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Dr. J. Enrique Taco Cornejo Rotura Prematura de Membranas
PROBLEMA DE SALUD PUBLICA MUNDIAL ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES  MATERNO PERINATALES INCIDENCIA : 10 %  (MUNDO) 80 % EMBAR...
<ul><li>COMPLICACIONES MATERNAS Y NEONATALES  </li></ul><ul><li>IMPORTANTES </li></ul><ul><li>ENDOMETRITIS  Y CORIOAMNIONI...
☻  250000 partos con producto vivo se complican  con rpm    cada año. ☻  EMBARAZO PRETÉRMINO: 90 % PARTO: 1 SEMANA  DE    ...
<ul><li>RPM - Definición:   Solución de continuidad espontánea de las membranas corioamnióticas a partir de las 22 semanas...
<ul><li>P eriodo de latencia:   Tiempo que media entre la RPM y el inicio del T.de  P.  </li></ul><ul><li>En E. Pretérmino...
¿Por qué se rompen  las membranas ovulares?
Factores de Riesgo Mayor <ul><li>Antecedentes de parto prematuro </li></ul><ul><li>Metrorragia del segundo y tercer trimes...
Otros Factores de Riesgo <ul><li>Vaginosis bacteriana </li></ul><ul><li>Polihidroamnios </li></ul><ul><li>Incompetencia ce...
Otros Factores de Riesgo <ul><li>ENFERMEDADES MATERNAS :  deficiencia de alfa 1 antitripsina. </li></ul><ul><li>Drepanocit...
CAUSAS DE RPM <ul><li>Reducción de la resistencia de las membranas: </li></ul><ul><li>La fuente fundamental:  infec. bacte...
 
 
 
Infección Cérvico-Vaginal Actividad  Fosfolipasa A2 Estimulación  macrófagos Síntesis colagenasa  y elastasa Depresión act...
CAUSAS DE RPM <ul><li>En resumen: causa multifocal : </li></ul><ul><li>Enzimas maternas </li></ul><ul><li>Fuerzas de madur...
Diagnóstico: <ul><li>Visualización del  líquido amniótico   en la vagina. </li></ul><ul><li>Prueba de la   nitrazina .  </...
Clínica <ul><li>RPM sin infección </li></ul><ul><ul><li>Salida de LA por genitales </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución ...
Diagnóstico <ul><li>Diagnóstico presuntivo </li></ul><ul><ul><li>Se observa  salida de LA  por genitales  en forma espontá...
Diagnóstico <ul><li>Diagnóstico  de certeza.- </li></ul><ul><ul><li>Especuloscopía:   LA saliendo por el orificio cervical...
 
Diagnóstico <ul><li>Diagnóstico diferencial </li></ul><ul><ul><li>Flujo vaginal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es líqui...
PROBLEMAS CON PROCEDIMIENTOS PREVALENTES EN EL PRESENTE <ul><li>Los métodos antiguos son invasivos o imprecisos, o ambos (...
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BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>Desde los años1970s, se descubrieron múltiples proteínas del líquido amniótico </li></u...
BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>META 1 :  encontrar un antígeno en líquido amniótico con los siguientes criterios: </li...
BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>Aparte de la PAMG-1, otros antígenos conocidos del líquido amniótico exhibieron: </li><...
BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>Debido a las limitaciones mencionadas anteriormente, PAMG-2, AFP, PL, PP12, fFn etc. se...
PAMG-1 <ul><li>Alfa-1 Microglobulina Placentaria (PAMG-1) e s una proteína expresada por las células de la región decidua ...
Prueba AmniSure para la detección de PAMG-1 0   5 ng/ml P AMG-1 concentra c i ó n  e n  suero sanguíneo concentración base...
Prueba AmniSure para la detección de PAMG-1 0   5 ng/ml 25  ng/ml Las propiedades de PAMG-1 son responsables de incremento...
PRUEBA AmniSure ® <ul><li>AMNISURE ®  es un ensayo de inmunocromatografía de un paso   </li></ul><ul><li>Varios anticuerpo...
Ciencia detrás del inmunoensayo AmniSure ANTICUERPO-C (no se muestra): regula el límite de la sensibilidad de la prueba RE...
Administración de la Prueba AmniSure <ul><li>Paso Uno :  Torunda   Vaginal </li></ul><ul><li>(5 a 7 cm de profundidad).  <...
Administración de la Prueba  AmniSure El resultado de la prueba en la foto es negativo
<ul><li>Aprobada por FDA para ser usado por enfermeras, parteras y médicos </li></ul><ul><li>Estudio clínico multisitio co...
<ul><li>El médico debe arreglárselas con varios  </li></ul><ul><li>métodos inadecuados y antiguos.  </li></ul><ul><li>La s...
Costos evitables del diagnóstico de RPM: <ul><li>Costos de personal/tiempo/material/trabajo (espéculo, microscopio, etc) <...
Escenario ideal para el diagnóstico de RPM: <ul><li>Divida las pacientes en 2 categorías: </li></ul><ul><li>Aquellas con u...
Utilidad de AmniSure <ul><li>&quot;AmniSure® no requiere el examen con espéculo usado de rutina para la evaluación de RPM,...
Resumen de la prueba AmniSure <ul><li>American Journal of Perinatology, June 2005. Larry Cousins et al. </li></ul><ul><li>...
PROBLEMAS MATERNO FETALES ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y OLIGOHIDRAMNIOS <ul><li>a.    La tétrada del oligohidramnios :   ...
PROBLEMAS MATERNO FETALES ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y OLIGOHIDRAMNIOS <ul><li>Corioamnionitis : </li></ul><ul><ul><li>D...
MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN INTRAUTERINA <ul><li>  </li></ul><ul><li>a. Pruebas sanguíneas </li></ul><ul><ul><li>* Ve...
MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN INTRAUTERINA <ul><li>  </li></ul><ul><li>c. Pruebas biofísicas fetales para infección int...
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RIESGOS NO INFECCIOSOS LUEGO DE RPM PRE TERMINO <ul><li>Prolapso de cordón (presentaciones no vértice)  </li></ul><ul><li>...
TRATAMIENTO <ul><li>Con  Trabajo de Parto </li></ul><ul><li>Con  Madurez Pulmonar Fetal </li></ul><ul><li>Con  Malformacio...
Terminación del Embarazo <ul><li>  </li></ul><ul><li>  Por qué ? </li></ul><ul><li>  La RPM es una vía potencial de infecc...
ANTIBIÓTICO TERAPIA EN RPM  <ul><li>·  Objetivo </li></ul><ul><ul><li>* Disminuir morbi - mortalidad perinatal </li></ul><...
TRATAMIENTO <ul><li>Determinar Edad gestacional: </li></ul><ul><ul><li>RPM  y > 36 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>RPM ...
 
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3. rotura prematura de membranas

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  • 5ng of PAMG-1 are found in 0.05-0.005 drop . In other words, AmniSure detects 0.05-0.005 drop of amniotic fluid per 1 ml of vaginal secretion.
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    1. 1. Dr. J. Enrique Taco Cornejo Rotura Prematura de Membranas
    2. 2. PROBLEMA DE SALUD PUBLICA MUNDIAL ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES MATERNO PERINATALES INCIDENCIA : 10 % (MUNDO) 80 % EMBARAZOS A TÉRMINO 20% EMBARAZOS PRETÉRMINO RESPONSABLE: 30-40 % P PREM. PERÚ: 4- 14 % DE LOS PARTOS
    3. 3. <ul><li>COMPLICACIONES MATERNAS Y NEONATALES </li></ul><ul><li>IMPORTANTES </li></ul><ul><li>ENDOMETRITIS Y CORIOAMNIONITIS </li></ul><ul><li>0.5 Á 1 % EN P. GENERAL </li></ul><ul><li>10-30 % EN RPM PRETÉRMINO </li></ul><ul><li>BAJO PESO AL NACER, SEPSIS NEONATAL </li></ul><ul><li>SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO </li></ul><ul><li>(MORTALIDAD NEONATAL) </li></ul><ul><li>SFA. Y ASFIXIA FETAL </li></ul>
    4. 4. ☻ 250000 partos con producto vivo se complican con rpm cada año. ☻ EMBARAZO PRETÉRMINO: 90 % PARTO: 1 SEMANA DE RPM ☻ TERMINO: 90 % PARTO: PRIMERAS 24 HRS. DE RPM ☻ TRATAMIENTO NO ADECUADO: T. DE P. DISFUNCIONAL, CORIOAMNIONITIS, CESAREA, HEMORRAGIA POST PARTO,ENDOMTERITIS E INFECCIÓN NEONATAL ☻ PARTOS PRETÉRMINO: 30 % RELACIÓN CON RPM ☻ RPM PROLONGADA: FETO ANOMALÍAS ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO (ANTES DE 23 SEMANAS) ☻ LATENCIA PROLONGADA: MAS DE 24 HRS.
    5. 5. <ul><li>RPM - Definición: Solución de continuidad espontánea de las membranas corioamnióticas a partir de las 22 semanas de gestación hasta antes del inicio del T. de P. (OMS), </li></ul><ul><li>RPM pretérmino: Cuando la RPM ocurre antes de las 37 semanas (1/3 de partos pretérmino), se asocia a mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal </li></ul>
    6. 6. <ul><li>P eriodo de latencia: Tiempo que media entre la RPM y el inicio del T.de P. </li></ul><ul><li>En E. Pretérmino : > de 48 hrs. en el 50 % </li></ul><ul><li>En E. Término: < de 24 hrs. en el 90 % </li></ul>
    7. 7. ¿Por qué se rompen las membranas ovulares?
    8. 8. Factores de Riesgo Mayor <ul><li>Antecedentes de parto prematuro </li></ul><ul><li>Metrorragia del segundo y tercer trimestre </li></ul><ul><li>Consumo de cigarrillo </li></ul>
    9. 9. Otros Factores de Riesgo <ul><li>Vaginosis bacteriana </li></ul><ul><li>Polihidroamnios </li></ul><ul><li>Incompetencia cervical </li></ul><ul><li>Embarazo gemelar </li></ul><ul><li>DIU in utero </li></ul><ul><li>Malformaciones y tumores uterinos </li></ul>
    10. 10. Otros Factores de Riesgo <ul><li>ENFERMEDADES MATERNAS : deficiencia de alfa 1 antitripsina. </li></ul><ul><li>Drepanocitemia. </li></ul><ul><li>Síndrome de Ehlers – Danlos </li></ul><ul><li>Todos los casos de sobredistención uterina </li></ul><ul><li>Alteran la estructura de las fibrillas colágenas </li></ul><ul><li>Causan tensión mecánica y rotura,o </li></ul><ul><li>Exposición de las membranas a microrganismos bacterianos </li></ul>
    11. 11. CAUSAS DE RPM <ul><li>Reducción de la resistencia de las membranas: </li></ul><ul><li>La fuente fundamental: infec. bacterianas   </li></ul><ul><ul><li>Proteasas bacterianas , </li></ul></ul><ul><ul><li>O tros productos del metabolismo bacteriano, </li></ul></ul><ul><ul><li>D istensiones repetidas (contracciones uterinas) </li></ul></ul><ul><li>Alteran estructura de fibrillas colágenas </li></ul>
    12. 15. Infección Cérvico-Vaginal Actividad Fosfolipasa A2 Estimulación macrófagos Síntesis colagenasa y elastasa Depresión actividad Bacteriostática del LA Síntesis PG Liberación de Medi a dores IL 1, FNT, FAP Aumento actividad colagenasa PARTO PREMATURO RPM
    13. 16. CAUSAS DE RPM <ul><li>En resumen: causa multifocal : </li></ul><ul><li>Enzimas maternas </li></ul><ul><li>Fuerzas de maduración y mecánicas, </li></ul><ul><li>Contenido de fosfolípidos de la M.C. </li></ul><ul><li>Desorganización de la colágena </li></ul><ul><li>Las citocinas de las células amnióticas </li></ul><ul><li>Las colagenasas y fos f olipasas bacterianas. </li></ul><ul><li>Producción de prostaglandinas </li></ul>
    14. 17. Diagnóstico: <ul><li>Visualización del líquido amniótico en la vagina. </li></ul><ul><li>Prueba de la nitrazina . </li></ul><ul><li>Prueba de la arborización . </li></ul><ul><li>Prueba de la evaporación. </li></ul><ul><li>Examen ecográfico . </li></ul><ul><li>Fluoresceína intra amniótica. </li></ul><ul><li>Amnioscopia </li></ul><ul><li>Prueba de la diamnooxidasa . </li></ul><ul><li>Fibronectina fetal. </li></ul><ul><li>Prueba de la alfa feto proteína. </li></ul><ul><li>Pérdidas altas. </li></ul><ul><li>Latencia. </li></ul>
    15. 18. Clínica <ul><li>RPM sin infección </li></ul><ul><ul><li>Salida de LA por genitales </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la altura uterina </li></ul></ul><ul><li>RPM con infección </li></ul><ul><ul><li>Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contractilidad que no cede a la tocólisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia materna y fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitosis (>15000) con neutrofilia </li></ul></ul>El signo patognomónico de la corioamnionitis es la presencia del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibición .
    16. 19. Diagnóstico <ul><li>Diagnóstico presuntivo </li></ul><ul><ul><li>Se observa salida de LA por genitales en forma espontánea o con el rechazo de la presentación (maniobra de Tarnier). </li></ul></ul><ul><ul><li>No se observa LA pero la paciente refiere pérdidas con esas características. </li></ul></ul><ul><ul><li>Merecen mención los marcadores bioquímicos señalados precedentemente y que son motivo de investigación actual. Uno de los más estudiados es la interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a 89% y una especificidad de 97 a 100% para diagnóstico de infección amniótica. </li></ul></ul>
    17. 20. Diagnóstico <ul><li>Diagnóstico de certeza.- </li></ul><ul><ul><li>Especuloscopía: LA saliendo por el orificio cervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Microscopía: cristalización en hojas de helecho del LA tomado del fondo de saco vaginal posterior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecografía: disminución importante del volumen de LA asociado a la referencia de pérdida del mismo por parte de la madre. </li></ul></ul><ul><ul><li>pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA. Esto hace virar el papel indicador (papel de nitrazina) porque de pH ácido (ph normal de la vagina) pasa a tener pH alcalino30. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar lavados con dextrosa 5% y luego realizar la toma (nunca lavar con solución fisiológica porque cristaliza). </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de pérdida de LA. </li></ul></ul>
    18. 22. Diagnóstico <ul><li>Diagnóstico diferencial </li></ul><ul><ul><li>Flujo vaginal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es líquido, no cristaliza y no produce oligoamnios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Expulsión del tapón mucoso </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da oligoamnios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de orina </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es líquida pero no cristaliza ni da oligoamnios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de líquido proveniente del espacio corioamniótico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es de escasa cantidad, no se repite ni produce oligoamnios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La especuloscopía, la microscopía y la ecografía tendrán la última palabra. </li></ul></ul>
    19. 23. PROBLEMAS CON PROCEDIMIENTOS PREVALENTES EN EL PRESENTE <ul><li>Los métodos antiguos son invasivos o imprecisos, o ambos (muchos vienen desde 1940) </li></ul><ul><li>Casos subclínicos o silenciosos de RPM (~3%) no son detectables por ninguno de los métodos prevalentes (excluyendo la inyección de tinte que raramente se practica) </li></ul><ul><li>Muy laboriosos </li></ul>
    20. 24. <ul><li>“ Las pruebas de Nitrazina y Cristalización indicaron que estas pruebas tienen altos índices de imprecisión, lo cual se incrementa progresivamente cuando ha transcurrido más de una hora desde la Rotura de membranas, y no son confiables después de 24 horas. Se concluye que en casos de RPM prolongada, estas pruebas no proveen mayor información diagnóstica que la obtenida por simple evaluación clínica.” </li></ul><ul><li>Gorodeski I.G, Haimovitz L., Bahari C.M., 1982, Journal Perinat. Med; 10 (6):286-92). </li></ul><ul><li>Datos más recientes: Trovo S. et al.Minerva Ginecol.1998;50(12):519-512 </li></ul>PROBLEMAS CON LOS PROCEDIMIENTOS PREVALENTES
    21. 25. BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>Desde los años1970s, se descubrieron múltiples proteínas del líquido amniótico </li></ul><ul><ul><li>Alfa Microglobulina-1 Placentaria: PAMG-1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Alfa Microglobulina-2 Placentaria: PAMG-2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Alfafetoproteína (AFP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolactina (PL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteína Placentaria 12 (PP12, después llamada IGFBP-1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibronectina Fetal (fFn) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras proteínas, menos relevantes a la Rotura de membranas </li></ul></ul><ul><li>Muchas de estas proteínas tenían alta concentración en líquido amniótico, mientras que su concentración era menor en suero sanguíneo </li></ul>
    22. 26. BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>META 1 : encontrar un antígeno en líquido amniótico con los siguientes criterios: </li></ul><ul><ul><li>Muy alta concentración en líquido amniótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Muy baja concentración base en secreciones cervico-vaginales (Ej. cuando las membranas fetales están intactas) </li></ul></ul><ul><li>META 2 : desarrollar anticuerpos monoclonales (MABs) específicos para el antígeno, que no sean afectados por orina, esperma u otros contaminantes </li></ul><ul><li>META 3 : desarrollar un inmunoensayo que utilice la reacción específica antígeno-anticuerpo (MAB) para diagnosticar rápida y precisamente la RPM. </li></ul>
    23. 27. BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>Aparte de la PAMG-1, otros antígenos conocidos del líquido amniótico exhibieron: </li></ul><ul><ul><li>Proximidad de niveles de antígeno en líquido amniótico a los niveles base de antígeno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Amplio rango/variabilidad de concentraciones de antígeno en diferentes pacientes y diferentes fluidos/tejidos corporales </li></ul></ul><ul><ul><li>Debido a éstas limitaciones, las pruebas desarrolladas obtuvieron altos índices de resultados falsos positivos. Una mujer con una alta concentración base de algún antígeno, puede tener un resultado falso positivo aún con las membranas fetales intactas. Por el contrario, mujeres con concentraciones inusualmente bajas de antígeno,y una Rotura muy pequeña, pueden obtener resultados falsos negativos. </li></ul></ul>
    24. 28. BÚSQUEDA DE NUEVOS MÉTODOS <ul><li>Debido a las limitaciones mencionadas anteriormente, PAMG-2, AFP, PL, PP12, fFn etc. se declararon inadecuadas para el diagnóstico de RPM. </li></ul><ul><li>Siendo un marcador inadecuado para RPM, la Fibronectina fetal (fFn) se encuentra asociada con la dislocación del saco amniótico relativo al cervix y es usado en la actualidad para detectar labor prematura. </li></ul>Fuente: Lockwood et al, Am J Obstet Gynecol, July 1994, 146-149; Cousins et al, Am J Perinat, 2005
    25. 29. PAMG-1 <ul><li>Alfa-1 Microglobulina Placentaria (PAMG-1) e s una proteína expresada por las células de la región decidua de la placenta. Fue descubierta en los años 1970s en la Unión Soviética y estuvo relativamente desconocida hasta mucho después. </li></ul><ul><li>Durante el embarazo la PAMG-1 es secretada al líquido amniótico en grandes cantidades </li></ul><ul><li>PAMG-1 fue seleccionada como marcador de Rotura de membranas fetales debido a sus características únicas, por ejemplo: su concentración base tan baja medida en secreciones cervico-vaginales usando una pareja de anticuerpos selecionados cuando las membranas fetales estan intactas . </li></ul>Fuente: D. Petrunin, Akush Ginekol (Mosk) 1977 Jan(1):64-5
    26. 30. Prueba AmniSure para la detección de PAMG-1 0 5 ng/ml P AMG-1 concentra c i ó n e n suero sanguíneo concentración base de PAMG-1 = 0.05-0.2 ng/ml Límite mínimo de detección 2,000-25,000 ng/ml PAMG-1 concentración de proteína en líquido amniótico 25 ng/ml Pr oteína detectada…………………... PAMG - 1 Concentración base……………………… 0.05 - 0.2 ng/ml Concentración en líquido amniótico…. 2,000 - 25,000 ng/ml Concentración en suero sanguíneo……….. 5 - 25 ng/ml Límite diagnóstico mínimo…………………. 5 ng /ml
    27. 31. Prueba AmniSure para la detección de PAMG-1 0 5 ng/ml 25 ng/ml Las propiedades de PAMG-1 son responsables de incrementos drásticos de su nivel en secreciones vaginales incluso después de que ocurre una salida minúscula de líquido amniótico. Nivel hipotético de PAMG-1 después de RPM P AMG-1 concentra c i ó n e n suero sanguíneo Límite mínimo de detección concentración base de PAMG-1 = 0.05-0.2 ng/ml 2,000-25,000 ng/ml PAMG-1 concentración de proteína en líquido amniótico
    28. 32. PRUEBA AmniSure ® <ul><li>AMNISURE ® es un ensayo de inmunocromatografía de un paso </li></ul><ul><li>Varios anticuerpos monoclonales se usan en la prueba para detectar la PAMG-1, marcador proteico del líquido amniótico </li></ul><ul><li>AMNISURE ® opera dentro de un rango amplio de concentraciones en secreciones vaginales ( desde 5 ng/ml hasta 100 µ g/ml ) </li></ul>
    29. 33. Ciencia detrás del inmunoensayo AmniSure ANTICUERPO-C (no se muestra): regula el límite de la sensibilidad de la prueba REGION CONTROL ANTICUERPO-B REGION PRUEBA ANTICUERPO-B CAPTURA EL SISTEMA DE ANTICUERPO-A Y PAMG-1 EN LA REGION PRUEBA COLORANTE ORO PRODUCE COLOR EN LA TIRA ANTICUERPO-A CON COLORANTE ORO Y CON PAMG-1 FLUYE A ENCONTRAR ANTICUERPO-B LOCALIZADO EN LA REGION PRUEBA ANTICUERPO-A CON COLORATNE ORO ATRAPA PAMG-1 EN LA REGION PAD (ALMOHADILLA) COLORANTE ORO ADHERIDO A ANTICUERPO-A ANTICUERPO-A MICROGLOBULINA ALFA-1 PLACENTARIA (PAMG-1) D I R E C C I O N D E L F L U J O REGION PAD
    30. 34. Administración de la Prueba AmniSure <ul><li>Paso Uno : Torunda Vaginal </li></ul><ul><li>(5 a 7 cm de profundidad). </li></ul><ul><li>Paso Dos : La torunda luego se sumerge en el vial con solvente durante un minuto. </li></ul><ul><li>Paso Tres : La tira reactiva se sumerge en el vial que contiene la sustancia extraída de la torunda por el solvente. </li></ul><ul><li>Paso Cuatro : Remueva la tira reactiva después de ~5 minutos y lea los resultados. </li></ul><ul><li>1 línea en las regiones prueba significa </li></ul><ul><li>No hay Rotura </li></ul><ul><li>2 líneas en las regiones prueba significa </li></ul><ul><li>Sí hay Rotura! </li></ul>
    31. 35. Administración de la Prueba AmniSure El resultado de la prueba en la foto es negativo
    32. 36. <ul><li>Aprobada por FDA para ser usado por enfermeras, parteras y médicos </li></ul><ul><li>Estudio clínico multisitio conducido en pacientes con 15-42 semanas de gestación </li></ul><ul><li>Cousins et al, Am J Perinat, 2005 </li></ul><ul><li>Resultados del estudio : </li></ul><ul><li>Sensibilidad: 99% </li></ul><ul><li>Especificidad: 100% </li></ul><ul><li>VPP: 100% </li></ul><ul><li>VPV: 99% </li></ul>PRUEBA AmniSure®
    33. 37. <ul><li>El médico debe arreglárselas con varios </li></ul><ul><li>métodos inadecuados y antiguos. </li></ul><ul><li>La seguridad y satisfacción de la paciente </li></ul><ul><li>se ven a menudo comprometidas </li></ul><ul><li>Costo de medicamentos sin justificación </li></ul><ul><li>cuando se hace un diagnóstico falso positivo de RPM </li></ul><ul><li>Costo de potenciales complicaciones de por vida, cuando se hace un diagnóstico falso negativo de RPM </li></ul>Costos evitables del diagnóstico de RPM:
    34. 38. Costos evitables del diagnóstico de RPM: <ul><li>Costos de personal/tiempo/material/trabajo (espéculo, microscopio, etc) </li></ul><ul><li>Fibronectina fetal (una prueba muy costosa) a menudo se realiza por error en una paciente a la que luego se le diagnostica con RPM </li></ul><ul><li>Una RPM mal diagnosticada ha sido causa de litigios </li></ul><ul><li>Transferencias de pacientes sin justificación </li></ul>
    35. 39. Escenario ideal para el diagnóstico de RPM: <ul><li>Divida las pacientes en 2 categorías: </li></ul><ul><li>Aquellas con una rotura severa y diagnóstico obvio de RPM. </li></ul><ul><li>Aquellas con sospecha de rotura que no es obvia y requieren confirmación </li></ul><ul><li>Diagnostique el segundo grupo de pacientes con un método rápido y confiable para diagnóstico de RPM </li></ul>
    36. 40. Utilidad de AmniSure <ul><li>&quot;AmniSure® no requiere el examen con espéculo usado de rutina para la evaluación de RPM, y puede servir como una prueba que cubre el espectro completo de la necesidad diagnóstica — desde casos simples cuando la confirmación de diagnóstico es requerida, hasta los casos más difíciles en que no hay evidencia de salida de líquido, visible o detectable mediante los métodos prevalentes estándar (rotura sub-clínica).” </li></ul><ul><li>*American Journal of Perinatology, June 2005. Larry Cousins et al. </li></ul>
    37. 41. Resumen de la prueba AmniSure <ul><li>American Journal of Perinatology, June 2005. Larry Cousins et al. </li></ul><ul><li>Contemporary Ob/GYN, Special Technology Issue, Sept 15 2005, Joong Shin Park and Errol R. Norwitz </li></ul>Aprobada por FDA: la única prueba inmunocromatográfica para RPM aprobada por la FDA. Precisa: más de 99% de acierto de acuerdo a estudios publicados. 1,2 Sin espéculo: no requiere examen con espéculo, ni reactivos adicionales u otro tipo de equipo. Rápida: el resultado se puede evaluar visualmente entre 5 y 10 minutos Gama de usuarios: de gran ayuda para los médicos y la prueba puede ser realizada por enfermeras y parteras. Un dispositivo: cubre el espectro de diagnóstico completo – desde los casos más difíciles (roturas sub-clínicas) hasta diagnóstico confirmatorio. 1 Sensible: detecta cantidades minúsculas de líquido amniótico en secreciones vaginales. Nueva: anticuerpos monoclonales- dispositivo de nueva generación que usa la metodología de inmunocromatografía. Exhaustiva: en ensayos clínicos con AmniSure correlaciona con el diagnóstico clínico obtenido con el uso combinado de tres pruebas de rutina: Nitrazina, Cristalización y examen con espéculo para observar acumulación de líquido amniótico (Pooling).
    38. 42. PROBLEMAS MATERNO FETALES ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y OLIGOHIDRAMNIOS <ul><li>a.    La tétrada del oligohidramnios :   </li></ul><ul><ul><li>Hipoplasia pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones faciales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones en extremidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia del crecimiento fetal ¿?... </li></ul></ul><ul><li>b. I nfección: </li></ul><ul><ul><li>Incidencia corioamnionitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin antibióticos: amnionitis, 39.3 %; endometritis 9.9 %. </li></ul></ul>
    39. 43. PROBLEMAS MATERNO FETALES ASOCIADOS CON RPM PROLONGADA Y OLIGOHIDRAMNIOS <ul><li>Corioamnionitis : </li></ul><ul><ul><li>Datos Clínicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia Materna </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia Fetal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dolor Uterino </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Olor Fétido del Líquido </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Leucocitosis Materna </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Datos de Laboratorio: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Leucocitosis > 16,000 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neutrófilos en Banda >6% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Proteína C Reactica >2mg </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Gérmenes : </li></ul><ul><ul><li>M icoplasma hominis, bacteroides vivius , </li></ul></ul><ul><ul><li>G ardnerella vaginalis , </li></ul></ul><ul><ul><li>E streptococo grupo B , </li></ul></ul><ul><ul><li>E. Coli , </li></ul></ul><ul><ul><li>F usobacterium sp, enterococo. </li></ul></ul>
    40. 44. MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN INTRAUTERINA <ul><li>  </li></ul><ul><li>a. Pruebas sanguíneas </li></ul><ul><ul><li>* Velocidad de sedimentación </li></ul></ul><ul><ul><li>* Recuento materno de leucocitos </li></ul></ul><ul><ul><li>* Proteína C reactiva </li></ul></ul><ul><ul><li>* Interleucina 6 materna ( 8 pg/ml) </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>b. Pruebas en líquido amniótico: </li></ul><ul><ul><li>* Tinción de Gram en L.A. </li></ul></ul><ul><ul><li>* Concentración de glucosa en LA. </li></ul></ul><ul><ul><li>* Reacción en cadena de polimeraza (PCR). </li></ul></ul><ul><ul><li>* Concentración de catalasa en LA </li></ul></ul><ul><ul><li>* Valoración de citocinas urinarias maternas: IL 8 </li></ul></ul>
    41. 45. MEDIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN INTRAUTERINA <ul><li>  </li></ul><ul><li>c. Pruebas biofísicas fetales para infección intrauterina </li></ul><ul><ul><li>* Volumen del líquido amniótico· </li></ul></ul><ul><ul><li>* Pruebas sin estrés: NST no reactivo </li></ul></ul><ul><ul><li>* Perfil biofísico fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>* Ultrasonido doppler. </li></ul></ul>
    42. 46. Estadios de la Infección <ul><li>  </li></ul><ul><li>Son las diferentes instancias anatómicas que los gérmenes van invadiendo. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Estadio I: 17 excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de gérmenes patológicos en cuello o vagina ( vaginitis ) </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Estadio II: los gérmenes ganan la cavidad uteina y se ubican en la decidua ( deciduitis ) </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Estadio III: los gérmenes ganan la cavidad ( amnionitis ), los vasos fetales ( coriovasculitis ) y/o el corion y el amnios ( corioamnionitis ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio IV: los gérmenes llegan al feto ( neumonitis, bacteriemia, sepsis ) </li></ul></ul>
    43. 47. RIESGOS NO INFECCIOSOS LUEGO DE RPM PRE TERMINO <ul><li>Prolapso de cordón (presentaciones no vértice) </li></ul><ul><li>Parto por cesárea: por fracaso de inducción (44 %) </li></ul><ul><li>DPPNI: (RPM prolongadas) </li></ul><ul><li>Hipoplasia pulmonar: correlación con edad gest. </li></ul><ul><ul><li>19 semanas = 50 % </li></ul></ul><ul><ul><li>22 semanas = 25 % </li></ul></ul><ul><ul><li>26 semanas = < 10 % </li></ul></ul><ul><li>Síndrome de distrés respiratorio (en RPM pretérmino) </li></ul>
    44. 48. TRATAMIENTO <ul><li>Con Trabajo de Parto </li></ul><ul><li>Con Madurez Pulmonar Fetal </li></ul><ul><li>Con Malformaciones Fetales </li></ul><ul><li>Con Sufrimiento Fetal </li></ul><ul><li>Con Infección Subclínica </li></ul><ul><li>Con Infección Manifiesta </li></ul><ul><li>Con Alto Riesgo de Infección </li></ul>
    45. 49. Terminación del Embarazo <ul><li>  </li></ul><ul><li>  Por qué ? </li></ul><ul><li>  La RPM es una vía potencial de infección </li></ul><ul><li>   </li></ul><ul><li>Cuándo ? </li></ul><ul><li>A la edad gestacional que nos permita la infraestructura neonatológica </li></ul><ul><li>   </li></ul><ul><li>Cómo ? </li></ul><ul><li>Inducción o cesárea según las condiciones obstétricas </li></ul><ul><li>   </li></ul><ul><li>Dónde ? </li></ul><ul><li>En institución con internación neonatal </li></ul>
    46. 50. ANTIBIÓTICO TERAPIA EN RPM <ul><li>· Objetivo </li></ul><ul><ul><li>* Disminuir morbi - mortalidad perinatal </li></ul></ul><ul><ul><li>* P rolongar periodo de latencia. </li></ul></ul><ul><li>· Antibiótico </li></ul><ul><ul><li>* P enetrar en tejidos pélvicos maternos . </li></ul></ul><ul><ul><li>* Penetrar en compartimento fetal . </li></ul></ul><ul><ul><li>* Ampicilina EV </li></ul></ul><ul><ul><li>* E ritromicina 24 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>* A moxicilina más eritromicina </li></ul></ul><ul><ul><li>*Duración del tratamiento: controversial.... </li></ul></ul>
    47. 51. TRATAMIENTO <ul><li>Determinar Edad gestacional: </li></ul><ul><ul><li>RPM y > 36 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>RPM y Gestación de 32-36 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>RPM y Gestación de 26-32 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>RPM y Gestación < 26 semanas </li></ul></ul>
    48. 53. TRATAMIENTO RPM
    49. 54. GRACIAS
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