13. complicaciones medicas en el embarazo
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    13. complicaciones medicas en el embarazo 13. complicaciones medicas en el embarazo Presentation Transcript

    • EMBARAZO PATOLOGICO: COMPLICACIONES MÉDICAS DURANTE EL EMBARAZO M.C. Juan E. Delgado Rendón FACULTAD MEDICINA HUMANA U.C.S.M.
    • COMPETENCIA: Expone, establece y ordena las complicaciones médicas del embarazo.
    • OBJETIVOS:
      • Determinar las repercusiones e influencia mutua de las principales complicaciones médicas en su asociación con el embarazo.
      • Establecer las principales consideraciones en el diagnóstico y tratamiento de las principales alteraciones hematológicas, enfermedades dermatológicas, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades neuropsiquiátricas
    • ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA
      • ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO.
    • CAMBIOS HEMATOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO
      • Volumen sangre total: 35-45% más a las 32 semanas
      • Volumen de plasma: 2600 cc ( 45% más)
      • Masa de gl. Rojos: se incrementa desde 1400 cc (n.G.) hasta 33 % (eritropoyetina y/o a la acción de la hCG)
      • Volumen del plasma es mayor que el aumento de masa de eritrocitos: hemodilución o anemia fisiológica.
      • Hb valores mínimos: 10-11 gr por 100 cc
      • ESTE INGREMENTO PROTEGE CONTRA:
      • Síndrome de hipotensión supina
      • Pérdida de fluidos en el parto
      • Disminuye la viscosidad sanguínea:
      • disminución de la resistencia periférica.
    • EMBARAZO
      • GR: de 4.5 a 3,7 millones/ mm3
      • Aumenta la fragilidad
      • Reticulocitos: leve aumento
      • VSG: de 12 a 50 mm/hora
      • Fibrinógeno de 200-400 a 400-600 mg/dl
      • Globlulos blancos:
      • - Embarazo: de 7,000 a 10,500/mm3
      • - Parto: a 16,000/mm3
      • Linfocitos: ningún cambio
      • Plaquetas: estables
      • Proteinas totales del plasma: aumentan ligeramente (albúmina) – descenso presión oncótica.
      • Fibrinóngeno: + 2 ( 600 mg %).
      • Factor VIII: triplicado.
      • Factor VII y factor X: duplicados
      • Factor XII y XII: leve disminución
      • Actividad fibrinolítica disminuye.
      El embarazo es un estado de HIPERCOAGULABILIDAD
    • ANEMIA Y EMBARAZO
      • Disminución de la masa de Hb durante el periodo grávido puerperal
      • La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio.
      • El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia
      • por la discordancia entre el aumento de la masa eritrocitica (33 %) y el
      • incremento del volumen plasmático (45 %)
      Leve Moderada Severa Hb gr/% 9 - 11 7 - 9 < 7 Hto % 33 - 27 26 - 21 < 20
    • ANEMIA: Etiología
      • NUTRICIONALES: - Deficiencia de hierro.
      • - Anemia megaloblástica
      • PERDIDA AGUDA DE SANGRE
      • ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS
      • HEMOLISIS.
    • FISIOLOGIA DEL HIERRO: Absorción
      • Dieta balanceada: 20 mg de sales de Fe
      • Se absorbe 10 %
      • Fierro medicamentoso: Se administra en forma de sales ferrosas
      • % ABSORCION:
      • -Gluconato: 10 %
      • - Sulfato: 20 %
      • - Fumarato: 30 %
      • Compartimientos:
      • - Transporte del hierro.
      • - Depósito
      • - Eritrocitario
    • ESTUDIO DEL HIERRO:
      • Anamnesis, examen físico y laboratorio de rutina de la embarazada, así como el orientado a la cinética del hierro
      1. Masa de hemoglobina
      • Hematocrito: 36.1 % a 44.3 %
      • Hemoglobina: 12.1 a 15.1 g/dl
      • Índices eritrocitarios: VCM 90,7 um3
      • CMHC 34,2 g/dl
      • Frotis sanguíneo.
      2. Transporte de hierro
      • Hierro sérico: 80-180 ug%
      • Transferrina: 250 – 460 ug%
      • Saturación de transferrina: 20 – 45 %
      3. Depósitos de hierro
      • Ferritina serica: 15 – 200 ug/L
      • Aspiración de médula ósea teñida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • EFECTO DE LA ANEMIA SOBRE MADRE - FETO
        • Preeclampsia-eclampsia parece ser mas frecuente.
        • Interfiere absorcion GI ó función hepatorrenal- afectando metabolismo del ac. Fólico, eritropoyetina.
        • DPPNI: déficit ác.fólico.
        • Fetos nacidos muertos y muertes neonatales.
      • EFECTO EMBARAZO / PACIENTES ANÉMICAS
        • Expansión del vol. Plasmático y consumo por el feto de sustratos para síntesis de hemoglobina AGRABAN la anemia preexistente
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ANEMIA FERROPÉNICA
        • Durante el embarazo: 80 %.
        • Causas: . Bajo contenido en hierro de la dieta.
        • . Bajos depósitos de hierro en la vida fértil.
        • Requerimientos de Fe durante el embarazo
          • Dieta diaria: 5-15 mg de hierro elemental.
          • Se absorve el 10 % (0,5 – 1,5 mg)
          • Necesidades por dia: 2 mg de hierro.
          • Es insuficiente para formar depósitos adecuado de hierro.
          • Depósito mínimo: 500 mg al inicio del embarazo.
          • Aumento de la absorcion GI recién a partir de la segunda mitad del embarazo .
    • NECESIDADES DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO Para compensar las perdidas externas de Fe 170 mg Para poder realizar la expansión del vol. materno de hematíes 450 mg Hierro fetal 270 mg Hierro de placenta y cordón 90 mg TOTAL 980 mg
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ANEMIA FERROPENICA
        • Microcítica hipocrómica
        • VCM, HCM, CHCM: bajos
        • Capacidad de unión a trasferrina, Concentración sérica de hierro, Saturación de transferrina: alterados.
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ANEMIA FERROPENICA: PREVENCION
        • Dar suplementos de hierro a toda embarazada, lo antes posible.
        • Hiperemesis: posponer hasta que pase (2do trim.)
        • Profilaxis: 60 mg/día, los 2 últimos trimestres.
        • Efecto colateral: 10 %. Constipación, diarrea, náusea, cambio del color de la deposición.
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ANEMIA FERROPENICA: TRATAMIENTO
        • Dieta
          • Alimentos que permiten la mayor absorción: Carne de vacuno, pescado y pollo
          • La absorción disminuye notoriamente con: Tanatos del te y café. Fitatos de los cereales. Ca y P de la leche.
        • HIERRO ORAL:
          • Sulfato ferroso 300 mg (60 mg) 3 veces al día. Solo se absorbe de 15 a 25 mg
          • Intolerancia gastrointestinal: 10% de las pacientes
          • Dosis dependiente
          • Hierro iónico absorvible
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ANEMIA FERROPENICA: TRATAMIENTO
        • HIERRO PARENTERAL:
          • Hb < de 8 g/dl. Sindromes malabsortivos. Efectos colaterales incapacitantes por Fe oral.
          • 2 %: hemólisis, hipotensión, colapso circulatorio, vómitos y shock anafiláctico.
          • Dosis: no exceder de 2 ml en 24 hs
          • Cálculo: 250 mg de Fe elemental por
          • cada gramo de Hb que esté por
          • debajo de lo normal.
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
        • Deficiencia de acido fólico
        • Demanda aumentada materno-fetal e ingreso oral inadecuado de ácido fólico. Recambio eritrocitario aumentado.
        • Función de los folatos y vit. B12: Biosíntesis proteica, purinas y pirimidinas (ADN).
        • Médula ósea: órgano de gran síntesis celular, primariamente afectada.
        • Aparece en el 3er trim. ó puerperio, sin afectar al feto.
        • Dx: Macrocitosis (VCM > 100), anisocitosis, poiquilocitosis, hipersegmentacion nuclear neutrófilos
    • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO
      • ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: PROFILAXIS
        • Dieta: rica en frutas cítricas, vegetales de hoja verde. Y preparados de cereales comerciales.
        • Ac. Fólico: 0,4 mg/día periconcepcional y 1er. trimestre
        • Especialmente: embarazo múltiple, anemia hemolítica, enf. Crohn, ingesta de fenitoína, alcoholismo.
        • Antecedentes de DTN en recién nacidos: dosis es 10 veces mayor.
      • ALTERACIONES SISTEMA HEMOSTATICO
        • Pared vascular-Plaquetas-Sist. Coagulación-Fibrinolisis
        • Embarazo: hipercoagulabilidad.
        • PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE:
          • Plaquetas < 150 /mm3 : mayoria en mujeres sanas.
          • Sólo el 21 %: preeclampsia o trombocitopenia autoinmune.
          • Presentación ocasional: Destrucción de plaquetas maternas mediada por anticuerpos.
          • Formación fácil de moraduras y hemorragias, y petequias.
          • Dx: por exclusión.
          • . Ac. antiplaquetarios en suero materno (IgG-UP)
          • . Ac. antiplaquetarios circulantes plasma (Ig G-UP circulante)
          • Recuento plaquetario materno no predice el recuento fetal.
          • Cordocentesis: 37-38 sem. Rcto. menor de 50,000/mm3- Cesárea.
          • Cuero cabelludo.
          • Embarazo precoz: Glucocorticoides. Tambien antes del parto. Inmunoglobulinas: Rpta. Rápida.
    •  
    • ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
    • HIPERPIGMENTACIÓN
      • Oscurecimiento cutáneo: 90% de las embar .
      • Causa: Desconocida.
      • Factor desencadenante:
      • Estrógenos ( melanogénesis).
      • Hiperpigmentación: Más en mujeres de piel oscura (areola, periné, ombligo) y zonas de fricción.
      • Cloasma o melasma: Pigmentación de la cara en el 50 %.
      • Aumenta: la luz solar u otra luz UV (depósitos de melanina en macrófagos epidérmicos o dérmicos).
      • Los anticonceptivos orales.
      • Tratamiento: Si es desfigurante
      • - Hidroquinona sol. 2 al 5% , tópica, o ungüento o crema con tretinoína al 0,1%; y
      • - Uso de protectores solares
    • NEVUS
      • Todas las personas tienen alguna forma de nevus benignos o melanocíticos.
      • Cambian de tamaño: 6 % durante el Ezo.
      • No hay evidencia de alguna transformac. maligna durante el embarazo.
      • Programa de Melanoma de la OMS: Tumor maligno:
      • - Espesor ligero pero significativamente mayor.
      • - Ello demora su detección, o
      • - Permite la estimulación del mismo inducida por el embarazo.
    • CAMBIOS EN EL CRECIMIENTO CAPILAR
      • Embarazo: mayor proporción de pelos anágenos (en crecimiento) que los telógenos (pelos en reposo).
      • Estrógenos: Prolongan la fase de crecimiento.
      • Andrógenos: Aumentan el tamaño de los folículos pilosos en zonas andrógeno-dependientes (barba).
      • Postparto: efectos desaparecen y viene caída del cabello.
      • Efluvio telógeno : caída del cabello bastante repentina 1 a 4 meses después del parto.
      • Es proceso autolimitado: El crecimiento capi lar normal se recuperará en 6 a 12 meses.
      • Hirsutismo leve: Más en cara, especialmente en las mujeres genéticamente predispuestas.
      • Asociado a masculinización: buscar tumores suprarrenales o luteomas del embarazo.
    • CAMBIOS VASCULARES
      • Vasodilatación vascular periférica: incrementa el flujo sanguíneo cutáneo; facilita disipar el exceso de calor generado por el aumento del metabolismo.
      • Estrógenos: Inducen cambios en los pequeños vasos.
      • Angiomas arácneos: 2/3 de mujeres blancas.
      • 10% en mujeres afroamericanas
      • La mayoría desaparecen en postparto.
      • Eritema palmar: Mujeres blancas (2/3).
      • Hemangiomas capilares : Cabeza y cuello, en el 5% de las muj eres.
      • Gingivitis del embarazo (épulis del embarazo) : crecimiento de los vasos capilares gingivales. Puede empeorar a medida que progresa la gestación.
      • Granuloma piógeno del embarazo: Son granulomas típicos que surgen a partir de las papilas gingivales.
    • DERMATOSIS DEL EMBARAZO
      • Según Shornick (1998), solo tres enfermedades dermatológicas son aceptadas universalmente como singulares del embarazo:
      • - La Colestasis.
      • - Las pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo, y
      • -El herpes gestacional
    • COLECTASIS DEL EMBARAZO
      • Síndrome: Prurito del embarazo y la ictericia colestática del embarazo.
      • Es una variante leve de la colestasis intrahepática del embarazo.
      • Depósito de sales biliares en la dermis: prurito, y Rascado + excoriación = lesiones cutáneas.
      • Comienza en el tercer trimestre
      • Antipruriginosos, colestiramina.
    • PAPULAS Y PLACAS URTICARIANAS PRURIGINOSAS DEL EMBARAZO.
      • Dermatosis pruriginosa más frecuente del
      • embarazo.
      • Frecuencia: 0,25-1 %. Mas en nulíparas
      • Inicio: 2º o 3º trimestre; prurito intenso,
      • en placas o generalizado (vientre, muslos,
      • brazos, nalgas). No en cara.
      • Puede asemejarse al herpes gestacional
      • pero no aparecen vesículas o ampollas.
      • FISIOPATOLOGIA:
      • Perivasculitis linfohistiocítica inespecífica con
      • un componente eosinofílico.
      • Inmunofluorescencia de la dermis negativa
      • (No depósitos de Ig o Complemento)
      • TRATAMIENTO:
      • Antihistamínicos y/o corticoides: VO y tópica (cremas ungüentos)
      • La erupción desaparece con rapidez antes del parto o algunos días después
    • HERPES GESTACIONAL (penfigoide gestacional)
      • Erupción cutánea ampollar pruriginosa, generalizada
      • Raro: 1/10,000. Multíparas.
      • Comienzo: 2º ò 3º trimestre, a veces 1- 2 sem después del parto.
      • Sitios más afectados: vientre y extremidades.
      • Hay recidiva en etapas mas precoces de la gestación y es más grave.
      • ETIOPATOGENIA:
      • Enfermedad autoinmune: Ac contra la membrana basal (anti-BMZ ) en la epidermis.
      • Son frecuentes anticuerpo anti-HLA (Ig G termoestable). Pasa al feto en forma pasiva.
    • HERPES GESTACIONAL (penfigoide gestacional)
      • TRATAMIENTO
      • Prednisona oral , 1 mg/kg/día, alivio rápido e inhibe la formación de nuevas lesiones.
      • Sitios curados quedan hiperpigmentados.
      • PRONOSTICO PERINATAL
      • Probablemente haya aumento de parto prematuro. Lesiones neonatales transitorias (5-10%)
    • ENFERMEDAD CUTANEA PREEXISTENTE
      • ACNÉ
      • El peróxido de benzoilo tópico parece ser seguro, junto con un gel de clindamicina o eritromicina, puede ser suficiente para controlar el acné grave.
      • La tretinoína tópica no da un significativo riesgo teratogénico (Clase C)
      • HIDRADENITIS SUPURADA
      • Axilas, las ingles, el perine o bajo las mamas.
      • Tapones en las glándulas apócrinas: anhidrosis e infección bacteriana (fístulas).
      • En relación con influencia hormonal: aparece en la pubertad.
      • TRATAMIENTO
      • A ntimicrobianos por vía sistemica o ungüento de clindamicina.
      • Tratamiento definitivo: escisión quirúrgica amplia, mejor después del embarazo.
    • ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
    • ETC MEDIADAS POR INMUNIDAD
      • Se les puede dividir en:
      • Asociadas con la formación de autoanticuerpos : Lupus eritematoso sistemico, artritis reumatoidea, el síndrome de Sjogren, la esclerosis sistemia progresiva, la enfermdad mixta del tejido conectivo, la dermatomiositis, la polimiositis y una variedad de síndromes vasculiticos.
      • Las espondiloartropatias seronegartivas (No tienen evidencia de factor reumatoideo): Espondilitis anquilosante, la artritis psoriàsica, la enfermedad de Reiter.
    • ENFERMEDAD MEDIADA POR INMUNIDAD Y EMBARAZO.
      • Son muy pocos los trastornos inmunes que aparecen solo durante el embarazo.
      • Algunas teorías sobre la preeclampsia y la eclampsia , aborto recurrente implican una base inmunológica.
      • Los niveles del complemento durante el embarazo pueden estar elevados y puede haber poca activación de la via clásica.
      • Los niveles séricos de autoanticuerpos no presentan un gran aumento durante el embarazo normal.
      • Las enfermedades reumáticas autoinmunes afectan principalmente a las mujeres: las hormonas tienen un efecto modulador mas que una participación causal.
    • LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
      • Etiología desconocida
      • T ejidos y c é lulas son dañados por autoanticuerpos y complejos inmunes dirigidos contra uno o mas componente del núcleo celular.
      • El 90% de los casos corresponde a mujeres.
      • C ausas mas frecuente de muerte : infección, exacerbaciones o brotes lú p icos, la insuficiencia de órganos blanco y enfermedad cardiovascular.
      • F actores genéticos, ambientales y de hormonas sexuales provoca n respuestas anormales y una inadecuada depuración de los anticuerpos y los complejos inmunes.
      En general, los estrógenos la exacerban y la testosterona reduce la respuesta de anticuerpos
    • LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
      • HALLAZGOS CLINICOS
      • P rogres iv a mente compromete otros sistemas.
      • Hallazgos comunes: malestar, fiebre, artritis, erupción, pleuropericarditis, fotosensibilidad, anemia y disfunción cognitiva. Al menos el 50 % tiene compromiso renal.
      • HALLAZGOS DE LABORATORI0
      • A nticuerpos antinucleares (ANA), es la mejor prueba de detección (inespecífica).
      • A nticuerpos contra el DNA de doble cadena (dsDNA) y los antígenos Sm son relativamente específicos para el lupus.
      • A nemia es común . También leucopenia y trombocitopenia.
      • Puede haber insuficiencia renal
      • También pruebas serol ó gicas positivas falsas para sífilis
    • LUPUS Y EVOLUCION MATERNA
      • Factores que influyen sobre el embarazo: Estado de la enfermedad al comienzo del embarazo, la edad y la paridad, la coexistencia con otros trastornos médicos u obstétricos y los anticuerpos antifosfolipídicos.
      • M anifestaciones clínicas pueden : empeorar / exacerba r con suma rapidez por deterioro renal, miocarditis o serositis, así como complicaciones asociadas con preclampsia y síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
      LUPUS PUEDE PONER EN RIESGO LA VIDA TANTO DE LA MADRE COMO DEL FETO Y EL RECIEN NACIDO
    • MANEJO DEL LUPUS DURANTE EL EMBARAZO
      • Monitoreo de las condiciones clínicas: madre y feto
      • Laboratorio: Eritrosedimentación, no tiene valor.
      • Bajos niveles de C3, C4 y CH50
      • Evaluaciones hematológicas, renales y hepáticas frecuentes.
      • Coombs positiva por hemólisis.
      • Puede haber trombocitopenia y leucopenia, que indicarían inicio de la preeclampsia.
      • Proteinuria : examen d e orina frecuentes.
      • - F ranca y persistente: signo ominoso.
      • Vigilancia preparto del feto.
    • LUPUS
      • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
      • No hay curación . R emisiones completas son raras.
      • Artralgias y serositis: antiinflamatorios no esteroideos. (aspirina) dosis bajas a partir de las 24 sem de gestación.
      • Casos graves: Corticosteroides (prednisona) 1-2 mg/k/día.
      • EFECTOS SOBRE EL FETO Y EL RECIEN NACIDO
      • R CIU . Morbimortalidad perinatal incrementados.
      • Por vasculopatía decidual con infarto de la placenta e hipoperfusión.
      Los Ac anti SS-A y anti SS-B pueden dañar el corazón y el sistema de conducción del feto y causar la muerte del recién nacido
    • ARTRITIS REUMATOIDEA
      • Enfermedad crónica multisistémica de causa desconocida , mediada por el sistema inmune.
      • Las células T infiltrantes segregan citocinas que median la inflamación y los síntomas sistémicos.
      • Manifestación principal: sinovitis inflamatoria en articulaciones periféricas , con propensión a la destrucción del cartílago, la erosión ósea y las deformaciones articulares.
      ES TRES VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES QUE EN HOMBRES
    • ARTRITIS REUMATOIDEA
      • EFECTOS DEL EMBARAZO
      • M ejoría notable en la inflama ción (niveles muy elevados de cortisol plasmático)
      • Exacerbación durante el posparto : es común
      • EVOLUCION PERINATAL
      • La AR no tiene efectos adversos sobre la evolución del embarazo.
      • Pero: Incidencia de aborto espontáneo superior a la esperada.
    • ARTRITIS REUMATOIDEA
      • MANEJO DURANTE EL EMBARAZO
      • En la mayoría : buena evolución del embarazo.
      • Grandes dosis de aspirina y AINEs usadas en las no embarazadas podrían afectar al feto y el recién nacido: alteraciones de la hemostasia, gestación prolongada y cierre prematuro del conducto arterioso.
      • También corticosteroides.
      • Compuesto de oro: efectos sobre el feto se desconocen.
      • Tratamiento inmunosupresor: no se usa. Solo azatioprina
    • ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
      • El embarazo y el puerperio son tan estresantes que pueden producir enfermedad mental.
      • Puede ser una recurrencia o empeoramiento de un trastorno psiquiátrico preexistente ó el comienzo de un nuevo trastorno.
      UNA DE CADA 8 PERSONAS PADECERÁ UN TRASTORNO DEPRESIVO Y SE DUPLICA ENTRE LAS MUJERES
    • ESQUIZOFRENIA
      • Forma importante y frecuente de enfermedad mental.
      • Características: Ilusiones, alucinaciones, incoherencia y afectos inadecuados.
      • Subtipos: Catatónica. Desorganizada. Paranoide e Indiferenciada.
      • Componente genético : 5-10 % en relación a su progenitor.
      • Tratamiento adecuado: pueden mejorar sus síntomas, con una recuperación social a los 5 años del 60%.
    • EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA ENFERMEDAD MENTAL
      • Hormonas afectan el humor: Síndrome premenstrual. Depresión menopáusica.
      • Estrógeno (modulador de la secreción serotoninérgica): Aumenta el estado de ánimo durante el embarazo.
      • Hormona liberadora de corticotropina: Elevada en el emb. - Mujeres con depresión en el embarazo: niveles bajos.
      • Embarazo: Factor de estrés de la vida puede descubrir o empeorar tendencia depresivas, especialmente ante:
      • - problemas conyugales,
      • - embarazo no deseado y
      • - antecedentes de depresión; adolescentes, soltería, tabaco o drogas, hiperemesis del embarazo.
    • DEPRESION PUERPERAL
      • Es similar a la depresión que se desarrolla en cualquier momento
      • Comienza de 3 a 6 meses después del parto.
      • Mujeres con tendencia:
      • - Adolescentes
      • - Mujeres con antecedentes de enf. depresiva.
      • - Antecedente de depresión puerperal anterior y un episodio actual de melancolía.
    • DEPRESION PUERPERAL
      • TRATAMIENTO
      • Evolución: mejoría en los 6 meses posteriores
      • Duración : meses o años. Cuidado con la atención del niño.
      • Tratamiento : De sostén y farmacológico con un psiquiatra.
      • - Antidepresivos, agentes ansiolíticos y tratam. electroconvulsivo.
      • - Algunos pasan a la leche materna: Sedación neonatal (alimentación biberón).
      • Controlar: Pensamientos de suicidio o infanticidio, aparición de psicosis y la respuesta al tratamiento.
      • Psicoterapia: Miedos de la mujer y en preocupaciones sobre sus nuevas responsabilidades y papeles.
    • PSICOSIS POSPARTO
      • El trastorno mental más preocupante y grave del puerperio .
      • Incidencia: 1- 4 de cada 1,000 partos.
      • Aparición: 10 a 14 días después del parto .
      • Riesgo hasta varios meses después.
      • Síntomas: Pérdida de contacto con la
      • realidad. Periodos de lucidez que alternan
      • con agresividad.
      • Confusión y desorientación en estados de delirio.
      • Un tiempo breve entre el episodio psiquiátrico anterior y el parto aumenta la probabilidad de recidiva.
      • Factores de riesgo : adolescencia, primiparidad y las familias con antecedentes de enf. Psiquiátricas.
      SE DEBE IDENTIFICAR A LAS MUJERES CON ANTECEDENTES Y CONTROLARLAS ESTRECHAMENTE
    • ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
    • CEFALEAS TENSIONALES
      • Más del 90% son por la tensión.
      • Tensión- dolor: parte posterior del cuello y la cabeza que pueden persistir durante horas.
      • No hay alteraciones neurológicas asociadas
      • El dolor responde al reposo, el masaje, la aplicación de calor o hielo, antiinflamatorios o tranquilizante suave.
      • Casos recidivantes: Manejo del estrés .
      • Puede ser un síntoma de depresión.
    • CEFALEAS MIGRAÑOSAS
      • Pulsátiles hemicraneanas periódicas, náuseas y vómitos.
      • Diagnostico diferencial con otra patología más grave.
      • Inicio: en la infancia, adolescencia o juventud. Va disminuyendo con los años.
      • Mujeres: 18%. Hombres: 6%, en algun momento.
      • Sintomas neurológicos:
      • - Vasoconstricción de arterias cerebrales
      • - Disminuión del flujo sanguíneo.
      • - Luego vasodilatación, responsable de la cefalea.
      • Acción de la serotonina : probable
    • CEFALEAS: EFECTOS DEL EMBARAZO
      • Alrededor del 70% con antecedentes mejoran drásticamente durante el embarazo (altos niveles de estrógenos)
      • 15% de las cefaleas migrañosas aparecen por primera vez durante el embarazo.
      • Síntomas semejantes a otras enfermedades más graves: Evaluación completa con técnicas de diagnóstico neurológico por imágenes .
    • CEFALEAS: EFECTOS DEL EMBARAZO
      • MANEJO
      • Precoz : aspirina o acetaminofeno con cafeína o tutalbital o sin ellos
      • Con frecuencia: antieméticos
      • Cefaleas graves: Codeína o meperidina más prometazina (sedante y antiemético).
      • Ergotamina: resuelve el 50% de las migrañas clásicas ( potente vasoconstrictor-No en embarazo )
      • Mujeres con ataques frecuentes: tto. Profiláctico:
      • . Amitriptilina 10 a 150 mg/día.
      • . Propanolol 20 a 80 mg 3v/dia
      • . Atenolol, 50 a 100 mg/día
      • son seguros en el embarazo.
    • CONVULSIONES
      • Segunda enfermedad neurológica mas prevalente en el embarazo y la más grave.
      • Puede afectar:
      • - la evolución del embarazo,
      • - el trabajo de parto y el parto
      • - el desarrollo fetal.
      • El embarazo puede agravar la epilepsia.
      • Antiepilépticos: metabolismo cambia
      • durante el embarazo y los efectos
      • teratogénicos son indudables.
      • Definición: Trastorno paroxístico del SNC caracterizado por un descarga neuronal anormal con pérdida de la conciencia o no.
      • Epilepsia: Enfermedad caracterizada por la tendencia a dos o más convulsiones recidivantes no provocadas por alguna lesión inmediata no conocida.
    • EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO
      • Aumento en la frecuencia de las convulsiones (35%)
      • POR: niveles subterapéuticos de anticonvulsivo: Nauseas y vómitos. Antiácidos. Expansión del volumen extravascular. Aumento de la filtración glomerular. Interrupción de la medicación por la misma paciente.
      • Hiperventilación en el trabajo de parto: afecta el umbral convulsivo
      • Hijos: mas riesgo de malformaciones congénitas producidas por la epilepsia en si, las medicaciones anticonvulsivas, o ambas .
      • Convulsiones hereditarias: 10 %.
      • Mayor incidencia de Cesáreas (Olafson, 1998):
      • Riesgo de malformaciones congénitas - 2,7 veces mayor Pero: el peso al nacer y la mortalidad perinatal no eran diferentes.
    • R > 2,7 DROGA DEFECTO
      • Carbamacepina – Valproato
      • Fenitoina
      • Espina bífida
      • Defectos cardiacos. Fisura labial o palatina. Síndrome hidantoínico fetal
    • CUIDADOS PRENATALES.
      • Objetivo principal: Evitar las convulsiones.
      • Tratar sus nauseas y vómitos, cumplir la medicación.
      • Indicar ácido fólico preconcepcional. La mayoria de los antiepilépticos producen su depleción.
      • Administrar vitamina K : Fenitoína (factores de la coagulación K-dependientes: II-VII-IX y X neonatales). Aunque no queda claro si la vit. K atraviesa la placenta.
      • Ecografia: en la mitad de la gestación: identificación de anormalidades.
      • Pruebas de bienestar fetal Indicadas en:
      • RCIU; control inadecuado de las convulsiones o enfermedades maternas coexistentes.
    • Tipo de población Riesgo de malformaciones fetales Población general 2 % Madres epilépticas medicadas con una sola droga 3 % Madres epilépticas medicadas con dos drogas 5 % Madres epilépticas medicadas con tres drogas 10 % Madres epilépticas medicadas con más de tres drogas 20 %
    • Gracias