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manual de siquiatria

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61811341 libro-dsm-iv

  1. 1. DSM IVMANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (American Psychiatric Association)
  2. 2. INTRODUCCIÓNÉsta es la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el DSM-IV,de la American Psychiatric Association. La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre enobjetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos.Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar una guía útil para la práctica clínica. Mediante labrevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita de lashipótesis contenidas en los criterios diagnósticos, esperamos que este manual sea práctico y deutilidad para los clínicos. Otro objetivo de este documento, aunque adicional, es el de facilitar lainvestigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Hemos intentadoasimismo que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogidade datos en la información clínica hasta ahora vigente.Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos. Este manual es usadopor clínicos e investigadores de muy diferente orientación (p. ej., investigadores biológicos,psicodinámicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lo usan psiquiatras,otros especialistas, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y derehabilitación, consejeros y otros muchos profesionales de la salud. El DSM-IV debe poder usarse endiferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría deenlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también de un instrumento necesario parapoder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud pública. Afortunadamente,todos estos usos son compatibles.El DSM-IV es producto de 13 Grupos de Trabajo, cada uno de los cuales posee plena responsabilidadsobre una sección de este manual. Esta organización fue diseñada para aumentar la participación degente experta en cada uno de los campos. Se tomaron muchas precauciones a la hora d asegurar eque las recomendaciones del Grupo de Trabajo reflejaran los conocimientos más vigentes y nofueran sólo las opiniones de sus miembros. Después de consultar de manera extensa con expertos yclínicos de cada materia, se seleccionó para el Grupo de Trabajo a aquellos miembros querepresentaran un amplio abanico de perspectivas y experiencias. Los miembros del Grupo de Trabajoaceptarán la idea de trabajar como grupo de consenso y no como abogado de los conceptosanteriores. Además, el Grupo de Trabajo debía seguir un proceso formal basado en las pruebasdisponibles.Los Grupos de Trabajo informaban al Comité Elaborador del DSM-IV, que constan de 27 miembros,muchos de los cuales presidían asimismo algún Grupo de Trabajo. Cada uno de los 13 Grupos deTrabajo se componía de 5 (o más) miembros, cuyas opiniones eran analizadas por un grupo de entre5 y 100 consejeros, escogidos por representar experiencias clínicas y de investigación, disciplinas,formación y ámbitos de actuación muy diversos. La participación de muchos expertos internacionalesha asegurado que el DSM-IV posea la más amplia gama de información y pueda aplicarse y usarse entodo el mundo. Se han realizado multitud de conferencias y reuniones con el fin de proporcionar unaguía conceptual y metodológica para la elaboración del DSM-IV. Entre ellas, muchas han estadodedicadas a consultas entre los realizadores del DSM-IV y los de la CIE-10, con el fin de aumentar lacompatibilidad entre los dos sistemas. Asimismo, han tenido lugar otras reuniones centradas en elpapel de los factores culturales en el diagnóstico de las enfermedades mentales, en el diagnósticogeriátrico y en el diagnóstico psiquiátrico en los centros de asistencia primaria.
  3. 3. Con el fin de mantener líneas de comunicación extensas y abiertas, el Comité Elaborador del DSM-IVha establecido contactos con muchos otros componentes de la Amercian Psychiatric Association ycon más de 60 organizaciones y asociaciones interesadas en la confección del DSM (American -IVHealth Information Management Asociation, American Nurse´s Association, American OccupationalTherapy Association, American Psychoanalytic Association, American Psychological Association,American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatr,National Association of Social Workers, National Center for Health Statistics, World HealthOrganization). Hemos intentado discutir los temas y los datos empíricos al empezar el trabajo, parapoder identificar potenciales problemas y diferencias de interpretación. Ha sido posible, asimismo,realizar intercambios de información mediante la distribución de un boletín informativo semianual(el DSM-IV Update), la publicación de una columna de manera regular en Hospital and CommunityPsychiatry y charlas en reuniones nacionales e internacionales, así como diversos artículos derevistas.Dos años antes de la publicación del DSM-IV, el Comité Elaborador publicó y distribuyó ampliamenteel DSM-IV Options Book. En este libro se incluía un resumen de las propuestas alternativas que sepensaban introducir en el manual, y se solicitaban opiniones y datos adicionales para su posteriordeliberación. Recibimos una extensa correspondencia de gente interesada, que nos proporcionóinformación y recomendaciones sobre el impacto potencial de posibles cambios en el DSM-IV en lapráctica clínica, la enseñanza, la investigación y el trabajo administrativo. Todo esto nos ayudó aprever problemas y a intentar hallar la mejor solución. Un año antes de la publicación de este manualse distribuyó un penúltimo borrador con el fin de permitir la última crítica.En el momento de tomar las últimas decisiones, los Grupos de Trabajo y el Comité Elaboradorrevisaron todo el material y toda la correspondencia reunidos. Creemos que la mayor innovación delDSM-IV reside no en cualquiera de los cambios específicos realizados, sino en el proceso sistemáticoy explícito mediante el cual se elaboró. Más que cualquier otra nomenclatura de trastornosmentales, el DSM-IV está basado en la observación empírica.FUNDAMENTOS HISTÓRICOSA lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar unaclasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre quéenfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Lasmuchas nomenclaturas que se han creado durante los últimos dos milenios se han diferenciado en sudistinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Algunos sistemashan incluido sólo unas cuantas categorías diagnósticas; otros han incluido miles. Es más, la diversidadha diferido también en función de que su objetivo principal fuese clínico, de investigación oestadístico. Debido a que la historia de la clasificación es demasiado extensa para ser resumida aquí,nos ocuparemos únicamente de aquellos aspectos que han conducido directamente al desarrollo delMANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM) y a las secciones de"Trastornos mentales" en las diversas ediciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades(CIE).En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentalesfue la necesidad de recoger información de tipo estadístico. Podría considera como el primer rseintento oficial de reunir información sobre los trastornos mentales el registro de la frecuencia de una
  4. 4. categoría, "idiocia/ locura", en el censo de 1840. En el censo de 1880 se diferenciaron sietecategorías de trastorno mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía yepilepsia. En 1917 el Committee on Statistics of The American Psychological Association (en aquellaépoca denominado American Medico-Psychological Association -el nombre se cambió en 1921-),junto con la National Commission on Mental Hygiene, diseñó un plan, adaptado por la oficina delcenso para reunir datos estadísticos uniformes de diversos hospitales mentales. A pesar de que estesistema prestaba más atención al uso clínico que otros sistemas anteriores, todavía eraprimordialmente una clasificación estadística. La American Psychiatric Association colaboró con laNew York Academy of Medicine en la elaboración de una nomenclatura psiquiátrica aceptable paratodo el país, para ser publicada en la primera edición de la American Medical Association´s StandardClassified Nomenclature of Disease. Esta nomenclatura fue creada básicamente para diagnosticar apacientes ingresados con enfermedades psiquiátricas y neurológicas graves.Mas adelante, el ejército de Estados Unidos confeccionó una nomenclatura mucho más amplia(modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda GuerraMundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisiológicos y de la personalidad). Al mismo tiempo, laOrganización Mundial de la Salud (OMS) publicó la sexta edición de la CIE, que por primera vezincluía un apartado de trastornos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influido por lanomenclatura de la Veterans Administration e incluyó 10 categorías para las psicosis, 9 para laspsiconeurosis y 7 para los trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistcs desarrolló unavariante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edición del Diagnostic and Statistical Manual:Mental Disorders (DSM-I). El DSM-I consistía en un glosario de descripciones de las diferentescategorías diagnósticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica.El uso del término "reacción" en el DSM-I reflejó la influencia de la visión psicobiológica de AdolfMeyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factorespsicológicos, sociales y biológicos.En parte debido a la poca aceptación de la taxonomía de los trastornos mentales contenida en la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocinó una revisión de los sistemas diagnósticos que llevó a cabo el psiquiatrabritánico Stengel. Se puede afirmar que su trabajo ha inspirado muchos de los avances recientes enla metodología diagnóstica: muy especialmente su énfasis en la necesidad de explicitar definicionescomo medio para realizar diagnósticos clínicos fiables. Sin embargo, la posterior revisión, quecondujo al DSM-II y a la CIE-8, no siguió las recomendaciones de Stengel. El DSM-II fue similar alDSM-I, pero con la desaparición del término "reacción".Al igual que el DSM-I y el DSM-II, la confección del DSM-III se llevó a cabo junto a la elaboración de laCIE-9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978); su realización empezó en 1974 y supublicación tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo una serie de importantes innovacionesmetodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivoque pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo fue facilitado por el extensotrabajo empírico, realizado en aras de la construcción y validación de los criterios diagnósticos y deldesarrollo de entrevistas semiestructuradas. La CIE-9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistemamultiaxial, ya que su función primordial era establecer categorías con la finalidad de hacer más fácilla recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública. Por el contrario, el DSM se -III
  5. 5. confeccionó con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura médica para clínicos einvestigadores. Debido al desencanto producido por la ausencia de especificidad de la CIE-9, se tomóla decisión de llevar a cabo una extensa modificación para su uso en Estados Unidos, convirtiéndoseen CIE-9-MC (modificación clínica).El uso del DSM-III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en losque los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello, la American Psych iatric Associationsugirió a un Grupo de Trabajo que revisara el DSM-III y realizara las oportunas correcciones ymodificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado en 1987.PROCESO DE REVISIÓN DEL DSM-IVLa tercera edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES harepresentado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitado mucho lainvestigación empírica. La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de lainvestigación en el diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. La mayoría de los diagnósticosposeen ya literatura de este manual diagnóstico. El Comité Elaborador del DSM y los Grupos de -IVTrabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticasde la literatura hasta ahora publicada; 2) reanálisis de los datos ya recogidos, y 3) estudios de campo.Revisión de la literaturaCon el fin de establecer un procedimiento sistemático para buscar, extraer, agregar e interpretardatos de manera objetiva y completa, se patrocinaron dos reuniones. La tarea inicial de cada uno delos Grupos de Trabajo del DSM-IV fue identificar los temas más pertinentes correspondientes a cadadiagnóstico y determinar los tipos de datos empíricos para su resolución. Se asignó a un miembro oconsejero de cada uno de los Grupos de Trabajo la responsabilidad de llevar a cabo una revisiónsistemática y extensa de la literatura, que sirviera para esclarecer el tema y al mismo tiempo se usaraen el texto del DSM-IV. Los campos considerados para tomar decisiones fueron la utilidad clínica, lafiabilidad, la validez descriptiva, las características psicométricas de cada criterio individual y un buennúmero de variables validadas.La revisión de la literatura se centró en: l) los temas relacionados con la descripción clínica y loscriterios diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV; 2) el método de revisión(incluyendo la manera de detectar estudios relevantes, el número de estudios a consi erar, los dcriterios de inclusión y exclusión, y las variables catalogadas en cada estudio); 3) los resultados de larevisión (con un resumen descriptivo de los estudios sobre metodología, diseño, correlatos de loshallazgos, hallazgos relevantes y sus análisis), y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas einconvenientes de cada opción, las recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo másinvestigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a una resolución concluyente.El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar información amplia y no sesgada,y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmentedisponible. Por esta razón se emplearon búsquedas sistemáticas median ordenador y revisiones tecríticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) para asegurar que la literatura era la adecuaday que la interpretación de los resultados estaba justificada. Se solicitó a aquellas personas que noestaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisión que dieran su opinión al respecto. La
  6. 6. revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un resultado lo más exacto y equilibradoposible. Debe reseñarse que para algunos temas encargados a los Grupos de Trabajo del DSM -IV,especialmente aquellos de naturaleza más conceptual o con información insuficiente, la revisión dela literatura empírica fue de utilidad limitada. A pesar de estas limitaciones, las revisiones servíanpara documentar el apoyo empírico y la base racional de las decisiones tomadas por los Grupos deTrabajo del DSM-lV.Reanálisis de los datosCuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas (o pruebas discordantes) en laresolución de un tema cualquiera, se hacía uso muy a menudo de dos recursos adicionales - reanálisisde datos y estudios de campo- para poder tomar decisiones. El análisis de datos relevantes nopublicados ha sido posible gracias a una subvención de la John D. and Catherine T. MacArthurFoundation a la American Psychiatric Association. La mayoría de los 40 reanálisis de datos realizadospara el DSM-IV supusieron la colaboración de varios investigadores de diferentes lugares. Estosinvestigadores sometieron conjuntamente sus datos a las preguntas realizadas por los Grupos deTrabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSM-IlI-R o a los que pudieran incluirse en elDSM-IV. El reanálisis de datos también ha hecho posible la confección de diversos tipos de criterios,probados posteriormente en los estudios de campo d DSM-IV. A pesar de que la mayoría de las elseries de datos utilizados en los reanálisis se extrajeron de estudios epidemiológicos, clínicos oterapéuticos., resultaron de gran utilidad para aclarar los problemas nosológicos con los que seenfrentaron los Grupos de Trabajo del DSM-IV.Estudios de campoEl National Institute of Mental Health (NIMH), en colaboración con el National Institute on DrugAbuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), han patrocinado 12de los estudios de campo. Estos estudios han permitido a los Grupos de Trabajo comparar opcionesalternativas y estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios de campo hancomparado el DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10, y han propuesto una serie de criterios para el DSM-IV(en 5-10 lugares diferentes por cada estudio y con aproximadamente 100 individuos cada uno). Seseleccionó a individuos representativos de grupos de diferente ámbito sociocultural y étnico con elfin de establecer una generalización de los resultados y probar algunos de los más complicadosaspectos del diagnóstico diferencial. Los 12 estudios de campo incluyeron más de 70 lugares yevaluaron a más de 6.000 individuos. Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento decada criterio, así como de los puntos específicos de cada uno de ellos. Este tipo de estudio fue deutilidad también para salvar la frontera entre la investigación y la práctica clínicas, determinandocómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.Criterios para los cambiosA pesar de que ha sido imposible establecer criterios absolutos e infalibles sobre cuándo realizarcambios, algunos principios han servido de guía. El umbral para realizar revisiones ha sido más altopara el DSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones tenían que estar justificadasmediante una base racional y una revisión sistemática de datos empíricos relevantes. Para aumentarla utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos de criterios, siempreque haya podido justificarse mediante datos empíricos. Se ha intentado establecer el mayor
  7. 7. equilibrio posible entre la tradición histórica (centrada en el DSM-III y el DSM-III-R), la compatibilidadcon la CIE-10, las pruebas suministradas por la revisión de la literatura, los análisis de los datos nopublicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cada tema. Aunque lacantidad de pruebas requeridas para respaldar los cambios ha sido mayor, hubo muchas variacionesde unas enfermedades a otras, ya que el fundamento empírico para las decisiones tomadas en elDSM-III y el DSM-III-R también ha variado. Por sentido común, los grandes cambios para resolverproblemas menores han requerido más pruebas que los cambios pequeños para solucionarproblemas mayores. Se han recibido sugerencias para incluir nuevos diagnósticos en el DSM -IV.Quienes las proponían opinaban que los nuevos diagnósticos eran necesarios para mejorar lacobertura del sistema, ya que era importante incluir a grupos de individuos que no podían serdiagnosticados según el DSM-III-R o que, en el mejor de los casos, sólo podían ser clasificados en lacategoría de "no especificados". Se decidió que, en general, se debían incluir nuevos diagnósticos enel sistema sólo después de que la investigación hubiera permitido su inclusión, y no para que suinclusión permitiera la investigación. Sin embargo, los diagnósticos incluidos en la CIE-10 gozaban deuna mejor consideración que los recién acabados de proponer para el DSM El aumento de la -IV.utilidad marginal, claridad y cobertura proporcionado por los nuevos diagnósticos tenía que sersopesado frente a los problemas y dificultades que significaba para el sistema, frente a la escasez dela documentación empírica, los posibles diagnóstico erróneos y el mal uso. No puede existirclasificación alguna de los trastornos mentales con un número suficiente de categorías específicasque abarquen todos y cada uno de los casos clínicos. Las categorías "no especificados" proporcionanuna cobertura a los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las definiciones categóricasespecíficas.Fuentes del DSM-IVLa documentación ha sido la base fundamental de la realización del DSM-IV. El DSM-IV Sourcebook,publicado en cuatro volúmenes, ha intentado proporcionar u registro de referencia amplio y nconveniente, tanto clínico como de investigación, para las diversas conclusiones a las que han llegadolos Grupos de Trabajo y el Comité Elaborador. Los tres primeros volúmenes del Sourcebookcontienen versiones condensadas de las 150 revisiones de la literatura. El cuarto volumen consta deinformación sobre el reanálisis de datos, información sobre los estudios de campo y un resumen finalde las bases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las decisiones. Además, todo esteesfuerzo estimuló la publicación de muchos trabajos que fueron de gran utilidad para el DSM-IV.RELACION CON LA CIE-10La décima revisión de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas desalud (CIE- 10), llevada a cabo por la OMS, se publicó en 1992. En Estados Unidos, se espera disponerde una modificación clínica de la CIE-10 (CIE-10-MC) en el año 2004. Todas aquellas personas quehan confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV han trabajado en estrecho contacto para coordinar susesfuerzos, lo cua1 ha dado lugar a una recíproca influencia. La CIE-10 consiste en un sistema oficialde códigos y en una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y lainvestigación. Los códigos y los términos del DSM-IV son totalmente compatibles con los de la CIE-9-MC y la CIE-10. Los borradores clínicos y de investigación de la CIE-10 han sido revisados por losGrupos de Trabajo del DSM-IV y han proporcionado temas importantes para las revisiones de laliteratura y los reanálisis de datos. El borrador de las versiones de los criterios diagnósticos para la
  8. 8. investigación de la CIE-1O se ha utilizado como alternativa de comparación en el DSM-III y en el DSM-III-R, y ha sugerido también una serie de criterios para los estudios de campo del DSM-IV. La enormecantidad de consultas entre los autores del DSM-IV y de la CIE-10 (que fueron facilitadas por NIMH,NIDA Y NIAAA) ha sido muy útil a la hora de aumentar la congruencia y reducir las diferencias pocosignificativas entre los términos de los dos sistemas.REVISIÓN DEL TEXTO DEL DSM-IV (DSM-IV-TR)Uno de los aspectos más importantes del DSM-IV ha sido su utilidad como herramienta docente, algoespecialmente cierto por lo que respecta al texto descriptivo que acompaña a los criterios utilizadospara el diagnóstico de los trastornos mentales. Teniendo en cuenta que el intervalo entre el DSM-IV yel DSM-V está siendo más dilatado que el intervalo entre las ediciones anteriores (12 años, por lomenos, frente a 7 años entre el DSM-III y el DSM-III-R y entre el DSM-III-R y el DSM-IV), lainformación del texto (basada en la literatura existente hasta el año 1992) corre el riesgo de llegar aresultar obsoleta debido al gran volumen de investigaciones publicadas cada año. Para pasar delDSM-IV al DSM-V, se ha realizado una revisión del texto del DSM-IV con los siguientes objetivos: 1)corregir los errores de hecho identificados en el texto del DSM-IV; 2) revisar el texto del DSM-IV paraasegurar que toda la información continúa estando actualizada; 3) hacer cambios en el texto delDSM-IV para reflejar la nueva información disponible desde que las revisiones de la bibliografía delDSM-IV finalizaron en 1992; 4) llevar a cabo mejoras que aumenten el valor docente del DSM-IV, y 5)actualizar los códigos de la CIE-9-MC modificados en la actua1ización del código del DSM-IV de 1996.Al igual que en el DSM-IV original, todos los cambios propuestos para el texto han tenido queapoyarse en datos empíricos concretos, limitándose además a secciones del texto (p. Ej.,características y trastornos asociados, prevalencia). No se consideró la introducción de cambiossustanciales en los criterios ni se contemplaron tampoco propuestas de nuevos trastornos o nuevossubtipos; tampoco se creyó oportuno llevar a cabo cambios en las categorías de los apéndices delDSM-IV.El proceso de revisión del texto se inició en 1997 con la reunión de los Grupos de Trabajo para larevisión del DSM-IV-TR, siguiendo la misma estructura de Grupos de Trabajo del DSM-IV original. Seconsultó a los jefes de los Grupos de Trabajo del DSM-IV original para que dieran su opinión sobre lacomposición de los Grupos de Trabajo para la revisión del texto. Cada grupo tuvo la responsabilidadde actualizar una sección del texto del DSM-IV. Esto supuso revisar cuidadosamente el texto con elfin de identificar errores u omisiones y, posteriormente, llevar a cabo una revisión d etallada ysistemática de la literatura para seleccionar la información más importante publicada desde el año1992. Los miembros del Grupo de Trabajo para la revisión del texto propusieron una serie decambios acompañados de justificaciones escritas y de referencias relevantes. A lo largo de una seriede reuniones, cada uno de los miembros presentaba al resto del Grupo los cambios que proponía,junto con sus respectivas justificaciones y referencias, y sometiendo a su opinión si quedaban losuficientemente justificados por la documentación reunida. Una vez terminadas las propuestas de loscambios que debían introducirse, éstas se transmitieron a un grupo de asesores específicos para cadasección (formado por miembros del Grupo de Trabajo del DSM-IV original y por consultoresadicionales) para su posterior comentario y revisión. A los consultores también se les dio laoportunidad de sugerir cambios adicionales, siempre que proporcionaran datos suficientementeconvincentes para justificar su inclusión en el texto. Tras considerar los comentarios efectuados porlos consultores, se confeccionaron los borradores finales de los cambios propuestos, enviándose para
  9. 9. que fueran revisados por última vez y aprobados por el Comité de la American PsychiatricAssociation para el diagnóstico y la valoración psiquiátrica.La mayoría de los cambios propuestos y fundamentados en la literatura se concentró en losapartados de "síntomas y trastornos asociados" (que incluye los hallazgos de laboratorio), así comoen los de "síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo", "Prevalencia", "Curso" y "PatrónFamiliar". Para algunos trastornos, el apartado de "Diagnóstico diferencial" también se amplió con elfin de proporcionar distinciones más amplias.DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTALA pesar de que esta obra se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOSMENTALES, el término "trastorno mental" implica, desafortunadamente, una distinción entretrastornos "mentales" y "físicos" (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Losconocimientos actuales indican que hay mucho de "físico" en los trastornos "mentales" y mucho de"mental" en los trastornos "físicos". El problema planteado por el término trastornos "mentales" haresultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título delDSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debeadmitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto"trastorno mental". El término "trastorno mental", al igual que otros muchos términos en la medicinay en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades.Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción -comopatología estructural (p. ej., colitis ulcerosa), forma de presentación de los síntomas (p. ej., migraña).,desviación de la norma fisiológica (p. ej., hipertensión) y etiología (p. ej., neumonía neumocócica)-.Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (p. ej.,malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico,etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental,pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta.A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la delDSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitidotomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían serincluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndromeo un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a unmalestar (p. ej., dolor)., a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento)o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida delibertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmenteaceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea sucausa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental,psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político., religioso o sexual) ni losconflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o elconflicto sean síntomas de una disfunción.Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos mentalesclasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los
  10. 10. padecen. Por esta razón, el texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSM-III-R) evita el uso deexpresiones como un "esquizofrénico" o "un alcohólico" y emplea las frases "u individuo con nesquizofrenia" o "un individuo con dependencia del alcohol".USO DEL DSM-IVLimitaciones del enfoque categorialEl DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tiposbasándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el métodohabitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque fundamentalempleado en todos los sistemas de diagnóstico médico. Un enfoque categorial es siempre má sadecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existenlímites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes.Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificación categorial. En el DSM-IVno se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que ladiferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos losindividuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje elDSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico seanheterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite sondifíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística. Esta perspectiva permite una mayorflexibilidad en el uso del sistema, presta más atención a los casos límite y pone énfasis en lanecesidad de recoger mayor información clínica adicional q vaya más allá del diagnóstico. En uereconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM incluye series de criterios -IVpolitéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista general(p.eEj., el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los 9 rasgosdefinitorios).Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificación del DSM-IV se realizara siguiendoun modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que empleó un modelo categorial. El sistemadimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos (más que en laasignación de categorías) y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que sedistribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos. A pesar de que este sistemaaumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica (ya que define atributos clínicos quepueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías), posee serias limitaciones; por esta razónes menos útil para la práctica clínica y la investigación que el sistema de categorías. Las descripcionesdimensionales numéricas resultan menos familiares y claras que los nombres de las categorías de lostrastornos mentales. Es más, aún no existe acuerdo para la elección de las dimensiones óptimas quedeben usarse para clasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la investigación y lafamiliaridad con los sistemas dimensionales conduzca a una mayor aceptación tanto como métodode transmisión de la información como herramienta de investigación.Juicio clínicoEl DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacionaly de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto,deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales
  11. 11. con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios diagnósticosespecíficos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un librode cocina. Por ejemplo, el juicio clínico puede justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de quesus signos y síntomas no cumplan todos los criterios diagnósticos (siempre que estos signos ysíntomas persistan durante largo tiempo y no se consideran graves). Por otra parte, la falta defamiliarización con el manual o su aplicación demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidadcomo lenguaje habitual de comunicación.Además de requerir entrenamiento y juicio clínico, es también importante el método de recopilaciónde los datos. La aplicación válida de los criterios diagnosticados de este manual requiere unaevaluación que permita directamente el acceso a la información contenida en estos g rupos decriterios (p. ej., si un síndrome ha persistido durante un período mínimo de tiempo). Las valoracionesque se apoyan únicamente en pruebas psicológicas y que no tienen validez de contenido (p. ej., testproyectivos) no puede ser utilizadas como datos primarios para establecer el diagnóstico.Uso del DSM-IV en medicina forenseCuando las categorías, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM se emplean en -IVmedicina forense, existe el riesgo de que la información se malinterprete o se e mplee de maneraincorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones legales y el tipode información contenida en el diagnóstico clínico. En la mayoría de las situaciones el diagnósticoclínico de un trastorno mental según el DSM-IV no basta para establecer la existencia, a nivel legal,de un "trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales". Para determinar si un individuocumple un criterio legal específico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o discapac idad) serequiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM-IV: debe incluir información sobreel deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares encuestión. Es precisamente debido a la gran vari bilidad que puede existir en el deterioro, las acapacidades y las incapacidades correspondientes a cada categoría diagnóstica por lo que laasignación de un diagnóstico concreto no denota un grado específico de deterioro o discapacidad.Las personas que toman decisiones de tipo no clínico deben saber que un diagnóstico determinadono conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastorno mental o con el deterioroasociado. La inclusión de un trastorno en la clasificación (como sucede gener almente en medicina)no requiere la existencia de una etiología conocida. Además, el hecho de que un individuo cumplacriterios del DSM-IV no conlleva implicación alguna respecto al grado de control que pueda tenersobre los comportamientos asociados al trastorno. Incluso cuando la falta de control sobre elcomportamiento sea uno de los síntomas del trastorno, ello no supone que el individuodiagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de controlarse en un momento determinado.Debe decirse que el DSM-IV refleja el consenso sobre la clasificación y el diagnóstico de lostrastornos mentales, conseguido en el momento de la publicación inicial del manual. Los nuevosconocimientos generados por la investigación y la experiencia clínica conducirán indudablemente auna mayor comprensión de los trastornos incluidos en el manual, a la identificación de nuevasenfermedades y a la eliminación de otras en futuras clasificaciones. El texto y los tipos de criteriosrequerirán nuevas revisiones a medida que surjan nuevos datos y nuevos conocimientos.
  12. 12. El uso del DSM-IV en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos y laslimitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnóstico y la informacióndiagnóstica pueden ser útiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por ejemplo, cuando lapresencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (p. ej., procesamiento civilinvoluntario), el uso de un sistema de diagnóstico determinado aumentará el valor y la fiabilidad deeste dictamen. Por ser un compendio basado en la revisión de la literatura clínica y de investigación,el DSM-IV puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los trastornosmentales a las personas que toman decisiones legales. La literatura de este tipo sirve también decontrol sobre las especulaciones no fundamentadas de los trastornos mentales y del modo de actuardel individuo. Por último, la información diagnóstica de tipo longitudinal puede mejorar la toma dedecisiones cuando el problema legal concierne al funcionamiento mental de la persona, bien en elpasado o en el futuro.Consideraciones étnicas y culturalesSe ha hecho un importante esfuerzo en la preparación del DSM-IV para que el manual pueda usarseen poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de Estados Unidos). Los médicosvisitan diariamente a personas de diferentes grupos étnicos y culturales (incluidos inmigrantes). Lavaloración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de un grupo é tnico determinadousa el DSM-IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no esté familiarizadocon los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar comopsicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia queson habituales en su cultura. Por ejemplo, ciertas prácticas religiosas o creencias (p. ej., escuchar over a un familiar fallecido durante el duelo) puede diagnosticarse como manifestaciones de untrastorno psicótico. Aplicar los criterios para el trastorno de la personalidad en diversas culturaspuede ser extremadamente difícil debido a la amplia variación cultural del concepto del "yo", de losestilos de comunicación y de los mecanismos de afrontamiento.El DSM-IV consta de tres tipos de información relacionada con aspectos culturales: 1) una discusiónsobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los trastornos incluidos en el DSM-IV;2) una descripción de los síndromes relacionados con la cultura no incluidos en el DSM-IV (seincluyen en el apéndice J), y 3) directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar y a documentarde manera sistemática el impacto del contexto cultural del individuo (ver también apéndice J). [Nota:el apéndice J no se incluye en nuestras páginas.]La amplia aceptación internacional del DSM indica que esta clasificación es una herramienta muy útilpara identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos por los individuos de todo elmundo. Sin embargo, existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número detrastornos están influidos por factores étnicos y culturales. Con el fin de facilitar su aplicación apersonas de diversas culturas y etnias, el DSM-IV consta de un nuevo apartado dedicado a los rasgosligados a la cultura. Este apartado describe cómo los aspectos culturales afectan al contenido y a laforma de presentación del síntoma (p. ej., trastornos depresivos caracterizados por unapreponderancia de síntomas somáticos más que por tristeza), da a conocer también qué términosson preferidos para definir el malestar y aporta información sobre la prevalencia del trastorno(cuando es posible).
  13. 13. El segundo tipo de información cultural que se proporciona son los "síndromes relacionados con lacultura", descritos en una o algunas sociedades. El DSM-IV da a conocer dos maneras para facilitar elreconocimiento de estos síndromes: 1) algunos son incluidos como ejemplos separados en lacategoría "no especificados" (p. ej., amok, ataque de nervios), y 2) se ha confeccionado un apéndicede estos síndromes (apéndice J) que engloba el nombre de la enfermedad, las culturas en las que seha descrito y una breve descripción de la psicopatología. [Nota: el apéndice J no se incluye ennuestras páginas.]Con el fin de aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se ha confeccionadoun apartado específico sobre cultura, en el que se incluye un glosario de síndromes relacionado conésta y las directrices apropiadas para su comprensión. Es de esperar que estos nuevos aspectospermitan detectar con más sensibilidad el modo en que estos trastornos mentales se manifiestan enlas diferentes culturas, reduciendo así el posible sesgo ocasionado por la formación cultural delclínico.Uso del DSM-IV en la elección del tratamientoEstablecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formularun adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfermo que larequerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV.Distinción entre trastorno mental y enfermedad médicaLos términos "trastornos mental" y "enfermedad médica" se usan ampliamente a través de todo elmanual. El término "trastorno mental" se ha explicado antes. El término "enfermedad médica" se usacomo expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del capítulo de"trastornos mentales y del comportamiento" de la CIE. Hay que subrayar que éstos son sólo términosde conveniencia y, por tanto, no debe pensarse que exista una diferencia fundamental entre lostrastornos mentales y los trastornos físicos. De igual modo, sería un error creer que los trastornosmentales no están relacionados con factores o procesos físicos o biológicos, o qu los trastornos efísicos no están relacionados con factores o procesos comportamentales o psicosociales. EVALUACIÓN MULTIAXIAL Eje I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínicaEje II Trastornos de la personalidad Retraso mentalEje III Enfermedades médicasEje IV Problemas psicosociales y ambientalesEje V Evaluación de la actividad globalEJE ITrastornos clínicosOtros trastornos que pueden se objeto de atención clínica
  14. 14. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que sediagnostica en el Eje II)Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivosTrastornos mentales debidos a una enfermedad médicaTrastornos relacionados con sustanciasEsquizofrenia y otros trastornos psicóticosTrastornos del estado de ánimoTrastornos de ansiedadTrastornos somatomorfosTrastornos facticiosTrastornos disociativosTrastornos sexuales y de la identidad sexualTrastornos de la conducta alimentariaTrastornos del sueñoTrastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartadosTrastornos adaptativosOtros problemas que pueden ser objeto de atención clínicaEJE IITrastornos de la personalidadRetraso mental Trastorno paranoide de la personalidadTrastorno esquizoide de la personalidadTrastorno esquizotípico de la personalidadTrastorno antisocial de la personalidadTrastorno histriónico de la personalidadTrastorno narcisista de la personalidadTrastorno de la personalidad por evitaciónTrastorno de la personalidad por dependenciaTrastorno obsesivo-compulsivo de la personalidadTrastorno de la personalidad no especificadoRetraso mental
  15. 15. EJE IIIEnfermedades médicas (con códigos CIE 10) Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)Neoplasias (C00-D48)Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias(D50-D89)Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95)Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99)Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99)Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)Patología perinatal (P00-P96)Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99)Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartadosHeridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)EJE IVProblemas psicosociales y ambientalesProblemas relativos al grupo primario de apoyoProblemas relativos al ambiente socialProblemas relativos a la enseñanzaProblemas laboralesProblemas de vivienda
  16. 16. Problemas económicosProblemas de acceso a los servicios de asistencia sanitariaProblemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimenOtros problemas psicosociales o ambientalesEJE VEvaluación de la actividad globalSe realiza mediante la Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) . ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)* Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los 100... problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades ...91 positivas. Sin síntomas. Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena 90... actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, ...81 socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia). Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes 80... estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); ...71 solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la 70... actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en ...61 casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia 60... ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos ...51 amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela). Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o 50... cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, ...41 incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo 40... escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un ...31 hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe 30... una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de ...21 manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos). Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una 20... expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ...11 ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).
  17. 17. Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia 10... recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto ...1 suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 0 Información inadecuada* Nota: asignar un único valor (entre 0 y 100), teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y elnivel de actividad. Reflejar el período de tiempo al que se refiere la evaluación (por ej., "actual" o "enel ingreso"). GLOSARIO DE TÉRMINOS TÉCNICOS Afasia Alteración de la comprensión o transmisión de ideas mediante el lenguaje en cualquiera de sus formas -lectura, escritura o habla- debida a traumatismos o enfermedades de los centros cerebrales implicados en el lenguaje. Afecto Patrón de comportamientos observables que es la expresión de sentimientos (emoción) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegría y cólera son ejemplos usuales de afecto. A diferencia del humor, que concierne a un "clima" emocional más generalizado y persistente, el término afecto se refiere a cambios más fluctuantes en el tiempo emocional. Varía considerablemente lo que se considera gama normal de la expresión del afecto, tanto entre culturas diferentes como en cada una de ellas. Los trastornos del afecto incluyen las siguientes modalidades: Aplanado Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresión afectiva. Embotado Reducción significativa de la intensidad de la expresión emocional. Inapropiado Discordancia entre la expresión afectiva y el contenido del habla o ideación. Lábil Variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos, rápidos y bruscos de la expresión afectiva. Restringido o constreñido Reducción ligera de la gama y la intensidad de la expresión emocional. Afonía Incapacidad para producir los sonidos del habla que requieren el uso de la laringe y que no se debe a una lesión del sistema nervioso central. Agitación (agitación Excesiva actividad motora asociada a una sensación de tensión interna. psicomotora) Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carácter repetitivo y consta de comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado. Alogia Empobrecimiento del pensamiento que se infiere de la observación del lenguaje y el comportamiento verbal. Pueden observarse réplicas breves y completas a las preguntas formuladas, así como restricción de la cantidad del habla espontánea (pobreza del habla). A veces el habla es adecuada cuantitativamente, pero incluye poca información por ser excesivamente concreta, demasiado abstracta, repetitiva o estereotipada (pobreza del contenido). Alucinación Percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la realidad de una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano
  18. 18. sensorial implicado. Las alucinaciones deben distinguirse de las ilusiones,en las que un estímulo externo real es percibido o interpretadoerróneamente. El sujeto puede tener conciencia o no tenerla de que estáexperimentando una alucinación. Una persona con alucinaciones auditivaspuede reconocer que está teniendo una experiencia sensorial falsa,mientras otra puede estar convencida de que la causa de la experienciasensorial cuenta con una realidad física independiente. El términoalucinación no suele aplicarse a las falsas percepciones que se producenmientras se sueña, cuando se concilia el sueño (hipnagógicas) o cuando seproduce el despertar (hipnopómpicas). Algunas personas sin trastornomental tienen experiencias alucinatorias transitorias. He aquí algunos tiposde alucinaciones:Auditiva Alucinación que implica la percepción de sonidos, más frecuentemente de voces. Algunos clínicos e investigadores no incluyen las experiencias que se perciben como originadas dentro de la cabeza y limitan el concepto de alucinaciones auditivas verdaderas a los sonidos cuyo origen sea percibido como externo. Sin embargo, en el DSM-IV no se distingue si el origen de las voces es percibido dentro o fuera de la cabeza.Congruente con el estado de ánimo Véase síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo.Gustativa Alucinación que implica la percepción de sabores (habitualmente desagradables).No congruentes con el estado de ánimo. Véase síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo.Olfativa Alucinación que implica la percepción de olores, por ejemplo, de goma quemada o pescado podrido.Somática Alucinación que implica la percepción de una experiencia física localizada en el cuerpo (tal como una sensación de electricidad). Debe distinguirse una alucinación somática de ciertas sensaciones físicas nacidas de una enfermedad médica todavía no diagnosticada, de una preocupación hipocondríaca con sensaciones físicas normales y de una alucinación táctil.Táctil Alucinación que implica la percepción de ser tocado o de tener algo bajo la propia piel. Las alucinaciones táctiles más frecuentes son sensaciones de descargas eléctricas y de hormigueo (la sensación de que
  19. 19. algo se mueve o repta bajo la piel). Visual Alucinación que implica ver sea imágenes estructuradas, por ejemplo, unas personas, sea imágenes informales, por ejemplo, destellos de luz. Las alucinaciones visuales deben distinguirse de las ilusiones, que son percepciones erróneas de estímulos externos reales. Amnesia Pérdida de memoria. Hay dos tipos: Anterógrada Pérdida de memoria relativa a hechos que ocurrieron tras la acción del agente etiológico. Retrograda Pérdida de memoria acerca de hechos que ocurrieron antes de la acción del agente etiológico. Ansiedad Anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo. Ataxia Pérdida parcial o completa de la coordinación del movimiento muscular voluntario. Atención Capacidad para centrarse de manera persistente en un estímulo o actividad concretos. Un trastorno de la atención puede manifestarse por distraibilidad fácil o por dificultad para realizar tareas o concentrarse en el trabajo. Avolición Incapacidad para iniciar actividades dirigidas a un fin y persistir en ellas. Cuando es suficientemente grave para ser considerada patológica, la avolición es generalizada e impide que el sujeto complete distintos tipos de actividades (p. ej., trabajo, tareas intelectuales, autocuidado). Catalepsia Flexibilidad cérea: mantenimiento rígido de una posición corporal durante un período prolongado de tiempo. Cataplejía Episodios de pérdida bilateral súbita del tono muscular que provoca el colapso del individuo, a menudo en asociación con emociones intensas como risa, cólera, miedo o sorpresa. Comportamiento Importantes anormalidades motoras que incluyen inmovilidad motora (estos catatónico. es, catalepsia o estupor), ciertos tipos de actividad motora excesiva (agitación aparentemente no intencionada ni influida por estímulos externos), negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a seguir instrucciones o a los intentos de ser movilizado) o mutismo, ciertas posturas o movimientos estereotipados y ecolalia o ecopraxia.Crisis de angustia. Períodos discretos en los que se produce inicio súbito de aprensión, miedo o terror intensos, a menudo asociados a la sensación de muerte inminente. Durante estas crisis hay síntomas como alteración de la respiración o sensación de ahogo; palpitaciones, opresión precordial o pulso acelerado; dolor o molestias torácicas; sofocación, y miedo a volverse loco o perder el control. Las crisis de angustia pueden ser inesperadas (no suscitadas) cuando el inicio de la crisis no se asocie con un precipitante situacional, ocurriendo como "llovido del cielo"; determinada situacionalmente, cuando la crisis ocurra casi invariablemente después de la exposición a un precipitante situacional ("señal") o en su anticipación; y predispuesta situacionalmente, cuando la crisis tienda a producirse en la exposición a un precipitante situacional, pero no se asocie invariablemente con él. Descarrilamiento Patrón de lenguaje en el que las ideas de una persona se separan entre sí ("pérdida de de modo que no guardan relación mutua alguna o sólo están relacionados asociaciones") tangencialmente. Al pasar de una frase u oración a otra, el sujeto cambia idiosincrásicamente el tema desde un marco de referencia a otro, pudiendo decir las cosas según una yuxtaposición que carece de relaciones
  20. 20. significativas. El trastorno tiene lugar entre oraciones, a diferencia de la incoherencia, donde el trastorno se produce dentro de las oraciones. Un cambio ocasional de tema inadvertido o sin conexión obvia no constituye descarrilamiento. Desorientación Confusión acerca de la hora del día, la fecha o la estación (temporal), acerca de dónde se encuentra uno (lugar) o de quién es (persona).Despersonalización Alteración de la percepción o experiencia de uno mismo, de modo que uno se siente separado del propio cuerpo o de los propios procesos mentales, como si se tratara de un observador exterior (p. ej., sintiéndose como si uno estuviera soñando). Desrealización Alteración de la percepción o experiencia del mundo externo de manera que éste parece extraño e irreal (p. ej., las personas pueden parecer desconocidas o mecánicas). Disartria Articulación imperfecta del habla debido a alteraciones del control muscular. Discinesia Distorsión de movimientos voluntarios con actividad muscular involuntaria. Disforia por la Disgusto persistente por algunas, o todas, de las características físicas o identidad sexual papeles sociales que connotan el propio sexo biológico. Disociación Alteración de las funciones normalmente integradas de conciencia, memoria, identidad, o percepción del ambiente. El trastorno puede ser repentino o gradual, transitorio o crónico. Disomnia Trastornos primarios del sueño o del despertar caracterizados por insomnio o hipersomnia como principal síntoma actual. Las disomnias son trastornos de la cantidad, la calidad o la temporalidad del sueño. Dispersión Véase descarrilamiento. Distonía Alteración del tono muscular. Distraibilidad Incapacidad para mantener la atención, esto es, el pase de un área o tema a otro, con una provocación mínima, o fijación excesiva de la atención en estímulos externos poco importantes o irrelevantes. Ecolalia Repetición (eco) patológica, propia de un loro y aparentemente sin sentido de una palabra o frase acabada de emitir por otra persona. Ecopraxia Repetición por imitación de los movimientos de otra persona. La acción no es voluntaria y tiene un carácter semiautomático e incontrolable. Estado de ánimo Emoción generalizada y persistente que colorea la percepción del mundo. Son ejemplos frecuentes de estado de ánimo la depresión, alegría, cólera y ansiedad. A diferencia del afecto, que se refiere a cambios más fluctuantes en el "tiempo" emocional, el estado de ánimo se refiere a un "clima" emocional más persistente y sostenido. Éstos son los tipos de estado de ánimo: Disfórico Estado de ánimo desagradable, tal como tristeza, ansiedad o irritabilidad. Elevado Sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegría. Una persona con estado de ánimo elevado puede decir que se siente "arriba", "en extasis", "en la cima del mundo" o "por las nubes". Eutímico Estado de ánimo dentro de la gama "normal", que implica la ausencia de ánimo deprimido o elevado. Expansivo Ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos, a menudo con sobrevaloración del significado o
  21. 21. importancia propios. Irritable Fácilmente enojado y susceptible a la cólera. Estado intersexual Estado en el que un individuo manifiesta mezcladamente, y en distintos grados, características de cada sexo, incluyendo formas físicas, órganos reproductivos y comportamiento sexual.Estresante psicosocial Cualquier acontecimiento o cambio vital que pueda asociarse temporalmente (y quizá causalmente) al inicio, ocurrencia o exacerbación de un trastorno mental. Estupor Estado en el que no se responde a la estimulación y se acompaña de inmovilidad y mutismo. Fase residual La fase de una enfermedad que ocurre tras la remisión de los síntomas floridos o del síndrome completo. Fobia Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situación o actividad específicos (el estímulo fóbico), que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estímulo fóbico o a afrontarlo con terror. Fuga de ideas Un flujo casi continuo de habla acelerada, con cambios temáticos bruscos, que habitualmente se basan en asociaciones comprensibles, estímulos que distraen la atención o juegos de palabras. Cuando es grave, el habla puede ser incoherente y desorganizada. Grandeza Evaluación desmesurada del valor, poder, conocimientos, importancia o identidad de uno mismo. Cuando es extrema, la grandeza puede alcanzar proporciones delirantes. Habla apremiante. Habla que es excesiva en cantidad, acelerada y difícil o imposible de interrumpir. Usualmente es de excesivo volumen y empática. Con frecuencia la persona habla sin ninguna incitación social y puede continuar haciéndolo aún cuando nadie le escuche. Hiperacusia Sensibilidad dolorosa a los sonidos. Hipersomnia Excesiva somnolencia, manifestada por sueño nocturno prolongado, dificultad para mantener un estado de alerta durante el día o episodios diurnos de sueño no deseados. Idea delirante Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. La convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del individuo. Con frecuencia es difícil distinguir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante). Las ideas delirante se subdividen de acuerdo con su contenido. Algunos de los tipos más frecuentes son los siguientes: Celos delirantes Idea delirante de que se es traicionado por el compañero sexual. Congruente con el estado de ánimo Véase síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. De grandeza Idea delirante de valor, poder, conocimientos o identidad exagerados, o de una relacion especial con una deidad o una
  22. 22. persona famosa. De referencia Idea delirante cuya temática consiste en que ciertos hechos, objetos o personas del ambiente inmediato del sujeto adoptan una significación particular y desusada. Estas ideas delirantes suelen ser de naturaleza negativa o peyorativa, pero también pueden ser de grandiosidad. Difieren de las ideas de referencia, donde la falsa creencia no se sostiene tan firmemente ni está tan organizada como una verdadera creencia. De ser controlado Idea delirante en que ciertos sentimientos, impulsos o actos se experimentan como si estuvieran bajo el control de alguna fuerza externa más que bajo el de uno mismo. Disfunción del pensamiento Idea delirante de que los propios pensamientos están siendo difundidos en alta voz de modo que pueden ser percibidos por otros. Erotomaníaca Idea delirante de que otra persona, habitualmente de status superior, está enamorada del sujeto. Extraña Idea delirante que implica un fenómeno que la cultura del sujeto consideraría totalmente inverosímil. Inserción del pensamiento Idea delirante de que ciertos pensamientos propios no son de uno mismo, sino que más bien son insertados en la propia mente. No congruente con el estado de ánimo Véase síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo. Persecutoria Idea delirante cuyo tema central consiste en que el sujeto (o alguien cercano a él) está siendo atacado, atormentado, golpeado, perseguido o se conspira contra él. Somática Idea delirante cuyo principal contenido pertenece a la apariencia o funcionamiento del propio cuerpo.Idea sobrevalorada Creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta). La creencia no es aceptada habitualmente por otros miembros de la cultura o subcultura a que pertenece el sujeto.Ideación paranóide Ideación que implica sospechas o creencia de estar siendo atormentado, perseguido o tratado injustamente, pero de proporciones inferiores a las de una idea delirante.Ideas de referencia Sensación de que ciertos incidentes causales o que determinados
  23. 23. acontecimientos externos tienen un significado particular y desusado que es específico para cada sujeto. Debe distinguirse de un delirio de referencia, en el que existe una creencia sostenida con convicción delirante. Identidad sexual Convicción interna de una persona acerca de ser hombre o mujer. Ilusión Percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real, por ejemplo, escuchando el rumor de unas hojas o el sonido de unas voces. Véase también alucinación. Incoherencia Lenguaje o pensamiento que resulta esencialmente incomprensible a los demás porque las palabras o las frases se unen sin una conexión lógica o significativa. La irregularidad ocurre dentro de las oraciones, a diferencia del descarrilamiento o dispersión, en el que la alteración se produce entre las oraciones. La incoherencia a veces ha sido denominada "ensalada de palabras" para poner de manifiesto el grado de desorganización lingüística. No deben considerarse como incoherencia ciertas construcciones escasamente gramaticales o usos idiomáticos característicos de una cultura o región particulares, una falta de escolarización o un bajo nivel intelectual. El término no suele aplicarse cuando hay pruebas de que el trastorno del habla se debe a una afasia. Insomnio Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido o a causa de la mala calidad del sueño. Éstos son los tipos de insomnio: Insomnio inicial Dificultad para conciliar el sueño. Insomnio medio Despertar a media noche después de haber conciliado el sueño, aunque con dificultades. Insomnio terminal Despertar antes de la hora usual de hacerlo, con incapacidad para reemprender el sueño. Lentitud psicomotora Enlentecimiento generalizado visible de los movimientos y del habla. Macropsia Percepción visual de que los objetos son mayores de lo que realmente son.Mecanismo de defensa Proceso psicológico automático que protege al individuo de la ansiedad y de la conciencia de amenazas o peligros externos o internos. Los mecanismos de defensa mediatizan la reacción del individuo ante los conflictos emocionales y ante las amenazas externas. Algunos mecanismos de defensa (p. ej., proyección, dicotomización y "acting out") son casi siempre desadaptativos. Otros, como la supresión y la negación, pueden ser desadaptativos o adaptativos en función de su gravedad, inflexibilidad y el contexto en el que ocurran.Medicamento agonista Sustancia química extrínseca a las sustancias producidas endógenamente, que actúa sobre un receptor y es capaz de producir el efecto máximo que puede alcanarse estimulando dicho receptor. Un agonista parcial sólo es capaz de producir menos del efecto máximo, aunque se administre en concentración suficiente para fijarse a todos los receptores disponibles.Medicamento agonista/ Sustancia química extrínseca a sustancias producidas endógenamente que antagonista actúa sobre una familia de receptores (como los receptores de los opiáceos µ,HO), de manera que es una agonista o agonista parcial respecto de un tipo de receptor y antagonista respecto de otro. Medicamento Sustancia química extrínseca a las sustancias producidas endógenamente antagonista que ocupa un receptor, no produce efectos fisiológicos e impide que factores químicos endógenos y exógenos produzcan algún efecto en dicho receptor. Micropsia Percepción visual de que los objetos son menores de lo que realmente son. Movimientos Comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo y no funcional estereotipados (p. ej., sacudir o mover las manos, balancear el cuerpo, golpear la cabeza, mordisquear objetos, automorderse, pincharse la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).
  24. 24. Nistagmo Movimiento rítmico involuntario de los ojos, que consiste en temblores rápidos de pequeña amplitud en una dirección y un movimiento recurrente, mayor, más lento, en la dirección opuesta. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o rotatorio. Papel o rol sexual Actitudes, patrones de comportamiento y atributos de personalidad definidos por la cultura en que el individuo vive como papeles sociales estereotipadamente masculinos o femeninos. Parasomnia Comportamiento o hechos fisiológicos anormales que ocurren durante el sueño o en las transiciones sueño- vigilia. Pensamiento mágico Creencia errónea de que los propios pensamientos, palabras o actos causarán o evitarán un hecho concreto de un modo que desafía las leyes de causa y efecto comúnmente aceptadas. El pensamiento mágico puede formar parte del desarrollo normal del niño. Personalidad Patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del ambiente y de uno mismo. Los rasgos de personalidad son aspectos prominentes de la personalidad que se manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y personales importantes. Los rasgos de personalidad sólo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y provocan malestar subjetivo o déficit funcional significativo. Pródromo Signo o síntoma premonitorio o anticipado de un trastorno. Psicótico Este término ha recibido históricamente numerosas definiciones diferentes, ninguna de las cuales ha conseguido ser aceptada universalmente. La definición más estricta de psicótico se limita a ideas delirantes o alucinantes prominentes, en ausencia de conciencia acerca de su naturaleza patológica. Una definición algo menos restrictiva también incluiría alucinaciones significativas que el individuo acepta como experiencias alucinatorias. Todavía es más amplia una definición que incluya asimismo otros síntomas positivos de esquizofrenia (esto es, habla desorganizada, comportamiento intensamente desorganizado o catatónico). A diferencia de estas definiciones basadas en síntomas, la definición utilizada en el DSM-II y en la CIE-9 era probablemente demasiado inclusiva y se centraba en la gravedad de la incapacitación funcional, de modo que un trastorno mental era denominado psicótico si daba lugar a una alteración que interfiere seriamente en la capacidad para satisfacer exigencias corrientes de la vida. Finalmente, el término ha sido definido conceptualmente como una pérdida de los límites del yo o una importante alteración de la verificación de la realidad. Basándose en sus rasgos característicos, los distintos trastornos del DSM-IV subrayan diferentes aspectos de la definiciones de psicótico. Retrospectiva Recurrencia de un recuerdo, sentimiento o experiencia perceptiva del pasado. Sexo Status biológico de una persona en cuanto hombre, hembra o incierto. En función de las circunstancias, esta determinación puede basarse en la apariencia de los genitales externos o del cariotipo. Signo Manifestación objetiva de un estado patológico. Los signos son observados por el clínico más que descritos por el individuo afectado. Síndrome Agrupación de signos y síntomas basada en su frecuente concurrencia, que puede sugerir una patogenia, una evolución, unos antecedentes familiares o una selección terapéutica comunes. Sinestesia Estado en el que una experiencia sensorial estimula otra modalidad de experiencia sensorial (p. ej., un sonido produce la sensación de un color particular). Síntoma Manifestación subjetiva de un estado patológico. Los síntomas son descritos por el individuo afecto más que observados por el examinador.Síntoma de conversión Pérdida o alteración del funcionamiento sensorial o motor voluntario que sugiere una enfermedad médica o neurológica. Se supone que cierto factores psicológicos están asociados al desarrollo del síntoma, de modo que el síntoma no se explica por completo por una enfermedad médica o
  25. 25. neurológica ni por los efectos directos de una sustancia. El síntoma no está producido intencionadamente ni es fingido, y no está sancionado culturalmente. Síntomas psicóticos Ideas delirante a alucinaciones cuyo contenido es plenamente coherente congruentes con el con los temas típicos de un estado de ánimo deprimido o maníaco. Si el estado de ánimo ánimo es depresivo, el contenido de las ideas delirantes o las alucinaciones consistirá en temas de inadecuación personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. El contenido del delirio puede incluir temas de persecución si parten de conceptos autodespectivos como un castigo merecido. Si el ánimo es maníaco, el contenido de los delirios o alucinaciones incluirá temas sobre valor, poder, conocimientos o identidad exagerados o sobre una relación especial con una deidad o persona famosa. El contenido del delirio puede incluir temas de persecución si se basan en conceptos como un valor exagerado o un cas tigo merecido. Síntomas psicóticos Ideas delirantes o alucinaciones cuyo contenido no es coherente con losno congruentes con el temas típicos de un ánimo depresivo o maníaco. En el caso de la depresión estado de ánimo los delirios o las alucinaciones no implicarán temas de inadecuación personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. En el caso de la manía, los delirios o las alucinaciones no entrañarán temas de valor, poder, conocimientos o identidad exagerados o de relaciones especiales con una deidad o personaje famoso. Son ejemplos de síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo los delirios de persecución (sin contenido autodespectivo o de grandeza), la inserción del pensamiento, la difusión del pensamiento y las ideas delirantes de ser controlado, cuyo contenido no guarda relación aparente con ninguno de los temas anteriormente enumerados. Tic Movimiento motor o vocalización involuntarios, súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados. Transexualismo Importante disforia por la identidad sexual asociada a un deseo persistente de hacerse con las características físicas y los papeles sociales que connotan el otro sexo biológico.
  26. 26. Categorías principales y criterios para el diagnóstico 1. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Retraso mental Trastornos del aprendizaje Trastornos de las habilidades motoras Trastornos de la comunicación Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez Trastornos de tics Trastornos de la eliminación Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia 2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos Delirium Demencia Trastornos amnésicos 3. Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no clasificados en otros apartados 4. Trastornos relacionados con sustancias Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos relacionados con alucinógenos Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de acción similar) Trastornos relacionados con cafeína Trastornos relacionados con el Cannabis Trastornos relacionados con cocaína Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de acción similar) Trastornos relacionados con inhalantes Trastornos relacionados con la nicotina Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos relacionados con varias sustancias Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) 5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 6. Trastornos del estado de ánimo Trastornos depresivos Trastornos bipolares Otros trastornos del estado de ánimo 7. Trastornos de ansiedad 8. Trastornos somatomorfos 9. Trastornos facticios10. Trastornos disociativos11. Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos sexuales Parafilias Trastornos de la identidad sexual12. Trastornos de la conducta alimentaria13. Trastornos del sueño
  27. 27. Trastornos primarios del sueño Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental Otros trastornos del sueño 14. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados 15. Trastornos adaptativos 16. Trastornos de la personalidadTrastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Retraso mental Trastornos del aprendizaje Trastornos de las habilidades motoras Trastornos de la comunicación Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez Trastornos de tics Trastornos de la eliminación Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescenciaRetraso mentalF70.9 Retraso mental leve (317)F71.9 Retraso mental moderado (318.0)F72.9 Retraso mental grave (318.1)F73.9 Retraso mental profundo (318.2)F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada (319)Criterios para el diagnóstico delretraso mentalA. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 oinferior en un test de CI administrado individualmente (en el de niños pequeños, un juicio clínico decapacidad intelectual significativamente inferior al promedio).B. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona parasatisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo menos dos de lasáreas siguientes: comunicación personal, vida doméstica, habilidades sociales-interpersonales,utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio,salud y seguridad.C. El inicio es anterior a los 18 años.F70 Retraso mental leve (317): CI entre 50-55 y aproximadamente 70.F71 Retraso mental moderado (318.0): CI entre 35-40 y 50-55.F72 Retraso mental grave (318.1): CI entre 20-25 y 35-40.F73 Retraso mental profundo (318.2): CI inferior a 20-25.F79 Retraso mental de gravedad no especificada (319): cuando existe clara presunción de retrasomental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales.

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