1. XUNTA DE GALICIA
CONSELLERIA DE TRABALLO
E BENESTAR
Secretaría Xeral de Familia e Benestar
PENSIÓNS NON CONTRIBUTIVAS DA SEGURIDADE SOCIAL
DECLARACIÓN INDIVIDUAL DO/A PENSIONISTA, ANO 2012
(Antes de cumprimentar esta declaración, con claridade e con letras maiúsculas, lea atentamente as instrucións que figuran ao dorso)
I.- DATOS PERSOAIS DO/A PENSIONISTA QUE CONSTAN NO EXPEDIENTE
DATA DE NACEMENTO NIF / NIE
ENDEREZO
LOCALIDADE PROVINCIA
APELIDOS E NOME TELEFONO
REPRESENTANTE (Se o tivese) NIF / NIE (indicar letra)
II.- DATOS REFERIDOS AO ANO 2011
1.- DO/A PENSIONISTA: rendas do traballo, prestacións, rendas de capital ou outros ingresos.
DO/A
CONCEPTO CONTÍA EMPRESA, ORGANISMO OU PERSOA QUE FAI O PAGAMENTO
2.- DAS PERSOAS INTEGRANTES DA SÚA UNIDADE ECONÓMICA DE CONVIVENCIA: cónxuxe, fillos/as, netos/as, pai, nai, avós, avoas,
irmáns cos que conviva, teñan ou non ingresos
RENDAS DE TRABALLO, DO CAPITAL,
Número de membros:
PRESTACIÓNS E OUTROS INGRESOS
DATA Núm. NIF / NIE
NACEMENTO (indic ar
APELIDOS E NOME letra) PARENTESCO CONCEPTO CONTÍA ANUAL
III.- DATOS REFERIDOS AO ANO 2012
1.- DO/A PENSIONISTA: rendas do traballo, prestacións, rendas de capital ou outros ingresos.
DO/A
CONCEPTO CONTÍA EMPRESA, ORGANISMO OU PERSOA QUE FAI O PAGAMENTO
2.- DAS PERSOAS INTEGRANTES DA SÚA UNIDADE ECONÓMICA DE CONVIVENCIA: cónxuxe, fillos/as, netos/as, pai, nai, avós, avoas,
irmáns cos que conviva, teñan ou non ingresos.
RENDAS DE TRABALLO, DO CAPITAL PRESTACIÓNS E
Número de membros: OUTROS INGRESOS
Núm. NIF/ NIE
DATA (indic ar
APELIDOS E NOME NACEMENTO letra) PARENTESCO CONCEPTO CONTÍA ANUAL
DECLARO BAIXO A MIÑA RESPONSABILIDADE __________________,___ de ____________ de 2012
que son certos todos os datos declarados e autorizo
a que se realicen consultas en ficheiros públicos
para acreditalos.
DEPARTAMENTO TERRITORIAL DE TRABALLO E BENESTAR Asdo.:______________________________

2. PRAZO DE PRESENTACIÓN
Deberá presentar esta declaración antes do día 1 de abril de 2012, no Departamento Territorial da Consellería de
2012,
Traballo e Benestar (Servizo de Prestacións e Inclusión) da súa provincia de residencia.
PROTECCIÓN DE DATOS
Informámoslle que os datos persoais que inclúa nesta declaración integraranse nos ficheiros automatizados que, sobre
pensións e dereitos que deriven delas, están constituidos neste organismo e na Seguridade Social, sen que estes
datos poidan ser utilizados para finalidades distintas a esta pensión; todo isto en aplicación dos principios de
protección de datos de carácter persoal establecidos na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de
datos de carácter persoal.
INSTRUCIÓNS PARA CU MPRIMENTAR A DECLARACIÓN
Deberá declarar a procedencia das rendas e dos ingresos e o seu importe de acordo coas seguintes indicacións:
Rendas do traballo: . se é por conta allea debe indicar o importe bruto anual.
. se é por conta propia indicará os ingresos menos os gastos (non se consideran gastos
deducibles as cotizacións á Seguridade Social nin as deduccións de carácter tributario ou fiscal).
Rendas do capital: indicará as rendas do capital mobiliario (intereses bancarios, dividendos, letras do tesouro) e
inmobiliario (alugueres). Se posúe algún ben inmoble urbano, que non produza rendementos nin sexa destinado a
vivenda habitual, indique o seu valor real.
Prestacións: pensións e prestacións de calquera organismo (seguridade social, mutualidades, INEM, etc.).
Prestacións:
A pensión non contributiva percibida por o/a pensionista non debe ser incluida. Sí se declararán as que
perciban, no seu caso, as outras persoas que integran a súa unidade económica de convivencia.
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ACOMPAÑAR
A) Xustificantes das rendas e dos ingresos do ano 2010 do/a pensionista e das demais persoas que integran a unidade
económica de convivencia, que non foran declaradas con anterioridade.
B) No caso de variacións no número de persoas convivintes acreditarán a data na que se produciu, mediante certificado
da oficina de padrón municipal do seu concello de residencia ou por calquera outro medio de proba.
C) Se esta declaración non se presenta con comparecencia persoal do/a pensionista, deberá achegar a súa fe de vida.
Enderezos e teléfonos dos Departamentos Territoriais da Consellería de Traballo e Benestar (Servizo de
Prestacións e Inclusión):
A CORUÑA LUGO
Enrique Mariñas,s/n, 9ª planta – Edificio Proa Ronda da Muralla, nº 70 baixo
15009 A CORUÑA Tfno.: 981 185 700 / 981 185 718 27071 LUGO Tfno.: 982 294 202
OURENSE PONTEVEDRA
Avda. Sáenz Díez, 33, baixo Concepción Arenal, 8 – 1ª planta
32003 OURENSE Tfno.: 988 386 150 36201 VIGO Tfno.: 986 817 230
NOTA: RECORDE QUE SEGUE OBRIGADO/A A COMUNICAR CALQUERA VARIACIÓN DE CIRCUNSTANCIAS
OBRIGADO/A
ECONÓMICAS, DE CONVIVENCIA E/OU DE RESIDENCIA NO PRAZO DOS TRINTA DÍAS CONTADOS
DENDE A DATA NA QUE SE PRODUZAN.
DILIXENCIA (A cubrir pola Administración)
Para facer constar que esta declaración foi presentada persoalmente polo/a pensionista
D/D.ª _________________________________________________, con DNI núm._____________________.
______________________, ____ de _______________ de 2012
Asdo.: O/A Funcionario/a
(Nome, apelidos e selo da entidade)