Enfermedades del pericardio

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  • 1. ENFERMEDADES DEL PERICARDIOEl Pericardio es un saco que envuelve el corazón, con una capa adherida al epicardio(pericardio visceral) y otra fibrosa que lo separa de las órganos del mediastino anterior(pericardio parietal), ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequeñacantidad de liquido seroso.Dadas sus característica, el pericardio limita la dilatación brusca de las cavidades cardíacasque pudiera resultar de hipervolemia o sobrecargas agudas; trasmite al corazón lasvariaciones de la presión intratorácica, facilitando el llene auricular; fija el corazón en elmediastino y lo aísla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazón durante suscontracciones. Sin embargo, la ausencia de pericardio no se traduce en una condiciónpatológica significativa.El compromiso del pericardio o Pericarditis puede tener numerosas etiologías y evolucionaren forma aguda, subaguda o crónica.En la tabla siguiente se enumeran las etiologías más frecuentes: Etiología de las Enfermedades PericárdicasInfecciosas Virales Tuberculosas Piógenas OtrasNo infecciosas Infarto del miocardio Uremia Mixedema Neoplasias Radioterapia Trauma Aneurisma Aórtico Idiopática Por Hipersensibilidad o Autoinmunidad: o Fiebre Reumática o Enfermedades del Colágeno: Lupus, Artritis Reumatoide, etc.
  • 2. o Por drogas: Hidralazina, etc. o Post infarto del miocardio (Dressler)Pericarditis AgudaLas pericarditis agudas pueden ser causadas por la mayoria de las etiologías mencionadas ysus principales manifestaciones clínicas son el dolor torácico, los frotes pericárdicos, lasalteraciones ECG y el derrame pericárdico, que puede llegar a producir el llamado"tamponamiento cardíaco".Pericarditis InfecciosasFrecuentemente, las pericarditis agudas son de causa desconocida o idiopática. Sin embargoestudios epidemiológicos y virológicos ha logrado determinar que muchos de estosepisodios son de origen viral, especialmente por virus Coxsakie o echovirus, por lo que engeneral se considera que las pericarditis virales y las idiopáticas son, en la práctica, lamisma entidad clínica.La pericarditis Tuberculosa constituye una forma relativamente poco frecuente, pero quedebe tenerse presente en lugares de alta prevalencia de la enfermedad, como en algunasregiones del Sur de nuestro pais o en pacientes inmunodeprimidos. Es de evoluciónincidiosa y raramente se diagnostica en la etapa aguda.Las pericarditis de origen bacteriano tienen baja incidencia y generalmente están asociadasa infecciones pulmonares y cirugia o traumatismos torácicos. Los germenes más frecuentesson el estafilococo y el neumococo.Pericarditis No Infecciosas.Las pericarditis no infecciosas constituyen, en general, un epifenómeno de una enfermedadmás importante. Entre la mas frecuentes se encuentran: Pericarditis asociada al infarto del miocardio. En este caso se distinguen dos situaciones diferentes: la pericarditis que aparece durante la fase aguda del infarto, secundaria a la necrosis del miocardio subyacente y la pericarditis asociada al sindrome de Dressler, secundaria a fenómenos de autoinmunidad, que se presenta a partir de la segunda semana post-infarto. Pericarditis urémica, complicación de la insuficiencia renal crónica; Pericarditis neoplásica Pericarditis asociadas a enfermedades del colágeno.Síntomas y signos
  • 3. El dolor pericárdico es una manifestación habitual de las pericarditis agudas y secaracteriza por ubicarse en la región medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello yhombros, que se puede exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y aliviar alsentarse. Puede durar horas y dias, con fluctuaciones de intensidad. Por sus características,puede ser indistinguible del dolor del infarto del miocardio. Frecuentemente alivia conanalgésicos antiinflamatorios.Los frotes pericárdicos son el hallazgo del examen físico más característico de laspericarditis. Son ruidos masbién finos, sistólicos y diastólicos, que se "superponen" a losruidos normales. Frecuentemente son transitorios o de aparición inconstante.En las pericarditis agudas en primera etapa, el ECG habitualmente muestra signos deinflamación sub-epicárdica, que se caracteriza por un desnivel positivo del segmento ST,difuso, sin la sistematización característica de la fase aguda del infarto del miocardio. En laevolución posterior puede aparecer inversión de las ondas T. Ocasionalmente sólo seaprecia un aplanamiento inespecífico, del STEn las pericarditis con derrame pericárdico, es frecuente encontrar una disminución difusadel voltaje de los QRS, sin características diagnósticas específicas.Figura. Registro ECG que muestra undesnivel positivo de ST difuso, característicode Pericarditis Aguda.Derrame pericárdicoUna manifestación habitual de pericarditis, de cualquier origen, es la presencia de líquidoen la cavidad pericárdica o derrame pericárdico. El pericardio es una membrana pocodistensible, por lo que un derrame de 200-250 ml. puede llegar a producir trastornos en elllenado del corazón, si aparece en pocas horas. Por el contrario, si el derrame es deinstalación lenta, puede alcanzar más de 2000 ml. sin efectos hemodinámicos importantes.
  • 4. El diagnóstico de derrame pericárdico sin repercusión hemodinámica suele ser dificil, porlo que, en general, debe buscarse dirigidamente cuando se sospecha compromisopericárdico. En los pacientes con grandes derrames, en la radiología se aprecia una imagendel corazón en forma de "botella" y en el ECG los QRS se hacen pequeños. Sin embargo, lohabitual es que los derrames sean moderados y haya escasa signología, por lo que eldiagnóstico se realice mediante Ecocardiografia, que tiene una alta sensibilidad, inclusopara derrames de pequeña cuantía.En este examen el líquido pericárdico se aprecia como una zona libre de ecos entre elpericardio y los ventrículos. Adicionalmente el Ecocardiograma entrega información quepermite evaluar si existe restricción al llenado ventricular derecho, es decir, signos detamponamiento.Figura: Ecocardiografía bidimensional en derramepericárdico importante.Tamponamiento CardíacoEs la complicación más grave de las pericarditis agudas y se produce como consecuencia dela acumulación de líquido a tensión, lo que anula el efecto de la presión negativaintratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una resistencia a la expansión ventriculardurante el llenado diastólico.
  • 5. Como consecuencia se observa una disminución del llenado ventricular - tanto derechocomo izquierdo - con presiones diastólicas iniciales bajas, que rápidamente se elevanalcanzando el nivel de la presión intra-pericárdica, en todas las cavidades cardíacas. Estoproduce un aumento de la presión venosa, con descenso "y" profundo, pero sin colapsoyugular durante el ciclo respiratorio. Por el contrario, se puede observar un aumento de lapresión yugular durante la inspiración, por aumento del retorno venoso sin aumento delllenado ventricular derecho.Simultáneamente, y debido al aumento de la capacitancia pulmonar durante la inspiración,disminuye adicionalmente el llenado del ventrículo izquierdo y secundariamente la presiónarterial sistólica. En condiciones normales la presión sistólica durante la inspiración esmenor que durante la espiración en hasta 10 mmHg. En los casos de tamponamiento estadiferencia aumenta importantemente, lo que se denomina "pulso paradójico".La cantidad de derrame necesario para producir tamponamiento depende de la velocidad deinstalación del derrame, del grosor del miocardio y de la distensibilidad del pericardio. Lamayor parte de los tamponamientos son por sangramiento pericárdico, secundario a trauma,operaciones, tuberculosis, cancer, disección aórtica, etc. pero también puede observarse enpericarditis virales, insuficiencia renal, etc.Las manifestaciones clínicas del tamponamiento se deben a la disminución del débitocardíaco y al aumento del la presión venosa. El cuadro clínico clásico es el de un pacienteque muestra progresiva disminución de la presión arterial y del débito cardíaco, con presiónvenosa elevada, corazón "quieto", taquicardia y ruidos cardíacos más bién apagados. Enmuchos pacientes es de evolución progresiva, con gran compromiso del débito cardíaco ypuede llegar a constituirse en una emergencia médica. También puede evolucionar comouna insuficiencia cardíaca clásica, con disnea y ortopnea, hipertensión venosa y congestiónvisceral. En estos pacientes es necesario tener presente el diagnóstico clínico detamponamiento, especialmente cuando hay hipertensión venosa persistente, con tendencia ala hipotensión y taquicardia, sin evidencias de hipertrofia cardíaca.La confirmación diagnóstica se hace mediante la ecocardiografíaEl tratamiento del tamponamiento es el drenaje del líquido o pericardiocentesis, maniobraque puede ser necesario hacer de urgencia, dependiendo del caso clínico.Diagnóstico y TratamientoEl tratamiento de los pacientes con Pericarditis Agudas depende de la etiología. Sinembargo todas pueden complicarse de tamponamiento, por lo que deben sercuidadosamente seguidas clinica y ecocardiográficamente.Pericarditis Idiopáticas o Virales : Son las más frecuentes y afectan de preferencia ahombres entre los 20 y 40 años; habitualmente cursan con un cuadro infeccioso leve a
  • 6. moderado; ocasionalmente están precedidas por episodios de tipo viral o asociadas aneumonitis o derrame pleural. En algunos casos se puede aislar el virus causal, pero enotros no es posible.Un diagnóstico diferencial importante es el de Infarto del Miocardio, por el dolor y lasalteraciones ECG; también deben diferenciarse de otras pericarditis infecciosas, quepudieran tener tratamiento específico.Su curso es habitualmente benigno y normalmente curan sin secuelas. En algunos casos sepueden repetir los episodios y más raramente, pueden evolucionar hacia una pericarditissubaguda y engrosamiento pericárdico.Las pericarditis idiopáticas no tienen tratamiento etiológico y se utiliza analgésicos y anti-inflamatorios, tales como Aspirina, Indometacina y eventualmente corticoides.Pericarditis Post-Infarto o Post-Injuria: Existe un grupo de pacientes que presentan unaPericarditis Aguda 1 a 6 semanas después de una injuria miocárdica: infarto, cirugíacardíaca, trauma, etc. cuyo origen parece ser una reacción de auto-inmunidad.El cuadro clínico y su tratamiento son similares al de las pericarditis idiopáticas.Pericarditis Infecciosas por germen específico : Puede tratarse de complicaciones de cirugíatorácica, extensión de supuraciones intra-torácicas, localización de sepsis, especialmente enpacientes inmunodeprimidos, etc. Su tratamiento se basa en el drenaje del líquidopericárdico y en el uso de antibióticos de acuerdo al germen infectante.Pericarditis Tuberculosa: La pericarditis tuberculosa se debe habitualmente a una extensiónde un ganglio mediastinal o de una pleuresia. Puede evolucionar en forma aguda, subagudao crónica. En la forma aguda o subaguda se presenta con fiebre, dolor, frotes y derramepericárdico. El diagnóstico etiológico suele ser dificil, por lo que no es raro que se recurra ala biopsia pericárdica. El tratamiento se basa en el uso prolongado de antibióticosespecíficos. La complicación más frecuente de las pericarditis Tuberculosa es laconstricicón pericárdica.Otras Pericarditis: Existe numerosas otras causas de pericarditis y derrame pericárdico,tales como: enfermedades del colágeno (lupus, artritis reumatoidea, poliarteritisnodosa,etc.), insuficiencia renal, neoplasias, radioterapia, otras infecciones, etc. En cada caso elmanejo debe orientarse a aliviar el dolor, a prevenir o tratar el tamponamiento y, en caso deser posible, a efectuar un tratamiento etiológico específico.Pericarditis constrictiva
  • 7. La cicatrización de una pericarditis aguda puede determinar la adherencia del pericardiovisceral y parietal, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar laexpansión diastólica del corazón e interferir con el llenado diastólico ventricular.Hasta hace algunos años, la tuberculosis pericárdica explicaba la gran mayoría de los casosde constricción. En la actualidad, se observa un creciente número de pacientes con etiologíano Tbc., especialmente de tipo idiopático o presumiblemente viral.El fenómeno fisiopatológico fundamental, es la limitación al llenado ventricular, a partir decierto volumen ventricular, determinado por el pericardio engrosado y rígido, pero que nopresiona al corazón activamente, como en el caso del tamponamiento.El cuadro clínico de la constricción pericárdica, se caracteriza por una insuficienciacardíaca, de instalación lentamente progresiva, en que predomina la hipertensión venosa yla congestión visceral sobre la pulmonar, con un corazón quieto y de tamaño normal.El diagnóstico en general se confirma, por la presencia de calcificaciones pericárdicas y loshallazgos ecocardiográficos.El diagnóstico diferencial de mayor complejidad lo constituye la miocardiopatía restrictiva,cuyo perfil hemodinámico y clínico es muy semejante y cuyo ecocardiograma puede ser noconcluyente, por lo que el estudio debe completarse con una biopsia por toracotomia. Otrodiagnóstico diferencial frecuente es el de insuficiencia hepática crónica, dado la presenciahabitual de ictericia y ascitis en los casos más avanzados.El tratamiento de la pericarditis constrictiva es la decorticación pericárdica.