Abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo

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  • dolor abdominal de menos de 1 semana de evolucion severo acompañado de signos o sinomas de irritacion peritoneal que requerira manejo de urgencias medico o quirurgico o todo dolor quehacd consultar de manera urgente
  • considerar dolor abdominal como signo de alrama asi sea lo unico que te tenga el pacoiente DOLOR BAJO INCLUSO CUANDO ES UNA CATASTROFE ABDOMINAL
  • PRODUCTO DE DISMINUCION DE ELASTINA Y COLAGENO DE MUSCULARIS PROPIA DEL COLON DONDE LAS ARTERIAS Y VENAS ATRAVIEZAN LA PARED , ASOCIADO A DIETA BAJA EN FIBRA CIRUGIA ES INDICACION CUANDO HAY 2 EPISODIOS O MAS CON MANEJO CONSERVADOR O COMPLICACION DE UN EVENTO COMO FISTULAS OBSTRUCCION O PERFORACION Y NEOPLASIA
  • rx es la primera opcion sin embargo tiene una sensibilidad del 49% en obst bajas frente a tac del 82% al 1oo
  • IMPORTANTE DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR A LA PALPACION TRIADA ENF CARDIOVASCULAR , DOLOR ABDOMINAL Y VOMITOS O DIARREA RECORDAR HABLAR DE SHOCK CARDIOGENICO Y CIRCULACION ESPLACNICA
  • SIGNOS TARDIOS
  • HIPOTENSION , DOLOR LUMBAR Y MASA PULSATIL SOLO 50% DE PACIENTES
  • NO EXISTEN EXAMENES DE RUTINA , SIN EMBARGO REALIZAR, HEMOGRAMA, GLICEMIA, BUN CREA , RX TORAX Y EKG
  • AMILASA ELEVADA NORMALMENTE , LEUCOCITOSIS NORMAL, DESDE 10 MIL HASTA 40 MIL
  • DEBE CEDER ECON ANALGESIA COMUN BRAXTON HICKS 4 0 5 ME DE EMBARAZO OJO
  • previous surgery such as hysterotomy, myomectomy and Caesarean section
  • This condition is a rare complication in pregnancy with a quoted incidence of 1:10,000 pregnancies. When rapidly progressing, maternal mortality may be as high as 75–90%
  • EXTREMADAMETE RARA ABDOMEN AGUDO Y SHOCK RAPIDO CESAREA Y POST HISTERECTOMIA
  • DATO.......APENDICECTOMIAS FALLIDA EN EMBARAZO SUBEN AL 35% HANCOCK 1848 UN SIGLO DESPUES
  • SE REALIZA CESAREA DE URGENCIAS Y SE ENCUENTRA LA OBSTRUCCION POR BRIDA EL FETO DE 36,3 SEMANAS FALLECE A LOS 43 DIAS DE CUIDADOS INTNSIVOS INCIDENCIA 0.0014% to 0.0034%,
  • DOLOR ABDOMINAL , VOMITOS Y PARO DE FECALES SE LLEVA A LAPAROTOMIA EXPLORATORIA POR LINE MEDIA SUPRA UMBILICAL , OBSTRUCCION A NIVEL DE FLEXURA DE COLON DERECHO ANGULO HEPATICO, SE DENOTA CIEGO MUY INFLAMADO, SE LIBERA , SE REINTERVIENE Y SE HACE HEMICOLECTOMIA , Y ANASTOMOSIS ILEO TRANSVERSA , SE INDUCE PARTO , FETO 850 GR UCI , SOBRE VIVE
  • Abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo

    1. 1. ABDOMEN AGUDO EN SITUACIONES ESPECIALES POR JOSE DIAZ NAJERA RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
    2. 2. EN EL DIA DE HOY.....ADULTO MAYOR Y EMBARAZO.......
    3. 3. • Adulto mayor ≥ 65 años • Dolor abdominal 4to motivo consulta en Urg (10%) • Cambios fisiológicos causas mayor suceptibilidad y presentaciones atípicas • Reto falta de hallazgos físicos y patologías→ diversas • Requiere más tiempo y recursos en el diagnóstico • Dx erróneo en 20% casos • Intervención tardía Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006 GENERALIDADES
    4. 4. • Alta morbi-mortalidad. Global 10% al ingreso. 20% si requiere cirugía • 50% requieren hospitalización • 30-40% requieren cirugía • Reagudización de patologías crónicas • Mayor ingreso de pactes a UCI. Necesidad de VMI • Mayor tasa de complicaciones (ISO, sepsis, reintervención, etc.) Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006 GENERALIDADES
    5. 5. INMUNOLÓGICOS • Inmunodeficiencia • Mayor riesgo de infecciones recurrentes y severas • ↓ de Rta humoral y generación de anticuerpos por las céls B. Pobre inmunidad a infecciones o antígenos • ↓ calidad y cantidad células T a antígenos conocidos • Disminución de la Rta a pirógenos y temp° basal • 30% de los pactes no presenta fiebre ni leucocitosis • Disminución de inmunovigilanciaRagsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am 2011 Ongradi. Age-related immune impairment. Microbiol Immunol 2009 FACTORES
    6. 6. RENALES • Disminución del # glomérulos y función glomerular • HTA y diabetes disautoregulación de las arteriolas→ aferentes y eferentes daño glomerular→ • ↓ TFG en 8 ml/min/década baja eliminación de→ fármacos y metabolitos • Cambios en la memb basal y túbulos renales distales estasis urinaria y crecimiento bacteriano↑ • ↓ capacidad de concentrar orina. Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011
    7. 7. GASTROINTESTINALES • ↓ del vaciamiento y la compliance gástrica • ↑ secreción gástrica por de la producción de↓ prostaglandinas • ↓ función hepática = síntesis de albumina y↓ metabolismo (citocromo P450) de fármacos • ↑ edad = del número de divertículos de colon↑ • Anorexia fisiológica ingesta de líquidos y nutrientes =↓ DNT + DHT + estreñimiento • Duplicación del tiempo de tránsito intestinal = Íleo POP Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011
    8. 8. Inflamatorias Obstructivas Vasculares Otras causas o condición médica
    9. 9. CLASIFICACION
    10. 10. PATOLOGIAS MAS FRECUENTES Y AYUDAS DIAGNOSTICAS
    11. 11. APENDICITIS AGUDA • Reto diagnóstico • 3 - 4% quienes se presentan con dolor abdominal agudo que tiene apendicitis • ↑riesgo de retraso de la cirugía y de perforación. Riesgo directamente proporcional a la edad • Laboratorios poco fiables. PCR inespecífica • Imágenes Dx (ecografía,TAC abdominal, RMN) Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    12. 12. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor .
    13. 13. ENFERMEDAD ULCEROSA-PEPTICA • 35% de pactes no presentan dolor • Sangrado gastrointestinal síntoma principal • Perforación en 5-10% de pactes. 47% presentan dolor súbito y 21% abdomen en tabla.  • Ausencia de neumoperitoneo en Rx (39% de casos)  • Mortalidad del 30%, Mortalidad global 100 veces mayor que en jóvenes. Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    14. 14. PANCREATITIS AGUDA • Principal causa de dolor abdominal no Qx • Principales causas: cálculos biliares e idiopática • Síntomas similares a los pactes jóvenes • Dolor abdominal superior + de enzimas↑ pancreáticas + hallazgos de pancreatitis en ecografía, TAC o RMN Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    15. 15. adams.com
    16. 16. ENFERMEDADES BILIARES • La causa + común de abdomen agudo • Indicación + frecuente de cirugía • Incidencia de cálculos biliares con la edad.↑ Prevalencia 33% en ≥ 70 años • Predisposición a formación de cálculos biliares: cambios en producción de ácidos biliares, saturación de colesterol,VB con de sensibilidad a la CCK↓ Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    17. 17. ECO BILIAR Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor . http://www.youtube.com/watch?v=Bh-AmPkgQ8Y
    18. 18. DIVERTICULITIS • 50% de la población ≥ 75 años con diverticulosis • Dolor abdominal en flanco y FII asociado a cambios en las deposiciones, nauseas y fiebre • Diagnóstico confirmado con TAC abdominal contrastado. S 94% y E 99% • Ecografía abdominal como alternativa. S 92% y E 90% Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    19. 19. COLITIS • Presentación similar a la diverticulitis • Causas agentes infecciosos (→ Clostridium difficile), enf. inflamatorias intestinales (colitis ulcerativa y enf. de Crohn)  • C. difficile es la causa más común de diarrea infecciosa en asilos de USA • Mortalidad ≥ 17% • Análisis de antígeno en heces,TAC y colonoscopia, ayuda a delinear entre las distintas causas
    20. 20. • Obstrucción intestinal • 10 - 12% de las causas de abdomen agudo. 3 veces + común en ancianos • 2da indicación más frecuente de cirugía • Complicaciones: DHT, isquemia, sepsis y perforación • Tipos: o Intestino delgado vs grueso o Horattas 45% apendicitis simulan obst en > 70 a
    21. 21. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO • Sitio + frecuente de obstrucción • Propenso a adherencias y hernias  • Causas adherencias (50-74% ), hernias (15%),→ neoplasias (15%) • Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos, distensión abdominal y estreñimiento  • íleo biliar es raro. 1 - 4% de las obstrucciones
    22. 22. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO • Tto inicial descompresión SNG, hidratación IV, reposo intestinal y manejo sintomático • 30-50% resuelven con Tto conservador • Estrangulación e Isquemia Intervención Qx→ inmediata • Morbimortalidad del 26% Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    23. 23. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO • Causas tumores malignos (60%), vólvulo (10-15%),→ diverticulitis • Dolor abdominal, distensión y estreñimiento • Vómito tardío  • Obstrucción maligna historia de pérdida de peso→ involuntaria o cambio en el calibre de las heces • Mortalidad del vólvulo sigmoideo 12-50 % si el sigmoide es viable o gangrenoso Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    24. 24. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO • Rx abdomen simple es precisa en el Dx • TAC o enema de contraste usados cuando el Dx no está claro • Enema de bario = pico de pájaro  • Rx simple = signo del grano de café
    25. 25. ILEO – PSEUDOBSTRUCCIÓN Pseudobstrucción colónica aguda o Sind. de Ogilvie • Común en ≥ 60 años • Pactes debilitados, hospitalizaciones prolongadas, institucionalizados, cirugía no gastrointestinal reciente • Fármacos anticolinérgicos, antiparkinsonianos, fenotiazinas, Ca+2 antagonistas, bloqueadores H2 • Los síntomas se desarrollan durante días Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    26. 26. CIRUGIASALVADOR.CL
    27. 27. CIRUGIASALVADOR.CL
    28. 28. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA • Causa infrecuente • Difícil diagnóstico.Alto índice de sospecha • Mortalidad 60-90% • Detección temprana fundamental o Evolución ≤ 6 hrs mortalidad 14% o Evolución ≥ 12 hrs del 65% • Oclusiva o No Oclusiva
    29. 29. RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL • 10ma principal causa de muerte en adultos mayores • Ruptura de AAA principal causa de muerte súbita • 50% mortalidad prehospitalaria. 80-90% mortalidad hospitalaria a los 30 días • FR ≥ 60 años, tabaquismo, masculino, raza blanca,→ antecedentes flial de AAA, aterosclerosis, EPOC, trastorno tej. conectivo Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    30. 30. DISECCIÓN AÓRTICA • Incidencia baja.Alta mortalidad • Frecuente en hombre. 7ma década de la vida • HTA, aterosclerosis, antecedente de Cx cardiaca • Dolor abdominal agudo (aorta descendente) • TAC con contraste de elección • RMN o Ecocardiograma TT/TE (si no contraste IV) • Reanimación inmediata, control PA, manejo MD o Qx
    31. 31. GENITOURINARIAS • Bacteriuria asintomática en 10 - 18% de ≥ 65 años. 27% en ≥ 80 años. 58% de pactes institucionalizados. No confundir con IVU • Retención urinaria aguda anuria, dolor abdominal,→ vejiga palpable. Causas: mctos (anticolinérgicos, antihistamínicos y ATC), vejiga neurogénica, etc
    32. 32. GENITOURINARIAS • Litiasis renal causa el 5% al 10% de las causas de dolor abdominal. Dolor en flancos, cólico náuseas y vómitos. TAC sin contraste de elección • Otras causas: prostatitis, epididimitis, torsión testicular, gangrena de Fournier Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    33. 33. NEOPLASIAS MALIGNAS • Frecuentes en este grupo poblacional • Adultos mayores son el 12.8% de la población USA. Se hacen el 63% de los nuevos Dx de neoplasias gastrointestinales. • Sociedad Americana del Cáncer: 1 de c/ 6 hombres y 1 de c/ 10 mujeres ≥ 60 años van a desarrollar cánceres invasivos Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
    34. 34. LABORATORIOS
    35. 35. ABDOMEN AGUDOY EMBARAZO • 1 CASO CADA 500-635 EMBARAZOS • APENDICITIS 1 CADA 500-2000 EMB • 25% QX APENDICITIS • MANEJO QUIRURGICO INDICADO
    36. 36. • Desplazamiento de apéndice cecal • Desplazamiento del omento • Posición uterina intrabdominal – Posición de anexos • Recuento de leucocitos • Caída en Hto 3-4% • Amilasas (100U), Lipasas (200U)
    37. 37. • Sistema renal – Caliectasia fisiológica • Estrechamiento ureteral en el borde pélvico • Fenómeno de chorro ureteral – 100% sensible, 91% específico FISIOLOGIA
    38. 38. • 40-50% de las embarazadas con dolor abdominal, no tienen una causa identificable • El manejo del dolor agudo es igual que en no embarazadas • Si se necesitan Rx o RMN, debe hacerse • El retraso en el diagnostico aumenta la mortalidad materna y fetal • La laparoscopia en el embarazo ha demostrado ser segura.
    39. 39. NO PATOLÓGICASNO PATOLÓGICAS • Dolor del ligamento redondo – 10-30% de los embarazos – Cuadrante inferior del abdomen • Contracciones de Braxton-Hicks La falta de alivio con medidas convencionales, debeLa falta de alivio con medidas convencionales, debe hacer reevaluar el diagnósticohacer reevaluar el diagnóstico CAUSAS
    40. 40. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CONCAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CON EL EMBARAZOEL EMBARAZO OTRASOTRAS TempranoTemprano TardíoTardío AgravadoAgravado No obstétricoNo obstétrico Aborto Parto pretérmino Degeneración roja d fibromas uterinos Apendicitis aguda Embarazo ectópico Desprendimiento de placenta Torsión fibrosa subserosa Urolitiasis Preeclampsia Torsión de anexos Obstrucción intestinal Ruptura uterina ITU Colecistitis/litiasis Corioamnionitis Pielonefritis Pancreatitis aguda Hematoma del recto abdominal Retención urinaria x utero retrovertido Ulcera péptica Hemorragia intraperitoneal
    41. 41. PATOLÓGICASPATOLÓGICAS Primer y Segundo trimestre del embarazoPrimer y Segundo trimestre del embarazo • Aborto 40-75% • Embarazo ectópico 1:60 – 1:250 • Corioamnionitis: en cualquier momento del embarazo. 10% de trabajos de parto pretérmino
    42. 42. PATOLÓGICASPATOLÓGICAS Del embarazo tardíoDel embarazo tardío • Trabajo de parto pretérmino – 8-10% de los embarazos • Desprendimiento de placenta – 0.5 – 1% de los embarazos – 20% oculto
    43. 43. • Dehiscencia de cicatriz uterina y ruptura del útero grávido – Anomalías FCF 78% – Rupura de cicatrices superiores 3-4% • 32% si hay antecedentes de ruptura – Ruptura de cicatrices inferiores 0.25 – 10% – Sutura con futuros embarazos Dolor abdominal: PatologíasDolor abdominal: Patologías
    44. 44. ENFERMEDAD TRIMESTR E INCIDENCIA LABORATORIO Pre-eclampsia 2 -3 5-10% ALT <500, proteinuria, CID 7% HELLP 3 0.1% (4-12% preeclampsia) Hemolisis, ALT <500, Plaquetas <100.000, LDH elevada, CID 20- 40% Hígado graso agudo 3 0.01% ALT <500, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, amonio elevado, leucocitosis, CID >75% Hepatitis viral Cualquiera ALT > 500, hiperbilirrubinemia, serología positiva Colestasis 2 -3 0.1-0.2% ALT <500, FA elevada, hiperbilirrubinemia leve Hepatitis medicamentosa Cualquiera Desconocida Variable
    45. 45. • Complicaciones de fibromas uterinos – 10-40% se complican durante el embarazo – Cambios en irrigación – Dolor, febrículas y leucocitosis – Requerimiento de analgesia narcótica: 25% con miomas > 5 cms – Miomectomía? Causas de dolor abdominal agravadasCausas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
    46. 46. • Masas anexiales que persisten en el embarazo – Teratoma quístico 37.4% – Endometriomas 14% – Quistes de cuerpo lúteo 12.1% – Quistes inflamatorios complejos 10.3% – Hidrosalpinx 8.4% Causas de dolor abdominal agravadasCausas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
    47. 47. • Patología de tracto urinario – Infección de vías urinarias – Retención urinaria aguda • Quistes ováricos • Salpingitis Causas de dolor abdominal agravadasCausas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
    48. 48. TORCION UTERINA
    49. 49. • Apendicitis aguda – Diagnóstico: • US sensibilidad 86%, especificidad 96% • RMN , TAC HELICOIDAL. • Contracciones pretérmino 86% – Trabajo de parto y parto 5-14% ABDOMEN AGUDO QXABDOMEN AGUDO QX
    50. 50. • Apendicitis aguda – 1:5000 – Asa de intestino ciega, no compresible, de pared adelgazada – Peritonitis materna: morbimortalidad 33-43%
    51. 51. www.ceessentials.net
    52. 52. http://www.websurg.com/MEDIA/? noheader=1&doi=vd01en2193
    53. 53. • Colecistitis y colelitiasis – Barro biliar 25% – Calculos asintomaticos 2.5 – 5% – US: sensibilidad el 97% – Asociado a pancreatitis • Mortalidad 15% para la madre y 60% para el feto Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
    54. 54. CONCLUSIONES...
    55. 55. • Pancreatitis – 1:1000/10000 embarazos – Morbimortalidad 15-40% – Perdidas fetales 60% – No hay evidencia sobre la terminacion del embarazo para la mejoria de los resultados Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
    56. 56. PRIMIGESTA 36,3 SEM
    57. 57. PRIMIGESTA 24,4 SEM
    58. 58. • Sindrome de ulcera peptica • Sangrado intraperitoneal – 20% de los aneurismas esplenicos sangran en el embarazo – Mortalidad materna 50%, fetal 80-95% Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
    59. 59. • Urolitiasis – 1:1500 – Manejo conservador con hidratacion y analgesia – Confusion con apendicitis instancias iniciales – Antibioticos si sobreinfeccion Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
    60. 60. GRACIAS

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