בטיחות מטופלים

1,504 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,504
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
54
Actions
Shares
0
Downloads
22
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

בטיחות מטופלים

  1. 1. ראשית , ומעל הכל , הימנע מלגרום נזק Primun Non Nocere פרופ ' עופר קפלן בטיחות ברפואה
  2. 2. היפוקרטס – Primum non nocere (?) “ I will follow that system and regimen which according to my ability and judgment is consider for the benefit of my patients and abstain from whatever is deleterious and mischievous… I will not cut persons laboring under the stone, but will leave this to be done by men who are practitioners of this work”. שבועת הרופא העברי : " ושמרתם עד מאד חיי האדם מרחם אימו והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים ". תפילה לרופא - הרמב " ם : "... ולכן אבקש ממך שלא תטעני בעבודתי הגדולה לתועלת ולצורך ". שבועת אסף הרופא : "... ולבלתי תת מום באדם למהר ולהבקיע בשר אדם בכל ברזל או במכות אש , עד אשר יבחן פעמיים ושלש – אז תתנו עצתכם ". פרופ ' עופר קפלן
  3. 3. 98,000 – 44,000 פטירות בשנה של מאושפזים בשל אירועים חריגים Institute of Medicine Report (1999) Patient Safety Movement פרופ ' עופר קפלן
  4. 4. אירוע חריג – adverse event פגיעה או נזק לא מכוון שנגרם למטופל על ידי הטיפול הרפואי ולא על ידי המחלה אירוע חריג אינו בהכרח תוצאת רשלנות ו / או טעות פרופ ' עופר קפלן
  5. 5. שיעורי אירועים חריגים מסך המאושפזים בעולם פרופ ' עופר קפלן ובישראל ?
  6. 6. אירועים חריגים גורם תמותה 11 בשכיחות יותר מ : תאונות דרכים , סרטן שד , AIDS פרופ ' עופר קפלן
  7. 7. פטירות הקשורות לאירועים חריגים – - שיעור שנתי <ul><li>אנגליה - 60,000 פטירות ( אוכלוסיה כ - 49 מיליון ) </li></ul><ul><li>אוסטרליה - 18,000 פטירות ( אוכלוסיה כ - 20 מיליון ) </li></ul><ul><li>ניו - זילנד - 1,500 פטירות ( אוכלוסיה כ - 4 מיליון ) </li></ul>פרופ ' עופר קפלן ובישראל ?
  8. 8. אוכלוסיה של כ – 7 מיליון שירותי הרפואה ברובם ציבוריים , רמת הרפואה דומה לזו במדינות המערב פטירות 1000 - 3000 - 6000 ??? ישראל : טרם נערך מחקר בנושא זה בישראל ! פרופ ' עופר קפלן
  9. 9. גורמי סיכון לאירועים חריגים <ul><li>מטופל – גיל מעל 64 </li></ul><ul><li>מחלה – חמורה / מסכנת חיים , שילוב של מספר בעיות רפואיות </li></ul><ul><li>משך האשפוז - </li></ul><ul><li>פרוצדורה – פעולות חודרניות חדשניות ומורכבות </li></ul><ul><li>מטפל – העדר התמחות וניסיון , שעות עבודה ארוכות </li></ul><ul><li>מחלקה – לרפואה דחופה , טיפול נמרץ </li></ul><ul><li>בית חולים – אוניברסיטאי ? </li></ul>פרופ ' עופר קפלן
  10. 10. כמחצית מהאירועים החריגים ניתנים למניעה פרופ ' עופר קפלן ניתן למנוע טעות או ליקוי
  11. 11. מניעת טעויות ברפואה <ul><li>מחקר לזיהוי הליקויים במערכות הרפואה ; </li></ul><ul><li>דיווח על אירועים חריגים , חקירת סיבתם , פיתוח שיטות למניעת טעויות , והטמעתן ; </li></ul><ul><li>פיתוח פרוטוקולים והנחיות טיפוליות ; </li></ul><ul><li>הבניית חסמים בהליכי האבחון והטיפול שימנעו מהמטפלים לחרוג מהכללים ולטעות ; </li></ul><ul><li>שיפור התקשורת בין המטפלים , ובין המטפלים והמטופלים ; </li></ul><ul><li>שיתוף המטופל ומשפחתו בכל שלבי הטיפול וההחלטות הטיפוליות ; </li></ul><ul><li>תרבות בטיחות </li></ul>
  12. 12. כ - 80% מהטעויות הן &quot; מערכתיות &quot; ליקויים בתכנון העבודה ובתפקוד המערכות פרופ ' עופר קפלן
  13. 13. דיווחים <ul><li>רק אם מדווחים יודעים </li></ul><ul><li>חשוב מאד לדווח על כמעט תקלות </li></ul><ul><li>כל חבר בצוות חייב לדווח ויש להתיחס לדיווחו </li></ul><ul><li>תחקור הדיווח / אירוע חייב להתבצע סמוך ככל האפשר להתרחשותו </li></ul><ul><li>הטמעת המסקנות בכל הארגון </li></ul>מערכות דיווח ולימוד פרופ ' עופר קפלן
  14. 14. <ul><li>דיווח על טעויות ותקלות </li></ul><ul><li>אירועים חריגים , אירוע הזקיף ( sentinel event ), כמעט תקלה ( near miss ) </li></ul><ul><li>ניתוח ולימוד הטעויות והתקלות </li></ul><ul><li>חקירת גורם שורש ( RCA ), ניתוח תפקוד מערכות , שימוש ב – HFE , סימולציות </li></ul><ul><li>הפקת מסקנות ולקחים , קביעת המלצות והטמעתן </li></ul><ul><li>הפצת הנחיות ונהלים , מינוי אחראים לבטיחות , תמרוץ פעילות קלינית בטוחה </li></ul><ul><li>חינוך והכשרה </li></ul><ul><li>כל המטפלים , משלב מוקדם , שימוש בטכניקות ובאמצעים של הדמייה ( סימולציה ) </li></ul>מערכות דיווח ולימוד פרופ ' עופר קפלן
  15. 15. תרבות בטיחות <ul><li>הכרה בכך שיש כשלים וליקויים ; </li></ul><ul><li>לדווח עליהם ; </li></ul><ul><li>לא לחפש אשמים ; </li></ul><ul><li>למצוא ליקויים מערכתיים ; </li></ul><ul><li>לשנות דפוסי עבודה ; </li></ul><ul><li>לשנות הממשק בין הציוד והמכשור והאדם ; </li></ul><ul><li>פתיחות ואחריות ; </li></ul><ul><li>חקיקה מגנה ; </li></ul>פרופ ' עופר קפלן

×