Ankieta 1 19 Barka Os Indywidualna

342
-1

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
342
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ankieta 1 19 Barka Os Indywidualna

  1. 1. Formularz zgłoszeniowy do budowania partnerstwa lokalnego w projekcie „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej”: Wypełnia Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka: Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” 2 Nr projektu 1.19 3 Priorytet w ramach którego realizowany jest projekt I Zatrudnienie i Integracja Społeczna 4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy społecznej i integracji 5 Podziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Dane osoby indywidualnej, która zgłasza się do udziału w Projekcie 1.19: Lp. Nazwa Słowniki Dane uczestnika 1 Imię(imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 PESEL 5 Miejsce zatrudnienia 6 Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Projekt 1.19 „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” w ramach Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy społecznej i integracji Priorytetu I Zatrudnienie i integracja społeczna w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro partnera projektu: Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka, ul. Św. Wincentego 6/9; 61-003 Poznań; tel./faks: 618720286; www.barka.org.pl
  2. 2. Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Dane kontaktowe 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 11 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon stacjonarny 16 Telefon komórkowy 17 Adres e-mail 18 Zatrudniony w małym i (lub) średnim podmiocie ekonomii społecznej w dużym podmiocie ekonomii społecznej w administracji publicznej w organizacji pozarządowej Czy uczestniczył/a Pan/i w jakichkolwiek szkoleniach/spotkaniach/ wizytach dotyczących gospodarki społecznej? Projekt 1.19 „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” w ramach Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy społecznej i integracji Priorytetu I Zatrudnienie i integracja społeczna w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro partnera projektu: Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka, ul. Św. Wincentego 6/9; 61-003 Poznań; tel./faks: 618720286; www.barka.org.pl
  3. 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Czy zna Pan/i jakieś istniejące już instytucje gospodarki społecznej? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Skąd pochodzi Pana/i zainteresowanie wprowadzeniem rozwiązań dla istniejących problemów społecznych przy wykorzystaniu instytucji gospodarki społecznej? ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE Oświadczam, że 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. 2. Jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego. 3. Deklaruje chęć uczestnictwa w projekcie „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej”, realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, priorytet I. Zatrudnienie i integracja społeczna, działanie 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy i integracji społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, jako słuchacz studiów podyplomowych „Ekonomia społeczna”. 4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją na potrzeby projektu „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). …………………………………….. ……………………………………….. data i miejscowość podpis beneficjenta Projekt 1.19 „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” w ramach Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy społecznej i integracji Priorytetu I Zatrudnienie i integracja społeczna w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro partnera projektu: Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka, ul. Św. Wincentego 6/9; 61-003 Poznań; tel./faks: 618720286; www.barka.org.pl

×