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ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIACristina Vidal Ribas    R1 MFYC
1.   ASMA2.   EXACERBACIÓN ASMÁTICA3.   ASMA DE DIFÍCIL CONTROL4.   OTRAS CIRCUNSTANCIAS
DEFINICIÓNEnfermedad inflamatoria crónica,condicionada en parte por factores genéticos,que cursa con hiperrespuesta bronqu...
PREVALENCIA4.9% DE ADULTOS ENTRE 40 Y 69 AÑOS• Un 52% de las personas con asma no han sido  diagnosticadas• Un 26% de no d...
Mecanismos de obstrucción de vía                aérea• Contracción del músculo liso bronquial: mecanismo  predominante, re...
Factores desencadenantes de la               exacerbación asmáticaDirectos– Infección viral respiratoria         – Alérgen...
CLÍNICA•   Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.•   predominio nocturno o madrugada.•   provocados por diferentes ...
DIAGNÓSTICO•   ESPIROMETRIA•   PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN•   VARIABILIDAD•   HIPERRESPUESTA BRONQUIAL•   FRACCIÓN DE ÓXIDO...
ESPIROMETRIA• prueba diagnóstica de primera elección.• Parámetros a determinar: capacidad vital  forzada (FVC) y volumen e...
FEV1 ↓:Confirma la obstrucción.Ayuda a establecer su gravedad.Indica un mayor riesgo de exacerbaciones. Muchos enfermos co...
PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN   después de 4 inhalaciones con 100ug salbutamol• Prueba BD +: aumento del FEV1 del 12% o  supe...
PRUEBA DE BRONCOCONSTRICCIÓN• Respuesta excesiva a un BC (metacolina,  histamina, adenosina monofosfato, manitol o  soluci...
FRACCIÓN OXÍGENO EXHALADOFracción de óxido nítrico exhalado (FE )>20-                                      NO30 ppb en pac...
VARIABILIDAD• Es esencial para el diagnóstico• Se calcula el PEF con respecto a la media  promediada durante un mínimo de ...
ALGORITMO DIAGNÓSTICO                                        ESPIROMETRIA                                FEV1/FVC >       ...
*: Deberían realizarse pruebas para eldiagnóstico de alergia en todo pacientediagnosticado de asma    - Prick test: método...
Diagnóstico diferencial entre asma y                  EPOC                             ASMA               EPOCEdad de inic...
Clasificación de la gravedad del asma                en adultos                Intermitente   Persistente     Persistente ...
Clasificación del control del asma                 BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE            MAL CONTROLADASÍNTOMAS         ...
• Gravedad del asma: al inicio (sin tto). Si ya  está siendo tratado, necesidades mínimas de  tto de mantenimiento para lo...
TRATAMIENTO    Objetivos del tratamiento del asmaEn el dominio control actual– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y ...
TTO CONTROL O MANTENIMIENTO: diario  – Glucocorticoides (inhalados o    sistémicos)  – Antagonisas leucotrienos  – Agonist...
TTO ALIVIO:- b2 AC (elección). Se pueden usar 10-15minantes del ejercicio.- Anticolinérgicos inhalados (bromuro ipatropio)...
Bajar                 Escalones terapéuticos                         Subir     Escalón 1          Escalón 2           Esca...
OTROS TRATAMIENTOSCONTROL AMBIENTAL: Fumadores: stop Asma alérgica: estudiar las sensibilaciones a distintos alérgenos. Me...
INMUNOTERAPIA:- Por via sc es eficaz para el asma alérgica bien  controlada, con niveles bajos y medios de  tratamiento. N...
EXACERBACIÓN ASMÁTICAAumento progresivo de uno o más st típicos,acompañado de disminución del flujoespiratorio (PEF o FEV1...
Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática                       Crisis leve        Crisis M-G        Parada re...
TRATAMIENTO• En las crisis asmáticas se recomienda el  tratamiento con fármacos agonistas β2  adrenérgicos inhalados.• En ...
Evaluación inicial    Leve                             Mod-grave                                  PCR inminente           ...
ASMA DE DIFÍCIL CONTROL• 5% de los asmáticos• Se considera al asma particularmente agresiva  y insuficiente o mal controla...
OTROS…
VACUNACIONESLa vacunación antigripal y laneumocócica no han demostradoeficacia en la prevención deexacerbaciones de asma.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS     SI INTOLERANCIA A AINE• ANALGÉSICOS:  – Paracetamol (<650mg)  – Opiacios: tramadol, co...
ASMA Y EMBARAZO• Un mal control del asma conlleva  aumento de la morbimortalidad  materna y fetal.• Se aconseja seguir est...
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Sesion asma

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Sesión sobre asma
Cristina Vidal, R1 MFyC
CS Calvià
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  1. 1. ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIACristina Vidal Ribas R1 MFYC
  2. 2. 1. ASMA2. EXACERBACIÓN ASMÁTICA3. ASMA DE DIFÍCIL CONTROL4. OTRAS CIRCUNSTANCIAS
  3. 3. DEFINICIÓNEnfermedad inflamatoria crónica,condicionada en parte por factores genéticos,que cursa con hiperrespuesta bronquial y unaobstrucción variable al flujo aéreo de formareversible.
  4. 4. PREVALENCIA4.9% DE ADULTOS ENTRE 40 Y 69 AÑOS• Un 52% de las personas con asma no han sido diagnosticadas• Un 26% de no diagnosticados, aún padeciendo síntomas frecuentes, no siguen ningún tratamiento.
  5. 5. Mecanismos de obstrucción de vía aérea• Contracción del músculo liso bronquial: mecanismo predominante, revierte con BD.• Edema de la vía aérea: exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios.• Hipersecreción de moco: aumento en el nº células caliciformes y ↑ tamaño de las glándulas submucosas.• Cambios estructurales de la vía aérea.
  6. 6. Factores desencadenantes de la exacerbación asmáticaDirectos– Infección viral respiratoria – Alérgenos– Tabaco – Contaminantes atmosféricos– Frío y humedadIndirectos– Ejercicio físico – Fármacos– Alérgenos y aditivos alimentarios – Sinusitis(por ejemplo sulfitos) – Menstruación– Embarazo – Reflujo gastroesofágico– Tormentas e inversión térmica
  7. 7. CLÍNICA• Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.• predominio nocturno o madrugada.• provocados por diferentes desencadenantes.• Variaciones estacionales• AF y AP de atopiA.• Síntomas y signos no son específicos pruebas funcionales respiratorias.
  8. 8. DIAGNÓSTICO• ESPIROMETRIA• PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN• VARIABILIDAD• HIPERRESPUESTA BRONQUIAL• FRACCIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
  9. 9. ESPIROMETRIA• prueba diagnóstica de primera elección.• Parámetros a determinar: capacidad vital forzada (FVC) y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).• Valores referencia deben adecuarse a la edad y etnia de c cada paciente.• Obstrucción: FEV1/FVC < 0,7
  10. 10. FEV1 ↓:Confirma la obstrucción.Ayuda a establecer su gravedad.Indica un mayor riesgo de exacerbaciones. Muchos enfermos con asma pueden tener una espirometría con valores normales o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo.
  11. 11. PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN después de 4 inhalaciones con 100ug salbutamol• Prueba BD +: aumento del FEV1 del 12% o superior y de 200 ml o más respecto al valor basal• Criterio de BD alternativo: ↑flujo espiratorio máximo (PEF) superior a 60 l/minuto o 20%
  12. 12. PRUEBA DE BRONCOCONSTRICCIÓN• Respuesta excesiva a un BC (metacolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica): ↓>20% FEV1.• Elevada S pero E limitada.• Prueba + en: rinitus alérgica, EPOC, bronquiectasias, FQ o IC.
  13. 13. FRACCIÓN OXÍGENO EXHALADOFracción de óxido nítrico exhalado (FE )>20- NO30 ppb en pacientes que no han utilizadoglucocorticoides, especialmente si se asocia aun FEV1 reducido
  14. 14. VARIABILIDAD• Es esencial para el diagnóstico• Se calcula el PEF con respecto a la media promediada durante un mínimo de 1-2 semanas y registrado antes de la medicación.• Variabilidad del PEF>20%
  15. 15. ALGORITMO DIAGNÓSTICO ESPIROMETRIA FEV1/FVC > FEV1/FVC 0.7 <0.7 BD BD BD BD NEGATIVA POSITIVO POSITIVA NEGATIVA ÓXIDO NÍTRICOVARIABILIDAD FEM PRUEBA DE POSITIVO POSITIV ASMA BC OOXIDO NÍTRICO NEGATIV NEGATIVO (FENO) O REEVALUAR Normaliza GC (pred 2-3sem) persistencia
  16. 16. *: Deberían realizarse pruebas para eldiagnóstico de alergia en todo pacientediagnosticado de asma - Prick test: método dx elección. - IgE específica: dado su coste/efectividad solo está justificada como cribado de enfermedad alérgica.
  17. 17. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC ASMA EPOCEdad de inicio A cualquier edad Después de los 40añosTabaquismo Indiferente Prácticamente siemprePresencia de rinitis, Frecuente Infrecuenteconjuntivitis y dermatitisAntecedentes familiares Frecuentes No valorableVariabilidad de los Si NosíntomasReversibilidad de la Significativa Habitualmente menosobstrucción significativaRespuesta a Muy buena Indeterminada o variableglucocorticoides
  18. 18. Clasificación de la gravedad del asma en adultos Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada graveSíntomas No (2 días o Mas de 2 días a Síntomas a Síntomasdiurnos menos a la la semana diario continuos semana)Medicación de No (2días o Mas de 2 días a Todos los días Varías veces alalivio menos/sem) la sem díaSíntomas No mas de Mas de 2 Mas de Frecuentesnocturnos 2veces/mes veces/mes 1vez/semLimitación Ninguna Algo Bastante MuchaactividadFunción >80% >80% >60% - <80% ≤60%pulmonar(FEV1 o PEF)Exacerbaciones Ninguna 1o 2 o mas/año 2 o mas/año ninguna/año
  19. 19. Clasificación del control del asma BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE MAL CONTROLADASÍNTOMAS Ninguno o ≤ 2d a la >2d/ semanaDIURNOS semanaLIMITACIÓN DE Ninguna Cualquiera SI ≥3 CARACTACTIVIDADES PARCIALMENTEST NOCTURNOS Ninguno CualquieraNECESIDAD TTO Ninguna o ≤2d/sem >2d/semanaRESCATEFUNCIÓN >80% DEL VALOR <80% DEL VALORPULMONAR (FEV1 TEÓRICO O MEJOR TEÓRICO O MEJORPEF) VALOR PERSONAL VALOR PERSONALCUESTIONARIOS ACT ≥ 20 ACT 16-19 ACT≤15VALIDADOS ACQ ≤0.75 ACQ ≥ 1.5EXACERBACIONES NINGUNA ≥1/AÑO ≥1 EN CUALQUIER SEMANA
  20. 20. • Gravedad del asma: al inicio (sin tto). Si ya está siendo tratado, necesidades mínimas de tto de mantenimiento para lograr el control. Elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tto dependen de la gravedad.• Control: evaluado de forma periódica y el tto debe ajustarse para alcanzar y mantener el control • control actual • riesgo futuro
  21. 21. TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento del asmaEn el dominio control actual– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.En el dominio riesgo futuro– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.– Evitar los efectos adversos del tratamiento.
  22. 22. TTO CONTROL O MANTENIMIENTO: diario – Glucocorticoides (inhalados o sistémicos) – Antagonisas leucotrienos – Agonistas b2 AL – Teofilina de liberación retardada – AC monoclonales anti-IgE: omalizumab (Asma alérgica grave mal controlada) – Cromonas (en desuso)
  23. 23. TTO ALIVIO:- b2 AC (elección). Se pueden usar 10-15minantes del ejercicio.- Anticolinérgicos inhalados (bromuro ipatropio)GRAVEDAD INTERMITENTE PERSISTENTE Leve moderada graveNecesidades mínimas Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3-4 Escalón 5-6
  24. 24. Bajar Escalones terapéuticos Subir Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6 Glucocorticoide Glucocorticoide Glucocorticoide Glucocorticoide inhalado a dosis inhalado a dosis Glucocorticoide inhalado a dosis inhalado a dosis altas + agonistaE inhalado a dosis bajas + agonista medias + altas + agonista B2 adrenérgico agonista B2 bajas B2 adrenérgico B2 adrenérgico acción larga adrenérgico acción larga acción larga +glucocorticoid acción larga es orales Glucocorticoide inhaladoa dosis Anadir Anadir Glucocorticoide medias Antileucotrien AntileucotrienOO Antileucotrieno Glucocorticoide inhalado a dosis o y/o teofilina o y/o teofilina medias + inhalado a dosis y/o y/o antileucotrieno bajas omalizumab omalizumab +antileucotrienoAD Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2 Agonista B2 adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico adrenérgico acción corta acción corta acción corta acción corta acción corta acción corta Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades Considerar inmunoterapia con alérgenos
  25. 25. OTROS TRATAMIENTOSCONTROL AMBIENTAL: Fumadores: stop Asma alérgica: estudiar las sensibilaciones a distintos alérgenos. Medidas aisladas (sobretodo en alergia por ácaros) no han demostrado efectividad, no así el aplicar un conjunto de medidas.
  26. 26. INMUNOTERAPIA:- Por via sc es eficaz para el asma alérgica bien controlada, con niveles bajos y medios de tratamiento. No debe prescribirse en asma grava o no controlada, por ineficaz y debido al mayor número de EA.- Por vía sublingual: reduce las manifestaciones bronquiales en asma alérgica. Buena tolerancia y menos EA que de forma sc.
  27. 27. EXACERBACIÓN ASMÁTICAAumento progresivo de uno o más st típicos,acompañado de disminución del flujoespiratorio (PEF o FEV1).- Lenta: días o semanas; infecciones via respalta, mala adhesión al tto → INFLAMACIÓN- Rápida: <3h; alergénos, fármacos, alimentos→BRONCOESPASMO
  28. 28. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática Crisis leve Crisis M-G Parada respiratoriaDisnea Leve Mod-intensa Muy intensaHabla Párrafos Frases-palabrasFrec respi (x’) Aumentada > 20-30Frec cardia(x’) < 100 > 100-120 BradicardiaUso musc acces Ausente Presente Mov Tora-abdominalSibilancias Presentes Presentes SilencioNivel de consciencia Normal Normal DisminuidoPulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg AusenciaFEV1 o PEF > 70% < 70%SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40
  29. 29. TRATAMIENTO• En las crisis asmáticas se recomienda el tratamiento con fármacos agonistas β2 adrenérgicos inhalados.• En la exacerbación moderada-grave se recomienda administrar precozmente BD AC, glucocorticoides sistémicos y oxígeno a la mínima concentración que permita una SatO2 > 90%.• Sintomáticos, requieren O2 para SaO2 > 90% y FEV1o PEF inferior al 40%, deben ser hospitalizados (tras 3h. Tto).
  30. 30. Evaluación inicial Leve Mod-grave PCR inminente Oxígeno si SatO<92%,Salbutamol 2-4 pulsaciones Salbutamol+ipatropio 4puls/10- O2, salbutamol+ ipatropio 10- c/20min 15min, Hidrocortisona ev 200mg 20/min; considerar VMNI o IO. o predinisona 20-40mg vo, Fluticasona 2 puls/10-15 min o Ingreso en UCI budesonida 400ugc/15min, Evaluación de la respuesta al tto Buena respuesta; FEV1 Mala respuesta: FEV1 o o PEF >60% + PEF< 60%, inestable o asintomático sintomático ALTA: prednisona 40- HOSPITALIZACIÓN: O2, 60mg vo 7-10d; GCI y salbutamol+ ipatropio, b2AL; medicación hidrocortisona o rescate prednisona
  31. 31. ASMA DE DIFÍCIL CONTROL• 5% de los asmáticos• Se considera al asma particularmente agresiva y insuficiente o mal controlada a pesar de seguir tto adecuado.• DD: EPOC, FQ y bronquiectasias, bronquiolitis…• Descartar factores agravantes o exposiciones ambientales.• Tto: GC orales son el tto de elección.
  32. 32. OTROS…
  33. 33. VACUNACIONESLa vacunación antigripal y laneumocócica no han demostradoeficacia en la prevención deexacerbaciones de asma.
  34. 34. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS SI INTOLERANCIA A AINE• ANALGÉSICOS: – Paracetamol (<650mg) – Opiacios: tramadol, codeína, dextropropoxifeno• ANTIINFLAMATORIOS: – Glucocorticoides – Inhibidores selectivos COX2: meloxicam – Inhibidores específicos de COX2: celecoxib, etoricoxib
  35. 35. ASMA Y EMBARAZO• Un mal control del asma conlleva aumento de la morbimortalidad materna y fetal.• Se aconseja seguir estrechamente el grado de control del asma durante el embarazo• En el tto de mantenimiento se aconseja utilizar los mismos fármacos: b2 AL y AC (salbutamol inhalado es de elección en tto alivio), y GC inhalados (budesonida es el tto de elección).
  36. 36. FIN
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