1. CASO CLÍNICO Nº3
José Manuel Duro Garrido
María del Carmen Esojo García
Carmen Federero Fernández
Silvia Feijoo Fernández
2. Anamnesis
Varón de 75 años acude al Servicio de Urgencias por fiebre y un
estado confusional.
Paciente vive con su mujer y un hijo.
AP: HTA controlada con 10mg de enalapril; adenoma de próstata
con PSA normal, toma Tamsulosina.
Historia actual: hace una semana comienza con disuria,
polaquiuria y sensación febril. Urocultivo, análisis de orina y
comienza tratamiento con Ciprofloxacino 500mg/12h v.o. Tras
dos días, paciente nota mejoría y suspende el tratamiento.
Día anterior al ingreso: escalofríos, cansancio e inapetencia; se
acostó. A la mañana siguiente: confusión, deposición diarreica y
acude a Servicio de Urgencias
3. Exploración
Tª: 38.5ºC; TA: 110/60; pulso filiforme a
120spm; FR: 30rpm.
No signos meníngeos
AC y AP normal.
4. Datos esenciales
Varón de 75 años en estado confusional.
Antecedentes de HTA, tratamiento con Enalapril.
Adenoma de próstata, PSA normal, tratamiento con Tamsulosina.
Disuria, polaquiuria y sensación febril hace 7 días.
Hace unos 5 días inicia tratamiento con ciprofloxacino tras urocultivo encargado por
su médico de cabecera. No hace el tratamiento completo, lo deja tras mejorar.
Día previo a la llegada a urgencias el paciente se levanta con malestar e inapetencia.
El día de la llegada a urgencias presentaba diarrea y confusión.
Datos de urgencias:
-Fiebre de 38.5.
-TA 110/60.
-Pulso filiforme a 120 spm.
-Frecuencia respiratoria a 30 rpm.
-No signos meníngeos.
-AC y AP normales.
Hemograma adjunto.
5.
6.
7. Evolución del paciente
Día 1
• Sintomatología
• Disuria, Polaquiuria y sensación febril
Día 3
• Tratamiento con ciprofloxacino
• Mejora de la sintomatología
Día 5
Día 7
• Abandono del tratamiento por mejoría
• Aparece de nuevo la sintomatología; escalofríos,
inapetencia, diarrea… Acude a urgencias.
8. Diagnóstico sindrómico y posibles
orígenes
El paciente tiene un
síndrome febril.
A descartar:
• Pielonefritis
• Sepsis
• Cistitis, uretritis…
(ITU baja).
13. Tras el análisis del hemograma
- Tras el estudio del hemograma, obtenemos
una serie de indicadores que siguen
permitiendo el diagnóstico de una infección
del tracto urinario o de una sepsis.
- La neutrofilia y la elevación de la proteína C
constituyen los rasgos más significativos del
hemograma.
14. Etiología
ITU más frecuentes en
mujeres que en
hombres.
En hombres aumentan
en la vejez por los
sondajes.
En ambos sexos existe
predisposición a la ITU si
hay una alteración en la
integridad de la uretra o
malformación
congénita.
Historia clínica del
paciente: Antecedentes
de Adenoma prostático.
¿Posible causa de la ITU?.
15. Juicio Clínico (resumen)
El abandono del tratamiento, acortándolo menos de diez días
(tiempo mínimo para un tratamiento con quinolonas) ha
podido provocar una recaída en el paciente, generándole una
infección de origen urinario.
Los signos sistémicos hacen poco probable una ITU de vías
bajas por la tendencia de estas a presentar sintomatología
local.
El hemograma pone de manifiesto una ligera leucocitosis,
compatible con sospecha de infección de origen urinario.
La proteína C reactiva elevada, por encima de 20 mg/l, es
sugestiva de proceso inflamatorio en curso (infección
bacteriana severa).
16. Juicio Clínico (resumen)
Las transaminasas elevadas pueden tener como origen el propio
proceso infeccioso o bien al tratamiento con quinolonas.
La creatinina ligeramente elevada puede reflejar un cierto grado
de deshidratación del paciente por la fiebre o bien por daño
renal directo del agente infeccioso en cuestión.
El paciente padece de adenoma prostático, lo que puede
explicar el origen de la infección.
No tenemos suficientes pruebas para hacer un diagnóstico,
únicamente podemos afirmar que se trata de un síndrome febril
de origen urinario.
Necesario descartar pielonefritis, sepsis e ITU de vías bajas.
17. Pruebas complementarias (I)
Análisis de sangre (Hemograma)
Análisis de orina:
1. Detección de piuria: tiras reactivas (prueba de
la estearasa leucocitaria;90%S y 95%E)
2. Examen del sedimento de orina: piuria = más
de 5 leucocitos/campo de aumento (x40)
18. Pruebas complementarias (II)
Examen microbiológico:
- Hemocultivo: bacteriemia
20-30%. Útil en urocultivos
negativos.
- Urocultivo
Importante
para:
Detectar agente
etiológico
Determinar
sensibilidad/resis
tencia
Tener en cuenta: micción reciente,
trat. antibiótico previo,
obstrucción uréteres o infección
por patógeno de crecimiento
lento
Confirmar
curación
microbiológica
20. Diagnóstico Diferencial
a) Como pregunta fundamental, ¿qué le pasa al
paciente?
b) Búsqueda, análisis, reflexión y discusión de los
síntomas y signos presentados por el paciente.
21. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL PACIENTE:
Disuria
Polaquiuria
Sensación febril
Escalofríos
Astenia
Confusión
Deposición diarreica
INFECCIÓN DE ORINA ALTA O PIELONEFRITIS
-Cursa con disuria, polaquiuria, hematuria, dolor abdominal…
-Factor de riesgo: hiperplasia benigna de próstata.
PROSTATITIS
-Cursa con dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y
ocasionalmente dolor en la eyaculación. Aumento de la PSA.
22. INFECCIÓN ORINA
- Edad avanzada.
- Factores de riesgo: adenoma de
próstata.
Síntomatología típica:
-Fiebre
-Dolor abdominal.
-Dolor o ardor al orinar.
-Polaquiuria.
Si afecta a los riñones veremos:
-Escalofríos, fiebre alta, náuseas,
Vómitos y confusión en personas
de edad avanzada.
Teniendo en cuenta dichos síntomas, a priori, nos decantaremos por una
INFECCIÓN DE ORINA. Tras las pruebas complementarias llegaremos al
diagnóstico definitivo.
23. ¿Ingresaría al paciente?
Generalmente, ante una sospecha de pielonefritis, el
tratamiento se realiza de forma ambulatoria pero al tratarse
de un paciente anciano es necesaria la hospitalización para un
tratamiento intensivo.
Hay posibilidad de que ocurra bacteriemia y shock séptico
terminando con la vida de la persona.
24. Tratamiento
Están contraindicadas las pautas cortas
Lo normal son 14 días.
Tratamiento parenteral / oral
Buscando antibióticos que se eliminen
en altas concentraciones en orina:
- Sulfometoxazol + trimetropim
- Quinolonas (2ª generación): ciprofloxacina
- Betalactámicos: amoxicilina + clavulánico
La elección final del antibiótico depende de la sensibilidad
de las bacterias cultivadas.
Después de estas dos semanas hay que hacer un urocultivo
de control.
