Copia de abordaje psicoterapéutico grupal en tlp

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Copia de abordaje psicoterapéutico grupal en tlp

  1. 1. INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA EN TLP Eva Lago Psicóloga Clínica USM Palmanova 22 Noviembre 2013
  2. 2. ÍNDICE 1. Definición 2. Tratamientos Psicoterapéuticos Eficaces 3. Terapia Dialéctico Conductual (DBT) 4. Encuadre 5. Presentación del programa 6. Conclusiones
  3. 3. ¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE PERSONALIDAD? - Patrón desadaptativo - La afectividad - A nivel relacional - Conductual - Es persistente a lo largo del tiempo - Suele ser inflexible - Genera malestar en la persona y en su contexto
  4. 4. A Raros, excéntricos, introvertidos Esquizoide -----------Esquizotípico Paranoide ------------ B Dramáticos, inestables, inmaduros Narcisista ----------------------Histriónico C Temerosos, preocupados, asustadizos Evitativo Dependiente -------------ObsesivoCompulsivo Límite Antisocial
  5. 5. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD  Borderline, Trastorno de la Inestabilidad o de la Regulación Emocional  El término acuñado por Adolf Stern en 1938: los estados límite o fronterizos entre las neurosis y las psicosis, identificando 10 características sintomatológicas  Incluido como entidad diagnóstica oficial en la 3ª edición del DSM bajo polémica por la confusión generada en cuanto a nivel de gravedad versus descripción  Ambivalente, inestable, impulsivo, lábil, incluso “quijotesco”
  6. 6.  Numerosos estudios en la literatura científica psicológica y médico-psiquiátrica en la actualidad  Representa el 60% de todos los trastornos de personalidad diagnosticados y el 10% de todas las consultas en centros especializados en salud mental y el 20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados (DSM IV-TR. APA, 2000)  Tasa de intentos autolíticos del 70%, con una X=3 intentos por paciente. La tasa de suicidio consumado se cifra en el 9%, lo que en conjunto provoca una gran demanda asistencial por parte de estos pacientes
  7. 7. COMORBILIDADES Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad Trastornos de la alimentación Abuso de sustancias
  8. 8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado Inestabilidad y excesiva intensidad en las relaciones interpersonales
  9. 9.  
  10. 10.  
  11. 11. SUBTIPOS (Oldham, 2001) Farmacoterapia Afectivo Impulsivo Agresivo Dependiente Vacío Psicoterapia
  12. 12. PRONÓSTICO Nivel de gravedad del trastorno No contacto con servicios de salud mental al encontrar determinadas circunstancias favorables que han permitido que sus síntomas sean leves o se compensen por estar en un ambiente muy contenedor Comorbilidad con rasgos antisociales son las que tienen peor pronóstico Estabilización relativa en torno a la cuarta década, especialmente si han realizado tratamientos psicológicos y psiquiátricos. Disminución de la prevalencia de un 6% menos, por cada año de incremento en la edad. En estudios de seguimiento a 15 años, únicamente el 25% de la muestra original seguía cumpliendo criterios de TLP
  13. 13. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS? NADIE LAS CONOCE CON CERTEZA EXISTEN DIVERSOS FACTORES IMPLICADOS
  14. 14. TLP: TEORIA BIOPSICOSOCIAL TRASTORNO EN LA REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES combinación de un sistema de respuesta emocional hipersensitivo con una incapacidad de modular las fuertes emociones resultantes y las acciones asociadas a ellas Base biológica Contexto ambiental
  15. 15. TEORIA BIOPSICOSOCIAL: Base biológica • VULNERABILIDAD BIOLÓGICA Ante un estímulo emocional – Sensibilidad muy alta – Respuesta muy intensa Una vez ha cesado el estímulo emocional – Retorno lento a la normalidad
  16. 16. Ante un estímulo emocional VULNERABILIDAD BIOLÓGICA Sin vulnerabilidad
  17. 17. TEORIA BIOSOCIAL: Contexto Ambiental • ENTORNOS INVALIDANTES – No se tiene en cuenta las experiencias emocionales, en los que se tiende al control de los mismos – En los que las experiencias privadas de los sujetos son continuamente devaluadas, ignoradas o se responden de manera disonante
  18. 18. TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS EFICACES - El TLP es uno de los trastornos más difíciles de tratar - A finales de los años 80 y principios de los 90 aparecen en la literatura las primeras aplicaciones de la terapia cognitivo-conductual en el TLP (Turner & cols, 1989, 1995) - Las incursiones más relevantes de las psicoterapias cognitivas en el ámbito de la modificación de la personalidad han sido los modelos de intervención de A. Beck y J. Young para el tratamiento de los Trastornos de la Personalidad en general
  19. 19. TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS EFICACES 2 intervenciones psicológicas cuentan con estudios controlados en los que se ha mostrado eficacia, la Terapia Psicoanalítica y la Terapia Dialéctica Conductual La evidencia empírica acumulada sobre la eficacia de la TDC es mayor que la obtenida utilizando un enfoque dinámico
  20. 20. TERAPIA DIALÉCTICOCONDUCTUAL Programa de formación de habilidades Habilidad = Capacidad (cognitivas, emocionales y conductuales) Complemento de la terapia individual Las crisis son objeto de la psicoterapia individual
  21. 21. Estrategias de Cambio Estrategias de Validación Dialéctica
  22. 22. RESULTADOS DE LA TDC Linehan el al. 1999; Koons et al. 2001; Van Den Bosch, Koerter, Stijnen, Verheul, 2005; Linehan et al. 2006 Abandonos Impulsividad Ira Autolesiones Depresión Desesperanza Abuso de drogas Ajuste global
  23. 23. ENCUADRE: GRUPAL / INDIVIDUAL  Frecuencia: Semanal  4 módulos  Lugar: Hospital de Día (HUSE; HUSLL; INCA)  Psiquiatra y Psicóloga Clínica  8-10-12 pacientes  Objetivo: Adquisición de Habilidades as
  24. 24. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Diagnóstico DSM-IV-TR de Trastorno de Personalidad Límite • Edad comprendida entre los 18 y los 50 años • Terapeuta individual
  25. 25. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN No comorbilidad: -   EJE I: Trastorno mental orgánico Trastorno psicótico Dependencia de sustancias -   EJE II: RM Trastorno de personalidad antisocial -   EJE III: Enfermedades médicas graves Causas judiciales
  26. 26. VIA DERIVACIÓN UHB, USM, otros dispositivos (CAD, UTCA, JOAN MARCH) ENTREVISTA CLÍNICA DIB-R (Zanarini, Gunderson & Frankenburg, 2011)
  27. 27. PROGRAMA: Normas “teóricas”  No se puede acudir a las sesiones bajo la influencia de las drogas  Los pacientes que faltan a 4 sesiones seguidas sin justificación, están fuera de la terapia. Causas justificadas: E.F, vacaciones, no poder cambiar el turno laboral, un compromiso importante  Tienen que seguir una terapia individual, tanto seguimiento como en situaciones de crisis  No pueden hablar fuera de la sesión con otros usuarios sobre anteriores conductas parasuicidas  No podrán tener los móviles encendidos durante las sesiones de terapia. Si una persona espera una llamada importante, avisará al grupo  Confidencialidad 
  28. 28.  No se puede establecer relaciones privadas ni de negocios  Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo  Durante las sesiones, los pacientes se comprometen a ser responsables con los otros miembros del grupo, no efectuando conductas violentas ni agresivas contra personas y objetos  Serán responsables de las consecuencias legales y económicas derivadas de sus actos durante el programa de tratamiento
  29. 29. PROGRAMA 1)1) Mindfulness Mindfulness 2)2) Efectividad interpersonal Efectividad interpersonal 3) Regulación emocional 3) Regulación emocional 4)4) Tolerancia dolor Tolerancia al al dolor
  30. 30. SÍNTOMAS AFECTOS, EMOCIONES Y CONFUSIÓN ESTADOS DE ACERCA DEL YO ÁNIMO LÁBILES CAOS INTERPERSONAL IMPULSIVIDAD
  31. 31. PROGRAMA: FORMATO DE SESIÓN 45’ 60’ 10’
  32. 32. CARACTERÍSTICAS GENERALES: 1ª SESIÓN Prevalencia Edad de inicio Distribución intergénero Modelo Biopsicosocial Síntomas
  33. 33. MÓDULOS DE ENTRENAMIENTO 1. MINDFULNESS = Entrenamiento en control de la atención 2. EFECTIVIDAD INTERPERSONAL = Entrenamiento en asertividad 3. REGULACIÓN EMOCIONAL = Estrategias de disminución de la labilidad afectiva 4. TOLERANCIA AL DOLOR = Habilidades de tolerancia al sufrimiento
  34. 34. ÁREAS DISFUNCIONALES DESREGULACIÓN INTERPERSONAL DESREGULACIÓN DEL SELF DESREGULACIÓN EMOCIONAL DESREGULACIÓN CONDUCTUAL DESREGULACIÓN COGNITIVA
  35. 35. PROGRAMA: MÓDULOS (1): CONFUSIÓN ACERCA DEL YO 1er Módulo: HABILIDADES BÁSICAS DE CONCIENCIA Consiste en adquirir y poner en práctica nuevas habilidades cognitivas, como la atención focalizada, la concentración y la observación sin juicio
  36. 36. HABILIDADES DE TOMA DE CONCIENCIA: CONFUSIÓN ACERCA DEL YO • Objetivo: aprender a tomar conciencia plena de las experiencias. Se trata de adoptar una actitud de contemplación y no realizar juicios de valor. Se trata de un entrenamiento atencional, focalizando la atención en el momento y experiencias presentes, en vez de huir de ellas • Es el primer paso para descubrir y validar lo adaptativo y poder reemplazar las conductas problema, por nuevas formas de sentir, pensar, comportarse
  37. 37. MINDFULNESS No es una técnica de modificación cognitiva, sino una técnica de reeducación de la atención. Diferencia 3 estados mentales: - “Mente racional” - “Mente emocional” - “Mente integrada” MI MR ME
  38. 38. CONCIENCIA PLENA: MINDFULNESS Técnicas QUÉ - Observar: notar la experiencia - Describir: poner palabras a la experiencia - Participar: tomar parte de la experiencia   - Técnicas CÓMO Hacer una sóla cosa en cada momento Ser efectivo: centrarse en el objetivo No juzgar: adoptar una actitud no evaluativa
  39. 39. PROGRAMA: MÓDULOS (2): CAOS INTERPERSONAL 2º Módulo: HABILIDADES DE EFECTIVIDAD INTERPERSONAL • Consiste en enseñar habilidades para transformar entornos que producen dolor, destinadas a mejorar la calidad de las relaciones interpersonales y la comunicación con los demás
  40. 40. MÓDULO 2: EFECTIVIDAD INTERPERSONAL  El módulo es similar a un entrenamiento en asertividad  El objetivo es aprender a resolver problemas interpersonales, manejar conflictos, expresar emociones, mantener e iniciar relaciones, mantener el respeto personal  Enseñando a diferenciar las prioridades en cada interacción y actuando en consecuencia (Objetivo, Relación, Respeto Personal)  Enseñando a manejar las demandas (Aprender a decir NO)
  41. 41. HABILIDADES DE EFICACIA INTERPERSONAL  Dirigidas a retar las expectativas negativas que tienen sobre el contexto social, los demás y sobre ellas mismas  Se trabaja en equilibrar prioridades y demandas, poner en equilibrio los deseos y las obligaciones y construir competencia y dignidad personal  Tácticas asertivas y manejo de conflictos interpersonales, utilizando solución de problemas y ensayos de conducta
  42. 42. PROGRAMA: MÓDULOS (3): AFECTOS, EMOCIONES Y ESTADOS DE ÁNIMO LÁBILES 3er Módulo: HABILIDADES DE REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES  Asume que aún cuando una situación puede estar generando dolor, la respuesta individual también aporta dolor y ésta puede modificarse  Consiste en enseñar habilidades para identificar y expresar de manera adecuada todas nuestras emociones y sentimientos
  43. 43. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL • MODULACIÓN EMOCIONAL: - Experimentar emociones sin disociarse Reducir el arousal fisiológico Reorientar la atención lejos del estímulo Inhibir acciones estado-de-ánimo dependientes Organizar la acción hacia una meta externa • La cuestión clave es no eliminar la emoción, sino regularla
  44. 44. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL - La naturaleza de las emociones, sus funciones adaptativas y comunicativas - Identificación emocional - Diferenciación de las emociones primarias y secundarias
  45. 45. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL • - OBSERVA TU EMOCIÓN Percibe su presencia Da un paso atrás Sepárate de tu emoción • - EXPERIMENTA TU EMOCIÓN Como una ola, va y viene Intenta no bloquear la emoción Intenta no suprimir la emoción No intentes evitar la emoción No la apartes, no la rechaces
  46. 46. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL RECUERDA: TÚ NO ERES TU EMOCIÓN No necesariamente has de actuar en función de la emoción Recuerda las veces que te has sentido diferente CUIDA TU EMOCIÓN No juzgues tu emoción Practica predisposición positiva Practica aceptación radical de tu emoción
  47. 47. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL • ACCIÓN OPUESTA Las respuestas expresivas y conductuales son una parte importante de todas las emociones, actuar de una forma opuesta a la tendencia que marca la emoción reduce la duración de ésta
  48. 48. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL 1. Cada emoción genera una tendencia de acción P.e: - miedo escapar - rabia atacar - vergüenza esconderse - culpa reparar 2. Puedes cambiar la emoción rompiendo el círculo de acciones congruentes con la emoción, realizando una acción opuesta a la urgencia de actuación
  49. 49. PROGRAMA: MÓDULOS (4): IMPULSIVIDAD 4º Módulo: HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR • Asume que incluso cuando una situación puede producir mucho dolor, ésta puede ser tolerada; la vida puede ser aceptada y vivida a pesar de todo • Consiste en aprender habilidades para manejar situaciones conflictivas, difíciles y/o dolorosas que pueden surgir
  50. 50. MÓDULO 4: TOLERANCIA AL DOLOR • Parte de entender una crisis como: - Acontecimiento o momento muy estresante o traumático - A corto plazo (puntual y breve) - Quiero resolverlo ahora, ¡YA! (urgencia por actuar) SI SE ACTÚA SE EMPEORA
  51. 51. HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR: IMPULSIVIDAD • Sirven para sobrevivir a los momentos difíciles como las crisis emocionales extremas • El objetivo es aprender cómo afrontar una situación negativa sin convertirla en una situación peor Incluyen 4 tipos de técnicas:  Distracción  Confortarse a sí mismo  Mejorar el momento  Analizar pros y contras
  52. 52. MÓDULO 4: TOLERANCIA AL DOLOR • ESTRATEGIAS DE TOLERANCIA 1. Distracción: Con actividades, contribuyendo, comparando, buscar emociones opuestas, apartando la rumiación, pensar en otras cosas 2. Autotranquilización (5 sentidos): vista, oído, olfato, gusto y tacto 3. Mejorando el momento: con estrategias de imaginación, relajación, una cosa en cada momento, autoafirmaciones positivas 4. Pensando en pros y contras 5. LISTADO PERSONAL
  53. 53. ATENCIÓN TELEFÓNICA 1º- Centrarse en el AFECTO no en el contenido 2º- Explorar sólo el problema PRESENTE 3º- Entrenar en habilidades de TOLERANCIA emocional 4º- Obtener acuerdo sobre un PLAN DE ACCIÓN 5º- Evaluar RIESGO suicida 6º- Anticipar la RECURRENCIA de la crisis
  54. 54. MI EXPERIENCIA...  A C/P mayor conciencia de enfermedad, mayor ansiedad y visitas a urgas (el 1er mes). A M y L/P mejoría  Problemas en la aplicación de tratamientos estándar en pacientes graves y crónicos, difíciles de tratar y con múltiples diagnósticos en el Eje I y el Eje II  Foco del tratamiento en el cambio: activación alta + pérdida de control = no aprendizaje, no colaboración  Foco del tratamiento en la aceptación = sensación de pérdida de autocontrol = no aprendizaje no colaboración  Tanto en una como en otra el paciente puede sentirse paralizado, aislado, alejado o ATACADO  Flexibilidad = No pérdidas de sujetos  Supervisión equipo terapéutico / manejo del burnout
  55. 55. ASPECTOS A MEJORAR ...  Cambios lentos  Sensación de vacío  Módulos = “Ir a clase” (Desconexión / Aburrimiento)
  56. 56. CONCLUSIONES  Terapia Dialéctico-Conductual  4 Módulos  Tratamiento de larga evolución  Adquisición de habilidades y manejo de dificultades  Reducción del acting, mejora de la regulación emocional, visitas a urgencias y hospitalizaciones
  57. 57. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
  58. 58. BIBLIOGRAFÍA I - Recorriendo los límites. Guía práctica para familiares y pacientes con trastorno límite de personalidad. Consejería de Sanidad y Consumo, Comunidad de Madrid, 2005 - Stone, M. H. Tratamiento del trastorno límite de la personalidad: revisión de los abordajes psicoterapéuticos. World Psychiatric Association (Ed Esp) 4:1, Abril 2006 - Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite. Marsha. M. Linehan. Ed. Paidos, 2003 - Linehan, M.M. Cognitive-Behavioural Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press, 1993
  59. 59. BIBLIOGRAFÍA II - García-Palacios, A. (2004). El tratamiento del trastorno límite de la personalidad por medio de la terapia dialécticaconductual. En V. Caballo (Ed), Manual de trastornos de la personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento. (Págs. 483-512). Madrid: Síntesis - García-Palacios, A. (2006). La terapia dialécticocomportamental: terapia individual. P.Conductual, 453-466 - Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. (APA, 2000)
  60. 60. BIBLIOGRAFÍA III - Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10 (OMS, 1992) - Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Límite de la Personalidad. Servei Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona, 2011

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