• Save
בטיחות מטופלים
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

בטיחות מטופלים

on

  • 1,433 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,433
Views on SlideShare
1,328
Embed Views
105

Actions

Likes
0
Downloads
22
Comments
0

3 Embeds 105

http://www.surgerylaw.co.il 102
http://surgerylaw.co.il 2
http://www.slideee.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

בטיחות מטופלים בטיחות מטופלים Presentation Transcript

  • ראשית , ומעל הכל , הימנע מלגרום נזק Primun Non Nocere פרופ ' עופר קפלן בטיחות ברפואה
  • היפוקרטס – Primum non nocere (?) “ I will follow that system and regimen which according to my ability and judgment is consider for the benefit of my patients and abstain from whatever is deleterious and mischievous… I will not cut persons laboring under the stone, but will leave this to be done by men who are practitioners of this work”. שבועת הרופא העברי : " ושמרתם עד מאד חיי האדם מרחם אימו והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים ". תפילה לרופא - הרמב " ם : "... ולכן אבקש ממך שלא תטעני בעבודתי הגדולה לתועלת ולצורך ". שבועת אסף הרופא : "... ולבלתי תת מום באדם למהר ולהבקיע בשר אדם בכל ברזל או במכות אש , עד אשר יבחן פעמיים ושלש – אז תתנו עצתכם ". פרופ ' עופר קפלן
  • 98,000 – 44,000 פטירות בשנה של מאושפזים בשל אירועים חריגים Institute of Medicine Report (1999) Patient Safety Movement פרופ ' עופר קפלן
  • אירוע חריג – adverse event פגיעה או נזק לא מכוון שנגרם למטופל על ידי הטיפול הרפואי ולא על ידי המחלה אירוע חריג אינו בהכרח תוצאת רשלנות ו / או טעות פרופ ' עופר קפלן
  • שיעורי אירועים חריגים מסך המאושפזים בעולם פרופ ' עופר קפלן ובישראל ?
  • אירועים חריגים גורם תמותה 11 בשכיחות יותר מ : תאונות דרכים , סרטן שד , AIDS פרופ ' עופר קפלן
  • פטירות הקשורות לאירועים חריגים – - שיעור שנתי
    • אנגליה - 60,000 פטירות ( אוכלוסיה כ - 49 מיליון )
    • אוסטרליה - 18,000 פטירות ( אוכלוסיה כ - 20 מיליון )
    • ניו - זילנד - 1,500 פטירות ( אוכלוסיה כ - 4 מיליון )
    פרופ ' עופר קפלן ובישראל ?
  • אוכלוסיה של כ – 7 מיליון שירותי הרפואה ברובם ציבוריים , רמת הרפואה דומה לזו במדינות המערב פטירות 1000 - 3000 - 6000 ??? ישראל : טרם נערך מחקר בנושא זה בישראל ! פרופ ' עופר קפלן
  • גורמי סיכון לאירועים חריגים
    • מטופל – גיל מעל 64
    • מחלה – חמורה / מסכנת חיים , שילוב של מספר בעיות רפואיות
    • משך האשפוז -
    • פרוצדורה – פעולות חודרניות חדשניות ומורכבות
    • מטפל – העדר התמחות וניסיון , שעות עבודה ארוכות
    • מחלקה – לרפואה דחופה , טיפול נמרץ
    • בית חולים – אוניברסיטאי ?
    פרופ ' עופר קפלן
  • כמחצית מהאירועים החריגים ניתנים למניעה פרופ ' עופר קפלן ניתן למנוע טעות או ליקוי
  • מניעת טעויות ברפואה
    • מחקר לזיהוי הליקויים במערכות הרפואה ;
    • דיווח על אירועים חריגים , חקירת סיבתם , פיתוח שיטות למניעת טעויות , והטמעתן ;
    • פיתוח פרוטוקולים והנחיות טיפוליות ;
    • הבניית חסמים בהליכי האבחון והטיפול שימנעו מהמטפלים לחרוג מהכללים ולטעות ;
    • שיפור התקשורת בין המטפלים , ובין המטפלים והמטופלים ;
    • שיתוף המטופל ומשפחתו בכל שלבי הטיפול וההחלטות הטיפוליות ;
    • תרבות בטיחות
  • כ - 80% מהטעויות הן " מערכתיות " ליקויים בתכנון העבודה ובתפקוד המערכות פרופ ' עופר קפלן
  • דיווחים
    • רק אם מדווחים יודעים
    • חשוב מאד לדווח על כמעט תקלות
    • כל חבר בצוות חייב לדווח ויש להתיחס לדיווחו
    • תחקור הדיווח / אירוע חייב להתבצע סמוך ככל האפשר להתרחשותו
    • הטמעת המסקנות בכל הארגון
    מערכות דיווח ולימוד פרופ ' עופר קפלן
    • דיווח על טעויות ותקלות
    • אירועים חריגים , אירוע הזקיף ( sentinel event ), כמעט תקלה ( near miss )
    • ניתוח ולימוד הטעויות והתקלות
    • חקירת גורם שורש ( RCA ), ניתוח תפקוד מערכות , שימוש ב – HFE , סימולציות
    • הפקת מסקנות ולקחים , קביעת המלצות והטמעתן
    • הפצת הנחיות ונהלים , מינוי אחראים לבטיחות , תמרוץ פעילות קלינית בטוחה
    • חינוך והכשרה
    • כל המטפלים , משלב מוקדם , שימוש בטכניקות ובאמצעים של הדמייה ( סימולציה )
    מערכות דיווח ולימוד פרופ ' עופר קפלן
  • תרבות בטיחות
    • הכרה בכך שיש כשלים וליקויים ;
    • לדווח עליהם ;
    • לא לחפש אשמים ;
    • למצוא ליקויים מערכתיים ;
    • לשנות דפוסי עבודה ;
    • לשנות הממשק בין הציוד והמכשור והאדם ;
    • פתיחות ואחריות ;
    • חקיקה מגנה ;
    פרופ ' עופר קפלן