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  • Tratamiento farmacológicode la EPOC estable Mariano Seco Residente de 3er Año UBS Peguera - Calvià
  • Objetivos Nueva aproximación al tratamiento de la EPOC más individualizada según las características clínicas de los pacientes. Revisión de Conceptos y Clasificaciones  Fenotipos EPOC, criterios diagnósticos  Índices BODE, BODEx, CAT  Guía Gold 2011  Novedades en esquemas terapéuticos
  • Introducción GesEPOC?  Guía española de la EPOC  Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) + Foro Español de Pacientes + Sociedades científicas implicadas en atención al paciente EPOC  Continuación de la guía SEPAR-ALAT 2008 y la SEPAR-SemFyC 2010  Además recoge y adapta información reciente sobre Dx y Tto de la guía GOLD 2011.
  • Introducción EPOC: limitación crónica al flujo aéreo  poco reversible  asociada principalmente al humo del tabaco.  Enfermedad infradiagnosticada con elevada morbimortalidad  Heterogénea  Categorización sólo con FEV1  insuficiente FENOTIPOS EPOC (*)Atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos EPOC según parámetros clínicos (síntomas, agudizaciones, evolución de la enf. y del tto, muerte…) (*Nivel D de evidencia)
  • Fenotipos Clínicos de la EPOC Serían capaz de:  clasificar al paciente en subgrupos con valor pronóstico  determinar la terapia más adecuada Optimizar el resultado clínico del tratamiento 4 fenotipos:  No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)  Mixto EPOC – asma  Agudizador con Enfisema  Agudizador con Bronquitis Crónica
  • Fenotipos clínicos EPOC 1. Fenotipo no agudizador (Tipo A)  Paciente con enfisema o bronquitis crónica  Menos de 2 agudizaciones moderadas/graves al año, sin requerir tto antibiótico/corticoideo.
  • Fenotipos clínicos EPOC2. Fenotipo Agudizador  2 o más agudizaciones moderadas/graves al año (aquellas que precisen Corticoides sistémicos y/o antibióticos)  Separadas al menos 4 semanas desde la última exacerbación ó  6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que han recibido tratamiento  Se basa en la Hist. Clínica  El Dx basado en el relato del paciente se ha demostrado que es fiable.  Identifica a aquellos pacientes con indicación de tto antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores (BD)  Las agudizaciones frecuentes pueden darse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes (enfisema, BC o mixto EPOC-asma.)
  • Fenotipos clínicos EPOC2.1. Fenotipo mixto EPOC-asma (Tipo B)  Paciente EPOC con componente asmático prominente  Asma que complica la EPOC.  Criterios para el diagnóstico (nivel D de evidencia)  Mayores  Pba broncodilatadora con incremento FEV1 > 15% y > 400 ml  Eosinofilia en esputo  Antecedentes personales de asma  Menores  lgE total elevada  Antecedentes personales de Atopia  Pba broncodilatadora + al menos 2 ocasiones (FEV > 12% y >200 ml) 1 criterio Mayor + 2 criterios Menores  Diagnóstico de Fenotipo Agudizador
  • Fenotipos clínicos EPOC2.2 Fenotipo Enfisema (Tipo C)  Paciente EPOC y diagnóstico Clínico/Rx/Funcional de enfisema con DISNEA e INTOLERANCIA AL EJERCICIO como síntomas predominantes  Tendencia a IMC reducido  Menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica, en general en formas graves  Enfisema grave es de mal pronóstico por predecir mayor caída anual del FEV1  No confundir con la presencia enfisema ya que puede presentarse en cualquiera de los fenotipos, incluso en fumadores no EPOC
  • Fenotipos clínicos EPOC 2.3 Fenotipo Bronquitis Crónica Tipo D  Paciente EPOC en el cual la bronquitis crónica es el síntoma predominante (tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos)  La hipersecreción se ha asociado a mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección:  más probabilidad de reagudizaciones  más probabilidades de bronquiectasias en TC y HRTC
  • Caracterización del Fenotipo Fenotipos no aclarados  En casos de difícil clasificación, tener en cuenta Si agudizaciones frecuentes, dirigir tratamiento a su prevención Si signos de fenotipo mixto, tratar el componente inflamatorio La Clínica del paciente, manda  Paciente con bronquitis crónica con lesiones de enfisema en TC de tórax: la presencia de tos+expectoración seguirá siendo el síntoma principal que lo va a clasificar en Fenotipo Bronquitis Crónica. Fenotipo estable? O puede cambiar?  Sí, puede cambiar. Espontáneamente o por respuesta al tratamiento.  Si es por el tratamiento continuar con misma pauta terapéutica (p.e. negativización de prueba broncodilatadora en fenotipo mixto)
  • Clasificación de Gravedad (GesEPOC)
  • Clasificación de Gravedad (GesEPOC) Se propone clasificar en V niveles  BODE es el determinante principal  BODEx si ausencia de información sobre distancia recorrida en 6 min.  Sólo para niveles I y II (EPOC leve o moderada)  si ≥ 5 puntos, deberían realizar prueba de ejercicio
  • Clasificación de Gravedad (GesEPOC) Criterios de Gravedad del estadio V: EPOC al final de la vida  BODE ≥7 puntos + al menos 1 de los siguientes  ≥ 3 hospitalizaciones al año  Disnea 3 o 4 de la escala MRC a pesar de tratamiento óptimo  Sedentarismo o baja actividad física  Elevada dependencia para las actividades diarias  Insuficiencia respiratoria crónica
  • Valoración complementaria de la gravedad Normativa GOLD 2011 (Aproximación alternativa al nivel de gravedad)  FEV1 50%: umbral para considerar paciente grave o muy grave  Escala mMRC disnea  estudios la avalan como prónostico y de valor predictivo de mortalidad que supera al de FEV1  Medida de actividad física como valor pronóstico  exacerbaciones, caída de la función pulmonar, hospitalizaciones, mortalidad  Cálculo de minutos/día de intensidad > 3,0 MET o minutos/día de actividad física moderada  Hospitalizaciones  Pronóstico de riesgo de mortalidad  Independiente al nivel de gravedad de la obstrucción al flujo aéreo Ningún parámetro por sí solo permite clasificar el nivel de gravedad de EPOCMet o Equivalentes Metabólicos = Consumo de O2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min
  • Tratamiento EPOC estable Elección del tratamiento  Basarse en fenotipo clínico Intensidad del tratamiento  Determinada por nivel de gravedad  BODE, BODEx, Nro agudizaciones graves (requerimiento de corticoides sistémicos y/o antibióticos) Parámetros que pueden modular la intensidad del tratamiento  Gravedad de los síntomas  Intensidad de las agudizaciones  Deterioro de la calidad de vida medido mediante CAT
  • Tratamiento EPOC estable CAT o COPD Assessment Test  Cuestionario estandarizado reciente  Fácil y rápido de hacer en la consulta  Puede hacerse online, imprimir y entregar al médico (www.catestonline.org)  8 preguntas con score del 0 al 5, que se suman Impacto CAT:  Bajo: ≤ 10 unidades  Moderado 11-20 unidades  Alto: 21-30 unidades  Muy alto: 31-40 unidades. Gold 2011 recomienda 10 unidades como punto de corte de gravedad para intensificar tratamiento
  • Tratamiento EPOC estable – Puntos Claves La base del tratamiento son los BD de larga duración (BDLD) Añadir fármacos en función del fenotipo del paciente Fenotipo NO agudizador (enfisema o bronquitis crónica)  BDLD en combinación Fenotipo Mixto EPOC-asma  BDLD combinados con corticoides sistémicos
  • Tratamiento EPOC estable – Puntos Clave Fenotipo Agudizador con Enfisema  BDLD agregando corticoides y teofilina según nivel de gravedad Fenotipo Agudizador Bronquitis Crónica  BDLD agregando  Corticoides, Inhib Fosfodiesterasa IV o mucolíticos según gravedad  Antibióticos de forma preventiva en casos especiales. No subestimar comorbilidades  optimizar control de las mismas (cardiopatía isquémica, insuf Card, arritmias, HTA, DBT, DLP, psicopatología, osteoporosis…)
  • Tratamiento EPOC estable – Objetivos. Reducir los síntomas crónicos Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones Mejorar el pronóstico A corto plazo  Control de la enfermedad A medio/largo plazo  Reducción del riesgo de reagudizaciones  Retrasar la caída de la función pulmonar  Evitar muerte
  • Tratamiento EPOC estable Medidas generales  En todo Paciente con EPOC, indistintamente de fenotipo  Abandono del hábito tabáquico  Nutrición adecuada  Actividad física regular  Evaluación y tratamiento de comorbilidades  Vacunación
  • Tratamiento EPOC estable – EPOC A Fenotipo NO agudizador (con enfisema/bronquitis crónica)  No indicación de tratamiento antiinflamatorio  Usar 1 o 2 broncodilatadores de grupos terapéuticos diferentes:  Acción corta (Ipratropio, Salbutamol o Terbutalina)  de elección para control rápido de síntomas a demanda  Si síntomas/uso frecuente o límitación Act. Física  BDLD  Larga duración (Salmeterol, Formoterol, Tiotropio e Indacaterol)  Primer escalón de tratamiento regular  Si FEV1 ≤ 40%  tiotropio disminuye agudizaciones respecto al resto del grupo  Tiotropio es + eficaz que Salmeterol en prevención de aguidización en EPOC con al menos 1 agudización el año previo  Formoterol e indacaterol, + rápidos en su inicio de acción BD
  • Tratamiento EPOC estable – EPOC A  Doble terapia broncodilatadora  Pacientes sintomáticos o con limitación evidente al ejercicio pese a monoterapia BD de larga duración  2do escalón terapéutico en EPOC con nivel de gravedad II  Asociamos BDLD (β2 + Anticolinérgico)  Reducen uso de medicación de rescate  Mejoría sintomática por optimización de broncodilatación  Mejoría de la calidad de vida
  • Tratamiento EPOC estable – EPOC A  Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina  Asociar si enfisema con déficit grave de AAT y fenotipo homocigoto PiZZ  Todo EPOC grave (más si fenotipo enfisematoso)  niveles de AAT sérica  Teofilinas  BD débil + efectos aditivos:  Mejoría compliance diafragmática y de músculos respiratorios  Reducción del atrapamiento aéreo  Mejoría de aclaramiento mucociliar  Reducción de agudizaciones  Segunda línea  Estrecho margen terapéutico + limitada eficacia clínica  Pacientes EPOC graves IV o V
  • Tratamiento EPOC estable – EPOC B Fenotipo mixto EPOC – asma  Mayor grado de inflamación eosinofílica bronquial responsable de mayor respuesta clínica y espirométrica al uso de Cortic Inhalados (CI)  Nivel de gravedad I o II  CI + 1 BDLD  Mejoran función pulmonar + síntomas resp + reducción de agudiz.  Nivel de gravedad III o IV  CI + 2 BDLD (β2 + Anticolinérgico)  Eficacia demostrada en EPOC con gran reversibilidad a la obstrucc.  Tiotropio ha demostrado eficacia en paciente con asma  Casos más graves (nivel IV)  Teofilina  Roflumilast si tos con expectoración crónica (inhibidor de fosfodiesterasa 4)
  • Tratamiento EPOC estable – EPOC C Fenotipo agudizador con enfisema  Dirigido a reducción de agudización además de mejorar resto de parámetros de la enfermedad  Nivel de gravedad I – II  BDLD monoterapia (primer escalón) o combinados (segundo escalón)  Insuficiencia terapéutica  CI + BDLD (sólo o combinados)  Reducen agudizaciones/hospitalizaciones  Mejoran calidad de vida, NO disminuirían mortalidad  El principal beneficio estaría dado por la reducción del nro de agudizaciones en vez del grado de afectación del FEV1.  Nunca CI solos, siempre asociados a BDLD (β2 y/o Anticolinergico)
  • Tratamiento EPOC estable – EPOC D Fenotipo agudizador con bronquitis crónica  Tos y expectoración crónica predisponen a reagudización  Nivel de gravedad I  primer escalón 1 BDLD  Nivel de gravedad II  2 BDLD 1 BDLD + CI ó Roflumilast  Rofllumilast (Inhibidor de fosfodiesterasa 4)  Si EPOC grave con tos y expectoración crónica + agudización fcte  El efecto se mantiene cuando se añaden al tto de mantenimiento con un BDLD  Aumenta el FEV1 valle de entre 50 y 70 ml respecto a lo conseguido con salmeterol o tiotropio.  La asociación con CI es segura, pero siempre con 1 BDLD  No recomendable asociar con teofilina.
  • Tratamiento EPOC estable – EPOC D Mucolíticos  Dudosa reducción de exacerbaciones frente a placebo (estudios con N bajo)  N-AC disminuiría las agudizaciones pero evidencia insuficiente  Carbocisteína puede emplearse como 2da línea en niveles de gravedad III y IV con agudizaciones frecuentes a pesar de tto BD
  • Tratamiento EPOC estable - ANTIBIOTICOS Uso restringido a centros de referencia con seguimientos:  Clínico  Auditivo  Bioquímica hepática  Microbiológico con serotipificación en esputo y antibiogramas. Reservados a casos muy seleccionados de nivel de gravedad IIV y agudizaciones frecuentes con  tto correcto de su EPOC  Múltiples ingresos el año previo  Múltiples tratamientos antibióticos  Pacientes con alta probabilidad de bronquiectasias
  • Tratamiento EPOC estable - ANTIBIOTICOS Macrólidos  Reducción del número de agudizaciones  Si se administran en pacientes EPOC estables  Uso prolongado y a dosis bajas  Actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora  Estudios demostraron  Aumento de resistencias bacterianas  Aumento de problemas auditivos con azitromicina
  • Tratamiento EPOC estable - ANTIBIOTICOS Quinolonas  Erradicación de bacterias de esputos en la mayoría de pacientes:  EPOC graves  Infección bronquial crónica  Agudizaciones frecuentes  Moxifloxacino 5 días al mes cada 2 meses durante un año:  Reducción del 45% de reagudizaciones en pacientes mucopurulentos  No aumento significativo de resistencias
  • Adecuación del tratamiento durante seguimiento Incremento tratamiento según progresión de enfermedad o su gravedad Poca evidencia sobre posible reducción/retirada si estabilidad funcional/sint Muy probablemente habrá empeoramiento funcional/sintomático retirar BD o sustituir por < potencia produzca Si fenotipo mixto EPOC-asma buscar mínima dosis eficaz de CI  No es recomendable BDLD sin CI Si fenotipo agudizador, plantear reducción del tratamiento tras al menos 1 año sin agudizaciones En pacientes con nivel de gravedad I-II, SIN fenotipo mixto con CI a alta dosis, reevaluar si proseguir con estos fármacos.  No hay evidencia clara sobre si la retirada brusca de reagudización
  • Bibliografía 1. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB, Vermeire PA, Buist AS, Thun MJ, et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2006;27:188–207. 2. Miravitlles M, Calle M, Soler-Catalu˜na JJ. Clinical phenotypes of COPD. Identification, definition and implications for guidelines.Bronconeumol. 2012;48:86–98. 3. Estrategia en, EPOC., del Sistema Nacional de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. 4. Grupo de trabajo GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Espa˜nola de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379–81. 5. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía Clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeu-mol. 2008;44:271–81. 6. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Sociedad Espa˜nola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Sociedad Espa˜nola de Medicina de Familia (semFYC). 2010. 7. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. [consultado 13 Mar 2012] Disponible en: http://www.goldcopd.org.