1.  PLANILLA DE RESERVA DE DENOMINACIÓN
 NOMBRE DE LA ASOCIACIÓN COOPERATIVA
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
De conformidad con lo establecido en el Art. 14 de la Ley Especial de Asociaciones Cooperativas (LEAC)
 DOMICILIO DE LA ASOCIACIÓN COOPERATIVA
Estado: ________________________________ Municipio: _____________________________________
Parroquia: ______________________________ Ciudad: _______________________________________
Avenida /Calle/Carretera: _____________________ Urbanización/Barrio/Sector: _______________________
Punto de Referencia: ________________________ Residencia/Edificio/Casa/Quinta: ___________________
Piso / Nivel: _____ apartamento: _____ Telf. ______________________ Telf. Celular: ___________________
 OBJETODE LA COOPERATIVA
La actividad principal de la Organización Socio-productiva Comunitaria se adaptará a lo establecido en la Clasificación Industrial
internacional Uniforme de todas las actividades económicas (CIIU)
1. ¿Se encuentra la Asociación Cooperativa vinculada a un Consejo Comunal?
SI NO
De ser afirmativa su respuesta, identifique el nombre del Conejo Comunal
CONSEJO COMUNAL ______________________________________________
Nº DE REGISTRO _________________________________________________
2. La Asociación Cooperativa vinculará el ejercicio de su Actividad a la satisfacción de las necesidades de
su comunidad
SI NO
De ser afirmativa ¿Cómo se Expresa?
_________________________________________________________________________

2.  DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre del Asociado (a) Solicitante _______________________ Cédula de Identidad: ___________________
Estado: ________________ Municipio:______________________ Parroquia: ___________________________
Telf. (Hab.): _______________ Telf. (Celular): ______________ Correo electrónico: ______________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Consejo Comunal: ______________________________ Tipo de Comunidad: ____________________________
 DATOS DE LOS ASOCIADOS
CORREO
Nº C.I. APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) TELÉFONO (S) ELECTRÓNICO DIRECCIÓN FIRMA
1
2
3
4
5
“Las Cooperativas podrán conformarse y funcionar con un mínimo de cinco asociados” Art. 16 de la LEAC
RECUERDE
1. Llenar TODOS los datos solicitados en la planilla a bolígrafo tinta azul o negra, no omita ningún aspecto
de la misma ya que eso podría ocasionar el rechazo de la solicitud.
2. Usar letra de molde y legible.
3. Anexar copia de la cédula de identidad legible de TODOS los asociados.
4. En caso de que la Asociación Cooperativa se encuentre vinculada a un Consejo Comunal deberá
consignar Constancia por parte del Consejo Comunal.
5. SOLO los asociados que aparecen en la planilla podrán retirar la Reserva de Denominación (Providencia
Nº 069 Art.8.)
6. En caso de que el número de Asociados sea mayor de 5, anexar listado de asociados con los datos
completos como se indica en la planilla.