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Traumatismo de cuello
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Traumatismo de cuello

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  • 1. Traumatismo de cuello<br />Un traumatismo cervical es una lesión grave en el cuello, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Debido a la multitud de órganos y sistemas, como son las vías respiratorias, vasculares, neurológicas, gastrointestinales contenidos en el complejo y compacto espacio tubular que es el cuello,[1] casi todos ellos de importancia vital, el traumatismo del cuello es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad en humanos y animales. Pocas situaciones de emergencia plantean un desafío tan grande como el trauma en el cuello. Además, ciertas heridas aparentemente inocuas que incluso pueden cursar sin manifestar signos o síntomas pueden posar riesgos potencialmente letales para el paciente.[2] La oclusión de las vías respiratorias y la hemorragia desangrante plantean los riesgos más inmediatos para la vida del paciente traumatizado. La supervivencia en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.<br />Anatomía <br />Con la región posterior del cuello protegida por la columna vertebral, la cabeza que protege la región superior, y el pecho la inferior, las regiones anterior y lateral son las más expuestas a una lesión. La laringe y la tráquea se encuentran en la cara anterior y, por lo tanto, son fácilmente expuestas a daños traumáticos. La médula espinal se encuentra en la zona posterior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos y ligamentos. El esófago y los grandes vasos sanguíneos están entre las vías respiratorias y la columna vertebral ( HYPERLINK " http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_de_cuello" l " CITAREFDrake2005" Drake, 2005, p. 750). Dos capas de membranas aponeuróticas envuelven al cuello: la fascia superficial que envuelve al músculo platisma y la fascia cervical profunda que envuelve los músculos esternocleidomastoideo y trapecio ( HYPERLINK " http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_de_cuello" l " CITAREFDrake2005" Drake, 2005, p. 814). El trayecto de la fascia cervical profunda delimita (1.) la región pre-traqueal que incluye la tráquea, laringe, glándula tiroides, y pericardio, (2.) el área prevertebral, que contiene a los músculos prevertebrales, el nervio frénico, el plexo braquial y la vaina axilar, y (3.) la vaina carotídea adjuntando la arteria carótida, vena yugular interna, y el nervio vago. Las estructuras musculoesqueléticas en riesgo incluyen los cuerpos vertebrales, los músculos del cuello, los tendones y ligamentos; las clavículas, la primera y segunda costilla y el hueso hioides ( HYPERLINK " http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_de_cuello" l " CITAREFDrake2005" Drake, 2005, pp. 906, 938). Las estructuras neuronales en situación de riesgo incluyen la médula espinal, nervio frénico, el plexo braquial, nervio laríngeo recurrente, nervios craneales, concretamente el par IX al XII y el ganglio estrellado ( HYPERLINK " http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_de_cuello" l " CITAREFDrake2005" Drake, 2005, p. 906). Las estructuras vasculares en riesgo incluyen la carótida (común, interna y externa) y las arterias vertebrales, así como las venas vertebrales braquicefálica, y yugular (internas y externas). Las estructuras viscerales en riesgo incluyen el conducto torácico, esófago, la faringe, la laringe y la tráquea. Las estructuras glandulares en situación de riesgo incluyen la tiroides, paratiroides, y las glándulas submandibular y parótidas. Ciertas estructuras intratorácicas pueden verse asociadas a lesiones del cuello, e incluyen el esófago, del árbol traqueobronquial, pulmón, corazón y los grandes vasos del tórax.<br />Zonas anatómicas <br />Regiones anatómicas del cuello para describir los traumatismos cervicales.<br />El dividir al cuello en zonas o regiones anatómicas ayuda en la evaluación del daño cervical. El músculo esternocleidomastoideo actúa como línea de demarcación separando al cuello anterior y posterior por medio de dos triángulos imaginarios ( HYPERLINK " http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_de_cuello" l " CITAREFDrake2005" Drake, 2005, p. 905). La mayoría de los importantes órganos viscerales y vasculares se encuentran en la parte anterior del triángulo delimitado hacia atrás por la cara anterior del esternocleidomastoideo. Con la excepción de los nervios musculares, muy pocas estructuras vitales cruzan el triángulo posterior del cuello, por detrás del esternocleidomastoideo.<br />Con fines clínicos, el cuello está dividida de arriba abajo en 3 zonas:<br />Zona I: la base del cuello, es demarcada por la entrada torácica por abajo de las clavículas y el cartílago cricoides por arriba.[1] Las estructuras de mayor riesgo en esta zona son los grandes vasos[3] —las subclavias, las venas braquicefálicas, las arterias carótida común, el cayado aórtico, y las venas yugulares—la tráquea, esófago, los ápices pulmonares, la columna cervical, la médula espinal y raíces nerviosas cervicales.<br />Zona II: abarca la porción media del cuello y la región que va del cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula.[1] Las estructuras importantes en esta región incluyen las carótidas y las arterias vertebrales, las venas yugulares, faringe, laringe, tráquea, esófago, la columna cervical y la médula espinal. La mayoría de las lesiones que afectan a la arteria carótida ocurren en esta zona.<br />Zona III: la forma el aspecto superior del cuello y está delimitada por el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.[1] Diversas estructuras atraviesan la zona, tales como las glándulas salivales y parótidas, esófago, tráquea, los cuerpos vertebrales, arterias carótidas, venas yugulares, y nervios principales—incluidos los nervios craneales IX-XII—. Las lesiones en la zona III puede resultar de difícil acceso quirúrgicamente.<br />Etiología <br />Las lesiones del cuello pueden ser causada por traumatismos cerrados o contusos, o bien abiertos o penetrantes. <br />Traumatismo penetrante <br />Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos.[2]<br />Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino directo y predecible, mientras que las de baja velocidad suelen seguir un trayecto errático, mostrando a menudo un orificio de entrada y de salida sin relación directa.[4] Además, los proyectiles de alta velocidad producidas por armas de tipo militar o rifles de caza generan ondas de choque que suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos circundantes.[4] Las lesiones de baja velocidad pueden ser producidas por pistolas calibre .22 y .38 con velocidades entre 90 m/s a 150 m/s. Además, las lesiones de menor energía, como un cuchillo o perdigones, causan un 50% menos de lesiones que resultan clínicamente significativas, sin importar la zona de la lesión.[2] Las heridas de bala transcervicales tiene más probabilidades de causar lesiones grave en comparación con una herida que afecta solo un lado del cuello. Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello.[5] La vena yugular interna (9%) y la arteria carótida (7%) son los sitios más comunes de lesiones vasculares del cuello.[2] El daño a la faringe o el esófago ocurre en 5-15% de los casos de trauma cervical. La laringe o tráquea se lesiona en el 4-12% de los casos.[2] Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesión de la médula espinal se produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de daño directo, más que secundario a inestabilidad ósea.<br />Traumatismo contuso <br />El traumatismo cerrado es una causa mas frecuente de lesion vascular cervical que el traumatismo penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes de tránsito y también lesiones relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o patadas, y, ocasionalmente, la excesiva manipulación, es decir, cualquier operación manual como tratamiento quiropráctico o de reposicionamiento o reajuste de la columna vertebral. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello.[5]<br />Tratamiento <br />Desde el momento en que Ambroise Pare trató con éxito una lesión de cuello en 1552, el debate ha continuado en relación a cual es el mejor enfoque para toda herida de cuello. En el abordaje de una lesión de cuello, es vital tener primero un entendimiento de las diferentes presentaciones de las lesiones de cuello y el establecimiento de un plan multidisciplinario bien concebido. Después de un disparo en el cuello, la cirugía está indicada en el 75% de los casos, mientras que sólo el 50% de heridas de arma blanca el cuello requieren exploración quirúrgica.[2]<br />Atención prehospitalaria <br />Los traumas contusos y penetrantes en el cuello pueden causar lesiones con peligro de muerte que demanda atención inmediata y la intervención por parte de un médico de emergencia y cirujanos de trauma, por lo que el traslado sin demora de un paciente a un hospital bien dotado es esencial.[6] La mayoría de los entornos urbanos del mundo tienen servicios hospitalarios capacitados para los grandes traumatismos, por lo tanto, el transporte inmediato del paciente con trauma de cuello a uno de estos centros hospitalarios más cercano es esencial, porque son lesiones que requieren atención multidisciplinaria.[7] Se debe informar a los médicos de emergencia sobre el mecanismo de lesión, incluyendo el tipo de arma en cuestión, monto estimado de pérdida de sangre, el estado inicial de los signos vitales, hallazgos físicos notables, y el total de tiempo de transporte. En algunos casos los intentos de asegurar la vía aérea y resucitar al paciente en el campo pueden ser potencialmente peligrosas y no aconsejables, especialmente si el centro hospitalario calificado se encuentra a corta distancia.[8] En estos casos se debe minimizar el tiempo en la escena del incidente. El manejo de pacientes con traumatismos importantes de la columna cervical debe incluir precauciones de inmovilización del cuello en posición supina y la colocación del paciente sobre un tablero. Es recomendado posponer la eliminación de los cascos o demás dispositivos de la cabeza del paciente hasta que se garantice la estabilización del cuello. Ciertas complicaciones que amenazan la vida del paciente, especialmente en lesiones penetrantes del cuello, pueden ser pasados por alto si el cuello está cubierto por un dispositivo de estabilización.[9]<br />Es útil proporcionar oxígeno e importante la limpieza de la vía aérea de toda secreción y cuerpos extraños, incluyendo dentaduras postizas y dientes sueltos, de preferencia usando succión mecánica.[7] La ventilación del paciente con presión positiva puede exacerbar un enfisema subcutáneo subyacente,[8] y es concebible que distorsione la anatomía de las vías respiratorias y altere la respiración y la circulación.[2] El personal técnico de emergencia debería limitar los intentos de intubación, excepto cuando se espera un tiempo prolongado en el transporte del sujeto, cuando el paciente está apneico, sin pulso, o cuando es inminente un paro respiratorio.[8] Los intentos de insertar un tubo endotraqueal pueden empeorar el estado del paciente y correr el riesgo de desfigurar totalmente la vía aérea.[8] En las víctimas de traumas o con un alto riesgo de lesión de la médula espinal cervical, la intubación orotraqueal sigue siendo una medida rápida y segura de lograr el control de las vías respiratorias.[10]<br />Es recomendado el uso de una gasa impregnada con solución salina para cubrir heridas succionantes o laceraciones de cuello que liberen burbujas de aire. El sangrado por el cuello se controla favorablemente con presión directa y no con torniquetes.[7] No se deben extraer objetos impelidos en el cuello antes de llegar al hospital. El acceso de una vía intravenosa debe establecerse de camino al hospital.[7] De preferencia se debe colocar la vía intravenosa en el brazo opuesto al lado de la lesión en caso de que ocurra una interrupción de la circulación venosa ipsilateral.<br />Atención hospitalaria <br />La evaluación inicial del paciente con traumatismo de cuello requiere la estabilización de sus signos vitales, incluyendo el asegurar la vía aérea, el control de hemorragias, precauciones de la columna cervical, y la identificación de patologías que amenazen la vida del sujeto. La mayoría de las lesiones contusas del cuello pueden ser manejadas sin intervención quirúrgica. Por lo general, cuando una lesión atraviesa el múscula platisma, es prudente consultar con un cirujano calificado, o la transferencia del paciente a un centro de trauma donde ese tipo de atención esté disponible.[11] El criterio de manejar por medio de intervención quirúrgica a todos los pacientes que sufren lesiones del cuello que penetren más allá del músculo platisma ocasiona muchas exploraciones innecesarias, por lo que el concepto más aceptado es la exploración selectiva.[12]<br />Vías aéreas<br />La atención del paciente con trauma de cuello en una sala de emergencia comienza con la evaluación y la estabilización del ABC de los primeros auxilios.[11] Lamentablemente, las mismas condiciones que obligan al abordaje de las vías respiratorias son las que obstaculizan una intubación. Por ejemplo, el intubar a un paciente con trauma penetrante de cuello puede producir náuseas o tos, lo que potencialmente desaloje un coágulo y la salida súbita de una hemorragia masiva por vasos sanguíneos previamente lesionados. Además, la hemorragia y edema rápidamente distorsionan la anatomía circundante del cuello, haciendo difícil, si no imposible, la intubación oral.[8] Sin embargo, la evaluación de la vía aérea tiene prioridad sobre todas las demás acciones, incluyendo aquellos procedimientos que puedan agravar el riesgo de hemorragia.[2]<br />Respiración <br />Las lesiones en la Zona I pueden infringir la cavidad torácica. Por lo tanto, los signos y síntomas de dificultad respiratoria obligan a considerar la posibilidad de un neumotórax o incluso un hemotórax. La angustia respiratoria que persista después de una intubación competente indica un posible neumotórax a tensión,[11] lo que requiere una descompresión con aguja y la colocación de un tubo de tórax. La oclusión del árbol traqueobronquial, ya sea debido a un cuerpo extraño o iatrogénica, es otra causa de problemas ventilatorios.<br />Circulación <br />Se controla la hemorragia que se origina en el cuello con presión directa. El clampeo de un vaso, la colocación de sondas y cánulas y la exploración local de las heridas en la sala de emergencia solo debe ser realizada por un cirujano calificado, por el riesgo de embolia de aire y el desalojo de coágulos que provoquen mayor sangrado, así como daño a estructuras adyacentes, entre otras complicaciones. No se deben retirar en la sala de emergencia algún objeto incrustado en el cuello. Conjuntamente con el control de hemorragias, el personal de enfermería establece accesos por vía intravenosa con un mínimo de 2 catéteres de diámetro grande (calibre 14 o 16).[13] Si se sospecha lesión de la vena subclavia o braquicefálica se suele colocar una de las vías intravenosas en una extremidad inferior y la otra vía en la extremidad superior del lado ileso. Puede resultar ventajoso colocar al paciente en una posición de Trendelenburg suave para disminuir el riesgo de embolismo de aire.[8]<br />Discapacidad <br />Los traumatismos contusos del cuello causan un amplio espectro de lesiones que van desde una pequeña contusión o abrasión hasta poner en peligro la vida de las víctimas. La lesión de columna cervical sigue siendo una posibilidad especialmente importante para estos con traumatismo en la cabeza y/o cuello. No sólo es preocupante una lesión de la médula espinal, sino que resultan también vulnerables otras vías neuronales como el nervio frénico, nervio laríngeo recurrente, y ciertas porciones de los nervios craneales, así como el plexo braquial.[14] Además, la detección de un déficit neurológico puede significar daños a la arteria carótida o vertebral, con la consiguiente isquemia del sistema nervioso central.<br />GENERALIDADES <br />Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma. En el cuello, cuya área sólo representa ±1% de la superficie corporal, se ubican numerosas estructuras y órganos vitales: laringe, tráquea, canal torácico, carótidas y venas yugulares, arterias y venas subclavias y vertebrales, columna cervical y médula espinal, nervios craneanos, plejos nerviosos, faringe, esófago, tiroides, paratiroides y glándulas salivales. Por ello toda herida del cuello debe ser considerada como potencialmente letal. Tradicionalmente el cuello se ha dividido en triángulos según las zonas anatómicas, así:<br />ZONA I: se extiende desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. El control proximal de los grandes vasos contenidos en esta área generalmente requiere toracotomía.<br />ZONA II: va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las lesiones en esta área son las de más fácil exposición y acceso. <br />ZONA III: se extiende del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. El acceso a las lesiones en esta área es difícil y generalmente requiere desarticulación de la mandíbula.<br />La zonificación de las heridas no es lo más importante; sí lo es poseer un buen conocimiento anatómico del cuello y tratar de establecer la trayectoria de la herida. La decisión quirúrgica se fundamenta en la demostración de compromiso de órganos vitales o de una sospecha fundamentada de que están afectados. Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar: la vía aérea (tráquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y esófago cervical); el sistema vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas yugulares); los órganos (tiroides, paratiroides, glándulas salivares); sistema óseo (vértebras, base del cráneo, clavícula, mango esternal, mandíbula); y el sistema nervioso (médula espinal, plejo braquial).<br />TIPOS DE TRAUMA <br />El mecanismo del trauma puede ser: <br />CERRADO: se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos. <br />ABIERTO: por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y múltiple). <br />ASPIRACION: casi siempre por ingestión de cuerpos extraños. <br />IATROGENICO: después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y sondas e intubación. <br />NORMAS DE TRATAMIENTO <br />AL INGRESO DEL PACIENTE. Se debe hacer la reanimación si ella fuere necesaria, es decir, garantizar la permeabilidad de la vía aérea, reponer las pérdidas de sangre, controlar la hemorragia y lograr, en definitiva, la estabilidad hemodinámica. En el curso de este proceso, el paciente debe ser manejado bajo la presunción de que existe fractura o luxación de la columna cervical con riesgo de lesión raquimedular. La permeabilidad de la vía aérea se obtiene con la intubación orotraqueal, nasotraqueal o por medio de una traqueostomía. En casos extremos se puede hacer una cricotiroidotomía transitoria por medio de una o varias agujas gruesas. La traqueotomía está indicada en las siguientes condiciones: falla de la intubación; fracturas o destrucción evidente de la laringe o de la tráquea; luxación cricofaríngea o laringo-traqueal; y trauma maxilofacial concomitante que impide hacer intubaciones o las hace difíciles y de riesgo grave. El control de la hemorragia suele lograrse con compresión digital, emplacamiento con gasa o mediante suturas. La estabilización hemodinámica se consigue reponiendo el volumen, ojalá a través de un catéter central, primero con cristaloides y coloides y luego con sangre. Luego de este proceso es importante descartar una lesión raquimedular o fracturas y luxaciones de la columna cervical. Antes de comprobarse esto, el paciente debe atenderse como si las tuviera. <br />DESPUES DE ESTABILIZAR EL PACIENTE.Realizar historia clínica completa y examen físico minucioso del enfermo, definir naturaleza y mecanismo del agente causal, establecer si existe penetración y la trayectoria de las heridas. Con esto se trata de identificar ciertas lesiones que en un comienzo pueden pasar desapercibidas y ordenar los exámenes más apropiados.<br />En este momento se determina si el paciente va a cirugía inmediata o si requiere observación y exámenes complementarios.<br />CIRUGIA INMEDIATA. Las indicaciones son: <br />Obstrucción de la vía aérea <br />Hemorragia activa (arterial o venosa). <br />Hematoma en expansión o pulsátil <br />Aparición de soplos <br />Herida soplante o enfisema subcutáneo que no se explique por el tamaño de la herida o la exploración. <br />Salida de saliva a través de la herida traumática <br />Déficit neurológico <br />Existe controversia acerca de si se debe emprender la cirugía como conducta rutinaria o un manejo quirúrgico selectivo.<br />La cirugía inmediata rutinaria, o sea la que se realiza bajo el precepto de que toda herida que penetre el platisma requiere exploración quirúrgica inmediata, se defiende con los siguientes argumentos: evitar que algunas lesiones, como las heridas vasculares y las del esófago, pasen desapercibidas; la morbilidad y la mortalidad por una exploración negativa son mínimas, a diferencia de las que resultan cuando no se diagnostican precozmente las heridas; no hay diferencias en cuanto a los tiempos de hospitalización entre los pacientes observados y aquellos sometidos a exploraciones negativas; la observación requiere un mayor número de evaluaciones y exámenes complementarios. El trauma cervical cerrado muy rara vez requiere tratamiento quirúrgico directo, pero sí puede estar indicada una traqueostomía cuando los tejidos contusionados y los hematomas causan obstrucción respiratoria.<br />El manejo quirúrgico selectivo es defendido por otros con las siguientes razones: el porcentaje de exploraciones negativas es muy alto; las disecciones del cuello en casos negativos necesitan ser muy amplias; y la observación no aumenta la mortalidad, como lo han demostrado diversos trabajos, máxime si el porcentaje de observados que necesitaron cirugía es bajo (sólo del 2%). En el Hospital San Vicente de Paúl, en 1987, en un trabajo prospectivo con 297 pacientes se demostró: sólo el 9% de los operados tuvieron exploraciones negativas; apenas un 11% presentaron indicación quirúrgica en el momento inicial; las complicaciones en los operados ocurren en el 11% de los casos, mientras que en los observados sólo en el 4%; la mortalidad relacionada con el trauma fue 3.7% en los operados y 1.9% en los observados. <br />OBSERVACION<br />Si el enfermo no presenta indicación de cirugía inmediata, debe observarse bajo vigilancia estrecha de los signos vitales, de los síntomas y de la aparición de signos físicos sugestivos de lesión. La observación implica que se deben realizar exámenes complementarios en forma racional de acuerdo con la evolución o las sospechas clínicas. Si durante el seguimiento aparece cualquiera de las indicaciones quirúrgicas, el paciente debe intervenirse de inmediato. Si a las 48 horas no hay síntomas o signos y los exámenes son negativos, se da de alta. Los exámenes complementarios pueden incluir:<br />ARTERIOGRAFIA CAROTIDEA: en los pacientes hemodinámicamente estables pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesión.<br />RADIOGRAFIAS DE CUELLO, LARINGOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA: en los pacientes con enfisema subcutáneo, disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis.<br />ESOFAGOGRAMA CON BARIO Y ENDOSCOPIA: en los pacientes con disfagia, odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable por una lesión en la cavidad oral. Si estos exámenes demuestran lesión de cualquiera de los órganos, los pacientes deberán llevarse a cirugía.<br />ABORDAJE QUIRURGICO<br />Las incisiones utilizables son:<br />CERVICOTOMIA LATERAL LONGITUDINAL: Se hace a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; se puede extender desde la mastoides hasta el esternón y si es necesario puede fracturarse o luxarse la mandíbula para lograr exposición de la Zona III. Es la incisión más aconsejada en urgencias, sobre todo vasculares o con compromiso del esófago.<br />INCISION SUPRACLAVICULAR. Util en el abordaje de los vasos subclavios o del plejo braquial.<br />CERVICOTOMIA TRANSVERSA. Más aconsejable cuando la urgencia es relativa y el compromiso es de la tráquea.<br />COMBINADAS: La longitudinal puede continuarse con esternotomía si se necesita control de los grandes vasos o prolongarse hacia la región supraclavicular cuando se combinan heridas de esófago y de carótidas con heridas del plejo braquial o de los vasos subclavios. A veces la esternotomía debe asociarse con toracotomía lateral (en libro abierto) para el abordaje de los vasos subclavios. En otros casos, la exploración del cuello debe ser bilateral por incisiones longitudinales.<br />CONDUCTA OPERATORIA<br />Al efectuar la exposición del área lesionada la prioridad es el control de la hemorragia y luego la exploración de los demás órganos de acuerdo con la trayectoria de la herida. <br />LESIONES VASCULARES <br />El tratamiento de las heridas de la carótida se revisa en un capítulo aparte.<br />Heridas de venas yugulares: las venas yugulares externas se pueden ligar. En las de la vena yugular interna, si el paciente está estable y las condiciones lo permiten, se debe hacer la reparación, bien sea la rafia primaria, la resección y anastomosis o el parche con otra vena. Si el paciente está inestable o las condiciones locales no permiten la reconstrucción, se hará ligadura. En ningún caso se debe hacer ligadura bilateral.<br />Arteria vertebral: en general se prefiere la ligadura de los dos cabos. Si esto no es posible, se deben taponar los agujeros para buscar la trombosis. Si la lesión de arteria vertebral se descubre por arteriografía y hay trombosis del vaso, sólo se hará observación.<br />LESIONES DE LA VIA AEREA SUPERIOR <br />Laringe: Las fracturas simples estables y no desplazadas se suturan con monofilamento, sin incluir la mucosa para evitar los granulomas. Las fracturas conminutas con colapso laríngeo han requerido traqueostomía previa de urgencia. En tal circunstancia se debe hacer laringotomía para corregir las fracturas y luxaciones. Los defectos de la mucosa se corrigen con rotación de colgajos; las suturas deben hacerse con material reabsorbible. Los cartílagos se suturan con material no absorbible. No se recomiendan los desbridamientos extensos, sino sólo los estrictamente necesarios. En todos ellos debe dejarse soporte interno durante dos o tres semanas y es conveniente el uso racional de antibióticos. De ser posible debe solicitarse el concurso del otorrinolaringólogo.<br />Tráquea: Las lesiones simples sin colapso ni destrucción de más de dos anillos se suturan con monofilamento, absorbible o no. Si es absorbible, debe ser del tipo que se absorbe después de cuatro o seis semanas. Las lesiones complejas con avulsiones de más de seis centímetros se pueden manejar con resección y anastomosis termino-terminal, movilizando previamente la tráquea. Una alternativa para avulsiones con más de un treinta por ciento de la circunferencia de los anillos es el colgajo mioperióstico del esternocleidomastoideo.<br />Hipofaringe y esófago. Se discute en un protocolo especial.<br />Tejido glandular: Para reparar heridas de glándula tiroides basta con la hemostasis y el desbridamiento del tejido desvitalizado. En cuanto a las paratiroides, podría resecarse el tejido desvitalizado si el compromiso es parcial. Cuando se sospeche avulsión total, debe reimplantarse por lo menos una de ellas en el músculo esternocleidomastoideo o en el antebrazo. Las lesiones de las glándulas salivales se tratan con desbridamiento, hemostasia y drenaje. Si la lesión es severa, puede resecarse la glándula con ligadura del conducto de Wharton. Si se va a conservar la glándula y hay lesión del conducto, éste debe reconstruirse sobre un tutor, que se saca a través del orificio en la mucosa bucal.<br />Nervios: Se tratan inicialmente con reconstrucción, suturando el perineuro con material absorbible. En general el pronóstico es malo, a excepción del hipogloso y de la rama mandibular del facial. Los resultados con reparación del laríngeo recurrente no han sido buenos. <br />