14. tumores de piel - I parte
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    14. tumores de piel - I parte 14. tumores de piel - I parte Presentation Transcript

    • Tumores de Piel
      FACULTAD DE MEDICINA CIRUGIA I
      Dr. GONZALO MENDOZA DEL SOLAR
      Cirujano Oncólogo RNE 9752
      Oncólogo Clínico RNE 9399
    • Tumores de Piel: Contenido
      Introducción.
      Tumores benignos de piel.
      Lesiones Pre cancerosas.
      Tumores no Melanoma.
      Melanomas.
      Sarcoma de Kaposi.
      Enfermedad de Paget.
      Carcinoma de Merckel.
      Conclusiones.
    • PIEL
    • TUMORES BENIGNOS Lunares (Nevus)
      • Son marcas, signos que se encuentran en la piel de todas las personas sean de cualquier sexo.En algunos casos representan una característica familiar, un signo distintivo que se transmite de generación en generación.
    • TUMORES BENIGNOS Acrocordones
      Pequeños colgajos de piel suaves, blandos y de color carne, o ligeramente oscuros, que aparecen generalmente en el cuello, las axilas o las ingles.
      Por lo general son inofensivos, pero pueden resultar poco estéticos y además la ropa o la piel cercana puede rozarlos e irritarlos.
    • TUMORES BENIGNOS Angiomas
      • Acumulaciones de vasos sanguíneos o linfáticos anormalmente densos que, por lo general, se localizan en la piel y por debajo de ella y producen una coloración roja o púrpura.
    • TUMORES BENIGNOS Angiomas: nevi flammeusi
      • Manchas de vino de Oporto: manchas planas de color rosado, rojo o violáceo presentes en el momento de nacer.
    • TUMORES BENIGNOS Hemangiomas cavernosos
      Tumores abultados rojos o violáceos formados por vasos sanguíneos anormales y agrandados presentes en el momento del nacimiento.
      A veces se dolorosos y hemorrágicos, después de lo cual pueden desaparecer parcialmente. Rara vez desaparecen por completo sin tratamiento.
    • TUMORES BENIGNOS Angiomas: arañas vasculares
      Áreas de color rojo brillante, presentan una mancha central entre rojiza y violácea con delgadas proyecciones que se asemejan a patas de araña.
      Al presionar sobre el punto central (el vaso sanguíneo que es el suministro de sangre en un angioma en araña) el color puede palidecer temporalmente.
    • TUMORES BENIGNOS Angiomas: Hemangiomas capilares
      Tumores abultados de color rojo brillante cuyo diámetro oscila entre 1 y 10 cm.
      Aparecen poco después del nacimiento y crecen lentamente durante los primeros meses de vida. Más de 3/4 partes desaparecen por completo a los 7 años, algunas dejan un área arrugada y de color pardusco.
    • TUMORES BENIGNOS Dermatofibromas
      Tumores pequeños (nódulos) de color rojo a pardo que derivan de una acumulación de fibroblastos, unas células localizadas en el tejido blando que está por debajo de la piel.
    • TUMORES BENIGNOS Queloides
      Formaciones proliferativas de tejido fibroso, lisas, brillantes, ligeramente rosadas y con forma de cúpula, que aparecen sobre las cicatrices.
      Sandoval, B. “Tratamiento de queloides” Folia Dermatológica Peruana - Vol. 10 • Nº. 4 Diciembre de 1999
    • TUMORES BENIGNOS Rinofimia
      • Hipertrofia de glándulas sebáceas.
      • “en Catacaos,en Aplao y Arequipa donde se consume mucha chicha, hemos visto numerosos ejemplos, algunos con Rinofimia” P. Weiss
      Weiss P. Geografía de las enfermedades en el Perú en relación con las zonas climáticas An Fac med. 2008;69 Supl 2
    • LESIONES PREMALIGNAS Queratosis Actínica
      Neoformaciones celulares que se desarrollan por excesiva exposición al sol.
      Pueden dar lugar a un carcinoma escamoso.
    • LESIONES PREMALIGNAS Queratosis Actínica
      Son muy abundantes y variados en pacientes mayores de piel clara.
      Placa pequeña, áspera, de color eritematoso o amarillento.
      Ca in situ intraepidérmico.
      AREVALO-SUAREZ, Fernando y ALFARO-LOZANO, Alejandro. Queratosis actínica y presencia de p53: hallazgos histopatológicos. Dermatol. peru., mayo/agosto 2006, vol.16, no.2, p.139-142. ISSN 1028-7175.
    • Con escama fina, seca y adherente.
      Borde bien definido.
      Son fáciles de palpar.
      Áreas fotoexpuestas: cara, áreas no pilosas del cuero cabelludo, orejas, dorso de manos y antebrazo.
      LESIONES PREMALIGNAS Queratosis Actínica
    • Nevus sebáceo de Jadassohn
      Descrito en 1895.
      Nevo organoide.
      Congénito.
      Tipo hamartoidea.
      Verrucoso.
      J Am Acad Dermatol 2000; 42: 263-8.
    • Nevus sebáceo de Jadassohn
      Coloración cérea.
      Crece en la adolescencia.
      J Am Acad Dermatol 2000; 42: 263-8.
    • Nevus sebáceo de Jadassohn
      Placa alopécica.
      Cara y cuero cabelludo.
      Hipertrofia de glándulas sebáceas.
      Diferenciar de: queratosis seborreica.
      10% degenera Ca.Basocelular.
      Am J Dermatophatol 2000; 22 108 -18.
    • LESIONES PREMALIGNASQueratosis Seborreica
      • Verrugas seborreicas
      • Formaciones de color carne, pardas o negras.
      • En cualquier parte de la piel.
      • Frecuente: tronco y sienes.
    • LESIONES PREMALIGNASSigno Leser - Trelat
      NEJM Volume 356:2184 May 24, 2007 Number 21
    • LESIONES PREMALIGNASQueratosis Seborreica
    • LESIONES PREMALIGNASEritroplasia de Queyrat
      Enf. De Bowen del glande.
      Placas rojas, brillante, bien circunscritas, húmedas, planas, aterciopeladas
    • LESIONES PREMALIGNASEritroplasia de Queyrat
      Hombres mayores de 40 años.
      Curso lento pero progresivo ; puede dar metastasis.
      Dg diferencial : afecciones inflamatorias del glande
    • LESIONES PREMALIGNASLeucoplasia
      Engrosamiento blanquecino del epitelio de las mucosas.
      Placas superficiales en labios, encías, mejillas, dorso de la lengua, ano y genitales
    • LESIONES PREMALIGNASLeucoplasia
      Hombres > 40 años.
      Curso crónico y lento.
      Relación con irritación crónica (tabaco, prótesis dentales, mala higiene, etc.)
    • LESIONES PREMALIGNASLeucoplasia
      Transformación maligna : 6 a 10%.
    • Queratoacantoma
      Formaciones redondas, duras, a menudo de color carne, que presentan un cráter central característico que contiene un material pastoso
    • Otros
      Melanoma
      No Melanoma
      Epidermoide
      Basocelular
      Cáncer de Piel
      G-1
      G-2
      G-4
      G-3
    • Hemangiosarcoma
    • ONCOLOGIA PREVENTIVA
      EXPOSICION SOLAR
      • Protección solar.
      • Pantallas.
      • Bloqueadores.
      • Horas peligrosas.
    • Radiaciones
      No-Ionizantes
      Ionizantes
      Iones Radioactivos:
      1.4 % de todos
      los cánceres
      Luz ultravioleta:
      90% Ca. Labios,
      50% Melanomas,
      80% de Ca. piel
    • Carcinoma Basocelular
    • Carcinoma Basocelular
      Ubicaciones más frecuentes
    • Carcinoma Basocelular
    • Carcinoma Espinocelular
    • Carcinoma EspinocelularENFERMEDAD DE BOWEN
      Variedad de Carcinoma espinocelular
      NTRAEPIDERMICO
      Invade hasta en un 5% (más infiltrada y nodular).
    • Carcinoma Espinocelular ENFERMEDAD DE BOWEN
      Hombres de raza blanca de edad mayor.
      Relación con radiación solar, arsénico, virus.
    • Carcinoma verugoso de Planta de pie
      Variante de carcinoma espinocelular, simula una verruga, es de crecimiento lento, cuando se ubica en la planta del pie se denomina “carcinoma cuniculatum”.
      Rara mestástasis.
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      RESECCION AMPLIA
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      CIRUGIA
      De MOH (1930)
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      CIRUGIA
      De MOH (1930)
    • MELANOMA
      1787 John Hunter primer caso descrito.
      1905 Samson Handley, Middlesex, Londres. The Lancet en 1907, base del tto. Por 50 años: resección 5 cm.
    • MELANOMA: Incidencia
      USA: 108,230 casos 2007.
      USA: 8000 muertes en 2007.
      48,290 in situ y 59,940 invasivos.
      American Academy of Dermatology. 2007 melanoma fact sheet
    • Mutaciones BRAF y N-RAS
    • Vías de MAP y PI3K
      • MAP: Protein quinasa Activadora de Mutágenos
      • PI3K: Quinasa 3 fosfatidil-inositol
    • EFECTO CARCINOGENÉTICO INDUCIDO POR UV
      daño celular directo: hiperpigmentación
      Fallos en la
      reparación del ADN
      Depresión
      inmunológica
      Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003
    • TEORIA DE MELANOMA INDUCIDO POR UV
      Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003
    • CDKN2A Codifica dos proteínas con lecturas alternantes:: p16ink4a y p14ARF
      Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003
    • MELANOMA:ABCD
      Asimetría
    • MELANOMA: ABCD
      B ordes
    • MELANOMA: ABCD
      Color
    • MELANOMA: ABCD
      D imensión
      Mayor 6 mm.
    • MELANOMAS
    • Nevus Congénito
    • Nevus Congénito
    • Nevus de la unión
    • Extensivo Superficial
      El más frecuente: 70%.
      Frecuente en áreas medianamente expuestas: Dorso superior, piernas dístales.
      Inicio plano, luego papulares y nodulares.
      Dg. Diferenial: Nevus atípico.
    • Lentigo Maligno
      Hutchinson 1890: peca melanótica.
      10% de melanomas.
      Cara de ancianos. (80%)
      Mácula de crecimiento periférico = in situ; presencia de pápula = invasivo.
      Arch Dermatol 2009;145:418-423
    • Lentigo Maligno
      Mejor pronóstico.
      No asociados a nevus congénitos ni múltiples.
      Asociado a: piel clara, quemaduras solares severas, exposición a rayos ultravioleta.
      MEDUNAB 2002; 5(14):109-111
    • Lentigo Maligno
      Forma de melanoma in situ, tratado con imiquimod por 12 semanas 8 horas diarias, remisión histológica total.
      Lentigo Maligna.- N Engl J Med 2005;353:2176
    • Acrolentiginoso/mucoso
      Plantas, palmas, uñas y mucosas.
      • En torno a primario cambio lentiginoso.
    • Melanoma Acral
    • MELANOMA DE MUCOSAS
    • MELANOMA NODULAR
      10 a 15% de melanomas.
      Pápula que rápido forma un nódulo.
    • MELANOMA : Sobrevida
      Sobrevida 1992 y 1998 a 5 años.
      Lesion localizada 96 %.
      Lesion regional 60 %
      Con metástasis 14 %.
      Cancer facts & figures 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003. (http://www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2003PWSecured.pdf)
    • MELANOMA : ESTADIOS
      Niveles de invasión (de Clark)
      Nivel I - epidermis , in situ en la membrana basal. 100%
      Nivel II - dermis papilar a través de la membrana basal. 96%
      Nivel III - dermis papilar, hasta la interfase reticular. 86%
      Nivel IV - dermis reticular.66%
      Nivel V - grasa subcutánea.53%
    • MELANOMA : ESTADIOSÍndice de Breslow
      Espesor del tumor
      • <0.76 mm
      • 0.76 - 1.49
      • 1.50 - 4.00
      • >4.00 mm
    • http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/melanoma.pdf
    • MELANOMA : ESTADIOS
    • MELANOMA : Factores pronostico
      TUMORAL: Espesor tumoral y ulceración. El nivel de invasión sólo impacto en melanomas delgados (1 mm).
      GANGLIONAR: No. de ganglios positivos.
      Adenopatías clínicas.
      Ulceración o no en T primario.
      METASTASIS: No viscerales mejor que viscerales.
      Cancer Control.  2005;12(4):223-229.H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute.
    • MELANOMA: TRATAMIENTO
      CIRUGIA: RESECCION TRIDIMENSIONAL
      LARGOANCHOPROFUNDO
    • MELANOMA: TRATAMIENTO
      La recomendación de márgenes varían
      <1mm márgen de 1 cm
      1-4mm márgen de 2 cm
      >4mm márgen de 3 cm
      En profundidad se debe llegar a la fascia muscular.
    • MELANOMA: Márgenes Quirúrgicos
      D.J. Eedy Surgical Treatment of Melanoma, Br J Dermatol 149(1):2-12, 2003.
    • DISECCIÓN LINFÁTICA
      La utilidad de la disección linfática electiva ha sido objeto de muchos debates. Los trabajos que defienden la disección electiva sugieren que la extirpación frenaría el proceso metastásico, mientras que los que se oponen sugieren que su extirpación alteraría la respuesta inmune frente al melanoma.
    • DISECCIÓN LINFÁTICA
      • La Mayoría no ganglios palpables.
      • 20% metástasis ocultas ganglionares.
      • Presencia de ganglio positivo es el mayor factor pronostico de sobrevida y/o recurrencia.
      • Ganglios positivos: 32% menos de sobrevida a 5 años que otro de similar espesor.
      • Conducta:
      Disección linfática electiva.
      Disección linfática diferida.
      Mapeo ganglionar.
    • MELANOMA METASTASICO TRATAMIENTO
      QUIMIOTERAPIA:
      INMUNOTERAPIA:
      VACUNAS:
      RADIOTERAPIA: