26407858 Embarazos Ectopicos

Universidad Internacional del Ecuador Tópicos Científicos Embarazos Ectópicos y sus Factores de Riesgo Bernarda Bahamonde 01/02/2010

Índice pg. 1- Introducción…………………………………………………………………… ……………….4 2- Historia………………………………………………………………………… ………………….4 3- Tipos de embarazos ectópicos…………………………………………………………5 4- Factores de Riesgo………………………………………………………………………….. 7 5- Como reducir el riesgo……………………………………………………………………11 6- Síntomas……………………………………………………………………… ………………..13 8- Examenes……………………………………………………………………… ……………….15 7- Diagnostico…………………………………………………………………… ……………….15 8- Complicaciones……………………………………………………………… ………………16

9- Tratamiento…………………………………………………………………… ………………17 10- Incidencia……………………………………………………………………… ……………..18 11- Embarazo Ectópico Viable…………………………………………………………….19 11- Reporte de Caso…………………………………………………………………………… 19 12- Conclusión……………………………………………………………………… …………….25 13- Bibliografía…………………………………………………………………… ……………….26 Tema: Embarazos ectópicos y sus factores de riesgo Propósito: Determinar las causas y factores de riesgo más comunes de los embarazos ectópicos, y que tipos de embarazos ectópicos llegan a ser viables. Problemática: Las mujeres deben tener un conocimiento amplio sobre las causas de los embarazos ectópicos para tomar las medidas adecuadas y poder tener los embarazos viables y saludables. Las

mujeres también deberían tener un amplio conocimiento sobre la realización de chequeos periódicos los cuales son de suma importancia durante su etapa gestacional. De esta manera si se da algún embarazo ectópico este se podrá tratar a tiempo, y poder salvar al feto y que la madre no tenga ninguna complicación grave, ya que los embarazos ectópicos ponen en riesgo al embrión tanto como a la madre. Hipótesis: Los embarazos ectópicos son potencialmente terminan en muerte de la madre y aborto si no se da el tratamiento adecuado. Objetivos específicos: - Determinar las causas más frecuentes de los embarazos ectópicos. - Identificar los riesgos que implica esta patología. - Concienciar a las mujeres la importancia de la ecografía y de un chequeo temprano durante la etapa gestacional. -Informar a las mujeres los factores de riesgo de un embarazo ectópico con el objetivo de que puedan minimizar las probabilidades de contraer uno. ¤Introducción: Los embarazos ectópicos son aquellos en los cuales el blastocisto se implanta en lugar diferente a la pared uterina, también se los conoce como embarazo abdominal, embarazo tubárico y embarazo cervical. Estos embarazos se pueden dar en muchos lugares, por ejemplo el más común es la implantación del blastocisto en la trompa de

Falopio. Este problema fisiológico es la principal causa de aborto durante el primer trimestre de gestación del embrión o feto. El blastocisto va tratar de alimentarse de tejido en el cual se implanto incorrectamente el cual no está programados para este propósito por lo cual es muy importante que este se trate con la mayor rapidez posible de lo contrario se puede poner en riesgo la vida de la madre. El feto el embrión al alimentarse de un tejido el cual no está diseñado para tal propósito va a ocasionar una pérdida de sangre mayor a la madre. Hoy en día se puede diagnosticar rápidamente uno de estos embarazos debido a la tecnología como por ejemplo una ecografía temprana. En la mitad de los embarazos ectópicos es decir que esta patología termina en aborto espontaneo sin ninguna complicación, pero en la otra mitad de los casos necesitan medicación y puede llegar a necesitar un cirugía de emergencia con el objetivo de salvar la madre, ya que el feto en este punto es totalmente seguro se fallecimiento, ya que al primer trimestre estos no pueden sobrevivir fuera de la madre. Entre las causas de los embarazos ectópicos esta el tabaquismo, defectos congénitos en las trompas de Falopio y complicaciones en apendicitis o salpingitis. En mi monografía les hablare más profundamente sobre los temas propuestos anteriormente. Historia: Durante toda la historia del humano los embarazos ectópicos eran causa de muerte de la madre y del feto. En el siglo XVIII se realizo la primera intervención quirúrgica en un embarazo ectópico con el objetivo de salvar la vida de la madre. Estas cirugías en un comienzo no eran tan efectivas como ahora, el porcentaje de madres que morían también era muy alto. Hoy en día se ha perfeccionado mucho

las cirugías, salvando a la gran mayoría de las madres que sufren de este embarazo anormal. John Bard fue el primer cirujano que describió como hacer esta cirugía y el primero en realizar este tipo de intervención quirúrgica. ¤ Tipos de embarazos ectópicos Los embarazos en los cuales el blastocisto se implanta correctamente en el endometrio se conocen como embarazos eutópicos, y en los cuales el blastocisto se implanta en un lugar diferente al endometrio se los conoce como ectópicos. Estadísticamente 1.6% de los embarazos se implantan en lugares diferentes al endometrio del útero, y la gran mayoría de los embarazos ectópicos se da cuando el blastocisto se implanta en la trompa de Falopio antes de llegar al útero. Es de suma importancia conocer sobre esta patología ya que es la principal causa de madres, dentro del primer trimestre de gestación. El 98% de los embarazos ectópicos son túbaricos es decir que el blastocisto se implanta en cualquiera de las porciones de la trompa de Falopio, por el otro lado los menos comunes son aquellos blastocisto que se implantan en el cuello del útero y en el ovario. El embarazo abdominal se refiere a que el blastocisto el momento de pasar del ovario a la fimbrias de la trompa no llega y entra correctamente a la trompa desviándose hacia la cavidad abdominal, el momento que llegan los espermatozoides estos salen por la trompa fecundando al ovulo fuera del aparato reproductor femenino. En este caso el blastocisto pasa a implantarse en algún tejido de la cavidad

abdominal como por ejemplo el mesenterio que es el lugar más común de implante en el caso de un embarazo abdominal. Este tipo de embarazo ectópico es el único que es viable, es decir que con un embarazo cauteloso y en reposo el feto puede sobrevivir. El embrión produce enzimas las cuales le dan la característica importante de poder ser implantado en el endometrio, el problema es que estas enzimas también funcionan ante otros tipos de tejidos, provocando que el blastocisto se implante en tejidos diferentes a la pared uterina, inclusive en la cavidad abdominal fuera del aparato genital femenino. Embarazo Tubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 % a. Ampular 79,6 % b. Ístmico 12,3 % c. Fímbrico 6,2 % d. Intersticial 1,9 % Embarazo Extratubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 % a. Embarazo Ovárico: intrafolicular o intersticial 0’15 % b. Embarazo Abdominal: primario o secundario 1’4 % c. Embarazo Cervical 0’15 % Esta anormalidad dentro de los embarazos se puede dar en varios lugares, como ya explique anteriormente la parte más común de implantación es en la trompa de Falopio, y las menos comunes son en la parte cervical del útero y en el ovario. Los embarazos abdominales,

se refiere a cuando el blastocisto se implanta fuera del aparato reproductor femenino. Este se puede implantar en la pared posterior del abdomen, el embarazo abdominal con el debido cuidado y tratamiento puede ser viable. ¤ Factores de Riesgo •Algunos de los factores de riesgo por las cuales se puede provocar algún tipo de embarazo ectópico: – DIU: Mujeres que se quedan embarazadas mientras estaban con un dispositivo intrauterino como método anticonceptivo, más conocido como la T de cobre. Este dispositivo eleva en gran porcentaje la incidencia de embarazos ectópicos en las madres. Es importante saber que estos dispositivos alteran la ovulación y también la pared del útero lo cual el momento que la mujer se quiera quedarse embarazada, la motilidad del útero y de las trompas no va a ser igual, también hay casos en los cuales mujeres se quedan embarazadas con el dispositivo intrauterino adentro lo cual es mucho más riesgoso en cuanto a contraer un embarazo ectópico. – Una ligadura de trompas que no fue correctamente operada puede ocasionar que la madre sufra un embarazo ectópico. Si estos procedimientos quirúrgicos no son hechos correctamente pueden permitir el paso de los espermatozoides, mas no el del óvulo ya que este es de mayor tamaño por lo cual el óvulo va a ser fecundado en la trompa, y al no poder pasar hacia la cavidad uterina se procederá a implantar en la pared de la trompa ocasionando un embarazo ectópico. El 6 % de los

embarazos concebidos por una ligadura de trompas que no fue correctamente hecha va a ser ectópico, mientras que el 94% va a ser normales, pero se debe tomar en cuenta que el 6% es un valor alto, dado a que la patología no es algo sencillo. Poniendo en un alto riesgo la vida de la madre debido a que la madre probablemente no se dé cuenta de su problema porque cree que no puede concebir hijos. El momento que una madre se ha realizado las ligaduras de la trompas, pero desea volver a tener hijos y se realiza una cirugía para desligar las trompas con el objetivo de volver a quedarse embarazada, esta doble cirugía de las trompas aumenta enormemente el riesgo de este mujer en tener un embarazos ectópico debido a que la trompa ha sido muy manipulada y maltratada, y debemos tener en cuenta que la luz de la trompa de Falopio tiene un diámetro muy angosto y al ser tan manipulada se va a ocasionar que la trompa se altera y que no deje pasar al óvulo hacia la cavidad uterina. – Las infecciones en una mujer su parte abdominal o pélvica pueden ocasionar también que se incremente el riesgo para esta patología. Sobre todo si estas infecciones han ocurrido en repetidas ocasiones. Las infecciones afectan a las trompas, las cuales son sensibles a este tipo de problemas e infecciones, estrechando la luz y la morfología de la trompa. Este problema se da debido a que tejido de cicatrización se ha acumulado en las trompas de Falopio, debido al proceso de cicatrización, los cilios que forman parte elemental en el transporte del blastocisto se ven alterados y no pueden cumplir su función de transporte correctamente.

– Endometriosis: La endometriosis es un enfermedad común que se da en las mujeres en edad fértil, es una patología en la cual tejido endometrial crece en lugares diferentes a la cavidad uterina. Por ejemplo cada mes el endometrio puede crecer en lo ovarios, en partes de la cavidad pélvica abdominal, e incluso ha habido casos en los que se encuentra endometrio en los pulmones. El endometrio creciente en otros lugares puede corchar, o provocar que el blastocisto se implante en otro lugar no adecuado para la gestación normal del feto. – Mujeres mayores: Las mujeres que conciben su primer bebe en edades avanzadas tienden a sufrir de embarazos ectópicos, debido a que la motilidad y la cantidad de hormonas generada no es la misma de la de una mujer joven. La motilidad de la trompa no es la misma ya que la conductividad eléctrica de las células musculares se ven deterioradas en mujeres a partir de los 35 años. Por lo cual es importante tener en cuenta que el embarazo en mujeres mayores de 35 implica más riesgo. – Tabaquismo: Se ha visto que en madres fumadoras el riesgo de contraer en embarazos ectópico es mucho más grande. El riesgo puede ser hasta 3.5 veces mayor en mujeres fumadoras, dependiendo de la cantidad de cigarrillos que consuman. Es proporcional, mientras más fume una mujer aumenta el riesgo. Se cree que el cigarrillo aumenta el riesgo debido a que este retrasa la ovulación y altera la motilidad del útero y de las trompas, mas ni un estudio ha revelado la razón exacta de porque el tabaco sube el riesgo a esta patología.

– Pastillas anticonceptivas: El efecto de las pastillas sobre el cuerpo es que provee al cuerpo de más hormonas, haciendo creer al cuerpo que la mujer está embarazada, de esta manera dejas de ovular. El tomar pastillas anticonceptivas por un largo tiempo va a afecta el transporte del óvulo ha un movimiento mucho más recto, aumentando la incidencia a que tal mujer tenga un embarazo ectópico. – Dietilestilbestrol: Estrógeno sintético, que consumen las madres cuando han tenido ya una serie de abortos, este actúa evitando el riesgo de aborto de feto. El problema es que este trae consecuencias cono elevar los embarazos ectópicos y provocar problemas secundarios en los embriones en caso de que sean niñas. – La píldora del día siguiente también ha sido relacionada con bastantes casos embarazos ectópicas también por medio de afectar el transporte del óvulo al útero. – Mujeres con embarazos ectópicos previos: A las mujeres que ya han tenido uno o más de un caso de embarazos ectópicos tienen un riesgo muy grande a volver a contener esta patología debido a que el momento que existe uno de estos embarazos anormales se va a crear un tejido de Falopio. Este va a crear alzado en la pared de la trompa estrechando la luz de esta en el porción en la que se implanto previamente el blastocisto, siendo un obstáculo para que los siguientes óvulos sean transportados correctamente por esa trompa hacia la cavidad uterina. Por esta razón este factor también sube mucho el riesgo a que padezcan de esta anormalidad.

– Cicatrización causada por una cirugía pélvica: Si una persona ha tenido algún tipo de cirugía previa debido a una apendicitis o salpingitis por ejemplo, el tejido de cicatrización en la zona pélvica puede afectar el transporte adecuado de los óvulos. – Métodos de Reproducción asistida: En la actualidad es muy común que parejas con problemas de fertilidad acudan a buscar opciones tales como los métodos de reproducción asistida. La fertilización in vitro, la microinyección espermática y la inseminación artificial son tan solo algunos de los ejemplos opciones que la medicina actual presta a parejas que no puedan concebir hijos. Estos al ser mecanismo invasivos y no naturales para el cuerpos van a alterar el proceso normal del embarazo, produciendo un riesgo alto de que se den embarazos ectópicos • Es importante saber que más de la mitad de las mujeres que han tenido embarazos ectópicos han sufrido previamente de salpingitis (inflamación de la trompa de Falopio) o algún tipo de inflamación o infección dentro de la zona pélvica. Observando este porcentaje podemos concluir que el factor de riesgo más grande para adquirir un embarazo ectópico se debe a infección previa en trampas de Falopio o cierta infección en la cavidad pélvica evitando el transporte correcto y fluido del blastocisto debido acumulación de tejido de cicatrización. ¤ Como reducir el riesgo: – Principalmente se debe evitar todo riesgo para contraer infecciones pélvicas. Algunas de las maneras de evitar

enfermedades pélvicas sería evitar tener varios compañeros sexuales, es decir no tener relaciones sexuales con varias personas de las cuales no conoces su pasado sexual. Hacerse chequeos constantes de enfermedades por transmisión sexual, para en caso de contener una que el diagnostico y el tratamiento sean lo más inmediatos posibles. El usar condón es una buena manera de evitar cualquier tipo de enfermedad por transmisión sexual que pueda ocasionar daño al aparto genital femenino. A continuación esta un resumen de una investigación en Venezuela, obteniendo resultados que mostraron que las personas sexualmente activas con varias parejas, tienen un mayor riesgo de contraer infecciones proveniente del acto sexual no seguro. A su vez las personas que adquieren este tipo de infecciones elevan su riesgo a padecer de embarazo ectópico. “Abstract: Objetivo Evaluar la prevalencia de infecciones por Chlamydia trachomatis en un grupo de mujeres sintomáticas y asintomáticas que asistieron a control en servicios de ginecología en centros de salud de Maracaibo, estado Zulia. Métodos Se incorporaron al estudio 168 pacientes que asistieron a dos centros de salud de Maracaibo. Se llevó a cabo evaluación ginecológica basada en examen pélvico, de áreas profundas de la vagina y cuello uterino. Las pacientes fueron clasificadas en grupos etarios y de acuerdo a la presencia de manifestaciones clínicas. Para investigar C. trachomatis, se aplicaron dos ensayos de amplificación de ADN del plásmido endógeno y del gen OMP1, a partir de hisopados endocervicales.

Resultados Se evaluaron 168 pacientes, 81 (48,2 %) sintomáticas y 87 (51,8 %) asintomáticas. Se encontró una prevalencia de 7,7 % en la población total evaluada. La prevalencia fue de 9,9 % y 5,8 % para las pacientes sintomáticas y asintomáticas, respectivamente (p>0,05). El grupo de pacientes de 18-28 años exhibió la más alta prevalencia (13,7 %) (p=0,0322). Las manifestaciones clínicas predominantes fueron secreción mucopurulenta (35,8 %) y cervicitis (21 %). C. trachomatis fue detectada en 7,1 % pacientes con secreción mucopurulenta y 23,5 % casos de cervicitis, pero no se demostró asociación significativa entre infección y manifestaciones clínicas individuales (p>0,05). Conclusión Se encontró una mediana prevalencia de infecciones por C. trachomatis en la población evaluada, exhibiendo mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Este microorganismo debería ser investigado en mujeres jóvenes sexualmente activas, independientemente de su condición sintomática o asintomática.” (7) Nailet Arráiz. – En caso de tener dolor pélvico un diagnostico rápido para salpingitis y apendicitis evitaría que la infección se propague y que no llegue a afectar de gran manera al aparato reproductor femenino. – Es importante también la buena limpieza vaginal, para evitar cualquier tipo de infección a las vías urinarias, en caso de que esta se dé, un diagnóstico rápido evitaría que esta se propague hacia la vejiga pudiendo causar daños al aparto reproductor. Estas vías de prevención para embarazos ectópicos son exclusivamente para prevenir embarazos tubáricos que son los más comunes, pero aquellos embarazos ectópicos que se dan fue

a del las trompas, es decir el ovárico, abdominal y cervical hay manera de prevenir. ¤ Síntomas – Los tres síntomas más importantes y frecuentes durante un embarazo ectópico son: dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal. El dolor abdominal se debe a que los tejidos en los cuales se implanto el blastocisto van a producir prostaglandinas, en la mayoría de los casos este dolor se va a ver revelado en la parte abdominal baja del estomago. Esto síntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo, el diagnostico prematuro es importante para que el tratamiento pueda ser aplicado lo antes posible. En la mayoría de los casos las pacientes presentan un dolor muy fuerte, pero ha habido también casos en los cuales las madres no presentan molestia alguna. – Las pacientes también pueden tener otros síntomas tales como dolor de cólico a un lado de la pelvis en caso de que el embarazo sea tubárico, nauseas tales como los estragos de un embarazo normal, lumbago (se refiere a un dolor fuerte en la parte baja de la espalda). – Síntomas como dolor al orinas o un dolor intenso el momento de realizar algún tipo de movimiento violento. • Solo la mitad de las mujeres que tienen embarazos ectópicos presentan síntomas que dan indicios de que hay algún problema, la otra mitad de las mujeres presentan síntomas de un embarazos común, es decir estragos normales, tales como

nauseas, fatiga, cansancio, sueño, dispareunia, y dolores pélvicos. • Es importante saber que aunque una mujer este usando medios anticonceptivos, tales como pastillas o dispositivos intrauterinos el embarazo ectópico se puede dar, y si hay presencia de los síntomas nombrados previamente con más razón se debe acudir al doctor inmediatamente. Ya que estos medios anticonceptivos aumentan el riesgo a contraer un embarazo ectópico por lo cual con más razón se debe estar consciente de las consecuencias que puede traer el uso de anticonceptivos. En los últimos 30 años el porcentaje de mujeres con embarazos ectópicos ha subido alarmantemente, debido a todos los medios anticonceptivos o abortivos como la pastilla del día después que son empleados con normalidad en la actualidad. Otra razón por la cual han subido los embarazos ectópicos se debe a todos los métodos de reproducción asistida que incrementan el riesgo para estos, como por ejemplo la fecundación in Vitro. •El dolor abdominal es el síntomas más común, normalmente el dolor esta localizados en el hipogastrio, en algunos casos el dolor abdominal también viene con un dolor en el hombro que se debe a causa de irritación del diafragma. • Los siguientes síntomas son característicos de una ruptura o sangrado en el lugar en el cual se implanto incorrectamente el blastocisto. – Mareos fuertes o leves – Dolor a la altura del hombro o de ambos hombros – Dolor intenso en la zona pélvica, además presente un dolor repentino, ya que el dolor empieza desde el momento en el que

existe una ruptura del tejido en el cual está implantado el embrión. Al presentarse estos síntomas es importante que se acuda inmediatamente al hospital, más adelante se indicara la seriedad del caso. ¤ Exámenes para un diagnóstico El primer examen recomendado es un ultrasonido ya que este permite ver al embrión en el útero a partir de la primera semana después de su fecundación. Si en el ultrasonido no se puede ver al embrión implantado el diagnóstico de embarazo ectópico se puede asegurar por medio de una ecográfia transvaginal acompañada de una prueba de GCH cuantitativa en sangre. Después de haber realizado todas estas pruebas se puede afirmar un embarazo ectópico. Las madres que no se diagnostican el embarazo ectópico en la mitad de los casos sufren de un aborto espontaneo sin sufrir ningún tipo de complicación. El gran problema es que la otra mitad de las pacientes sufren complicaciones tan graves como una ruptura que si no se atiende de emergencia la paciente moriría debido a un shock hipovolémico. ¤ Diagnostico En la actualidad con exámenes de ecografía, bioquímicos y quirúrgicos el diagnostico de los embarazos ectópicos se lo puede realizar sin complicación alguna. Es importante que el diagnostico obtenido por todos estos medios sea preciso para que el tratamiento sea el mejor para cada una de las condiciones.

Es importante utilizar más de una de las herramientas para el diagnostico definitivo ya que los síntomas de embarazo ectópico se pueden confundir con: apendicitis, infección a las vías urinarias, salpingitis, torsión de ovario, aborto espontaneo o amenaza de aborto. Con la ayuda de las herramientas de hoy en día el diagnostico será el correcto acompañado conjuntamente del tratamiento apropiado. Para que el embarazo ectópico sea tratado correctamente evitando cualquier riesgo de muerte de la madre, se necesita tratarlo antes de los 8 semanas (2 meses). Por medio de exámenes como el de la gonadotropina coriónica se ve que hay embarazo, por ejemplo si en el examen de sangre la gonadotropina coriónica es mayor a 1500 mUI/mL entre la segunda y la cuarta semana o mayor a 5000 m UI/mL entre la quinta y la sexta semana significa que embarazo, y más aun si el feto no se lo puede ver es una gran señal para proceder a hacer más pruebas para comprobar el embarazo ectópico. Otras de las pruebas que s puede realizar para asegurarse de un embarazo es el nivel de progesterona en la sangre. Es importante saber que ninguna de las pruebas es 100% segura por lo cual se deben realizar varios exámenes para poder diagnosticar esta patología al paciente. ¤ Complicaciones La complicación más frecuente y grave es la ruptura de la trompa de Falopio. El momento de un embarazo tubárico es importante que la madre vaya al doctoro y siga el tratamiento antes de las 8 semanas, ya que después de esta tiempo de gestación el feto será demasiado

grande, estando implantado en la trompa de Falopio un lugar que no es adecuando para nutrir y expandirse a medida que crece el feto. Por el otro lado la pared del útero está programada para albergar al feto, por lo cual se puede expandir y nutrir correctamente al feto. La trompa de Falopio al no tener un tejido expandible, terminara en una ruptura de la trompa alrededor de albergar aproximadamente 2 meses al feto. Esto pondrá en gran riesgo la vida de la madre. La ruptura de la trompa provocara gran sangrado en la cavidad pélvica, provocando un shock hipovolémico. Este es un problema que debe ser asistido con la mayor rapidez posible, ya que se da una gran pérdida de sangre en el cuerpo lo cual provoca que el corazón no tenga suficiente sangre para bombear al resto del cuerpo como consecuencia mucho órganos dejan de funcionar por la falta de sangre causando la muerte de la madre. Si la paciente acude a emergencias con la mayor rapidez posible se le pude realizar una intervención quirúrgica de urgencia para salvar su vida. Se considera que la persona entra en shock hipovolémico cuando ha perdido más de la quinta parte de la sangre de su cuerpo. ¤ Tratamiento En el pasado la única solución para brindar ayuda a la madre que había adquirido un embarazo ectópico solía ser cirugía, pero en la actualidad solo se recurre a intervenciones quirúrgicas si es realmente necesario. Debido a que una cirugía afecta de cierta manera la motilidad de las trompas de Falopio, además se evita la anestesia general y es menos costoso el tratamiento con metotrexato que la laparotomía. - Después de que un embarazo ectópico sea diagnosticado se procede a inyectar al paciente varias o una dosis de inyecciones

intramusculares de metotrexato dependiendo del caso y de la etapa de gestación en la que se encuentre la paciente. El metotrexato lo que hace es unirse a la enzima dihidrofolato redcutasa, esta enzima participa en síntesis de las purinas. Por lo cual sin producción de purinas la duplicación del ADN no se puede dar, interfiriendo y evitando la reproducción celular, lo cual provocará un aborto. Este medicamente se usa también durante la quimioterapia ya que evita la multiplicación celular. - La intervención quirúrgica de los embarazos ectópicos ha mejorado increíblemente en los últimos años. Hoy en día se usa la laparotomía para remover al embrión para salvar la vida de la madre, en el pasado se solía realizar una salpingectomía. La laparotomía es mucho menos invasiva a diferencia de una salpingectomía ya que la laparotomía permite que las trompas queden con la mejor motilidad y casi no causa ninguna alteración en la función de las trompas. La salpingectomía hoy en día solo se la realiza en casos extremos en los cuales sea necesario remover la trompa, pero de los contrario se realiza la salpingostomía la cual tan solo corta la trompa de Falopio remueve al embrión y vuelve a sellar, dejando a la trompa con motilidad y permeabilidad. Es importante que se salven las trompas de la paciente para que que no tenga problemas de fertilidad. Por ejemplo en casos que las pacientes presenten un embarazo túbarico en la parte de la ampolla, son ideales para realizarles una salpingostomia lineal, pero pacientes que presenten embarazo túbarico en la parte del itsmo de la trompa o que sufran ruptura de la trompa, hay que realizar una salpingectomía total. ¤ Incidencia

Es complicado tener datos de la incidencia de embarazos ectópicos, ya que muchas de las mujeres que sufren de esta anormalidad ni se enteran que estuvieron embarazadas por lo cual no se pueden registrar los datos. Es decir una madre que no presento síntomas, o que los presento pero no se hizo chequear, y luego de un tiempo sufre de aborto espontaneo y el dato no fue registrado. En países desarrollados los datos tienen un margen de error menor debido a que las personas suelen tener más cuidado de su salud y los datos suelen ser registrado en una mayor cantidad de casos. En los últimos años la incidencia de embarazos ectópicos a aumentado de una forma alarmante ya que factores de riesgo para esta anormalidad son usados hoy en día con mucho más frecuencia como por ejemplo: Dispositivos intrauterino como anticonceptivos, métodos de reproducción asistida y también en la actualidad las persona suelen tener más de una pareja sexual lo cual también sube el riesgo de contraer infecciones en la zona pélvica. La incidencia de los embarazos ectópicos es de 1 en 200-300 embarazos, pero últimamente en los países desarrollados, como por ejemplo en Estado Unidos los datos de embarazos ectópicos han aumentado de 4,5 por cada mil embarazos a 19.7 embarazos ectópicos por casa 1000 embarazos. Mujeres entre los 20 y 29 años tienen un riesgo mucho menos a tener un embarazo ectópico, a partir de los 30 años aumenta en gran porcentaje este riesgo. ¤ Embarazo Ectópico Viable: El embarazo ectópico normalmente dura hasta el segundo mes de gestación o hasta el tercer mes como máximo. Pero los embarazos abdominales en raros casos han llegado a ser viables, es decir que la madre y el bebe sobrevivieron. Es importante tener en cuenta que si

se tienen un embarazo abdominal, todo el embarazo va a ser problemático y probablemente la madre tenga que tener un embarazo con reposo total. Además el embarazo abdominal aunque pueda ser viable las probabilidades son muy bajas, exponiendo la vida de la madre y la del feto. ¤ Reporte de Caso Me pareció interesante incluir este caso en el trabajo debido a que es muy raro de presentarse. “Salpingostomia lineal por laparoscopia para el tratamiento de un embarazo ectopico bilateral espontaneo: reporte de caso.(Reporte de Caso).” “El embarazo ectópico bilateral espontáneo es una condición clínica infrecuente que ocurre en 1 de cada 1.580 embarazos ectópicos. En los últimos 25 años se han reportado 72 casos de embarazo ectópico bilateral, 31 de los cuales han sido espontáneos y en ninguno de ellos se ha logrado hacer un correcto diagnóstico preoperatorio. Su tratamiento, al igual que en los ectópicos unilaterales depende de la expectativa reproductiva de la paciente y del estado de las trompas. Existen seis reportes en la literatura de salpingostomía lineal por laparoscopia en pacientes con embarazo ectópico tubárico bilateral. Sólo uno de ellos informa el estado de ambas trompas después de este tipo de intervención. En este trabajo se reporta el primer caso descrito en la literatura colombiana de un embarazo ectópico bilateral espontáneo, en el que se practica manejo conservador por laparoscopia y además, cuatro meses después, se confirma la permeabilidad de ambas trompas por medio de una sonohisterosalpingografía.

Palabras clave: embarazo ectópico, bilateral, espontáneo, salpingostomía, laparoscopia, Colombia. INTRODUCCIÓN La implantación del trofoblasto por fuera de la cavidad endometrial ocurre aproximadamente en el 2% de los embarazos. En más del 90% de los casos, dicha implantación ocurre en las trompas de Falopio y 8 de cada 10 embarazos tubáricos se localizan en la región ampular. La incidencia de embarazos ectópicos ha aumentado en las últimas tres décadas según la mayoría de los reportes de los países desarrollados y se atribuye como causas de este aumento, la mayor incidencia de enfermedades de transmisión sexual, el uso de dispositivos intrauterinos y la mayor utilización de inductores de ovulación y técnicas de reproducción asistida. La implantación anómala se produce en la mayoría de las ocasiones como una consecuencia de daños previos en el endosalpinx, por cirugía o infección, puede en ocasiones deberse a distorsiones de la anatomía tubárica externa generadas por adherencias y también, se han implicado disbalances hormonales como un posible evento fisiopatogénico. Su impacto en la mortalidad materna sigue siendo importante, dando cuenta de casi el 10% de las muertes secundarias a complicaciones de la gestación en países desarrollados. Sin embargo, el embarazo ectópico tubárico bilateral es una condición clínica rara que se presenta una vez por cada 200.000 embarazos intrauterinos.6 Su incidencia fue reportada por Abrams en 1948 y por Stewart en 1950 como desde 1 en 725 hasta 1 de cada 1.580 embarazos ectópicos.

El primer caso de embarazo ectópico bilateral descrito fue publicado por Bledsoe en 1918. (8) Durante los 80 años posteriores a dicha publicación, se reportaron más de 200 casos de embarazo ectópico bilateral simultáneo, 38 de los cuales sucedieron entre 1980 y 1997, año en el cual se publicó la última revisión de la literatura por Bustos y colaboradores. (9) Desde entonces y hasta hoy, aparecen reportados e indexados en las bases de datos MEDLINE, EMBASE Y PUBMED, y en diferentes buscadores de Internet como GOOGLE, ALTAVISTA, YAHOO y EUROSEEK, 36 reportes nuevos de embarazo ectópico bilateral. El propósito de este artículo es reportar el primer caso de embarazo ectópico bilateral espontáneo en la literatura colombiana y su manejo por medio de salpingostomía laparoscópica bilateral. DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de 28 años, sin hijos y sin embarazos previos quien consultó el 31 de mayo de 2005 a la clínica del Prado en Medellín, Colombia, por presentar varios días de sangrado vaginal acompañado de amenorrea confiable de 7 semanas. Sus ciclos menstruales previos habían sido normales y no utilizaba ningún método de planificación familiar. No recibió tratamiento para lograr su gestación. Se solicitó medición de -HCG cuyo resultado fue de 15.445 mUI/mL y una ecografía transvaginal que reportó una imagen de seudosaco intrauterino de 11 mm x 3 mm con moderada cantidad de líquido perianexial y en el fon-do de saco de Douglas. Al examen físico presentaba una frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, una presión arterial de 110/70 mmHg. El examen abdominal no reveló signos de irritación peritoneal, no refería dolor y al tacto vaginal se encontró un útero en anteroversión de aproximadamente 7 cm, con

un cuello uterino cerrado, largo y formado, no doloroso a la palpación ni a la movilización. No se evidenciaron masas anexiales palpables. Ante los hallazgos clínicos y paraclínicos y con la sospecha diagnóstica de un embarazo ectópico, se decidió practicar una laparoscopia diagnóstica en la que se encontraron dos masas violáceas en la porción ampular de cada una de las trompas de Falopio (Figura 1). La derecha de 4 x 2 cm y la izquierda de 2 x 2 cm. Se aspiró un hemoperitoneo de aproximadamente 200 cc. No existía evidencia de ruptura de ninguna de las trompas ni infiltración de la pared de las mismas. Inicialmente se pensó que se trataba de un embarazo ectópico derecho con un hematosalpinx izquierdo, sin embargo, durante la manipulación de las trompas para su adecuada visualización, la trompa izquierda expelió a través de su extremo fimbrial material claramente sugestivo de trofoblasto, hecho que elevó la sospecha de un embarazo ectópico bilateral. [FIGURA 1 OMITIR] Previa infiltración de ambos mesosalpinx con 2 unidades de vasopresina diluidas en 20 centímetros cúbicos de solución salina, se procedió a practicar una salpingostomía izquierda con 60 watios de corriente de corte puro con aguja monopolar. El material de esta trompa se extrajo inmediatamente en una endobolsa a través de una de las punciones para evitar su contaminación con el material de la trompa derecha en la que se realizó idéntico procedimiento. Además y por los hallazgos intrauterinos de la ecografía, se realizó un legrado. El informe de patología reportó placenta con vellosidades coriónicas en ambas muestras obtenidas de las trompas y reacción de Arias Stella en el tejido endometrial extraído en el legrado. Se realizó seguimiento semanal de los niveles de -HCG, de los cuales hubo negativización a los 46 días posquirúrgicos. Cuatro meses

después de la cirugía se practicó una sonohisterosalpingografía que demostró paso dela solución salina al fondo de saco de Douglas y turbulencia fimbrial bilateral, hallazgo que indica permeabilidad posoperatoria de ambas trompas. DISCUSIÓN La incidencia del embarazo ectópico bilateral espontáneo se sustenta en los reportes realizados en 1948 y en 1950 y desde entonces se ha tomado como referencia por todos los autores de los artículos posteriores sin someter el dato a ningún escrutinio ni revisión. Evidentemente falta actualizar la real incidencia del problema. Como ocurre con la mayoría de las enfermedades en medicina, es probable que exista un subregistro que no haya permitido calcular adecuadamente la verdadera tasa de presentación de la entidad. En nuestro país, el sistema de registro de enfermedades no es todo lo riguroso y eficiente que desearíamos, por lo que no nos es posible calcular un dato fidedigno de incidencia para esta condición. En 20 años de la Clínica del Prado, una institución eminentemente materno infantil, este es el primer caso de embarazo ectópico bilateral espontáneo diagnosticado y tratado de manera conservadora por laparoscopia. En la mayoría de los artículos revisados se menciona que los embarazos ectópicos bilaterales son probablemente el resultado de la utilización de una técnica de reproducción asistida. De los 36 casos de embarazo ectópico bilateral publicados en la litera-tura médica desde 1997 hasta 2005, 17 (47,2%) reportan ectópicos bilaterales espontáneos. El trabajo de Bustos en 1998 demostró que de los 38 casos de embarazo ectópico bilateral reportados entre 1980 y 1997, 14 (36%) fueron espontáneos. Teniendo en cuenta todos los casos

reportados desde 1980, se podría decir entonces que el42,6% de los embarazos ectópicos bilaterales han sido espontáneos. Por lo tanto y aunque el raciocinio fisiopatológico sugiere que la manipulación hormonal y la superovulación inducida durante los procedimientos de reproducción asistida probablemente aumenten la incidencia de esta complicación, la información encontrada en los casos de los últimos 8 años hace por lo menos dudar de la aseveración. Para la comprobación del diagnóstico anatomopatológico de embarazo ectópico bilateral, Fishback en 1939 propuso que se debían observar dos embriones en cualquier porción de la trompa acompañados de restos placentarios, catorce años después Norris argumentó que para hacer dicho diagnóstico, basta con encontrar vellosidades coriónicas en los especímenes quirúrgicos obtenidos de ambas trompas. Bustos en 1998 fue el primero en describir la salpingostomía bilateral por laparoscopia como tratamiento y desde entonces se han reportado otros cinco casos en los que se realizó el mismo tratamiento. El caso actual sería el séptimo reportado en el mundo y el primero en nuestro país. De los casos reportados solo en el de Hoopmann y colaboradores se logró hacer un adecuado diagnóstico preoperatorio por ultrasonido y correspondió a un embarazo heterotópico donde el componente ectópico se presentó de manera bilateral. En los demás reportes, el diagnóstico solo se logró hacer durante la laparoscopia. De todos los casos reportados, solo el inicial de Bustos reportó permeabilidad tubárica bilateral en una histerosalpingografía realizada a los 4 meses de la cirugía. En el resto de los casos no se conocieron los resultados de permeabilidad o de embarazos posteriores a la intervención quirúrgica conservadora practicada. Es

importante anotar que tampoco hay ningún reporte de recidiva de embarazo ectópico en ninguna de las pacientes operadas conservadoramente.”(6) José F. De Los Ríos. ¤ Conclusión Finalmente después de toda la investigación acerca de los embarazo ectópicos y sus factores de riesgo se pudo observar que la gran mayoría de factores que aumentan el riesgo de un embarazo ectópico son muy utilizados en la actualidad y sobre todo en los países desarrollados por lo que la incidencia de los embarazos ectópico ha aumentado de forma alarmante. Durante mi hipótesis plante que sin un diagnostico precoz es posible la pérdida del bebe, pero es importante saber que el aborto se en la gran mayoría de los embarazos ectópicos debido a que normalmente el embrión se implanta en lugares en donde no puede terminar la gestación, debido al tamaño de las estructuras, la nutrición y el tipo de tejido en donde este implantado. El único tipo de embarazo ectópico viable es el embarazo abdominal en el cual el embrión se implanta normalmente en el mesenterio del intestino delgado el cual es un tejido que el permite nutrición, además se encuentra en un espacio abierto el cual le permite crecer al embrión. A pesar de que el embarazo abdominal es viable, la probabilidad de que el feto y la madre sobrevivan es baja. Es importante que las mujeres sepan de este tema sobre todo en nuestra país, ya que la gran mayoría de las mujeres no conoce sobre las consecuencias y el riesgo de no hacerse un diagnostico precoz al tener esta patología. Mi trabajo se realizo con el objetivo de informar a las mujeres principalmente de los países subdesarrollados de las

consecuencias de los embarazos ectópicos que no han sido diagnosticados. Las mujeres deben estar conscientes de todos los factores que aumentan el riesgo a contraer un embarazo ectópico, por lo cual puse mucho énfasis en los factores de riesgo, de esta manera las mujeres van a ser as consecuentes de sus actos, y así podemos impedir que los embarazos ectópicos no sigan aumentando, está en nuestras manos el poder bajar el porcentaje de los embarazos ectópicos. - La recopilación de datos la hice con la ayuda del libro, Embriología Clínica or Keith Moore y Embriología Médica por Sadler Langman. - La recopilación de datos también la realice con la ayuda del buscador Gale y EBSCO ¤ Biliografía: 1. Moore, Keith. Embriología Clínica. Octava edición. Elsevier Saunders. España, 2008. 2. Langman, Sadler. Embriología Médica. Decima edición. Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2006 3. The American Congress of obstetricians and Gynecologists. Emabarazo ectópico. Washington.2009. http://www.acog.org/publications/patient_education/sp155.cf m 4. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 59.4 (Oct- Dec 2008): p.304(6). (2848 words) From Academic OneFile. 5. Honneau, Patrick, Yolande Hijazi, Nathalie Goyaux, Thierry Calvez, and Namory Keita. "Ectopic pregnancy in Conakry,

Guinea." Bulletin of the World Health Organization 80.5 (May 2002): 365(6). Academic OneFile. Gale. Universidad Internacional del Ecuador. 7 Dec. 2009 6. De Los Ríos, José F., Juan D. Castañeda, and Emilio A. Restrepo. "Salpingostomia lineal por laparoscopia para el tratamiento de un embarazo ectopico bilateral espontaneo: reporte de caso.(Reporte de Caso)." Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 57.1 (2006): 54+. Academic OneFile. Web. 3 Feb. 2010. <http://find.galegroup.com/gps/start.do? prodId=IPS&userGroupName=inter_cons>. 7. Arráiz, Nailet, et al. "Infeccion por Chlamydia trachomatis en mujeres consultantes en Maracaibo, Venezuela." Revista de Salud Pública 10.4 (2008): 615+. Academic OneFile. Web. 4 Feb. 2010. <http://find.galegroup.com/gps/start.do? prodId=IPS&userGroupName=inter_cons>. 8. Addi, Mohamed. Embarazo Ectópico. 28/01/2010. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de %20urgencias%20y%20Emergencias/embecto.pdf 9. Dr. Carlos Y Valenzuela. Anticoncepción de emergencia, Levonorgestrel y embarazo ectópico. Programa de Genética Humana, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027, Casilla 70061, Independencia, Santiago, Chile.

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