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Trabajo para la asignatura Enfermería Médico-quirúrgica II de la Diplomatura en Enfermería sobre la ventilación mecánica no invasiva.

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Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica no invasiva Document Transcript

  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011. REVISIÓNCuidados de pacientes con ventilación mecánicano invasiva 1 2Berta Cáceres Rodríguez , Isabel Pérez de la Fuente1 Alumna de la facultad de Enfermería, unidad docente de Valme. Universidad de Sevilla,España.2 Alumna de la facultad de Enfermería, unidad docente de Valme. Universidad de Sevilla,España. Resumen La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha tenido un auge importante en los últimos años, debido a que representa un gran avance de soporte ventilatorio para pacientes con fallo respiratorio agudo o descompensación de su enfermedad de base, en situaciones en las que las medidas de tratamiento inicial con oxigenoterapia y farmacológicas son insuficientes en el control del cuadro clínico del paciente. Esta alternativa de tratamiento permite reducir la intubación orotraqueal y las complicaciones que esta conlleva para el paciente. Todo ello conlleva una reducción del coste económico, evitando ingresos en unidades de cuidados intensivos, así como estancias prolongadas en las mismas. No obstante dicha técnica no está exenta de complicaciones que podríamos denominar menores, pero que pueden hacer fracasar el tratamiento. Aquí es donde enfermería tiene un papel fundamental, tanto en la detección precoz de las complicaciones como en la aplicación adecuada de los cuidados una vez presentes dichas complicaciones y llevar a cabo con éxito la técnica. Palabras clave: ventilación mecánica no invasiva, cuidados de enfermería, complicaciones, BiPAP, CPAP. Abstract The no invasive mechanical ventilation has had an important boom in recent years, because it´s a great advance in support ventilator by the patients with respiratory failure or decompensation in your disease and whose treatment (pharmacological and oxygen) is insufficient. This alternative reduces the endotracheal intubation and his complications, therefore it reduces the economic costs and avoids numerous incomes in Intensive Care or prolonged hospital stays. However this technique has some complications too which we could denominate: minor, but which can frustrate the treatment. Here is where the
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011. nursing has a important role in both the early detection of complications and the correct application of cares and to perform the technique successfully. Keywords: noinvasive mechanical ventilation, nursing care, complications, BiPAP, CPAP.¿Qué es la ventilación mecánica Tipos de ventiladores(VM)? La mayoría de los ventiladores modernos La VM es un método que utiliza un que son considerados de volumen enaparato mecánico para el soporte artificial realidad son ventiladores de flujo, ya que elde la ventilación y oxigenación. La función volumen es calculado en función del flujo yprincipal de la VM es mandar un volumen el tiempo. (Ver tabla 1).de aire (ventilar), con una proporcióndeterminada de O₂ (FIO₂) por una unidad Modos ventilatorios: generalidadesde tiempo (minuto)¹. La ventilación El modo describe la forma del soportemecánica puede sustituir tanto total como ventilatorio, esto es la forma en que separcialmente la función ventilatoria proporciona la respiración al paciente. (Ver tabla 2).(dependiendo del modo ventilatorioutilizado). ¿Qué es la ventilación mecánica no invasiva?Tipos de presión La ventilación mecánica no invasiva De presión negativa. Se coloca el (VMNI, VNI, NIPP) es la modalidad de paciente una especie de poncho o soporte respiratorio que permite casaca conectada al respirador. El incrementar la ventilación alveolar sin aire se mueve entre la pared necesidad de acceso artificial a la vía torácica del paciente y el interior aérea, a diferencia de la intubación del poncho o casaca, lo que origina 1 endotraqueal. En esta modalidad usamos la inspiración por parte del ventiladores parecidos a los paciente. En la actualidad se utiliza convencionales empleando mascarillas poco. faciales o nasales, evitando así la De presión positiva (IPPV). Es el intubación y sus complicaciones. método habitual de ventilación, La aplicación de presión positiva en la vía administra una presión positiva aérea de forma no invasiva data de 1930, para inflar el pulmón. cuando Alvan Barach demostró que la presión positiva continua en la vía aérea Los ventiladores han ido evolucionando, (CPAP) era útil en el tratamiento del edemaen la actualidad permiten agregarles agudo de pulmón. Pero fue Gregory ennuevos modos ventilatorios, pueden ser 1971 quien le da nombre y describeciclados por tiempo, presión, volumen o inicialmente aplicándola en distrésflujo y poseen controles de seguridad con respiratorio del recién nacido. Pocomúltiples alarmas. después Civetta y Falke describen sus ventajas en el adulto con insuficiencia respiratoria aguda en 1972.²¹ Clemente López FJ. Aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica. Jaén: Formación continuada Logoss, 2009.²Esquinas Rodríguez A et al. Fundamentos básicos de ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Grupo deVentilación no Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. (SEMES).
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011.Modos ventilatorios en ventilación volumen total, duración del ciclo y patronesmecánica no invasiva de flujo. En PAV la presión cambiará de Continuos Positive Airway ciclo a ciclo, variando según las Pressure CPAP necesidades. Consiste en aplicar una presión (en cm deagua) positiva continua durante todo elciclo respiratorio en la vía aérea por encima ¿Qué beneficios aporta la VMNI?de la presión atmosférica aumentando así Es mejor tolerada por el usuario.el volumen pulmonar y la oxigenación. Facilita el destete precoz delPermite al paciente respirar ventilador.espontáneamente. Menor riesgo de complicaciones Bilevel Positive Airway Pressure (compromiso hemodinámico, BiPAP neumonía, o barotrauma). Consiste en aplicar una presión positiva Permite la tos y eliminación decontinua en la vía aérea de forma secreciones.binivelada que permite ajustar los niveles Mejora de la calidad del sueño.de presión en la inspiración y en la Aumenta la supervivencia y laespiración por separado. El doble nivel depresión o modo BIPAP consiste en un calidad de vida.sistema presumétrico donde Nosotros El paciente usa su musculaturapautamos la presión y el volumen depende respiratoria evitando la atrofiadel paciente. Los respiradores actuales muscular.utilizados en BIPAP constan de una turbina Varios estudios demuestran que usandoque al girar aporta un flujo de aire continuo la VNI como de primera elección, reducehasta alcanzar un nivel de presión en la significativamente la necesidad detubuladura. La presión será controlada por intubación y la mortalidad cuando seuna válvula que permite modificar las compara con la ventilación convencional.distintas presiones en inspiración y La VMNI ha demostrado una menor tasa deespiración y que nosotros podremos complicaciones en relación a la ventilacióngraduar. El respirador mediante un mecánica invasiva (VMI) y su utilidad en lachequeo tiene en cuenta las fugas de aire y disminución de la mortalidad, días delas compensa. hospitalización y baja frecuencia de Modo presión de soporte o complicaciones respecto al grupo con Pressure Support Ventilation manejo convencional sin apoyo ventilatorio. PSV La VMNI requiere que el sujeto se Es un método de ventilación limitada por encuentre en una situación hemodinámicapresión y ciclada por flujo, en la cual cada estable, con una vía permeable y coninspiración debe ser disparada por el ausencia de compromiso sensorial. (Ver tablapaciente, venciéndolo mediante su 3).esfuerzo respiratorio. No utilizar en pacientes no colaboradores, Modo Ventilación asistida con elevado riesgo de broncoaspiración, proporcional o Proporcional quemaduras o lesiones de la vía aérea Assist Ventilation PAV superior, inestabilidad hemodinámica y La PAV es un modo ventilatorio en el que secreciones respiratorias abundantes. (Verel respirador amplifica el esfuerzo tabla 3).inspiratorio del paciente controlandoaspectos del ciclo respiratorio como el¹ Clemente López FJ. Aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica. Jaén: Formación continuada Logoss, 2009.²Esquinas Rodríguez A et al. Fundamentos básicos de ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Grupo deVentilación no Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. (SEMES).³ Potter PA, Griffin Perry A. Enfermería clínica: Técnicas y procedimientos. 4ªed. Madrid [etc]: Harcourt Brace, 1999. Capítulo XII.
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011.Tipos de interfases o mascarillas La interfase es la mascarilla ajustada deforma hermética al paciente por medio dela cual vamos a realizar el soporteventilatorio. Su correcta elección esfundamental en el éxito de la VMNI. Esimportante seleccionar la interfase másadecuada para cada paciente atendiendo alas características anatómicas faciales, asícomo el grado de confort de cada una de  Nasales: son las más utilizadas enlas mascarillas. En procesos agudos donde IRC. Tiene menos espacio muertose precisa la generación de presiones altas y no producen tanta claustrofobia;en las vías aéreas son más eficaces las poseen mayor facilidad para lamascarillas faciales, reservándose las comunicación, la alimentación,nasales para tratamientos prolongados. expectoración,…Los tipos son:  Oro-nasales: son las más utilizadas  Facial total: la ausencia de contacto en pacientes con fallo respiratorio con la nariz disminuye la aparición aguda ya que evitan la fuga oral. de lesiones cutáneas. Tienen Tienen mayor espacio muerto, no mayor espacio muerto. Con este permite la alimentación por vía oral tipo de mascarillas hay un mal y tienen riesgo de aspiración por control de secreciones y vómitos. vómito o secreciones. Tienen una menor disponibilidad ya Otros materiales necesarios son: que el precio es más elevado. Arnés. Utilizado para sujetar la intefase y constituido por un gorro de tela o por bandas elásticas según los cascos. La interfase debe ajustarse lo más posible para evitar fugas pero evitando apretarlas demasiado. Tubuladuras. Es el circuito que  ´Tipo casco o ``Hemlet´´: existe entre el ventilador y el dispositivo que abarca toda la paciente y que transporta el gas. cabeza a modo de casco, con un Normalmente están formadas por arnés que se pasa por debajo de dos tubos, uno para la válvula las axilas. Permite una VMNI más inspiratoria y otro para la prolongada y mejora el confort. No espiratoria. Sin embargo los presiona en ningún punto de la equipos diseñados cara. Tiene varios puertos específicamente para VMNI tienen accesorios para administración de un circuito con un solo tubo que comida, bebida, pasar la SNG o ejerce de rama inspiratoria y aspirar secreciones. Hay mayor espiratoria, y una salida espiratoria espacio muerto y sensación de para el aire exhalado por el claustrofobia. No admite la paciente en la propia mascarilla o administración de aerosoles. integrada en el circuito. Produce ruidos, intolerancia al calor y compresión axilar.
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011. Los cuidados del paciente sometido a sujeción al enfermo), sin presión, elVMNI son numerosos y se encaminan enfermo debe adaptarse, e iniciarfundamentalmente a la recuperación del la ventilación, pero sin sujetar depaciente a su situación previa y a paliar en entrada con arnés, sin ser estrictosla medida de lo posible sus vivencias en esta fase a la hora de evaluar``negativas´´ asociadas a la técnica en sí; las fugas. Si hay posibilidaddando solución a las mismas en caso de colocarla entre dos personas, unaocasionarse. Todo esto conllevará a una a cada lado del paciente, pasandomejora en el afrontamiento del paciente el arnés por la parte posterior de lahacia su enfermedad. cabeza. Los primeros aspectos a tratar están Seleccionar niveles mínimos derelacionados con la estabilización del presión, y tras 2-5 minutos depaciente, con la adaptación y confort del adaptación ir aumentándolapaciente a la mascarilla y con la selección progresivamente hasta alcanzar elde parámetros adecuados. valor que consiga mejorar la frecuencia respiratoria, disminuir el¿Cuáles son las actuaciones de trabajo respiratorio y mantener unaenfermería en la VMNI¹? SpO2 > 90%. Controlar la presión así como el Monitorizar al paciente. grado de fuga. Colocar la cama a 45º, con el Sujetar el arnés sin excesiva paciente en decúbito supino, para tensión, verificar las fugas, y aplicar facilitar el trabajo respiratorio y más tensión si la precisa (se disminuir el riesgo de aspiración. recomienda en VMNI para Suministrar oxígeno de forma cualquier arnés que puedan pasar convencional mientras se monta dos dedos sin dificultad, lo todo el instrumental para la VMNI. contrario es tensión excesiva, lo Se prepara el arnés de sujeción, se contrario es tensión excesiva y selecciona el tipo y tamaño de la riesgo de intolerancia). interfase y la FIO2. Vigilancia continua del paciente Explicar al enfermo la técnica, lo valorando los signos de dificultad que va a sentir (“chorro de aire”), respiratoria (disnea, cianosis y uso aclararle dudas acerca de las de musculatura accesoria), el nivel dificultades que puedan surgir de conciencia, los cambios del (comunicación, alimentación…) estado mental, el disconfort, dolor, Proteger el arco nasal, así como la nauseas, expectoración, la SatO2, frente y la zona malar si fuese TA, FR, FC. preciso, con apósitos hidrocoloides Siempre que la situación del o hidrocelulares. Aplicar vaselina o paciente lo permita se harán pomadas hidratantes en los labios pausas durante la VMNI para la y la mucosa nasal para mitigar la alimentación, hidratación, sequedad. descanso, drenaje de secreciones Acercar la mascarilla sujetándola e higiene bucal, nasal y ocular. con la mano (se puede ofrecer la¹Manuel Carratala J, Masip J. Ventilación no invasiva en la insuficiencia cardiaca aguda: uso de CPAP en los servicios de urgencias.Emergencias. 2010; 22: 49-55.
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011.Prevención de las complicaciones y inmovilidad, sobre todo encuidados de enfermería región sacra, y más aún en pacientes obesos.00047 Riesgo de deterioro de la integridadcutánea secundario a presión de la 00146 Ansiedad r/c el problemamascarilla, sequedad secundaria a alto flujo respiratorio, con la aplicación deldel sistema y fugas. tratamiento, con el deterioro de la comunicación verbal, intolerancia y Intervención: 3540 Prevención de sensación de claustrofobia m/p las úlceras por presión. preocupación, miedo, sueño discontinuo. Actividades: Criterio de resultado: 1211 Nivel de ansiedad. o Utilizar una escala de valoración del riesgo de UPP  Indicadores: (escala de Braden). o Documentar cualquier  121105 Inquietud. incidencia anterior de UPP.  121107Ansiedad verbalizada. o Elección adecuada del tamaño  121120 Trastorno del sueño. de la mascarilla facial acorde Intervenciones: 3302 Manejo de la con la morfología anatómica ventilación mecánica: no invasiva. del paciente. o Registrar el estado de la piel Actividades: antes de la colocación de la interfase y luego a diario. o Proporcionar al paciente o Colocación adecuada de la medios de comunicación a mascarilla, sin exceso de través de pizarras, sonajeros, presión pero sin fugas. papel y bolígrafo. o Vigilar sobre todo las zonas de o Escucha activa. mayor fricción por el arnés y la o Presencia a pie de cama. mascarilla. o Proporcionar información, así o Proteger la zona de apoyo de como un clima de tranquilidad y la mascarilla colocando un confianza desde el primer apósito protector en el puente momento. nasal. Hidratación de la piel. o Proporcionar posición cómoda o Programar descansos según al paciente (Fowler). tolerancia del paciente. o Ser flexibles y tolerantes, o Disponer de dos mascarillas pactar con el paciente con puntos de apoyo diferentes descansos. Es fundamental su y alternar cuando no tolere los colaboración. descansos. o Controlar la efectividad de la o Higiene de la mascarilla y la ventilación mecánica sobre el piel. estado fisiológico y psicológico o También debemos tener en del paciente. cuenta la posible aparición de o Asegurar periodos de reposo úlceras por presión en otras diarios. zonas del cuerpo a causa de la o Iniciar técnicas de relajación. o Monitorización respiratoria asociadas al uso de mediante la FR, satO2, FC y ventiladores y dispositivos TA. mecánicos no invasivos. o Enseñar al paciente y a la o CP: Conjuntivitis secundario a familia la justificación y las fuga de aire por la parte sensaciones esperadas superior de la mascarilla
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011. Intervención: 1650 Cuidados o Proporcionar de los ojos. medicamentos antiflatulencia. Actividades: o No colocar VMNI inmediatamente después o Observar la aparición de de comer. enrojecimiento, exudación o Evitar altas presiones o ulceración. inspiratorias. o Aplicar protección ocular si procede. o Aplicar gotas lubricantes si procede. CP: 00045 Deterioro de la mucosa oral o Aplicar cámara de secundario a la VMNI. humedad si procede. o Evitar presiones elevadas Intervención: 1710 que compensen las fugas, Mantenimiento de la salud si es posible utilizar bucal respiradores que Actividades: compensen fugas. o Ajuste adecuado de la o Utilizar, según mascarilla. disponibilidad, equipos de humidificación activa paraCP: Distensión abdominal secundario a proporcionar el calor ypaso de aire al estómago. humedad adecuada. Intervención: 0470 Disminución o Valorar periódicamente el de la flatulencia. estado de las mucosas para prevenir irritaciones. Actividades: o Realizar enjuagues bucales e higiene nasal y bucal en o Observar si hay sensación los descansos. de hinchazón, distensión o Hidratación. abdominal, y salida o Enjuagues orales con excesiva de gases por la solución antimicótica para boca o el ano. prevenir posibles o Comprobar ruidos infecciones oportunistas. intestinales. o Establecer la realización de CP: 00035 Limpieza ineficaz de las vías ejercicios adecuados aéreas secundario al aire desecante de la (deambulación). mascarilla y al uso de ésta. o Insertar una sonda Intervención: 3140 Manejo de nasogástrica lubricada y las vías aéreas sonda rectal en el recto, si procede; proceder a su Actividades: fijación, e insertar el o Administrar aire u oxígeno extremo distal del tubo en humidificados. un recipiente. o Animar al paciente a toser, o Control del aumento del durante los descansos, diámetro abdominal. realizando fisioterapia o Colocar en posición lateral respiratoria. izquierda con las rodillas o Mejorar la tos cuando el flexionadas, si no está reflejo está disminuido contraindicado. mediante la tos asistida.
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011. o Mantener la vía aérea o Administración de líquidos permeable y aspirar si para fluidificar las o fuera necesario las secreciones. secreciones.Discusión Para la realización de la VMNI con éxito es fundamental el grado de conocimiento que setiene sobre ella. Se deben realizar protocolos para poder ofrecer unos cuidados normalizadosde calidad. También es necesario incluir la técnica en programación curricular de los alumnosde enfermería, así como formación continuada para los profesionales de enfermería. La correcta selección de los pacientes es fundamental para conseguir el éxito en la ventilación,siendo precisa la colaboración de los pacientes, disminuyendo para ello su nivel de ansiedad yfacilitando su bienestar.Los pacientes sometidos a VMNI requieren de un alto de cuidados a pie de cama. Es precisoel entrenamiento del enfermero en el manejo de la VMNI.Se ha de hacer partícipe a la familia del paciente en los cuidados y se mantendránadecuadamente informados.
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011.Anexo.Tabla 1. Tipos de ventiladores.Ventilador de presión Cuando se alcanza la presión prefijada en las vías aéreas se abre la válvula espiratoria y cesa la inspiración.Ventilador de volumen Finaliza la inspiración cuando se cubre el volumen prefijado o programado.Ventilador ciclado por flujo La fase inspiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado.Ventilador ciclado por tiempo Se mantiene constante el tiempo inspira torio, variando por tanto el volumen y la presión que se genera.Tabla 2. Modos ventilatorios: generalidades. Modo Definición IndicacionesControlado El VM proporciona el trabajo mecánico -Enfermedades neuromusculares. completo. El soporte es total. El paciente -Sobredosis de drogas. no puede iniciar la respiración o cambiar -Disminución del trabajo respiratorio. el patrón respiratorio. -Para pacientes sin esfuerzo respiratorio.Asistida/controlada El VM funciona como respuesta al esfuerzo del paciente (se inicia al registrar el cambio de presión que genera el esfuerzo inspiratorio del enfermo), el volumen es prefijado y cicla de acuerdo al tiempo inspiratorio prefijado.Ventilación El VM se pone en marcha a una frecuencia -Disminución del trabajo resp.continua a preestablecida y a un volumen -Fatiga de los músculos resp.demanda (CMV) determinado pero el paciente puede -EPOC. respirar entre dos respiraciones del -Postanestesia. ventilador.
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011.Ventilación Se apoya cada respiración espontánea -Modo ventilatorio primario.sincronizada para lograr una presión predeterminada. -Utilizado para el destete de la Se utiliza con la ventilación sincronizada o ventilación mecánica.intermitente a en el destete con CPAP.demanda (SIMV)Fuente: Potter PA, Griffin Perry A. Enfermería clínica: Técnicas y procedimientos. 4ªed. Madrid [etc]:Harcourt Brace, 1999.Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de la VMNI. Indicaciones Contraindicaciones EPOC reagudización. Coma o alteración neurológica grave Edema pulmonar. (GCS<8). Crisis asmática grave. Parada cardiorespiratoria, shock o Destete de la VM convencional. alteración hemodinámica grave. Neumonía. HDA y vómitos. Bronquiolitis. Traumatismo facial. Parálisis frénica postquirúrgica. Expectoración muy abundante o Síndrome de Guillain-Barré. imposibilidad de movilizar secreciones. Enfermedad terminal.Fuente: Clemente López FJ. Aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica. Jaén:Formación continuada Logoss, 2009. Página
  • Cáceres Rodríguez B, Pérez de la Fuente I. Cuidados enfermeros en la ventilación mecánica no invasiva. 2011.Bibliografía Paiva R, Campos C, Salinas P, Prado F. Asistencia ventilatoria no invasiva: Guía para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Neumología pediátrica. 2008; 0718 (3321): 45-53. Manuel Carratala J, Masip J. Ventilación no invasiva en la insuficiencia cardiaca aguda: uso de CPAP en los servicios de urgencias. Emergencias. 2010; 22: 49-55. (4) Abad corpa E, Hernández González M, Ortells Rodríguez MJ, Ríos Risquez MI, Ruíz García JF. Complicaciones de la ventilación mecánica no invasiva. Enfermería global. 2002; 1: 1-10. Rivera Arroyo E. Ventilación mecánica no invasiva. Enfermería cardiológica. 2001; 7 (1- 4): 58-60. López-Campos JL, García-Polo C, León-Jiménez A. Ventilación mecánica no invasiva en planta de hospitalización. Arch Bronconeumol. 2006; 42:255. López Blancas I, Serrano Catena MT. Planificación de cuidados de enfermería en el paciente con fallo respiratorio agudo sometido a VMNI. Línea de Urgencias y Críticos del hospital de Montilla. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com Pomer Sancho MC, Giner Bonora I, García Martí J. Ventilación mecánica no invasiva, complicaciones y cuidados de enfermería. Unidad de Anestesia, reanimación y terapia del dolor. Consorcio hospital general universitario de Valencia. Disponible en: http://www.menycep.com Potter PA, Griffin Perry A. Enfermería clínica: Técnicas y procedimientos. 4ªed. Madrid [etc]: Harcourt Brace, 1999. Clemente López FJ. Aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica. Jaén: Formación continuada Logoss, 2009. Esquinas Rodríguez A et al. Fundamentos básicos de ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Grupo de Ventilación no Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. (SEMES). Echave-Susaeta J et al. Ventilación mecánica en hospitalización neumológica. Arch. Bronconeumol. 2002; 38:160-5. Paiva R, Campos C, Salinas P, Prado F. Asistencia ventilatoria no invasiva: Guía para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Neumología pediátrica. ISSN 0718-3321. Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl