Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) <ul><ul><ul><li>Dr KILANI.Monia   (CNAM) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><l...
INTRODUCTION <ul><li>L’accès aux soins de santé dépendait de la nature d’affiliation (CNRPS ou CNSS) et du régime </li></u...
RAM(réforme d’assurance maladie)? CNAM(Caisse nationale d’assurance maladie)? <ul><li>L’inégalité à l’accès aux soins de s...
Principes de la réforme <ul><li>Conseil ministériel du 16 Février 1996: </li></ul><ul><ul><ul><li>Rapprochement entre les ...
Loi 2004-71 du 02 Août 2004 <ul><li>Création d’un  nouveau régime  d’assurance maladie :  solidarité,équité et égalité des...
Les décrets et arrêtés <ul><li>Décret n°2005-3031 du 21 Novembre 2005 : modalités et procédures de l’exercice du contrôle ...
Les décrets et arrêtés <ul><li>Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007  : fixant les listes des spécialités et des actes médicaux e...
Différents niveaux d’étude médicale (Conseil médical CNAM) DIRECTION GENERALE Direction centrale du contrôle médical* (170...
Etapes de la RAM   <ul><li>La première étape: 01/07/2007 </li></ul><ul><ul><ul><li>Filière publique </li></ul></ul></ul><u...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) <ul><li>Les enfants atteints de cancer bénéficient d’une prise en charge in...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><ul><ul><ul><li>L’enfant est pris en charge dans le cadre: </li></ul></ul></ul></...
Apport CNAM dans l’oncologie pédiatrique <ul><li>LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007) </li></ul>645 10 TOTAL 45 Autogr...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Les greffes de moelles osseuses à l’étranger obéissent à un forfait journalie...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Hospitalisation dans le secteur public </li></ul><ul><li>Facturation   </li><...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Soins à l’étranger </li></ul><ul><li>(Décision de la CNTSE:MSP) </li></ul>(20...
Soins à l’étranger (Décision de la CNTSE:MSP) Allogreffe Aplasie médullaire 3 14 14 Malades TOTAL Neurochirurgie Neuroblas...
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Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>L’Appareillage: </li></ul><ul><li>NIR (District): </li></ul><ul><ul><ul><ul><...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Bilan radiologique(PEC 100%) </li></ul><ul><li>Scanner </li></ul><ul><li>IRM ...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>La Scintigraphie </li></ul><ul><ul><ul><li>Cérébrale:RDA000010 (250DT) </li><...
<ul><li>Radiothérapie </li></ul><ul><li>Décentralisée: CRAM,CLAM </li></ul><ul><li>Avenant n°4 </li></ul><ul><li>La demand...
<ul><li>LA RADIOTHERAPIE </li></ul>RCB050000 F4=70 DT Séance d’irradiation≥3Gy RCB040000 F3=45 DT Séance d’irradiation<3Gy...
Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIE </li></ul><ul><li>La rééducati...
Apport CNAM en oncologie   pédiatrique <ul><li>L’hémodialyse </li></ul><ul><li>Décentralisée (CRAM – CLAM) </li></ul><ul><...
Apport CNAM en oncologie   pédiatrique <ul><li>LE REMBOURSEMENT DES BS </li></ul><ul><li>LE CODAGE DES ACTES </li></ul><ul...
Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM <ul><li>Les leucémies aigues : LLA,LMA </li></ul><ul><li>L...
<ul><li>Les  tumeurs  osseuses  primaires :  ostéosarcome (Ewing) </li></ul><ul><li>Les  sarcomes  des  tissus  mous : </l...
<ul><ul><li>Le cancer de l’enfant reste une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et coûteus...
<ul><ul><li>Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé)  </li></ul></ul><ul><ul><...
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Apport Cnam En Oncologie PéDiatrique

  1. 1. Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) <ul><ul><ul><li>Dr KILANI.Monia (CNAM) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mme WARDI.Faouzia (CNAM) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le 8 ème Congrès Continental Africain de la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sheraton: Le 14 Mai 2008 </li></ul></ul></ul>
  2. 2. INTRODUCTION <ul><li>L’accès aux soins de santé dépendait de la nature d’affiliation (CNRPS ou CNSS) et du régime </li></ul>CNSS Assurés CNRPS Assurés Carte de soins Rembours Etablissements Publics Sanitaires Pol. cnss Etablissements Sanitaires privés Services médicaux(E) Assurances
  3. 3. RAM(réforme d’assurance maladie)? CNAM(Caisse nationale d’assurance maladie)? <ul><li>L’inégalité à l’accès aux soins de santé </li></ul><ul><li>L’évolution démographique (vieillissement de notre population) </li></ul><ul><li>L’évolution épidémiologique (apparition des pathologies avec l’âge) </li></ul><ul><li>Le développement du secteur privé </li></ul><ul><li>L’évolution des dépenses en soins de santé </li></ul><ul><li>L’absence de mise à niveau des structures sanitaires publiques. </li></ul>
  4. 4. Principes de la réforme <ul><li>Conseil ministériel du 16 Février 1996: </li></ul><ul><ul><ul><li>Rapprochement entre les régimes d’assurance maladie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>unification des régimes pour une meilleure couverture du risque maladie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existence d’un régime complémentaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convention entre MASSTE et MSP pour la prise en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L’ouverture sur le secteur sanitaire privé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La rationalisation des dépenses </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Loi 2004-71 du 02 Août 2004 <ul><li>Création d’un nouveau régime d’assurance maladie : solidarité,équité et égalité des droits pour les prestations des secteurs publics et privés. </li></ul><ul><li>Nouveau régime d’assurance maladie comporte: </li></ul><ul><ul><ul><li>Un régime de base: obligatoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Des régimes complémentaires: facultatifs </li></ul></ul></ul>CNAM Conventions cadre et sectorielle Prestataires de soins (secteur privé)
  6. 6. Les décrets et arrêtés <ul><li>Décret n°2005-3031 du 21 Novembre 2005 : modalités et procédures de l’exercice du contrôle médical </li></ul><ul><li>Décret n°2007-1367 du 11 Juin 2007 : modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime de base d’assurance maladie </li></ul><ul><li>Arrêté MASSTE du 22 Février 2006 :Approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratique </li></ul>
  7. 7. Les décrets et arrêtés <ul><li>Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments,de l’appareillage,des frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à l’accord préalable </li></ul><ul><li>Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI) par la CNAM LISTE DES APCI.doc </li></ul><ul><li>Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations d’hospitalisation dans les établissements sanitaires privés </li></ul><ul><li>Arrêté du 15 Août 2007 : fixant la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix de références </li></ul>
  8. 8. Différents niveaux d’étude médicale (Conseil médical CNAM) DIRECTION GENERALE Direction centrale du contrôle médical* (170) ATMP* Hospitalisation* Soins.Amb* Etudes* NIRS * : Sfax NIRN* : Tunis NIRC*: Sousse Centres (tous les gouvernorats) -( ouverture de droit ) -(Médecins conseils)* Dossier MISSIONS -Contrôle ciblé -Bénéficiaires et Prestataires de soins -Evaluation -Conseil -Gestion du contentieux
  9. 9. Etapes de la RAM <ul><li>La première étape: 01/07/2007 </li></ul><ul><ul><ul><li>Filière publique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>APCI ( Nombre:24 , code 19 ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suivi de la grossesse et accouchement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les hospitalisations dans les structures privées </li></ul></ul></ul><ul><li>La deuxième étape: 01/07/2008 </li></ul><ul><ul><ul><li>Ouverture totale sur le système privé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Remboursement des soins ambulatoires </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La fixation des plafonds </li></ul></ul></ul><ul><li>NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le système de conventionnement (préservation des droits acquis). </li></ul>
  10. 10. Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) <ul><li>Les enfants atteints de cancer bénéficient d’une prise en charge intégrale par la CNAM (APCI: Code 19 ) </li></ul><ul><li>Pour en bénéficier l’assuré social doit : </li></ul><ul><ul><ul><li>Remplir une demande d’accord préalable D’APCI </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(Médecin traitant) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demande sera déposée au niveau d’un centre régionale (CRAM) ou local (CLAM) de la CNAM où s’effectuent la vérification de l’ouverture du droit administratif et l’étude par le médecin conseil. </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><ul><ul><ul><li>L’enfant est pris en charge dans le cadre: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>(quelque soit la filière choisie) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>La greffe de moelle : (CNGMO…). </li></ul></ul><ul><ul><li>L’ Hospitalisation dans le secteur public. </li></ul></ul><ul><ul><li>Les soins à l’étranger : (CNTSE- MSP). </li></ul></ul><ul><ul><li>Les Médicaments :Protocoles de chimiothérapie </li></ul></ul><ul><ul><li>L’Appareillage. </li></ul></ul><ul><ul><li>Les Bilans radiologiques. </li></ul></ul><ul><ul><li>La Scintigraphie. </li></ul></ul><ul><ul><li>La Radiothérapie. </li></ul></ul><ul><ul><li>La Rééducation et la Kinésithérapie. </li></ul></ul><ul><ul><li>L’Hémodialyse. </li></ul></ul><ul><ul><li>Le Remboursement des BS (en rapport APCI) </li></ul></ul>
  12. 12. Apport CNAM dans l’oncologie pédiatrique <ul><li>LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007) </li></ul>645 10 TOTAL 45 Autogreffe HODGKIN 14 10 30 Induction-Consolidation LA biphénotypique 18 9 80 Allogreffe LAL 9 8 80 Allogreffe LAL 5 7 45 Autogreffe HODGKIN 17 6 80 Allogreffe LAM 17 5 45 Autogreffe HODGKIN 18 4 80 Allogreffe LAL 10 3 80 Allogreffe LAM 8 2 80 Allogreffe LAL 12 1 Coût:MD Traitement Pathologie Age Ordre
  13. 13. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Les greffes de moelles osseuses à l’étranger obéissent à un forfait journalier. </li></ul><ul><li>Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et MSP. </li></ul>LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE
  14. 14. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Hospitalisation dans le secteur public </li></ul><ul><li>Facturation </li></ul>EPS Facture N° Malade… Assuré N° Service Période Coût
  15. 15. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Soins à l’étranger </li></ul><ul><li>(Décision de la CNTSE:MSP) </li></ul>(2007) 202 malades 89 enfants 14 (15%) en oncologie Greffe Syndrome de Chédiak Higashi 4 7 Greffe Aplasie médullaire 2 6 Greffe LAM 5 5 Allogreffe LAM 13 4 Allogreffe Lymphohistiocytose familiale 4 3 Gamma knife Hamartome hypothalamique 8 2 Allogreffe LAL 13 1 Motif du départ Pathologie Age Ordre
  16. 16. Soins à l’étranger (Décision de la CNTSE:MSP) Allogreffe Aplasie médullaire 3 14 14 Malades TOTAL Neurochirurgie Neuroblastome paravertébrale 2 13 Continuité des soins 2006 Neuroblastome métastatique 9 12 Soins spécialisés Aplasie médullaire 16 11 Allogreffe Maladie de Fanconi 11 10 Radiothérapie en condition stéreotaxique Carcinome pharyngien 12 9 Soins spécialisés Tératome sacro-coccygien 6 8 Motif du départ Pathologie Age Ordre
  17. 17. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Les Protocoles de chimiothérapie </li></ul><ul><li>Accord préalable </li></ul>Commission centrale Médicaments spécifiques Information (temps réel) (centre)Réseau Informatique++ L’ intéressé Polyclinique CNSS (Tunis,Sousse ,Sfax) Livraison (2007) 819 prise en charge Toute pathologie pédiatrique Confondue 181 (soit 22%) en Oncologie (150 malades)
  18. 18. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>L’Appareillage: </li></ul><ul><li>NIR (District): </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prothèses (selon liste : les 3 districts) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Centre Régional ou Local : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Valve de dérivation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prothèses orthopédiques et orthèses </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nutripompe. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Poches de dérivation et sondes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aides techniques </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prothèses oculaires… </li></ul></ul></ul></ul>
  19. 19. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>Bilan radiologique(PEC 100%) </li></ul><ul><li>Scanner </li></ul><ul><li>IRM </li></ul><ul><li>Accord préalable </li></ul>CRAM ou CLAM Information L’intéressé
  20. 20. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>La Scintigraphie </li></ul><ul><ul><ul><li>Cérébrale:RDA000010 (250DT) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MIBG: RDA000040 (1200DT) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rénale DTPA ou DMSA:RDA000180(250DT) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MAG3:RDA000190(250DT) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osseuse:RDA000220(180DT) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Décentralisé: CRAM ou CLAM </li></ul></ul></ul>
  21. 21. <ul><li>Radiothérapie </li></ul><ul><li>Décentralisée: CRAM,CLAM </li></ul><ul><li>Avenant n°4 </li></ul><ul><li>La demande d’accord préalable doit émaner d’un médecin non radiothérapeute </li></ul><ul><li>Les frais des actes de radiothérapie sont fixés forfaitairement </li></ul><ul><li>Un rapport de fin de traitement établi par le médecin traitant et obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisse </li></ul><ul><li>Si paiement direct des frais par l’assuré, ce rapport sera joint au bulletin de soins . </li></ul>Apport CNAM en oncologie pédiatrique
  22. 22. <ul><li>LA RADIOTHERAPIE </li></ul>RCB050000 F4=70 DT Séance d’irradiation≥3Gy RCB040000 F3=45 DT Séance d’irradiation<3Gy Séance de traitement RCB030000 F2=650 DT Usage du stimulateur RCB020000 F1=400 DT Préparation du traitement et suivi médical du patient Code de l’acte Forfait conventionnel Contenu de l’acte Désignation de l’acte
  23. 23. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIE </li></ul><ul><li>La rééducation fonctionnelle (15DT) La kinésithérapie (11,5DT) </li></ul>Convention sectorielle Remboursement Tarif conventionnel Tiers payant Assuré
  24. 24. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>L’hémodialyse </li></ul><ul><li>Décentralisée (CRAM – CLAM) </li></ul><ul><li>Insuffisance rénale </li></ul><ul><li>Infiltration néoplasique ou toxicité liée à la chimiothérapie. </li></ul>
  25. 25. Apport CNAM en oncologie pédiatrique <ul><li>LE REMBOURSEMENT DES BS </li></ul><ul><li>LE CODAGE DES ACTES </li></ul><ul><li>LE RAPPORT AVEC L’APCI </li></ul><ul><li>LE PRIX DE REFERENCE (Médicament ) </li></ul><ul><li>LE TARIF CONVENTIONNEL </li></ul><ul><li>CRAM ou CLAM </li></ul>
  26. 26. Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM <ul><li>Les leucémies aigues : LLA,LMA </li></ul><ul><li>Les lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt </li></ul><ul><li>Les tumeurs du SNC: </li></ul><ul><li>cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière </li></ul><ul><li>( Medulloblastome , Astrocytome) </li></ul><ul><li>Les tumeurs du SNS : neuroblastome.. </li></ul><ul><li>Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine néphroblastome (wilms), rétinoblastome… </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome (Ewing) </li></ul><ul><li>Les sarcomes des tissus mous : </li></ul><ul><li>rhabdomyosarcomes </li></ul><ul><li>Les tumeurs malignes du foie : Hépatoblastome </li></ul><ul><li>Les tumeurs germinales : gonades </li></ul><ul><li>Autres : Cavum, Carcinomes , mélanomes malins… </li></ul>Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM
  28. 28. <ul><ul><li>Le cancer de l’enfant reste une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et coûteuse. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de guérison) </li></ul></ul><ul><ul><li>La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM. </li></ul></ul>CONCLUSION
  29. 29. <ul><ul><li>Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nomenclature Générale :paru JORT n° 46 du 9 juin 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>Régime de base de la RAM:paru JORT n° 32 du 20 Avril 2007 </li></ul></ul><ul><ul><li>Le N° Vert 80 100 295 </li></ul></ul><ul><ul><li>www .cnam . Nat .tn </li></ul></ul>Renseignements
  30. 30. MERCI
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