenciónquirúrgica. Existen diferentes tipos de ostomía.Mientras la ostomía tenga los puntos de sutura, se realiza curación con técnicaaséptica, luego aseo con agua y jabón.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Acomode y coloque al paciente en posición decúbito dorsal.• Lávese las manos.• Póngase los guantes de procedimiento.• Retire apósitos, gasas y bolsa recolectora de la ostomía, según corresponda.• Observe cuidadosamente la coloración y aspecto de la mucosa intestinal y sus bordes, la sutura, la piel alrededor del estoma, para reconocer complicaciones.• Retírese los guantes y lávese nuevamente las manos, póngase guantes estériles.• Prepare el equipo de curación y arme campo estéril.• Limpie los bordes del estoma, donde está la sutura y el asa intestinal usando tórulas con solución fisiológica, sea cuidadosa porque la mucosa intestinal sangra fácilmente. Limpie y seque minuciosamente la piel usando una gasa.
  • 115. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 115 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Mida el estoma con los moldes especiales para eso y proceda según tipo de dispositivo que usa. Evite hacer presión en la pared abdominal ya que la zona está sensible por la cirugía reciente.• Deje cómodo al paciente, limpio y seco.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería la curación, fecha, hora, características de la piel y estoma y nombre de l apersona responsable.
  • 116. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 116 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ASEO DE LA COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA Se realiza cuando los bordes de la ostomía estén cicatrizados y la pielindemne, por lo general alrededor de los 10 días de postoperado se retiran lospuntos, la piel está sellada con la mucosa del asa intestinal.Es de suma importancia que el paciente y familia deben participar en el cuidadopara realizarlo sin temor en el domicilio.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Acomode y coloque al paciente en posición decúbito dorsal.• Lávese las manos.• Póngase los guantes de procedimiento.• Retire la bolsa recolectora que tiene el paciente, comenzando por la parte superior, con movimiento suave.• Observe las condiciones del estoma y de la piel alrededor, valore la necesidad de cambiar la placa protectora si el paciente usa sistema de 2 piezas o sólo hacer aseo del estoma.
  • 117. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 117 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Si realiza solo aseo: o Retire la deposición que cubre el estoma y la piel con gasas humedecidas. o Luego con esponja o tórulas humedecidas en agua tibia jabonosa asee suavemente la zona retirando restos de deposiciones y secreciones, enjuague y seque minuciosamente. o Ponga una bolsa recolectora limpia, ajustándola y presionándola bien en el disco de la placa protectora de la piel. Cierre la parte distal de la bolsa con pinza sellando completamente.• Si va a realizar cambio de la placa protectora: o Lávese las manos y póngase guantes de procedimiento. o Retire la placa junto con la bolsa recolectora que tiene el paciente, comenzando por la parte superior, con movimiento suave para prevenir lesión de la piel. o Observe las condiciones del estoma y de la piel que la rodea. o Realice aseo como fue descrito anteriormente. o Seque bien la piel. o Mida el estoma con molde especial tanto el largo como el ancho de la ostomía (para tener la forma). o Si usa placa recortable, dibuje según el molde y recorte la placa protectora de la piel 2 a 3 mm más grandes que el estoma. o Siempre debe quedar placa protectora alrededor del estoma. Es recomendable utilizar la medida apropiada de placa de acuerdo a la dimensión del estoma.
  • 118. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 118 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 o Si la piel del paciente es lisa y está indemne, ponga pasta alrededor del estoma, espere que seque, verifíquelo al tacto y pegue la placa firmemente, presionando alrededor del estoma aproximadamente 1 minuto en forma circular de adentro hacia fuera para retirar las burbujas. o Si la piel tiene pliegues o irregularidades; ponga pasta de ostomías para rellenar y dejar una superficie plana, modele si es necesario con los dedos húmedos espere que se seque al tacto y sobre esto ponga la placa con la misma técnica descrita anteriormente. o Si la piel está lesionada; ponga polvos que absorben la humedad alrededor del estoma y sobre éstos la pasta; extienda si es necesario para regular la superficie, espere que seque y luego ponga la palca. o Además ponga polvos sobre la apasta que quedó alrededor del estoma una vez puesta la placa, esto permite que se seque rápidamente haciendo una barrera más duradera. o Si es necesario asegure los bordes de la placa con cinta adhesiva de papel. o Coloque la bolsa recolectora sobre la placa si usa sistema de 2 piezas ajustándola bien en el disco de la placa. o La ostomía va cambiando de dimensiones a través del tiempo, por lo que es necesario medir el estoma antes de recortar la placa. o Cierre la parte distal de la bolsa con pinzas sellando bien la bolsa. o Si la ostomía está retraída o hundida se debe usar una placa especial, una placa convexa.• Acomode al paciente. Eduque sobre cuidados de la ostomía.• Entregue información sobre la existencia del Policlínico de Ostomía en el H.E.T.G.
  • 119. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 119 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Para comodidad del paciente se puede usar otros elementos como desodorantes en las bolsas recolectoras o bolsas con filtro para los gases o bolsas antirruido.• Confirme las condiciones del paciente para participar en el cuidado, reforzando cada vez lo que sea necesario para que aprenda y adquiera autonomía.• Deje cómodo al paciente, limpio y seco.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería el procedimiento, fecha, hora, características de la piel y estoma, características de las deposiciones, tipo de dispositivo que dejó, elementos casorios que utilizó, reacción del paciente y nombre de la persona responsable.
  • 120. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 120 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 INMOVILIZACION DE PACIENTE Procedimiento en el cual se realiza contención del paciente, usandofijaciones en extremidades y dorso del cuerpo, de acuerdo a la necesidad delpaciente, evitando lesiones en esas zonas contenidas.Objetivos: - Prevenir lesiones y caídas de la cama del paciente - Prevenir lesiones en el personal - Prevenir el autoretiro de sondas, catéteres, drenajes. Etc.Responsables: Enfermera (o), Matrón (a), Tecnólogo (a), Médico Clínico y TécnicoParamédico.Equipo: - Inmovilizadotes de género para extremidades - Sábanas - Inmovilizador transverso - Vendas (si existe disponibilidad) - Algodón - Tela adhesiva
  • 121. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 121 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Procedimiento: a. Inmovilización con inmovilizador de género: Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familia la finalidad del procedimiento. • Lavado de manos. • Reunir el material. • Instalar el inmovilizador en muñecas y/o tobillos fijando fuertemente, sin dañar la piel del paciente. • Colocar la extremidad siguiendo la posición del cuerpo. • Atar los extremos libres a la armazón de la cama, dejando un límite de movimiento permisible de 30 o menos centímetros, según el caso lo permita. Si el paciente está intranquilo o confuso, la atadura deberá anudarse firmemente al catre, ello impedirá que los movimientos bruscos aumenten la tirantez y por ende dañe la circulación. • Registrar razón por la cual se aplicó la inmovilización, hora de colocación, observaciones específicas (respuesta del paciente al procedimiento, circulación y características de la piel de la extremidad). • Se debe realizar cambio periódico de la inmovilización, lo que incluye, limpieza e hidratación de la piel involucrada, movilidad de articulaciones y extremidad en general.
  • 122. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 122 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Inmovilización con Sábanas: • Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familiares la finalidad del procedimiento. • Lavado de manos. • Reunir material. • Se colocan dos sábanas dobladas longitudinalmente, una sobre el abdomen y la otra por debajo de la espalda. • Los extremos salientes se tuercen de manera de formar un arco ajustado alrededor del abdomen sin que éste apriete. • Luego amarrar los extremos firmemente al armazón de la cama. • Se debe realizar cambio periódico de la inmovilización, valorando estado de la piel, y procurando cambios de posiciones según sea el caso. • Registrar la actividad; fecha y hora de colocación, razón de la inmovilización, respuesta del paciente a ella.
  • 123. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 123 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Inmovilización con transverso: • Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familiares la finalidad del procedimiento. • Lavado de manos. • Reunir el material. • Instalar la inmovilización con el transverso en el tórax del paciente. • Fije entrecruzado el inmovilizador impidiendo la movilización del transverso. • Atar los extremos libres a la armazón de la cama, dejando un límite de movimiento permisible de 30 o menos centímetros, según el caso lo permita. Si el paciente está tranquilo o confuso, la atadura deberá anudarse firmemente al catre, ello impedirá que los movimientos bruscos aumenten la tirantez y por ende dañe la circulación. • Registrar razón por la cual se aplicó la inmovilización, hora de colocación, observaciones específicas (respuesta del paciente al procedimiento, circulación y características de la piel de la extremidad). • Se debe realizar cambio periódico de la inmovilización, lo que incluye, limpieza e hidratación de la piel involucrada, movilidad de articulaciones y extremidad en general.
  • 124. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 124 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Inmovilización con inmovilizador de género (venda): • Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familiares la finalidad del procedimiento. • Lavados de manos. • Reunir el material. • Instalar el movilizador en muñecas y/o tobillos fijando fuertemente, sin dañar la piel del paciente. • Desenrollar la venda y hacer el nudo bellestrinquel. • Ajustar firmemente la lazada sobre el algodón de manera que ésta permita una adecuada circulación. • Colocar la extremidad siguiendo la posición del cuerpo. • Atar los extremos libres a la armazón de la cama, dejando un límite de movimiento permisible de 30 o menos centímetros, según el caso lo permita. Si el paciente está intranquilo o confuso, la atadura deberá anudarse firmemente al catre, ello impedirá que los movimientos bruscos aumenten la tirantez y por ende dañe la circulación. • Registrar razón por la cual se aplicó la inmovilización, hora de colocación, observaciones específicas (respuesta del paciente al procedimiento, circulación y características de la piel de la extremidad). • Se debe realizar cambio periódico de la inmovilización, lo que incluye, limpieza e hidratación de la piel involucrada, movilidad de articulaciones y extremidad en general.
  • 125. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 125 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Inmovilización Digital: • Explicar al paciente (si fuese posible) y/o familiares la finalidad del procedimiento. • Lavado de manos. • Reunir el material. • Inmovilice dedos índices y medio con tela adhesiva, dejando un espacio de aproximadamente 1 a 2 centímetros, pasar entre los dedos inmovilizados una venda doblada y aplicar nudo marinero simple. • .Colocar la extremidad siguiendo la posición del cuerpo. • Atar los extremos libres a la armazón de la cama, dejando un límite de movimiento permisible de 30 o menos centímetros, según el caso lo permita. Si el paciente está intranquilo o confuso, la atadura deberá anudarse firmemente al catre, ello impedirá que los movimientos bruscos aumenten la tirantez y por ende dañe la circulación. • Registrar razón por la cual se aplicó la inmovilización, hora de colocación, observaciones específicas (respuesta del paciente al procedimiento, circulación y características de la piel de la extremidad). • Se debe realizar cambio periódico de la inmovilización, lo que incluye, limpieza e hidratación de la piel involucrada, movilidad de articulaciones y extremidad en general.
  • 126. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 126 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 PREVENCION DE ESCARAS Conjunto de actividades (masajes circulatorios, lubricación, cambio deposición y ordenamiento, ropa de cama) que permiten mantener la piel delpaciente libre de lesiones por el reposo mantenido en cama.Objetivos: - Prevenir la aparición de úlceras por presión. - Favorecer la comodidad y bienestar del paciente. - Mantener la integridad de la piel de paciente. - Pesquisar oportunamente áreas enrojecidas. - Otorgar una atención eficiente, humana, oportuna y de calidad.Responsables: Enfermera (o), Matrón (a), Tecnólogo (a), Médico Clínico y TécnicoParamédico.Equipo: - Colchón antiescaras. - Cojines. - Solución emulsionante. - Bolsas de agua - Almohadas.
  • 127. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 127 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Procedimiento: • Informar al paciente el procedimiento a realizar. • Será el profesional clínico quien indicará las necesidades de prevención de escaras según norma del Servicio y/o necesidad del paciente. • Será el Técnico Paramédico y/o auxiliar paramédico de enfermería quien realice el procedimiento según indicación establecida. • Deberá realizarse con guantes de polietileno limpios. • Se hará en horarios establecidos y se efectuará: - Cambio de posición, rotando de decúbito supino, lateral. Fwler, usando de apoyo almohadas o cojines, según disponibilidad. - Masajes con movimientos circulatorios en todas las zonas de prominencias óseas de la piel sana, evitando las zonas lesionadas, usando soluciones lubricantes. - Ordenar la ropa de cama evitando arrugas y presión de ellas. - Acomodar al paciente, evitando presiones de la piel sobre cables, sondas y conecciones. • La utilización de colchón antiescaras será según disponibildad del servicio y/o paciente. • Se usará colchón antiescaras e aquellos pacientes de larga permanencia en cama, de acuerdo a la evaluación de diagnóstico, estado de conciencia, movilidad, edad, nutrición.
  • 128. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 128 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Si se dispone de parches protectores, colóquelos en las zonas de mayor riesgo (zona sacra, talones, codos, con la piel limpia y seca).• En la entrega y reopción de turno deberá evaluarse la presencia o no de las lesiones de la piel y zonas de apoyo.• El profesional clínico y personal deberán efectuar los registros correspondientes y comunicar a la enfermera de turno la presencia de lesiones.• Previa capacitación a los familiares este procedimiento puede ser compartido, obteniendo cooperación de ellos.
  • 129. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 129 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 PREPARACION PRE OPERATORIA GENERAL Objetivo Preparación de la Piel: La preparación de la piel se realiza con el objeto de prevenir las infeccionesproducidas por la flora normal que se encuentra colonizando nuestra piel. Estapreparación se realiza removiendo la suciedad, la gras y microorganismostransitorios que se encuentran en la piel y controlando mediante solucionesantisépticas los microorganismos residentes (población bacteriana que seencuentra en los folículos pilosos y que no son removidos con el lavado habitual).La preparación adecuada de la piel permite reducir la incidencia de infecciones dela herida operatoria asociadas a procedimientos invasivos, mejorando comoconsecuencia la calidad de la atención de los pacientes. Limpieza de la piel: 1. Todo paciente debe tomar un baño de ducha con jabón triclosán, si su condición lo permite a la 17:00 hrs. del día de ingreso, incluye lavado de cabello, haciendo énfasis en el aseo de las zonas de los pliegues y del ombligo y a la mañana del día de la Intervención Quirúrgica sólo baño. 2. En caso de paciente dependiente hacer baño en cama. 3. Se debe proporcionar una camisa limpia y colocar ropa de cama limpia luego que el paciente se duche. 4. Se deben revisar las uñas del paciente, las que se deben cortar según necesidad, remover esmalte y limpiarlas.
  • 130. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 130 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Corte de vello: 1. Se recomienda dejar el vello en el sitio de la incisión; sin embargo la necesidad de removerlo dependerá de la cantidad, sitio o localización de la incisión como también del tipo procedimiento a realizar. 2. El vello se elimina de la zona operatoria, ya que los microorganismos se adhieren a él. Su eliminación se debe realizar dejando un margen amplio. 3. Si fuera necesario remover el vello se debe efectuar a través de uno de éstos dos procedimientos: • Recorte de vello de la zona operatoria cuando es necesario, permite mantener la integridad de la piel y disminuir el riesgo de erosiones y colonización de la piel. Se recomienda realizar antes del aseo de la zona operatoria del paciente y antes que este sea llevado a pabellón. Para este procedimiento se usa una cortadora de vello eléctrica o a batería con cabezal desechable o que se pueda desinfectar entre pacientes, es lo más recomendable, también puede realizarse con tijeras en buen estado. • Los agente depilatorios son menos peligrosos que el rasurado para la piel. Un agente depilatorio debe ser aplicado antes que el paciente ingrese a pabellón y se deben seguir las instrucciones del fabricante.
  • 131. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 131 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CORTE DE VELLOCráneo Solo a 3 cm. de la incisiónAbdominales Según NormaUrológicas Según NormaVaculares Según Norma El rasurado: esta práctica de rasurar está obsoleta ya que se hacomprobado el aumento de infecciones por microtraumatismos y colonización dela piel. En algunas ocasiones el cirujano solicita el rasurado de la zona operatoria,siendo éste procedimiento de su exclusiva responsabilidad. El rasurado debe serefectuado por personal experto inmediatamente antes de la intervenciónquirúrgica, debe realizarse en húmedo, porque con la humedad el vello se vuelvemás suave, disminuyendo la posibilidad de erosionar la superficie de la piel ypermite también controlar las dispersiones por el aire de los vellos desprendidos. Ayuno Preoperatorio: El ayuno antes de la anestesia general intenta reducir el volumen y a laacidez del contenido estomacal durante la cirugía, al mismo tiempo que reduce elriesgo de regurgitar/aspiración. El ayuno no garantiza un estómago vacío. La secreción gástrica es de 50 –100 ml. por hora. La velocidad de vaciamiento gástrico es diferente para líquidos ysólidos.
  • 132. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 132 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MATERIAL INGERIDO PERIODO DE AYUNO MINIMO Son vaciadas exponencialmente conLíquidos Claros 2 hrs. una vida media para su vaciamiento entre 10 y 20 min. La vida media deLeche Materna 4 hrs. vaciamiento gástrico para tomas de 32 ml/kg. Fue de 48 min.Fórmula Infantil 6 hrs. 78 min. Para fórmulasLeche no Humana 6 hrs. Vaciamiento equivalente a 77, 146 y 277 min. ParaComida Sólida suave 6 hrs. 300, 900 y 1692 gr. De comida respectivamenteComida grasa 8 hrs.Premedicación oral con Hasta 2 hr. Antes12-20 ml. de agua
  • 133. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 133 de 284 Vigencia: Diciembre 20131. Estas recomendaciones se aplican a todos los pacientes sanos que van a procedimientos electivos.2. Los periodos de ayuno se aplican a todas las edades.3. Ejemplos de líquidos claros incluyen agua, jugo de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té claro y tinto.4. La leche no humana es similar a los sólidos en tiempo de vaciamiento gástrico, la cantidad ingerida no debe considerarse.5. Una comida liviana típicamente incluye tostadas y líquidos claros.6. Las comidas que contienen alimentos grasos, fritos o carne pueden prolongar el tiempo de vaciamiento gástrico y requieren un ayuno más prolongado.7. realidad del Servicio de Cirugía: Régimen líquido desde las 17:00 hrs. y cero desde las 21 hrs.
  • 134. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 134 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO POR CATETER ENDOVENOSOOBJETIVO: Administrar un medicamento directamente en el torrente sanguíneo,con el fin de provocar una rápida absorción.EQUIPO: - Jeringa - 2 Agujas - Medicamento - Ampolla de suero fisiológico para la dilución de medicamentos en caso necesario o agua bidestilada. - Riñón - Bandeja - Tórulas - Alcohol 70º - Microgoteo
  • 135. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 135 de 284 Vigencia: Diciembre 2013PROCEDIMIENTO: • Verificar la indicación de la tarjeta con la indicación médica. • Reúna el medicamento, jeringa y lo que requiera para la administración y dilución. • Lávese las manos. • Prepare el medicamento indicado con técnica aséptica. • Verifique la dilución si se puede pasar en bolo o microgoteo. • Traslade el equipo a la unidad del paciente. • Identifique al paciente y explique el procedimiento. • Retira la tapa de la llave tres pasos, si el medicamento será administrado directamente. Mantenga técnica aséptica. La tapa debe ser depositada sobre una superficie limpia protegiendo el interior que está en contacto con el interior de la llave de tres pasos. • Si el medicamento será administrado en bolo a través del microgoteo. Aplicar desinfectante al sitio de punción del equipo, si este ya está instalado, de no ser así instale un equipo de microgoteo con solución glucosaza al 5% o suero fisiológico según la indicación de la enfermera, coloque la fecha de instalación en el matraz y cámbielo cada 72 Hrs. • Puncionar el punto de administración e introducir la aguja de la jeringa. • Administrar lentamente el medicamento por las paredes del microgoteo y agregue la solución glucosaza o fisiológica hasta completar la dilución indicada y abra el microgoteo según indicación. • Si la administración del medicamento es directa introduzca el medicamento lentamente. • Observe si hay reacciones durante la administración, si es así suspenda la administración, retire la jeringa, coloque la tapa o ciere el microgoteo, y avise a médico.
  • 136. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 136 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Retire la jeringa.• Colocar con técnica aséptica la tapa del dispositivo.• Si se usa microgoteo, el extremo conector debe estar permanentemente conectado al dispositivo que tenga el enfermo y mantenerse en circuito cerrado.• Llevar equipo a la clínica, desechar la aguja en safebox o receptáculo dispuesto para ello y eliminar jeringa y otros en bolsa para desechos biológicos.• Lavarse las manos.• Informar de cualquier alteración observada en la administración a la enfermera de turno.• Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al medicamento.• Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el registro correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.• Registrar el procedimiento y observaciones durante la administración del medicamento en hoja de enfermería.
  • 137. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 137 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES VIA ENDOVENOSAOBJETIVO: Administrar medicamentos directamente a la vena, ya sea a travésde punción directa o a través de vía canalizada previamente.EQUIPO:- Jeringa y agujas desechables- Riñón- Frasco con tórulas- Alcohol 70º- Guantes- Ligadura- Receptáculo para desechos
  • 138. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 138 de 284 Vigencia: Diciembre 2013PROCEDIMIENTO:• Leer tarjeta con indicación de medicamento a administrar; dosis, horario y nombre de paciente• Reunir medicamento e insumos a utilizar.• Revisar nombre y fecha de vencimiento del medicamento a utilizar.• Lavarse las manos.• Armar la jeringa respetando el principio de asepsia.• Dejar jeringa en riñón.• Preparar el medicamento con técnica aséptica.• Si el medicamento es en frasco ampolla limpie el tapón de goma con antiséptico si es necesario, agregue diluyente si requiere y disuelve el medicamento.• Cargar la jeringa con medicamento.• Cambiar la aguja.• Deje la jeringa cargada en el riñón.• Trasladar el equipo a la unidad del paciente.• Identifique al paciente, verificando los cinco correctos.• Informar al paciente del procedimiento.• Elegir la zona a puncionar que le de seguridad de ser vaso venoso de buen calibre y ligar el brazo.• Limpiar la zona a puncionar con antiséptico y esperar 30 segundo mínimo.• El operador debe colocarse guantes para la realización del procedimiento.• Puncionar la vena del paciente y esperar reflujo de sangre para verificar de estar en vena. Introduzca lentamente el medicamento, observando permanentemente las condiciones y evolución del paciente.• Una vez administrado el medicamento retire lentamente la aguja y jeringa.• Presionar zona de punción con tórula por 2 minutos mínimo.
  • 139. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 139 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Llevar equipo a la clínica, desechar aguja en safebox o receptáculo dispuesto para ello y eliminar jeringa en bolsa para desechos biológicos.• Lavarse las manos con guantes, secarse y retirarse los guantes (se utilizan nuevamente si están indemnes sin contaminar).• Lavarse las manos.• Informar de cualquier alteración observada en la administración a la enfermera en turno.• Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al medicamento.• Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el registro correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.• Registrar el procedimiento y observaciones durante la administración del medicamento en hoja de enfermería.
  • 140. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 140 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINSITRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES VIA INTRAMUSCULAROBJETIVO: Introducir una solución medicamentosa en el tejido muscular.EQUIPO:Bandeja con:- Tarjeta de tratamiento- Jeringa- Aguja desechable Nº 21- Aguja desechable Nº 19 para extraer medicamento.- Riñón estéril- Frasco con tórulas de algodón con alcohol 70º- Lima- Depósito de desechos- Medicamentos- Solución de dilución si fuera necesaria.
  • 141. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 141 de 284 Vigencia: Diciembre 2013PROCEDIMIENTO:• Leer tarjeta con indicación de medicamento a administrar; dosis, horario y nombre de paciente.• Reunir medicamento e insumos a utilizar.• Revisar nombre y fecha de vencimiento del medicamento a utilizar.• Lavarse las manos.• Armar la jeringa respetando el principio de asepsia.• Dejar jeringa en riñón.• Preparar el medicamento con técnica aséptica.• Si el medicamento es en frasco ampolla limpie el tapón de goma con antiséptico si es necesario, agregue diluyente si requiere y disuelve el medicamento.• Cargar la jeringa con medicamento.• Cambiar la aguja.• Deje la jeringa cargada en el riñón.• Trasladar el equipo a la unidad del paciente.• Identifique al paciente, verificando los cinco correctos.• Informar al paciente del procedimiento.• Ubicar sitio correcto de punción. Deltoides: En ángulo externo del cuadrante superior externo del glúteo. Cuadriceps: Tercio medio, cara externa del muslo.- Limpiar la zona a puncionar con antiséptico y esperar 30 segundo mínimo.- Introducir la aguja en un ángulo de 90º hasta llegar al músculo, aspire si no refluye sangre. Inyecte el medicamento suavemente y retire la aguja.
  • 142. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 142 de 284 Vigencia: Diciembre 2013- Presionar zona de punción con tórula por algunos segundos.- Observar si sangra; si así fuera presione por algunos segundos más, en caso contrario retire la tórula.- Llevar equipo a la clínica, desechar aguja en safebox o receptáculo dispuesto para ello y eliminar jeringa en bolsa para desechos biológicos.- Lavarse las manos.- Informar de cualquier alteración observada en la administración a la enfermera en turno.- Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al medicamento.- Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el registro correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.- Registrar el procedimiento y observaciones durante la administración del medicamento en hoja de enfermería.
  • 143. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 143 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINSITRACION DE MEDICAMENTOS INYECTABLES VIA SUBCUTANEAOBJETIVO: Introducir un medicamento en el tejido celular subcutáneo.EQUIPO:- Jeringa desechable de 3 ml.- Aguja desechable Nº 23 y 19- Tórulas de algodón- Alcohol 70º- Riñón- Medicamento a administrar- Tarjeta de tratamientoPROCEDIMIENTO:• Leer tarjeta con indicación de medicamento a administrar; dosis, horario y nombre de paciente.• Reunir medicamento e insumos a utilizar.• Revisar nombre y fecha de vencimiento del medicamento a utilizar.• Lavarse las manos.• Armar la jeringa respetando el principio de asepsia.• Dejar jeringa en riñón.
  • 144. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 144 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Preparar el medicamento con técnica aséptica.• Si el medicamento es en frasco ampolla limpie el tapón de goma con antiséptico si es necesario, agregue diluyente si requiere y disuelve el medicamento.• Cargar la jeringa con medicamento.• Cambiar la aguja.• Deje la jeringa cargada en el riñón.• Trasladar el equipo a la unidad del paciente.• Identifique al paciente, verificando los cinco correctos.• Informar al paciente del procedimiento.• Ubicar sitio correcto de punción. Tercio medio del Brazo: Siguiendo la línea, punto medio en la intersección con la línea vertical trazada desde el hombro al codo, en ángulo de 45º. Recto anterior del muslo: En tercio medio siguiendo la línea media anterior en ángulo de 45º. Pared abdominal: En zona peri umbilical a 2 traveses de dedo del ombligo en ángulo de 45º.• Limpiar la piel con alcohol antiséptico y espere 30 segundos. Excepto en administración de vacunas.• Con su mano izquierda haga un pliegue o estire la piel.• Insertar la aguja con un movimiento rápido y seguro y en un ángulo de 45º y aspire, sino refluye sangre, no esta en un vaso sanguíneo, inyecte el medicamento suavemente y retire la aguja en la misma posición, en caso de estar en vaso sanguíneo retire la aguja y punciones de nuevo en otro lugar.
  • 145. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 145 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Presionar zona de punción con tórula por algunos segundos.• Observar si sangra; si así fuera presione por algunos segundos más, en caso contrario retire la tórula.• Llevar equipo a la clínica, desechar aguja en safebox o receptáculo dispuesto para ello y eliminar jeringa en bolsa para desechos biológicos.• Lavarse las manos.• Informar de cualquier alteración observada en la administración a la enfermera en turno.• Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al medicamento.• Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el registro correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.• Registrar el procedimiento y observaciones durante la administración del medicamento en hoja de enfermería.
  • 146. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 146 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACION MEDICAMENTOS POR VIA ORALOBJETIVO: Administrar tratamiento oral, según indicación médica en dosis yhorario indicado.EQUIPO: - Medicamento indicado. - Agua destilada si hay que diluir jarabes en polvo - Jeringa o cucharita plástica - Mortero - Agua o jugo del paciente - PocilloPROCEDIMIENTO: • Verificar la indicación escrita en la tarjeta de tratamiento, dosis y horario. • Lavar las manos • Reunir los medicamentos indicados, si no dispone de ellos comunique a la enfermera. • Preparar la dosis del medicamento indicado. • Trasladar los medicamentos a la unidad del paciente. • Verificar los cinco correctos del procedimiento.
  • 147. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 147 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Informar al paciente del procedimiento.• Según estado conciencia del paciente, muélalo y disuélvalo en agua.• Administrar el medicamento, verificando que se lo ingiera con un poco de agua.• Observar las reacciones del paciente y su tolerancia.• Informar de cualquier alteración observada en la administración a la enfermera en turno.• Observar, informar y registrar cualquier reacción adversa al medicamento.• Si presenta reacción adversa la enfermera clínica deberá realizar el registro correspondiente de notificación obligatoria para estos efectos.• Registrar el procedimiento y observaciones durante la administración del medicamento en hoja de enfermería.
  • 148. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 148 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL Y/O BUCALEs el procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentosindicados para ser absorbidos por la mucosa bucal.Equipo:• Medicamento indicado.• Aguja intradérmica si el medicamento es en cápsula.• Tarjetón de indicación.• Depósito para el medicamento.• Guantes de procedimiento.• Jeringas, si es necesario.• Depósito para desechos.• Depósito para cortopunzante, si es necesario.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Acomode al paciente de manera de facilitar la administración.• Verifique que la boca esté permeable, libre de alimentos, secreciones u otros.
  • 149. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 149 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Vía sublingual: o Coloque el medicamento indicado bajo la lengua para que allí se disuelva. o Si se cápsula, pinche la cápsula con la aguja y colóquela bajo la lengua, o exprima sólo el líquido y déjelo caer bajo la lengua.• Vía bucal: o Coloque la tableta o cápsula previamente pinchada entre la encía y la mejilla. o Pídale a la persona que mantenga la tableta o presione la cápsula con la lengua y mantenga hasta ser exprimida. Luego puede tragársela.• Permanezca junto a la persona hasta verificar la disolución del medicamento.• Deje cómodo al paciente.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre.
  • 150. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 150 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICAEs el procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentosindicados para ser absorbidos por vía cutánea o mucosa.La administración tópica se puede efectuar por las siguientes vías:• Cutánea: aplicada sobre la piel.• Oftálmica: aplicada en el ojo.• Ótica: aplicada en el oído.• Respiratoria: aplicada por vía respiratoria.• Vaginal: aplicada en la vagina.• Rectal: aplicada en la mucosa rectal.
  • 151. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 151 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN POR VÍA CUTÁNEA Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en estadolíquido o semisólido para ser absorbidos por la piel.Equipo:• Medicamento indicado.• Tarjetón de indicación.• Depósito con el medicamento indicado (pomada, gel, loción u otro).• Guantes de procedimiento.• Tórulas húmedas con agua o con alcohol para limpieza de la piel.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Acomode al paciente de manera de facilitar la administración.• Limpie la zona de la piel donde se administrará el medicamento dejándola limpia y seca.
  • 152. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 152 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Aplique una capa delgada de crema o loción dando masaje local.• En caso de flebitis, coloque compresas sobre la aplicación de pomadas o geles.• Observe efectos secundarios del medicamento y aparición de alergia.• Deje cómodo al paciente.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre.
  • 153. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 153 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN POR VÍA OFTÁLMICA Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma decolirios o ungüentos en la conjuntiva del ojo.Equipo:• Medicamento indicado.• Tarjetón de indicación.• Guantes de procedimiento.• Equipo de aseo ocular.• Gasa estéril.• Solución fisiológica en envase plástico.• Depósito con el medicamento indicado (colirio, ungüento).• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Temple la solución fisiológica a temperatura ambiente.• Acomode al paciente de manera de facilitar la administración.
  • 154. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 154 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Incline la cabeza de la persona hacia atrás.• Realice aseo ocular.• Indique al paciente que mire hacia arriba y enfoque un punto específico, coloque el dedo índice en su pómulo y tire suavemente la piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival inferior.• Tenga cuidado de no presionar el globo ocular.Colirios:• Instile el número prescrito de gotas en el saco conjuntival, no deje caer gotas sobre la córnea.• No permita que la punta del frasco entre en contacto con el globo ocular, ni con las pestañas.• Suelte la presión sobre el párpado y deje que el paciente parpadee para distribuir el medicamento por todo el ojo.• Limpie el exceso de líquido con tórula estéril, desde el ángulo interno al ángulo externo.
  • 155. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 155 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ungüentos:• Exprima una banda de pomada a lo largo del saco conjuntival, comenzando siempre desde el ángulo interno al ángulo externo.• No permita que la punta del frasco entre en contacto con el globo ocular, ni con las pestañas.• Suelte el párpado inferior y pida al paciente que mantenga por 1 ó 2 minutos los ojos cerrados moviendo el ojo.• Retire el exceso de líquido con tórula estéril, desde el ángulo interno al ángulo externo.• Deje cómodo al paciente.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre.
  • 156. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 156 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN POR VÍA ÓTICA Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma degotas en el oído externo.Equipo:• Medicamento indicado.• Tarjetón de indicación.• Guantes de procedimiento.• Equipo aseo de cavidades.• Solución fisiológica en envase plástico.• Tórulas de algodón alargadas.• Gotario.• Riñón• Toalla de papel desechable.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.
  • 157. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 157 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Entibie el frasco entre las manos por 2 minutos.• Coloque al paciente sentado o acostado con el oído a instilar hacia arriba.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Tome el pabellón auricular y tracciónelo suavemente hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera.• Realice aseo del oído, luego seque el conducto auditivo externo.• Con el gotario instile el número de gotas indicadas manteniendo fija la cabeza del paciente.• Seque las gotas del medicamento que cayeron en el pabellón auditivo externo y aplique un suave masaje sobre el trago del oído.• Indique al paciente que permanezca acostado con el oído hacia arriba durante 3 a 5 minutos antes de instilar el segundo oído.• Deje cómodo al paciente.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre.
  • 158. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 158 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN A TRAVÉS DE LA MUCOSA RESPIRATORIA Es el procedimiento mediante el cual se proporcionan fármacos a través dela mucosa respiratoria, en forma de líquido o de microgotas finamentepulverizadas; por medio de inhalador, nebulizador, instilación nasal o spray nasal.Valoración:• Valore el patrón respiratorio del paciente, tipo de respiración y frecuencia.• Identifique antecedentes de neumonía, asma, disnea, TBC y otras alteraciones respiratorias.• Identifique hábito de fumar.• Valore el grado de conocimiento que tiene el paciente y familia sobre este tipo de terapia respiratoria.Objetivos:• Administrar medicamentos, que se absorben por vía respiratoria.• Despejar las vías respiratorias a través de la administración de broncodilatadores, mucolíticos y otros medicamentos.• Mantener una atmósfera con humedad elevada para fluidificar secreciones y facilitar su eliminación.• Educar al paciente y familia sobre el uso del inhalador, resultados esperados y efectos colaterales.
  • 159. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 159 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Medicamento indicado.• Tarjetón de indicación.• Suero fisiológico en ampolla.• Guantes de procedimiento.• Jeringa de 5 cc.• Inhalador o nebulizador según corresponda.• Fuente de oxígeno o aire comprimido.• Toalla de papel.• Equipo de aseo de cavidades.• Depósito de desechos.• Depósito de cortopunzantes.
  • 160. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 160 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:A) Uso de inhalador (puff)• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha.• Verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Lávese las manos, realice aseo de cavidades si es necesario.• Coloque al paciente sentado o semisentado, si su condición lo permite.• Pídale al paciente que tosa, expectore y que se enjuague la boca con agua fresca.• Agite el frasco del medicamento y prepárelo según corresponda.• Pídale al paciente que espire profundamente: o Coloque la boquilla del inhalador invertido entre los labios del paciente. Pídale que cierre los labios y presione la boquilla. o Otro método es situar el inhalador 3 a 6 cm de distancia separado de la boca (esta posición se considera mejor que la anterior).• Presione con firmeza el frasco contra la boquilla al momento que el paciente inspira para dejar pasar una dosis del medicamento.• Pídale al paciente que continúe inspirando hasta llenar sus pulmones y detenga la respiración por 10 segundos aproximadamente.• Retire la boquilla de la boca del paciente.• Haga que el paciente espire lentamente manteniendo los labios fruncidos.• Repita el procedimiento si está indicado, esperando a lo menos 1 minuto entre una y otra inhalación.• Limpie y guarde el inhalador y su boquilla en el unidad del paciente.
  • 161. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 161 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Lávese las manos.• Registre en el formulario de enfermería fecha, hora, número de inhalaciones y respuesta del paciente.B) Uso de inhalador con aerocámara:Estos dispositivos mejoran el acceso (80%) del fármaco a los pulmones, ya que nopermanecen en la zona faríngea.• Reúna el equipo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha .• Verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Lávese las manos, realice aseo de cavidades si es necesario.• Coloque al paciente sentado o semisentado, si su condición lo permite.• Pídale al paciente que tosa, expectore y que se enjuague la boca con agua fresca.• Agite el frasco del medicamento y prepárelo según corresponda.• Introduzca la boquilla del inhalador en el extremo distal de la aerocámara.• Coloque la mascarilla de la aerocámara en nariz y boca del paciente, ajústela. Pídale al paciente que respire normalmente.• Presione con firmeza el frasco contra la boquilla para dejar pasar una dosis del medicamento a la aerocámara.• Pídale al paciente que respire normalmente 6 a10 veces con la mascarilla de la aerocámara puesta.• Retire la mascarilla.• Si debe repetir la inhalación espere 5 a 10 minutos.• Limpie y guarde el inhalador y la aerocámara en la unidad del paciente.
  • 162. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 162 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Lávese las manos.• Registre en hoja de enfermería fecha, hora, número de inhalaciones y respuesta del paciente.C) Uso de nebulizador• Reúna el equipo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha.• Verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Lávese las manos, realice aseo de cavidades si es necesario.• Coloque al paciente sentado o semisentado, si su condición lo permite.• Pídale al paciente que tosa, expectore y que se enjuague la boca con agua fresca.• Prepare el medicamento diluyendo de acuerdo a la indicación de la tarjeta de tratamiento.• Introduzca el medicamento diluido en el nebulizador estéril (de uso individual).• Conecte el nebulizador a la red de administración de oxígeno o aire comprimido según corresponda.• Coloque al paciente la mascarilla del nebulizador cubriendo la nariz y la boca y pídale que respire normalmente mientras dura la nebulización (aproximadamente 10 minutos).• Si dispone de nebulizador con boquilla, pida al paciente que ajuste los labios a la boquilla y respire por la boca mientras dura la nebulización.• Retire la mascarilla o boquilla del nebulizador, cierre la fuente de oxígeno o de aire y séquele la cara al paciente con toalla de papel.
  • 163. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 163 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Guarde en bolsa plástica el nebulizador limpio en la unidad del paciente.• Lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería, hora, fecha, medicamento, reacción del paciente y persona responsable.D) Administración por vía nasal• Reúna el equipo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha.• Verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Lávese las manos, realice aseo de cavidades si es necesario.• Coloque al paciente en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión, si el estado del paciente lo permite.Instilación de gotas:• Instile en cada fosa nasal las gotas indicadas del medicamento, dirigiendo la punta del cuenta gotas hacia el cornete superior, retire y limpie la punta del gotario.
  • 164. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 164 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Aplicación de spray:• Introduzca la cánula en uno de los cornetes según indicación médica, ocluyendo el contrario.• Pídale al paciente que respire por la boca para evitar que estornude, manteniendo la cabeza hacia atrás, o lo menos por 5 minutos.• Limpie con pañuelo de papel el medicamento que escurra de la nariz.• Lávese las manos.• Guarde el equipo.• Registre el procedimiento, fecha, hora, persona responsable y las observaciones en formulario de enfermería.
  • 165. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 165 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL Es el procedimiento mediante el cual se introducen medicamentos en formade pomada o supositorios en el recto.Valoración:• Evalúe el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre el procedimiento.• Verifique características del tránsito intestinal, condiciones de la zona perianal, obstrucción del recto por deposiciones, lesiones de la mucosa rectal, hemorroides y otras que pueden contraindicar el uso de la vía rectal.• Reconozca el tipo de medicamento a administrar, efectos esperados y colaterales.Objetivos:• Administrar fármacos con fines diagnósticos o terapéuticos.• Respetar la intimidad y pudor del paciente.• Educar al paciente sobre características del tratamiento, resultados esperados y efectos colaterales.• Favorecer la absorción del medicamento por vía rectal.
  • 166. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 166 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Medicamentos indicados (pomada o supositorio).• Tarjetón com indicación.• Guantes (no estériles).• Lubricantes.• Tórulas secas de algodón.• Papel higiénico.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Verifique la indicación de identificación del paciente.• Explíquele el procedimiento.• Cierre la puerta y corra cortinas para mantener privacidad del paciente.• Lávese las manos y póngase los guantes.• Coloque al paciente en posición Simas (decúbito lateral izquierdo, semiprono).
  • 167. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 167 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Administración de supositorios:• Lubrique el supositorio con vaselina sólida.• Solicite al paciente que respire profundo.• Con una mano separe suavemente los glúteos para visualizar el ano.• Con el dedo índice de la otra mano introduzca suavemente el supositorio en el recto con la parte cónica hacia delante en dirección al ombligo (5 cm aproximadamente hasta sobrepasar el esfínter anal interno).• Mantenga los glúteos apretados o presione el ano con una tórula seca hasta que ceda la urgencia por obrar.• Limpie el exceso de lubricante de la zona anal, con papel higiénico.• Pídale al paciente que retenga el supositorio por 2 a 3 minutos.Aplicación de pomada rectal:• Prepare el tubo de pomada con el aplicador cónico lubricado con vaselina sólida.• Introduzca suavemente el aplicador en el recto dirección al ombligo (alrededor de 7 cm).• Exprima lentamente el tubo para eyectar la pomada.• Retire suavemente el aplicador y coloque una tórula seca en el ano para absorver el exceso de pomada.• Deje cómodo al paciente.• Lávese las manos.• Registre en el formulario de enfermería fecha, hora, el medicamento administrado, persona responsable y respuesta del paciente.
  • 168. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 168 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINSITRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VÍA INTRAVENOSA Es la introducción de una solución, fármacos, sangre o sus derivadosdirectamente al torrente sanguíneo a través de una cánula intravenosa.Las formas de administración son:• Vía directa o bolo.• Goteo o perfusión continua.• Sistema intermitente mediante microgoteo.• Perfusión con bomba infusora.• Perfusión con bomba infusora por jeringa.Valoración:• Valore estado clínico del paciente que permita cooperación y comprensión del procedimiento.• Evalúe estado de las venas periféricas y piel del paciente.• Identifique posibles alergias a los fármacos o soluciones.• Evalúe estado de hidratación del paciente.• Reconozca tipos de fármacos y volumen a administrar, efectos deseados y colaterales.• Valore conocimiento del paciente del tratamiento que se administra.
  • 169. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 169 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Objetivos:• Administrar fármacos, sangre y/o soluciones con fines terapéuticos o diagnósticos respetando los 5 correctos.• Educar al paciente y familia sobre características del tratamiento, resultados esperados y efectos colaterales.• Observar, comunicar y registrar efectos deseados y/o adversos que se presentan.• Evitar infección local y sistémica.• Disminuir temor y ansiedad del paciente o familia. ADMINISTRACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA DIRECTA O BOLO
  • 170. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 170 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 La introducción de fármacos o soluciones por vía intravenosa directa serealiza cuando es necesaria una acción rápida o cuando es incompatible sumezcla con otros fármacos o soluciones en un matraz.Equipo:• Riñón.• Jeringa con aguja 19 G.• Catéter periférico, aguja o mariposa.• Depósito con tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Ligadura.• Tela adhesiva.• Guantes (no estériles).• Tarjeta de indicación, medicamento y diluyente o solución.• Depósito para desechos.• Depósito par cortopunzantes.
  • 171. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 171 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Acuda al lado del paciente con la bandeja preparada.• Identifique al paciente verbalmente o con ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique al paciente el procedimiento.• Lávese las manos.• Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceda según actividades del procedimiento de punción intravenosa.• Si al paciente tiene vía venosa con sello de solución fisiológica: o Pincele con solución antiséptica el conector de la vía, retire si corresponde. o Compruebe su permeabilidad aspirando suavemente e inyecte el medicamento de acuerdo a su indicación. o Al finalizar, inyecte 1 a 2 mL de solución fisiológica para reponer el sello.• Si el paciente tiene una perfusión continua: o Gire la llave de tres pasos del equipo para cerrar el paso de la perfusión si es necesario y administre el fármaco de acuerdo a la indicación. o Si tiene tapón, retírelo y conecte la jeringa y administre. o Si tiene tapón con goma pincele con solución antiséptica, puncione y administre. o Al finalizar, retire la aguja, abra la llave y reponga el goteo en la frecuencia prescrita.• Observe reacción del paciente y déjelo cómodo.
  • 172. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 172 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Lleve el equipo al área clínica, lave, seque y guarde.• Archive la tarjeta en el casillero correspondiente al próximo horario.• Lávese las manos.• Registre en el formulario de enfermería hora, vía, dosis del medicamento administrado y persona responsable.
  • 173. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 173 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE MEDIANTE MICROGOTEO Es el procedimiento que se utiliza para administrar fármacos diluidos enmayor volumen (hasta 100 mL) y mayor cantidad de tiempo que en laadministración por vía directa o bolo.Equipo:• Riñón.• Equipo de microgoteo.• Medicamento indicado y tarjeta de indicación.• Matraz de solución isotónica para dilución del medicamento.• Depósito con tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Tela adhesiva.• Tijera.• Conexión de 2 vías o llave de 3 pasos.• Porta suero.• Depósito para desechos.• Depósito para cortopunzantes.
  • 174. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 174 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Preparación del sistema de microgoteoEjecución:• Lávese las manos.• Cargue dosis indicada del medicamento en una jeringa según procedimiento de administración por vía parenteral.• Limpie el gollete del matraz usando tórula con alcohol, deje seca y corte con tijera.• Abra el equipo de microgoteo e insértelo en el matraz asegurando que se ajuste bien.• Invierta el matraz y llene la cámara del mirogoteo según volumen de dilución indicada del medicamento, cebe el sistema, retirando todo el aire, evitando que queden burbujas.• Limpie usando tórula con antiséptico la tapa de goma de la cámara de microgoteo e introduzca el medicamento.• Complete el volumen indicado para diluir el medicamento en la cámara y cierre la llave del equipo de perfusión, proteja la punta del equipo y colóquelo dentro del envoltorio.• Rotule el microgoteo y el matraz con la fecha de instalación.• Ponga todo en una bandeja para llevar al lado del paciente.
  • 175. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 175 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Administración al pacienteEjecución:• Acuda al lado del paciente con la bandeja.• Identifique al paciente verbalmente o con la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente, sus efectos esperados y colaterales.• Lávese las manos.• Si el paciente no tiene instalada vía venosa, proceda según procedimiento punción intravenosa y conecte el equipo de microgoteo.• Si el paciente tiene instalada una fleboclisis, coloque una conexión de dos vías o una llave de tres pasos y conecte el equipo de microgoteo.• si tiene vía venosa verifique su permeabilidad y conecte el microgoteo mediante llave de 3 pasos o directamente.• Abra la llave del equipo y observe el funcionamiento.• Al finalizar el paso del medicamento, vuelva a llenar la cámara de microgoteo con 20 a 30 mL de la solución del matraz, enjuague la vía y cierre la llave del equipo.• Si el paciente tenía fleboclisis, restablezca el goteo si corresponde.
  • 176. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 176 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Si el paciente tenía vía venosa sellada vuelva a colocar sello y tape la vía venosa.• Proteja la punta del equipo de microgoteo.• Acomode al paciente.• Lleve el equipo al área clínica, lave, seque y guarde.• Archive la tarjeta en el casillero correspondiente al próximo horario.• Lávese las manos.• Registre en el formulario de enfermería hora, vía, dosis del medicamento administrado y persona responsable.
  • 177. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 177 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN POR GOTEO O PERFUSIÓN CONTINUA (FLEBOCLISIS) Se utiliza para mantener el suministro de un fármaco a nivel terapéutico y/opara restablecer o mantener el equilibrio de líquido y electrólitos.Equipo:• Riñón.• Guantes de procedimiento.• Equipo de perfusión o fleboclisis.• Solución o medicamento indicado y tarjeta de indicación.• Aguja o catéter intravenoso periférico.• Soporte para matraz.• Tijera.• Depósito con tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Tela adhesiva.• Ligadura.• Depósito ara cortopunzantes.• Depósito para desechos.
  • 178. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 178 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Preparación del sistema de perfusión continua o fleboclisisEjecución:• Lávese las manos.• Limpie el gollete del matraz usando tórulas con antiséptico, deje secar y corte con tijera.• Vacíe 50 a 100 ml de la solución del matraz.• Si hay indicación de adicionar electrólitos o medicamentos, agréguelos en este momento.• Abra el equipo de fleboclisis e inserte uno de los extremos en el matraz asegurando que se ajuste bien.• Cebe el sistema, evitando que queden burbujas. Cubra con su capuchón la punta del equipo.• Rotule el matraz con: - Nombre de la solución y cantidad. - Nombre y dosis de los elementos adicionales. - Hora de inicio y término de la solución. - Goteo programado por minuto. - Nombre del operador.• Coloque todo en una bandeja.• Lávese las manos.
  • 179. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 179 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Administración al pacienteEjecución:• Acuda a la habitación del paciente con la bandeja preparada.• Identifique al paciente verbalmente o leyendo el nombre en la ficha. Verifique la indicación médica.• Informe al paciente del procedimiento (si su condición lo permite).• Lávese las manos.• Cuelgue el matraz en el soporte.• Si el paciente no tiene instalada vía venosa, proceda según instrucciones básicas de punción intravenosa.• Si el paciente tiene instalada una vía venosa verifique la permeabilidad de la vía si corresponde y conecte el equipo de perfusión mediante llave de 3 pasos o directamente.• Deje pasar la solución medicamentosa o hidratante y deje el goteo según lo programado. Quédese un par de minutos al lado del paciente para comprobar que no hay molestias.• Asegure la extremidad puncionada si es necesario.• Acomode al paciente.• Lleve el equipo al área limpia, lave, guarde, archive la tarjeta en el casillero del horario correspondiente e elimínela.• Lávese las manos.• Registre en hoja de enfermería hora, fecha y persona responsable.• Informe a la enfermera y/o médico cualquier situación que le cause dudas.
  • 180. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 180 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 PERFUSIÓN CON BOMBA INFUSORA Procedimiento mediante el cual se administran soluciones endovenosas auna velocidad, volumen y tiempo determinado, en forma continua o intermitentemediante una bomba de infusión.Equipo:• Guantes de procedimiento.• Bomba infusora.• Un equipo de infusión según modelo de bomba.• Tarjeta de indicación médica.• Solución parenteral indicada preparada.• Soporte para la bomba y matraz de solución.• Tela adhesiva.
  • 181. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 181 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Administración al pacienteEjecución:• Prepare la solución a infundir en su matraz de acuerdo a procedimientos descritos anteriormente.• Conecte el matraz preparado al equipo de infusión correspondiente a la bomba a utilizar.• Lleve la solución, equipo y la bomba al lado del paciente.• Explíquele el procedimiento a realizar.• Instale la bomba en un soporte, asegurando su fijación al lado de la cama del paciente.• Lávese las manos.• Instale el matraz en el soporte y cebe el sistema, elimine toda burbuja.• Coloque el equipo infusor en la bomba según especificación del modelo usado.• Encienda la bomba y chequee alarmas.• Programe el funcionamiento de la bomba: o Volumen a pasar. o Velocidad del flujo en mL/h o mL/min o gotas / min según corresponda. o Tiempo en que debe pasar el volumen total si corresponde según tipo de bomba.
  • 182. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 182 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Conecte el equipo infusor a la vía venosa del paciente.• Abra las llaves de paso del equipo infusor y oprima el botón que inicia la infusión.• Observe el buen funcionamiento de la bomba durante un par de minutos.• Deje al paciente cómodo.• Retire el equipo y guárdelo.• Lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería: solución administrada, parámetros programados de la bomba, vía venosa utilizada y hora de inicio, persona responsable.
  • 183. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 183 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN DE INSULINA Proceso mediante el cual se inyecta insulina a través de la vía subcutánea ointravenosa a un paciente.Equipo:• Riñón.• Insulina indicada.• Tarjeta de indicación.• Jeringa de insulina.• Guantes de procedimiento.• Tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Solución fisiológica.• Depósito para cortopunzante.• Depósito para desechos.
  • 184. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 184 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Preparación del fármacoEjecución:• Lávese las manos.• Reúna el equipo y asegúrese que la insulina se mantenga refrigerada entre 2 y 8ºC o a Tº ambiente si la usa dentro de las 4 semanas.• Verifique tipo de insulina y fecha de vencimiento, si es un frasco nuevo coloque la fecha de inicio del uso.• Abra el envase que contiene la jeringa de insulina y deposítela en el riñón.• Frote el frasco para homogenizar (NPH).• Limpie la tapa del frasco.• Aspire en la jeringa de insulina tanto aire como cantidad de insulina indicada.• Puncione la tapa e introduzca el aire en el frasco.• Invierta el frasco y tire el émbolo justo por debajo de la marca equivalente a la dosis, cargando la insulina en la jeringa.• Si hay burbujas en la jeringa elimínelas introduciendo la insulina en el frasco y vuelva a aspirar tirando el émbolo hacia abajo hasta la marca de la dosis indicada.• Si no hay burbuja tire el émbolo hasta la marca de la dosis indicada.• Verifique por segunda vez el tipo de insulina y guarde el frasco.
  • 185. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 185 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Administración al pacienteEjecución:Vía subcutánea con jeringa:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• El sitio de punción va a depender de la zona de rotación establecida por la enfermera y/o paciente y el esquema de rotación debe estar registrado.• Proceda a administrar la inyección de acuerdo al procedimiento de administración por vía subcutánea.• Deje al paciente cómodo.• Retire el equipo y elimine el cortopunzante.• Lávese las manos.• Registre el procedimiento.
  • 186. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 186 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Vía intravenosa:• Por vía endovenosa se administra solamente la insulina cristalina.• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Si la administración debe ser en bolo y el paciente tiene una vía venosa instalada, gire la llave de 3 pasos e inserte la jeringa en la conexión correspondiente o puncione la goma del tapón, desinfectando previamente con antiséptico, o en caso contrario instale vía venosa e inyecte en forma directa.• Si la administración debe ser continua, adicione la insulina a la solución indicada y rotule el matraz con la dosis y tipo de insulina.• Administre mediante bomba infusora y prográmela según indicación médica.• Deje al paciente cómodo.• Retire el equipo y elimine el cortopunzante.• Lávese las manos.• Registre el procedimiento.
  • 187. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 187 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Es la administración de la terapia de anticoagulación por vía oral y/oparenteral con fines preventivos en personas con factores de riesgo deenfermedad o con fines terapéuticos en personas con enfermedadestromboembólicas.Administración por vía endovenosaEquipo:• Riñón.• Jeringa de 1 ó 5 ml, según dosis a administrar.• Aguja Nº 18 ó 21.• Bomba de infusión con equipo de fleboclisis o equipo de fleboclisis con control de goteo.• Solución fisiológica (matraz de 250 ml).• Frasco con heparina.• Guantes de procedimiento.• Tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Depósito para cortopunzantes.• Depósito para desechos.
  • 188. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 188 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Administración al pacienteEjecución:Vía intravenosa directa:• Prepare una jeringa con la dosis indicada de heparina y una jeringa con 2 a 3 ml de solución fisiológica y coloque en riñón.• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceda según procedimiento de punción venosa y administre la heparina y a continuación introduzca 2 a 3 ml de solución fisiológica.• Si el paciente tiene vía venosa instalada, desinfecte el extremo y el tapón, retírelo o puncione la goma, verifique la permeabilidad de la vía y administre la heparina, en dosis y velocidad indicada y a continuación introduzca 2 a 3 ml de solución fisiológica.• Deje al paciente cómodo.• Retire el equipo y elimine el cortopunzante.• Lávese las manos.• Registre el procedimiento.Vía intravenosa continúa:
  • 189. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 189 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Prepare un matraz con la solución indicada a infundir, equipo de fleboclisis y bomba de infusión.• Use de preferencia una dilución de 25.000 UI de heparina en 250 ml de solución fisiológica al 0,9% o solución glucosaza al 5% o según indicación. Cada ml de esta disolución contiene 100 UI de heparina.• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Si el paciente no tiene vía venosa disponible proceda según procedimiento de punción venosa.• Administre con bomba infusora.• Mantenga constante la velocidad de infusión indicada (ml/h).• Realice control tiempo parcial de protrombina (TTPK) durante el tratamiento.• Deje al paciente cómodo.• Retire el equipo y elimine el cortopunzante.• Lávese las manos.• Registre el procedimiento.
  • 190. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 190 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Administración por vía subcutanea:Equipo:• Riñón.• Frasco con heparina.• Jeringa de 1 y aguja Nº 25 a 27 en caso de heparina no fraccionada.• Guantes de procedimiento.• Tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Depósito para cortopunzantes.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Confronte con el tarjetón de indicación, verifique los 5 correctos.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Proceda según procedimiento de inyección subcutánea.• Aspire la heparina indicada del frasco.
  • 191. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 191 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Sitios de punción: o Zona periumbilical. o Región lateral y posterior del brazo. o Parte anterior del muslo.• Pellizque un pliegue de tejido abdominal, e inserte la aguja en un ángulo de 90º en tejido subcutáneo profundo y sin aspirar inyecte la heparina lentamente.• Al finalizar la inyección del líquido, cuente hasta 10.• Retire la aguja y no masajee el sitio de punción.• Deje al paciente cómodo.• Retire el equipo y elimine el cortopunzante.• Lávese las manos.• Registre el procedimiento.
  • 192. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 192 de 284 Vigencia: Diciembre 2013ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS E INFUSION ENDOVENOSAI. Material: • Los equipos de infusión endovenoso deben ser de calidad tal que aseguren la mantención del circuito cerrado. Las llaves de paso que posibilitan los goteos, los deben dar con una relativa exactitud para evitar accidentes o iatrogenias. • Los equipos de infusión endovenosa deben poseer un dispositivo de goma cerca de su inserción para ser utilizados en aquellos pacientes que requieran administrar soluciones o medicamentos en forma directa. • El conector de los equipos de infusión debe ser atornillado al catéter endovenoso (tipo luer) para impedir su desconección involuntaria.II. Preparación de soluciones y medicamentos para uso endovenoso: • La preparación de las soluciones y medicamentos deben realizarse siempre con técnica aséptica en el área limpia de la clínica de enfermería. • El área de trabajo (mesón y bandeja) que se utilizará debe limpiarse previamente con detergente y luego aplicar con una toalla desechable desinfectante. • Durante la preparación debe restringirse la circulación de personas por la clínica de enfermería. • Los matraces deben mantenerse en un lugar limpio, seguro y libre de polvo.
  • 193. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 193 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• El personal encargado de la preparación siempre debe lavarse las manos con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento.• Los matraces de suero deben ser limpiados con solución antiséptica previo a su corte y utilización.• Las soluciones con o sin aditivos deben ser preparadas en el momento de usarse para evitar la contaminación de los fluidos después de abierto el envase.• Las tijeras y pinzas a utilizar durante la preparación deben ser de material inoxidable, las cuales deben ser lavadas con jabón, mantenidas secas y protegidas en el área limpia de la clínica de enfermería.• El gollete del matraz, los frascos de medicamentos y aditivos, las pinzas y las tijeras a utilizar deben ser desinfectadas en el momento de la preparación, con tórulas limpias impregnadas con alcohol 70%.• Los aditivos de las soluciones parenterales deben ser retirados de la ampolla o frasco con agujas estériles y agregados a través del gollete del matraz,no deben puncionarse los envases de sueros.• Las agujas utilizadas en la dilución deben ser cambiadas al administrar los medicamentos en los pacientes, cuando se realiza en los tapones de los equipos.• Todas las soluciones deben ser claramente identificadas en la tarjeta de identificación del suero con el nombre del paciente, tipo de solución, aditivos, fecha y hora de instalación, no se debe escribir directamente sobre el matraz con lápiz que contenga solvente químico, debido al riesgo de migración del solvente al fluido.
  • 194. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 194 de 284 Vigencia: Diciembre 2013III. Mantención del Sistema de Perfusión: • Los equipos de perfusión deben cambiarse cada 72 hrs. Junto con el catéter periférico, la fecha deberá rotularse con lápiz indeleble. Esto incluye equipo de fleboclisis, equipos de tratamientos, llaves de tres pasos, selectores múltiples, alargadores y sistemas de medición de presión venosa central. • El sistema de perfusión utilizado debe ser mantenido en circuito cerrado. • La administración de medicamentos debe ser realizada por los dispositivos diseñados para tal efecto, como llaves de tres pasos, gomas de equipo, sectores múltiples. • La administración de aditivos al matraz ya instalado será restringida. • Los equipos de perfusión endovenosa que haya sido utilizados en administración de productos sanguíneos y lípidos deberán ser eliminados al término del uso. • Los equipos de administración de medicamentos y fleboclisis en espera de ser administrados, deben mantenerse tapados con sello hermético y protegidos con bolsa de polietileno estéril.
  • 195. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 195 de 284 Vigencia: Diciembre 2013IV. Administración de Medicamentos por la Vía Endovenosa: • El personal que administra los medicamentos debe lavarse las manos con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento. • Las preparaciones para ser administradas deben realizarse en el momento, queda prohibido su preparación y almacenamiento listas para ser administradas, aunque, sean refrigeradas. • Las jeringas que contienen medicamentos deben ser transportadas desde la clínica de enfermería a la unidad del paciente en riñones o bandejas. • Antes de administrar el medicamento se debe verificar las condiciones del sitio de punción en la búsqueda de alteraciones como enrojecimiento, dolor espontáneo o a la palpación, aumento de volumen local o equímosis, el sitio de punción debe ser cambiado ante la presencia de alguno de esos signos. • Debe verificarse la permeabilidad del catéter comprobando que fluye sangre. No debe administrarse medicamentos a presión en un catéter por el que no a refluido sangre fácilmente al aspirar. • Los catéteres que se encuentren tapados deben ser retirados de inmediato y no se debe intentar destapar por el riesgo de embolia y trombosis. • Las tapas de goma de los equipos de infusión deben ser desinfectadas con tórulas limpias y alcohol 70º antes de ser puncionadas para la administración de los medicamentos. • Las tapas de llave de tres pasos, alargadores o selectores múltiples deben ser manejadas con precaución, manipulación mínima y colocadas en una superficie estéril mientras dure la administración de medicamentos para evitar la contaminación del sistema.
  • 196. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 196 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 • Para mantener permeable la vía endovenosa y administrar medicamentos sin colocar fleboclisis de mantención, se debe mantener con vía con solución de preferencia suero fisiológico. • Los tapones “luer in” usados para tapar las bránulas, su uso es controversial, al ser usados debe normarse el procedimiento, capacitado el personal y posteriormente supervisado.V. Cambio de Soluciones: • Las soluciones deben ser cambiadas cada 24 hrs. Después de iniciada la administración y eliminado el volumen de solución que no haya pasado y se encuentre en el matraz. • El cambio debe hacerse con técnica aséptica, pincelando previamente el lugar de unión del equipo de fleboclisis y el matraz con alcohol 70º. • Las soluciones que contengan lípidos deben ser cambiadas cada 24 hrs.
  • 197. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 197 de 284 Vigencia: Diciembre 2013VI. Precauciones con medicamentos y soluciones: • Las soluciones y medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando alteraciones, cambios de color, turbidez, partículas visibles y se debe comprobar la vigencia de la solución de acuerdo a la fecha de expiración del fabricante. Si se encuentra cualquier alteración en el frasco o matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificación de la serie correspondiente. • No deben administrarse medicamentos o sueros que tengan sus etiquetas o envases deteriorados que no permita asegurar completamente la indemnidad y contenido. • Los medicamentos de presentación en ampollas deben ser eliminados luego de abiertos. • Los frascos de medicamentos de dosis múltiples deben ser guardados de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Los tapones de los frascos deben mantenerse con cubierta hermética estéril. • Las diluciones de los medicamentos deben ser normados en los servicios y estas diluciones deben ser conocidas por todo el personal involucrado. • Se debe revisar periódicamente los productos almacenados en los Servicios Clínicos, incluidos los carros de reanimación y urgencias a fin de renovar aquellos medicamentos que se encuentren alterados, vencidos o sin identificación.
  • 198. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 198 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA IM, SBC, IDI. Preparación Medicamentos: • La preparación de las soluciones y medicamentos deben realizarse siempre con técnica aséptica en el área limpia de la clínica de enfermería. • El área de trabajo (mesón y bandeja) que se utilizará debe limpiarse previamente con detergente y luego aplicar con una toalla desechable desinfectante. • Durante la preparación debe restringirse la circulación de personas por la clínica de enfermería. • El personal encargado de la preparación siempre debe lavarse las manos con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento. • Las tijeras y pinzas a utilizar durante la preparación deben ser de material inoxidable, las cuales deben ser lavadas con jabón, mantenidas secas y protegidas en el área limpia de la clínica de enfermería.
  • 199. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 199 de 284 Vigencia: Diciembre 2013II. Administración de medicamentos: • El personal que administra los medicamentos deben lavarse las manos con jabón antiséptico antes de realizar el procedimiento. • Las preparaciones para ser administradas deben realizarse en el momento, queda prohibido su preparación y almacenamiento listas para ser administradas, aunque sean refrigeradas. • Las jeringas que contienen medicamentos deben ser transportadas desde la clínica de enfermería a la unidad del paciente en riñones o bandejas. • Antes de administrar el medicamento se debe verificar las condiciones del sitio de punción en la búsqueda de alteraciones como enrojecimiento, dolor espontáneo o a la palpación, aumento de volumen local o equímosis, el sitio de punción debe estar indemne libre de lesiones, si presenta alguno de los signos antes señalado no debe puncionar el sitio elegido. • El sitio a puncionar debe limpiarlo previamente con antiséptico. • Debe verificarse al puncionar que no refluya sangre. • No debe administrarse el medicamento a presión.
  • 200. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 200 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 III. Precauciones con los Medicamentos: • Los medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando alteraciones, cambios de color, turbidez, partículas visibles y se debe comprobar la vigencia de la solución de acuerdo a la fecha de expiración del fabricante. Si se encuentra cualquier alteración en el frasco o matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificación de la serie correspondiente.Observaciones:• Antes de realizar un lavado vesical manual, es necesario cerciorarse de que realmente la sonda esta obstruida. o La sonda o catéter y la bolsa colectora no recogen orina. o El paciente manifiesta dolor intenso suprapúbico. o Presencia de globo vesical.• Con esto evitaremos manipular la sonda y abrir el circuito cerrado que forma con la bolsa colectora de forma innecesaria.
  • 201. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 201 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON DRENAJEEs el cuidado de enfermería a un paciente con cualquier tipo de drenaje parapermitir que estos cumplan su objetivo.Objetivos:• Lograr que el drenaje cumpla su función.• Eliminación de sustancias extrañas o nocivas de un lugar determinado.• Obliteración de espacios muertos.• Prevenir complicaciones post-operatorias impidiendo la acumulación de líquidos que se produce como resultado de una intervención quirúrgica.Equipo:• Bandeja estéril con apósitos y algodones.• Guantes estériles.• Soluciones antisépticas, recolector de drenaje.• Tijera estéril.• Jeringa estéril.• Tela adhesiva.• Copa graduada.
  • 202. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 202 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Lávese las manos.• Reúna el equipo necesario.• Realizar el mismo procedimiento de curación simple.• Una vez limpia la herida, limpiar el drenaje y su alrededor.• Corte el apósito por la mitad en forma hendida. Con suavidad se aplica el apósito hendido cerca de la piel que rodea el drenaje de modo que entre el la hendidura.• Cubra la herida.• Coloque el recolector al drenaje, fije con tela.• Mida el contenido drenado.• Retire el material utilizado, lávese las manos y registre el procedimiento.
  • 203. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 203 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 TIPOS DE DRENAJEPENROSEConocido también como “dren en cigarrillo”.Se utiliza cuando se desea drenar líquido del tejido celular subcutáneo.Cuidados de enfermería:• Mantener el penrose en su sitio fijándolo con un apósito cortado en V y cubrir con otro apósito.• Cuidar que quede sin pliegues para facilitar el drenaje.• Cambiarlo cada vez que se realice la curación.• Calcular o medir la cantidad de líquido drenado.
  • 204. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 204 de 284 Vigencia: Diciembre 2013NELATONSonda de caucho. Tiene un extremo abierto y en otro redondeado con un orificiocercano a la punta. Según los planos anatómicos que atraviese dependerá su uso.Cuidados de enfermería:• Conectar la sonda al sistema de aspiración indicado.• Según el caso puede utilizarse la aspiración central, el drenaje por gravedad o, al vacío.• Enseñar al enfermo a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se salga.• Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexión las veces que sea necesario, aspirando el dren suavemente con una jeringa estéril.• Cambiar diariamente la conexión de la sonda.• Observar la cantidad y calidad del líquido drenado.• Evitar que se acode ya que esto impediría el buen flujo del líquido y favorecería la obstrucción de la sonda.
  • 205. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 205 de 284 Vigencia: Diciembre 2013TUBULARTubo semirígido que tiene en un extremo varias perforaciones. Este dren permitedrenar líquido hemático o purulento de cavidades profundas.Cuidados de enfermería:• Comprobar la permeabilidad aspirándolo con una jeringa estéril en el momento de la curación, o cuando se sospeche que está obstruido.• Medir el líquido drenado y observar la calidad de este.• Cambiar la conexión y el recolector de líquidos cada 24 horas, o si es necesario.• Observar el punto de fijación del tubo para comprobar que esté cumpliendo su objetivo y evitar que el dren se salga.• Observar la piel alrededor del tubo para pesquisar signos de inflamación y/o presencia de exudado.• Enseñar al enfermo a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se salga.• Para retirarlo se corta el punto que lo fija a la piel.
  • 206. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 206 de 284 Vigencia: Diciembre 2013BABCOCKDrenaje aspirativo por excelencia. Se instala en intervenciones quirúrgicasabdominales cuando cabe esperar después de la intervención, acumulo deexudado en la zona intervenida.Cuidados de enfermería:• Conectarlo a un frasco hermético estéril, y este a la aspiración continua suave, a través de un tubo de goma.• El tubular no se moviliza, pero si la sonda nelaton si fuera necesario.• Permeabilizar drenaje con 20 o 30 cc de suero fisiológico cada 4 o 6 horas y según sea necesario, vigilando continuamente su permeabilidad.• Observar la cantidad y calidad del líquido drenado.• Mantener tubular fijo a la piel para evitar que se salga.• Observar que la sonda nelaton no se colapse, ni la goma de aspiración del frasco de aspiración, ya que esto dificulta o impide el drenaje.• Cuando la cantidad de líquido drenado disminuye, se puede retirar la sonda nelaton y se transforma en tubular.• Enseñar al enfermo a movilizarse con el dren para evitar que se salga.• Anotar la cantidad y calidad del líquido drenado.• Cambio de frasco recolector estéril cada 24 horas o las veces que sea necesario.
  • 207. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 207 de 284 Vigencia: Diciembre 2013DRENAJES KHER O SONDA TEs una sonda de drenaje biliar que se inserta vía percutanea en el conducto biliarcomún para mantener abierto el conducto y poder drenar la bilis. El extremo cortodel tubo se introduce en el conducto biliar común y el extremo largo se lleva a lasuperficie a través de una incisión.El paciente se va de alta con esta sonda que queda instalada aproximadamente20 días, siendo controlado por colangiografía.Cuidados de enfermería:• Sonda T conectado a bolsa recolectora.• Proteger zona de incisión en la piel y sonda T con gasa.• Curación diaria.• Fijar sonda T a zona abdominal.• Situar drenaje recolector bajo el nivel del conducto biliar.• Cuidar de no doblar o estirar la sonda T.• Controlar cantidad y calidad del líquido drenado.• Registrar.
  • 208. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 208 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA Es un examen en que se registra una gráfica de la actividad eléctrica delcorazón en un tiempo dado en una persona en reposo.Valoración:• Valore el estado físico y emocional del paciente.• Identifique si el paciente presenta dolor torácico y sus características.• Infórmese del conocimiento que la persona tiene del procedimiento.• Infórmese del objetivo del examen.• Informe de resultados de EKG anteriores (si corresponde).Objetivo:• Obtener un trazado de buena calidad para contribuir al diagnóstico.Equipo:• Electrocardiógrafo.• Placas de extremidades y precordiales.• Gel para electrodos.• Toalla de papel.• Utensilios para rasurar, si fuese necesario.• Depósito para desechos.
  • 209. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 209 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Reúna el equipo de EKG y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica.• Informe al paciente y familia del procedimiento.• Lávese las manos.• Verificar que el aparato esté cargado, (si lo ocupa con batería) que el cable y los electrodos estén en buenas condiciones.• Colocar al paciente en decúbito supino, descúbrale la región del tórax, brazos y piernas donde se instalarán los electrodos.• Retire joyas u objetos de metal que porte el paciente.• Marque en el tórax los puntos donde se ubican las derivaciones precodiales. V1 = 4º espacio intercostal (EIC) paraesternal derecho. V2 = 4º EIC paraesternal izquierdo. V3 = Entre V2 y V4 V4 = 5º EIC línea medioclavicular izquierda V5 = 5º EIC línea axilar anterior izquierda V6 = 5º EIC línea axilar media izuierdaEn caso de infarto de pared inferior, se realiza un EKG de ventrículo derecho,donde V1 y V2 se colocan igual pero V3, V4, V5 y V6 se ubican en los mismossitios anatómicos pero al lado derecho.• Instale las placas con gel conductor en los puntos marcados en el tórax y conecte los electrodos.• Coloque las placas con gel conductor con los electrodos en ambos antebrazos y en las extremidades inferiores en el tercio distal de la pierna, según los colores o letras determinados por la marca del electrocardiógrafo.• Encienda el equipo y verifique estandarización automática.• Chequee la velocidad estándar requerida del papel.
  • 210. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 210 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Solicite a la persona que se relaje, que acomode los brazos y las manos relajados al lado del cuerpo, que respire tranquilo y evite moverse durante la toma del examen.• Tiene la posibilidad de tomar el EKG en forma automática o manual.• Si lo hace en forma manual, registre en cada derivación con 3 ó 4 complejos movilizando el selector de una a otra derivación.• Si lo toma en forma automática solo inicie el registro, pasará automáticamente de una derivación a otra.• Registre derivaciones bipolares (D1, D2, D3), unipolares de extremidades (AVR, AVL, AVF) y unipolares precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6).• Dependiendo del voltaje de las ondas puede modificar la estandarización a ½ o a 2 milivolt.• Verifique que el trazado esté completo y de buena calidad, y apague el electrocardiógrafo.• Retire los electrodos al paciente, límpiele la piel, y ayúdelo a vestirse si es necesario, déjelo cómodo.• Retire el papel con el trazado EKG del equipo e identifique las 12 derivaciones.• Complete los datos del paciente: nombre, edad, número de ficha, fecha, hora.• Retire y limpie el equipo y sus accesorios y colóquelo en su lugar.• Lávese as manos.• Registre en formulario de enfermería.
  • 211. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 211 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 HEMOGLUCOTEST Es el método para la determinación del nivel de la glucosa en la sangrecapilar mediante un dispositivo electrónico.Objetivo:• Determinar el valor de la glicemia en un paciente.Equipo:• Tórulas.• Glucómetro.• Tiras reactivas.• Lanceta o aguja Nº 23.• Depósito para cortopunzante.• Depósito para desechos.
  • 212. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 212 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica.• Explíquele el procedimiento.• Lávese las manos.• Coloque la tira en el glucómetro.• Limpie la zona a puncionar, preferentemente la zona lateral de dedos.• Dejar secar unos segundos.• Puncione el dedo elegido.• Debe puncionar un dedo diferente cada vez.• Presione el dedo para que salga la sangre.• Toque la gota de sangre con la tira reactiva.• Esperar el tiempo indicado en las instrucciones del medidor.• Presionar el punto de punción unos segundos con una tórula seca para hacer hemostasis.• Lea el resultado de glucosa en sangre en el visor del glucómetro.• Deje cómodo al paciente y revise el dedo si hay sangramiento o dolor.• Elimine la tira y elementos punzantes.• Lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.
  • 213. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 213 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORASRecolección de orina durante 24 h. con fines analíticos.Objetivo:• Conseguir una muestra representativa de la diuresis de un día, para evaluar la presencia de metabolitos, así como su posible cuantificación.Equipo:• Guantes de procedimientos.• Recipiente recolector.• Etiqueta identificatoria.• Impreso de laboratorio.
  • 214. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 214 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Explicar al paciente el procedimiento.• Descartar la orina recogida en la primera micción de la mañana y efectuar la recolección durante las 24 h. siguientes incluyendo la primera micción de la mañana siguiente.• El recipiente ha de estar en el frigorífico, durante el periodo de recogida, para evitar el crecimiento de microorganismos o la descomposición de componentes de la orina.• Enviar al laboratorio el frasco recolector previa comprobación de datos del paciente.• Registrar en formulario de enfermería.Observaciones:• El paciente ha de ingerir la cantidad de líquido habitual y no consumir alcohol.• En la determinación de algunos metabolitos (porfirinas, catecolaminas...) se utilizan conservantes que pueden ser tóxicos (Carbonato cálcico, ácido clorhídrico) por lo que se han de extremar las precauciones al abrir el frasco recolector.
  • 215. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 215 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 TOMA DE MUESTRA DE ORINA DESDE SONDA FOLEY Procedimiento mediante el cual se extrae con técnica aséptica desde unasonda Folley instalada, una cantidad de orina con fines diagnósticos.Valoración:• Verifique el tipo de examen que debe tomar según la indicación.• Verifique que el circuito Sonda Folley-bolsa recolectora está cerrado y permeable.• Valore las condiciones de la zona genital y del meato urinario.• Valore el grado de experiencia y conocimiento que tiene el paciente y familia del procedimiento.Objetivos:• Obtener una muestra aséptica de orina con fines dignósticos.Equipo:• Frasco estéril y rotulado para recibir la muestra.• Guantes no estériles.• Jeringa de 5ml con aguja Nº 21.• Solución antiséptica (alcohol).• Tórulas.• Depósito para desechos.• Depósito para cortopunzantes.
  • 216. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 216 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento al paciente y familia.• Acomode al paciente en posición decúbito dorsal y proteja la privacidad de la persona.• Lávese las manos y colóquese los guantes no estériles.• Desinfecte el extremo distal de la sonda con solución antiséptica.• Puncione la onda en ángulo de 30º y aspire con la jeringa la cantidad de orina necesaria para el examen.• Vacíe la orina al frasco estéril sin tocar los bordes.• Cierre el frasco y rotule la muestra (si no lo ha tenido preparado) con nombre completo, servicio clínico, cama, fecha, tipo de examen y envíe al laboratorio.• Indique en la Hoja de Orden de Examen si el paciente se encuentra en tratamiento con antibiótico y/o si está sintomático.• Elimine el cortopunzante, retire el equipo y envíe al área sucia para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre en el formulario de enfermería hora, fecha, tipo de examen y nombre de persona responsable de la toma de muestra.
  • 217. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 217 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 PUNCIÓN ARTERIALEs la introducción de aguja o catéter en una arteria periférica para tomar unamuestra de sangre o instalar vía con fines diagnósticos y/o evaluación terapéutica.Valoración:• Valore condición general y cognitiva del paciente que permita cooperación y comprensión del procedimiento.• Valore la indemnidad de la piel y la presión de pulso de las arterias posibles de puncionar.• Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.• Identifique el objetivo de la punción (exámenes monitorización).Objetivos:• Obtener una muestra de sangre arterial para exámenes del laboratorio.• Permeabilizar una vía arterial para monitorizar hemodinámica.• Prevenir complicaciones en el paciente.Equipo:• Riñón.• Jeringa de 3 ml heparinizada.• Aguja Nº 21 G (corta), mariposa Nº 21 G o cateter periférico (Nº 20 ó 23 G).• Tórulas de algodón.• Solución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet y povidona yodada).
  • 218. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 218 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Tapa para la jeringa (la que se use en el servicio, si corresponde).• Dispositivo frío para el traslado de la muestra de sangre arterial.• Guantes no estériles.• Gasa estéril.• Tela adhesiva o cinta quirúrgica.• Termómetro (si corresponde).• Orden de examen (según corresponda).• Depósito para desechos.• Depósito para cortopunzantes.• Pechera plástica.Ejecución:Este procedimiento necesita un colaborador.• Reúna el equipo en una bandeja o carro y llévelo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente, leyendo su nombre en la ficha clínica, verifique la indicación médica.• Explique el procedimiento.• Póngase pechera plástica, lávese las manos y colóquese los guantes no estériles.• Acomode al paciente y palpe la arteria a puncionar, según arteria elegida, busque la que le dé seguridad de acceso. Asegúrese de la indemnidad de los tejidos de la zona.• Si ha elegido la arteria radial debe hacer el test de Allen previo a puncionar.• Si es necesario lave con agua jabonosa, la zona donde va a puncionar, seque bien.• Acomode el brazo sobre una almohadilla, si punciona arteria radial ponga la muñeca en extensión para facilitar la punción.
  • 219. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 219 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Pincele la piel con antiséptico (mínimo 5cm2) de la zona que puncionará. Además limpie dos o tres dedos del guante (de la mano no dominante) con antiséptico, para palpar la arteria sin contaminar la zona.• Palpe la arteria seleccionada y puncione la piel con la aguja o catéter con el bisel hacia arriba, en ángulo según la arteria y en dirección hacia donde siente más intensas las pulsaciones y observe el reflujo de sangre.• La arteria radial se punciona en ángulo de 30º, con aguja corta Nº 21, la arteria humeral en 45º con aguja corta Nº 21 y la arteria femoral en 90º con aguja larga Nº 21.• La sangre refluye hacia la jeringa en forma pulsátil, sin aspirar, espere tener la cantidad deseada y retire la aguja en forma rápida y segura. Presione firmemente sobre la zona puncionada con tórulas de algodón secas durante 5 minutos.• Si puncionó con mariposa espere que la sangre refluya por el tubo, conecte la jeringa y aspire muy suavemente si es necesario; una vez tomada la muestra de sangre arterial, retire la mariposa y presione firmemente con tórulas de algodón secas durante 5 minutos.• Después de retirar el dispositivo de punción y luego de presionar sobre el sitio de punción, selle con gasa estéril y cinta quirúrgica.• Si tomó una muestra, elimine toda burbuja que pueda tener a jeringa y selle con la tapa.• Mover suavemente la jeringa para mezclar la sangre con el anticoagulante.• Etiquete la muestra y deposítela en el recipiente con frío. Agregar a la orden de examen la edad del paciente, la temperatura corporal y la concentración de O2 que está recibiendo.• Deje cómodo al paciente, asegúrese que la cama quede limpia y seca (lo realiza el colaborador).• Confirme que el paciente se siente bien.
  • 220. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 220 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Elimine el cortopunzante, retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre el procedimiento en formulario de enfermería: respuesta del paciente, arteria puncionada, fecha y hora, concentración de O2 y temperatura del paciente y nombre de la persona responsable.
  • 221. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 221 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 TEST DE ALLENEs el método para valorar la circulación del arco palmar y entre la arteria cubital yradial, cuando se desee puncionar arteria radial.Ejecución:Indique al paciente cerrar con fuerza la mano que se puncionará y usted comprimala arteria radial y cubital simultáneamente.• A continuación indíquele abrir la mano, la palma y los dedos se deben observar pálidos• En seguida al soltar la arteria cubital tiene que aparecer el color rosado de la mano en menos de 10 segundos, o que significa que la circulación cubital es suficiente para irrigar los tejidos.• Lo normal son 2 segundos (test de Allen positivo).• Sobre 15 segundos se considera test de Allen negativo y no se debe puncionar la arteria radial.
  • 222. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 222 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 EXTRACCION DE SANGRE PARA HEMOCULTIVODefiniciónCultivo microbiológico de la sangre Es un método diagnóstico en medicinaempleado para detectar infecciones que se trasmiten a través de torrentesanguíneo bacteriemia o septicemias.Objetivo • Determinar la presencia de microorganismos en sangre obtenida con técnica aséptica, mediante la siembra de ésta en un medio de cultivo. En caso de bacteriemia permite aislar el agente causal.Condiciones • Uso de técnica aséptica. • Evitar la contaminación, al extraer la muestra con la flora microbiana cutánea del paciente o del operador. • El retiro de los medios de cultivo en el laboratorio, debe ser realizado en el momento en que se procederá a realizar la técnica (no dejar en la sala por tiempo indeterminado, pues la temperatura ambiente altera las condiciones asépticas del caldo de cultivo)
  • 223. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 223 de 284 Vigencia: Diciembre 2013MaterialesBandeja con: • 2 frascos con caldo de cultivo que se retirarán previamente del laboratorio; estos deben estar debidamente rotulados. • 2 jeringas desechables de 10cc. • 2 pares de guantes estériles.Bandeja de hemocultivo con:- CIME- Tórulas estériles- Trocar 21 g 4 unidades- 1 receptáculo para desechos- 1 frasco con alcohol- Tela adhesiva- 1 mascarilla (dependiendo del hospital en que se encuentre y norma del servicio)- 1 ligadura
  • 224. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 224 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Técnica • Supervisar que preparen el paciente para la toma de hemocultivo (lavar ambas extremidades inferiores. • Lavado de manos clínico • Informe procedimiento a realizar al paciente. • Prepare el equipo • Controle temperatura axilar ( verificando no sea >38C) • Ligar - Seleccione vena a puncionar • Colocarse guantes estériles • Arme jeringa • Desinfecte tórula con alcohol • Colocar paño perforado en sitio de punción elegido. • Realiza punción venosa, extrayendo la cantidad de sangre requerida. • Retira aguja de la jeringa, cambiando el trocar • Con frascos al vacío, descontaminar el tapón de goma o retirar protector de plástico. • Deposita suavemente la muestra en él frasco, deslizando la sangre por las paredes, cuidando que la jeringa no toque la boca del frasco. • Controlar sitio de punción colocar tela. • Esperar 15 minutos y proceda a realizar el mismo procedimiento en la otra extremidad inferior. • Descarta material utilizado en receptáculo • Retira guantes, los descarta y lava las manos. • Registra la técnica.
  • 225. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 225 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Consideraciones de la técnica de Hemocultivos - La preparación de la piel es esencial si se quiere evitar la contaminación de la muestra. - Al vaciar la muestra suavemente se evita la hemólisis, ya que su presencia puede interpretarse como positividad del hemocultivo. - Si se requieren hemocultivos seriados, se deben tomar las muestras de diferentes sitios de punción. - El retirar los frascos en el preciso momento de la realización de la toma de muestra permite obtener resultados fidedignos. - La presencia de fiebre en el paciente indica destrucción bacteriana, por lo tanto no es imprescindible que se tome solo bajo esa condición - Si el paciente se encuentra en estado de gravedad que señale la posibilidad de una bacteremia - No es necesario esperar 15 minutos entre las muestras, ya que es preciso instaurar terapia de antibióticos precozmente. - Si el paciente esta con antibioterapia, el hemoculivo debe tomarse antes de administrar la siguiente dosis y registrarlo en la orden: medicamento, dosis y hora. - Si no logra obtener sangre en la primera puncion, se debe cambiar la aguja utilizada.
  • 226. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 226 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.• Identificar al paciente verbalmente y leer en la ficha clínica.• Lavarse las manos.• Colocar al paciente en postura cómoda y con la zona de punción apoyada y bien visible.• Colocar la ligadura 10 ó 15 cm por encima del sitio de punción.• Colocar paño de campo.• Desinfectar la zona con gasa impregnada en antiséptico realizando movimientos en espiral de dentro hacia fuera.• Colocación de guantes estériles y extraer 20 cc de sangre.• Retirar compresor y presionar sobre el punto de punción.• Introducir 10 cc de sangre en el frasco de anaerobios y posteriormente los otros 10 cc restantes en el otro frasco.• Identificar correctamente vales y frascos de las muestras.• Si no fuera posible, mantener los frascos a temperatura ambiente, no en estufa, ni frigorífico.• Cursar al servicio de Microbiología.• Registrar en formulario de enfermería.
  • 227. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 227 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Observación:• Extraer si fuera posible, antes de iniciar antibioticoterapia.• Nunca extraer sangre para hemocultivos de un catéter previamente insertado en el paciente. Sólo podrá ser válida la extracción si se realiza en momento de la inserción de dicho catéter.• Observar la más estricta asepsia en la ejecución de la técnica para evitar contaminaciones o falsos positivos.• Sí después de un corto período de tiempo (4-5 días de período febril) y aún a pesar de tratamiento antibiótico, aparece fiebre está indicada una nueva extracción de Hemocultivos.• Siempre que sea posible, lo correcto es extraer un set de hemocultivos, es decir dos extracciones de 10 o 5 cc. de sangre cada una, separadas aproximadamente 30 min.• La enfermera/o responsable del paciente procederá a la extracción de hemocultivos cuando aparezca estado febril en el contexto de cualquier proceso o enfermedad de los que se desconozca su origen.• Se registrará día y turno en que se realiza la extracción, así como la temperatura del paciente en el momento de la extracción y/o síntomas que presenta el paciente.
  • 228. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 228 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 PUNCIÓN INTRAVENOSAEs la introducción de una aguja o catéter en el sistema vascular periférico confines diagnósticos o terapéuticos.Valoración:• Evalúe el estado de las venas piel del paciente.• Valore estado clínico del paciente que permita cooperación y comprensión del procedimiento.• Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.• Determine el objetivo de la punción.Objetivos:• Obtener una muestra de sangre para exámenes del laboratorio.• Introducir un medicamento o solución con fines diagnósticos o terapéuticos.• Permeabilizar una vía venosa.
  • 229. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 229 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Riñón o bandeja limpia.• Jeringa.• Aguja, mariposa o catéter.• Catéter periférico.• Depósito con tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Ligadura.• Guantes (no estériles).• Tela adhesiva.• Gasa de 2,5 x 2,5 cm estéril.• Depósito para desechos.• Depósito para cortopunzantes.• Tubo de examen (según corresponda).
  • 230. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 230 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:• Lleve el equipo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o en la ficha clínica.• Explíquele el procedimiento a realizar.• Lávese las manos y colóquese guantes.• Acomode al paciente con la extremidad a puncionar sobre la ropa de cama o superficie adecuada.• Seleccione el sitio de punción de distal a próximal en la extremidad elegida. o Red venosa mano: venas cefálica y basílica. o Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales. o Fosa antecubital: vena basílica, vena cubital y vena cefálica. o Brazo venas basílica y cefálica.• La red venosa del pie se usa sólo en caso de emergencia por falta de acceso venoso en extremidades superiores.• Coloque la ligadura para la vena se vea y/o palpe con mayor facilidad.• Desinfecte un área de la piel de 5 cm con solución antiséptica.• Fije la vena traccionando la piel y solicite al paciente que empuñe y abra la mano en forma suave.• Inserte la guja en la piel con el bisel hacia arriba, puncione la vena y observe el reflujo de sangre.• Retire la ligadura.• Si punciona con catéter, retire el conductor antes de inyectar o aspirar.• Mantenga fija la aguja o catéter. Continúe el procedimiento según se toma la muestra para examen o administración de medicamentos.• Si toma exámenes, extraiga la cantidad de sangre necesaria, vierta en los tubos, suelte la ligadura, retire la vía.
  • 231. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 231 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Si retira la vía, presione la zona de punción con tórula seca por lo menos 1 minuto y selle con gasa estéril y tela adhesiva.• Si no instala tratamiento y desea mantener la vía permeable, coloque sello de solución fisiológica (1 a 2 ml) y cierre la vía con tapa estéril Luer u otro tipo de tapón (por ejemplo: sistema libre de aguja, clave azul).• Si va a instalar una perfusión conecte el equipo de perfusión o fleboclisis a la vía venosa y continúe según procedimiento de administración.• Acomode al paciente.• Lleve el equipo al área limpia, lave, seque, y guarde. Archive la tarjeta en el casillero correspondiente al próximo horario de administración.• Lávese las manos.• Registre en el formulario de enfermería, el procedimiento, hora y persona responsable.Observaciones:• Disminuye el riesgo de infección.• En antebrazo seleccionar una vena del brazo no dominante. En tratamientos a largo plazo alternar ambas extremidades superiores.• Elegir venas de grueso calibre para administrar soluciones hipertónicas.• Para distraer la atención del paciente pídale que inspire profundo.• Deje sellado el punto de inserción con gasa estéril registrando fecha de instalación encima de la tela.
  • 232. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 232 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN ENDOTRAQUEALEs la obtención de secreción endotraqueal con técnica aséptica, para finesdiagnósticos.Valoración:• Evalúe la cantidad y calidad de secreción endotraqueal del paciente.• Identifique el tipo de vía aérea artificial que tiene instalada el paciente (TET o TQT).• Valore sus condiciones físicas y cognitivas para solicitar su cooperación en e procedimiento.Objetivo• Obtener una muestra de secreción endotraqueal en forma aséptica para el diagnóstico de infecciones de la vía respiratoria baja.
  • 233. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 233 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Guantes estériles.• Elementos de protección: pechera plástica, mascarilla, antiparras.• Paño clínico estéril.• Riñón estéril.• Agua bidestilada estéril.• Sonda de aspiración estéril.• Frasco especial estéril para recolección de la muestra.• Depósito para desechos.Ejecución:Ese procedimiento requiere de un colaborador.• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica.• Explique el procedimiento.• Colóquelo en posición decúbito dorsal semisentado.• Póngase pechera, antiparras y mascarilla, lávese las manos y colóquese guantes estériles.• El ayudante presenta campo estéril, la sonda de aspiración y el frasco especial para la recolección de la muestra.• Conecte la sonda de aspiración al frasco para recolección y éste al sistema de aspiración. Compruebe que la tapa del frasco este firme y sellada.
  • 234. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 234 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Si es necesario desconecte el sistema de oxigenoterapia momentáneamente, dejándolo en campo estéril.• Mantenga el frasco en forma vertical y aspire con la sonda el contenido endotraqueal.• Obtenida la muestra, desconecte el sistema de aspiración y cierre las salidas del frasco.• Si es necesario vuelva a aspirar al paciente.• Deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los elementos de protección, los guantes y lávese las manos.• Etiquete el frasco y envíe de inmediato al laboratorio.• Registre en formulario de enfermería.
  • 235. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 235 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MIELOGRAFÍA Procedimiento radiológico invasivo para objetivar características anatómicasde estructuras radiculares y del saco dural a cualquier nivel raquídeo.Objetivo:Determinar la presencia de patología expansiva y compresiva intraraquídea.Indicaciones:• Radilucopatías en general.• Mielopatía.Personal:• Tecnólogo Rx.• Auxiliar Rx.• Médico.Tiempo estimado:• 2 horas.
  • 236. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 236 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Equipo radiológico.• Equipo ropa estéril que incluye paños de campo.• Guantes estériles (dos pares).• Lidocaína 2%.• Trocar para punción lumbar N° 22 – 23 (2), equipo punción lumbar.• Jeringa 5 ml (1).• Jeringa 10 ml (1).• Equipo conector.• Llave de tres vías.• Material de contraste no iónico (omnipaque).• Gasas estéril (6 como mínimo).Ejecución:• El paciente debe estar hospitalizado.• Explicación sobre procedimiento.• Colocar al paciente en posición de decúbito lateral con flexión marcada de muslos sobre pelvis y piernas.• Almohada cefálica.• Aseo de región dorso lumbar.• Aseo completo de manos con técnica de asepsia y antisépticos.• Vestimenta mascarilla, delantal estéril y guantes estériles.• Pincelar con solución yodada región dorso lumbar.
  • 237. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 237 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Colocar paños de campo estériles alrededor de la zona de punción.• Realizar infiltración con Lidocaína 2% en región anatómica a puncionar.• Aspiración para descartar previamente a la infiltración la penetración intravascular.• Punción con trocar 23 de punción lumbar estéril hasta el espacio subdural.• Verificar líquido cefalorraquídeo.• Colocar conector a extremo distal.• Introducir más o menos 10 ml de medio de contraste con visión en pantalla de Rx verificando introducción en el canal raquídeo.• Extraer aguja y realizar presión más o menos un minuto y verificar área de punción.• Colocar al paciente en decúbito dorsal.• Realizar tomas radiológicas deseadas.• Evaluar post procedimiento estado clínico y enviar al paciente con indicaciones.Manejo y controles en sala:• El paciente se envía y se maneja sentado por 12 horas.• Recepción del paciente por enfermera (o) o quien verifica el estado clínico y las indicaciones.• Control de signos vitales cada 4 horas.• Suero Ringer 500 cc a pasar en dos horas.• Analgesia según necesidad e indicaciones médicas.• Control del sitio de punción a ingreso, cuatro y ocho horas.• Régimen cero por cuatro horas y luego liviano el día del procedimiento.
  • 238. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 238 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 OXIGENOTERAPIA Es la administración de oxígeno por las vías respiratorias superioresmediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar laoxigenación tisular.Valoración:• Evalúe el estado clínico del paciente y su anamnesis respiratoria.• Reconozca tipo de respiración y sus características.• Evalúe la existencia de signos y síntomas de alteraciones respiratorias.• Valore los gases arteriales y/o saturometría.Objetivos:• Proporcionar apoyo respiratorio de manera segura y según indicación.• Favorecer la fluidificación de secreciones mediante atmósfera húmeda.• Prevenir complicaciones de oxigenación inadecuada.• Lograr que el paciente acepte y colabore en su tratamiento.
  • 239. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 239 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Fuente de oxígeno fija o portátil.• Bigotera o mascarilla limpia de uso individual.• Dispositivo para sistema Venturi (si corresponde).• Guantes de procedimiento.• Pechera plástica.• Equipo para aseo de cavidades.• Conexión de oxígeno estéril.• Humedificador con agua bidestilada (estéril).• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Explique el procedimiento.• Lávese las manos y colóquese guantes si es necesario.• Verifique el buen funcionamiento de la fuente de oxígeno.• Instale el humidificador con agua bidestilada hasta la marca indicada.• Arme el sistema según corresponda (bigotera o mascarilla).• Ponga el flujómetro de oxígeno al volumen indicado y verifique que el oxígeno fluya a través del dispositivo a usar.• Asegúrese que el humidificador burbujee.• Realice aseo de cavidades bucal y nasal según corresponda.• Coloque al paciente en posición cómoda, comúnmente Fowler o semisentado.• Administre oxígeno según sistema indicado.
  • 240. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 240 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Oxigenoterapia por bigotera (o naricera):• Instale al paciente la bigotera dirigiendo las curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura natural de la fosa nasal. Enséñele a respirar por la nariz con la boca cerrada.• Fije las ramas de la bigotera pasándolas por detrás de las orejas y afírmela bajo la barbilla.• Proteja las áreas de presión de la bigotera, bajo la nariz y sobre las orejas.• Realice aseo de cavidad nasal y bucal y lubrique cada 4 horas, cambie la bigotera cada 24 horas.• Controle condiciones del paciente, estado de conciencia, saturación de oxígeno, características de la frecuencia respiratoria y pulso.• Tome muestra de sangre arterial para gasometría según indicación médica.• Observe constantemente la reacción del paciente, estado de conciencia, expresión facial y coloración de piel y mucosas.
  • 241. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 241 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Oxigenoterapia por mascarilla con sistema VenturI (de alto flujo):• Explique al paciente el procedimiento y tranquilícelo.• la masacrilla puede causar sensación de sofocación por cubrir la boca y nariz.• Verifique que el dial que usa con la mascarilla corresponde a la concentración de oxígeno indicada.• Ajuste las conexiones entre masacrilla y fuente de O2, abra el paso de O2 con los litros indicados.• Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente; ajústela sobre la cara dejándola cómoda.• Proteja las áreas de presión de la mascarilla y de las bandas de sujeción.
  • 242. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 242 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Oxigenoterapia por mascarilla con reservorio:• Su instalación al paciente es igual a la anterior, pero la cantidad de O2 administrada puede variar entre 6 a 10 l/min.• Realice aseo de cavidades cada 4 horas, lubrique y proteja áreas de presión de la mascarilla (mejillas, nariz y sobre las orejas).• Seque y limpie la cara del paciente frecuentemente.• Nunca rellene el humidificador del O2. Cambie el agua bidestilada las veces que sea necesario para mantener el nivel indicado.• El uso del humidificador es individual del paciente, cuando se suspende el tratamiento debe ser limpiado y desinfectado.• Cambie el humidificador del equipo de oxigenoterapia cada 24 horas; lave y descontamine con alcohol al 70%, seque y llene con agua bidestilada estéril.• Reemplace la mascarilla por naricera cuando el paciente se alimenta por boca, ajustando la equivalencia en litros por minutos. El O2 se debe administrar en forma continua.• Controle condiciones del paciente, estado de conciencia, saturación de oxígeno, características de la frecuencia respiratoria y pulso.• Tome muestra de sangre arterial para gasometría según indicación médica.• Observe constantemente la reacción del paciente, estado de conciencia, expresión facial y coloración de piel y mucosas.• Deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre.
  • 243. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 243 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARÍNGEAS Es el procedimiento realizado con técnica aséptica en el cual se eliminansecreciones de la boca, nariz o faringe por medio de un catéter conectado a unafuente de aspiración, para mantener permeable la vía aérea superior y preveniraspiración traqueal.Valoración:• Valore el estado clínico y cognitivo del paciente para cooperar en el procedimiento.• Determine el grado de conocimiento del paciente sobre el procedimiento.• Valore la capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos.• Determine la frecuencia respiratoria del paciente y las características del patrón respiratorio.• Valore la coloración de la piel y mucosas.Objetivos:• Mantener las vías respiratorias altas permeables para facilitar la ventilación.• Aumentar la eficiencia de la eliminación espontáneas de las secreciones mediante la estimulación de la tos y la respiración profunda.• Prevenir complicaciones respiratorias, infecciosas, obstructivas por la acumulación de secreciones.
  • 244. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 244 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Fuente de aspiración (central o portátil).• Equipo de aseo de cavidades.• Catéter o sonda estéril para aspiración.• Tubo en Y, si es necesario.• Solución fisiológica o agua bidestilada estéril.• Guantes estériles o de procedimiento según norma.• Elementos de protección: pechera plástica, mascarilla, antiparras.• Depósito para desecho.• Toalla de papel.Ejecución:Este procedimiento requiere de un operador y un colaborador.• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente y en la ficha clínica.• Explique el procedimiento.• Infórmele el procedimiento aun cuando se encuentre con alteración de conciencia.• Coloque al paciente en posición semisentado, con el cuello hiperextendido. Proteja la ropa colocando en el pecho una toalla de papel.• Colóquese los elementos de seguridad, lávese las manos.• Abra el receptáculo con solución fisiológica o agua estéril, colóquese los guantes.
  • 245. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 245 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Conecte el catéter y el conector si es necesario al sistema de aspiración.• Humedezca la punta del catéter con solución estéril.• Introduzca el catéter a través de la boca o nariz, sin forzarlo. No aplique aspiración durante la introducción.• Aplique la aspiración intermitente mientras retira la sonda con movimiento suave de rotación. Esto debe durar entre 5 a 10 segundos (no exceder de 15 segundos). Permita al paciente respirar y descansar.• Si es necesario repita el proceso; solicite al paciente que realice respiraciones profundas y tosa previamente, si sus condiciones lo permiten.• Cada vez que retire el catéter, aspire solución fisiológica para limpiarlo.• Repita la operación hasta que las vías aéreas superiores del paciente estén limpias.• Pesquise signos de apnea, hipoxia, dolor torácico o cambios de la frecuencia cardiaca.• Elimine el catéter. El equipo a usar en cada procedimiento debe ser de un solo uso.• Realice aseo de cavidades, deje a la persona limpia y cómoda, reinstale la oxigenoterapia si corresponde.• Deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes y lávese las manos.• Registre.
  • 246. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 246 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 ASPIRACIÓN DE VIA AEREA ARTIFICIAL Es el procedimiento mediante el cual se eliminan con técnica aséptica,secreciones de tráquea o bronquios, por medio de una sonda a través de un tuboendotraqueal o cánula de traqueostomía para mantener permeable la vía áreaartificial.Las indicaciones de la aspiración son:• Secreciones dentro del tubo de vía aérea.• Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía aérea superior• Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la tráquea y bronquios• Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas cosas.• Disminución gradual o súbita de los niveles de oxígeno en la sangre arterial• Comienzo súbito de dificultad respiratoria.Objetivos:• Prevenir Infecciones Intrahospitalarias de Vía Respiratoria Inferior.• Mantener la vía aérea permeable mediante la eliminación de secreciones, a través de la cánula de traqueostomía, previniendo a su vez la aparición de infecciones y atelectasias.• Retirar del árbol bronquial las secreciones que el paciente no puede eliminar de forma espontánea.• Mantener la permeabilidad del tubo endotraqueal, y así permitir Un correcto intercambio de gases a nivel alveolo-capilar.
  • 247. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 247 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Sondas de Aspiración estériles..• Aspiración central o portátil.• Guantes estériles.• Suero fisiológico o agua bidestilada estéril.• Ambú con reservorio.• Ampollas de suero fisiológico.• Jeringa de 10 cc.• Riñón, copela, bandeja o botella estéril.• Depósito para desechos.Técnica de aspiración:• La aspiración de secreciones debe ser realizada con técnica aséptica y material estéril.• El equipo a utilizar; sonda, suero (ampolla), copela o riñón, debe ser de un sólo uso, NO PUEDE SER USADO EN UNA NUEVA ASPIRACIÓN.• Los frascos colectores de cada paciente, deben ser vaciados y desinfectados al menos una vez al día y entre cada paciente.• Las mangueras conectoras (goma de aspiración) deben ser cambiadas por una estéril una vez al día y entre cada paciente.
  • 248. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 248 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Si durante el procedimiento se contamina parte del material, el operador debe cambiar todos los materiales (guantes, sonda y suero, etc.)• Mantenga protegida la conexión y goma de aspiración con funda estéril, luego de realizada la aspiración.• Se debe aspirar en primer lugar la vía aérea inferior por la cánula de traqueotomía y al finalizar ésta se procederá a aspirar las secreciones orofaríngeas.Preparación del paciente:• Si el paciente esta conciente. Tranquilizar al paciente y explicarle el procedimiento. Advertir al paciente que va ser aspirado y que puede experimentar falta de respiración.• Colocar al paciente en posición semifowler si no hay contraindicaciones.Preparación del equipo:• Previo lavado de manos. Las aspiraciones deben ser asépticas.• Abrir el envoltorio de la sonda de aspiración (puede colocarse un paño estéril sobre el pecho del paciente).• Colocar suero fisiológico en un recipiente.• Preparar el suero fisiológico en una jeringa de 10cc.• Colocar el ambú en un lugar conveniente.• Ponerse los guantes estériles. Mantener estéril la mano dominante y la otra mano limpia.
  • 249. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 249 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Con la mano estéril coger la sonda de aspiración. Con la mano limpia coger el tubo o goma de aspiración.• Si anteriormente no se ha puesto en marcha el aspirador, poner en marcha el aspirador con la mano limpia mientras la sonda de aspiración se sujeta con la mano estéril y regular la presión. Mantener una presión entre 100 y 120 mmHg.• Antes de comenzar, se oxigenará al paciente previamente y se mantendrá durante 1 minuto después de la aspiración.Ejecución:• Con la mano dominante se procede a introducir la sonda de aspiración, con la otra mano no estéril se coge la goma o el tubo de aspiración.• Introducir la sonda pinzándola y por tanto desconectando la presión de aspiración.• Para evitar lesionar la mucosa, no realizar movimientos bruscos hacia arriba o abajo mientras la introduce.• Cuando la sonda alcance la Carina, se notará resistencia y el paciente toserá, no avanzar más.• Mientras se aspira, rotar la sonda suavemente y retirarla en un movimiento continuo sin volver a introducirla.• La aspiración no debe ser traumática, debe introducirse lo mas lejos posible pero sin forzar.• Entre aspiración y aspiración se darán ventilaciones con ambú y 2cc de suero fisiológico para movilizar secreciones, cuando el paciente presente secreciones espesas.• Una vez que se ha procedido a la aspiración, se introduce la sonda en suero fisiológico. Para aclarar.
  • 250. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 250 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• En primer lugar se aspiran las secreciones traquéales y posteriormente las secreciones de la faringe y boca.• Las aspiraciones deben de ser de corta duración. La aspiración no durará más de 10 seg. , en caso de Hipoxia no más de 5 seg.• Se utilizará 1 sonda por cada aspiración.• En caso de toma de muestra para cultivo se hará pinzando y despinzando el terminal conectado a aspiración.• Esta muestra se enviará inmediatamente a su obtención al laboratorio, pasados 15 min. la muestra no es valida para cultivo sobretodo para anaerobios.• Al finalizar la aspiración de secreciones, se debe lavar con abundante agua estéril la goma de aspiración para facilitar el drenaje completo de secreciones hacia el frasco.• Una vez finalizado el procedimiento se procederá a lavarse las manos.Vigilar:• Comprobar la SpO2 mientras dure la aspiración para evitar hipoxias prolongadas del paciente.• Si esta conectado a un monitor cardiaco controlar presión arterial, frecuencia cardiaca, arritmias y bradicardias.• Observar la coloración de la piel.• En el caso de que la sonda de aspiración haga tope con algún obstáculo, puede tratarse de algún tapón de moco.• Registrar las observaciones:- Incluyendo los datos de valoración antes y después de la aspiración.- Hacer constar el color consistencia y cantidad de las secreciones.- Anotar también las reacciones adversas al realizar la aspiración.
  • 251. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 251 de 284 Vigencia: Diciembre 2013La frecuencia de las aspiraciones: La aspiración de secreciones debe ser realizada según necesidad del paciente, lacual se pesquisa con la auscultación de ambos hemotórax, no deben programarseaspiraciones en horarios prefijados.• Aparición de ruidos durante la ventilación, traduciéndose en secreciones traquéales.• Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.• Desadaptación del enfermo• Aparición de importantes estertores bronquiales en la auscultación.• Intranquilidad y ansiedad.
  • 252. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 252 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA Son los cuidados brindados a la persona portadora de una traqueostomía(TQT), por consiguiente los cuidados realizados con estricta técnica aséptica vandirigidos a mantener fija y permeable la cánula de traqueostomía, y evitarinfecciones de la vía respiratoria.Valoración:• Valore las características del patrón respiratorio del paciente.• Valore las condiciones físicas del cuello y de la zona de la TQT.• Valore la cantidad y características de las secreciones traqueobronquiales.• Valore la tolerancia del paciente a la TQT.• Valore el grado de comprensión y aceptación de la persona de la TQT y disposición para cooperar en los procedimientos relacionados.• Valore el deterioro de la autoimagen del paciente.Objetivos:• Mantener la cánula de TQT fija y permeable.• Prevenir las complicaciones de la TQT.• Disminuir ansiedad y temor del usuario ante el uso del dispositivo endotraqueal.• Capacitar a la persona y familia en el autocuidado de su TQT.• Apoyar al paciente y familia para afrontar su nueva condición e imagen corporal.
  • 253. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 253 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Equipo:• Equipo de curación.• Solución fisiológica.• Apósitos, gasas u otros elementos de protección.• Cintas de fijación.• Equipo para aspiración de secreciones.• Riñón estéril.• Paño clínico estéril.• Guantes estériles.• Guantes de procedimiento.• Pechera plástica, mascarilla, antiparras.• Medidor de presión de cuff.• Depósito para desechos.• Respirador manual (ambú).• Cánula de traqueostomía.Ejecución:Este procedimiento requiere de un colaborador.
  • 254. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 254 de 284 Vigencia: Diciembre 2013ASPIRACIÓN DE SECRECIONES DE LA CÁNULA DE TQT:• Realice aspiración de secreciones endotraqueales (ver procedimientos de aspiración de vía aérea artificial) cada vez que sea necesario, controlando saturometría.• Si es necesario retire el O2 por el menor tiempo posible.CAMBIO DE CÁNULA DE TQT POR CANULA CON ENDOCÁNULA DE TQT:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos y colóquese guantes estériles.• Ubique al paciente en posición semisentado y realice aspiración de secreciones: endotraqueales.• Prepare la cánula nueva que se instalará.• Cánula externa sin balón con cánula interna (vástago) y cierre. El primer cambio lo realiza el médico, con estricta técnica aséptica.• Suelte las cintas y desinfle suavemente el balón de la cánula en uso.• Se retira la cánula que tiene el paciente.• El médico lubrica la cánula de recambio con solución fisiológica e inserta la nueva cánula.• Fije la cánula externa con las cintas atadas alrededor del cuello del paciente.• Reinstale el sistema de oxigenoterapia que está usando el paciente.• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.
  • 255. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 255 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Registre en formulario de enfermería.LIMPIEZA DE CÁNULA INTERNA (VASTAGO):• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Póngase pechera, lávese las manos y colóquese guantes estériles.• Abra el equipo de curaciones.• Si es necesario retire el O2.• Quite la cánula interna de la TQT y sumérjala en un riñón estéril en una mezcla de solución fisiológica y detergente enzimático.• Límpiela por dentro y por fuera minuciosamente con una gasa.• Enjuague con solución fisiológica.• Aspire la cánula externa y reinstale la cánula interna.• Aplique el cierre para asegurar ambas cánulas.• Reinstale el sistema de oxigenoterapia que está usando el paciente.• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.CAMBIO DE CÁNULA INTERNA:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.
  • 256. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 256 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Póngase pechera, lávese las manos y colóquese guantes estériles.• Realice aspiración de secreciones.• Cámbiese los guantes estériles y arme el campo estéril.• Suelte el cierre (girando el dispositivo según el tipo de TQT en uso) para soltar la cánula interna de la externa.• Retire la cánula interna y elimínela en el dispositivo de desechos.• Lubrique la nueva cánula o vástago con solución fisiológica, aspire la cánula externa e introduzca el vástago.• Aplique el cierre según tipo de cánula en uso.• Si es necesario realice curación de estoma.• Según necesidad cambie las cintas.• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.
  • 257. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 257 de 284 Vigencia: Diciembre 2013OXIGENOTERAPIA:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos y colóquese guantes.• El equipo que utilice debe ser estéril.• Se administra oxígeno según indicación, conectado a la cánula con tubo en Y con sistema Ventura o con mascarilla o collar de TQT con mangueras corrugadas y termocalefactor para humidificar y temperar O2.• Elimine en forma constante el condensado de las mangueras corrugadas con técnica aséptica.• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.
  • 258. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 258 de 284 Vigencia: Diciembre 2013NEBULIZACIÓN:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Lávese las manos y colóquese guantes.• El equipo utilizado en cada nebulización debe ser estéril.• Realice nebulización según procedimiento e indicación médica.• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.
  • 259. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 259 de 284 Vigencia: Diciembre 2013CURACIÓN DEL ESTOMA:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Póngase pechera, mascarilla, antiparras, lávese las manos y colóquese guantes estériles.• Arme campo estéril.• Suelte la cinta de la cánula externa, mientras realiza procedimiento, asegure con la otra mano la posición de la cánula para evitar su expulsión.• Limpie las secreciones de la piel que rodea el estoma con solución fisiológica, seque minuciosamente.• Cubra con gasa o apósito absorbente y aislante la piel alrededor de la cánula y asegure la cinta mediante un nudo lateral.• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.
  • 260. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 260 de 284 Vigencia: Diciembre 2013CAMBIO DE LA CINTA:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifíquelo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y verifique la indicación médica.• Explíquele el procedimiento y como puede colaborar.• Póngase pechera, lávese las manos y colóquese guantes de procedimiento.• Se realiza cada vez que sea necesario, si se ensucia o hay presencia de secreciones.• Coloque al paciente en posición semisentado si su condición lo permite.• Suelte las cintas sucias y si es necesario realice aseo de las alas de la cánula y de estoma.• Seque prolija y suavemente.• Pase las cintas limpias por el orificio de las alas de la cánula y anude. Rodee el cuello con tensión suficiente para evitar presión excesiva sobre la piel. Deje el nudo en la zona lateral.• Deje apósito o gasa que evite que la cánula de TQT cause lesión de la piel.• Luego de finalizar los cuidados deje cómodo al paciente.• Retire el equipo y envíe para su procesamiento.• Retírese los guantes, elementos protectores y lávese las manos.• Registre en formulario de enfermería.
  • 261. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 261 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 DRENAJE TORÁCICOEs la evacuación de aire, líquido y/o sangre de la cavidad pleural a través de unsistema de drenaje, para permitir la reexpansión del pulmón.Este procedimiento lo realiza el médico; la enfermera (o) prepara, conecta ymantiene el sistema.Valoración:• Evalúe el patrón respiratorio del paciente: Frecuencia respiratoria, expansión toráxico bilateral y pulso.• Valore la coloración de la piel y mucosas del paciente, para pesquisar signos de hipoxia.• Verifique la permeabilidad del sistema. y la seguridad de las conexiones.• Valore el grado de conocimiento del paciente, del procedimiento y disposición para cooperar.• Valore signos y síntomas de complicaciones que puedan aparecer.Objetivos:• Restaurar y/o mantener la dinámica normal del tórax.• Facilitar el intercambio gaseoso adecuado a nivel pulmonar.• Disminuir la ansiedad y temores del paciente.• Mantener sistema permeable que facilite la salida de aire, sangre y/o líquidos de la cavidad pleural.• Prevenir complicaciones pulmonares
  • 262. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 262 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA, SIN ASPIRACIÖNEste sistema permite extraer el líquido y el aire de la cavidad pleural mediante lagravedad y la presión expiratoria positiva del paciente.Equipo:• Equipo estéril de drenaje torácico, desechable o frasco de vidrio de 2.000 cc con tapa y set de conexiones.• 2 pinzas Kelly.• Un matraz de 500 cc solución fisiológica estéril.• Guantes estériles.• Elementos de protección: pechera plástica, mascarilla, antiparras.• Tela adhesiva.• Cajón protector de frasco torácico.• Tubo de conexión de silicona estéril.• Tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Paños clínico estéril.• Depósito de desecho.
  • 263. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 263 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Ejecución:(Este procedimiento requiere de un colaborador)• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o en su ficha.• Informe el procedimiento a realizar, si su condición lo permite.• Lávese las manos, póngase los guantes.• El ayudante presenta el equipo al operador. El operador prepara campo estéril y ubica el equipo y conexiones en esta área.• Asegúrese que el tubo de toracotomía que tiene el paciente esté pinzado con dos pinzas en sentido opuesto.• El ayudante vierte agua bidestilada en el frasco, 300 ml a 400 ml.• Asegure que los tubos del equipo estén firmes y herméticos en el lugar correspondiente.• Coloque la tapa del frasco y compruebe su hermeticidad, verifique que la varilla quede sumergida a lo menos 2 cm bajo el agua.• A la conexión del frasco que va hacia el paciente conéctele el tubo de silicona, y este se conecta al tubo de toracotomía; despince el tubo.• Verifique funcionamiento del sistema, pidiendo al paciente que respire profundo o tosa y observe la oscilación del agua dentro de la varilla que hace sello o trampa de agua.• Acomode al paciente, manteniéndolo semisentado, disponga las conexiones de manera de no obstaculizar los movimientos del paciente. Si es necesario realice curación en el sitio de inserción del tubo.• Fije el tubo de silicona a la ropa del paciente con tela adhesiva o pinza., para evitar la desconexión accidental con sus movimientos.• Rotule el frasco con la cantidad de agua bidestilada que colocó en él. Deje el frasco en un cajón para evitar caída accidental.
  • 264. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 264 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Retire el equipo y guárdelo.• Retire los guantes y lávese las manos.• Registre.
  • 265. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 265 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 DRENAJE TORÁCICO BAJO SELLO DE AGUA CON ASPIRACIÓNEste sistema permite extraer el líquido y el aire de la cavidad pleural mediante lapresión positiva del paciente, la gravedad y la aspiración externa.Equipo:• Equipo estéril de drenaje torácico, tipo desechable de 2 ó 3 frascos de vidrio de 2.000 cc con las tapas y set de conexiones.• 1.000 cc solución fisiológica estéril.• Guantes estériles.• Tela adhesiva.• Paños clínicos estériles.• 2 pinzas tipo Kelly.• Cajón protector de frascos toráxicos.• Tubos de conexión de silicona estéril.• Tórulas de algodón.• Solución antiséptica.• Depósito de desechos.Ejecución:(Este procedimiento requiere de un colaborador)• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o en su ficha.• Informe el procedimiento a realizar, si su condición lo permite.• Lávese las manos, póngase los guantes.
  • 266. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 266 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• El ayudante presenta el equipo al operador. El operador prepara campo estéril y ubica el equipo y conexiones en esta área.• Asegúrese que el tubo de toracotomía que tiene el paciente esté pinzado con dos pinzas en sentido opuesto.Si usa un sistema de 2 frascos:• El ayudante vierte al primer frasco, 500 ml de agua bidestilada. Coloque la tapa del frasco, asegure su hermeticidad y verifique que la varilla quede sumergida a lo menos 2 cm bajo el agua.• El ayudante vierte al segundo frasco, 1000 ml de agua bidestilada. Coloque la tapa al frasco, asegure su hermeticidad.• Conecte el primer frasco con el segundo con la conexión respectiva.• Conecte el primer frasco con el tubo de toracotomía del paciente, con alargadores de silicona, y el segundo frasco con el sistema de aspiración.• En el segundo frasco introduzca la varilla en el agua según la presión de aspiración indicada. Deje los frascos en un cajón para evitar caídas accidentales.
  • 267. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 267 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Si usa sistema de 3 frascos:• Agregue a lo anterior un frasco recolector que se conectará al tubo de toracotomía.• Disponga los tubos de manera que no obstaculicen los movimientos del paciente y no halla desconexiones accidentales. Despince el tubo de toracotomía.• Pida al paciente que respire profundo o tosa y observe la oscilación del agua dentro de la varilla, encienda la aspiración y verifique el funcionamiento del sistema. Si es necesario realice curación del sitio de inserción del tubo.• Acomode al paciente, manteniéndolo Semisentado, si su condición lo permite. Fije el tubo de silicona a la ropa del paciente.• Retire el equipo, lave, seque y guarde.• Reitérese los guantes, lávese las manos.• Pegue una etiqueta en cada frasco registrando la cantidad de agua destilada que contiene y la fecha.• Registre en el formulario de enfermería, Fecha, Hora y Persona Responsable.
  • 268. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 268 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 CAMBIO DEL FRASCO DE LA TRAMPA DE AGUAEquipo:• 1 ó 2 frascos graduados estériles.• Un matraz de 500 ml. solución fisiológica.• Un matraz de 1000 ml. solución fisiológica (si cambia 2 frascos).• Guantes estériles.• Dos pinzas kelly.Ejecución:(Este procedimiento necesita un colaborador)• Cierre la aspiración si la está usando.• Lávese las manos, colóquese los guantes estériles.• Vacíe la solución estéril al frasco graduado.• Pince el drenaje pleural con dos pinzas en sentido opuesto, manténgalas hasta terminar el procedimiento.• Proteja la goma del drenaje para evitar daño de éste con las pinzas.• Retire el tapón del frasco.• Coloque el tapón en el nuevo frasco y asegure su hermeticidad.• Verifique que la varilla quede sumergida 2 a 3 cm en la solución del frasco. Si sólo cambia un frasco despince el drenaje pleural constatando su permeabilidad por el movimiento de la columna de agua con la respiración.• Si va a cambiar al segundo frasco no despince el tubo; vacíe 1000 cc de solución estéril al frasco.
  • 269. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 269 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Retire la tapa del frasco y colóquela en el nuevo frasco, asegurando su hermeticidad.• Deje la varilla que regule presión de aspiración en la medida indicada.• Fije la conexión del tubo para evitar tracción accidental.• Despince y abra la aspiración si corresponde.• Pegue una etiqueta en el frasco indicando la cantidad de solución que puso en él.• Deje cómodo al paciente.• Retire el equipo, lave y guarde si corresponde.• Mida el contenido del frasco que cambio, descuente la cantidad que tenía.• Retírese los guantes, lávese las manos.• Registre el procedimiento: cantidad de líquido drenado, fecha, hora, persona responsable, reacciones del paciente.
  • 270. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 270 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 MANTENCION DEL SISTEMA DE DRENAJE TORÁCICOEjecución:• Ordeñe los tubos en frecuencia (según protocolo) en forma manual dirigiéndose desde el paciente hacia el sistema de drenaje, observando las características de lo drenado y cuidando no movilizar el tubo de toracotomía.• Verifique con frecuencia la permeabilidad del sistema de drenaje, observando la continuidad del drenaje y la oscilación del agua.• Nunca eleve el o los frascos por sobre el nivel del tórax del paciente.• Mantenga los frascos protegidos para prevenir daños.• Mantenga dos pinzas kelly en la unidad del paciente, para clampear rápidamente en caso de desconexión u otra complicación.• En caso de desplazamiento o salida del tubo, aplique un apósito en el orificio presionando firmemente con la mano. Avise de inmediato al médico.• Observe la zona de inserción del tubo de toracotomía en busca de filtración de aire o secreción.• Evalúe constantemente signos y síntomas de complicaciones: disnea, cianosis, aumento de volumen cercano al sitio de inserción en el tórax. De aviso de inmediato y registre.
  • 271. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 271 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Cambie el frasco recolector del drenaje cuando este máximo, a ¾ de su capacidad.• Cambie el sistema a lo menos cada 24 horas.• Mida el contenido evacuado.• Controle signos vitales con frecuencia según indicaciones y condiciones del paciente.• Controle saturometría y tome gases arteriales según indicación.• Administre oxigenoterapia según indicación.• Mantenga al paciente en posición semisentado cuidando no aplastar, traccionar, ni acodar las conexiones del sistema.
  • 272. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 272 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 RETIRO DEL TUBO DE TORACOTOMIASon las actividades que se realizan a un paciente para la extracción del tubo detoracotomía, cuando hay reexpansión total del pulmón.Valoración:• Evalúe las condiciones clínicas y cognitivas generales del paciente y disposición para cooperar.• Identifique el calibre del tubo de toracotomía que tiene el paciente.• Observe el patrón respiratorio y la expansión simétrica del tórax.• Identifique el sistema de drenaje que utiliza el paciente.Objetivos:• Retirar el tubo de toracotomía sin complicaciones.• Prevenir y/o pesquisar oportunamente complicaciones luego del retiro.Equipo:• Equipo de curación.• Guantes de procedimiento.• Guantes estériles.• Elementos de protección como pechera, mascarilla, antiparras.
  • 273. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 273 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Solución fisiológica.• Apósito impregnado con vaselina sólida estéril.• Apósitos secos.• 2 pinzas tipo Kelly.• Tela adhesiva oclusiva.• Depósito para desechos.Ejecución:• Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.• Identifique al paciente verbalmente o en su ficha.• Informe el procedimiento a realizar, si su condición lo permite.• Coloque al paciente en posición Fowler.• Si el paciente tiene sistema de drenaje con aspiración, cierre la aspiración y pince el tubo con las 2 pinzas tipo Kelly en sentido puesto.• Lávese las manos, póngase los guantes estériles.• Retire las fijaciones (tela adhesiva) que fijan el tubo de toracotomía.• Arme campo estéril y prepare el apósito impregnado, con gasas grandes dobladas y abundante vaselina sólida estéril, esto se coloca sobre el apósito seco.• Pincele con tórulas con solución fisiológica alrededor del tubo de toracotomía.• Corte el punto que une la piel con el tubo de toracotomía.• Solicite al paciente que inspire profundamente y que espire todo el aire y que retenga la respiración.• Luego con una rápida maniobra retire el tubo girándolo y con la otra mano aplique con presión el apósito impregnado en vaselina.
  • 274. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 274 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Fije con tela oclusiva no porosa, sellando completamente el apósito.• Observe dinámica respiratoria del paciente y/o aparición de dolor.• Instale sistema de administración de oxígeno si está indicado.• Deje cómodo al paciente, controle signos vitales, saturometría, aparición de enfisema subcutáneo y observe que ventila sin dificultad.• Retire el equipo, lave y guarde si corresponde.• Retírese los guantes, lávese las manos.• Registre el procedimiento.
  • 275. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 275 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 PUNCIÓN LUMBARDefiniciónTécnica invasiva que consiste en la introducción de una aguja o trocar en el canalespinal, a nivel lumbar para obtener una muestra de LCR con fines diagnósticos yterapéuticos.Objetivos • Mitigar la ansiedad del paciente y propiciar su colaboración en el procedimiento. • Favorecer la eficacia y la seguridad de la técnica, colaborando con el facultativo. • Asegurarse que el paciente ha sido informado de la realización del procedimiento y de su objetivo.Material• Paños estériles.• Gasas estériles.• Antiséptico tipo povidona o similar.• Jeringas de 5cc y de 10cc.• Agujas SC e IM.• Anestésico local
  • 276. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 276 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• Trocares de punción lumbar del número 20 y 22G.• Tubos de recolección de LCR, estériles.• Manómetro para medir la presión del LCR y llave de tres vías.• Material para la toma de constantes vitales (TA y Pulsioximetría).• Apósito estéril.• Contenedor de objetos punzantes.Procedimiento • Lavado clínico de manos Explicar la técnica al paciente, si está consciente, tranquilizarlo. • Verificar el consentimiento informado, así como posibles alergias a medicamentos. • Colocar al paciente en posición de decúbito lateral derecho o izquierdo, situado al borde de la cama o camilla donde se realiza la técnica. • También es de elección, si el paciente lo tolera, la posición de sentado, con la columna vertebral en hiperextensión, colocando una almohada entre los brazos. Se consigue máxima apertura de los espacios intervertebrales. • Preparar el material, cuidando las reglas de máxima asepsia • Desinfectar el área de punción (L3-L4 o L4-L5) con povidona yodada, efectuando círculos concéntricos desde dentro hacia fuera. • Colaborar con el médico en la realización de la técnica, aportándole el material necesario.
  • 277. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 277 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 • Tranquilizar al paciente, dándole apoyo emocional. • Efectuar la recogida de muestras, en tubos estériles, de unos 5cc de volumen. • Una vez retirada la aguja, se hará presión suave directa en el punto de punción y se colocara un apósito estéril en el mismo. • Retirar el material, desechando a un contenedor específico todo aquel material punzante o cortante inmediatamente, a fin de evitar accidentes biológicos. • Enviar la primera de las muestras recogidas al laboratorio de microbiología, el resto, se enviaran a anatomía patológica y /o laboratorios externos, según se prescriba. • Anotar la técnica en la historia clínica y en la hoja de evolución, haciendo referencia explícita a las posibles complicaciones que hayan podido ocurrir.Cuidados de Enfermería • El paciente, tras la técnica permanecerá en decúbito supino sin almohada al menos durante dos horas. • Medir presión arterial y frecuencia cardiaca cada 30 minutos, durante dos horas, para detectar hipotensión que pueda producirse por bloqueo simpático (sobre todo en la anestesia epidural). • Vigilar el punto de punción, observando la presencia de hemorragia. • Iniciar tolerancia oral tras la técnica, preferentemente líquidos. • Valorar signos vitales y neurológicos cada 8 horas, anotándolos en su hoja de evolución.
  • 278. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 278 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Vigilancia post-punción: • Forzar la ingesta de líquidos. • Aparición de cefalea. • Vómitos. • Parestesias dolorosas y hormigueos en extremidades inferiores. • Pérdida de LCR por el punto de punción. • Alteración del nivel de conciencia.
  • 279. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 279 de 284 Vigencia: Diciembre 2013 PARACENTESISDefiniciónProcedimiento invasivo que cosiste en realizar una punción en la cavidadabdominal, con técnica estéril, para obtener líquido peritoneal, con finesdiagnósticos o terapéuticos.Objetivos • Obtener una pequeña muestra de líquido acumulado en la cavidad peritoneal para su estudio macroscópico y de laboratorio (análisis bioquímico, citológico y microbiológico). • Drenar líquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal, como método complementario en el tratamiento de la ascitis. • Facilitar la respiración. • Disminuir la compresión abdominal. • Mejorar la movilidad del paciente. • Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis. • Prevenir el desarrollo de herniasRecursos humanos1 Médico1 Enfermera(o)
  • 280. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 280 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Material necesario • Guantes, bata, paños estériles, mascarilla y gafas de protección ocular si se requiere para quien realice la prueba. • Guantes limpios y mascarilla para el personal auxiliar. • Elementos de protección de la cama. • Antiséptico. • Gasas estériles. • Anestésico local. • Jeringas estériles. • Agujas. • Bisturí estéril. • 2 catéteres estériles. • Elementos de sutura: pinzas, porta agujas, seda con aguja recta. • Sistema de drenaje cerrado con recipiente graduado esteril. • Botellas de vacío si precisa. • Tubos de ensayo estériles para recogida de muestras. • Aspirador • Apósito estéril. • Cinta métrica y rotulador. • Rasuradora si es preciso
  • 281. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 281 de 284 Vigencia: Diciembre 2013ProcedimientoPreparación del Paciente • Explicar los pasos a seguir si su estado/ edad lo permite, tanto al él como a su familia. • Mantenerlo informado mientras se realiza la prueba. • Pedirle al paciente que orine si no tiene catéter urinario permanente. • Colocar al paciente en posición semifowler, ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo. • Valorar signos vitales básicos. • Medir el perímetro abdominal. • Identificar posibles alergias.Realización de la técnica • Prepare el material • Explique la técnica al paciente y solicite su colaboración • Lavado de manos clínico • Coloque al paciente en posición incorporada a 45° inclinado al lado izquierdo. • Preparación de la zona de punción: • Si hay vello, rasurarlo antes del procedimiento • Pedirle al personal Paramédico que le realicen lavado en la zona de punción.
  • 282. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 282 de 284 Vigencia: Diciembre 2013• El médico que realiza la prueba se lavará las manos, se colocará la mascarilla, los guantes y la bata.• Preparación de un campo estéril con paño.• Mediante el médico realiza el procedimiento, asístalo en lo que necesite siempre con medidas antisépticas.• Finalidad diagnóstica: Obtener la muestra aspirando a través de la llave de 3 pasos y depositar en tubos estériles.• Finalidad terapéutica: Conectar el sistema a aspiración de baja intensidad, a un sistema de drenaje por gravedad o a un tubo de vacío.• Mientras dura la evacuación se fijará la cánula con un apósito estéril.• Se retira la cánula y se efectúa presión manual. Aplicar antiséptico y apósito compresivo. Se valorará si precisa sutura.• Etiquetar los tubos y enviarlos inmediatamente al laboratorio.• Lavarse las manos al finalizar la técnica.• Registrar procedimiento
  • 283. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 283 de 284 Vigencia: Diciembre 2013Consideración post punción. Cuidados posteriores a la prueba. • Valorar el estado del paciente: constantes cada 5 minutos durante la primera hora. • Examinar el apósito con frecuencia y cambiarlo si precisa. • Medir el perímetro abdominal y el peso. • Reposo en cama durante 24 horas. • Control de ingresos y pérdidas de líquidos.( Balance hídrico )Registro de enfermeríaRegistrar el procedimiento, la cantidad y el aspecto del líquido evacuado. Anotartambién el tipo de pruebas solicitadas. Anotar incidencias durante elprocedimiento.
  • 284. Código: Edición: Primera MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Fecha: Diciembre 2010 CENTRO DE RESPONSABILIDADSUB DEPARTAMENTO DE MEDICINA Página: 284 de 284 Vigencia: Diciembre 2013