מצגת טעויות בכירורגיה

2,072 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,072
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
70
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

מצגת טעויות בכירורגיה

  1. 1. פרופ ' עופר קפלן תקלות ואירועים חריגים בכירורגיה
  2. 2. שבועת הרופא העברי " ושמרתם עד מאד חיי האדם מרחם אימו והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים ". פרופ ' עופר קפלן
  3. 3. Primun Non Nocere - ראשית הימנע מלגרום נזק חמורבי – רופא שמבצע טיפול כירורגי ו " הורג " את החולה – ידי הרופא תיכרתנה התמותה בניתוחים " פשוטים " עד לפני כ - 140 שנים היתה כ - 50% תפילה לרופא - הרמב " ם : "... ולכן אבקש ממך שלא תטעני בעבודתי הגדולה לתועלת ולצורך " פרופ ' עופר קפלן
  4. 4. &quot; תן לי את האומץ להבין את טעויותי היום כך שמחר אוכל לראות באור טוב יותר את אשר לא ראיתי באור העמום של אתמול &quot; הרמב &quot; ם <ul><li>מניעת טעויות ברפואה </li></ul><ul><li>להכיר בטעות </li></ul><ul><li>לדווח </li></ul><ul><li>לחקור וללמוד </li></ul><ul><li>להטמיע את הלקחים והמסקנות </li></ul>תרבות בטיחות פרופ ' עופר קפלן
  5. 5. סיבוכים כירורגיים <ul><li>בטיחות &quot; מסורתית &quot; </li></ul><ul><li>ציוד </li></ul><ul><li>מניעת שריפות </li></ul><ul><li>מניעת דליפת חומרי הרדמה </li></ul><ul><li>מניעת הפצת מחוללי זיהומים </li></ul>פרופ ' עופר קפלן
  6. 6. <ul><li>חולה לא נכון - נדיר מאד </li></ul><ul><li>איבר / צד לא נכון – אירוע אחד לכ – 100,000 ניתוחים ( מחציתם </li></ul><ul><li>אורטופדיים ) </li></ul><ul><li>הותרת פד / מכשיר – אירוע אחד ל - 1000 – 18000 ניתוחים . </li></ul><ul><li>גורמי סיכון – ניתוח דחוף , השמנה , שינוי לא מתוכנן בפרוצדורה </li></ul><ul><li>הניתוחית </li></ul>טעויות כירורגיות פרופ ' עופר קפלן
  7. 7. <ul><li>כמחצית מתרחשות בעת הניתוח , ורבע לפני ואחרי הניתוח </li></ul><ul><li>העדר הוריה לניתוח </li></ul><ul><li>הכנה לקויה לניתוח </li></ul><ul><li>ביצוע הניתוח ע &quot; י צוות לא מתאים </li></ul><ul><li>ניתוח החולה , הצד , האבר – הלא נכון </li></ul><ul><li>טעויות בזיהוי אנטומי ובבחירת הפרוצדורה המתאימה </li></ul><ul><li>תקלות במכשור ובציוד </li></ul><ul><li>הותרת פד / מכשיר בחלל גוף </li></ul><ul><li>סיבוכים קשורים להרדמה </li></ul><ul><li>זיהומים בתר ניתוחיים </li></ul><ul><li>טיפול בתר ניתוחי שגוי ( למשל , אי מניעת DVT ) </li></ul>טעויות כירורגיות פרופ ' עופר קפלן
  8. 8. <ul><li>גורמים שכיחים לטעויות כירורגיות </li></ul><ul><li>העדר הנחיות או הוראות או התעלמות מהם </li></ul><ul><li>העדר מחויבות של ההנהלה לבטיחות הטיפול </li></ul><ul><li>העדר כוח אדם יעודי לבטיחות מטופלים </li></ul><ul><li>ליקויים בעבודת צוות ובתקשורת בין חברי הצוות </li></ul><ul><li>ליקויים במידע ; העדר תרגול , אימון ועדכון </li></ul><ul><li>המטפל לא מצוות לניתוח מתאים ( מבחינת ידע ונסיון ) </li></ul><ul><li>המטפל אינו מכיר את המטופל ( רפואה ציבורית ) </li></ul><ul><li>עומס עבודה ועייפות ( קיצור שעות העבודה ?) </li></ul>פרופ ' עופר קפלן
  9. 9. <ul><li>Protocols </li></ul><ul><li>Check-lists </li></ul><ul><li>Time-out </li></ul><ul><li>Briefing & Debriefing </li></ul>עבודת צוות תקשורת , תקשורת , תקשורת מניעת טעויות בכירורגיה פרופ ' עופר קפלן
  10. 10. JCAHO safety goals in surgery <ul><li>Improve the accuracy of patient identification . </li></ul><ul><li>- Use a least two patient identifiers when providing care (also, bar-coding ) </li></ul><ul><li>2. Improve the effectiveness of communication among caregivers </li></ul><ul><li>- for telephone or verbal orders or reporting verify by record and “read back” the order or data </li></ul><ul><li>- standardized list of abbreviations, symbols and dose designations </li></ul><ul><li>- measure and improve the timeliness of reporting </li></ul><ul><li>3. Improve the the safety of using medications </li></ul><ul><li>- standardized and limit the number of drug concentrations </li></ul><ul><li>- identify look-alike/sound-alike drugs and prevent errors involving the interchange of these drugs </li></ul><ul><li>- label all medication, medication containers and medical solutions </li></ul>פרופ ' עופר קפלן
  11. 11. JCAHO safety goals in surgery (cont) 4. Reduces the risk of health care associated infections - comply with hand hygiene guidelines - evaluate and investigate deaths or major injuries associated with infections 5. Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care - produce a complete list of the patient medication on admission, transfer and discharge 6. Reduce the risk of surgical fires 7. Encourage patient’s active involvement in their own care as a patient safety strategy פרופ ' עופר קפלן
  12. 12. A Partnership for Better Surgical care <ul><li>שותפות של מספר גדול של ארגוני בריאות </li></ul><ul><li>המטרה היא להפחית סיבוכים בתר ניתוחים ב - 25% עד 2010 </li></ul><ul><li>נושאים : זיהומים באתרי ניתוח , סיבוכים קרדיווסקולריים , מניעת פקקת ורידים עמוקים , מניעת דלקת ריאות הקשורה בהנשמה , ועידוד ביצוע נצורים עורקיים ורידיים להמודיאליזה </li></ul><ul><li>זיהומים : הקפדה על : טיפול אנטיביוטי מניעתי מתאים ובתזמון נכון , מניעת גילוח במכשיר גילוח , מניעת היפוטרמיה , ניטור רמות הגלוקוז </li></ul>פרופ ' עופר קפלן
  13. 13. <ul><li>הקטנת הטעויות ושיעור הסיבוכים בטיפול כירורגי מותנה ביצירת תרבות בטיחות </li></ul><ul><li>הכרה בכך שיש כשלים וליקויים </li></ul><ul><li>לדווח עליהם </li></ul><ul><li>לא לחפש אשמים </li></ul><ul><li>למצוא ליקויים מערכתיים </li></ul><ul><li>לשנות דפוסי עבודה </li></ul><ul><li>לשנות הממשק בין הציוד והמכשור והאדם </li></ul><ul><li>פתיחות ואחריות </li></ul><ul><li>חקיקה מגנה </li></ul>פרופ ' עופר קפלן

×