Published on

This presentation, by Dr. Jacqueline Sparks:
1. Examines the effects of inequity built into everyday mental health practices
2. Discusses emerging research in social justice in mental health
3. Presents a new framework for socially just practice in mental health
4. Discusses tools for assessing social justice in participants’ own or agency practice and for devising strategies for instituting CDOI at all levels to create more equitable and effective therapeutic partnerships

Published in: Education, Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide


  1. 1. 2/24/2012 Transforming Relationships of Power through Client‐Directed Practice Power in Mental Health Multicultural Competence in Mental Health  Multicultural Competence in Mental Health Empirical Evidence Social Justice: First to Second‐Order Change Models of Organizational Change  Self‐Assessment Challenges to Change h ll h Toward MCP and SJ Partnerships  1
  2. 2. 2/24/2012Inequity in power is endemic  q y pto helping relationships. Of all tyrannies, a tyranny  Of ll t i t sincerely exercised for the  good of its victims may be  the most oppressive.  C.S. Lewis You are sick. Doctor knows best. Be a good patient. Your problem is not a part of your history,  culture, or context. Culture and context  are important only in how  treatment will be received and accepted.  2
  3. 3. 2/24/2012“The teacher teaches and the students are taught; the teacher knows everything  t ht th t h k thiand the students know nothing; the teacher thinks and the students are thought about; the teacher talks and the students listen—meekly; the teacher disciplines and the students are disciplined; the teacher chooses and disciplined; the teacher chooses andenforces his choice, and the students comply; . . .” (p. 54). Freire, P. (1997). Pedagogy of the oppressed  (2nd ed.). New York: Continuum.Mental health professionals  ft k li t hoften work clients who are economically disadvantaged.. 3
  4. 4. 2/24/2012 The majority of those graduating (over  80%) with professional degrees in  80%) ith f i ld i psychology are White (National Center  for Educational Statistics; NCES) Psychologists and other  mental health  professionals are  professionals are increasingly working in  non‐traditional settings  serving underserved,  minority populations 4
  5. 5. 2/24/2012 Expert knowledge negates  local knowledge. local knowledge Dominant views of health and  normality create pathology &  identities (e.g., “I am Bipolar”) Origins of distress (e.g.,  poverty, violence,  discrimination) are not  addressed. The need for social and  political change is obscured. Despite the best intentions,  p , psychologists, mental health  counselors, social workers, and other  mental health professionals can  contribute to the oppression of  persons belonging to non‐dominant  social groups—class, socioeconomic  status, gender, disability status,  sexual orientation, religion,  refugee/immigrant status, and  others. 5
  6. 6. 2/24/2012 Emphasis on multi‐cultural competence and  p p social justice in psychology, social work,  mental health counseling , CFT, & others Integration of MCC into practice, education,  research, & training Multicultural theory is now the dominant  Multicultural theory is now the dominant view in counseling psychology, indeed, it has  been called the field’s core identity  (McCutcheon & Imel, 2009). (McCutcheon & Imel, 2009). “Psychotherapy is a collaborative enterprise in which patients and clinicians negotiate ways of working  together that are mutually agreeable and likely to  lead to positive outcomes. Thus, patient values and  preferences (e g goals beliefs preferred modes of preferences (e.g., goals, beliefs, preferred modes of  treatment) are a central component of EBPP. Patients  treatment) are a central component of EBPP. Patients  can have strong preferences for types of treatment  and desired outcomes, and these preferences are  influenced by both their cultural context and  influenced by both their cultural context and  individual factors” (APA, 2006, p. 280). 6
  7. 7. 2/24/2012 Diversity and multicultural training are  commonplace in most graduate schools and  social service agencies. Training typically focuses on awareness or  critical consciousness— critical consciousness—critical examination of  the service provider’s own cultural  background (Pitner & S k b k background (Pitner & Sakmoto, 2005).  d( i & Sakmoto, 2005).  200 ) Knowledge and skills rely on training and  education in diverse customs, values, and  worldviews  SKILLS KNOWLEDGE AWARENESS 7
  8. 8. 2/24/2012 Does multicultural Does multicultural  training improve  effectiveness? Does multicultural  training prevent  oppression? “There does not appear to be a single study  examining the relationship of MCC with clinical  i i th l ti hi f MCC ith li i l outcomes” (McCutcheon & Imel, 2009). outcomes” (McCutcheon & Imel, 2009). Reflective training and critical consciousness may  not translate into behaviors with clients. People may endorse diversity, but act in different  ways Reflection and disclosure are based in traditional  Reflection and disclosure are based in traditional psychodynamic theories of therapist awareness,  transference, and countertransference. transference, and countertransference. Efforts to enforce diversity values can  inadvertently increase bias and prejudice. 8
  9. 9. 2/24/2012 Training in critical consciousness may induce  g y automatic stereotyping via “cognitive load”  (Pitner & Sakmoto, 2005).  Social psychology research suggests that  stereotypes are resistant to change. Challenges to self‐identity or self‐image can  Challenges to self identity or self image can create anxiety, hostility, and resistance to  change. Knowledge/skills  training on common  cultural  characteristics can  promote a  “cookbook” approach Overlooks individual Overlooks individual  differences and  contributes to  stereotyping  9
  10. 10. 2/24/2012 Evidence is lacking that training in multicultural  g g competence transforms individual or institutional  beliefs, policies, procedures, or practice.   Practice (policy, procedures,  paperwork) continue to  k) ti t reinforce unequal status  between provider/client and  maintain status quo. Social justice "involves the promotion of the  values of self development and self values of self‐development and self‐ determination for everyone“ (Vera & Speight,  2003, p. 111) Changing  “social institutions, political and  economic systems , and government structures  p p p that perpetuate unfair practices, structures, and  policies in terms of accessibility, resources  distribution, and human rights.” “This can and should include clinical and research  practices” (Fouad et al. (2006), p. 1. 10
  11. 11. 2/24/2012 Socially just practice involves awareness, knowledge, skills, and  advocacy that promote client self‐determination. CLIENT SELF‐ DETERMINATION  IN  THE COUNSELING  THE COUNSELING PROCESS ADVOCACY SKILLS KNOWLEDGE AWARENESS Social justice advocacy of critical psychology can be applied  to the counseling process through attention to the  to the counseling process through attention to the "intersection of multiple sources of oppression," such as  racism, sexism, ableism, and homophobia; by emphasizing  client control and power in the counseling process; and by  de‐emphasizing pathology and diagnosis and focusing on  client strengths (Prilleltensky & Nelson, p. 88).There is a scarcity of literature that describes how mental health can transform its own processes to provide greater client control, power, & self‐determination! 11
  12. 12. 2/24/2012 First order change is a change in  behavior or thinking that does  b h h k h d not challenge underlying  premises or structure. Second order change is a  fundamental shift  of  f d l hif f thought or behavior  outside normative and  traditional bounds—it is a  change in paradigm.   12
  13. 13. 2/24/2012 In the counseling  g  In agencies and  g process: systems of care:  focus on strengths  hire a more diverse   work collaboratively workforce   de‐emphasize standard   increase multi‐cultural  diagnosis/assessment training for staff    provide counseling that  is in the client’s first  language The Infra‐Structure of  Mental Health Culture? 13
  14. 14. 2/24/2012 THEORY/TRAINING PROCEDURES POLICIES PAPERWORK PHARMA Mental Health theories, policies, procedures,  and paperwork and paperwork  influence clinician views of the client and her  problem  determine method of treatment  trigger payment  shape goals   structure case notes; construct the story of  therapy from the clinician’s point of view 14
  15. 15. 2/24/2012. . . silencing clients   silencing clients’voices and blocking client selfclient self‐determination! ADVOCACY CDOI SKILLS CDOI KNOWLEDGE AWARENESS CLIENT/CONSUMER DIRECTED  MENTAL HEALTH CULTURE 15
  16. 16. 2/24/2012 Routine collection of client  f db k h l l feedback helps counselors  engage in continuous reflexivity  regarding their biases and the  potential of biases to oppress  clients. Counselors continuously challenge their  beliefs and adapt their methods based on  systematic collection of client views. Counselors take a learner  position relative to client local  l l l l knowledge; asking for and  responding to feedback opens a  window into the client’s world  and experience. p Counselor knowledge is “de‐experted;” it is  about listening to and learning from clients  and ensuring that client views inform the  process, not esoteric theories. 16
  17. 17. 2/24/2012 Assessment  begins with client’s first  mark on the ORS   Assessment is ongoing formal  collection of client views of progress  and alliance Client’s views and preferences determine method of  treatment and goals Case notes center client scores Client views shape each step of the process Counselor skills involve ability to maintain client  engagement in the process CDOI ensures that non‐traditional  service models honor client goals  i d l h li t l and empower them to take the  lead.   CDOI removes the silencing effects  of diagnoses and hierarchy CDOI amplifies the voices of clients in communities to  p counter the silencing effects of oppression, poverty, and  discrimination  This paves the way for clients to have greater voice in  their communities to bring about social changes they  desire. 17
  18. 18. 2/24/2012 CDOI provides the concrete means to ensure the  right to self‐determination and effective care for  clients who differ from their therapist along lines of   culture, ethnicity, race, gender, social location, and  , y, ,g , , other aspects of identity; CDOI is a safeguard in the  prevention of oppression in helping relationships.  Cultural safety in Aotearoa New Zealand has its roots in the response of Māori to difficulties with western‐based nursing practices. It is a call with western‐based nursing practices It is a callto transfer power from service providers to ‘consumers.’ That is to say, ‘safe service’ is to be defined by those who receive the service. 18
  19. 19. 2/24/2012 Political refugee from Africa g Had been a victim of torture due to political  oppression Brother was able to get him to America Seeking political asylum Nightmares, flashbacks, avoidance of memory  Nightmares flashbacks avoidance of memory triggers  Therapist goals Therapist goals  Client goals Client goals  CBT for PTSD  Get asylum   De‐sensitization for  evaluation  avoidance  triggers accomplished    Teach client how to   Help with community  make phone calls— make phone calls resources don’t do “for” him  but empower him to  do for self 19
  20. 20. 2/24/2012 45 40 35 30 25ORS 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 SESSION 20
  21. 21. 2/24/2012In the helping services, 2ndorder change would entail aorder change would entail a reversal of who is in charge—reversal of who is in charge—whose voice counts the most. This means that, rather than insurance companies, pypsychiatrists, pharmaceutical  ,pcompanies, State officials, or agency managers calling the shots, clients and consumers’ voices are loudest and in the lead.  Culturally‐adapted psychotherapy: Systematic  y p py py y modification of intervention protocols based  on clients’ contexts, values, & worldviews  (Bernal, Jime´nez‐Chafey, & Rodrı´guez, 2009).  Is there evidence for the relative efficacy of  culturally‐adapted psychotherapy? culturally adapted psychotherapy? Benish, S. G., Quintana, S., & Wampold, B. E. (2011). Culturally adapted psychotherapy  Benish, S. G., Quintana, S., & Wampold, B. E. (2011). Culturally adapted psychotherapy  and the legitimacy of myth: A direct‐comparison meta‐analysis.  and the legitimacy of myth: A direct‐comparison meta‐analysis. Journal of Counseling  Psychology, 58(3),  279‐289. 21
  22. 22. 2/24/2012 “. . . conceptualizing psychotherapy in a broader,  p gp y py anthropological context demonstrates why  cultural adaptations might be considered a  foundational aspect of therapy, not merely one  of many ingredients (p. 281). “Effectiveness is critically altered by the degree  y y g of fit between the psychotherapeutic explanation  of illness offered by the therapist and the client’s  understanding of illness and suffering.” The client’s understanding of his or her problem  g p is consistent with the client’s theory of change— the client’s views of the nature of the problem  and what it will take to resolve it? Results: The aggregated effect size favoring  culturally adapted psychotherapy over  y p py py unadapted [bona fide] psychotherapy was  statistically significant (p  .04) at d  0.32 for  primary measures. (19 studies with 21 direct  comparisons. 22
  23. 23. 2/24/2012  Cultural competence is a developmental process  that evolves over an extended period of time.  that evolves over an extended period of time  Organizations gradually move from stages of cultural  destructiveness and blindness to stages of cultural  competence and proficiency. Cross, T., Bazron, B., Dennis, K., & Isaacs, M. (1989). Towards a  Culturally Competent System of Care, Volume 1. Washington, DC:  Culturally Competent System of Care Volume 1 Washington DC: CASSP Technical Assistance Center, Center for Child Health and Mental  Health Policy, Georgetown University Child Development Center National Center for Cultural Competence Georgetown University Center for Child and Human Development Cultural Cultural Cultural Cultural Cultural CulturalDestructiveness Incapacity Blindness Pre‐ Pre‐competence Competence Proficiency The desire to  Acceptance and  Holding culture  Lack of capacity  Helping  deliver respect for  in high esteem: Attitudes to respond approaches quality services difference; seeking to add policies,  traditionally used  and a commitment continuing self  to the knowledge effectively to diversitystructures by the dominant  assessment,  base of culturally to the needs indicated by hiring careful attention  culture are seen  competent & practices  interests, minority staff,  to the dynamics  practicewithin  and preferences as  initiating training  of difference,  by conducting a system or a system or of culturally f lt ll universally  universally and recruiting and recruiting continuous ti research,  horganization diverse   applicable  minority members  expansion of  influencingare destructive clients or  regardless of   for agency knowledge  approaches to to a cultural  race or culture.   leadership, but  and resources,  care, and  communities  lacking group  Services  and adaptation  improving  due to systemic information  of services to ignore cultural  relations  or institutional on how to  better meet the  between bias and/or  strengths and  maximize  needs of  cultures. paternalistic encourage  these capacities.   diverse  Promotes self  attitudes assimilation. Can lead to  populations determination. tokenism 23
  24. 24. 2/24/2012 Transforming  Transforming policies, procedures,  paperwork to  promote true client  self‐determination  self determination will require an even  greater effort. Cultural Cultural  Cultural Infrastructure Destructiveness/ Blindness/ Competence/ Incapacity Pre‐competence Proficiency THEORIESASSESSMENT/ DIAGNOSISPAPERWORKPROCEDURES POLICIES PHARMA 24
  25. 25. 2/24/2012 What challenges or barriers do you anticipate in taking steps to transform your agency’s  infrastructure to privilege clients’ views? What might be done to address these challenges? Challenges/Barriers Possible Solutions THEORIESASSESSMENT/ DIAGNOSISPAPERWORKPROCEDURES POLICIES PHARMA How can your agency transform its infrastructure to privilege clients’ views; what are  steps to move toward greater client self‐determination? THEORIESASSESSMENT/ DIAGNOSISPAPERWORKPROCEDURES POLICIES 25
  26. 26. 2/24/2012 Speaking for the Client [Asian, Hispanic, Latino, Native American,  gay, bisexual, lesbian, transgendered,  African American, e.g.] don’t like to [fill out  forms, give feedback, use continuums, use  f i f db k ti numbers, talk about change, speak as an  individual, write things down, tell you what  they want, e.g.]. Who is speaking, you are your client? How did you learn this? How might your assumptions about a culture  How might your assumptions about a culture overshadow your client’s unique perspective and  experience? What might be some of the effects of your making a  decision for your client? Could you ask your client to tell you his/her  understanding of the process and how it can work for  him/her. hi /h Consider whether anyone in any culture, no matter  how different from you, would not want to have a say  in what is going on in their work with you.  Ask for video, audio, or do a team meeting with the  client. 26
  27. 27. 2/24/2012 CDOI is disrespectful and will hurt the alliance. He doesn’t trust me [because I am not  of his culture/background, etc.]. The  g p last thing I want to do is shove a piece  of paper in his face. I would guess no one wants a piece of paper  shoved in their face? Is that what you would do?  Do you typically do this? What training do you need on how to flexibly and  informatively introduce and integrate the  measures? How can I be helpful with that? How might you build trust with this client? How might you build trust with this client? How have you come to a belief that clients that  have a different cultural background than you  would necessarily have difficulty developing a  trusting relationship with you? 27
  28. 28. 2/24/2012 I be MCC with This Client Because He/She is MC The answers I get on the form are  not valid because she does not  understand the measures and how  they are supposed to be used. Are you using forms in the client’s language  (native, generally)? Do you need an interpreter or co‐therapist  Do you need an interpreter or co‐ fluent in the client’s native language to work  with you and this client? If language is not the issue, what is it about  the measures and use of the measures that  h d f h h your client doesn’t understand? What training do you need to introduce and  integrate the measures with diverse clients? 28
  29. 29. 2/24/2012 Using CDOI as the Reason Not to Do CDOI She doesn’t want to do them so  I’m not using them. If you make  me use them, we will just be  me use them we will just be another oppressor. How has your client talked about the measures? How have you introduced them? How have you introduced them? Do you have audio/video of your talking about the  measures with your client? We certainly don’t want to force anyone to do  something they are against. Perhaps there is a  different way for your client to understand how they  might be of benefit to her. Let’s talk about that.  I I certainly don’t want to be your oppressor. My job is  t i l d ’t tt b M j bi to help you put clients’ voice in the lead and I believe  the measures are an important way to do that. How  can I help you become more adept in introducing them  and integrating them into your work? 29
  30. 30. 2/24/2012 The Crisis Excuse She has so much on her plate right  now dealing with one crisis after  another, we never get around to  another, we never get around to doing the measures. That is interesting. Generally, the nature of crisis is that  it is time‐limited Most of the time counselors and it is time it is time‐limited. Most of the time, counselors and  clients can find a way at some point in a meeting to get  a read on how they are doing. Please tell me about  how your meetings typically go (video‐talk vs how your meetings typically go (video‐talk vs generalization). I wonder if using the measures might be a tool for  helping your clients feel a greater sense of control in  th i li their lives, given their circumstances. i th i i t I am curious about how many of your clients tend to  be in perpetual crisis. Is it something that defies the  odds, or could it have something to do with your view  of their lives or a difficulty creating openings for  focused conversation, even when things seem chaotic.  30
  31. 31. 2/24/2012 Patronizing/Lack of Faith in Client [inner talk] I know we are supposed  to do this and I believe in  empowering my clients, but I don’t  think this person is ready to be the  best judge at this time of progress,  our relationship, or the way we  need to go right now. I am curious about your view that your client  can’t make full use of CDOI. Tell me more about  ’t k f ll f CDOI T ll b t that. What would need to happen for you to believe  that your client could be an accurate reporter of  her experience? What in your own background or training has led  you to have concern about clients’ ability to be  you to have concern about clients ability to be the best sources of information about their  experience? Have you read the Heroic Client? Have you read the Heroic Client? Have you considered a different line of work? 31
  32. 32. 2/24/2012Levels the Levels theplaying field and gives voice to those who might otherwise not be heard.  Transformation Transformation  of policy,  of policy,  procedure, and  paperwork  Changing the Changing the  Changing the  culture of  culture of  Mental Health 32
  33. 33. 2/24/2012 APA Presidential Task Force on Evidence‐ APA Presidential Task Force on Evidence‐Based  Practice (2006). Evidence‐b d Practice (2006). Evidence‐based practice in psychology.  ( ) d h l American Psychologist, 61(4), 271‐ American Psychologist, 61(4), 271‐285. Benish, S. G., Quintana, S., & Wampold, B. E. (2011).  Benish, S. G., Quintana, S., & Wampold, B. E. (2011).  Culturally adapted psychotherapy and the legitimacy  of myth: A direct‐comparison meta‐analysis.  of myth: A direct‐comparison meta‐analysis. Journal of  Counseling Psychology, 58(3),  279‐289. F i Freire, P. (1997). Pedagogy of the oppressed (2nd ed.).  P (1997) P d f th d (2 d d ) New York: Continuum. McCutcheon, S. R., & Imel, Z. E. (2009). Valuing  McCutcheon, S. R., & Imel, Z. E. (2009). Valuing  diversity: Implementing our best intentions.  Counseling Psychologist, 37(5). 760‐ Counseling Psychologist, 37(5). 760‐771. Pitner, R. O., & Sakamoto, I. (2005). The role  Pitner, R. O., & Sakamoto, I. (2005). The role  of critical consciousness in multicultural  f l l l l practice: Examining how its strength becomes  its limitation. American Journal of  its limitation. American Journal of  Orthopsychiatry, 75(4), 684‐ Orthopsychiatry, 75(4), 684‐694. Bamblett, M.  Building the bridge: Making  Bamblett, M.  Building the bridge: Making  g g g partnerships real between Aboriginal and  mainstream services. Victorian Aboriginal  Child Care Agency (VACCA – VIC).  Child Care Agency (VACCA – 33
  34. 34. 2/24/2012 Cross, T., Bazron, B., Dennis, K., & Isaacs, M.  (1989). Towards a culturally competent system of  (1989) T d lt ll t t t f care, volume I. Washington, D.C.: Georgetown  University Child Development Center, CASSP  Technical Assistance Center. Cross, T. L. (1995). Understanding family  resiliency from a relational world view. In H. I.  McCubbin, E. A. Thompson, A. I. Thompson, & J.  McCubbin E A Thompson A I Thompson & J E. Fromer (Eds.). Resiliency in ethnic minority  families. Vol. I: Native and immigrant american families. Madison, WI: University of Wisconsin  System. Isaacs, M. and Benjamin, M. (1991). Towards  a culturally competent system of care, volume  II, programs which utilize culturally competent  principles. Washington, D.C.: Georgetown  University Child Development Center, CASSP  Technical Assistance Center. D’Andrea, Daniels, J., and Heck, R. (1991).  ’ d i l d k ( 99 ) Evaluating the impact of multicultural  counseling training. Journal of Counseling and  Development,70, pp. 143–150. 34
  35. 35. 2/24/2012 Dengler, Claudia (1995). Cultural competence:  g , ( ) p Program self–assessment. Services to Children  and Families. Amherst H. Wilder Foundation  St. Paul, MN. Mason, J. L. (1995). The cultural competence  self–assessment questionnaire: a manual for  self–assessment questionnaire: a manual for users. Portland Research and Training Center,  Portland, Oregon.  p // p g/ / 35