Apport Cnam En Oncologie PéDiatrique

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role of health insurance in childhood cancer in Tunisia

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  • 1. Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)
        • Dr KILANI.Monia (CNAM)
        • Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM)
        • Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS)
        • Mme WARDI.Faouzia (CNAM)
        • Le 8 ème Congrès Continental Africain de la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique
        • Sheraton: Le 14 Mai 2008
  • 2. INTRODUCTION
    • L’accès aux soins de santé dépendait de la nature d’affiliation (CNRPS ou CNSS) et du régime
    CNSS Assurés CNRPS Assurés Carte de soins Rembours Etablissements Publics Sanitaires Pol. cnss Etablissements Sanitaires privés Services médicaux(E) Assurances
  • 3. RAM(réforme d’assurance maladie)? CNAM(Caisse nationale d’assurance maladie)?
    • L’inégalité à l’accès aux soins de santé
    • L’évolution démographique (vieillissement de notre population)
    • L’évolution épidémiologique (apparition des pathologies avec l’âge)
    • Le développement du secteur privé
    • L’évolution des dépenses en soins de santé
    • L’absence de mise à niveau des structures sanitaires publiques.
  • 4. Principes de la réforme
    • Conseil ministériel du 16 Février 1996:
        • Rapprochement entre les régimes d’assurance maladie
        • unification des régimes pour une meilleure couverture du risque maladie
        • Existence d’un régime complémentaire
        • Convention entre MASSTE et MSP pour la prise en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiques
        • L’ouverture sur le secteur sanitaire privé
        • La rationalisation des dépenses
  • 5. Loi 2004-71 du 02 Août 2004
    • Création d’un nouveau régime d’assurance maladie : solidarité,équité et égalité des droits pour les prestations des secteurs publics et privés.
    • Nouveau régime d’assurance maladie comporte:
        • Un régime de base: obligatoire
        • Des régimes complémentaires: facultatifs
    CNAM Conventions cadre et sectorielle Prestataires de soins (secteur privé)
  • 6. Les décrets et arrêtés
    • Décret n°2005-3031 du 21 Novembre 2005 : modalités et procédures de l’exercice du contrôle médical
    • Décret n°2007-1367 du 11 Juin 2007 : modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime de base d’assurance maladie
    • Arrêté MASSTE du 22 Février 2006 :Approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratique
  • 7. Les décrets et arrêtés
    • Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments,de l’appareillage,des frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à l’accord préalable
    • Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI) par la CNAM LISTE DES APCI.doc
    • Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations d’hospitalisation dans les établissements sanitaires privés
    • Arrêté du 15 Août 2007 : fixant la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix de références
  • 8. Différents niveaux d’étude médicale (Conseil médical CNAM) DIRECTION GENERALE Direction centrale du contrôle médical* (170) ATMP* Hospitalisation* Soins.Amb* Etudes* NIRS * : Sfax NIRN* : Tunis NIRC*: Sousse Centres (tous les gouvernorats) -( ouverture de droit ) -(Médecins conseils)* Dossier MISSIONS -Contrôle ciblé -Bénéficiaires et Prestataires de soins -Evaluation -Conseil -Gestion du contentieux
  • 9. Etapes de la RAM
    • La première étape: 01/07/2007
        • Filière publique
        • APCI ( Nombre:24 , code 19 )
        • Suivi de la grossesse et accouchement
        • Les hospitalisations dans les structures privées
    • La deuxième étape: 01/07/2008
        • Ouverture totale sur le système privé
        • Remboursement des soins ambulatoires
        • La fixation des plafonds
    • NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le système de conventionnement (préservation des droits acquis).
  • 10. Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)
    • Les enfants atteints de cancer bénéficient d’une prise en charge intégrale par la CNAM (APCI: Code 19 )
    • Pour en bénéficier l’assuré social doit :
        • Remplir une demande d’accord préalable D’APCI
        • (Médecin traitant)
        • Demande sera déposée au niveau d’un centre régionale (CRAM) ou local (CLAM) de la CNAM où s’effectuent la vérification de l’ouverture du droit administratif et l’étude par le médecin conseil.
  • 11. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
          • L’enfant est pris en charge dans le cadre:
          • (quelque soit la filière choisie)
      • La greffe de moelle : (CNGMO…).
      • L’ Hospitalisation dans le secteur public.
      • Les soins à l’étranger : (CNTSE- MSP).
      • Les Médicaments :Protocoles de chimiothérapie
      • L’Appareillage.
      • Les Bilans radiologiques.
      • La Scintigraphie.
      • La Radiothérapie.
      • La Rééducation et la Kinésithérapie.
      • L’Hémodialyse.
      • Le Remboursement des BS (en rapport APCI)
  • 12. Apport CNAM dans l’oncologie pédiatrique
    • LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007)
    645 10 TOTAL 45 Autogreffe HODGKIN 14 10 30 Induction-Consolidation LA biphénotypique 18 9 80 Allogreffe LAL 9 8 80 Allogreffe LAL 5 7 45 Autogreffe HODGKIN 17 6 80 Allogreffe LAM 17 5 45 Autogreffe HODGKIN 18 4 80 Allogreffe LAL 10 3 80 Allogreffe LAM 8 2 80 Allogreffe LAL 12 1 Coût:MD Traitement Pathologie Age Ordre
  • 13. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • Les greffes de moelles osseuses à l’étranger obéissent à un forfait journalier.
    • Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et MSP.
    LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE
  • 14. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • Hospitalisation dans le secteur public
    • Facturation
    EPS Facture N° Malade… Assuré N° Service Période Coût
  • 15. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • Soins à l’étranger
    • (Décision de la CNTSE:MSP)
    (2007) 202 malades 89 enfants 14 (15%) en oncologie Greffe Syndrome de Chédiak Higashi 4 7 Greffe Aplasie médullaire 2 6 Greffe LAM 5 5 Allogreffe LAM 13 4 Allogreffe Lymphohistiocytose familiale 4 3 Gamma knife Hamartome hypothalamique 8 2 Allogreffe LAL 13 1 Motif du départ Pathologie Age Ordre
  • 16. Soins à l’étranger (Décision de la CNTSE:MSP) Allogreffe Aplasie médullaire 3 14 14 Malades TOTAL Neurochirurgie Neuroblastome paravertébrale 2 13 Continuité des soins 2006 Neuroblastome métastatique 9 12 Soins spécialisés Aplasie médullaire 16 11 Allogreffe Maladie de Fanconi 11 10 Radiothérapie en condition stéreotaxique Carcinome pharyngien 12 9 Soins spécialisés Tératome sacro-coccygien 6 8 Motif du départ Pathologie Age Ordre
  • 17. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • Les Protocoles de chimiothérapie
    • Accord préalable
    Commission centrale Médicaments spécifiques Information (temps réel) (centre)Réseau Informatique++ L’ intéressé Polyclinique CNSS (Tunis,Sousse ,Sfax) Livraison (2007) 819 prise en charge Toute pathologie pédiatrique Confondue 181 (soit 22%) en Oncologie (150 malades)
  • 18. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • L’Appareillage:
    • NIR (District):
          • Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis)
          • Prothèses (selon liste : les 3 districts)
    • Centre Régional ou Local :
          • Valve de dérivation
          • Prothèses orthopédiques et orthèses
          • Nutripompe.
          • Poches de dérivation et sondes
          • Aides techniques
          • Prothèses oculaires…
  • 19. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • Bilan radiologique(PEC 100%)
    • Scanner
    • IRM
    • Accord préalable
    CRAM ou CLAM Information L’intéressé
  • 20. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • La Scintigraphie
        • Cérébrale:RDA000010 (250DT)
        • MIBG: RDA000040 (1200DT)
        • Rénale DTPA ou DMSA:RDA000180(250DT)
        • MAG3:RDA000190(250DT)
        • Osseuse:RDA000220(180DT)
        • Décentralisé: CRAM ou CLAM
  • 21.
    • Radiothérapie
    • Décentralisée: CRAM,CLAM
    • Avenant n°4
    • La demande d’accord préalable doit émaner d’un médecin non radiothérapeute
    • Les frais des actes de radiothérapie sont fixés forfaitairement
    • Un rapport de fin de traitement établi par le médecin traitant et obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisse
    • Si paiement direct des frais par l’assuré, ce rapport sera joint au bulletin de soins .
    Apport CNAM en oncologie pédiatrique
  • 22.
    • LA RADIOTHERAPIE
    RCB050000 F4=70 DT Séance d’irradiation≥3Gy RCB040000 F3=45 DT Séance d’irradiation<3Gy Séance de traitement RCB030000 F2=650 DT Usage du stimulateur RCB020000 F1=400 DT Préparation du traitement et suivi médical du patient Code de l’acte Forfait conventionnel Contenu de l’acte Désignation de l’acte
  • 23. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIE
    • La rééducation fonctionnelle (15DT) La kinésithérapie (11,5DT)
    Convention sectorielle Remboursement Tarif conventionnel Tiers payant Assuré
  • 24. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • L’hémodialyse
    • Décentralisée (CRAM – CLAM)
    • Insuffisance rénale
    • Infiltration néoplasique ou toxicité liée à la chimiothérapie.
  • 25. Apport CNAM en oncologie pédiatrique
    • LE REMBOURSEMENT DES BS
    • LE CODAGE DES ACTES
    • LE RAPPORT AVEC L’APCI
    • LE PRIX DE REFERENCE (Médicament )
    • LE TARIF CONVENTIONNEL
    • CRAM ou CLAM
  • 26. Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM
    • Les leucémies aigues : LLA,LMA
    • Les lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt
    • Les tumeurs du SNC:
    • cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière
    • ( Medulloblastome , Astrocytome)
    • Les tumeurs du SNS : neuroblastome..
    • Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine néphroblastome (wilms), rétinoblastome…
  • 27.
    • Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome (Ewing)
    • Les sarcomes des tissus mous :
    • rhabdomyosarcomes
    • Les tumeurs malignes du foie : Hépatoblastome
    • Les tumeurs germinales : gonades
    • Autres : Cavum, Carcinomes , mélanomes malins…
    Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM
  • 28.
      • Le cancer de l’enfant reste une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et coûteuse.
      • Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de guérison)
      • La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM.
    CONCLUSION
  • 29.
      • Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé)
      • Nomenclature Générale :paru JORT n° 46 du 9 juin 2006
      • Régime de base de la RAM:paru JORT n° 32 du 20 Avril 2007
      • Le N° Vert 80 100 295
      • www .cnam . Nat .tn
    Renseignements
  • 30. MERCI