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Trastorno depresivo mayor
 

Trastorno depresivo mayor

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Sesión Marta Sales, R2 de Psicología

Sesión Marta Sales, R2 de Psicología
CS Calvià Sept/11

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    Trastorno depresivo mayor Trastorno depresivo mayor Presentation Transcript

    • TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR GPC TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Marta Sales Crespí R2 Psicología Clínica
      • Síndrome o agrupación de síntomas afectivos, cognitivos, volitivos y somáticos. Etiología desconocida.
      • Según la OMS la depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de personas. Tratamiento menos 25%.
      • Es el tr. Mental más frecuente. Causa común discapacidad. 1M víctimas/año.
      • 1:5 personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este número si concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés.
      • 14.7% de los pacientes que acuden a consulta en AP tienen depresión, detectados 72% / Tratados: 34%
      • Factor de riesgo para el suicidio (NICE) que se incrementa durante el EDM y el periodo de remisión parcial.(Riesgo de suicidio 30 veces incrementado)
      • Intentos autolíticos previos correlacionan positivamente con mayor riesgo de suicidio..
      • El abuso o dependencia de alcohol u otras drogas, el TLP y los niveles altos de impulsividad y agresividad aumentan el riesgo.
      • Riesgo de suicidio mayor en los episodios depresivos primarios ( a excepción del alcoholismo)
      T.D.M
    • Cribado en la DM del adulto 1- No se recomienda el cribado 2- Tener en cuenta la posibilidad de patología depresiva. 3- Si se hace uso de un cuestionario de cribado, este debería incluir 2 preguntas referentes a EA y capacidad de disfrute. 4- Siempre explorar ideas de muerte e ideación. 5- Si valoramos un alto riesgo de suicidio valorar derivación a USM / hospitalización.
    • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-IV-TR) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A . Presencia de cinco (o más) síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer . Nota : No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. B . Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C . Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D . Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E . Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
    • SÍNTOMAS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (DSM)
      • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros.
      • Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días.
      • Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
      • Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
      • Agitación o retraso psicomotores casi todos los días.
      • Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
      • Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo)
      • Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de otros).
      • Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
    • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
      • A . El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
      • B . El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgánico.
      • C . Síndrome Somático: comunmente se considera que los síntomas somáticos tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endogenomorfos.
      • Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras
      • Ánimo depresivo
      • Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta.
      • Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de lo habitual.
      • Empeoramiento matutino del humor depresivo.
      • Enlentecimiento motor o agitación.
      • Pérdida marcada del apetito.
      • Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes.
      • Notable disminución del interés sexual
    • CRITERIOS DE GRAVEDAD Ligero : pocos síntomas y deterioro laboral/social existe pero es ligero. Moderado : Mínimo 6 síntomas. Deterioro socio-laboral moderado. Grave no psicótico: Bastantes síntomas y además deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal. Con características psicóticas: Existen delirios o alucinaciones. Señalar si son congruentes con EA o incongruentes. En remisión parcial: Entre ligero y en remisión total. En remisión total: No ha habido signos ni síntomas en los últimos 6 meses.
      • Curso:
      • - Variable.
      • - 15% Crónico.
      • - 50-85% recaída
      • - Mayor riesgo de recaida los primeros meses, 1er año es de alto riesgo.
      • - Edad modal de inicio: 25-35 años.
      • Peor pronóstico en depresiones secundarias.
      • Presentación diferente según la edad.
      • Síntomatología premórbida.
      • Prevalencia
      • Factores de riesgo
      • Situación de desempleo.
      • Vivir en medio urbano.
      • Tener entre 25-44 años.
      • Antecedentes familiares (Familiares 1er grado el doble)
      • Ser mujer.
      • AVE
      EDM Mujeres Hombres Total 12 meses 5,6 2,8 4,2 Vital 16,5 8,9 12,8
    • Diagnóstico Diferencial Trastorno Bipolar Explorar episodios de manía-hipomanía. Tr. ansiedad
      • Coexiste con la depresión en 70-80% casos.
      • Empieza antes y sin tanta anhedonia.
      Reacciones normales duelo Considerar si persiste la reacción depresiva más de 2 meses. Tr.adaptativo con EA deprimido Estresor identificable Tr. del sueño Fatiga diurna en ambos, en depresión no somnolencia Tr. esquizofrénicos (en especial tr.esquizoafectivos)
      • En las depresiones psicóticas, alucinaciones y delirios son congruentes con EA.
      • Tr.formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones.
      Quejas somáticas vagas, hipocondría En la hipocondría preocupación somática con órgano/enfermedad particular Demencia y pseudodemencia En la pseudodemencia el rendimiento puede fluctuar mucho dependiendo del EA. En casos dudosos, efectuar observaciones longitudinales. Trastornos sexuales La inhibición del deseo es síntoma de la depresión. Si se acompaña de anhedonia, anergia...valorar posible TD
    • TRASTORNO DISTÍMICO (DSM-IV) A. Estado de ánimo deprimido durante prácticamente todo el día, y más presente que ausente, durante al menos DOS AÑOS. B. Presencia de al menos 3 de los siguientes síntomas, que acompañen el EA: 1- Baja autoestima, baja autoconfianza o desesperanza. 2- Pesimismo, desesperación o desesperanza. 3- Pérdida generalizada de interés o placer. 4- Aislamiento social. 5- Fatiga o cansancio crónicos. 6- Sentimientos de culpa o de repaso del pasado. 7- Sensación de irritabilidad o ira excesivas. 8- Eficacia general disminuida. 9- Problemas de concentración, memoria o indecisión. C- Durante los 2 años, no ha habido un periodo de más de 2 MESES libre se síntomas A y B. D- En los primeros 2 años no hubo ningún EDM E- Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. F- No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico. G- No debido a medicamentos, drogas o condición médica general.
    • INTERVENCIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LA USM
    • ACTUACIÓN EN AP Entrevista diagnóstica para la detección de casos y valorar la derivación a la USM si se cumplen los criterios. Hay que tratar el caso en la atención primaria si concurren las condiciones siguientes: – Si se ha establecido un diagnóstico claro y preciso de depresión moderada o leve. – Si se trata del primer episodio con sintomatología psíquica leve y con predominio de manifestaciones somáticas. – Si hay antecedentes de episodios análogos, con respuesta a tratamientos farmacológicos que puedan reiniciarse en la atención primaria. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A USM – Ideas de suicidio. – Síntomas psicóticos. – Comorbilidad con TP o TB. – Depresión recurrente y crónica (con diagnóstico diferencial con las distimias). – Circunstancias sociales de riesgo alto. – Cuando el profesional de la atención primaria haya agotado las posibilidades terapéuticas. – Cuando se considere que el paciente necesita psicoterapia según los criterios de inclusión. – Falta de respuesta a un tratamiento adecuado.
    • PSICOTERAPIA
      • TCC
      • TIP
      • Otras:
        • Psicoterapia dinámica
        • Terapia de conducta
        • Terapia de SSPP
        • Councelling
        • Terapia de Pareja
    • Los ensayos clínicos aleatorios se han convertido en una pieza clave también para la psicoterapia, si bien con una serie de dificultades específicas: ~ Existen una serie de factores comunes bien reconocidos en todos los tratamientos psicológicos relacionados con la relación terapéutica. ~ Controlar las variables dependientes del terapeuta. ~ Resulta imposible cegar el tratamiento para quien lo administra (psicoterapeuta) y es relativamente problemático enmascarar la condición de tratamiento activo para el evaluador externo independiente. ~ Un mismo tratamiento puede ser proporcionado en diferentes formatos y emplear una duración también variable, lo cual probablemente habría que evaluar separadamente ya que podría afectar al resultado y a la eficiencia. ~ Se han propuesto diferentes variables del paciente o del trastorno depresivo que podrían afectar con mayor probabilidad al resultado de la psicoterapia que al de las terapias biológicas. ~ En los últimos años, las guías de práctica clínica son consistentes en reconocer la eficacia de las terapias psicológicas en el tratamiento de la depresión, especialmente aquellas que han sido diseñadas específicamente, como la terapia cognitivo- conductual y la psicoterapia interpersonal
      • Terapia Cognitivo-conductual.
      • Desarrollada por Beck y formalizada a finales de los 70 para el tto de la depresión.
      • Se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión.
      • Estilo Educativo del terapeuta.
      • La activación conductual es uno de los ingredientes de la terapia cognitiva de Beck que enfatiza la relación entre actividad y el estado de ánimo.
      • Formato estructurado (15-20 sesiones de 50 minutos) de frecuencia semanal.
      • Basada en el modelo CC de los Tr. Afectivos.
      • Utiliza técnicas conductuales(programación de actividades, práctica cognitiva, entrenamiento asertivo)y cognitivas (observación y registro de conductas, técnicas de reatribución...)
    • Terapia Cognitivo-conductual. Conclusiones NICE : - La TCC es tan efectiva como los fármacos antidepresivos en la reducción de los síntomas al final del tratamiento, si bien el efecto se mantiene durante un año tras finalizar la TCC.Mejor tolerada. - Añadir TCC a la medicación antidepresiva es más efectiva que el tratamiento con antidepresivos exclusivamente, en especial en aquellos pacientes con síntomas graves. En general, no hay indicios de que añadir antidepresivos a la terapia cognitivo-conductual sea útil. - En pacientes con síntomas residuales que toman antidepresivos,añadir TCC parece resultar de utilidad, ya que reduce las tasas de recaída en el seguimiento. - Una modalidad grupal de terapia cognitivo-conductual basada en la toma de conciencia plena (mindfulness), parece ser efectiva en el mantenimiento de la respuesta en personas que se han recuperado de la depresión, especialmente en aquellas que han tenido más de dos episodios previos
    • Terapia interpersonal.
      • TERAPIA INTERPERSONAL
      • Desarrollada por Klerman como tratamiento de mantenimiento en la depresión. Base clínico-empírica.
      • Aborda las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del paciente.
      • Relaciona los síntomas y el malestar con la situación del paciente en las áreas: duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits interpersonales.
      • Terapeuta activo. No neutral.
      • 12 sesiones, frec.semanal. Divididas en 3 fases: la inicial o diagnóstica, de la 1 a la 3 sesión; la intermedia o focalizada, de la 4 a la 10 sesión, y la final o concluyente, de la 11 a la 12 sesión.
      • Resumen de la evidencia
      • Eficaz respecto al placebo, R más lenta que con antidepresivos. (1)
      • El tratamiento combinado ofrece mejores resultados que TIP sola en la reducción de tasas de recaída.(1)
      • Podría asociarse con mejoras adicionales en el funcionamiento social al finalizar la terapia. (2)
      • OTRAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS
      • Psicoterapia dinámica
      • Terapia de conducta ----- activación conductual.
      • Terapia de solución de problemas.
      • Councelling ----- rel.terapéutica
      • Terapia de pareja (modelo transaccional)
      • Resumen de la evidencia
      • En la depresión leve, ningún tto ha demostrado ser más efectivo que la SSPP o councelling.
      • En la depresión leve o leve-moderada en la que concurran dificultades de pareja, la terapia de pareja parece ofrecer ventajas adicionales a otras formas de tto.
    • Recomendaciones GPC En los pacientes más graves, al aplicar TCC priorizar técnicas de activación conductual. C Depresión crónica: TCC+Antidepresivos A Para pacientes con depresión resistente al tto farmacológico y/o múltiples episodios de recurrencia: Antidepresivos+TCC A TCC para pacientes con depresión recurrente o recaídas. B Terapia de pareja si no hay respuesta con int.individual. B TCC para pacientes con depresión moderada o grave que rechacen tto farmacológico o expresen esta preferencia. B En depresión moderada puede recomendarse antidepresivos o psicoterapia. B Para TDM moderado y grave, 16-20 sesiones durante al menos 5meses. B Tto de elección para TDM moderado,grave o resistente es la TCC. B En la depresión leve y moderada debería considerarse el tratamiento psicológico breve específico de 6-8 sesiones. B
    • Gracias por vuestra atención!!